STRABISME INTERMITTENT. — STRABISME PERMANENT

Nous concluons, en terminant, que le strabisme peut être unilatéral ou alternant. I nilatéral, il ne mérite pus, pour relu, l'épithète de simple ; alternant, il n'es/ pas, /mur cela, double.

ARTICLE V

STRABISME INTERMITTENT OU PÉRIODIQUE. —STRABISME PERMANENT OU CONSTANT.

Nous avons dit, dans les articles précédents, ce qu'il faut entendre par strabisme, et à quels caractères on reconnaît que le strabisme est concomi- | tant, raouolatéral ou alternant. Il nous reste à exposer les conditions dans lesquelles ce symptôme peut se produire, soit d'une manière intermittente, soit d'une manière permanente. L'acte de la vision binoculaire joue dans l'étiologie du strabisme intermittent un rôle capital; on peut même dire que la périodicité, dans le strabisme, résulte d'interruptions passagères survenues dans l'accomplissement de cet acte.

Les développements qui suivent ont pour objet d'établir que, dans une première catégorie de faits (a), le strabisme peut être interrompu par un effort ou une série d'efforts réussissant à accomplir l'acte de la vision binoculaire dont le sujet était privé ; qu'au contraire, dans une seconde caté- . prie de faits [b), l'apparition du strabisme résulte de l'impuissance du sujet ; à maintenir plus longtemps la vision binoculaire ; que, dans l'un et l'autre cas, un accomplissement inconstant de cet acte est l'origine de la périodicité du strabisme, et qu'enfin l'abolition complète de la vision binoculaire , détermine un strabisme permanent. Bâtons-nous de le dire : le strabisme intermittent tend, en général, à devenir permanent.

a. Le strabisme périodique ou intermittent peut se présenter à la snile j d'anciennes paralysies musculaires, lorsque la mobilité s'est complètement ; rétablie dans le muscle atteint. En effet, il arrive parfois, en cas semblable, que pendant le retour progressif de la mobilité dans le muscle paralysé! 'son antagoniste se raccourcit d'une longueur variable et dévie l'œil de son I côté. Lorsque celle déviation est faible, et que l'innervation du muscle paralysé a recouvré son intégrité primitive , si le sujet vient à fixer un objet, il devra, pour voir simple et avec les deux yeux, contracter ce dernier muscle avec plus d'énergie qu'à l'ordinaire. Cet effort détruira l'effet |de la déviation produire par l'antagoniste rétracté, fera cesser le strabisme îet rétablira, dans certains cas, la vision binoculaire pour tout le temps que durera le regard attentif; mais le strabisme se reproduira, dès que le regard deviendra vague.

Dans un autre ordre de faits, ou sait que certaines personnes affectées

d'une myopie de moyen degré ont, de naissance, les muscles droits internes faibles. La ligne visuelle de chaque côté peut exceptionnellement former chez eux, avec l'axe cornéen correspondant, un angle ouvert du côté de la tempe ; ce qui oblige les sujets à converger pour regarder des objets éloignés. Cette convergence permanente, exécutée par des muscles relativement faibles, finit par devenir impossible à ces personnes : aussi arrive-t-il, à la longue, qu'un de leurs yeux diverge, quand elles regardent de loin ou vaguement. Si, cependant, elles viennent à fixer un objet, une tendance instinctive à la vision binoculaire et, souvent aussi, la nécessité de prévenir une diplopie capable de mettre obstacle à l'observation, engagent ces personnes à un effort tel qu'elles entrecroisent leurs lignes visuelles sur l'objet fixé, ce qui fait cesser passagèrement leur strabisme.

Dans ces derniers cas, l'accomplissement de l'acte de la vision binoculaire met un terme au symptôme que nous avons appelé strabisme ; dans les cas suivants, au contraire, ce symptôme est produit par l'impossibilité de maintenir ce même acte.

b. Supposons un sujet hypermétrope : ses lignes visuelles forment avec les axes de ses cornées des angles beaucoup plus ouverts du côté du nez que chez l'emmétrope. Pour voir distinctement un objet placé à peu de distance, l'hypermétrope doit faire un effort considérable d'accommodation ; car lors même que ses lignes visuelles seraient parallèles (position à laquelle correspond une divergence des axes cornéens), il lui faudrait un effort d'accommodation pour s'adapter aux rayons parallèles. Un tel hypermétrope ne peut accommoder fortement sans que ses yeux convergent à un certain degré ; car plus on converge, et mieux on réussit à tendre son accommodation. Mais une convergence aussi prononcée que celle dont l'œil hypermétrope a besoin pour s'adapter ainsi peut trouver un obstacle dans la position des lignes visuelles ; aussi arrive-t-il que le sujet cité dans notre exemple ne tarde pas à en éprouver de l'embarras, tantôt en ce qu'il voit double, quoique distinctement, tantôt en ce que, voyant simple, il perçoit des cercles de diffusion, attendu que le foyer des milieux de son œil n'est pas encore amené sur la rétine. C'est, dans de pareilles circonstances que certains sujets sont conduits à augmenter encore la convergence de run de leurs yeux, afin de recevoir une image nette sur la tache jaune de l'autre; ils dissocient alors leurs lignes visuelles, interrompent, pour fixer les objets, l'acte de la vision binoculaire, et deviennent au moins au début périodiquement strabiques.

Dans un autre ordre de faits, on cesse de pouvoir accomplir ce même acte, faute d'une force musculaire suffisante pour l'entretenir plus longterrips. C'est ce qui arrive aux personnes atteintes de myopie. Four des degrés très-élevés de myopie [[, 5), l'entrecroisement des lignes visuelles peut devenir impossible, lorsqu'il s'agit de voir de près un objet avec leJ

STRABISME AVI'.c 01 SANS DIPLOPIE. 979

deux yeux. Celte impossibilité a pour causes, en ce cas, la forme ellipsoïde de l'œil, la situation particulière de la ligue visuelle par rapport à l'axe cornéen, enfin la faiblesse relative des muscles adducteurs; alors il se produit uu strabisme divergent, toutes les fois que le sujet tend à voir distinctement un objet, c'est-à-dire le transporte dans le champ de son accommodation.

Le même phénomène s'observe aussi chez certaines personnes affectées d'une myopie moins excessive, mais qui, néanmoins, ne sauraient voir distinctement de près, sans une assez forte convergence. Souvent cette convergence nécessaire ne peut être maintenue au delà d'un certain temps, les muscles contractés se fatiguent, et ces myopes sont placés dans l'alternative de voir double, en relâchant la convergence de leurs yeux et en déviant l'un de ces organes, ou de maintenir, pour voir simple, un effort musculaire dont ils ne sont plus capables. Après une vaine résistance, un œil finit par se dévier ; puis, à la longue, cette déviation s'opère instinctivement et le strabisme apparaît, dès qu'un certain degré de convergence devient nécessaire.

Il est aisé de comprendre que, dans les deux ordres de faits que nous venons de signaler en dernier lieu, il s'associe bientôt à la déviation forcée et, en quelque sorte, passive, dont nous venons de parler, une déviation ai live et volontaire qui s'ajoute à la précédente et a pour objet de combattre une diplopie très-gênante. C'est ici le lieu de rappeler que la diplopie est d'autant plus incommode que l'image reçue par la rétine de l'œil dévié est plus intense ; c'est-à-dire est projetée sur une partie plus voisine de la tache jaune. Il est bien plus facile de négliger l'impression d'une image faible, reçue par une partie périphérique de la rétine. C'est pour cette raison que, dans le cas précité, le sujet, se résignant à voir double, s'efforce instinctivement de dévier le plus qu'il peut l'œil exclu de l'acte de la vision binoculaire, de se rendre ainsi sa diplopie de moins en moins pénible, et enfin de s'en défaire complètement, en négligeant tout à fait une image rétinienne, de la manière indiquée plus loin. C'est dans cette déviation en quelque sorte active, et dans le raccourcissement musculaire qui en résulte, qu'il faut chercher les causes de la transformation insensible du strabisme intermittent en strabisme permanent.

ARTICLE VI

STRABISME AVEC OU SANS DIPLOPIE. — NEUTRALISATION DE LA RÉTINE, PROJECTION PERVERSE, STRABISME INCONGRUENT.

Pour celui qui observe un grand nombre de strabiques, il est facile de reconnaître que ceux qui se plaignent de diplopie sont relativement peu

980 STRA1JISME.

nombreux : la plupart voient simple. De plus, on constate sans peine que, chez la plupart des sujets atteints de diplopie, le strabisme peut se rapporter à une origine paralytique et date d'une époque plus ou moins récente. Chez les autres, au contraire, le strabisme est ordinairement ancien ; presque toujours il remonte à la première enfance.

Parmi les strabiques sans diplopie, il convient d'établir deux classes distinctes. Dans la première, l'œil dévié est plus ou moins amblyope ; dans la seconde (et c'est le cas ordinaire du strabisme alternant), l'acuité visuelle est sensiblement égale pour les deux yeux. C'est la vision simple constatée chez les strabiques de cette classe qui a surtout étonné les médecins : car comment s'expliquer l'absence de diplopie dans des cas où, un seul œil présentant sa tache jaune à l'objet fixé, cet objet dsssine néanmoins son image dans l'œil dévié, en un point non correspondant, sur une rétine parfaitement sensible? De cette difficulté ont surgi les interprétations les plus diverses.

Lorsque, dans notre enfance nous apprenons à voir, nous présentons naturellement à l'objet que nous voulons fixer la partie la plus sensible de chaque rétine. Les images qui se forment sur ces parties les plus sensibles, celles aussi qui se forment sur des points excentriques de chaque rétine par rapport aux taches jaunes, mais égaux entre eux en sensibilité, sont réunies dans une impression unique. L'acte de la vision binoculaire est le résultat d'une distribution égale et symétrique d'irritation nerveuse sur les deux rétines.

Cette tendance en partie innée, en partie acquise à recevoir sur les deux yeux des degrés égaux d'irritation lumineuse ou, en d'autres termes, à diriger les taches jaunes de telle sorte que, les lignes visuelles s'enlrecroisant sur l'objet, l'image se dessine sur les parties centrales ou sur des points symétriquement excentriques des deux rétines, afin de produire une impression unique ; cette tendance, disons-nous, qui aboutit, en somme, à Y acte de la vision binoculaire, gouverne, chez nous, les mouvements des yeux, dès que nous apprenons à voir. L'action directrice qu'exerce la vision binoculaire sur ces mouvements peut être entravée, dès la plus tendre enfance, par des causes diverses : de là des prépondérances fonctionnelles de certains muscles qui éprouvent alors, dans leur longueur relative, des changements auxquels ils auraient échappé, si l'acte de la vision binoculaire n'eut pas cessé d'équilibrer les mouvements des yeux.

Dès les premières années de la vie, l'accomplissenieiii de la vision binoculaire peut rencontrer des obstacles plus ou moins sérieux, parfois absolus, dans une différence de la réfraction des deux yeux. En pareil cas, la netteté des images est inégale ; inégale est donc aussi la répartition de l'excitation nerveuse dans les deux yeux, ce qui rend moins vive, bien entendu, 1 impulsion à l'accomplissement de la vision binoculaire. Le même effet