STRABISME CONVERGENT. — STRABISME INTERNE

Nous avons étudié, dans les articles précédents, les différentes phases de l'évolution du strabisme ; il nous reste à retracer la symptomatologie des variétés principales de cette maladie; le strabisme convergent étant de tous le plus fréquent, c'est de celte forme que nous traiterons en premier lieu.

Ordinairement, ce strabisme est franchement interne. Quelquefois, cependant, il s'y ajoute une déviation assez sensible de l'œil en haut, et l'on pourrait croire qu'il s'agit d'un strabisme à la fois interne et supérieur.

Pourtant il n'en est rien. On s'en assure (lorsque, bien entendu, on a affaire à un strabisme concomitant) en étudiant la relation qui existe entre la déviation secondaire et la déviaiion primitive. On met un verre dépoli au devant de l'œil qui fixe habituellement, et l'on fait entrer l'œil dévié en fixation ; si, alors, le premier de ces organes, qui se porte aussitôt en dedans, exécute seulement un déplacement équivalent à la déviation de latéralité observée, le strabisme est purement et simplement interne. Dans le cas contraire, c'est-à-dire si la déviation de hauteur de l'œil strabique était causée par une brièveté relative du droit supérieur (ce qui peut se rencontrer), on verrait, dans l'expérience précitée, se produire une déviation secondaire inféro-interne équivalente à la déviation primitive supéro-interne (1).

Une légère déviation en haut de l'œil atteint de strabisme interne peut fort bien tenir à ce que le muscle droit interne soit raccourci d'une manière inégale; plus notablement dans sa portion supérieure que dans l'inférieure, ïl se peut aussi que l'insertion oculaire de ce muscle soit vicieuse et que la moitié supérieure du tendon soit fixée plus près du bord cornéen que l'inférieure. La connaissance de ces particularités concernant le strabisme interne est indispensable, car il faut pouvoir discerner les cas dans lesquels il suffit d'attaquer le muscle droit interne de ceux où il convient de porter les instruments à la fois sur ce dernier muscle et sur le droit supérieur.

Nous ne nous arrêterons pas davantage sur les symptômes du strabisme convergent, pour arriver plus vite à Yétiologie de cette déviation. Cette question est délicate, et pour la présenter avec plus de clarté, nous établirons tout d'abord, vu l'importance du rôle que jouent ici les différents états de réfraction, quatre catégories de malades. On observe le strabisme convergent : 1° chez des hypermétropes ; 2° chez des myopes ; 3° chez des sujets à réfraction différente ; h° chez des emmétropes. Seulement, il s'en faut de beaucoup que le strabisme convergent se présente avec une égale fréquence chez ces divers sujets. D'après notre expérience personnelle (et les circonstances nous ont offert, relativement à cet objet, un vaste champ d'observation), sur cent personnes atteintes de cette forme de strabisme, il y en a : 85 hypermétropes, 10 avec une réfraction dissemblable, 3 myopes et 2 emmétropes.

(1) En effet, lorsque le raccourcissement porte, à la fois, sur les droits interne et supérieur, l'œil strabique doit, pour se mettre en fixation, relâcher ces muscles et contracter les droits externe et inférieur. Les mouvements associés de l'autre œil, placé derrière le verre dépoli, se traduiront alors par une contraction des muscles associés droits interne et inférieur rigoureusement équivalente à la résistance vaincue par les muscles de l'œil strabique qui seront entrés en action pour déplacer le centre de la cornée et déterminer la fixation.

1° Un de plus grands mérites de Donders es! d'avoir démontré que le développement du strabisme est sous la dépendance de la réfraction et, par suite, de la conformation des yeux. L'hypermétrope, qui a l'œil court et très-mobile, est prédisposé au strabisme parce que l'état de sa réfraction nécessite des efforts d'accommodation continus, d'autant plus faciles que les yeux convergent davantage. (Quant au rôle que l'angle « joue dans l'étiologie du strabisme hypermélropique, voy. les § 15 et 24.)

Il est avéré que, parmi les hypermétropes, les plus exposés au strabisme ne sont pas ceux qui présentent les plus hauts degrés de cette anomalie de réfraction, mais bien ceux chez lesquels elle existe à un degré moyen (de

— à £ \ et qui, doués d'une grande amplitude d'accommodation, neutralisent, par une tension, accommodatrice continue, leur état de réfraction, leur hypermétropie. On sait qu'à la tension accommodatrice s'associe intimement une certaine convergence des yeux, et qu'ainsi un effort continu de l'accommodation devient d'autant plus facile que les yeux convergent davantage. Or, celle tension d'accommodation est précisément nécessaire dans les cas où les lignes visuelles doivent s'enlrecroiser sur un point rapproché. Rappelons maintenant que, même en regardant à distance, c'està-dire avec des lignes visuelles parallèles, les hypermétropes doivent tendre leur accommodation ; mais qu'alors leurs yeux ne peuvent converger, attendu que, dans cette position de leurs lignes visuelles, les axes de leurs cornées doivent diverger, et cela d'autant plus que leur angle a est plus grand.

Mais pour quelles causes un strabisme apparaît-il chez les uns, tandis que chez les autres, il reste à l'état de simple prédisposition? Pour en faciliter l'étude et la mémoire, nous rangerons ces causes déterminantes en trois ordres, comprenant :

[a). Celles qui obligent l'hypermétrope à une convergence excessive et prolongée ;

(/>). Celles qui affaiblissent la force de résistance des muscles droits externes ;

(c). Et celles qui diminuent ou suspendent l'influence régularisatrice que la vision binoculaire exerce sur les mouvements des muscles.

a. A plusieurs reprises déjà, nous avons rappelé que les efforts d'accom. modatiou s'accomplissent d'autant plus facilement qu'ils sont associés à des mouvements de convergence plus énergiques. Cela revient à dire que plus il faudra tendre l'accommodation pour voir distinctement, et plus la convergence des yeux sera sollicitée. Il semble naturel d'en conclure que les yeux les plus courts, c'est-à-dire les plus hypermétropes, impliquent la nécessité des efforts d'accommodation, et, par suite, de convergence les plus énergiques. Et cependant, on sait que les hauts degrés d'hypermétropie ne sont pas ceux qui prédisposent le plus au strabisme.

D'où provient cette apparente contradiction? Elle résulte de ce que, chez les personnes à ce point hypermétropes, les efforts accommodateurs les plus énergiques sont impuissants (si l'amplitude d'accommodation n'est pas trèsétendue) à procurer une vision nette. Par suite, le sujet renonce instinctivement à faire converger fortement ses yeux, sentant bien qu'il n'y trouverait pas un secours suffisant pour voir avec netteté. Si donc des personnes atteintes d'un degré moyen d'hypermétropie sont mises dans l'impossibilité de rendre leur vision distincte par une tension extrême de l'accommodation associée à une convergence énergique, elle cessent d'être prédisposées au strabisme (1) ; mais si elles se trouvent dans des conditions telles qu'avec un très-grand effort accommodateur et une convergence considérable, elles puissent encore voir distinctement, il est évident que leur état est trèspropre à solliciter, de leur part, un excès de convergence, et à provoquer un strabisme interne.

C'est ce qui arrive dans des cas d'hypermétropie modérée, où cette anomalie de réfraction peut être neutralisée par une forte tension accommodatrice. C'est encore ce qu'on observe chez des sujets atteints d'un degré moyen, ou même faible d'hypermétropie, lorsque l'amplitude de leur accommodation est diminuée ; car alors, le punctum proximum étant reculé, ces personnes ont besoin, pour s'adapter à une distance déterminée, d'une fraction plus grande de leur amplitude d'accommodation réduite, et, par suite, d'un effort accommodateur plus énergique et d'une convergence plus prononcée. Nous concluons de là que tout ce qui peut réduire l'amplitude d'accommodation chez des sujets hypermétropes d'un degré moyen ou faible (comme, par exemple, de légers états parétiques du muscle ciliaire) porte ces sujets à s'aider d'une convergence excessive pour augmenter l'effort accommodateur, et les amène, pour obtenir cette convergence, à interrompre l'acte de la vision binoculaire et à loucher en dedans.

Par contre, il ressort clairement de ce que nous venons de dire que si cette même diminution de l'amplitude d'accommodation coïncide avec un haut degré d'hypermétropie; ou si, dans un degré moindre de cette anomalie, le pouvoir accommodateur est presque entièrement paralysé, dans aucun de ces cas il n'existera de prédisposition au strabisme; car alors une convergence excessive, tout en servant d'auxiliaire à la tension accommodatrice, demeurera impuissante à rendre la vision nette, puisque le foyer

(1) Cela explique; pourquoi la prédisposition au strabisme chez les hypermétropes diminue avec les progrès de l'âge, lorsque l'amplitude de l'accommodation subit une réduction progressive. On comprend encore de la même manière pourquoi des personnes atteintes d'un strabisme convergent périodique cessent de loucher à moine que la réduction sénile de leur amplitude d'accommodation se produit; ils ne trouvent plus, pour voir distinctement, de concours efficace dans un mouvement excessif de convergence.

des milieux restera, d'une manière permanente, en arrière de la rétine.

'l'ouïes les maladies qui ont pour effet d'affaiblir le système musculaire, en général, mais, plus spécialement, celles qui ont une influence analogue sur l'appareil musculaire de l'accommodation, comme les angines couenneuse, scarlatineuse, morbilleuse, prédisposent, au développement du strabisme. On a constaté, dans ces cas, la coïncidence fréquente d'une faiblesse de tous les muscles sphincters avec le début du strabisme : ainsi, les parents nous racontent souvent que lorsque leur enfant s'est mis à loucher, il était atteint d'une incontinence d'urine qui se manifestait aussitôt que la vessie était en étal de réplétion, par exemple, le matin. M. Donders dit (§67): « L'expérience m'a appris qu'on observe parfois, chez les enfants, une perte ou une réduction de l'accommodation, sans parésie des muscles extrinsèques de l'œil, existant au même degré sur les deux yeux et se dissipant ordinairement au bout de deux ou trois mois. La cause en reste inconnue. » Un peu plus loin, cet auteur ajouté : « Il est vrai qu'à la suite de pertes abondantes et de maladies débilitantes, l'accommodation est souvent très-altérée. » Le strabisme qui se déclare alors est ordinairement périodique et se manifeste toutes les fois qu'une tension énergique et continue de l'accommodation devient nécessaire.

b. Parmi les causes qui diminuent la force de résistance des droits externes (muscles qu'on peut d'ailleurs considérer comme insuffisants chez les hypermétropes, en général, puisque, relativement à l'état normal, le pouvoir abducteur est toujours, chez ces derniers, en disproportion avec le pouvoir adducteur), nous signalerons les maladies qui affaiblissent le système musculaire général et qui se compliquent d'une anémie plus ou moins profonde.

Nous avons dit, dans l'article précédent, que, dans les yeux normaux, la faculté abductrice est, par rapport à l'adduclrice, dans la proportion de 1 à 8 ; c'est-à-dire que, les lignes visuelles étant parallèles, la contraction du muscle droit interne peut vaincre (neutraliser) un prisme (à arête interne) 8 fois plus fort que le prisme (à arête externe) vaincu par contraction du droit externe.

On sait, en outre, que, pour rendre les lignes visuelles parallèles, l'emmétrope doit faire diverger les axes de ses cornées de 10° seulement (voy. art. 1er Du strabisme) ; tandis que l'hypermétrope est contraint de les amener à une divergence de 15°, en moyenne. Ce n'est pas sur cette différence de 5° que nous nous proposons d'insister; c'est sur ce fait que lorsque, dans la vision à distance, l'emmétrope fait diverger ses axes cornéens, il relâche complètement son accommodation; tandis que, dans les mêmes conditions, l'hypermétrope, au lieu de relâcher son pouvoir accommodaient-, le tend avec d'autant plus d'effort que son hypermétropie est plus accusée et que le foyer des lignes parallèles, dans son œil au repos absolu (après instillation

cPatropine), est plus loin en arrière de la rétine. Aucun effort d'accommodation, si faible qu'il soit, ne s'accomplit sans une certaine tension (tonicité) des muscles droits internes. Par conséquent, les droits externes de l'hypermétrope, pour faire diverger de 15° ies axes cornéens, et avant d'écarter les centres des cornées à un degré qui excède i'état normal, ont d'abord à surmonter la tension tonique des droits internes.

D'ailleurs, ce n'est pas seulement quand les hypermétropes regardent à distance que leurs muscles droits internes sont soumis à une tension continue ; on observe, au contraire, que lorsque ces sujets accommodent pour de faibles distances, leur pouvoir abducteur reste toujours, dans ses rapports avec l'adducteur, au-dessous de la normale. En effet, ce mode d'adaptation nécessitant plus d'effort que le précédent de la part du sujet, celui-ci cherche constamment à faciliter la tension accommodatrice nécessaire par un excès de convergence : d'autre part, les muscles droits externes luttent, dans l'intérêt de la vision binoculaire, contre l'action prépondérante de leurs antagonistes, et ils y emploient à peu près tout leur pouvoir abducteur, comme on le constate par l'impossibilité où ils sont alors de vaincre un prisme à arête externe, d'une certaine force, placé devant un des yeux. Les états anémiques qui affaiblissent le système musculaire général manifestent surtout leurs effets sur les muscles dont les contractions sont sollicitées d'une manière continue, tels que les droits externes chez les hypermétropes ; que, d'ailleurs, ces derniers regardent de près ou à distance.

C'est ainsi qu'on peut s'expliquer pourquoi certains hypermétropes commencent à loucher à la suite de maladies débilitantes, non-seulement lorsqu'ils s'appliquent, mais encore lorsqu'ils regardent au loin ; et pourquoi ces personnes sont atteintes, d'emblée, d'un strabisme permanent dont le degré seul varie suivant que le malade regarde au loin ou fixe un objet rapproché.

On comprend aussi de la même manière comment certaines personnes atteintes d'un haut degré d'hypermétropie peuvent être prises de strabisme. Elles commencent alors à loucher, à la suite d'une maladie qui les a laissées anémiques, par la raison que leurs droits externes ne suffisent plus à faire diverger les axes de leurs cornées dans la vision à distance, et à contrebalancer la tension des droits internes qui s'associe à l'adaptation des hypermétropes, même dans cette position du regard.

Nous sommes loin de prétendre que, dans nombre de cas, les causes réductrices de l'amplitude d'accommodation (voyez a) ne puissent s'adjoindre à celles qui déterminent un épuisement plus ou moins complet des muscles droits externes. Telle n'est pas notre pensée; mais nous tenions à insister sur ce fait capital que, chez un hypermétrope dont l'amplitude d'accommodation est tout juste suffisante pour réunir sur ses rétines les rayons parallèles, lorsqu'il amène ses lignes visuelles au parallélisme, il n'est pas pro-

bable qu'une simple diminution de cette amplitude accommodatrice soit l'unique cause déterminante du strabisme. En effet, la moindre réduction du pouvoir accommodatcur d'un tel sujet s'oppose à ce que, même en usant de toute L'amplitude accommodatrice qui lui reste, il puisse voir dis— tinctement à une distance quelconque ; soit d'ailleurs qu'il s'aide, ou non, d'un effort de convergence. S'il vient à loucher, à la suite d'une maladie qui a affaibli son système musculaire général, cela résulte de ce que ses droits externes ont perdu la force nécessaire pour faire diverger les yeux, pour ramener les lignes visuelles au parallélisme, enfin pour résister à la tension des droits internes qui subsiste à chaque effort accommodateur, alors même que l'amplitude accommodatrice est presque anéantie et impuissante à rendre la vision distincte.

c. Parmi les causes qui affaiblissent ou suppriment l'influence régulatrice de la vision binoculaire sur les mouvements des yeux, il faut citer, en première ligne, celles qui sont congénitales; en seconde, celles qui sont accidentelles. Au nombre des premières, nous signalerons d'abord une hypermétropie inégale des deux yeux, coïncidant, presque toujours, avec un astigmatisme plus ou moins fort de l'œil le plus hypermétrope. En pareil cas, l'œil dévié est toujours celui des deux dont l'axe est plus court et dont la cornée a une courbure plus irrégulière ; car l'impulsion accommodatrice étant toujours également répartie des deux côtés, ce dernier œil forme l'image la moins nette ; et la diplopie déterminée, lorsqu'il est exclu de la vision binoculaire, est moins gênante que si les images peintes sur les deux taches jaunes avaient été d'une valeur physiologique égale.

Une autre différence dans ia valeur des deux images rétiniennes peut dépendre d'une amblyopie congénitale, existant dans un œil moins riche en éléments nerveux que son congénère. C'est ce qui peut arriver, par exemple, lorsqu'un des yeux présente un degré d'hypermétropie plus considérable que l'autre et, par suite, se rapproche plus que lui de la forme microphlhahnique. Citons encore, au nombre des causes congénitales qui prédisposent au strabisme, les opacités cornéennes et les troubles de transparence du cristallin qui, localisés sur un œil, diminuent l'éclairage de l'image rétinienne correspondante ou en altèrent les contours par diffusion de la lumière. Enfin, pour ne rien omettre, rappelons ici qu'on admet, par pure hypothèse, une disposition congénitale des muscles droits internes favorable aux efforts de convergence (anomalie d'insertion ?).

Toutes ces causes congénitales sont bien moins fréquentes que celles qui se développent accidentellement dans le cours de la vie. Ainsi, l'occlusion plus ou moins prolongée d'un des yeux, qui soustrait, un certain temps, cet organe à l'acte de la vision binoculaire, prédispose singulièrement les hypermétropes au strabisme; car, sans en avoir conscience, ces sujets remarquent qu'ils sont débarrassés, par ce moyen, d'une diplopie gênante, et qu'en

faisant converger à l'excès l'autre œil, ils augmentent beaucoup la netteté de leur vue ; ils sont alors tout naturellement portés à user de cette convergence d'une manière constante (voyez pour plus de détails Donders, § 24).

Nous n'admettons pas, avec Ruete et Donders, qu'on puisse expliquer la coïncidence des taies de la cornée avec le strabisme, en invoquant une migration du procès inflammatoire qui a donné lieu à la taie vers l'insertion du muscle et une rétraction spasmodique ou réflexe de ce dernier. Ce qui nous empêche d'admettre cette hypothèse, c'est que nous n'avons jamais constaté le développement d'un strabisme, chez des enfants atteints d'une maladie de la cornée, sans qu'il nous fut possible de démontrer sur l'autre œil un certain degré d'hypermétropie, et que, d'autre part, nous n'avons jamais observé ou appris que le strabisme convergent se soit déclaré chez des personnes non hypermétropes, dans le cours d'affections oculaires inflammatoires évidemment développées au pourtour de l'insertion d'un des droits internes, telles que Pépisclérius et la scléro-choroïdite antérieure.

2° Le strabisme convergent est exceptionnel chez les myopes ; mais enfin il s'observe chez ces sujets, ce qui pourra surpendre le lecteur, s'il vient à penser que cette forme de strabisme existe, en quelque sorte, à l'état latent, chez, les hypermétropes, et que, par conséquent, les myopes, dont l'œil allongé présente justement la configuration inverse, ne sauraient y être prédisposés.

Aussi n'est-ce pas directement à la forme de leurs yeux que tient chez ces sujets le strabisme convergent dont ils sont quelquefois atteints. Cette déviation est alors liée à une insuffisance de l'appareil musculaire, à un défaut d'énergie des droits externes. Geite insuffisance se rencontre chez des sujets myopes à un degré moyen qui, même pour des travaux minutieux, n'ont jamais eu recours soit à des verres neutralisants, soit à des verres capables de reculer assez leur punctum remotum pour diminuer le degré de la convergence nécessaire.

Lorsque ces personnes essayent ensuite, par une contraction active des droits externes, de ramener au parallélisme leurs lignes visuelles, afin de voir, bien que confusément, à distance, il peut arriver que les muscles droits internes aient alors de la peine à se relâcher, et cela sous l'influence d'une sorte de rétraction spasmodique, semblable à celle du muscle accommodateur qui atteint certains myopes après une application assidue. Le sujet se plaint d'abord d'éprouver du malaise en regardant de loin, déclare qu'il est porté, dans ces conditions, à voir double, et que si, ayant prolongé son travail, il veut regarder à distance, il arrive enfin qu'un de ses yeux continue à converger. L'observateur constate, en pareil cas, que, dans tout le parcours de la vision binoculaire, le pouvoir adducteur l'emporte notablement sur l'abducteur; que, même au voisinage du punctum proximum, ce dernier est presque nul et que le malade ne réussit pas à vaincre par une

contraction du droit externe le moindre prisme à arête tournée en dehors.

On sait que, chez les myopes, le degré de divergence nécessaire pour produire le parallélisme des lignes visuelles est bien moindre que chez les emmétropes et les hypermétropes. Même il peut arriver, dans la myopie, que l'angle a étant situé du côté de la tempe, la vision à distance s'effectue sans que les axes des cornées soient rendus parallèles. Et cependant les muscles droits internes d'un myope peuvent, par suite d'un exercice excessif, ou bien en cas de spasme de l'accommodation, résister si énergiquement à la contraction combinée des droits externes, lorsque ces derniers tentent d'écarter les axes cornéens au degré nécessaire pour la vue de loin, que finalement le sujet renonce à voir binocnlairement à dislance et, ne dirigeant plus sur l'objet éloigné qu'une ligne visuelle, laisse l'autre se dévier en dedans d'une quantité d'abord faible, mais qui s'accroît progressivement.

Dans ce strabisme, qui commence par être périodique, car il disparaît lors de la vue de près, l'angle de la déviation n'a pas de rapport direct avec l'emplacement du punctum remotum; autrement dit, avec le degré de la myopie. Il est clair que, en pareil cas, la gêne causée par l'image formée auprès de la tache jaune (image à la vérité diffuse, en raison de la myopie) est la cause pour laquelle la faible déviation due à l'insuffisance des droits externes ne tarde pas à s'accroître, et à se produire alors même que le sujet fixe des objets rapprochés. C'est pourquoi ce strabisme, de périodique qu'il était d'abord, peut devenir permanent.

Il se peut aussi qu'après l'interruption de l'action combinée des droits externes insuffisants, un mouvement associé tende à s'établir, dans la vision à dislance et à partir du point qui correspond au maximum de la force abductrice, entre le droit externe de l'œil qui se dirige seul sur l'objet éloigné, et le droit interne de l'autre œil, lequel s'est dévié en dedans, parce que son pouvoir abducteur était encore moindre que celui de son congénère.

Si alors la force abdnclrice diminue par degrés, de telle sorte que la distance à laquelle est interrompue l'action combinée des droits externes se raccourcisse progressivement, les axes des cornées se couperont sous un angle de plus en plus ouvert, et il surviendra, de toute nécessité, un accroissement graduel de la déviation. Cette dernière déterminera dans le muscle qui l'exécute un raccourcissement tel, que son antagoniste, le droit externe, ne sera plus capable désormais de dévier en dehors l'axe cornéen de l'œil correspondant pour que sa ligne visuelle s'entrecroise avec celle de l'autre œil, même sur un objet rapproché.

Par suite, la vision binoculaire ne sera plus possible à aucune distance, et le strabisme deviendra permanent. Il est plus que probable que cette prépondérance des muscles droits internes et l'insuffisance de leurs antagonistes sont liées, dans le cas qui nous occupe, à un état spasmodique de l'accommodation. Ou s'expliquerait ainsi la sensation douloureuse qui pré-

cède, presque toujours, le développement de cette forme de strabisme.

En résumé, les causes principales du strabisme convergent sont, chez les hypermétropes, une réduction de V amplitude d' accommodation jointe, dans un certain nombre de cas, à une insuffisance des muscles droits externes; chez les myopes, cette même insuffisance du pouvoir abducteur, associée, très-probablement, aune tension spasmodique du muscle ciliaire.

3° Nous avons encore à dire quelques mots de l'étiologie du strabisme convergent qu'on observe chez les sujets à réfraction dissemblable et chez les emmétropes. Chez les premiers, la tendance à voir binoculairement est bien moins prononcée que chez les seconds, en raison de l'inégalité de grandeur et de netteté des images. Par suite, une interruption plus ou moins prolongée de la vision binoculaire peut déterminer, chez ces sujets, la déviation d'un œil en dedans, surtout si le développement générique des muscles y prédispose, ou si la convergence accomplie par l'œil exclu de la vision binoculaire favorise les mouvements accommodateurs de son congénère.

k° Quant au strabisme convergent qu'on observe chez des personnes absolument emmétropes, on ne peut l'interpréter que par une des explications suivantes. Il peut, en premier lieu, résulter de la prépondérance d'action prise par un muscle, durant une interruption suffisamment prolongée de l'influence que la vision binoculaire exerce sur l'équilibre musculaire. Cette influence régulatrice de la vision binoculaire peut, d'ailleurs, être amoindrie par un défaut de l'acuité fonctionnelle d'un des yeux (amblyopie congénitale). Enfin le strabisme convergent, chez un emmétrope, peut être consécutif à une parésie de l'abduction.

Traitement. — Le guide le plus sûr du médecin, dans le traitement d'une maladie, et surtout d'un symptôme, est la connaissance approfondie de ses causes; c'est pourquoi nous avons jugé nécessaire d'insister aussi longuement sur l'étiologie du strabisme convergent, la plus commune, comme on le sait, des variétés de cette anomalie. Il ressort clairement de tout ce qui précède que, pour obtenir la guérison d'un strabisme, il faut replacer les yeux dans une position telle que les lignes visuelles s'entrecroisent sur l'objet fixé, et que les images se fusionnent ; c'est-à-dire que la vision binoculaire soit rétablie. Et encore, admettons que toutes ces conditions soient remplies ; le strabisme n'est alors qu'interrompu pour un temps plus ou moins long : la cure n'est pas encore définitive. Le strabisme n'est complètement guéri qu'à la condition que la vision binoculaire rétablie puisse s'accomplir d'une manière permanente et sans la moindre difficulté ; c'est-à-dire moyennant que l'équilibre musculaire soit normalisé.

Cet axiome nous permettra de reconnaître les formes de strabisme accessibles au traitement, celles qu'on peut guérir complètement avec plus ou moins de facilité. Si l'œil dévié présente une amblyopie telle que la fixation

centrale y soit abolie, il faudra, malgré quelques exemples du contraire que nous a montrés M. .lavai, désespérer en général de lui rendre, par les exerci< même les plus assidus, assez d'acuité fonctionnelle pour qu'il puisse participera l'acom plissement de la vision binoculaire (1).

Les autres variétés du strabisme qui nous occupe varient, quant au pronostic, c'est-à-dire quant aux chances de guérison qu'elles présentent, dans l'ordre suivant : les moins rebelles au traitement sont les formes périodiques; puis viennent les strabismes permanents, mais alternants (où l'acuité des deux yeux est égale); et, eu dernier lieu, les strabismes monolatéraux.

Dans ces derniers cas, le pronostic est d'autant plus favorable que l'amblyopie de l'œil dévié est moindre, la rétraction du muscle déviateur moins considérable et la motilité de son antagoniste mieux conservée. En d'autres termes, la guérison est alors d'autant moins difficile à obtenir que le strabisme présente à un plus haut degré les caractères de la concomitance.

Le public d'ailleurs, chose exceptionnelle, est, en pareil cas, moins exigeant et moins difficile à satisfaire que le médecin ; car bien peu de malades se soucient de jouir {le la vision binoculaire, et la plupart se déclarent contents, si l'on rend à leurs yeux une position assez symétrique pour ne plus choquer les regards.

Lorsque l'existence d'une amblyopie considérable écarte tout espoir de guérison complète, il ne s'agit plus que d'équilibrer les mouvements des muscles pour les positions qui correspondent à la vision avec les deux yeux. En d'autres ternies, il faut établir entre la force abductrice et l'adductrice les mêmes rapports que chez les personnes qui, bien que privées de la vision binoculaire, ne dévient cependant pas un des yeux, comme dans les cas d'aphakie unilatérale, par exemple, où il s'est produit une différence notable entre les états de réfraction des deux yeux.

Nous ne voulons pas entrer dans plus de développements. La question du traitement du strabisme fournira la matière d'un article spécial. Nous nous contenterons, pour le moment, de dire comment on peut prévenir l'apparition d'un strabisme, et comment on peut empêcher un strabisme convergent périodique de devenir stationnairc. S'il est une partie de la thérapeutique oculaire où les moyens optiques soient d'un effet souverain,

(1) La justesse de cette assertion devient évidente, lorsqu'on a l'occasion d'observer des strabiques dont l'œil dévié est atteint d'un très-haut degré d'amblyopie et qui ont eu le malheur de perdre l'autre. Quoique forcés à employer alors, sans relâche, cet œil amblyope, ils n'arrivent généralement pas à l'améliorer d'une manière sensible, dans le cas où la fixation centrale n'est plus possible. Si, au contraire, cette dernière a persisté, il se produit alors par l'exercice un mieux éclatant, comme nous l'avons déjà fait remarquer.

c'est bien celle-ci, et l'efficacité de ces moyens y est telle, que l'intervention chirurgicale ne doit jamais, en pareil cas, être invoquée trop hâtivement. Mais, à cet égard, il importe de distinguer les cas de strabisme convergent périodique chez les hypermétropes, de ceux, assez rares, qu'on peut observer chez les myopes.

Chez les hypermétropes, quand le strabisme est franchement périodique, il n'apparaît que lorsque le sujet s'applique à fixer un objet rapproché: primitivement, il ne se déclare même qu'après que l'application s'est prolongée un certain temps. La déviation résulte alors, en partie, de la convergence excessive que doit produire le sujet, pour maintenir sa vue distincte, en augmentant encore sa tension accommodatrice ; en partie, de l'impuissance des droits externes à combattre, par des mouvements coordonnés de divergence, la traction violente des droits internes et le déplacement respectif des lignes visuelles.

En conséquence, pour remédier à ce trouble fonctionnel, on devra : a. prévenir ou modérer l'excès de tension accommodatrice, et par ce moyen, empêcher l'hypermétrope de recourir instinctivement à une convergence anormale; b. fortifier les muscles droits externes pour leur permettre de résister plus énergiquernent aux tractions exagérées des muscles droits internes ; en un mot, normaliser le travail accommodateur, en équilibrant les forces adductrice etabductrice.

a. Pour remplir la première des indications précitées, on prescrira aux hypermétropes des verres convexes convenables, qu'on les engagera à porter en travaillant. — Nous renvoyons le lecteur au chapitre Hypermétropie pour ce qui regarde le choix des verres. Rappelons seulement ici que les sujets ne supportent pas la neutralisation immédiate de toute leur hypermétropie, c'est-à-dire ne peuvent employer tout d'abord le verre qui corrige l'hypermétropie constatée après la paralysie artilicielle de l'accommodation. Il suffit ordinairement de prescrire des verres qui corrigent toute l'hypermétropie manifeste, et, en sus, un tiers ou un quart de l'hypermétropie totale ; seulement, si l'on remarque exceptionnellement que le sujet qui porte ces lunettes recommence à loucher, malgré leur emploi, après s'être appliqué pendant quelque temps, il faudra recourir à des verres de plus en plus forts. Enfin, on conseillera au malade de prolonger l'usage de ses lunettes, en les portant d'une manière continue, si l'on observe qu'il dévie un œil, alors même qu'il ne s'applique pas, et quand il fixe des objets relativement peu rapprochés, par exemple, les personnes qui l'entourent.

Dans certains cas d'hypermétropie, où le pouvoir abducteur est trèsfaible et où la tendance au strabisme se produit même dans la vision à distance, il se peut que les verres convexes ne soient aptes à donner l'effet voulu qu'à la condition d'être disposés de manière à procurer du repos aux muscles insuffisants.

//. Pour cela ; on écarle les centres de ces verres, qui, ainsi décentrés, agissent à la façon de prismes à base externe. On comprend sans peine que si l'hypermétrope en question fait usage de ces lunettes pour voir de loin (position dans laquelle ses lignes visuelles son! parallèles et OÙ ses axes cor néens divergent d'environ 15"): d'une part, la sphéricité des verres, corrigeant en pailie l'hypermétropie, supprime une fraction de l'impulsion accommodatrice, et, par suite, de la tension consensuelle des droits internes ; d'autre part, L'action prismatique des mêmes verres, qui déplace l'image rétinienne en dehors de la macula, diminue l'effort d'abduction nécessaire pour produire l'écartement des axes cornéens en dehors, et permet ainsi aux lignes visuelles de rester inclinées en dedans, dune certaine quantité, sans détriment pour la vision binoculaire. De plus, comme l'image d'un objet fixé à travers deux prismes à base externe est déviée, dans chaque œil, vers l'arête du prisme, ce qui nécessite une convergence pins intense, les verres convexes décentrés ont l'avantage de permettre à l'hypermétrope, lorsqu'il fixe un objet situé à même distance, de converger davantage sans dissocier ses lignes visuelles, et, par suite, de tendre plus facilement son accommodation. Ces verres, portés sans interruption, peuvent soulager le sujet et le délivrer de sa propension au strabisme; mais il est certain qu'ils ne sauraient rétablir l'équilibre entre l'abduction et l'adduction, en diminuant le travail des muscles droits externes, dans la vision à distance, et en rendant la convergence compatible avec la vision binoculaire, dans la vue de près.

Dans les cas très-rares où le strabisme convergent périodique que l'on est appelé à traiter coïncide avec une myopie, on doit se comporter de la même manière, c'est-à-dire recommander l'usage de verres concaves neu tralisant la myopie dans la vision à distance et ayant leurs axes rapprochés. Si, dans les cas où les verres convenables n'ont qu'un faible degré de sphéricité, on craint que, par ce motif, leur action prismatique soit insuffisante, on peut ordonner des verres concaves prismatiques à base externe, à la condition, bien entendu, d'en défendre absolument l'usage pour la vue des objets rapprochés. De Graefe a conseillé (1) de prescrire, en pareil cas, de faibles prismes à base externe, peur la lecture et le travail ; mais, par l'emploi de ces derniers, on risque d'affaiblir encore la force abduclrice, si le malade se tient trop près du livre : aussi est-il plus convenable, lorsque

la prépondérance fonctionnelle des muscles droits internes n'est pas vaincue dans la vue de loin par l'usage de verres concaves décentrés ou de verres concaves prismatiques, de prescrire, pour le travail, des lunettes concaves faibles. De celle manière, le punctum remotum est assez reculé pour que le sujet parvienne, sans tendre fortement son accommodation, à ne pas coa-

I Àrch. /'. Opktht. îsij'i, t. X, A. J, p. Ib7

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verger plus qu'il ne ferait pour une distance de 12 à 15". Eu outre, on doit recommander très-sérieusement de ne pas employer ces verres pour de moindres distances. Enfin, si le strabisme convergent d'un myope est devenu slationnaire, la ténotomie est indiquée.

ARTICLE IX