SCLÉROTIQUE

i:io

fi.

la, 91

— lu,50

Le centre de mouvement étant plus éloigné de la surface postérieure de la sclérotique, il en résulte, pour des angles de rotation égaux, des mouvements excursifs plus considérables, et, en conséquence, la mobilité est nécessairement restreinte : elle le serait encore davantage, si l'entrée du nerf optique, ordinairement reculée plus en dedans, par suite d'une extension considérable de la partie externe et postérieure du bulbe, n'était par là proportionnellement moins éloignée du centre de mouvement. De plus la distance plus grande entre le centre du mouvement et le point d'insertion des muscles, distance à laquelle l'aie de rotation obtenu pour un raccourcisement donné est inversement proportionnel, peut également contribuer à restreindre la mobilité.

Cependant, abstraction faite de tout cela, l'allongement exagéré du globe à lui seul suffit déjà pour expliquer la gène qui existe et concerne autant la mobilité en dedans que la mobilité en dehors.

Chez les myopes, elle est si fréquente, que sur 17 yeux, 9 ne peuvent pas se tourner suffisamment pour la détermination du centre de rotation, en employant, sans la changer, notre méthode qui pourtant n'exige pas une excursion de plus de 28° en dedans et en dehors. La réduction de la mobilité en dehors n'a, tout d'abord, d'autre effet que de diminuer les excursions latérales dans la vision binoculaire h distance, ce à quoi on doit remédier en tournant la tête, comme au reste c'est également nécessaire avec des lunettes. Mais l'insuffisance de la mobilité en dedans a d'autres conséquences plus importantes, que nous devons envisager à leur tour, pour voir se produire comme résultat ultime le strabisme divergent absolu.

Il y a pour nous insuffisance de mobilité en dedans, lorsqu'on ne peut amener l'entrecroisement des lignes visuelles à une distance de 2,5" ou elles se coupent sous un angle d'environ 51°. Dans les hauts degrés de myopie, cette insuffisance existe presque sans exception, et à ce fait on peut assigner deux causes. La première, c'est que, comme nous le voyions par la distension et le changement de forme du bulbe, la mobilité est en réalité diminuée, et l'insuffisance doit, pour ainsi dire, être appelée absolue. La deuxième, c'est que, vu la petitesse de l'angle «, pour amener à la distance de 2,5" l'entrecroisement des lignes visuelles, les axes cornéens doivent encore être amenés à une convergence plus forte que pour les yeux emmétropes. On comprend ainsi que la mobilité en dedans doit être insuffisante, sinon absolument, du moins relativement.

Or, cette insuffisance dont il est ici question conduit, dans quelques cas, à une fatigue de la vue, lorsque le travail exige pendant longtemps une certaine convergence (asthenopia muscularis).

J'ai observé des cas dans lesquels, au début, on voyait avec les deux yeux, mais, par la fatigue, l'un d'eux se déviait, et le travail devenait alors moins incommode; dans d'autres cas, cette déviation se faisait remarquer par des symptômes pénibles qui donnaient lieu à des plaintes. Ces derniers faits se présentèrent dans des degrés de myopie proportionnellement médiocres, et c'est pour cela que, outre la résistance de l'œil, il fallait accepter aussi une certaine faiblesse des muscles (non-seulement insuffisance de mobilité, mais véritable insuffisance des muscles droits internes); dans les degrés modérés de myopie accompagnés des symptômes mentionnés, cet état s'est montré héréditaire. Avec cette déviation pendant une application soutenue, le strabisme divergent relatif est déjà produit. Pour de plus grandes distances les lignes visuelles ont une bonne direction; dans le travail de près, un œil seulement est employé.

Le strabisme divergent relatif est ici considéré comme la conséquence et, en quelque sorte, comme un développement ultérieur de l'insuffisance de mobilité en dedans. Jusqu'à un certain point, cela est juste. Mais si nous cherchons à définir ce strabisme relatif, il devient évident qu'il est

inséparable des hauts degrés de myopie ci que, la mobilité fût-elle même

alors intacte, il n'en existerait pas moins.

Il y a donc strabisme divergent relatif, aussitôt que le rapprochement

nécessaire à la vision distincte exclut la vision binoculaire. Aussi, avec une

convergence non limitée, il se produit aussitôt que lepunctum remotum est

situé plus près de l'œil que celui que peut atteindre le maximum de con-

vergence. Dans ce sens, avec M >> — - par exemple, il y a nécessairement

strabisme divergent relatif: en effet, ici, l'un des yeux (les cas de strabisme convergent exceptés) se dévie toujours en dehors quand la vision distincte a lieu sans verres.

Dans ce qui précède est renfermée celle idée que le strabisme divergent relatif peut se développer, d'un côté, sous l'influence d'une insuffisance considérable des muscles droits internes sans myopie aucune: d'un autre côté, dans de hauts degrés de myopie sans aucune insuffisance. Mais, en réalité, les formes les plus importantes s'observent, lorsque la myopie et l'insuffisance se combinent ensemble à un degré modéré. La myopie doit donc être ici notre point de départ. Fait-elle défaut, l'insuffisance ne conduit qu'à l'asthénopie musculaire, et rarement elle se change en strabisme divergent; si la myopie existe, plusieurs causes concourent à produire le strabisme divergent au moins relatif, et, justement par là, à empêcher l'asthénopie musculaire (1).

L'explication est simple et a déjà été donnée ci-dessus, au sujet de l'insuffisance : la myopie exige une plus grande convergence des lignes visuelles, parce qu'on voit à une distance plus rapprochée de l'œil, et justement dans la myopie, la convergence est plus pénible, pour deux raisons : la première dépend des entraves à la mobilité de l'œil, la deuxième du changement de position des lignes visuelles (la diminution de l'angle «). Ainsi s'explique le développement du strabisme divergent relatif, spécialement dans la myopie. Gela vient encore de ce que le besoin de la vision binoculaire et la répugnance pour les images doubles n'exercent ici aucun contre-poids sérieux. C'est surtout un petit objet que le myope veut voir nettement; il l'approche de l'œil qu'il désire employer, et pendant ce temps, l'autre est dirigé sur les objets éloignés, qui par le fait de la myopie donnent des images trèsdiffuses et parlant peu gènanles. Arrive-t-il maintenant que la vision ait lieu avec déviation d'un œil, il y aura une propension d'autant moins forte

;l) Ainsi nous lisons également dans de Graefe (Arch. f. OpJith., Bd. VIII, p. 3-43): Il a déjà été dit ci-dessus que la myopie fournit en réalité un contigent important, mais non absolument, supérieur à l'asthénopie musculaire. Le contingent serait absolument plus grand, si les myopes très-forts ne traversaient bien plus rapidement que les hypermétropes et les emmétropes la période de l'asthénopie, en devenant strabiques en dehors.

7G'i DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION.

A forcer la convergence, que par là la distance II du punctum remolum

devient plus petite et que, par conséquent, l'objet doit encore être tenu pins près de l'œil. Justement, lorsqu'on commence à éprouver des difficultés pour la convergence, la tension associée de l'accommodation devient particulièrement grande.

Dans la myopie progressive, on est souvent témoin des efforts de la vision binoculaire, pour se maintenir contre le strabisme divergent relatif. Elle doit pourtant, le plus souvent, bientôt succomber à la fatigue croissante par l'effet de l'application. Par exemple, au début, la lecture est binoculaire, mais quelque temps après un œil se dévie involontairement et sans le savoir, de sorte qu'on se plaint qu'une page se porte sur l'autre. On peut, dès lors, constater de nombreuses transitions. Approche-l-on de plus en plus l'objetdes yeux, la convergence augmente presque jusqu'à son maximum ; si l'objet reste à cette petite distance, alors l'un des yeux sedévic d'autant plus vile qu'il était plus près de la convergence maximum. Use dévie immédiatement, si l'on place l'objet au delà du maximum de convergence. Cela arrive également aussitôt que, pendant une forte convergence, on couvre l'un des yeux avec la main. Retire-t-on alors la main, la déviation n'en persiste pas moins. Aussi, lorsqu'on approebe l'objet de l'œil, pendant que l'autre resté ouvert est caché avec la main, il arrive rarement à une convergence suffisante. La tendance à maintenir la vision binoculaire avec laquelle on aurait débuté pour une plus grande distance, était la condition nécessaire pour produire la convergence ; dans le strabisme divergent relatif qui a acquis une parfaite stabilité, elle cesse d'avoir lieu même sous cette condition. C'est avec la plus grande difficulté qu'elle se produit, lorsque les yeux sont dirigés en haut. Comme transition, on observe que la convergence cesse par la fatigue, et reparaît de nouveau en se réconfortant parle repos.

A la limite du strabisme divergent relatif mobile et du strabisme fixe, il existe encore un état pratique important sur lequel j'ai précédemment déjà appelé l'attention. Cet état est le suivant : il existe encore une disposition à la convergence, ce qu'on voit en rapprochant un objet; mais avant même d'avoir atteint la distance de la vue distincte, ou du moins bientôt après, l'un des yeux se dévie. Donne-t-on alors des verres concaves, qui portent le punctum remolum binoculaire à 8, 10 ou 12", le myope voit de nouveau avec les deux yeux. Souvent cependant, il accuse un commencement de fatigue, et l'examen apprend que la cause en est, non dans la tension accommodatrice, mais dans la nécessité d'une certaine convergence, si petite qu'elle soit relativement. En conséquence, l'aslhénopie musculaire est en jeu ; c'est pourquoi, pour faciliter la vision binoculaire, il est nécessaire de combiner les verres concaves avec les verres prismatiques. Dans ces cas, il est clair qu'avant tout il faut chercher la cause du strabisme divergent relatif, uniquement dans la difficulté de la mobilité en dedans, tandis que la

tendance à employer simultanément les deux rétines pour la vision binoculaire peut continuer à rester intacte. Seulement, dans le strabisme divergent absolu, comme on verra, cette tendance est assez souvent abolie.

Nous avons vu plus haut comment, dans la myopie progressive, la vision binoculaire fait ordinairement de vains efforts pour se maintenir de près. Il va pourtant des exceptions. Une forte action simultanée des droits internes appartient, suivant de Graefe (1), à une myopie relativement normale. Il va même jusqu'à prétendre qu'il faut considérer comme un état pathologique celui dans lequel l'augmentation de puissance contractile des muscles internes de l'œil ne reste pas dans un développement harmonique avec, l'augmentation delà réfraction (la myopie). Même dans les hauts degrés de myopie, soit à cause d'un changement favorable dans la forme de l'œil, soit à cause d'une prédominance originelle ou acquise des muscles droits internes, les lignes visuelles peuvent quelquefois, dans la vision de près, prendre une direction exacte et y être maintenues sans effort. Ceci arrive le plus souvent aux dépens delà mobilité en dehors. Cette dernière ne manque jamais de se restreindre, et cela quelquefois à un degré tel, que dans la vision à distance les lignes visuelles ne peuvent être amenées en parallélisme : il existe alors un strabisme convergent relatif. Mais si en outre, dans ces cas, la convergence pour les objets rapprochés devient aussi insuffisante, nous aurons la singulière combinaison d'un strabisme divergent relatif pour la vision de près avec un strabisme convergent relatif pour la vision de loin, tandis qu'à une distance moyenne il reste une certaine étendue pour la vision binoculaire. Cela fait penser à la combinaison de la myopie avec la presbytie.

Cependant, comme déjà je l'ai fait remarquer, tout cela est exceptionnel. Généralement, la facilité de la convergence ne marche pas du même pas que le développement de la myopie, et bientôt même la tendance au strabisme divergent relatif se fait remarquer. Mes recherches m'ont convaincu que dans la myopie, en partant du parallélisme des lignes visuelles, la mobilité en dedans diminue d'ordinaire très-vile (2) ; tandis que la mobilité en dehors ne souffre pas la moindre réduction; de plus, que sous

(1) Archiv fur Ophthalmologie, Bd. III, I, p. 309.

(2) Le Dr .1. Bloemert Schuerman a fait sur ce sujet des recherches précises, et les a publiées dans sa dissertation inaugurale : Vergelijhend onderzoek (1er bewegingen van //et oog bij emmetropie ru ametropte. Utrecht, 18G4.

Il a obtenu les résultats suivants :

1. L'excursion totale dans la direction horizontale est plus petite chez les myopes

que chez les emmétropes ; chez les premiers elle fut en moyenne de 79° et de 87° chez

les autres. Exceptionnellement, on trouva chez les myopes une grande excursion.

Comme chez les emmétropes, chez une même personne, les excursions sont le plus

souvent à peu près égales pour les deux yeux. — 2. Les excursions sont en général

u autant moindres que le degré de myopie est plus élevé. Dans cinq cas de M = —

l'influence d'un prisme, les lignes visuelles peuvent habituellement acquérir une divergence plus considérable que chez les individus non myopes.

En faveur d'une convergence plus facile chez les myopes, on pourrait faire valoir que, suivant mes déterminations de l'amplitude relative d'accommodation, certains degrés de convergence sont possibles sans tension proportionnelle de l'accommodation. Il n'y a pourtant là aucune preuve. Nous apprenons simplement par ce fait que, par l'exercice, l'association de la tension accommodalrice et de la tension de convergence peut cesser jusqu'à une certaine limite, pour n'avoir lieu qu'à un degré plus fort.

Le strabisme divergent absolu est caractérisé par la divergence des lignes visuelles, dans la vision au loin. Dans la vision de près, la divergence reste tantôt la même, tantôt elle diminue, ou môme elle fait place à une convergence, néanmoins insuffisante. En tout cas, la vision binoculaire reste ici exclue. Dans quelques cas rares j'ai observé que la divergence existait pour la vision à une grande dislance, mais que pour la vision à une dislance de quelques pieds et de quelques pouces, cetle divergence faisait place à une convergence suffisante, qu'il n'était cependant pas possible de maintenir. Ce

à — l'excursion horizontale fut en moyenne de 73°, 8 ; dans cinq de M — — à -

elle fut en moyenne de 80°, 3. — 3. Comme chez les emmétropes, les excursions diminuent avec les progrès de l'âge : chez huit myopes au-dessus de quarante ans, elle fut en moyenne de 74°, 1 ; chez huit au-dessous de cet âge, de 83°, 7. — 4. En ce qui concerne la ligne visuelle, le rapport des excursions en dedans et en dehors est à peu près le même chez les myopes et chez les hypermétropes : chez les emmétropes, on trouve 42° en dehors, 45° en dedans; chez les myopes respectivement 33° et /il". Pour les axescornéens on trouve chez les emmétropes 47° en dehors, 40n en dedans, chez les myopes respectivement 39° et 40°. — 5. Chez les myopes, le minimum de la convergence est sensiblement différente. Exceptionnellement, le point de convergence est même situé plus près de l'œil que chez les emmétropes. — 6. Sous l'influence des prismes avec l'arête en dehors, les myoper. atteignent une divergence moyenne de 5°, 8, les emmétropes de 3°,9. Chez les emmétropes, l'excursion dans le sens vertical fut souvent un peu plus grande ; le mouvement fut en moyenne, en bas, de 37°, en haut, de 34° degrés seulement, l'excursion totale de 91°. — Précédemment on avait trouvé des chiffres plus élevés (Young, 1 10° ; Purkinje, idem ; Yalentin, horizontalement, 110° à 112°, verticalement, 100° à 103° à 103°). Mais la méthode n'était pas exacte. Aux limites des excursions, on croit toujours fixer plus excentriquement que cela a réellement lieu. C'est pourquoi Schuerman détermina la position réelle de la cornée : dans cet examen, au moyen d'une image réfléchie, et ensuite par un mouvement de 1 i tête on rendait commode la fixation où celte même position se représentait et ou l'appréciait exactement. A ce sujet et sur la raison des excursions plus petites chez les myopes, comparez l'original. Schuerman fait remarquer que la prédominance des musles droits externes peut dépendre aussi bien d'un plus grand allongement de ces muscle, pat la distension de l'œil que du déplacement de la tache jaune.

point est digne d'attention. H pourraii trouver son explication dans ce fait que pour juger les objets rapprochés, lu vision biooculaire a beaucoup pins d'importance que pour juger les objets éloignés. — Au début, le strabisme divergent existe généralement à un faible degré, et i! n'augmente que lentement. Parfois il persiste toute la vie à un fuibl i degré seulement. J'ai observé que justement les plus hauts degrés de strabisme divergent avaient souvent mie cause autre qu'une simple myopie.

Le plus souvent on a coutume de n'accorder le nom de strabisme qu'au strabisme absolu. Dans ce sens, il est moins fréquent que le strabisme convergent. Et si, malgré cela, il y a ici tout autant de cas qu'il faut expliquer par des troubles musculaires primitifs que dans le strabisme convergent (paralysies, inflammations, spasmes, anomalies congénitales compliquées, etc. : un œil privé de la vision se dévie aussi fréquemment en dehors), la myopie ne peut pas, comme élément étiologique, être mise ici au premier rang d'une façon aussi évidente que l'hypermétropie dans ses rapports avec le strabisme convergent, dépendant on rencontre aussi la myopie dans les deux tiers des cas environ de strabisme divergent absolu. Si, au contraire, on lient également compte du strabisme divergent relatif, le strabisme divergent est aussi fréquent, peut-être plus fréquent que le strabisme convergent, et les causes extraordinaires, provenant ordinairement des muscles ou de la cécité d'un œil, deviennent relativement peu fréquentes : au moins dans 10 pour 100 des cas de strabisme divergent relatif, on trouve la myopie.

Souvent, on a observé que tandis que le strabisme convergent se développe presque constamment dans le jeune âge, on voit habituellement le strabisme divergent ne survenir que plus lard : l'observation est exacte et le fait est lié à la cause du développement, c'est-à-dire ù la myopie progressive.

Si le strabisme divergent absolu est précédé en général du strabisme divergent relatif, comme il ressort suffisamment du mode de développement, il est loin de lui succéder toujours, il s'en faut beaucoup. En commençant mes recherches je croyais même que c'était l'exception. Nous trouvons ici un même rapport avec la cause que pour le strabisme convergent; de même que la plupart des hypermétropes en sont exempts, oti trouve certainement de nombreux myopes affectés du strabisme divergent relatif, qui ne donne pas naissance au strabisme absolu. C'est donc ici que se pose cette question : quelles sont les circonstances accessoires qui produisent le développement du véritable strabisme divergent absolu ?

Nous pourrons peut-être retourner la question si nous recherchons d'abord pourquoi la déviation relative dispose à la déviation absolue. On peut formuler ainsi le résultat de cet examen :

Le strabisme divergent relatif donne, au moins dans la vision de près, des images rétiniennes différentes sur les deux taches jaunes. Le besoin de

concordance des impressions, la tendance à voir binoculairement, doivent en général par là être affaiblies. Une déviation qui commence là où une convergence irès-forte est exigée, atteint immédiatement un assez haut degré, déjà en ne faisant que céder tout simplement à la tension naturelle des muscles, — peut-être aussi, quoique sans en avoir conscience, en tâchant d'éloigner davantage l'une de l'autre les images doubles, ou d'exclure d'une convergence pénible les efforts d'accommodation associés'et d'éloigner de l'œil le punctum remotum de la vision distincte. En général, lorsque, par exemple, par la cécité d'un œil, les muscles droits internes ne sont plus excités à se contracter pour cause de la vision binoculaire de près, leur action devient bientôt insuffisante, parce que leur énergie diminue, et il en résulte d'ordinaire un strabisme divergent. Or le strabisme divergent relatif conduit à une inaction pareille, et comme conséquence également à une diminution de l'énergie musculaire. Deux facteurs importants sont donc en présence : une répugnance seulement légère contre la diplopie et une diminution de force des muscles droits internes. Il n'y a donc rien d'étonnant si, même dans la vision de loin, l'action de ces muscles est bientôt insuffisante. Ceci doit encore arriver d'autant plus tôt chez les myopes, chez lesquels l'angle « est remarquablement petit, et chez qui conséquemment la vision à distance exige une divergence des axes cornéens moindre que chez les emmétropes. La puissance des muscles droits internes une fois affaiblie, l'effort nécessaire pour surmonter la disposition à la divergence approchera facilement de l'œil le punctum remotum, et rendra ainsi encore plus diffuses les images rétiniennes des objets éloignés, et par là instinctivement cet effort cessera ou sera anéanti.

De la sorte, sans doute, le développement du strabisme divergent absolu est suffisamment expliqué. Si je ne me trompe, nous devons maintenant, comme je le prévoyais, retourner la question posée plus haut. Nous ne cherchons plus quelles sont les circonstances accessoires qui , lorsque le strabisme divergent relatif existe, produisent le strabisme divergent absolu. Nous demanderons plutôt : pour quelle raison le strabisme divergent relatif ne conduit-il pas chaque fois au strabisme absolu ?

Remarquons d'abord que le strabisme divergent absolu, ainsi que cela se confirme de plus en plus, est très-commun dans les hauts degrés de myopie, beaucoup plus commun qu'on le croit. De légers degrés passent inaperçus, par la raison que, même avec la divergence des lignes visuelles, les axes cornéens ne présentent point de divergence particulière, souvent même elle est encore plus petite que chez les hypermétropes non slrabiques ; seulement en couvrant l'œil en fixation, il devient évident que la ligne visuelle de l'autre était dirigée trop en dehors. Néanmoins je répèle la question : pour quelle raison le strabisme divergent relatif ne conduit-il pas chaque fois au strabisme absolu ?

La raison de ce fait tient en partie au maintien de la vision binoculaire. Bien que, à la suite du strabisme divergent relatif, la tendance à recevoir des impressions égales sur les deux lâches jaunes et les autres points correspondants soit affaiblie, elle n'est pas anéantie. Cette tendance seule s'oppose parfois à la déviation. Chez plusieurs personnes, l'un des yeux se tourne réellement en dehors derrière la main qui le couvre, et celle-ci enlevée, il reprend sa position normale. Et dans les cas où la déviation n'a pas lieu, il siiflîL de tenir devant l'œil un faible verre prismatique avec l'arête du côté du nez, pour nous convaincre de la tendance à maintenir la vision binoculaire : on voit immédiatement se produire une convergence corrigeant l'effet du prisme. Seulement dans les très-hauts degrés de myopie où même un objet à contours très-nets ne donne pas d'images comparables, la convergence n'a pas lieu dans cet essai. Il suit de là (pue l'acuité visuelle n'est pas une condition absolue pour maintenir autant que possible la vision simple.

D'un autre côté, nous cherchons la cause de l'absence du strabisme absolu dans une restriction de la mobilité des yeux. La rotation du grand œil ellipsoïde des myopes est entravée non-seulement en dedans, mais parfois aussi en dehors. L'entrave peut aller si loin que, comme nous l'avons remarqué plus haut, un strabisme convergent relatif dans la vision de loin peut se combiner avec un strabisme divergent relatif dans la vision de près. Mais même sans arriver à un tel degré, cet obstacle s'oppose à une déviation exagérée en dehors, surtout quand le besoin de la vision binoculaire agit dans le même sens.

Ainsi, exactement comme dans la forme divergente, des forces différentes agissant, en sens contraire, à produire et à prévenir le strabisme se trouvent ici en présence, et en réalité il n'est pas facile de dire dans quelles conditions les premières auront le dessus ; l'expérience ne nous les a pas du moins révélées immédiatement. Mais, en général, il s'agit sans doute : a, de circonstances qui favorisent la mobilité en dehors; 6, de telles autres qui enlèvent sa valeur à la vision binoculaire. Parmi les premières nous rangeons une prédominance congénitale des muscles droits externes, plus considérable que le déplacement habituel des lignes visuelles, résultant de la myopie (la valeur extraordinairement petite ou même négative de l'angle «), de plus une forme favorable pour les mouvements en dehors et la situation superficielle du globede l'œil. Parmi les dernières on peut compter : la diminution de l'acuité visuelle d'un œil, et avant tout la différence de réfraction des deux yeux. Cette dernière condition ligure comme un facteur influent. La différence de réfraction est-elle grande, un œil fort, l'autre à peine myope ou même emmétrope, alors, c'est peut-être la règle, l'œil myope est dévié en dehors dans la vision à distance. Ces cas fournissent une forme particulière de strabisme divergent qui, assurément, est digne d'une élude approfondie et d'une description spéciale. Parfois alors, surtout au début,

le strabisme n'est pas constant et il ne se montre que dans la fatigue ou dans certaines dispositions d'esprit ; dans d'autres cas, il peut, même quand il est très-développé, être surmonté par la volonté, surtout de près et pour peu de temps; cependant la fatigue survient aussitôt, et dans aucun cas il n'y a pour la vue d'avantage essentiel. Il n'est pas rare non plus qu'un œil serve pour la vision de loin et l'autre pour la vision de près. Le plus souvent chaque œil projette et juge exactement, parce cju'il voit d'une manière indépendante. Néanmoins on indique que le même objet vu avec un œil parait plus grand, et plus petit avec l'autre. Il y aurait encore bien des choses remarquables à dire et surtout à rechercher sur ce sujet. Pour ce qui concerne la pathogénie, qui seule doit nous occuper ici, il est facile de voir que premièrement, dans ces cas, la vision binoculaire n'a pas grande valeur ; deuxièmement, que surtout dans la vision de loin, les images doubles des objets habituels sont à peine remarquées, et qu'ainsi on néglige facilement l'impression de l'œil fortement myope ; troisièmement, que la réduction des mouvements n'atteint qu'un œil, et par conséquent une déviation relative en dehors doit rencontrer moins de difficulté ; qu'enfin, aussitôt que quelque tension des muscles droits internes est nécessaire pour prévenir la divergence des lignes visuelles, cette tension devra cesser, par la raison que l'œil faiblement myope ou emmétrope, et voyant assez nettement à distance, perçoit immédiatement moins bien à la suite d'un effort d'accommodation associée. Je dois ici faire mention d'un travail de Graefe, provoqué par mes recherches (1), et dans lequel il prouve qu'une forme de strabisme convergent est aussi originairement liée à la myopie. Ces cas comptent environ 2 pour 100 des strabismes en général. Ce ne sont ni les ophthalmies précédentes, ni le trouble des milieux réfringents ou quelque autre circonstance présente qui peuvent porter atteinte à l'acte de la vision binoculaire; on trouve simplement un degré modéré de myopie de 1/6 à 1/1 h. Examine-l-on le rapport dynamique de l'appareil musculaire, on trouve une prédominance marquée des muscles droits internes. Il existe une certaine analogie entre la forme de strabisme convergent en question et le strabisme divergent consécutif à l'insuffisance des droits internes, ou, ce qui est la même chose, consécutif à la prépondérance des externes. Dans le dernier cas, lorsqu'on rapproche l'objet, la supériorité dynamique des externes est trop considérable pour être dominée au delà d'une certaine distance par la contraction volontaire des droits externes. Dans le cas actuel, lorsqu'on éloigne l'objet, la supériorité dynamique des internes est trop considérable pour être surmontée au delà d'une certaine distance par la contraction volontaire des droits externes. Pourtant, dans le strabisme divergent, l'allongement des internes,

(1) Uéber die von Myopie abhàngige l'unn convergirenden Schielefr "■ deren Heilung. An h. /. Ophthal., lid. X, p. 150.

dont L'énergie est diminuée .dans le strabisme convergent, au contraire, le raccourcissement des internes qui ont perdu leur extensibilité, semblent être les causes pathogéniques. Le tableau clinique de ce strabisme présente donc les caractères suivants : de près, entre 6" et 12", le malade lixe bien et sans gène. Recule-t-on l'objet au delà du puncluni remotum, on arrive à une limite où l'acte de la vision est incommode par une confusion pénible. L'un des axes visuels oscille alors habituellement. Si on recule encore l'objet davantage, la déviation en dedans continue et la diplopcie vraie ou masquée (trouble visuel), qui lui appartient, devient définitive. L'œil persiste dans la déviation une fois adoptée, laquelle est ordinairement de 3'". — Ainsi, de Graefe place la cause première de cette affection d'ans une prédominance dynamique des muscles droits internes ; il était d'autant plus autorisé à en chercher la cause éloignée dans la myopie qu'auparavant déjà il avait indiqué (pie dans les degrés modérés de myopie, une prédominance des muscles droits internes s'établit fréquemment sur les externes, lorsque le pouvoir d'accommodation est maintenu dans une tension continue.

11 est bien connu que Buffon (Sur la cause du strabisme ou des yeux louches, in Mémoires de l'Académie, 1743, et aussi dans Buffon, Histoire suppl., IV, p. 416, Paris, 1777) croyait que la principale cause du strabisme résidait dans une différence entre les deux yeux. Cette différence est désignée d'une manière assez vague par « une inégalité de force entre les deux yeux. » Evidemment il a surtout en vue une différence de réfraction. Mais dans ses examens de personnes louches il la confond quelquefois avec une différence dans l'acuité visuelle. Buffon s'efforce principalement à démontrer que des impressions plus ou moins inégales d'un même objet sur des parties correspondantes des rétines amènent plus de trouble dans la vue que celles d'objets tout à fait différents. Et c'est par là qu'il explique que l'un des yeux se dévie instinctivement s'il y a une inégalité assez notable entre les deux yeux pour rendre les impressions inégales. En donnant cette explication il a principalement en vue, je pourrais môme dire exclusivement, le strabisme convergent. Ce n'est qu'en terminant son mémoire, qu'il parle aussi de quelques cas « où l'on se sert d'un œil en regardant de loin, de l'autre en regardant des objets rapprochés, tandis que l'œil dont on ne se sert pas se dévie ou en dedans ou en dehors » . Buffon pense qu'autant que le parcours de l'accommodation des deux yeux est commun même si les limites de ces parcours étaient différentes, les deux yeux pourraient recevoir d'un même objet des images nettes, par conséquent que la tension d'accommodation dans chaque œil indépendamment de l'autre pourrait s'adapter suivant la distance de l'objet. Sur cette erreur se base une grande partie de sa démonstration.

Jean Mûller (Vergleichende Physiologie des Ges,, p. 228) admet le fait, mais n'est pas satisfait de l'explication de Buffon. Il nous en donne une autre qui est surtout curieuse, parce qu'elle a recours à une perturbation du rapport entre la convergence et l'accommodation. Nous ne trouvons pas chez Mûller une distinction entre la presbytie et l'hypermétropie ; aussi ne demande-t-il pas si le strabisme convergent ou divergent allait être expliqué, et ne pouvait donc acquérir une connaissance nette de la cause de ces affections. Mais nous voyons mentionner l'expérience qu'en tenant un

verre concave devant l'un ries yeux, on provoque un strabisme convergent dès qu'on se sert de cet œil pour la vision nette, expérience qui explique ces cas exceptionnels de strabime convergent ou l'œil bien dirigé est hypermétrope, l'oeil dévié moins hypermétrope, ou môme emmétrope mais de prime abord amblyope. Si Jean Millier avait tenu un verre concave devant les deux yeux, il ne lui aurait pas échappé qu'aussi alors il se produit facilement une déviation en dedans, et ainsi son esprit sagace aurait pu deviner la nature de l'hypermétropie et par suite peut-être ses rapports avec le strabisme.

Quelques auteurs (comp. Bohm, Bas Schielen, etc., /. c.,et Arlt,Zhe Krankheïten des Auges, 1). III, p. 306 u. f., Prag, 185b) attachent trop d'importance, d'autres (comp. Ruetc, Lchrb. der Ophthalmologie, B. II, p. 524) trop peu à la différence des deux yeux, quant à l'acuité visuelle et la réfraction à l'égard du développement du strabisme. Je crois avoir montré que cette différence ne constitue pas la cause immédiate du strabisme, mais qu'elle peut bien devenir la condition sous laquelle, dans certaines conditions déterminantes qu'il faut rechercher dans l'œil non dévié, le strabisme apparaît.

Le rapport entre la myopie des deux yeux et le strabisme divergent n'avait pas non plus passé complètement inaperçu. Jean Mùller (loc. cit., p. 227) décrit même un straùisvius myopum. a II est connu, c'est ainsi qu'il commence l'explication de son mode de développement, que les myopes ne regardent les objets situés tout près qu'avec un seul œil, tandis que l'autre qui est aussi myope, complètement dévié et dirigé à distance, voit indistinctement ou pas du tout ». C'est là l'état que nous avons appelé strabisme divergent relatif. Ces état était décrit par Buffon comme survenant sur ses propres yeux. Dans son propre cas, il introduit dans l'explication la différence des images dans les deux yeux. Mais en général il trouve dans la convergence extraordinaire requise par les myopes la raison « que la vue est fatiguée et moins distincte qu'en regardant avec un seul œil ». Millier assigne la première place à la même cause ; mais de plus il insiste sur l'augmentation de réfraction par la convergence. Pourtant pour expliquer que plus tard l'axe optique peut moins se dévier d'une manière permanente de la direction normale, il pense exclusivement à l'abstraction qu'on fait d'un œil, à cause de sa déviation, et nous ne lisons pas alors que cette déviation a positivement lieu en dehors — Ruete (/oc cit., B. I, p. 22G) parle également du rapport de la myopie avec le strabisme. Nous avons vu que tandis qu'en général, à de hauts degrés de myopie progressive, se rattache un strabisme divergent relatif, exceptionnellement, la convergence peut se maintenir pour la vision de près, mais cela aux dépens du parallélisme pour la vision de loin. Cette exception où le strabisme convergent, — relatif si l'on veut, — se rattache à la myopie progressive, l'ut reconnue par Ruetc, mais non le strabisme divergent qui est la règle. Il ne put même pas se convaincre de la présence d'un strabisme divergent relatif, et cela sans doute parce qu'il le recherchait dans des degrés de myopie trop faible où il manque habituellement.

En général, on est peu satisfait lorsqu'on consulte la Tichc littérature plus récente sur le strabisme, eu égard à ses causes. Le strabisme divergent en particulier est trèsimparfaitement traité. Une distinction des causes suivant les différents formes ne s'y rencontre pas, et là où l'on parle des causes du strabisme en général, on est évidemment épris de l'idée du strabisme convergent. Je n'ai donc plus qu'à attirer l'attention sur les écrits de de Grade qui traite de l'insuffisance des muscles droits internes dans les nombreuses modifications desquelles la transition progressive au strabisme divergent fut cherchée, en effet, par de Gr;cfe. « On peut en général, ainsi que nous le

lisons dans son dernier mémoire (Archiv f. Ophthalm., B. VIII, A. Il), définir l'insuffisance connue un strabisme divergent dynamique, variant suivant la distance de l'objet el étanl pour le moment surmonté par l'impulsion à voir simple. » Si nous réfléchissons que même selon de Crade cette impulsion doit souvent céder dans la myopie,

il semble qu »us assistons au développement du strabisme divergent absolu, qui

survient dans certaines conditions.

Nos recherches nous ont donc amené au résultat remarquable que nous pouvons exprimer dans l'antithèse suivante :

L'hypermétropie occasionne l'asthénopie accommodatrice, surmontée, d'une mu ière active, par le strabisme convergent.

La myopie conduit à l'asthénopie musculaire, éludée, d'une manière passive} par le strabisme divergent.

§ 33. — Hygiène. — Traitement. — S.unettes. — Observations. Histoire de ta myopie.

La guérison de la myopie est reléguée parmi les p ici vota. Plus nous connaissons l'élément de cette anomalie, plus l'espoir d'une guérison doit disparaître et cela même pour l'avenir; tant qu'on croyait que la cause de la myopie résidait dans une augmentation de convexité de la cornée, on était, jusqu'à un certain point, autorisé à tenter de la ramener par compression à sa courbure normale (Purkinje (1) et Ruete) ; niais l'idée de ramener à leur étal normal les membranes atrophiées., distendues et amincies, telles qu'on les observe dans la myopie, est purement absurde. .Nous ne pourrions même pas approuver laconduitedeceux qui voudraient tenter de diminuer la courbure de la cornée au-dessous de l'état normal, dans le but de compenser la longueur de l'axe visuel. Une compression systématique, convenablement exercée, est un excellent adjuvant pour prévenir la proéminence staphylômateuse de la coi née, dans un ramollissement morbide, pendant que la guérison s'effectue. Sans nous inquiéter de l'influence que cette manœuvre pourrait avoir sur une cornée saine, nous nous souviendrons qu'on ne gagnerait pas plus patcet aplatissement compensateur de la cornée que par l'usage d'un verre concave approprié. L'état morbide particulier d'où dépend la myopie et qui, dans de hauts degrés, menace de détruire l'œil, resterait slationnaire. Le traitement médical est malheureusement, en partie, une affaire de vogue. Aujourd'hui, la paracentèse de la chambre antérieure est à l'ordre du jour : il a été question d'appliquer ce traitement à la myopie. Si l'on veut, par ce moyen, aplatir la cornée, le but ne sera pas atteint, ce qui n'est pas à regretter, parce que les myopes n'en retireraient aucun bénéfice particulier: la paracentèse de

(l) Neue Beitrdge zur Physiologie dis Sehens in subjectiver Hinsichtf p. 147. Wecker. — 2e ÉD1T. II. — 50

la chambre antérieure ne jouit pas d'ailleurs d'une immunité complète. Les myotomistes avaient autrefois le dessus. Téméraires par ignorance, quelques-uns ont, en réalité, appliqué les opérations de la myotomie au soulagement de la myopie, et ils se sont même persuadés qu'ils avaient obtenu des guérisons. A vrai dire, ils ont pratiqué celte opération non pas sur des myopes, mais sur des hypermétropes qu'ils ont cru, à tort, atteints de myopie : dans ces cas eux-mêmes, l'opération demeurait sans résultat. La ténotomie cependant peut être applicable, dans certaines circonstances où la myopie existe réellement. Si les muscles, par suite de la distension subie, restent trop tendus d'une façon permanente, etsi, conséquemment, le globe est plus dur., le déplacement en arrière des insertions musculaires, par la ténotomie, peut diminuer la pression. Une des causes efficientes du progrès de la myopie se trouve ainsi rejetée. La section du tendon du droit externe est, assez souvent, indiquée comme cela a été dit dans le chapitre précédent, pour faciliter la convergence dans un haut degré de myopie. Après cette section, le globe est également moins tendu ; on a proposé de diviser les tendons des droits externes et internes pour amoindrir la tension existante, et cela a même été pratiqué dans certaines cas. L'expérience décidera de la valeur de ce procédé. Enfin, l'extraction du cristallin a été proposée. Les opérateurs ont été tentés d'enlever un cristallin normal, par la raison qu'à la suite d'une opération heureuse de cataracte, des personnes fortement myopes sont dévenues à peu près emmétropes. Un malade, dilettante en optique, a été jusqu'à me proposer de lui faire cette opération.

Inutile de dire qu'une telle entreprise, grave dans ses conséquences, serait coupable, vu qu'elle serait doublement dangereuse si elle était tentée sur un œil myope avec un cristallin transparent, et que, dans le cas le plus favorable, elle ne procurerait pas un avantage réel. Nous aurions sacrifié l'accommodation sans diminuer en rien la gravité du staphylôme postérieur ^ renoncé, par conséquent, à un avantage qui ne se trouve nullement compensé par la jouissance d'images un peu plus grandes que celles qu'on obtient au moyen de verres concaves qui neutralisent la myopie.

Par ce qui précède, il faut donc abandonner toute idée de guérison d'une forte myopie accompagnée de staphylôme postérieur développé. Reste à savoir si une myopie faible est susceptible d'être guérie. Elle peut diminuer, à un âge avancé, par suite des modifications séniles, comme nous l'avons déjà vu. Chez les jeunes sujets, il ne m'est jamais arrivé de pouvoir constater une diminution de la myopie. Là où un examen superficiel avait pu faire supposer ce fait, il y avait toujours en jeu un spasme de l'accommodation.

On a dit souvent qu'une myopie peu intense avait cédé à des moyens appropriés. Il y a plusieurs années, Berthold (1) proposait l'usage d'un cer-

(1) Dus Myopodiuithoticon, 18Û0.

ain pupitre appelé myopodiortkoticon (!) avec lequel le myope était forcé de rester à une grand distance de ce qu'il lisait, cette distance étant augmentée graduellement. Mais Burow démontra clairement que cela ne peut aboutir a aucune diminution de la myopie, parce que l'accommodation pour le punctum remotwn est une opération absolument passive et qui ne demande aucun effort. Cet auteur en a trouvé une preuve par expérience sur ses propres yeux. Le pupitre de Berthold a été vainement employé à Kônigsberg, et selon M. de Hasner (1), l'essai fait à Prague n'a pas donné un meilleur résultat. Cependant, ce dernier auteur affirme expressément que la myopie dépendant d'un léger degré de staphyloma scleroticœ peut surtout être diminuée en empêchant l'œil de regarder des objets rapprochés. Malgré le respect que je professe pour la compétence de M. de Hasner, je ne puis me défendre d'un doute relatif à cette assertion. En toutes circonstances, j'ai trouvé une augmentation progressive de la myopie chez les jeunes sujets ; par contre je n'ai jamais constaté sa diminution. Beaucoup de cas cités ça et là perdent de leur valeur démonstrative, parce que la détermination du punctum remotum, d'où notre jugement dépend en pareil cas, n'a pas été déterminée avec une exactitude suffisante. Je reste dans mon doute, même en présence du cas dans lequel de Hasner prétend avoir vu diminuer la myopie après le typhus. Y avait-il eu un spasme maintenant aboli ? Était-il survenu un myosis qui permît la lecture à une plus grande distance î Quoi qu'il en soit, nous pouvons tranquillement douter de la diminution du staphylôme postérieur, et exiger des observations convaincantes de la part de ceux qui affirment le contraire.

Voici la conduite que doit tenir l'ophthalmologiste en présence de la myopie :

I. Prévenir un plus grand développement de la myopie et la production des complications secondaires.

IL Rendre la vue de l'œil myope plus facile et moins dangereuse, au moyen de verres convenables.

III. Combattre l'asthénopie musculaire par des lunettes ou par la ténotoraie.