STRABISME AVEC OU SANS DIPLOPIC

Vous ne croyons pas devoir pousser au delà de ces limites restreintes la discussion relative à la projection perverse et l'incongruence rétinienne. C.eiie question, que nous n'avons pas épuisée, n'a pas, selon nous, assez. d'importance pour mériter plus de place dans un livre destiné à des praticiens. Nous renvoyons ceux de nos lecteurs qui voudraient approfondir davantage ce sujet aux principaux ouvrages écrits sur la matière et que nous signalons (1).

servation, il fronce le sourcil du côté de l'œil dévié, tout à coup, il voit l'image correspondante au-devant de la croisée droite; c'est-à-dire que les images sont devenues homonymes; et cependant la divergence persiste. Pendant un certain temps, ce confrère indique, bien qu'avec un peu d'hésitation, la persistance îles images homonymes. Il va même jusqu'à signaler, soit un écartement, soit un rapprochement des images homonymes, suivant que les mouvements des yeux et la position du malade augmentent ou diminuent la divergence de l'œil droit consécutive à l'insuffisance du muscle droit interne droit. On croit avoir affaire à une incongruence rétinienne; maison ne tarde pas à remarquer beaucoup d'inconstance et d'hésitation dans les observations du malade qui, à tout instant, apprécie d'une manière différente l'écartement des images. On a ah irs recours à l'expérience suivante : On cache, par instants, l'œil gauche, qui est en fixation, et l'on engage le sujet à préciser exactement la distance que parcourt l'image de l'œil droit (à chaque fois qu'on voile l'autre œil), pour prendre la place qu'elle occupe lorsque ce même œil droit fixe la flamme. Or, après plusieurs essais de ce genre, le confrère ne signale plus les images homonymes ; il déclare des images croisées ; mais avec un écartement bien supérieur à celui que la divergence semble comporter. Lorsqu'il continue à masquer à plusieurs reprises, sous la main, l'œil fixateur, et à faire voyager l'image pendant que l'autre œil entre en fixation, le malade constate manifestement que l'image de l'œil dévié se rapproche de l'autre; c'est-àdire, d'après ce que nous avons dit plus haut, qu'elle avance vers le milieu de la croisée gauche, et qu'elle finit par dépasser le bord du pilier, en se plaçant là où, en raison de sa position sur la rétine, elle devait être projetée. C'est eu faisant apprécier au sujet (par le moyen de la sensibilité spéciale que développe la contraction musculaire), le degré du déplacement effectué par l'image de l'œil dévié, lorsque, d'une portion excentrique de la rétine, elle gagne la tache jaune, que nous arrivons à procurer à cette personne la notion de l'excentricité de cette image, et à supprimer la fausse projection. Chez notre malade, ou peut, au moyen d'un faible prisme ayant sa base tournée eu dedans, faire alors disparaître la diplopie, ce qui était impraticable avant l'occlusion répétée et souvent interrompue de l'œil gauche. Ainsi, avec la fausse projection a disparu l'horreur de la vision binoculaire qui se constate, presque toujours, en pareille circonstance.

(1) Voyez: Buffon, Dissertation sur lacausedu strabisme. Mém. de l'Académie roy., 1743, p. 338, Amsterdam, 1748; J. Miiller, 1m- vergleichenden P/n/siologie des Gesichtsinnes, Leipzig, l82b';Ruete, Neue Untersuchungen und Erfahrungen ùber das Schielen und seine Heilung, Gôttingen, 1841 ; et Strabismus rt LuscHas dans hehrbueh der Ophthalmologie, Braunschweig, 18/15; de Graefe, Ueber Doppelsehen mit:', - tionen und lncongruenz der Netzkâute (Arch. fur ophth.

ARTICLE VII

STRABISME LATENT (DYNAMIQUE, DE DE GRAEFE). — INSUFFISANCE ET ASTHÉNOPIE MUSCULAIRES.

Nous avons avancé, dans l'article précédent, que l'acle de la vision binoculaire est le résultat d'une distribution égale et symétrique d'irritation nerveuse sur les deux rétines, et que cette tendance innée (et développée par l'éducation) à recevoir, dans les deux yeux, des degrés égaux d'irritation lumineuse est précisément ce qui gouverne les mouvements de ces organes. Nous avons ajouté que l'interruption passagère de l'influence directrice exercée par la vision binoculaire sur les mouvements des yeux n'implique pas nécessairement le développement du strabisme, mais seulement en favorise la production.

Cette restriction permet de comprendre comment, chez un certain nombre de sujets, l'abolition passagère ou définitive de la vision binoculaire n'altère en rien les mouvements d'excursion associés et combinés que les deux yeux accomplissaient auparavant ; tandis que, chez les autres, avec une intégrité apparente des mêmes mouvements, un examen attentif démontre que l'œil exclu de la vision binoculaire ne suit pas exactement l'autre dans les changements de position que ce dernier exécute (notamment dans les efforts de convergence associés aux efforts accomraodateurs). Enfin, dans un troisième ordre de faits, on observe des déviations manifestes et permanentes de l'œil qui s'est soustrait à l'acte de la vision binoculaire.

De ces considérations il ressort que l'action directrice exercée par la vision binoculaire sur la mobilité des yeux n'a pas, chez tous les sujets, une égale puissance. Tantôt, soit primitivement, soit par suite d'un fonctionnement prolongé, les muscles des yeux se sont développés d'une ma-

Bd. I, A. 1, p. 82. 185/i) ; et Nachtrâgliche Bemerkungen ûber Incongruenz âer Netzhâute, ibidem, Bd. I, A. l,p. 294 ; Arlt, Article: Schielen, die Krankheiten des Auges, t. III, p. 294, 1865; Alfred Graefe, Schielen bei Netzhautincongruenz dans: Klinische Analyse des Motilitàtsstoerungen, Berlin, 1858, p. 228; et Ueber einige Verhaeltnisse des Binocularsehen bei Schielenden, etc. (Arch. ///<• Ophth., B. XI, A. 2, p. 1, 1865); E. Javal, Noie sur lu neutralisation et sur l'incongruence des rétines {Ami. d'Ocul., t. L, p. 76, 1864); et De lu neutralisation dans l'acte île lu vision, ibidem, t. L1V, p. 5, 1865; Nagel, //'/■ Symptomatologie des Schielens, Klinische Monatsblàtter, t. III, p. 63, 1865; Schwei^ger, Beitraege zur Lehre vom Schielen, ibidem, t. V^ p. 1, 1867). E. Javal, Du strabisme dans ses applications ù lu physiologie de lu vision (thèse de Paris, 1868).

nière tellement régulière et symétrique, que leurs mouvements synergiques restent normaux sans le secours d'une régularisation permanente; tantôt, au contraire, la coordination des mêmes mouvements rencontre une certaine

résistance et ne persiste que parce que l'accomplissement régulier de la vision binoculaire est impossible sans elle : tels sont les cas dont nous avons à nous occuper ici. Nous rangerons sous quatre chefs les causes capables d'entraver, d'une manière plus ou moins continue, l'action directrice exercée par la vision binoculaire sur les mouvements des yeux.

1° L'un des muscles peut, de naissance, avoir un développement ou une insertion telle qu'il remplisse sa fonction avec bien plus de facilité que les autres muscles la leur, et qu'il soit capable, par conséquent, de troubler la coordination des mouvements, si celte suprématie fonctionnelle cesse d'être modérée par l'influence régularisatrice de la vision binoculaire.

2° De même, un des muscles peut, de naissance, avoir un développement ou une insertion si défavorable à l'exercice de sa fonction que la vision binoculaire doive, pour se maintenir, d'une part, stimuler le jeu de ce muscle par une impulsion nerveuse plus intense; d'autre part, modérer l'énergie de son antagoniste, pour empêcher que l'action de ce dernier ne devienne prépondérante. On objectera sans doute que ces deux propositions sont de pures hypothèses ; nous répondrons qu'elles nous paraissent seules expliquer pourquoi, dans certains cas, à la vérité rares, étant donné deux yeux emmétropes, de même acuité et de même pouvoir accoinmodateur, l'interruption passagère de l'acte de la vision binoculaire est immédiatement suivie d'une déviation de l'œil exclu ; preuve évidente que, dans ce cas, la vision binoculaire seule tenait à l'état latent un strabisme devenu manifeste, dès que cet acte a cessé de s'accomplir ; on se rend, il est vrai, bien plus facilement compte des perturbations de mouvement qui dépendent d'une conformation anormale du globe oculaire:

3° Dans les yeux myopes, auxquels la longueur exagérée de l'axe antéroposlérieur donne une forme ellipsoïde, le centre de rotation est anormalement et défavorablement déplacé en avant. Pour cette cause et pour d'autres déjà exposées (voy. § 31), l'adduction devient plus difficile. En pareil cas (par une influence en tout comparable à celle que nous avons, tout à l'heure, signalée au sujet des muscles atteints de faiblesse congénitale) l'accomplissement instinctif de la vision binoculaire nécessite, dans certaines positions du regard, une activité plus grande des muscles relativement trop faibles ^droits internes) et moindre de leurs antagonistes (droits externes). Bref, la vision binoculaire agit encore ici en maintenant les yeux dans une position telle que les lignes visuelles s'entrecroisent sur l'objet fixé et que le sujet ne louche pas. Si alors, la vision binoculaire vient à être interrompue, aussitôt se manifestera une disposition au strabisme restée latente jusqu'à ce moment.

U° De même pour les hypermétropes. L'axe antéro-postérieur de leurs yeux est trop court; pour amener sur la rétine le foyer des milieux, ils sont contraints de tendre, d'une manière permanente, leur accommodation, et de faire des efforts constants de convergence. Par suite de ces efforts, les droits internes tendent à l'emporter en énergie sur leurs antagonistes. L'acte de la vision binoculaire met un frein à celte tendance ; mais à peine est-il interrompu que la tension des droits internes, jusque-là contenue, devient aussitôt apparente ; l'oeil exclu se dévie en dedans et le strabisme qui était latent se manifeste.

Peut-être le lecteur se demandera-t-il quel intérêt il y a à rechercher les conditions du strabisme latent et s'il ne serait pas temps de s'occuper de ce symptôme le jour où son existence deviendrait manifeste? Cette objection est juste en ce qui concerne les cas exposés dans les divisions 1° et 2°, où il s'agit d'yeux emmétropes, égaux en réfraction et en acuité visuelle. Alors, en effet, il est tout naturel de négliger un strabisme latent, attendu que ce dernier ne s'accuse généralement, en pareille circonstance, par aucun symptôme, et que, chez ces sujets, ce n'est guère que le hasard qui fait découvrir la prédisposition dont nous traitons. Mais il n'en est plus de même des cas mentionnés dans les divisions 3° et U°. Les personnes comprises dans ces deux catégories se plaignent sans cesse et viennent nous consulter sur divers phénomènes dont l'ensemble a été appelé asthénopie musculaire. Il importe donc de savoir reconnaître une prédisposition au strabisme ou un strabisme latent, et remédier aux symptômes si communs de l'asthénopie musculaire.

La plupart des sujets, et principalement ceux qui sont assez intelligents pour bien observer la gêne qu'ils éprouvent par une application prolongée, accusent une tension qu'ils localisent dans les yeux mômes, plutôt que dans la région sus-orhitaire ou frontale, comme dans les formes d'asthénopie accommodalive (dépendant de l'hypermétropie). Cette sensation qu'ils éprouvent, les malades eux-mêmes la qualifient de fatigue, et jamais, du moins quand l'asthénopie musculaire est simple et indépendante d'une myopie progressive, ils n'accusent ni pesanteur ou douleur dans les yeux, ni sensibilité à l'action de la lumière. Lorsque la tension dont nous parlons a duré un certain temps, 1rs sujets ne voient pas, comme dans l'asthénopie accommodatrice, les caractères pâlir et s'effacer de manière à rendre la lecture et l'écriture impossibles ; mais ils constatent que les lettres, tout en restant distinctes individuellement, se dissocient; que les lignes s'écartent et finissent par paraître doubles. Au moment où elles éprouvent ces phénomènes, les personnes intelligentes sentent très-bien qu'un des yeux se dévie et qu'il est besoin d'un effort nouveau pour faire cesser la diplopie, en ramenant cet œil en fixation. Presque toujours, les malades ajoutent qu'ils préviennent ces embarras en prenant la précaution de cacher, avec

la main, un dos yeux pendant le travail et surtout après un certain temps d'application.

L'atteution étatil éveillée sur ce poinl par les déclarations du malade, on procédera, sur-le-champ, à une exploration minutieuse des yeux, pour découvrir la cause (insuffisance d'action musculaire) qui empêche le sujet de s'appliquer d'une manière continue. Le médecin commencera par rechercher commeni les deux yeux se comportent Lorsqu'il met passagèrement obstacle à l'accomplissement de la vision binoculaire, et si, alors, l'action d'un muscle devient prépondérante, il observera le degré d'énergie avec lequel son antagoniste se contracte.

Le moyen le pins simple d'apprécier la position respective des yeux, après une interruption de la vision binoculaire, consiste à placer devant l'un de ces organes une plaque de verre dépoli, à travers laquelle; l'observateur peut contrôler très-exactement le déplacement de l'œil ainsi exclu delà fixation. Avant tout, on engage le malade à fixer un objet fin, la pointe d'une plume, par exemple, tenue à 6 ou 8" en face du nez. Cela fait, on dispose la plaque comme il a été dit, et, à ce moment, dans les cas où la fixation nécessitait une tension excessive des muscles droits internes (yeux myopes), l'œil exclu se dévie, d'une certaine quantité, en dehors, pour reprendre ordinairement sa position dès que, en écartant le verre dépoli, on permet a la vision binoculaire de se rétablir. Si, au contraire, la tension des muscles droits internes, au moment où ils accomplissent un effort considérable d'adaptation (yeux hypermétropes), est disproportionnée avec la résistance que peuvent, sans se fatiguer, leur opposer leurs antagonistes ; c'est-à-dire lorsqu'il y a insuffisance des muscles droits externes, l'œil placé sons le verre dépoli se dévie d'un certain degré, en dedans, pour reprendre sa position, par un mouvement d'abduction, lg* 1SK lorsqu'on écarte le verre.

Ce moyen fort simple peut néanmoins échouer quelquefois, lorsque l'aslhénopie musculaire due à ce qu'un muscle est tendu outre mesure, eu égard à sa force, n'est pas trop prononcée. Il faut alors contrôler, au moyen des images doubles, la position de l'œil exclu. C'est de Graefe qui, le premier (1), a eu recours à ce mode d'exploration. On place devant le malade, à la distance à laquelle il lit habituellement, un gros point noir dessiné sur le trajet d'une ligne verticale déliée (fig. 181), puis on couvre un des yeux d'un prisme d'environ 12° ou 15° dont l'arête est tournée en haut. Dans les cas normaux, la suppression de la vision binoculaire ainsi obtenue ne change en rien la tension des muscles, et l'action dôviatrice du prisme fait apparaître un second point situé au-dessus du premier et sur la même ligne. Mais lorsque

(1) Archiv. fur Opkfhalm., Bd. VIII, A. 2, p. 327, 1862.

le jeu des muscles était équilibré, pendant l'acte de la vision binoculaire, par une inégale répartition d'influx nerveux, on constate, après l'apposition du prisme, que le second point subit un déplacement latéral et n'est plus sur la ligne.

En cas d'asthénopie musculaire par insuffisance des droits internes (yeux myopes), les images doubles sont croisées (divergence fautive) (1). Si, au contraire, les droits internes, pour accomplir simultanément un effort considérable d'adaptation, se contractent avec une énergie excessive et telle que les muscles externes aient peine à y résister (par insuffisance), les images doubles provoquées par le prisme sont homonymes (convergence fautive). Cette méthode n'a pas seulement l'avantage de rendre manifeste, au moyen des images doubles, l'excès de tension supporté par un des muscles, pendant l'acte de la vision binoculaire ; elle donne encore la mesure exacte de cet excès.

Avec un second prisme dont on tourne l'arête en dehors (lorsque les images sont croisées) ou en dedans (lorsqu'il s'agit d'images homonymes), on arrive à déterminer l'excès de tension rendu latent par la vision binoculaire et rendu manifeste par la suppression de cette dernière. Toutefois, nous devons faire ici une réserve : la vérité est que, clans les cas où les muscles droits internes (insuffisants chez les myopes et emmétropes, et, par exception, chez l'hypermétrope) ont à supporter une tension excessive pour eux, on peut assez facilement apprécier la déviation en dehors et le déplacement des images croisées, au moyen d'un second prisme ayant sa base tournée en dedans et qui dévie en dedans l'image rétinienne d'un chiffre égal à celui de la déviation en dehors, causée par le relâchement du droit interne.

Mais il n'en est pas de même quand les conditions sont inverses ; si, par exemple, l'œil placé derrière le prisme destiné à interrompre momentanément l'acte de la vision binoculaire s'est dévié, d'une certaine quantité, en dedans (preuve que les droits internes, sous l'influence d'un effort accommodateur, étaient trop énergitjuement tendus pour que l'équilibre pût être maintenu par les droits externes insuffisants) ; alors il n'est pas aisé de mesurer cet excès de tension au moyen d'un second prisme à base tournée en dehors. En pareil cas, en effet, au moment où l'on interrompt la vision binoculaire, le sujet lixant un objet rapproché, l'œil en expérience s'adapte

(1) M. de Graefe dit que, dans les cas où le second point se dévie fort peu à côté de la ligne, et où ce déplacement disparaît dès qu'on incline un peu en dehors la base du prisme, cet état peut encore être regardé comme normal et ne provoquant pas de troubles de la vue. Lorsque ces troubles existent, ajoute cet auteur, le second point éprouve une déviation de latéralité manifeste quand la base du prisme est placée horizontalement.

énergiquement à celle courte distance, et une convergence excessive de L'autre œil lui facilite cet effort accomniodateur. Il en résulte que sa déviation en dedans et, par suite, la mesure de cette dernière, obtenue au moyen du second prisme, doit donner un chiffre de beaucoup supérieur à celui de l'excès réel de la tension que fournissent les droits internes pendant que s'accomplit l'acte de la vision binoculaire.

Lorsqu'une Toison a constaté que l'équilibre fonctionnel des muscles en jeu dans la vision binoculaire est détruit, et que ce dernier acte ne s'accomplit que u,ràco à la tension anomale d'un groupe musculaire, il est indispensable de s'éclairer davantage sur la force des principaux muscles qui entrent ici en action; c'est-à-dire des droits internes et des droits externes. Dans celte recherche on procède, en suivant l'ordre que nous avons déjà indiqué, d'abord par l'exploration directe ; puis par l'examen des images doubles, au moyen des prismes.

Pour L'exploration directe, on prie le sujet de fixer un objet situé à une distance de 5 à 3", et l'engageant à maintenir, pendant quelque temps, celte forte convergence, on observe avec soin la manière dont ses yeux se comportent. Dans les cas d'as théno pie par insuffisance des muscles droits internes, on remarque que les yeux ne peuvent entrecroiser leurs lignes visuelles sur l'objet fixé que pendant un temps plus ou moins court. L'un d'eux quitte bientôt sa position fixe, et après quelques mouvements saccadés de dehors en dedans (mouvements analogues à ceux dont il a été question à propos des parésies musculaires), il se dévie franchement en dehors.

Si, au contraire, les muscles droits internes se contractent à l'excès, sous l'influence de l'effort accomniodateur (hypermétropes), on voit, dans cette expérience, les yeux converger avec une facilité extrême; mais on constate que le sujet ne saurait continuer à voir distinctement à très-courte dislance, et que, dès qu'il le tente, un de ses yeux se dévie fortement en dedans.

Cette première exploration ne fournit pas, à la vérité, des renseignements précis; mais elle nous indique les muscles qui ont sur leurs antagonistes une prépondérance d'action. Il reste à apprécier avec plus d'exactitude la force contractile des groupes musculaires enjeu. L'œil qui se dévie en dehors, en cas d'insuffisance des droits internes, est celui auquel appartient le droit interne le plus faible; l'œil qui se dévie en dedans, en cas de tension excessive des droits internes et d'insuffisance de leurs antagonistes, est celui auquel appartient le droit interne le plus fort et le droit externe le plus faible.

On a déjà traité, à diverses reprises (voy. p. 528 et 952), de l'action lies prismes. Rappelons, à cet égard, que des yeux normaux, fixant un objet situe à une distance de 5 mètres et sur la ligne médiane, peuvent vaincre

un prisme de 25 à 30 degrés, ayant l'arête tournée en dedans, grâce à un mouvement énergique d'adduction exécuté par l'œil au-devant duquel le prisme a été placé (1). Il est rare qu'on réussisse, sans exercices préalables, à vaincre par un mouvement d'abduction un prisme de plus de k à 5 degrés ayant l'arête tournée en dehors.

Bien qu'il existe, à cet égard, des variétés physiologiques notables, on peut cependant avancer qu'en règle générale, pour la vision de loin, la force neutralisante par adduction est huit fois plus énergique que celle par abduction. Il est bien entendu que cette faculté \arie sensiblement avec la distance de l'objet fixé, et5 quand cet objet est rapproché, selon qu'on s'adresse à un sujet amétrope ou emmétrope; enfin, et surtout, suivant l'emplacement de l'amplitude relative d'accommodation. D'ailleurs, en donnant cette règle, nous devons dire qu'elle n'est applicable que relativement à la fixation d'objets situés à une certaine distance déterminée (h ou 5 mètres). Mais, facile à retenir de mémoire, elle est commode en pratique (2).

Oç, selon que l'insuffisance musculaire existe dans les droits internes (myopie) ou, au conliaire, dans leurs antagonistes les droits externes (hypermétropie), il apparaît des modifications dans la faculté abdulrice ou dans l'addutrice. Si, par exemple, ce sont les droits internes qui restent insuffisants; la faculté abductrice augmente dans la vue à distance, jusqu'à égaler et surpasser la faculté adducti ice; dans la vue de près, la faculté abductrice est sensiblement augmentée, et ordinairement supérieure à l'adductrice, du quart ou de la moitié; elle atteint, dans les cas extrêmes, trois ou quatre fois la valeur de cette dernière (3).

Un exemple nous fera mieux comprendre :

Un sujet fixe à 12" de distance; sa force adductrice est exprimée par un

(1) Vaincre un prisme signifie : compenser l'action dévialrice de ce dernier par une contraction musculaire qui agit sur le centre de la cornée en sens inverse du déplacement de l'image rétinienne exécuté par le prisme.

(2) Rappelons seulement ici que la force adductrice (celle qui neutralise un prisme à arête interne) ne change pas sensiblement lorsqu'on rapproche l'objet fixé jusqu'au punctum proximum binoculaire; tandis que la force abductrice (celle qui neutralise un prisme à arête externe) augmente beaucoup à mesure qu'on rapproche l'objet de la distance des occupations ordinaires : toutefois, là encore, la première l'emporte sur la seconde, et ce n'est qu'au voisinage du punct urn proximum binoculaire que ces deux forces tendent à s'égaliser davantage, et en deçà du punctum proximum binoculaire, la force adductrice descend rapidement au-dessous de la force abductrice.

(3) On prend pour mesure de comparaison le nombre île degrés du prisme vaincu par abduction ou par adduction. On note aussi le chiffre du prisme qui ramène sur la ligne verticale ic point dévié latéralement au moyen d'un autre prisme connu ; ce qui donne la mesure de l'insuffisance. La relation qui existe entre les numéros de ces trois

prisme de 2k° ; sa force abductrice par un prisme de 30". L'insuffisance est exprimée par un prisme de S", force du prisme qui neutralise la déviation de l'œil en dehors consécutive à l'interruption de la vision binoculaire, et qui mesure l'excès de la tension supportée par le droit interne. Physiologiquement, la force adductrice aurait dû surpasser ici la force abductrice (à peu près dans le rapport de 30 à 20); mais comme l'insuffisance ne mesure qu'un tiers (b) de la force adductrice {2U), il est douteux que l'asthénopie se fasse sentir.

Ce symptôme serait bien plus à craindre chez un sujet fixant à la même dislance et dont les forces adductrice et abductrice seraient exprimées par les mêmes chiffres «pie précédemment, mais dont l'insuffisance serait mesurée par une prisme de 10° à 12° ou, en d'autres termes, équivaudrait à la moitié, ou à peu près, de la force adductrice.

Enfin, l'asthénopie serait presque inévitable, si le prisme de l'insuffisance était supérieur à celui de l'adduction ; si, par exemple, on trouvait chez un sujet myope, fixant un objet situé à la distance de 8", une force adductrice équivalente à un prisme de 6°, une force abductrice de 20° et une insuffisance mesurée par un prisme de 8°.

Celte mensuration permet d'apprécier assez bien la force musculaire employée à maintenir une certaine convergence des yeux, et celle qui reste encore, pour ainsi dire, en réserve; néanmoins, à cet égard, il exisle de grandes différences physiologiques, sans compter celles que développe l'exercice (occupations du sujet). Aussi ne croyons-nous pas qu'on puisse établir, par cette exploration, autre chose que l'existence ou l'absence d'une perturbation de l'équilibre musculaire; on irait trop loin si l'on prétendait déterminer ainsi quel est le chiffre exact qui exprime la perturbation, et à quel degré précis apparaissent la gêne et l'incommodité dont se plaignent les malades (1).

verres indique si la vision binoculaire s'accomplit, ou non, avec un équilibre musculaire normal. D'après M. de Graefe, dans les cas d'insuffisance des muscles droits internes, il ne faudrait pas considérer la prépondérance de la force abductrice sur l'adductrice comme le signe principal du défaut d'équilibre des muscles qui rend toute application pénible et provoque de l'asthénopie. Pour cet auteur, le signe le plus important de cet état serait fourni par le rapport du prisme qui indique l'insuffisance, à celui qui exprime la force adductrice. Quand le premier surpasse le second d'un tiers, c'est qu'il existe une disposition favorable à l'asthénopie.

I) On observe des phénomènes inverses chez les hypermétropes dont les droits internes se contractent avec une tension à homélie les droits externes ont peine à résister. Dans ce cas, des prismes très-faibles, ayant l'arête tournée en dehors, provoquent très-vite, dans la vue à distance, des images doubles; et la force abductrice augmente si peu, dans la vue de près, par rapport à la force adductrice, qu'elle ne mesure souvent que le quart ou le cinquième de cette dernière.

Telles sont les perturbations de l'équilibre musculaire sur lesquelles les malades appellent notre attention en accusant, d'une manière plus ou moins évidente, les symptômes de l'asthénopie musculaire. Il nous reste a indiquer la marche que suivent ces troubles lorsqu'on n'y porte pas remède, et la conduite que doit observer le médecin en pareille circonstance.

En cas d'insuffisance des muscles droits internes, le strabisme, tenu à l'état latent par l'influence de la vision binoculaire, peut devenir manifeste d'une façon passagère (strabisme périodique) ou constante (strabisme permanent). Le strabisme peut se produire pour deux raisons différentes : 1° lorsque la force musculaire dont le sujet dispose est insuffisante par rapport au degré de convergence nécessaire et au temps pendant lequel celle-ci devrait être maintenue; 2° lorsque, des causes débilitantes ayant affaibli tout le système musculaire, le sujet est incapable de maintenir, pour ce motif, une convergence môme peu prononcée et de courte durée.

On peut en dire tout autant pour les cas où les droits internes sont tendus à l'excès dans l'effort d'accommodation, comme il arrive chez les hypermétropes. Mais, en pareille circonstance, si le sujet veut fournir un travail disproportionné à ses forces, travail pour lequel il lui faille s'adapter longtemps à une courte distance, la cause pour laquelle le strabisme devient manifeste réside en ce que le muscle accommodaleur, forcé de se contracter avec une grande énergie, s'aide d'une forte convergence qui donne lieu à la déviation d'un des yeux en dedans. Ajoutons à cela que si, dans les mêmes circonstances, le sujet est soumis à des influences débilitantes et, par suite, atteint de strabisme convergent, il en faut chercher la raison bien moins dans un affaiblissement des muscles droits externes (à la vérité, insuffisants) que dans une diminution de l'amplitude d'accommodation qui contraint le sujet, lorsqu'il veut prolonger son adaptation à courte distance, à employer un effort accommodateur plus ou moins supérieur à celui dont on a normalement besoin pour la même distance. Or, c'est pour accomplir et surtout pour prolonger cet effort d'accommodation, qu'il emprunte le secours d'un mouvement violent de convergence.

Le traitement du strabisme latent pourrait être remis jusqu'à la manifestation de ce symptôme : si, d'une part, l'asthénopie musculaire et 1 incommodité qu'elle engendre ne rendaient pas l'intervention du médecin nécessaire; et si, d'autre part, il n'y avait pas, dans les cas de myopie, un inconvénient sérieux à laisser persister une tension anormale des muscles extrinsèques de l'œil, c'est-à-dire une condition favorable aux progrès de la myopie.

Comme l'asthénopie musculaire dont l'hypermétropie s'accompagne ne détermine, même quand elle se prolonge, aucun symptôme plus fâcheux qu'un strabisme d'abord périodique, puis permanent; et comme alors la correction de l'hypermétropie, par des verres convenables, est un moyen très-

simple do soustraire les droits externes à la nécessité de contre-balancer, par une activité excessive, la tension anormale de leurs antagonistes, nous croyons pouvoir négliger ici celle question. Nous y reviendrons, dans l'article suivant, à propos des formes de strabisme hypermétropique auxquelles il faut appliquer des moyens optiques : nous nous contenterons d'analyser ici, au point de vue thérapeutique, les cas, moins nombreux, où l'insuffisance des muscles droits internes existe chez des emmétropes, et les cas, beaucoup plus fréquents, où elle coïncide avec la myopie. Dans un intérêt purement pratique, il convient d'établir, à cet égard, trois catégories.

La première (a) comprendra les cas dans lesquels, en rapprochant l'objet lixé et en sollicitant une forte convergence, on obtient que cette dernière soit maintenue pendant un temps assez long. C'est ce qui arrive généralement lorsque la déviation en dehors de l'œil caché par le verre dépoli est à peine sensible, lorsque le prisme à arête externe, qui exprime l'insuffisance (après qu'on a interrompu la vision binoculaire en déplaçant une des images dans le sens vertical), ne dépasse pas 6°, lorsqu'enlin la faculté abductrice, dans la vision à distance (prisme à arêle externe), équivaut à un prisme de 20°. Ces malades n'accusent généralement les symptômes de l'asthénopie musculaire qu'après une application continue.

La seconde catégorie (Jj) renfermera les cas dans lesquels les yeux, tout en se prêtant à une convergence forcée, sont incapables de la maintenir pendant un certain temps, et dans lesquels un de ces organes s'écarte aussitôt, d'un certain angle, en dehors. Alors on voit immédiatement sfe produire la déviation sous le verre dépoli : le prisme qui exprime l'insuffisance peut atteindre de 12° à 16° : la faculté abductrice peut être égale à celle du groupe précédent ; mais elle l'emporte, d'une manière notable, sur l'adductrice. Les malades de ce groupe accusent ordinairement les symptômes de l'asthénopie, dès qu'ils commencent à s'appliquer.

Dans la troisième catégorie (c) se placent les sujets (emmétropes, ou myopes) chez lesquels, même lors du regard indifférent, les yeux semblent diverger. Si Ion sollicite une certaine convergence, l'un des yeux se dévie dès que l'objet lixé n'est plus qu'à h ou 5 pouces. L'insuffisance correspond à un prisme de 20° à 2k° ; la force abductrice peut ne pas dépasser celle des cas compris dans les deux premières catégories : elle peut même lui rester sensiblement inférieure ; mais la disproportion qui existe entre cette force et l'adductrice est encore plus marquée que précédemment. En effet, celte dernière, dans la vue à distance, est presque réduite à rien, et les plus faibles prismes à arête interne suffisent pour donner lieu à des images doubles croisées.

Tous les malades atteints de ce haut degré d'insuffisance ne profèrent pas les mêmes plaintes. En général, ils ont conscience de la déviation d'un de leurs yeux; mais ils n'éprouvent de gène que lorsqu'ils s'obstinent Wecker. — 2e ÉD1T. II. — 64

à maintenir cet œil dans une position de convergence forcée, lis éprouvent, au contraire, un prompt soulagement lorsque, au moment où ils sentent se produire la déviation en dehors, ils préviennent la diplopie consécutive en se masquant un œil avec la main. Ordinairement, ce qui les amène au médecin, c'est le trouble visuel auquel donne lieu, chez ces sujets, la diplopie déterminée par une application continue.

Pour parer aux inconvénients de l'asthénopie musculaire et pour empêcher que le strabisme latent ne devienne manifeste, nous disposons de quatre moyens différents. Nous devons, avec ces moyens, employés isolément ou bien combinés, arrivera rétablir l'équilibre des muscles dans l'acte de la vision binoculaire ; si toutefois la disproportion qui existe entre la force des muscles et le travail à fournir n'est pas telle qu'il y ait intérêt pour le malade à renoncer à l'accomplissement de la vision binoculaire pendant une application continue. C'est ce qui arrive, par exemple, dans les hauts degrés de myopie avec tendance au progrès du mal : alors i! faut soigneusement éviter toute tension excessive des muscles extrinsèques (1).

On peut remédier à l'asthénopie musculaire, chez les sujets dont nous nous occupons : 1° par l'usage de verres concaves qui, en reculant le punctum remotum des myopes, suppriment la nécessité d'une forte convergence ; 2° par l'action prismatique des verres concaves à centres écartés; 3° par l'action de prismes à arête externe employés seuls ou combinés avec des verres concaves (verres concaves prismatiques) ; U° par la ténolomie seule, ou suivie de l'emploi des moyens optiques précités.

1° L'usage des verres concaves est surtout indiqué pour les malades du premier groupe, lorsqu'ils présentent les symptômes d'une insuffisance musculaire peu accusée et d'un moyen degré de myopie. Les verres concaves prescrits ne doivent pas neutraliser toute la myopie (surtout si les sujets ne sont plus jeunes) : il suffit qu'ils reculent le punctum remotum binoculaire à la distance de 12 ou 15" (distance ordinaire de la lecture). Ces verres rendent inutile une convergence aussi prononcée que celle dont les malades auraient eu besoin, pour voir binoculairement sans le secours de lunettes; ces verres ont pourtant fréquemment un désavantage. Comme les personnes en question, lorsqu'elles les portent pour lire, adaptent ordinairement, non pas à leur punctum remotum, mais bien à une distance sensiblement plus proche, le mouvement d'adaptation qu'elles exécutent leur permet de disposer d'une plus forte convergence et de se rapprocher trop, ce qui est à craindre pour les progrès de la myopie. Avant d'avoir leurs lunettes, les malades conservaient, à la vérité, la ressource de faire un effort d'adaptation ; mais ce dernier, nécessitant alors le rapprochement

(1) En pareil cas, on doit souhaiter, bien plutôt que redouter, l'établissement d'un strabisme périodique (strabisme diom yeut relatif de Donders) .

du point d'intersection dos lignes visuelles, sollicitait évidemment une augmentation encore plus grande de !a convergence.

Les verres concaves suffisent souvent à produire l'effet désiré, à la condition que le malade se tienne à la plus grande distance possible ; mais lorsque les symptômes de l'insuffisance sont un peu plus prononcés, comme chez les sujets du second groupe, on peut employer avec succès la décentration des verres concaves.

2° On décentre les verres concaves, en augmentant leur distance par l'écaftement de leurs axes. Avec des verres concaves ainsi décentrés, c'està-dire tels que le sujet qui les porte regarde, non pas à travers leurs centres, mais bien à travers une partie plus voisine de leur bord interne, on obtient un effet prismatique d'autant plus prononcé que le foyer des verres est plus court. Il est bien entendu que les verres concaves décentrés agissent à la manière des prismes à arête externe. Les prismes de ce genre ont pour effet de dévier du côté de leur base l'image rétinienne de l'objet fixé; ils ont donc une action adductrice relativement à l'image rétinienne et abductrice par rapport aux muscles extrinsèques.

Par conséquent, ils diminuent le degré de convergence nécessaire, et, leur action se combinant à celle des verres concaves, ils diminuent la tension des muscles droits internes pendant le travail. Ces mêmes verres, appliqués à la vision à distance, produiraient un effet très-funeste, car ils ne sauraient manquer de provoquer de la diplopie, à moins toutefois que le sujet ne diverge et n'augmente ainsi la force des droits externes, déjà doués d'une prépondérance fâcheuse sur leurs antagonistes.

On comprend sans peine que l'action prismatique d'un verre concave ne puisse être sensible qu'à la condition que ce verre soit à court foyer ; mais comme, pour reculer le punctum remotum à la distance des occupations ordinaires, on n'emploie, en général, que des verres relativement faibles

[de — - à 1, il vaut mieux, lorsque les symptômes de l'asthénopie

musculaire sont plus prononcés et qu'il s'agit de malades du deuxième groupe, se servir de verres concaves combinés avec des prismes à arête externe. On choisira le degré de ces derniers en rapport avec la force du prisme à arête externe qui ramène les deux points sur la ligne, après qu'on a interrompu la vision binoculaire au moyen d'un prisme à base horizontale.

L'effet du prisme à arête externe se partage entre les deux yeux : s'il a pour chiffre 7°, 9° ou 11°, on placera un prisme de 6°, 5° ou de 6° devant l'œil qui se dévie en dehors, lorsque la vision binoculaire a été interrompue, et un prisme de 3°, U° ou de 5° devant l'autre. La force des prismes ne doit pas dépasser 10° pour chaque œil ; car au delà de ce degré, les verres deviennent trop lourds pour la monture des lunettes, donnent des

images irisées et produisent un tiraillement des images excentriques trèspénible pour le malade (1). On voit qu'avec des lunettes concaves prismatiques dans lesquelles chaque prisme est de 8 à 10°, on a atteint la limite des cas où l'asthénopie musculaire peut être corrigée par des moyens optiques (2), et que, au delà, c'est-à-dire quand il s'agit de malades du troisième groupe, on est contraint de pratiquer la ténotomie du muscle droit externe; soit sur l'œil seulement qui se dévie d'ordinaire, soit sur les deux yeux, ce qui est le cas le plus commun.

Comme il s'agit ici d'yeux myopes dont les mouvements excursifs ont déjà perdu de leur étendue, il serait, en théorie, beaucoup plus rationnel de déplacer, en la rapprochant du bordcornéen, l'insertion antérieure des muscles droits inlernes, et d'augmenter ainsi leur puissance ; mais comme cette opération est beaucoup plus compliquée el moins facile à doser que la ténotomie qui recule l'insertion des muscles antagonistes, et comme d'ailleurs on peut négliger une perte de 2 millimètres de mobilité dans l'extrême abduction, il faut recourir à la ténotomie simple des droits externes.

On dosera cette ténotomie suivant le degré de la déviation qu'un des yeux exécute sous le verre dépoli, ou suivant la force du prisme (à arête externe) qui, dans l'expérience souvent citée, ramène le point sur la ligne verticale (prisme de l'insuffisance).

Dans le but d'équilibrer les mouvements des yeux, sous l'influence régularisatrice de la vision binoculaire, on peut, sans rien craindre, corriger une déviation encore latente, attendu que celte correction doit faire cesser

(1) Il faut complètement renoncer à chercher à guérir l'insuffisance des muscles droits internes en diminuant progressivement la force des prismes et en sollicitant, par degrés, les contractions de plus en plus énergiques des muscles droits internes (la déviation de l'image rétinienne diminuant graduellement de pair avec l'angle du prisme employé). Les malades recommencent aussitôt à se plaindre et cessent de pouvoir s'appliquer, ainsi qu'il arrive dans le traitement de l'asthénopie accommodatrice chez les hypermétropes, lorsqu'on essaye de diminuer la force des verres convexes grâce auxquels ils trouvaient le travail aisé; sous le prétexte, purement théorique, de fortifier leur muscle ciliaire. Les tentatives faites par de Graefe (Archiv fur Ophthalmolocjie, B. II, a, \, et B. III, a, 1, p. 309), dans le but d'augmenter la puissance des muscles droits internes, en les excitant à se contracter, dans la vue à distance, au moyen de faibles prismes à arête interne, ont dû être entièrement abandonnées. De tels essais ont pour conséquence ordinaire un épuisement rapide de la force adductrice qui subsistait encore.

(2) Il est vrai qu'en combinant pour la vision de près les prismes avec des verres concaves, on n'a pas besoin de donner précisément le prisme qui corrige toute l'insuffisance, et qu'on peut ainsi recourir à des prismes beaucoup plus faibles. Nous n'en prescrivons pas qui dépassent chacun 6°, et nous croyons avantageux de faire teinter en bleu de cobalt ces verres, ordinairement portés par des personnes dont les yeux sont très-sensibles (myopie progressive).

un excès anomal dé tension musculaire et rétablir, de cette manière, l'équilibre fonctionne] des muscles. Aussi ne faut-il pas hésiter le moins du monde, par crainte de produire une correction supérieure à celle que nécessite le strabisme lalenl qui existe, et de s'exposer par là à produire une convergence défectueuse. Du reste, lorsque, ayant sollicité une forte convergence des yeux, puis interrompu la vision binoculaire, on constate aussitôt une divergence marquée, il n'y a pas à craindre de pratiquer la ténotomie des deux muscles droits externes. Les images doubles que les malades accusent d'abord dans la vision à dislance ne tardent pas à disparaître, et trop souvent même, l'opération ne suffisant pas, on est obligé de confirmer la guérison par l'usage ultérieur de verres concaves décentrés, ou combinés à des prismes.

Nous renvoyons le lecteur, pour ce qui concerne le dosage de la ténotomie, à l'article où nous traitons de la section des muscles droits externes ; mais nous pouvons dire, dès à présent, que, relativement aux malades du troisième groupe, cette opération, exécutée avec soin, ne peut jamais donner aux muscles droits internes une prépondérance d'action excessive, telle, par exemple, que les sujets ne puissent plus, dans la vision à distance, redresser convenablement leurs yeux. Aussi n'est-ce pas contre ce danger que nous voulons prémunir les jeunes chirurgiens qui débutent; mais ils ne doivent proposer l'opération qu'à des malades chez lesquels il peut y avoir du danger à temporiser (comme dans les cas de myopie progressive), et (liez ceux où il n'est pas possible de parer aux inconvénients de l'asthénopie par des moyens optiques très-simples. Un examen attentif et minutieux de chaque cas, en particulier, peut seul préserver le praticien du reproche, toujours fâcheux, d'avoir proposé l'opération dans des circonstances où, par un traitement optique, on serait arrivé, aussi vite et aussi bien, à dissiper l'asthénopie sans recourir à l'intervention chirurgicale.

ARTICLE VIII