TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU STRABISME

L'ancienne méthode consistait dans l'emploi des lunettes prismatiques, applicables seulement dans les cas où il existait une diplopie franche. Ce traitement est donc inapplicable à la plupart des cas de strabisme qui remontent à la jeunesse; cas dans lesquels la diplopie a été supprimée, soit par la neutralisation de l'image correspondante à l'œil dévié, soit par une amblyopie plus ou moins considérable de cet œil. Pour rendre ces cas accessibles au traitement qui nous occupe, il faudrait, avant de recourir aux verres prismatiques, tenter, par des exercices isolés de l'œil dévié, ou par l'occlusion permanente de l'autre œil, d'obtenir de la diplopie pendant la vision avec les deux yeux.

NUITËMENT ORTHOPÉDIQUE M STRABISME. 1023

On n'a guère traité le .strabisme au moyen de prismes que dans des cas où la déviation avait mie origine paralytique et où la diplopie persistant, l'acuité visuelle do l'œil dévié n'était pus notablement altérée. Ce mode de traitement repose sur ce fait expérimental : que les images doubles sont d'autanl plus incommodes qu'elles sont plus nettes; c'est-à-dire (pie l'image correspondante à l'œil dévié se forme plus près de la laclie jaune. Dans ces circonstances, nous l'avons dit, le malade a de la tendance à écarter cette image du point le plus sensible de la rétine de l'œil dévié, en contractant énergiquement le muscle déviateur, et c'est là une des principales raisons pour lesquelles, en pareil cas, le strabisme s'accroît.

Si l'impulsion à la vision binoculaire est bien conservée, et si l'antagoniste du muscle déviateur possède une contractilité normale ou presque normale, on peut utiliser cette tendance du sujet à voir simple et binoculairement, en amenant l'image correspondante à l'œil dévié très-près de sa tache jaune. On provoque ainsi, non plus une contraction du muscle déviateur destinée à rendre la diplopie moins gênante, mais bien une contraction de son antagoniste qui produira la vision binoculaire simple, en amenant l'image en question sur la macula, et qui complétera ainsi l'action correctrice du prisme. Si alors on emploie des prismes de plus en plus faibles, c'est-à-dire doués d'une action déviatrice graduellement décroissante et qui, par conséquent, amènent l'image correspondante à l'œil dévié de moins en moins près de sa tache jaune, l'antagoniste du muscle déviateur sera progressivement sollicité à se contracter plus énergiquement, pour suppléer, dans l'intérêt de la vision simple et binoculaire, à l'insuffisance de l'action des prismes. Enfin, on pourra cesser l'emploi de ces verres et parvenir à corriger complètement la déviation.

On aperçoit tout de suite les difficultés que présente cette méthode. Et d'abord, elle exige, pour être applicable, une tendance vive à voir simple et binoculaire ment, qui manque chez la plupart des strabiques. De plus, le médecin doit proportionner à cette tendance l'impulsion nerveuse qu'il veut qu'elle dirige sur l'antagoniste du muscle déviateur : autrement, il s'exposerait à voir la contraction correctrice faire défaut, et, par contre, une déviation en sens inverse augmenter la rétraction du muscle déviateur. Or, à chaque fois qu'on fait usage d'un prisme inférieur au prisme précédemment employé, on s'expose à subir cet échec.

Enfin, on conçoit très-bien qu'une fois la correction obtenue de telle manière que le concours de nouveaux prismes soit inutile, on n'en aura pas moins un muscle correcteur beaucoup trop faible relativement au muscle déviateur, et qu'en somme, on n'aura fait que rendre le strabisme latent. Les moyens optiques complémentaires n'ont, en pareil cas, d'efficacité que lorsqu'ils favorisent notablement l'accomplissement de la vision binoculaire

et l'entretiennent pendant un temps assez long pour éloigner l'imminence des rechutes.

En définitive, les lenteurs de cette méthode thérapeutique, très-rationnelle, mais difficile d'éxecution, la surveillance constante qu'elle nécessite de la part du médecin et l'attention soutenue qu'elle exige du malade, l'ont fait abandonner presque entièrement.

L'introduction du stéréoscope dans le traitement du strabisme est due à M. Javal (1). Son emploi a pour but de supprimer la neutralisation de l'image correspondante à l'œil strabique, de corriger la déviation en fortifiant l'antagoniste du muscle déviateur, enfin de stimuler la tendance à la vision binoculaire par des exercices méthodiques.

Pour supprimer la neutralisation de l'image de l'œil dévié, il est indispensable de tenir masqué (2), pendant les occupations ordinaires, un des yeux du sujet; de préférence, celui dont l'acuité visuelle est la meilleure. On arrive ainsi h exercer l'œil amblyope d'une manière continue, en même temps qu'on met le sujet dans l'impossibilité de faire abstraction d'une image; aussi, lorsque l'acuité visuelle de l'œil qu'on exerce n'est pas trop affaiblie, on reconnaît, en présentant au malade les deux champs du stéréoscope, qu'il est apte à recevoir simultanément deux impressions isolées, et même à fusionner deux images, lorsque celles-ci sont convenablement disposées.

Pour obtenir cet effet, il faut avoir une série de cartons construits de la façon indiquée figure 182. Deux pains a cacheter noirs de 2 centimètres de diamètre (G. D.) y sont collés; sur la môme horizontale, en dessous de G

Fis;. 182. Fig. JS3.

et au-dessous de D, sont des points plus petits, l'un rouge et l'autre vert, et si l'écarlement des deux grands pains à cacheter mesure 6 à 7 1/2 centimètres, des yeux normaux les fusionnent en une image dessinée, figure 183 : autrement dit, ces deux disques GD nous apparaissent dans le stéréoscope comme un seul R.

Suivant que le sujet à exercer est atteint de strabisme convergent ou de strabisme divergent, l'écartement des pains à cacheter noirs collés sur les

(1) Ann. d'OcuL, t. U. 1SG3, p. 76.

(2) On superpose à cet œil une coque de lunettes de chemin de fer, enduite, à l'intérieur, d'un vernis noir, et maintenue an moyen d'un ruban de caoutchouc.

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE Dl STRABISME.

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cartons et qu'il s'agit do fusionner variera entre 3 cl 12 centimètres : on déterminera le carton avec lequel le malade obtient ce fusionnement. Une échelle graduée horizontale mise dans l'un des champs du stéréoscope, et une flèche située dans l'autre, permettent de faire celle recherche en un instant. Mais deux difficultés peuvent se présenter ici.

1° Si le malade n'a pas exercé préalablement l'œil atteint d'amblyopie, ou si, étant atteint de strabisme alternant, il a négligé de pratiquer, pendant un certain temps, l'occlusion constante d'un des yeux, il peut arriver que le stéréoscope ne lui donne pas deux impressions isolées. On interpose alors un écran entre le champ du stéréoscope correspondant à l'œil doué de la meilleure acuité visuelle, puis ou engage le malade à porter, avec persistance, son attention sur l'image perçue, jusqu'à ce qu'il ne cesse plus de voir celle image, lors même (pie, par la suppression de l'écran, on fait apparaître l'autre image plus distincte (si l'œil auquel elle correspond est doué d'une acuité visuelle supérieure à celle de son congénère). Plusieurs exercices de ce genre réussissent assez facilement a produire de la diplopie, à moins d'amblyopie exceptionnelle de l'œil dévié.

2° Le malade parvient à voir double ; mais il ne réussit pas à maintenir l'œil dévié dans une position stable (voy. l'article relatif à la fausse projection), et, par suite, à fusionner les deux images.

On dispose alors un carton de la manière indiquée figure 18/j. On place le pain à cacheter noir sur le champ du stéréoscope qui correspond à l'œil

Fig. 184.

Slrabique, plus ou moins en dedans ou en dehors, suivant qu'on a affaire à un strabisme convergent ou à un strabisme divergent, et l'on colle sur l'autre champ du stéréoscope une série de pains à cacheter numérotés, l'un à côté de l'autre. Cela fait, le malade atteint d'horreur de la vision binoculaire, ou, pour mieux dire, d'une instabilité de l'œil dévié incompatible avec le fusionnement des images, rencontre bientôt dans la série un pain à cacheter qu'il fusionne avec le premier.

« Croyant voir double le pain h, par exemple, dit M. .lavai, le malade converge plus fort, mais alors c'est 3 qui lui paraît double : s'il converge encore plus fort, c'est 2 qui lui paraît double à sou tour : s'il tâche de diverger, il n'échappe pas davantage à ces images doubles qui produisent un papillotage insupportable, jusqu'à ce qu'enfin, au moment le plus inattendu,

le point A vienne coïncider avec un de ceux de la file. » Cela obtenu, on prend pour point de départ l'écartement de A par rapport au pain à cacheter au-dessous duquel s'est placé le pain coloré B.

M. Javal a proposé pour atteindre ce résultat un autre moyen très-ingénieux, le miroir à réflexion, auquel nous consacrerons une note (1).

En cas de strabisme convergent, on se sert de cartons sur lesquels l'écartement des pains est progressivement croissant, et l'on rend ces exercices encore plus efficaces en retirant les verres convexes prismatiques du stéréoscope. Les images que le malade doit avoir seront dis- Fig. 185. posées comme dans la figure 183, les pains se trouvant

l'un au-dessus de l'autre dans une direction verticale. S'il existe, comme dans la figure 185, une inclinaison, il ne faut pas procéder aux exercices avec un autre carton avant que le malade ait réussi à fusionner les pains de celui-là et soit parvenu, chose facile, à les voir comme dans la figure 183. En cas de strabisme divergent, on commence les exercices avec des cartons dont les pains présentent un écartement convenable et l'on retire les verres du stéréoscope, pour les replacer lors des derniers exercices.

Si ces tentatives ayant pour but d'obtenir le fusionnement (par divergence, en cas de strabisme convergent et par convergence, en cas de strabisme divergent) réussissent au gré du médecin, il faut les renouveler avec des objets de plus en plus difficiles à fusionner. On place à 7 centimètres de distance l'un de l'autre, d'abord des lettres (fig. 187), ensuite des mots (fig. 188) disposés comme les pains à cacheter dont on diminue progressivement le caractère en même temps qu'on augmente leur étendue, pour finir par mettre dans le stéréoscope des échelles des caractères de plus en plus petits.

(1) « Deux miroirs M (tig. 18b) sont mobiles autour d'une charnière verticale A et pjcr. i8o. portent à leur extrémité deux planchettes B et C

destinées à recevoir les images à observer. Les planchettes forment chacune avec le miroir qui la porte un angle de 45°. — En regardant avec un œil dans chacune des glaces, les images des objets portés parles planchettes sont perçues simultanément, et le malade, en faisant tourner les glaces autour de la charnière. A, peut amener ces images à coïncider ; puis, ouvrant plus ou moins la charnière avec précaution et maintenant la fusion, il

force ses yeux à diverger ou à converger. En donnant à l'appareil une position oblique,

on peut obtenir la fusion, même malgré des différences de hauteur assez considérables.

L'instrument replié peut se mettre dans la poche, avantage que les malades apprécient

beaucoup. »