EN DERNIER LIEU

Homme

72 ans

Homme

38 ans

Homme

30 ans

Femme 53 ans

J'ajoute ici le tableau des mesures que j'ai trouvées moi-même pour les dilîérents axes dans quelques yeux myopes.

(1) Traité pratique des maladies des yeux, traduit par Léveillé. Paris, chez Rcrtrand, 1807, t. II, p. 190.

Axe visuel.

Axe horizontal.

Axe vertical.

Fig. 157.

Jaeger (1)en a mesuré un grand nombre, et il a toujours trouvé un plus grand allongement de l'axe visuel.

lui général, le sommet de l'ellipsoïde sclérotical correspond à pou prés à l'axe de la cornée (2) : le relâchement des membranes en ce point nous apprend déjà que l'atrophie a atteint ici son plus haut degré ; sur la distension même primitive on en dislingue quelquefois une seconde, dans laquelle les membranes ont probablement offert encore moins de résistance à la pression. Tandis (pic, dans ces cas, le sommet correspond plus ou moins bien à la région de la tache jaune qui s'est approchée de l'axe de là cornée, le nerf optique s'est déplacé en dedans plus qu'à l'ordinaire (voy. fig. 157). Dans d'autres cas, le sommet, se trouve [tins loin de l'axe de la cornée, dans des directions variées, mais surtout en dedans, où il peut correspondre à peu près au nerf optique. On dit quelquefois que ce dernier repose sur une seconde distension : je ne l'ai jamais observé. Il se fait plutôt un épaississement de 7 à 8 millimètres à la base du nerf optique, provenant d'un relâchement de la couche fibreuse externe de la gaîne de ce nerf, ce qui porte à croire à une seconde distension de la sclérotique (voy. fig. 158). Jaeger dit même avoir trouvé en dedans du nerf optique le sommet de cette distension.

Dans les hauts degrés de staphylôme postérieur, l'œil énucléé sur le cadavre devient rapidement mou et flasque ; près du pôle postérieur, ses membranes sont si minces et si transparentes que l'on y retrouve cette apparence bleuâtre si caractéristique du staphylôme antérieur. Tournant vers la lumière la portion distendue, nous voyons à travers la pupille le fond de l'œil bien éclairé ; môme pendant la vie, lorsque la cornée est fortement dirigée en dedans, il est quelquefois possible de voir cette couleur

(1) Die Einstellung desdioptr. Apparûtes, p. 2G2.

(2) Comparez aussi Dr Joseph Ritter von Hasner, Klinische Vortr&ge ùb».r Augenheilkunde. Prag, 1860, p. 19.

bleuâtre du staphylôme. Dans on cas que j'ai observé, toute la partie visible de la sclérotique avait acquis une apparence d'un bleu uniforme très-désagréable.

Pour examiner l'œil avec plus de soin, nous faisons, à l'étal frais ou après l'avoir durci dans l'acide chromique, une coupe qui passe par le milieu de la cornée et le nerf optique, en prenant garde de ne pas intéresser dans la section le sommet du staphylôme. On voit alors que la sclérotique paraît uniformément amincie, et cet amincissement va croissant, au fur et à mesure que l'on avance vers le pôle postérieur, puisqu'en général l'amincissement est plus prononcé du côté externe que du côté interne. Dans les degrés plus hauts, au sommet de l'ellipsoïde, la sclérotique n'est souvent pas beaucoup plus épaisse qu'une feuille de papier, au point de nous montrer ses fibres ça et là disjointes.

Nous voyons, en second lieu, que l'iris et le cristallin sont plus refoulés en arrière ; la même chose a lieu pour les procès ciliaires, et j'ai vu plus d'une fois le muscle ciliaire, avec prolongation et atténuation des fibres vitrées qui viennent de la membrane de Descemet et donnent insertion au muscle en question, commencer à une distance delà cornée plus grande que dans l'œil normal: il était, en même temps, plus long, plus plat, et atteint d'un certain degré d'atrophie. Ceci est surtout prononcé quand la partie antérieure de la sclérotique est en même temps amincie ; mais ce n'est pourtant nullement la règle. De même, dans les cas ordinaires, la partie antérieure de la choroïde est presque normale, et elle ne se trouve progressivement amincie et décolorée que vers la partie postérieure. La choroïde peut d'ordinaire être séparée de la sclérotique avec assez de facilité. Au fur et à mesure qu'on approche des parties atrophiques, il faut l'isoler de plus en plus avec ménagement, car avec l'amincissement et la ténuité de la membrane croissent son homogénéité et sa friabilité.

Malgré l'atrophie, nous pouvons reconnaître partout l'existence de la choroïde et l'isoler ; Jaeger a constaté ce fait sur un grand nombre d'yeux, et je l'ai. vu en 1856, dans la collection des excellentes préparations de Slellwag de Carion. Le maximum de l'amincissement de la choroïde est d'ordinaire tout près du nerf optique, d'où il est facile de la séparer; la sclérotique, au contraire, est plus amincie vers le pôle postérieur. La rétine, suivant de Flasner, est plus intimement liée à la choroïde vers la marge de l'atrophie. Inspectons maintenant la surface interne de la choroïde en enlevant soigneusement le corps vitré, le cristallin et la rétine. Il est rare de voir adhérer le pigment à la rétine, quand l'œil a été préalablement durci. Au contraire, dans deux yeux, une partie de la couche externe de la rétine est restée adhérente au pigment, surtout dans la région de l'équateur de l'œil. Ces yeux provenaient d'une femme de soixante-six ans : dans les autres yeux que j'ai examinés, il ne m'a pas été donné de constater le même

fait. Chez cette femme, j'ai trouvé encore ces épaississements verruqueux si connus de la membrane vitreuse de la choroïde, laquelle membrane peut toujours s'isoler facilement quand la choroïde n'est pas encore trèsatrophiée.

\\ant porté sous le champ du microscope une portion ténue de la choroïde s'étendant de Vora serrata an nerf optique, isolée de la sclérotique et soigneusement préparée, de façon à conserver tout le pigment, si nous plaçons sa surface interne en haut, nous pourrons étudier toutes les transilions de l'état normal à l'atrophie la plus complète. On voit d'abord que le pigment est moins uniformément coloré, (pic les cellules sont plus grandes et peut-être plus aplaties (pie dans l'œil normal: sauf à la surface du croissant atrophique qui réfléchit si fortement la lumière et où ces cellules manquent complètement, elles forment pourtant une couche régulière.

Si l'atrophie est diffuse, on trouve des formes intermédiaires et l'on remarque que les cellules disparaissent de plus en plus, laissant seulement des granules de pigment plus ou moins abondants et groupés. Les taches noires (pie nous voyons éparses, à l'œil nu ou avec un verre grossissant, particulièrement dans la forme diffuse, ne présentent pas des cellules régulières, mais des masses noires irrégulières, anguleuses et tenant les unes aux antres. On voit entre ces dernières du tissu choroïdien atrophique décoloré. J'ai vu pourtant des taches grises entourées par ce pigment noir reposant sur un tissu choroïdien normal qui se laissait voir faiblement par transparence. — Tandis que les limites précises de l'épi thélium pigmentaire (membranes cellulaires) disparaissent et que les granulations pigmentaires demeurent seules, c'est le contraire qui a lieu pour le pigment qui fait partie du stroma de la choroïde. Cette observation peut être mieux faite si le pigment épithélial a été enlevé avec un pinceau. On voit tout d'abord que, même dans les cas de croissant nettement circonscrit, le stroma est notablement pâli là où il était encore suffisamment couvert de pigment épithélial ; dans ces parties décolorées, les cellules ramifiées des espaces intervasculaires sont encore aussi nettement visibles, mais elles sont pauvres en granules de pigment ; ceux-ci diminuent et disparaissent graduellement vers le côté atrophié, tandis que l'on trouve encore des cellules ramifiées bien conservées. Dans les endroits plus foncés où la choroïde a presque conservé son épaisseur ordinaire, les cellules pigmentaires paraissent tout à fait normales. Là où il y avait peu ou point d'atrophie, j'ai trouvé les larges veines de la couche externe de la choroïde plus turgescentes (pie de coutume. La membrane possède alors une coloration rouge striée : le même degré de congestion se retrouvait, dans les mêmes légions, dans la membrane cborio-capillaire. Le sang diminuait dans les vaisseaux à l'approche de l'atrophie, et disparaissait enfin complètement. En ce point, le peu de choroïde qui restait avait acquis une telle homogénéité qu'il était impossible d'assigner aux vaisseaux un calibre

fixe. On peut cependant, avec un fort grossissement, apercevoir les larges vaisseaux, et quelquefois même la membrane cliorio-capnllaire, se dessinant avec des contours d'aspect granuleux. — Les larges vaisseaux continuent en outre de charrier du sang, longtemps après que la membrane choriocapillaire est oblitérée. Je suis sûr qu'elle manque sur le croissant blanc brillant sur lequel nous voyons souvent courir quelques larges vaisseaux choroïdiens, non-seulement parce que ses vaisseaux capillaires n'ont pas été pénétrés par une injection, du reste très-bien réussie, mais aussi parce qu'ils n'étaient pas visibles pendant la vie. Si l'arrière-plan est rouge ou noir, la membrane chorio-capillaire est invisible quoique amplifiée par l'oplithalmoscope, à cause de la transparence et du peu de pouvoir réflecteur de la mince couche de sang qu'elle renferme; mais comme l'arrière-plan est blanc, elle devrait se traduire par une teinte rougeâlre, ou même se dessiner comme un réseau fin.

La description ci-dessus se rapporte d'ordinaire aux plus hauts degrés de staphylôme postérieur, dans lesquels l'atrophie bien limitée, visible à l'oplithalmoscope, s'est déjà jointe à une atrophie diffuse. Cette dernière m'a paru exister dans des cas où elle n'est appréciable, pendant la vie, à cause du pigment épithélial assez complet, que par la grande distance des larges vaisseaux choroïdiens qui charrient encore du sang.

Dans le staphylôme postérieur, il est important d'étudier V endroit oh le nerf optique pénètre dans l'œil. J'ai fait, il y a quelques années, des recherches à cet égard sur l'œil normal (1 ). Dans le tronc du nerf optique se trouvent déjà cloisonnés par du tissu fibreux les nombreux faisceaux dans lesquels il se divised'embléeàson épanouissement rétinien : il diffère ainsi, par sa structure, des autres troncs nerveux, qui se ramifient graduellement. Puis, il possède une double gaine fibreuse, dont l'externe plus épaisse a se continue en a' (fig. 158), avec la partie la plus externe de la sclérotique; l'interne b enveloppe le tronc jusqu'à la choroïde d, à laquelle elle s'adjoint par quelques fibres. La plupart, spécialement les externes près de la choroïde, se recourbent dans la sclérotique b', qui contient en ce point du pigment tandis que les internes forme en grande partie la lame criblée g, à laquelle la choroïde ne contribue que faiblement. Entre les deux gaines fibreuses a et b il y a une couche mince de tissu conjonctif lâche. La gaine du tissu conjonctif c est composée d'un réseau de faisceaux à contour net qui montent jusqu'à c' près de la lame criblée. Déjà au-dessous de cette dernière A, les fibres nerveuses, comme l'a démontré Bowman, perdent leur enveloppe de myéline, et le nerf devient ainsi plus mince et plus transparent. Les faisceaux devenus plus minces passent au travers de la lame criblée que l'on peut regarder comme un renforcement du névrilème de ces faisceaux séparés et d'où émanent quelques filaments ténus qu'on peut suivre jus-

(t) ArcMv f. OphthalmOÏOgte, r„l. 1, II, 2, 1855.

qu'entre les faisceaux de la couche fibreuse de la rétine. La choroïde paraît se terminer d'une manière abrupte à la marge du nerf, parce qu'il y a cessation du pigment accumulé jusque-là en grande quantité, et parce que ses vaisseaux ne s'étendent que dans le tissu conjonctif : le tissu choroïdien entoure néanmoins les faisceaux du nerf optique et contribue ainsi réellement à la formation de la lame criblée. Ainsi la choroïde est solidement attachée dans cette région par sa jonction avec la gaîne interne // du

Fis. 158

nerf optique et par son prolongement dans le tissu du nerf. Presque immédiatement à l'endroit où commence le pigment, on voit apparaître les éléments des couches profondes de la rétine sur lesquelles s'étend la couche nerveuse.

Si nous comparons à cela la coupe de l'entrée du nerf optique, dans les hauts degrés de staphylôme postérieur (fig. 159) , nous remarquons que la gaîne externe a quitte le nerf près de la sclérotique ; une partie a' paraîtra s'incliner en dedans, tandis que la plus grande partie a" se porte en dehors vers la sclérotique. Au contraire, on verra que la gaîne interne, ù, continue h entourer le nerf de près, forme, près de la papille /, la lame criblée, passe à //, en dehors, sur la sclérotique, et rencontre le faisceau a' de la gaîne externe, qui est dirigé en dedans. Ce mince faisceau a' b' limite

le tissu conjonctif lâche c, qui, en c' , a acquis une grande largeur et qui, par suite, est évidemment très-distendu. La sclérotique, par conséquent, est ici presque exclusivement constituée par un mince faisceau a'b', qui dérive des deux gaines, et est recouvert en avant par la choroïde d' complètement atrophique et privée de pigment. Il semble que le nerf, qui offre ici à sa partie supérieure un èpaississement peut-être accidentel, après que ses fibres ont perdu leur gaîne médullaire, est encore plus mince que d'ordinaire et pé-

Fiz. 159.

nètre ainsi dans l'œil à travers une ouverture plus petite de la choroïde, quelquefois dans une direction oblique, pour s'épanouir immédiatement en la rétine nn sur la surface antérieure de la choroïde atrophique. Dans les dessins instructifs de de Jaeger (1) — l'un d'eux est représenté fig. 160 —, une grande partie de la gaîne de tissu cellulaire est non-seulement étendue en haut, mais une de ses extrémités pénètre jusque entre les couches de la sclérotique. De Jaeger ajoute que l'extrémité interne du nerf, avec l'épanouissement de ses libres et leur précoce incurvation, semble attirée en dedans de l'œil. — Dans la ligure 160, d'après Jaeger,

(1) Ueber die EinsfèUung, etc. Wien, 1861, 1. 1 et 11.

âNATOMIE DE L'ŒIL MYOPE. 737

la laine criblée et l'endroit où les libres nerveuses perdent leur couche médullaire paraissent en réalité plus rapprochés de la rétine.

La rétine a, en général, une apparence normale. Il est difficile de déterminer s'il y a des places plus amincies (pie d'autres, mais il est certain que l'atrophie de cette membrane ne peut pas être comparée à celle de la sclérotique et de la choroïde. Le trajet tendu des vaisseaux, vu à l'ophthalmoscope, peut être facilement démontré. Il est difficile d'assigner la limite précise de l'altération de sou tissu propre. Coccius (1), qui a souvent examiné la rétine dans le staphylôme de la sclérotique consécutif à une choroïdite postérieure, a trouvé qu'il n'y a pas de changement, à l'exception

Fig. 160.

de quelques vacuoles dans la couche postérieure (couche des bâtonnets et des cônes). IL Millier (2) croit avoir trouvé, dans un cas, le tissu rétinien relâché, mais il ajoute lui-même qu'il faut être très-circonspect pour formuler une opinion sur ce sujet. Je trouve dans mes notes qu'en isolant la rétine, la substance nerveuse de la papille se séparait de la lame criblée très-facilement et restait réunie à la rétine. J'ai trouvé aussi que, dans un œil assez frais, la tache jaune était quelquefois à peine visible; que le pli autour de la macula était formé comme d'habitude, que la couche fibreuse paraissait normale et que, sur des coupes de rétines durcies, on voyait admirablement les diverses couches, excepté celle des bâtonnets : \ers le bord des coupes, des libres radiées avec granules adhérents, dépendant des deux couches granuleuses, paraissaient nettement isolées. Dans la région de la tache jaune, les différentes couches de cellules étaient trèsnettement visibles. En regardant à sa surface externe la rétine nouvellement détachée, on pouvait voir la mosaïque de la couche des bâtonnets et des cônes que l'on pouvait parfaitement isoler d'après les procédés connus. Je ne puis me prononcer avec certitude sur plusieurs points qui sont

I Ueber Glaucom. 1859, p. 80.

(2) Verhandlungen derphys.-med. Gesellschaft. Wurtzbourg, 1859, t. IX,

néanmoins très-importants; à savoir, jusqu'à quel endroit ces altérations s'étendent dans les éléments percipients ; jusqu'à quel point ces éléments sont plus espacés que dans l'œil normal ; dans quel état se trouvent les cônes dans la tache jaune et surtout dans la fossette centrale, pour les degrés élevés de l'atrophie. Pour ce qui est du corps vitré, je me bornerai à dire que, dans les staphylômes postérieurs très-avancés, il est lluide et incomplètement transparent; les flocons ont une apparence fibreuse et granuleuse, sans structure distincte.

Si nous essayons, d'après les faits observés, de nous faire une idée du développement du staphylôme postérieur, notre attention devra se porter d'abord sur le nerf optique, près de son entrée dans l'œil et la papille. L'examen ophthalmoscopique nous apprend qu'il faut chercher en ce pointle début de l'affection, et l'analomie, dans nombre de cas, n'est pas en désaccord avec cette manière de voir. Il faut donc supposer que la prédisposition provient de ce que la portion de sclérotique la plus rapprochée du nerf optique a une extensibilité plus grande, surtout à sa partie externe, et, par cela même, que la gaîne externe du nerf optique se trouve bientôt, par distension, un peu écartée du nerf et que sa couche de tissu conjonctif se trouve ainsi élargie (voy. fig. 158 c' et 159 c'). Dès que ce phénomène se produit, la couche mince de tissu sclérotical b\ située en avant de la susdite gaîne, est nécessairement encore plus amincie, et la même chose a lieu pour la choroïde d' qui, réunie à la sclérotique, forme avec la couche fibreuse susdite, entre les faisceaux nerveux, ce qu'on appelle la lame criblée. Du côté de la papille, la rétine repose donc maintenant sur une choroïde et une sclérotique distendues et amincies, qui, en arrière, sont privées de tout soutien. Ce n'est qu'un peu plus en dehors que la gaîne externe a du nerf optique renforce la sclérotique. La formation du croissant atrophique paraît être réellement liée à cette extension dans le proche voisinage du nerf optique : la choroïde d' est ici unie de deux manières au nerf optique, médiatement au moyen des fibres qui se continuent entre les faisceaux nerveux, et immédiatement, par leur connexion avec la gaîne interne du nerf. Le chorio capillaire se termine aux limites de cette union; par conséquent, s'il y a quelque distension, la circulation est obstruée dans les dernières ramifications de la membrane chorîo-capillaire, et provoque ainsi les conditions pour un commencement d'atrophie.

Jl y a quelque chose d'analogue dans le début de l'emphysème pulmonaire causé par une atrophie des cellules pulmonaires les plus distendues, qui perdent, pour ce motif, leur réseau capillaire et leur pigment. Quand cette distension anormale a commencé et que la résistance se trouve, par ce fait, diminuée, il y aurait lieu de s'étonner que cet état demeurât stalionnaire, plutôt que de se développer progressivement. En fait, il est de règle que la choroïde s'atrophie de plus en plus, sans que l'axe visuel, pour les faibles

degrés de staphylôme, doive nécessairement s'allonger de plus en plus. L'extension à la marge du nerf optique a lieu souvent d'un seid côté, surtout du côté externe, où elle se développe conjointement avec le croissant atrophique. Le nombre de mes observations n'est pas suffisant pour nie permettre de formuler une opinion positive; mais il me parait plausible que si le sommet du staphylôme tombe presque dans le nerf optique, la gaine externe a cédé tout autour du nerf, et c'est à cette circonstance que l'atrophie annulaire et circulaire de la choroïde correspond.

Dans l'œil représenté figure 159, l'atrophie était réellement circulaire. Si le sommet du staphylôme, comme cela a lieu d'ordinaire, est situé à la partie externe du nerf optique, l'atrophie de la choroïde se trouve également de ce côté; on peu! conclure qu'il y a relation entre le sommet du staphylôme et la direction que prend l'atrophie de la choroïde, par le fait que la tache jaune, à laquelle correspond souvent le sommet du staphylôme, se trouve située à la partie externe cl un peu au-dessous de la papille, et que l'axe du croissant atrophique s'étend ordinairement dans cette direction.

Je ne puis affirmer si l'atrophie bien définie de la choroïde ne s'étend pas plus loin que le tissu conjonctif distendu U : de Jaeger n'admet aucune coïncidence de ce genre, et il affirme que la direction de l'atrophie ne correspond nullement au côté où la gaine celluleuse a cédé. Quant à l'étroitesse de la papille que montre l'ophthalmoscope, dans une direction perpendiculaire à l'axe du croissant, je ne puis en donner aucune explication satisfaisante. Peut-être que le cercle vasculaire péri-papillaire joue ici un certain rôle.

Dans les cas ordinaires, lorsque le nerf optique n'occupe pas le sommet du staphylôme, on peut se demander si l'extension nedébute pas plutôt dans la région de la tache jaune, et si elle ne se communique pas secondairement à la partie externe de la papille. Cette opinion est d'autant plus admissible, qu'elle explique la position du nerf optique à la partie interne de l'ellipsoïde, ainsi que l'absence ou du moins la faible proportion du croissant atrophique, chez les jeunes sujets, à une époque où ils sont déjà porteurs de hauts degrés de myopie. Aussi nous pouvons nous figurer facilement comment l'extension dans la région de la tache jaune produit l'atrophie. Dans la tache jaune, la choroïde, qui abonde ici en pigment, est plus intimement liée qu'ailleurs à la sclérotique. Si les membranes cèdent maintenant en arrière, la distension est égale de toute part3 et la choroïde se maintiendra d'autant pi us facilement unieà la sclérotique qu'elle lui adhérera d'une façon plus intime en ce point. Si la sclérotique se distend graduellement dans la direction du nerf optique, la choroïde devient très-tendue au-dessus de ce point, car la tache jaune et la marge externe du nerf optique peuvent être considérées comme deux points fixes. C'est donc à son insertion à la partie externe de la papille que la choroïde est le plus tiraillée, et si nous remarquons que la plupart des vaisseaux choroïdiens se terminent précisément à celte limite, la production de l'atrophie par disten-

sion ne pcul pas nous étonner : il est même facile à comprendre, d'après la direction de distension, que l'atrophie prenne la forme d'un croissant. L'atrophie en ce lieu sera encore favorisée dèsquela sclérotique est distendue tout à fait près du nerf, et que par ce fait la gaîne externedu nerf optique cèdeen dehors, (le déplacement n'admet guère d'exceptions, et amène nécessairement, que le cercle artériel de Zinn qui se trouve dans la sclérotique, autour du nerf optique, s'éloigne de ce nerf : ce cercle, comme l'a démontré de Jaeger (1) se trouve uni médialeraent avec le système vasculaire de la choroïde d'une part, et avec celui du nerf optique et de la rétine d'autre part. La moitié la plus externe de la sclérotique est généralement plus fortement distendue que celle qui se trouve à la partie interne du nerf : voilà pourquoi elle est plus amincie dans celte portion externe. A cela se rattache le fait dont nous avons déjà parlé, c'est-à-dire que la tache jaune se porte vers la partie interne, et peut ainsi parfois dépasser l'axe de la cornée, de façon que la ligne visuelle coupe la cornée en dehors de son axe. Si, dans cette distension, l'atrophie n'a pas lieu à la partie externe de la tache jaune, sur la partie antérieure de la choroïde, aussi facilement qu'à sa partie interne, on trouve l'explication de ce fait dans la plus grande extensibilité de la choroïde dans celte direction, De plus il paraît qu'elle se déplace graduellement sur la surface de la sclérotique : on pourrait, je crois, y trouver la cause du retrait de l'iris, des procès ciliaires et de la choroïde elle-même, avec le muscle ciliaire, dans les cas où la partie antérieure de la sclérotique a gardé presque son épaisseur normale.. Du reste, il existe partout une extension plus ou moins grande de la choroïde, et il n'est pas besoin d'établir que cela doit donner lieu à une atrophie diffuse et à une diminution de la résistance élastique. On doit, je pense, attacher à cette résistance de la choroïde par son élasticité propre une certaine importance. Si l'on fait une coupe des membranes de l'œil dans leur ensemble, on voit la choroïde se retirer, laissant la sclérotique dénudée sur les bords de la section : ceci prouve d'abord que la choroïde peut se déplacer, et ensuite qu'elle était tendue. Pendant la vie, la tension de la choroïde est plus grande, sans doute à cause de la réplétion des vaisseaux, de leur tonus, et de la présence de libres musculaires éparses (2). A cause de celte tension, la choroïde supporte eu partie la pression des milieux de l'œil qui ne se transmet pas directement avec toute sa force sur la sclérotique. Or, celle pression se porte tout entière sur la sclérotique déjà distendue, là où il y a atrophie

(1) toc.cit., p. 52.

(2) H. Mùller (Verhandlungnn der phys.-med. Gesellsbhaft. WurttbufjJ, t. X, p. 179) a découvert ces libres musculaires, de même que les cellules ganglionnaires de la choroïde, et Kôlliker a confirmé leur présence dans les préparations anatomiques de Miiller.

cboroïdienne et où la choroïde a été remplacée par une membrane mince et fragile. Un staphylôme déjà assez avancé dans son développement ne reste pas, pour celte raison, facilement stationnaire, surtout parce que chez les myopes la pression intra-oculaire. est en général un peu augmentée. Pour ce même motif, les vaisseaux et les inégalités de la choroïde dans le staphylôme, aussi bien que les nerfs ciliaires allongés mais non facilement atrophiés, laissent des impressions profondes sur la face interne delà sclérotique atrophiée (1). Mon attention a plus d'une fois été fixée sur cette particularité. A pari cela, diverses raisons peuvent contribuera faire prévaloir l'atrophie tantôt dans un sens, tantôt dans un autre. C'est surtout dans la région de la tache jaune que l'atrophie atteint souvent, de préférence, son maximum, parce que, ordinairement pour quelque cause que ce soit, le sommet île l'ellipsoïde bientôt se trouve dans cet endroit.

Les altérations locales ci-dessus décrites dépendent principalement de celle distension excessive, et c'est sous leur influence que la rétine souffre dans ses fonctions. Il est facile de voir, quoique cela n'ait pas été prouvé par des observations microscopiques exactes, qu'avec une pareille distension, la couche la plus externe, consistant en cônes très-petits placés d'une manière radiée, doit souffrir; ces cônes doivent être séparés les uns des autres, irrégulièrement distribués, recourbés et facilement altérés; même dans les aulres parties de la rétine, comme nous l'avons déjà vu, les bâtonnets et les cônes paraissent plus écartés les uns des aulres. Il n'est pas étonnant, au contraire, qu'il y ait peu ou point d'altérations dans la couche des fibres, quand nous considérons combien la structure et la fonction des nerfs résistent à une distension produite par des tumeurs ou par toute autre cause. Quand il y a métamorphose active de matière, il se produit plus facilement, dans le cours des altérations moléculaires, un changement de forme sans troubles concomitants que cela n'a lieu dans les parties fibreuses et compactes. La rétine a, sous ce rapport; un grand avantage sur la sclérotique.

Les altérations du corps vitré peuvent avoir une origine différente : elles peuvent dépendre d'une extravasalion de sang qui, quelque parfaite (iue soit l'absorption, ne laisse jamais le corps vitré recouvrer sa première transparence. La solution de continuité du corps vitré, encore si mal défini dans sa structure, donne naissance à un aspect trouble tel qu'on le voit après le traumatisme ou pendant la présence d'un corps étranger. Un fin lil de caoutchouc, porté avec une aiguille dans la direction de l'équateur, à travers l'œil d'un lapin, fut fortement tendu en tirant sur les deux bouts et coupé ainsi tout près de l'œil; il resta dans le centre du corps vitré un petit corps ratatiné visible à l'opihalinoscope, et il se développa tout autour une opacité considérable, tandis que les petites plaies se cicatrisaient régu-

(1) Comparez aussi Heymann, Archiv fur Ophtkalmologie, B. II, 1, 131. Wecker. — 2CÉD1T. il. —48

liêrement. La distension considérable du corps vitré dans le staphylôme postérieur produit sans doute aussi une dilacération et au moins un synchysis; il faut s'attendre alors aussi à une altération de transparence (1). Dans certaines conditions, il se produit évidemment un état d'irritation ou d'inflammation de la rétine et de la choroïde.

Nous touchons maintenant à un point capital : la question de savoir dans quelles proportions le staphylôme est lié à l'inflammation. De Graefe a d'abord cru que la scléro-choroïdite postérieure devait être mise en rapport avec le staphylôme ; mais il a en vain cherché les preuves de cette inflammation antérieure dans deux yeux qu'il a pu disséquer. L'opinion de de Graefe fut attaquée de divers côtés. Stellwagde Carion adhéra, dès le début, à une tout autre opinion; de Jaeger se rallia bientôt à sa manière de voir. Selon ces auteurs, le staphylôme postérieur n'est que le résultat d'une lésion congénitale, et l'atrophie qui s'y rattache augmente, selon Jaeger, avec la croissance du globe lui-même ; ensuite, arrivée à un certain degré de développement, elle devient staiionnaire.

Il y a, en réalité, quelque chose de vrai dans cette assertion. Le staphylôme postérieur ne doit certainement pas être considéré comme le simple résultat d'une scléro-choroïdite, et ne se développe pas, ordinairement, sans qu'il y ait une prédisposition généralement héréditaire. Il faut admettre, en outre, que le staphylôme postérieur peut atteindre un assez haut degré sans symptômes d'irritation ou d'inflammation. Mais, il n'y a pas de doute, d'un autre côté, que la distension morbide ne prédispose souvent à l'irritation et l'inflammation, et que le ramollissement des membranes ne constitue une condition favorable au développement rapide du staphylôme. Je crois qu'il est erroné de ne pas considérer comme un état morbide l'œil atteint d'un staphylôme postérieur, même avec atrophie simple ; une plus grande erreur est commise, si l'on ne fait pas attention à ce que le développement considérable de cet état amène presque toujours des symptômes d'irritation qui menacent l'intégrité de la vision.

Je suis Irès-élonné de voir Jaeger se demander si la choroïdite disséminée se rencontre plutôt dans les yeux fortement myopes que dans les autres. Cette inflammation est de règle, à une certaine époque de la vie, dans les hauts degrés de myopie. La cause de l'inflammation réside dans la marche progressive du processus morbide ; on ne peut pas la considérer comme un nouvel état ; car elle se fait ordinairement connaître de bonne heure par des phénomènes d'irritation plus ou moins franche. En effet, ne voit-on pas déjà dans la jeunesse, comme l'observe de ffasner lui-même, des symptômes d'irritation, même dans les faibles degrés de myopie? L'ophthalmoscope aussi nous montre alors une rongeur de la papille, qui, chose remarquable,occupe quelquefois ulemen) la moitié de son étendue. A cause de la

(1) Comparez aussi, à ce sujet, de Ilasti^r, loc, cit., p. 21.

tension de r.innoan choroïdion et de la laine criblée, il y a probablement quelque faible irritation mécanique, peut-être même pression sur les petits faisceaux du nerf optique. Plus tard, dès que la distension est devenue plus forte el < i m ^ le tiraU'Iement devientirrégulier, l'irritation s'accroît et il survient de l'hypérémie aux confins de l'atropine circonscrite, ce qui démontre «pie la choroïde, avant d'être atrophiée, passe par une phase d'irritation. Je ne puis admettre une différence bien définie entre le développement progressif dû croissant et la production des taches atrophiques éloignées que de Jaeger considère seules comme produits inflammatoires. Si l'amas de pigment situé sur les limites du croissant est de nouveau résorbé dans les progrès de l'atrophie, pour être reporté encore plus loin, ce phénomène est encore en faveur de l'état d'irritation. A* une période ultérieure, les phénomènes subjectifs deviennent aussi plus caractéristiques, el il se forme des taches d'atrophie, précédées de réaction inflammatoire, sur divers points du fond de l'œil : la choroïdile disséminée, je le répète, est liée dans les plus hauts degrés de myopie au développement normal de celte dernière à un âge plus avancé.

Nous concluons donc, en résumé, que presque toujours la prédisposition au staphylôme postérieur existe dès la naissance; qu'il se développe avec des symptômes d'irritation, lesquels ri atteignent pas, dans les degrés modérés, une grande importance clinique; dans les /dus hauts degrés, il survient presque toujours un état inflammatoire, au moins à un certain âge, et cette inflammation est à la fois le résultat et la cause coupératrice du développement de la distension et de Vatropkic.

Notre conclusion n'est certainement pas en désaccord avec ce fait, qu'on rencontre si peu de produits d'inflammation après la mort; car ces produit s'atrophient aussi bien que le tissu normal. C'est ainsi que les fausses membranes, comme nous en voyons dans la synéchie de l'iris, dans les adhésions entre les plèvres et dans d'autres endroits, s'atrophient et se résorbent dès (pi Viles sont distendues. Des taches de pigment sur la capsule du cristallin sont quelquefois aussi les seuls indices d'inflammation de l'iris. Dans le staphylôme postérieur, l'inflammation existe en quelque sorte presque comme une période de transition vers l'atrophie. Cette manière de voir explique aussi suffisamment pourquoi on ne rencontre pas plus souvent des adhérences entre les membranes. Ces adhérences d'ailleurs se rencontrent quelquefois, et il est douteux que la séparation fût en général si difficile si la choroïde, avant de s'atrophier, n'était pas imbibée d'une exsudation parenchymateuse. De plus, comme l'a constaté Millier (1), dans le staphylôme postérieur, le tissu delà choroïde renferme dans les espaces intra-vasculaires des groupes de cellules qui, selon lui, plaideraient en faveur de la préexistence

(1) Yerhandl.derpltys.~med. Gesellschaft, t. IX, 1859.

de l'inflammation. Enfin on ne peut nier son analogie avec le staphylôme antérieur, qui est évidemment le résultat d'une inflammation.

Une autre question importante est celle-ci. En quoi consiste cette prédisposition au staphylôme postérieur? Jusqu'ici cette question n'a pas été résolue d'une manière satisfaisante. Du moins je n'ai pas une opinion arrêtée sur ce sujet. Le nombre des adultes chez lesquels nous pouvons, avec l'ophthalmoscope, apercevoir un degré plus ou moins élevé d'atrophie, est relativement bien plus grand que chez les enfants. Jaeger est certainement dans le vrai, quand il affirme que l'atrophie existe quelquefois chez de trèspetits enfants. J'admets même volontiers qu'il ait trouvé, chez des nouveau-nés, un croissant atrophique bien défini, sous forme d'un cône pointu et caractéristique, soit pendant la vie, soit après la mort. Mais la règle est que nous ne voyons rien de la sorte, là où, plus tard, paraît l'atrophie et où, selon toute probabilité, il y a déjà eu une tendance héréditaire. D'où nous concluons que, dans ces cas, la résistance à la partie externe du nerf optique était déjà, de prime abord, moindre que dans l'œil qui n'y était pas prédisposé. Cette prédisposition a été mise en rapport avec le développement de l'œil. Si nous regardons le dessin de la pro- Flg" 61, tuberantia scierai is [Archiv fur Ophthalmologie,

Bd. IV, I, 39) décrite par de Ammon trente-cinq ans auparavant, comme existant à une certaine période de l'œil fœtal (fig. 161), la forme du staphylôme postérieur nous viendra à l'esprit. De Ammon affirme qu'à une période peu avancée de l'existence fœtale, la sclérotique est encore ouverte du côté cérébral, qu'elle a la forme d'une coupe et qu'elle communique par une ouverture ovale avec les cellules cérébrales antérieures. Cette ouverture est fermée par un tissu venant des marges, et à mesure que l'œil devient plus grand, le tissu supplémentaire forme la protubérance en question. Selon de Ammon, cette dernière est dirigée d'abord en bas, mais plus tard en arrière et en dehors , comme le montre la figure. De Ammon ajoute que les différentes membranes ferment cette ouverture presque en même temps. D'abord il y a une relation entre ce mode de développement et le coloboma choroïdien qui, représentant un défaut de la choroïde, part de h papille et comprend dans la partie inférieure de cette membrane, soit une portion restreinte, soit toute son étendue jusqu'à l'iris. Nous avons donc ici un arrêt de développement. Stellvvag de Carion et Ed. de Jaeger rattachent la disposition au staphylôme postérieur, et dans un certain sens le staphylôme postérieur luimême à un arrêt de développement analogue. Il est seulement bien moins prononcé et pourrait être limité à un léger reste de la protuberantiascleralis. En effet, la direction de l'atrophie correspond à celle de la protuberantia scleraiis, qui est déjà complètement close.

Faute de recherches personnelles, je ne puis pas me prononcer sur ce point. Je nie sens, cependant, obligé de remarquer que c'est surtout cette idée qui amenait Stellwag de Carion et de Jaeger à considérer la myopie acquise comme une condition spéciale, qui leur a fait supposer que la myopie congénitale n'est liée d'aucune façon à l'usage des yeux', et qu'elle devait être également fréquente dans toutes les classes de la société.

Je me suis déjà prononcé contre cette manière de voir et j'y reviendrai plus tard. Qu'il me soit permis de faire observer ici que si la connexion avec la protuberantia scleralis existe en réalité, et si le staphylôme congénital comme tel, ainsi que la prédisposition à ce staphylôme, peuvent être considérés comme un arrêt de développement, cette théorie n'affaiblit en rien ma thèse: que l'usage intempestif des yeux augmente la fréquence du staphylôme postérieur. Il est incontestable que, là où il n'y a qu'une légère prédisposition, si l'on abuse de ses yeux pour des ouvrages minutieux, le staphylôme se développe de plus en plus, et l'expérience directe aussi bien que l'analogie nous démontrent que la probabilité de transmission à la postérité devient plus grande à mesure. que le staphylôme aura acquis un développement plus considérable.

§ 29. — Vision des myopes.

La vision des myopes, sans l'aide de verres (la seule dont je parle ici), est caractérisée par ce fait qu'elle est moins nette de loin que de près. Nous savons déjà que cela provient des cercles de diffusion formés sur la rétine par les rayons venant des points éloignés. Les myopes ont un punctum remotum de vision distincte, et les rayons venant de ce point peuvent converger sur un même point de la rétine ; pour les points plus éloignés, les cercles de diffusion s'écartent d'autant plus et la vision est d'autant moins distincte que la distance devient plus grande. Dans les faibles degrés de myopie, ce défaut de netteté est si peu sensible, que les personnes qui en sont affectées ne s'en aperçoivent pas : quand elles se servent d'un verre concave, les objets leur paraissent plus nets à distance et elles reconnaissent, alors seulement, leur myopie. Ce faible degré de myopie n'occasionne aucun inconvénient.

S'il y a un désavantage en ce sens que la vision à grande distance n'est pas tout à fait aussi nette, en revanche les myopes ont cet avantage que, l'amplitude d'accommodation étant la même, les objets peuvent être plus rapprochés et, pour cette raison, regardés sous un plus grand angle visuel, être mieux distingués, puisque dans un âge plus avancé, alors que l'amplitude d'accommodation diminue, il leur est possible de vaquer aux occupa-

tions ordinaires sans se servir de lunettes. Même avec une myopie de 1/18, dans laquelle les images sont encore nettes h 18 pouces, on ne ressent aucun inconvénient à se livrer à presque toute espèce d'ouvrages.

Les personnes atteintes d'un degré plus élevé de myopie ont, au moins dans leur jeunesse, quand l'accommodation est parfaite, une tendance à se rapprocher des objets plus que cela n'est nécessaire, et à s'incliner fortement, quand elles se livrent à des occupations sédentaires. Si la myopie est de 1/10 à 1/8 et même plus grande encore, ce phénomène a toujours lieu et augmente avec le degré de myopie. H en estde même du goûtque l'on trouve h s'occuper de petits objets, qui croît avec la myopie : les personnes affectées de la sorte lisent de préférence les petits caractères, s'habituent à une écriture fine et évitent les livres à longues lignes. En agissant ainsi, il est évident qu'elles sont capables d'embrasser plus d'étendue à la fois et ne sont pas obligées de mouvoir les yeux et la tête, comme dans le cas où elles lisent dans des pages larges de gros caractères. Seulement, lorsque les objets diminuent de grandeur dans la même proportion que leur distance, les myopes se trouvent au même rang que ceux qui ne le sont pas et distinguent également bien ces objets, l'acuité de la vision étant la même. Mais cette condition, comme nous le verrons plus loin, n'existe pas dans les plus hauts degrés de la myopie, et bien que dans ces cas on distingue encore plus facilement de très-petits objets que dans les cas d'emmétropie, il faut qu'en raison de la distance, les objets soient plus grands. En outre, il y a un grave inconvénient à être obligé d'avoir une position inclinée; car, si la vision binoculaire n'est pas sacrifiée, une grande convergence des axes visuels en est le résultat inévitable. Ce résultat est d'autant plus fâcheux qu'il active le développement ultérieur de la myopie.

Dans les hauts degrés de myopie, l'inconvénient qui résulte d'une vision indistincte à distance est plus grand encore. L'emmétrope peut s'en faire une idée en mettant devant son œil une lentille convexe forte, et il sera étonné de la patience avec laquelle les myopes se résignent à leur sort; il comprendra alors certaines manies propres aux myopes qui n'ont pas pris de bonne heure l'habitude de se servir de lunettes.

Les cercles de diffusion dans la vision à distance sont plus grands, parce que, chez les myopes, le diamètre delà pupille est, en général, plus grand que chez les non-myopes, comme Porteriield et Jurin le savaient déjà, et (pie les cercles de diffusion sont proportionnels à la grandeur de celte ouverture. C'est pour cela que, sous l'influence des mydrialiques, les myopes voient particulièrement mal à distance; c'est aussi pour cela qu'avec une bonne lumière, ils distinguent beaucoup mieux les objets éloignés et, que, à un Age plus avancé, le degré de la myopie étant resté le même, ils voient mieux à distance ; ce qui porte beaucoup de personnes à croire à tort que leur myopie

a diminué. Les myopes distinguerai aussi avec pins de facilité les objets situés au delà <ln punctum remotum, quand ils regardent par une petite ouverture: comme nous le verrons plus tard, on peut tirer de ce fait même une application pratique. La fève de Calabar en solution, qui a la propriété remarquable de rétrécir la pupille, produit le même résultat ; car lorsque ce médicament a une action faible, le champ pupillaire diminuesansquela myopie augmente, et même lorsque ce médicament agit avec plus de puissance, le punctum remotum, qui s'était d'abord rapproché de l'œil, retourne, au bout d'une heure, à sa position primitive.

On compte beaucoup de myopes parmi les anciens savants : Dechales (1), jésuite du XVIIe siècle, qui a décrit, avec une admirable précision, plusieurs particularités de la myopie, était de ce nombre. Il voyait à l'église les petites flammes éloignées sous forme de cercles de diffusion circulaires, et étudiait là-dessus son spectre entoptique qu'il comprenait d'ailleurs parfaitement. Il savait aussi et expliquait très-bien, par la diminution des cercles de diffusion, la raison pour laquelle les myopes distinguent mieux par une petite ouverture. Relativement à l'influence du peu d'ouverture des paupières sur la vision, il rapporte quelques détails qui n'ont môme pas été signalés par les écrivains qui sont venus après lui. Ainsi il a remarqué que ce ne sont que les dimensions verticales des cercles de diffusion qui diminuent, de telle sorte que les lignes horizontales seules sont rendues plus distinctes, mais en outre, que la largeur des lignes verticales est divisée par les cils en plusieurs parties, de sorte qu'un certain nombre d'images se trouvent juxtaposées, parmi lesquelles il en est une qui se dislingue par une clarté particulière.

Quelques myopes ont tellement l'habitude de rapprocher les paupières que ce mouvement fait part de leur physionomie; cette habitude se continue alors même que l'usage des verres concaves rend cet acte superflu. Ce fait nous rappelle la tension parfois involontaire de l'accommodation, même après développement du strabisme, chez des personnes dont l'hypermétropie a élé corrigée par des verres convexes.

Dans un fort degré de myopie, la vision imparfaite a des résultats particuliers, même pour une faible distance. Ceux qui en sont affectés fixent rarement les personnes à qui ils parlent, parce qu'ils distinguent imparfaitement leurs traits; ils n'ont, en général, aucune idée exacte de l'impression (pie leur extérieur ou leurs paroles peuvent produire sur une autre personne; selon leur caractère, ils se laissent parfois aller à un certain sansfaçon et à une confiance exagérée en eux-mêmes, ou moins rarement à une timidité inusitée. Dans leur attitude et souvent aussi dans leur démarche, on remarque une certaine gaucherie qui les fait même déjà souvent remarquer de loin. Enfin, il leur échappe plus de choses qu'ils ne supposent eux-

(l) ( ursus y. mundus mathematicus, t. III, p. 393.

mêmes, et leurs connaissances en beaucoup de matières sont moins exactes, en ce qu'ils y suppléent par la vivacité de leur imagination. Cardanus affirme que les myopes sont particulièrement portés à l'amour, parce que, ne voyant pas les défauts des formes, ils considèrent de simples mortels comme des anges. Le ciel étoile leur apparaît aussi avec une splendeur inouïe.

Quant h l'acuité de la vision, les myopes doivent céder le pas aux emmétropes. La différence est très-légère dans les faibles degrés de myopie; elle est considérable dans les hauts degrés, et à un âge avancé, même lorsque la myopie n'est pas accompagnée de lésions morbides extraordinaires. Quand

la myopie est > -, l'acuité visuelle est souvent imparfaite, à moins que la

myopie ne soit congénitale et l'individu très-jeune. Avec M >-, l'imper-

fection de l'acuité est de règle. Si M >■ —, la règle est sans exceptions, l'imperfection est constante. Dans les hauts degrés de myopie, l'acuité diminue bien plus rapidement avec l'âge que dans l'emmétropie.

1 1 Quand M = - ou -, l'acuité de la vision, à soixante ans, ne monte pas,

en général, à plus de -. La cause de cette diminution de l'acuité chez les

myopes est évidente. Il est vrai que les images rétiniennes sont plus grandes pour des angles égaux sous lesquels les objets sont vus, parce que la distance du point nodal à la rétine est plus grande; mais, d'un autre côté, la surface de la rétine est plus étendue et, pour cette raison, comprend moins d'éléments de perception dans un espace donné. Là où il y a parfaite compensalion de ces deux facteurs, un nombre égal d'éléments peut être impressionné et l'acuité de la vision peut être égale, si les angles visuels sont égaux. Le siège de la distension est principalement au pôle postérieur et occupe surtout la région de la tache jaune; c'est pour cette raison qu'on ne peut pas s'attendre, pour la vision directe, à une parfaite compensation, quand même la distension n'aurait amené aucun autre trouble dans les fonctions des différents éléments. — Dans ce qui précède il n'y était question que de la vue pour des objets placés en deçà du punctum remotum de la vision distincte. La détermination de l'acuilô visuelle pour des objets situés à une plus grande distance et qui sont vus avec des verres correcteurs est encore (dus désavantageuse aux myopes, parce qu'alors k" approche de la rétine.

Avec l'augmentation de la myopie, les mêmes objets, pour une même distance, sont vus indubitablement avec un nombre de plus en plus petit d'élé-

ments rétiniens sensibles. Comme tout ceci a lieu graduellement, l'œil s'y habitue pendant le développement, la grandeur de l'objet est correctement appréciée lors même qu'on n'en fixe qu'un point, et le doigt circonscrit exactement, lorsqu'on le désire, les limites de l'objet.

La distension de la rétine a, en outre, le résultat suivant: le rapport primitif entre le degré de l'effort musculaire nécessaire et le nombre des éléments sensibles qui reçoivent ici successivement l'image d'un certain point est modifié; néanmoins, l'harmonie a été conservée, de telle sorte que, quand l'œil se meut, il n'y a aucun déplacement apparent de l'objet. Nous ne pouvons pas dire que les myopes qui voient le même objet, à égale dislance, avec un nombre moindre d'éléments sensibles, le projettent plus petit qu'en réalité; sans doute ils le x oient moins nettement, mais l'idée qu'ils se forment de la vraie grandeur n'est pas déterminée simplement par le nombre des éléments sensibles : c'est le résultat d'une combinaison psycbique compliquée, à laquelle contribuent plusieurs facteurs. En tout cas, nous sommes autorisé à admettre cette conclusion remarquable, qu'en conséquence d'un déplacement progressif par distension, un point de la rétine est extérioré dans une direction différente de celle qui lui était autrefois propre; d'où il suit que la direction de cette projection d'extérioralion n'est pas absolument congénitale, mais qu'elle s'est développée de concert avec d'autres moyens d'observation.

Les myopes ont une puissance normale d'accommodation, et cela n'a pu échapper à l'observation que parce qu'on a confondu le parcours de l'accommodation avec l'amplitude d'accommodation. Quelques auteurs anciens ont déjà parfaitement compris ce fait et Smith (1) l'a expressément signalé dans son ouvrage. Cela se démontre aussitôt d'une manière satisfaisante quand on neutralise la myopie, après quoi les myopes jeunes voient très-distinctement les objets rapproebés : ils les distinguent nettement à quelques pouces de l'œil, et peuvent en même temps voir avec netteté des objets éloignés. Nousavons déjà remarqué que l'amplitude d'accommodation des myopes est égale à celle des emmétropes. Mais, dans le plus baut degré, dans lequel le muscle et parfois aussi les nerfs ciliairessont atrophiés, la puissance accommodatrice diminue et se trouveenfin de compte même complètement détruite. Cela, du reste, ne se produit généralement (pi 'à un âge où cette puissance est déjà, sans cela, presque perdue. Nous avons déjà calculé à quelle amplituded'accommodaiion correspond, les différences dans la longueur des axes optiques étant données, un certain cbangementdu cristallin, et nous avons trouvé que les myopes, vu la longueur de leur axe optique, sont sous ce rapport un peu plus mal partagés. D'un autre côté, l'usage de verres concaves a une influence avantageuse et, partant, un effet compensateur. Il s'agit ici de quantités si petites qu'on peut les négliger dans la pratique.

(1) Complète System of Optics. Cambridge, 1738.

La différence d'amplitude relative d'accommodation entre l'emmétrope et l'amélrope est d'une bien plus grande importance, comme cela a été, du reste, expliqué plus haut. Nous répétons ici, en d'autres termes, que les myopes, contrairement à ce que nous trouvons chez les hypermétropes, avec peu de convergence, peuvent se servir d'une partie de leur accommodation comparativement petite (§ 10): et qu'en même temps ils sont aussi, pour la même raison, capables de relâcher tout effort accommodateur avec la convergence nécessaire pour le punctum remotum, leurs efforts étant constamment employés h tenir le punctum remotum binoculaire aussi loin que possible de l'œil. De plus, chez les myopes, l'amplitude d'accommodation diminue avec l'âge comme chez les emmétropes. Un coup d'oeil sur les figures 139, 141, 142, nous le montre immédiatement. La vraie presbytie, que nous faisions commencer quand p" était à plus de 8 pouces de l'œil, ne peut avoir lieu chez les myopes

que quand M < -.

§ 30. — Sur les inconvénients et les troubles «le la myopie.

Les faibles degrés de myopie n'occasionnent pas de troubles. Dans la jeunesse, l'acuité moindre de la vision pour les objets éloignés passe presque inaperçue. A cinquante et même soixante ans, lorsque ces objets sont vus plus distinctement, à cause du rétrécissement de la pupille, nous entendons ces mêmes personnes vanter toujours l'excellence de leur vue pour les objets rapprochés. De là vient la réputation de force et de qualité des yeuxmyopes, réputation qu'ils ne peuvent soutenir après un examen sans préjugé. Un léger degré de myopie peut, à la vérité, avoir des avantages pour des hommes de lettres et pour ceux qui s'occupent de travaux minutieux. Les hauts degrés sont accompagnés de troubles qui ne se font que trop souvent péniblement sentir à un âge avancé de la vie : dans la jeunesse celte condition est supportable, mais l'avenir est sombre. Dans la jeunesse même, quelques myopes se plaignent d'un sentiment de tension en s'appliquant d'une façon continue. Il y a alors un état d'irritation qui parait lié à une hypérémie des parties internes et externes de l'œil. Plus tard, et surtout quand les yeux sont proéminents et un peu plus durs qu'à l'étal normal, à cause de la pression produite par les muscles tendus, cet état d'irritation peut devenir habituel et se compliquer d'une irritation des paupières qui est très-gênante. Lorsque, à une certaine période, la myopie fait des progrès rapides, les malades se plaignent beaucoup de douleur et de fatigue, surtout Lorsqu'ils sont exposés à une lumière artificielle.

Dans les hauls degrés de la myopie, il s'y ajoute assez souvent une sorte

INCONVENIENTS ET TROUBLES DE LA MYOPIE. l'A

de spasme de l'accomraodatioQ, qui L'augmente; mais après la disparition de l'ii rilalion, surtout après un séjour dans l'obscurité cl l'application do quelques ventouses Heurleloup, la myopie diminue. Maintes fois, j'ai eu l'occasion de vérifier ce fait sur lequel M. le professeur Junge de Pétersbourg a

appelé mon attention. D'autres fois, la myopie atteint graduellement un haut degré, sans occasionner d'autres troubles qu'une vision imparfaite des objets éloignés. Quand nous considérons les changements survenus dans le fond de l'u'il, nous sommes souvent surpris de leur trouver si peu d'inconvénients. Pour expliquer ce fait, il faut se rappeler que, lorsque des changements importants surviennent graduellement dans la structure de la choroïde, la rétine ne souffre que peu d'altérations, et qu'en outre la diminution de l'acuité pour la vision indirecte n'est pas de nature à provoquer beaucoup de gène. Même lorsque la choroïde se présente sous un aspect blanc marbré ou tacheté de jaune, et (pie l'atrophie s'étend, comme une ceinture, de la partie externe du croissant à travers la région de la macula, nous trouvons souvent que l'acuité est normale pour la vision directe, et que l'imperfection de la vision indirecte est à peine aperçue. Mais ceci est pourtant exceptionnel quand l'atrophie ou l'altération est diffuse et s'étend au delà du croissant. Le trouble de la vision est bien plus grand, quand le tiraillement et la distension de la rétine donnent naissance à une irritation générale de celte membrane, comme cela arrive souvent. Nous avons alors l'amblyopie essentielle des myopes; elle atteint quelquefois en peu de temps un assez haut degré, et est susceptible d'une grande amélioration par un traitement convenable ; de Graefe (1) considère même le pronostic comme relativement très-favorable, dans ces cas d'amblyopie, et je suis parfaitement d'accord avec lui, s'il s'agit seulement d'obtenir une amélioration passagère ; mais dans les hauts degrés de myopie, il faut toujours s'attendre à une rechute et éventuellement à une aggravation.

Outre la diminution de l'acuité, il y a encore un sentiment de tension dans l'œil, de la fatigue qui se montre rapidement, quelquefois de la douleur à la pression, de la photopsie et des mouches volantes. Ces deux phénomènes sont une source continuelle de plaintes, lors même qu'il n'y a pas d'irritation particulière et que la diminution de l'acuité est extraordinaire. Les mouches volantes ordinaires, comme je l'ai déjà dit, ne sont suivies d'aucun inconvénient grave; elles dépendent de la présence de corps microscopiques qui flottent, chez tous les hommes, dans le corps vitré. Les myopes cependant en sont plus affectés que les autres personnes. Dans les cercles de diffusion produits par de petites surfaces de lumière, elles se montrent avec une netteté extraordinaire, et, en général, l'aspect plus uniformément diffus des objets est une condition favorable pour les faire apparaître le plus

(1) Archiv fur Ophthalûiolvijie, B. IL

possible. Les non-myopes, eux aussi, les voient le mieux sur une surface uniformément éclairée, pendant qu'aucune autre image circonscrite ne se produit sur la rétine. Pour cette raison, les myopes obtiennent une diminution de ce symptôme, quand ils se servent de verres concaves qui dissipent cet aspect uniformément diffus des objets. Souvent néanmoins cette incommodité persiste, surtout quand ils s'en effrayent et qu'ils se sont habitués à y faire attention. J'ai vu des cas où cette inquiétude constituait une vraie monomanie, contre laquelle tous les raisonnements et les démonstrations les plus claires venaient échouer. Cela a lieu surtout dans les cas de changements morbides du corps vitré. Il faut admettre ces derniers, quand I'ophthalmoscope nous révèle des troubles dans la transparence de ce milieu ; ce fait a réellement une importance pathologique. Les corpuscules ordinaires sont trop petits pour être vus à l'ophthalmoscope, et quand il s'en présente avec des formes quelconques, il faut admettre l'existence de produits anormaux, dont nous avons déjà étudié l'origine (§ 28). Dans le cas d'irritation inflammatoire, il faut considérer ces corpuscules visibles comme étant presque toujours des produits d'exsudation. Des corpuscules semblables se montrent et disparaissent, tour h tour, indépendamment de la myopie, à la suite de la cyclite et de la choroïdite antérieure. Mais chez les myopes, ils paraissent ordinairement situés plus profondément dans le corps vitré, quelquefois même en contact avec la papille, et disparaissent rarement tout à fait. Pour les observer, il faut faire regarder directement en bas, puis faire regarder brusquement à la hauteur à laquelle on peut observer au travers du champ pupillaire; on voit alors les corpuscules flotter rapidement. Le verre avec lequel on les aperçoit et la distance à laquelle l'observateur se lient poulies voir, permettent de juger de leur profondeur. Ils sont ordinairement longs et filamenteux ou granuleux ; quelquefois en forme de membranes.

L'autre désagrément dont nous parlions est la photopsie. Elle accompagne, en général, les symptômes amblyopiques plus aigus de la myopie. Mais, parfois, elle est permanente dans les hauts degrés de myopie et ne cède h aucun traitement. Avec l'ophthalmoscope, on voit le plus souvent, en pareil cas, une atrophie diffuse avec un pointillé blanc et une macération du pigment, dont l'origine est probablement aussi due à un étal inflammatoire. Les personnes nerveuses sont quelquefois très-déprimées par l'apparition constante de phosphènes, plus gênants la nuit que le jour. Mon opinion est qu'il faut les considérer comme un signe défavorable ; parce qu'ils indiquent une irritation persistante causée, soit par de la tension el de la distension, ou un procès inflammatoire. J'ai pourtant constaté que la puissance de la vision peut rester longtemps inaltérée malgré leur présence. Ce qui importe surtout, en pareil cas, c'est l'étendue que prendra l'atrophie dans la direction de la tache jaune.

Eu dehors de l'amblyopie qui dépend do l'irritation, L'acuité de la vision est, en général diminuée, quand la myopie est forte, comme nous l'avons remarqué dans le paragraphe précédent. Les malades ne s'en plaignent pourtant que peu. Comme les myopes peuvent tenir les objets très-près de l'œil et les regarder ainsi sous un pins grand angle visuel, il leur est possible de les distinguer encore très-longtemps suffisamment bien, et ils n'ont jamais été exigeants pour la vision des objets éloignés. En général donc, ils ne s'adressent à l'oculiste que du moment où ils éprouvent une altération notable de la vision directe. Alors ils se plaignent d'un obscurcissement du champ visuel en lisant et en écrivant, d'un nuage ou d'un reflet papillotant qui recouvre les caractères, dont quelques-uns sont tronqués et d'autres manquent complètement, — en général de l'incapacité de voir nettement les objets qu'ils fixent. Ces symptômes sont souvent précédés de l'incurvation des lignes, ce qui indique un déplacement ou une transposition en avant d'une partie des éléments de perception.

Quand les myopes accusent ces symptômes, nous trouvons toujours, dans la tache jaune, quelques-uns des changements décrits ci-dessus; ainsi, on voit presque invariablement, dans cette région, des taches blanchâtres, de petits amas de pigment et d'autres signes d'une dégénérescence alrophique; cela, avant même que les malades ne s'en plaignent. Cette dégénérescence de la tache jaune se voit bien plutôt dans un œil que dans l'autre, et pendant qu'on les observe presque complètement développés dans le premier, les changements ci-dessus mentionnés surviennent quelques années après dans le second, et nous prédisent avec trop de sûreté que bientôt la vision directe sera perdue. Nous ne pouvons, relativement, que peu de chose par les moyens hygiéniques contre le progrès de celle dégénérescence, et tout traitement médical est absolument inefficace. Il est vrai que, même à cette période, l'acuité de la vision s'améliore quelquefois, mais il faut supposer que le trouble dépendait plutôt alors d'une irritation de la rétine surajoutée à L'atrophie. Cette dernière suit son cours régulier, et, en combattant les symptômes inflammatoires concomitants, nous pouvons tout au plus en ralentir la marche. L'obscurcissement de la vue reste quelquefois pendant fort longtemps sans éprouver presque aucune modilication, jusqu'à ce qu'enfin, dans l'espace de quelques jours ou de quelques semaines, la lecture devienne impossible. Cela n'indique pas toujours en réalité un développement plus rapide. Ceci peut, en effet, avoir lieu, et il peut même arriver qu'un épanchement sanguin dans la tache jaune mette fin subitement à la vision directe. Ordinairement c'est l'extension à la fossette centrale qui détériore l'acuité visuelle d'une façon aussi rapide.

Presque toujours cet état a été précédé de l'existence de plusieurs puncta cœca, dispersés çà et là sur la rétine, surtout autour de la fossette centrale. Ils envahissent même une portion de celte dernière, qui, dans sa partie in-

lègre, continue à fonctionner. Des phénomènes particuliers peuvent être produits par ces groupes de scotomes. Ainsi, j'ai vu des sujets qui lisaient plus facilement les petits caractères que les gros. Dans ce dernier cas, ils ne voyaient jamais un mot en entier et même les grandes lettres n'étaient vues que partiellement. Le vacillement dont se plaignent les malades provient uniquement de ce que, dans les faibles déplacements de l'œil, les lettres forment alternativement leurs images sur des parties sensibles et sur d'autres qui ne le sont pas. C'est ainsi qu'elles se montrent et disparaissent quelquefois avec changement de forme, selon l'irrégularité du déplacement des éléments de perception. Tandis que la fossette centrale continue à fixer, les malades peuvent très-bien projeter leur scotome sur une surface plane, une feuille de papier, par exemple, et circonscrire avec le crayon en fixant un point donné les limites de leurs puncta cœca. De cette façon, nous pouvons nous renseigner exactement sur l'existence de ces groupes de scotomes dans la région de la tache jaune, avant que la fossette centrale soit atteinte et que la lecture soit devenue impossible.

Ces scotomes sont de petites lacunes du champ visuel : on pourrait s'attendre à les voir se projeter sous forme de taches noires; il n'en est rien; on les voit, presque toujours, d'une façon plus ou moins distincte, sous l'aspect de taches grises. Ils ressemblent, en cela, au défaut de vision mal défini, à la lacune du champ visuel qui est occasionnée par l'entrée du nerf optique; cette lacune peut être comparée à la portion de l'espace qui se trouve hors de la portée de notre champ visuel, derrière nous, par exemple ; nous ne la voyons pas colorée en noir ; mais nous ne la voyons pas du tout. Il est pourtant singulier que ces scotomes fixes de la rétine ne nous paraissent pas noirs, et cela doit nous surprendre, d'autant plus que nous ne pouvons pas songer ici a une action subjective qui devrait nécessairement manifester aussi ses effets comme apparition lumineuse dans l'obscurité, lorsqu'on lient les yeux fermés.

En connexion avec les scotomes, il convient de noter quelques faits relatifs a la limitation du champ visuel en général. On avait depuis longtemps quelques données sur ce sujet : Mariotlc découvrit le punctum coScum qui porte son nom ; cette découverte occupa beaucoup les esprits de son temps et donna lieu à des interprétations différentes. On s'est encore occupé récemment de celte question : la détermination de la grandeur et de la position de cet espace avait déjà conduit à admettre qu'il correspond à la papille : j'ai démontré depuis que l'imago d'une flamme projetée sur la papille par l'ophlhalmoscope reste réellement insensible pour l'œil tant qu'elle n'a pas dépassé les limites du disque nerveux. On savait, en outre, que le champ visuel peut être en partie détruit, et l'on avait parlé de l'héiniopie ou du visus dimidiatus. Néanmoins, je crois être dans le vrai endisanlque l'étude méthodique des limites du champ visuel, dans l'amblyopie, a été pour la première

fois introduite dans la pratique par de Gracie (1). Plus tard, le docteur Snellen s'appliqua à démontrer que, dans beaucoup de cas d'amBlyopie, sans lacune et sans scotome, surtout là ou l'ophthalmoscope ne dénotait aucune altération, la vision directe était notablement diminuée dans foute la région de la lâche jaune. Les limites de la rétine où la vision est plus obtuse sont, dans ce cas, souvent assez nettement indiquées., dans la projection du champ visuel. La délimitation du champ visuel est, en général, étudiée selon la méthode d'après laquelle Mariolte démontra la lacune qu'il avait découverte. La projection, cependant, a lieu, en général, à une distance moindre, ce qui chez les myopes est absolument nécessaire, à moins qu'un haut degré de myopie n'exige un rapprochement plus grand encore. Pour conserver le résultat obtenu, nous avons l'habitude, pour chaque examen , de faire usage de feuilles de papier séparées, d'une couleurbleu foncé, ayant 70 centimètres (27 1/2 pouces anglais) de largeur, et 60 (23 1/2 pouces anglais) de bauleur; cette feuille est fixée dans un cadre suspendu verticalement. Une petite croix FiS- *62.

blanche y est dessinée et un morceau de craie bien blanche, attaché à un long portecrayon de la couleur du papier, est porté dans toutes les directions du champ visuel, avec de légères oscillations et ramené vers la croix blanche : le point est marqué là où la craie cesse d'être visible. Si de cette manière nous trouvons une partie insensible, nous partons de là avec la craie dans toutes les directions

et nous marquons les points là où la craie redevient visible. Ces points sont ensuite reliés par un trait qui indique les limites de la lacune ou des rétrécissements du champ visuel.

Le champ visuel ainsi déterminé est copié sur une échelle de réduction dans l'observation du malade, et le punctum cœcum est représenté par un point noir. Si une partie du champ visuel est insensible à la craie et non pas à une impression plus forte de lumière, par exemple à une petite flamme, cet endroit est indiqué par des hachures (voyez planche 162.)

Elle représente la projection, par conséquent l'image renversée d'un œil

droit avec 31 = -, S= — , et avec limitation du champ visuel par un dé- 3 70

collement de la rétine. Le tableau est tel qu'il serait, si sa projection était

réduite pour une distance- de 18 millimètres. La distance du point nodal à la

rétine étant estimée à 18 millimètres, il est d'une grandeur naturelle, au

moins pour les parties centrales. La petite croix est le point fixé, c'est-à-dire

(i) Ardue fur Uphthalmulwjie, B. II, 2 p. 258.

la projection de la fossette centrale, n le pvnctum cœcum de Mariotte. Il est évident que, dans la méthode décrite, les parties les plus externes du champ visuel ne sont pas examinées : en général, ceci se fait avec assez d'exactitude, suivant la méthode indiquée page 567.

Outre les scotomes, nous devons signaler les autres rétrécissements et interruptions du champ visuel particulières à la myopie, surtout celles qui nous apparaissent comme des ampliations du punctum cœcum; ce sont celles qui dépendent des taches atrophiques développées sous l'influence d'une inflammation, de décollements de la rétine, suite d'une exsudation ou d'une extravasation de sang, d'un épanchement de sang dans le tissu de la rétine, finalement d'un glaucome. Quant au punctum cœcum de Mariotte, de Graefe dit qu'une amplification de sa surface, dans le staphylôme postérieur, peut toujours être démontrée. De Hasner, et d'autres encore, affirment le même fait. De Jaeger l'attribue au déplacement du nerf optique en dedans admis par lui, déplacement par lequel la couche sensible doit, en effet, devenir défectueuse au bord de l'ouverture choroïdienne. Nos recherches ont prouvé qu'avec un petit développement du croissant (ce que nous pouvons voir au moyen de l'ophthaimoscope, avec l'image d'une petite flamme), la perception lumineuse ne manque pas dans ce point; mais que, dans les hauts degrés, avec atrophie complète, elle disparaît entièrement ou presque entièrement. Nous trouvons môme quelquefois d'une manière assez nette, dans la projection de celte figure, la forme du croissant. Il est aussi important, au point de vue physiologique, de savoir que, même dans ces cas, la transmission de l'excitation des porlions périphériques de la rétine ne manque pas de se manifester au delà du croissant alrophique, ce qui prouve que la couche des fibres rétiniennes par lesquelles cette transmission a lieu n'est pas sensiblement altérée. Il ne nous reste plus rien à dire sur les plus grands et les plus petits scotomes des taches atrophiques; il suffit de signaler que ces taches ne sont pas un obstacle à la conduction des parties périphériques.

Le décollement de la rétine est une des plus funestes altérations auxquelles l'œil myope soit exposé : on le rencontre surtout dans la moitié inférieure de la rétine. De Graefe attribue cela à la descente du liquide, quand il s'est accumulé dans le segment supérieur. Le décollement est quelquefois de peu d'étendue, et l'éloignement de la rétine et de la choroïde est peu considérable. Dans d'autres circonstances, une grande partie ou la totalité de la rétine peut être soulevée. Dans ce dernier cas, pour nous servir de l'heureuse expression de A rit, elle prend la configuration d'une fleur de la famille des convolvulacées, dont le nerf optique serait la tige. Quand la partie décollée est d'une étendue modérée, elle proémine déjà assez loin dans L'humeur vitrée pour être vue, même dans un degré de myopie considérable, à l'image droite, sans l'intermédiaire d'un verre négatif ou même avec un verre convexe. On

la reconnaît immédiatement à sa couleur grise- et aux plis mobiles de la

membrane suc laquelle les vaisseaux rétiniens semblent nettement visibles

au début, au point même d'apprécier la différence de couleur entre les

artères el les veines. Il est remarquable que la perception lumineuse ne soit

parfois alors même pas complètement abolie, en sorte que l'on est conduit à

supposer que la couche des bâtonnets est séparée avec rétine el peut, dans

cet état, être encore sensible à l'impression de la lumière.

J'ai vu un l'ait frappant de ce genre : Une jeune fille, âgée de quinze

ans, avec M = — sur les deux yeux, s'écrie tout à coup avec joie quelle

aperçoit et même peut reconnaître des personnes d'un côté de la rue à l'autre. Mais sa joie fut de peu de durée, car trois jours plus lard l'œil était complètement privé de sa fonction, et je constatai un décollement de la rétine s'élendant à travers la tache jaune; il refoulait cetle dernière en avant presque jusqu'au foyer postérieur de l'œil.

L'importance des troubles produits par le décollement rétinien est, en général, subordonnée à son siège. Si la tache jaune est atteinte, l'œil peut être considéré comme presque perdu ; si la tache jaune est demeurée saine, il peut néanmoins être souvent troublé dans ses fonctions, surtout quand le décollement s'étend jusque dans son voisinage : mais cette perturbation peut de nouveau disparaître en grande partie, en usant des précautions nécessaires. Assez souvent pourtant, le décollement augmente tôt ou tard en étendue. M. de Graefe croit avoir constaté surtout ce fait dans les cas où le staphylôme postérieur coïncide avec une atrophie avancée du fond de l'œil : je crois devoir me ranger à son opinion. Mais j'ai pourtant vu quelques cas dans lesquels, malgré une atrophie assez prononcée, un décollement partiel de la rétine était demeuré plusieures années stationnaire, et l'acuité de la vision de la tache jaune inaltérée. Les cas de guérison complète par suite d'une réapplication spontanée de la rétine sont très-rares; je n'en ai vu qu'un seul, et il a été suivi de rechute. Liebreich (1) en a décrit un autre. Ce triste résultat justifie certainement la tentative que l'on a faite d'améliorer cet état par une opération, et ce but a été atteint, en réalité, pour quelques cas. Si la partie décollée de la rétine s'est déjà atrophiée, et ceci a assez souvent lieu, comme on peut le constater par l'ampliation irrégulière des vaisseaux, par la décomposition apparente du sang, la présence des taches pigmentaires, la décoloration et une certaine transparence, l'évacuation du liquide ou la section ne peuvent avoir d'autre objet que de conjurer, autant que possible, l'accroissement du mal.

Presque toujours, le liquide accumulé derrière la rétine est de nature séreuse et il est plus ou moins trouble; il est quelquefois sujet à d'autres

(1) Archiv fur Ophthalmologie, B. II, p. 251.

WECKER. — 2L' KliIT. H. — 4<J

métamorphoses. Ce fluide peut s'extravaser lorsqu'il peut transsuderdes vaisseaux sous une pression supérieure à celle qui peso sur l'humeur vitrée. Nous ne connaissons pas les conditions nécessaires à sa formation ; mais il est certain que le globe de l'œil est généralement ramolli quand la rétine se trouve décollée. Il est plausible d'admettre que la tension à laquelle la rétine est exposée dans le staphylôme postérieur facilite le décollement de cette membrane d'avec la choroïde : le staphylôme augmentant, il paraît certain que le décollement s'accroît en même temps. Dans cet état, la réduction du champ visuel est eteontinue d'être le phénomène principal. Au commencement surtout, la diminution du champ visuel est plus considérable que le décollement, et la vision directe paraît souvent détruite, sans que pour cela la tache jaune soit comprise dans la lésion, comme cela se voit plus tard.

Exceptionnellement, une effusion de sang peut être cause du décollement de ja rétine : cela est vrai non-seulement pour les myopes; mais aussi pour ceux qui ne le sont pas. De temps à autre, il y a des récidives d'hémorrhagie de la choroïde avec perforation de la rétine, à la suite desquelles le sang répandu dans l'humeur vitrée apparaît en quantité d'autant plus grande que, pendant ce temps, l'œil est devenu plus mou, pour être plus ou moins complètement absorbé. Mais finalement, à l'occasion d'une nouvelle récidive, le sang reste alors derrière la rétine et la sépare de la choroïde : en même temps le sang peut se répandre en partie dans le corps vitré. En général, la rétine décollée ne peut pas être si nettement distinguée lorsqu'il y a du sang derrière elle, et s'il y a, en même temps, hémorrhagie du corps vitré, le diagnostic est, au premier abord, très-incertain. Le sang accumulédans la partie inférieure du corps vitré rend très-difficile la recherche de la direction dans laquelle la perception de la lumière subsiste encore. — Les hémorrhagies dont nous parlons se produisent bien plus fréquemment chez les myopes que chez les autres personnes. Il est facile de comprendre que si, dans le processus atrophique, les larges vaisseaux choroïdiens continuent d'être remplis de sang, il doit exister une disposition à leur rupture par suite de l'extension progressive de l'œil. Pourtant, juste à cause de la fréquence du décollement par un liquide séreux, la séparation de la rétine est relativement moins souvent l'effet d'une hémorrhagie chez les myopes que chez les autres.

L'œil myope est aussi très-sujet aux épanchements sanguins dans la trame de la rétine et provenant des vaisseaux rétiniens. L'épanchement circonscrit que l'on voit quelquefois dans la tache jaune, et qui la soulève jusqu'à un certain point, provient certainement des vaisseaux choroïdiens. D'autre part, on voit assez fréquemment, dans la rétine même, de petites extravasalions qui viennent manifestement de ces derniers. Il est plus que probable qu'aussi les infiltrations sanguines considérables de la rétine prennent leur origine dans les vaisseaux rétiniens. Dans ce cas, le principal symptôme est

lescotome ou l'interruption au champ visuel, qui est toujours d'autant plus accusée et plus gênante qu'il se trouve plus près de la tache jaune.

Outre ces changements morbides du fond de l'œil, on voit se produire des altérations du corps vitré qui prennent une extension plus qu'ordinaire; ces dernières se présentent, en général, sous forme de flocons qui paraissent flotter devant le champ visuel, et occasionnent pourtant, surtout lorsqu'ils sont membraneux, un trouble sensible de la vue.

Conjointement avec ces altérations du corps vitré, on constate une disposition particulière du cristallin à s'opacifier: cette tendance est indubitablement plus grande chez les myopes que chez les emmétropes. Au début de la cataracte, chose remarquable, les myopes se figurent que leur myopie seule augmente : comme ils voient les objets, à une petite dislance de l'œil, sous un plus grand angle, ils n'éprouvent pas d'abord beaucoup d'inconvénients, pour la lecture, par exemple; mais ils remarquent que la faculté de distinguer les objets de loin diminue, et ils sont seulement surpris que leur myopie progresse, loin de diminuer, comme on le leur avait dit, quand le nombre des années augmente.

Finalement, il se développe assez souvent un glaucome dans les hauts degrés de staphylôme postérieur, principalement à un âge avancé. A vrai dire, le glaucome, dans sa forme typique, appartient plutôt à l'œil emmétrope et à l'hypermétrope. Il paraît même, lorsqu'il se développe dans de hauts degrés de myopie, qu'on doit, au point de vue de son origine, l'envisager comme une forme particulière, n'ayant de commun avec le glaucome ordinaire qu'une tension plus grande de l'œil et l'excavation du nerf optique. C'est un glaucome simple, en tant que les autres symptômes inflammatoires du glaucome ordinaire font défaut : on le dislingue, en outre, du glaucome ordinaire par moins de dureté du globe oculaire, par une direction oblique de l'excavation, par une limitation anormale du champ visuel et par l'absence d'autres symptômes. Nous ne pouvons pas non plus, en pareil cas, fonder aussi sûrement sur l'iridectomie les mômes espérances que dans le glaucome ordinaire.

Observons, en terminant, que, conjointement avec le strabisme convergent apparent, résultant du déplacement de la ligne visuelle, la mobilité des yeux fortement myopes est quelque peu restreinte, qu'il manque surtout une convergence suffisante pour la vision binoculaire; si l'on s'efforce de l'acquérir, on provoque une asthénopie musculaire. C'est la raison pour laquelle les forts myopes lisent ordinairement avec un seul œil : un strabisme relatif et, à la longue, un strabisme divergent absolu en sont, assez souvent, le résultat. Ce sujet me paraît mériter d'être traité dans un paragraphe séparé.

§ 31. — Insuffisance des muscles droits internes et strabisme divergent résultants de la myopie.

Le strabisme divergent est en général lié à la myopie. Au commencement de mes recherches statistiques, les relations de l'hypermétropie et du strabisme convergent n'étaient plus douteuses pour moi ; mais j'étais très-loin de supposer (pie la myopie est presque aussi étroitement liée au strabisme divergent. Ce n'est que par des recherches méthodiques que ce fait fut mis en lumière.

Dans les deux cas cependant, ce rapport n'est pas de même nature. Si l'hypermétropie donne lieu au strabisme convergent, cela provient en réalité de la tension de l'accommodation, exigée par les anomalies de la réfraction. Quand le strabisme divergent se développe sous l'influence de la myopie, l'anomalie de réfraction, comme cause, n'est pas tout à fait à négliger, mais c'est surtout l'élément analomique qui se présente : je veux dire l'extension et V altération de forme du globe de l'œil ; dans les cas où, exceptionnellement, la myopie dépend d'une diminution du rayon de courbure de la cornée, il n'en résultera, par conséquent, pas de strabisme. Dans les formes habituelles de myopie, l'excès de grandeur des diamètres entrave déjà en général la motilité ; mais, avant tout, c'est à la forme ellipsoïdale, et au changement de forme nécessaire pendant la rotation autour des petits axes dans une cavité également ellipsoïdale, qu'il faut rapporter la principale résistance. De plus, le centre de rotation ne s'éloigne pas seulement de la face antérieure, mais aussi de la face postérieure de l'œil. Au reste la situation de ce centre n'est pas défavorable. Les recherches que j'ai faites avec le concours du docteur Doyer (1) démontrent même que dans l'emmétropie, le centre de rotation est situé derrière le milieu de l'axe visuel, et en réalité de telle sorte que la partie de l'axe optique située au devant du point de rotation est à celle qui est en arrière dans le rapport de 57, 32 : hl, 46, c'est-à-dire environ 15 : 11. Mais le même rapport à peu près fut aussi trouvé pour des yeux de myopes à axes plus grands; en moyenne, chez ces derniers, il est même moins favorable, c'est-à-dire de 56,83 \ hZ,\l. Le tableau ci-joint, dans lequel ligure aussi l'angle « (comp. p. 56U), contient les résultats détaillés des observations.

Le tableau nous montre qu'à une seule exception près, le centre de mouvement dans l'œil myope considéré d'une façon absolue, est plus éloigné de la face postérieure de la sclérotique que dans l'œil emmétrope

(1) Sous les auspices du professeur Fick,M. J. J. Millier (Arch. /'. Ophth., Bd. XIV, A. 3, S. 183) vient de^confirmer nos résultats. D'après une nouvelle méthode, il trouve, eu outre, jque pour la rotation en haut, le centre de mouvement s'éloigne, pour la rotation eu lias, se rapproche un peu de la cornée. Le malentendu de M. Giruud-Teulou, ijui a critique notre méthode, est signalé par M. Muller. 1).

(= :9>99|Bm) et on général d'autant pins éloigné que le degré de myopie est plus ('•levé; de même que, presque chaque fois aussi sa position relative sur l'axe Optique est défavorable. En [outre, l'angle a (compris entre l'axe de la cornée et la ligne visuelle) est remarquablement petit; dans cinq cas même, il est négatif, c'est à-dire qu'il est situé en dehors de l'axe cornéen.

LONGUEUR