PARALYSIE DE LA SIXIÈME PAIRE (MOTEUR OCULAIRE EXTERNE

Vnatomie. — Le moteur oculaire externe naît de la pyramide antérieure du côté correspondant et émerge ordinairement par deux racines distinctes, du sillon qui sépare ie bulbe rachidien de la protubérance annulaire.

De là il se dirige obliquement, en haut, en dehors et en avant; traverse un repli de la dure-mère; entre dans le sinus caverneux qu'il parcourt, et tre dans l'orbite parla fente spbénoïdale. Il s'insinue bientôt entre les deux origines du droit externe, clins lequel il s'épanouit.

Il est en rapport, d'arrière en avant, avec la protubérance annulaire ei la gouttière basilaire, avec l'artère carotide, les troisième et quatrième paires, et la branche ophthalmique de la cinquième. Enfin, dans l'orbite, il est adjacent à la branche inférieure du moteur oculaire commun et du nerf nasal.

La sixième paire s'anastomose avec la branche ophthalmique de Willis et le grand sympathique.

Symptômes. — Après la paralysie du moteur oculaire commun, c'est celle de la sixième paire qu'on observe le plus souvent. Le diagnostic offre peu de difficulté si la paralysie est assez marquée, car elle entraîne alors rapidement une déviation de l'œil du côté de l'antagoniste, le droit interne, ce muscle relativement si puissant. L'angle de la déviation primitive augmente au fur et à mesure que le sujet fait plus d'efforts pour regarder du côté malade. De plus, on peut voir qu'au lieu de s'opérer par un mouvement graduel, l'abduction de l'œil se fait par saccades; ce qui résulte de l'impuissance où est le muscle parétiqueà retenir, d'une manière continue, l'œil de son côté (1).

En outre, lorsqu'on cherche à faire exécuter à l'œil malade des mouvements d'abduction, on remarque que cet organe, n'obéissant qu'incomplètement à la volonté du sujet, reste manifestement en dedans.

Dans la paralysie complète de la sixième paire, M. de Graefe (2) veut avoir constaté des contractions des obliques qui feraient exécuter à la cornée des

(1) Il faut remarquer ici que, même sur un œil normal, on peut constater ces mouvements saccadés m faisant porter le regard dans l'extrême abduction. Par i quent dans les cas où ces contractions n'apparaissent que dans rrxlrème abduction, il faut toujours, en examinant ce qui se passe du côté opposé; voir si elles présentent un caractère pathologique.

^2) Symptomenlehre der A , », p. 98.

mouvements saccadés en dehors et en haut et en dehors et en bas, et qui rappelleraient ceux d'un nystagmus rotatorius. La même suppléance par les droits supérieur et inférieur pourrait être constatée dans un cas de paralysie complète du droit interne ; l'étude des affections paralytiques des muscles de l'œil a toujours été pour nous un sujet d'un grand intérêt, mais nous devons avouer que l'observation de celte particularité nous a encore échappé jusqu'à présent.

Si l'on masque les yeux l'un après l'autre, on constate, surtout dans les cas où il existe déjà une déviation sensible du côté de l'antagoniste, que lorsque l'œil malade entre en fixation, l'œil sain exécute en dedans un mouvement associé tellement prononcé que l'angle de la déviation secondaire l'emporte de beaucoup sur celui de la déviation primitive.

L'obstacle apporté à l'abduction de l'œil par la paralysie et les mouvements saccadés par lesquels cette abduction s'exécute, sont assez caractéristiques pour que l'examen des images doubles soit superflu et n'offre, en pareil cas, d'intérêt qu'au point de vue de la recherche des complications possibles et du contrôle de la marche suivie par la maladie. L'examen des images doubles (après avoir pris la précaution de placer au devant de l'œil sain un verre coloré) ne devient indispensable que lorsque la paralysie est peu prononcée et qu'il n'existe aucune déviation secondaire due à la rétraction de l'antagoniste.

Si, dans le cas d'une paralysie récente et incomplète du droit externe, on promène une bougie au devant des yeux et dans le plan médian horizontal, à quelques pieds de distance, la diplopie n'apparaît que lorsque l'objet fixé, transporté du côté sain vers le côté malade, a dépassé le plan médian vertical. La distance latérale des images homonymes (l'œil restant anormalement en dedans) augmentera au fur et à mesure que cet objet sera porté plus en dehors. Les deux parties du champ visuel dans lesquelles le malade voit simple ou double sont séparées, non par une ligne verticale, mais bien par une ligne inclinée du côté malade, et cela à cause de la diminution de convergence qui survient quand le regard est dirigé en haut.

Comme le droit externe n'a aucune influence sur le méridien vertical de l'œil, on devrait présumer que ce méridien garde, du côté malade, une position correspondante à celle du méridien du côté sain. Par suite, les images ne devraient présenter aucune obliquité. Lt pourtant il n'en est pas ainsi lorsque l'œil affecté se porte en dehors et dans une position diagonale. Lorsqu'on dirige le regard en haut et en dehors, le méridien de l'œil malade doit ^'incliner en dehors; mais si, en raison du défaut d'action du droit externe, l'œil est dévié en dedans et qu'il survienne de la diplopie, l'oblique inférieur n'intervient plus dans l'inclinaison du méridien, pour mettre sa position en harmonie avec celle du méridien de l'œil sain, et, celui-ci restant soii vertical, soit insuffisamment incliné en dehors, il en résulte que les extrémités supérieures des images homonymes divergent.

Si l'objet fixéesl en bas ci en dehors, position du regard pour laquelle interviennent les muscles droit externe, droit inférieur et oblique inférieur, et où le méridien du côté malade se trouve incliné en dedans, le défaut d'intervention du grand oblique donnera lieu à un écarteinent défectueux des extrémités supérieures des méridiens et, par suite, à une convergence des extrémités correspondantes des images homonymes. <

L'examen des images doubles n'est pas le seul auxiliaire du diagnostic de la paralysie du droit externe; cette maladie se caractérise encore par quelques symptômes très-remarquables. Ainsi, lorsque les malades regardent avec l'œil atteint de paralysie, en couvrant l'œil sain, et lorsqu'ils veulent toucher rapidement avec le bout de l'index un objet placé à leur portée, ils manquent constamment leur but et leur doigt touche à faux, en dehors de 'objet fixé. Ce phénomène s'explique par le surcroit d'impulsion nerveuse nécessaire au muscle parétique, pour amener l'œil à fixer un objet correctement. Il résulte de cette nécessité que le malade juge la distance parcourue par l'œil bien supérieure à ce qu'elle est en réalité et croit voir l'objet bien plus en dehors qu'il ne l'est. Ce symptôme s'observe d'ailleurs dans toutes les paralysies musculaires de l'œil ; si nous le signalons en cet endroit, c'est que, dans aucune paralysie, il n'est aussi facile à démontrer que dans celle qui nous occupe. Nous le*relrouvons dans les paralysies incomplètes des membres supérieurs, où les résistances à vaincre sont constamment mises en rapport avec la quantité d'influx nerveux dépensée.

C'est à ce trouble survenu dans l'extérioration des images qu'il faut attribuer la tendance qu'a le sujet à tomber constamment du côté malade, lorsqu'on le fait marcher après lui avoir couvert l'œil sain d'un bandeau, et c'est à lui que tient le vertige dont nous avons déjà parlé. Pour échapper à ces inconvénients, le sujet ferme instinctivement l'œil où existe la paralysie (si toutefois cet œil n'est pas de beaucoup supérieur à l'autre en acuité fonctionnelle), et il tourne fortement la tête du côté malade, en dirigeant le côté sain vers les objets à fixer, quand il tient les deux yeux ouverts.

Toute paralysie du droit externe doit nécessairement apporter une perturbation variable dans la convergence des yeux que nécessite l'acte de l'accommodaiion pour les objets rapprochés; car une égale impulsion nerveuse agissant sur les deux droits internes, il est évident que celui du côté malade se contractera plus efficacement que l'autre, par suite d'un défaut variable dans l'action de son antagoniste. Il est plus que probable que ce trouble est une des principales raisons pour lesquelles la rétraction du droit interne suit ici de si près la paralysie de son antagoniste.

La marche de cette paralysie ne diffère en rien de celle que nous avons précédemment décrit*, si ce n'est que les guérisons spontanées s'y observent moins souvent, en raison de la prépondérance bientôt acquise par le muscle antagoniste rétracté et du strabisme concomitant qui s'ensuit, dans la plupart des cas.

Étiologie. — En vertu do la même raison, il ne faul pas, dans la paralysie du droit externe, considérer la rétraction du droit interne comme militant pour l'opinion qui attribuerait à la paralysie une origine centrale. On peut affirmer, au contraire, que ces paralysies, qui se développent souvent avec une extrême rapidité, sont assez fréquemment périphériques. Les névralgies faciales péri-orbitaires qui les précèdent permettent, jusqu'à un certain point, de leur attribuer alors une cause rhumatismale.

Quant au traitement, nous renvoyons à l'article premier, en faisant toutefois remarquer que, plus que dans toute autre paralysie musculaire incomplète de l'œil, les exercices orthopédiques faits à l'aide de prismes ou du stéréoscope (voyez p. 952) sont sujets à donner de bons résultats, et cela à cause de la simplicité de la déviation des images à laquelle il faut porter remède. Mais, en pareil cas, la rétraction du droit interne doit être à peine accusée, et le malade ainsi que le médecin doivent user d'une patience extrême dans l'exécution de ces exercices.

Comme la rétraction du droit interne suit, de très-près, cette paralysie; elle contraint, bien plus souvent que toutes les autres, à la ténotomie du muscle antagoniste. Nous renvoyons, pour la mesure de la ténotomie et pour les indications des déplacements musculaires, lorsqu'un défaut de mobilité persiste, aux articles qui traitent de ces diverses opérations.

ARTICLE IV

Symptômes. — Cette sorte de spasmes constitue une des maladies les plus rares, si toutefois on néglige le spasme du releveur de la paupière supérieure qui s'observe dans la maladie de Basedow (voy. t. I, p. llh). Aussi regardons-nous comme étrangère au cadre des études essentiellement pratiques qui font l'objet de cet ouvrage l'énumération de tous les symptômes appartenant isolément au spasme de chacun des muscles de l'œil, énumération qu'il sera facile de faire dans un cas donné d'après les données de la symptomatologie. D'ailleurs, c'est à peine si la littérature ophtalmologique mentionne quelques exemples (1) de cette maladie, encore assez mal assise dans notre nosologie.

(1) M. Alfred Graefe donne, dans son excellent Traité des troubles de la motilité de l'œil (Berlin, 1858), un exemple intéressant d'un spasme de ce .genre. Voici, en abrégé, l'observation qu'il rapporte: M. F..., âgé de seiz< ans, éprouve une difficulté notable à fixer les objets, après avoir ressenti des douleurs violentes dans le front et la tempe. Lorsqu'on lui présente un livre, il lit rapidement quelques mots ; puis il lui

SPASMES rONIQUES DES MUSCLES l>K L'ŒIL. 959

Nous nous humerons, par conséquent, à signaler les symptômes caractéristiques de ces spasmes toniques. Avant tout, il importe de les bien distinguer de la rétraction secondaire des antagonistes des muscles paralysés, rétraction qui explique la transformation insensible d'un certain nombre de paralysies en strabismes concomitants. Dans le spasme qui nous occupe, la déviai ion de l'œil, et par suite, l'écartement des images augmente à mesure que l'œil se porte davantage vers les parties du champ visuel où le muscle affecté a le plus d'action. La même chose s'observe si le regard se maintient, un certain temps, dans celte dernière direction.

Dans la simple rétraction musculaire, au contraire, où il y a lieu d'admettre un raccourcissement permanent du muscle affecté, la déviation et l'écartement des images sont constants, quelles que soient les parties du champ visuel parcourues : à la condition, bien entendu, qu'un reste de paralysie ne complique pas cet étal secondaire. Cette augmentation de la déviation de l'œi] malade et, par suite, de l'écartement des images lorsque le muscle atteint de spasme est sollicité d'activer ses contractions, est donc le caractère principal du spasme tonique proprement dit.

Avant de procéder à l'exploration des images doubles, il faut rechercher, par un examen minutieux de la position relative des yeux dans les différentes directions, quel est l'œil dévié, dans quel sens existe la déviation, et

vient des contractions spasmodiques des paupières, et il se trouve dans l'impossibilité de continuer sa lecture. Cet embarras cesse de se faire sentir aussitôt qu'il ferme un des yeux. Après plusieurs tentatives faites dans le but de déterminer la position des yeux, lorsque le malade fixe un objet, on constate que, lorsque le regard est fortement élevé, il existe entre les deux cornées une différence de hauteur. C'est l'œil gauche, plus abaissé que le droit, qui fixe l'objet; car lorsqu'on masque l'autre il maintient sa position; tandis que le droit, situé plus haut, exécute un mouvement oblique en bas et eu dedans, dès qu'on couvre le gauche avec la paume de la main. Il en résulte que, lorsqu'on dirige le regard en haut, l'œil droit s'élève à l'excès en haut et en dehors. On est donc porté à supposer dans l'oblique inférieur un excès d'activité, puisqu'un défaut d'action du droit inférieur devrait évidemment donner lieu à une déviation beaucoup plus considérable lorsque le regard se dirige en bas, contrairement à ce qui arrive. Quand on faisait prendre à l'œil malade une direction telle que son axe fut dévié de 35 à 50 degrés en dehors (à droite) et, par suite, concordât avec l'axe d'évolution des obliques, le malade accusait des images doubles croisées dont la distance latérale était très-faible et dont les extrémités supérieures divergeaient fortement. La position relative des images doubles ne variait pas, lorsqu'on transportait les objets, de haut en bas, dans un même plan vertical, si toutefois l'axe optique conservait la déviation latérale indiquée. Cependant, les images doubles étaient bien plus nettement perçues et la distance latérale ainsi que l'obliquité un peu plus accusées, lorsque le regard se transportait en haut. Quand l'œil malade se dirigeait en dedans (vers la gauche) de façon que son axe fût dévié de 50 à 55 degrés dans ce sens et concordât avec le plan musculaire des obliques, le sujet disait que les

dans quel sens s'opère la déviation secondaire, lorsque l'œil malade entre en fixation. C'est alors qu'on procède à l'examen des images doubles, qui a pour but de résoudre les questions suivantes :

1° Déterminer les muscles qui, soit par défaut, soit par excès d'action, peuvent donner lieu aux images doubles, et déterminer les positions respectives qu'elles occupent.

2° Déterminer, dans les cas où il s'agit manifestement d'une affection spasmodique, l'excès d'action du muscle affecté sur la position qu'il donne au méridien; lorsque l'axe optique concorde avec son axe d'évolution, et sur la déviation qu'il imprime au centre de la cornée ; lorsque l'axe optique se rapproche du plan musculaire ou concorde avec ce dernier. Si l'on arrive à établir que ces excès d'action d'ordre différent sont équivalents entre eux, on peut considérer le diagnostic comme certain.

Quand le spasme tonique d'un muscle est peu accusé, la diplopie ne se manifeste que dans la direction de l'œil qui nécessite la contraction du muscle affecté ; tandis que, dans toutes les autres positions, il ne s'observe aucun trouble d'innervation. Au contraire, si le spasme est intense, la diplopie occupe toute l'étendue du champ visuel; car alors le muscle altéré est atteint d'une sorte de contraction tétanique (1 ) qui produit une déviaimages doubles étaient survla même verticale (celle de l'œil droit étant au-dessous de l'autre), mais sans signaler la moindre obliquité. Quand on transportait l'objet dans un plan vertical, l'axe de l'œil étant toujours dévié de haut en bas et de dehors en dedans, on constatait, pour un objet placé à deux pieds de distance et à une hauteur telle que l'axe de l'œil fît un angle de 50 degrés avec le plan médian horizontal, que la distance des images mesurait de 5 à 6 pouces, tandis que cette distance descendait à 3 pouces lorsque le regard s'abaissait de 50 degrés. Lorsque l'axe optique est dévié en dedans au point de dépasser 50 ou 55 degrés, c'est-à-dire le plan musculaire des obliques, les phénomènes observés ne sont, on le comprend, plus du tout les mêmes que dans les positions ordinaires ; car alors l'action de l'oblique inférieur sur le plan médian vertical est inverse de ce qu'elle était, et le muscle agit de plus en plus à la manière du droit supérieur. Aussi, si, comme dans le cas actuel, l'action de ce muscle est exagérée, on doit, a fortiori, constater ce renversement physiologique par l'examen des images doubles. Le malade disait que, dans cette position de l'axe optique droit, les images, de croisées, étaient devenues homonymes, et que leurs extrémités supérieures divergeaient (par excès de convergence des méridiens).

M. Stilling {Archiv fur Ophthal., Bd. XIV, A. I, p. 97)a publié une observation intéressante de spasme de l'oblique supérieur et du droit inférieur qui se présentait conjointement avec des douleurs rhumatismales du même côté à plusieurs reprises par jour. La diplopie très-gênante fut efficacement combattue chez ce malade légèrement hypermétrope et âgé de soixante-quatre ans, par la décentration des verres convexes appropriée au déplacement spasmodique de ses yeux.

(1) On trouve chez les anciens auteurs (Himly, Krankheiten u, MissbUdungen, t. I, p. 395, et Jiinken, Augenkrankheiten, p. S90) des observations de spasmes tétaniques