STRABOTOMIE PAR RECULEMENT DU TENDON

pour sectionner le droit interne, il tira l'œil en dehors au moyen d'un double crochet très-fin implante dans la sclérotique et coupa le muscle à l'aide de ciseaux ophlhalmiques après avoir incisé la conjonctive près la caroncule, et disséqué le tissu sousconjonctival. Cette opération publiée, voici Florent Cunier qui, avec autant d'à-propos que lorsqu'il revendiquait, pour M. .Iules Guérin, le pressentiment de la slrabotomic, saisit l'occasion el déclare, en 1 8 /i 0 ^ avoir déjà, en 1839 (le 29 octobre), pratiqué une slrabotomic : « sans tenir excessivement à la priorité, dit Cunier, dont je n'ai trop que faire (?), et qui pourrait d'ailleurs devenir fort embarrassante pour moi. » Et de fait, cette priorité n'a pas tardé à devenir embarrassante ; car, un an après {Ami. d'Oculistique, t. V, p. 38, avril 1841), Florent Cunier s'est vu forcé d'avouer qu'il s'était trompé dans la citation du numéro du journal qui renferme l'observation de Dieffenbach (1), et que cette publication avait paru le 13 novembre 1839, c'està-dire quatorze jours après son opération. De plus, Cunier ne put se défendre d'avouer que l'opération publiée à cette date avait été, comme l'a dit Phillips (Dm bégayement et du strabisme, Paris, 1841), pratiquée par Dieffenbach le 20 octobre 1839, c'est-àdire trois jours avant la sienne. Mais où Cunier a été beaucoup plus mal inspiré encore, c'est lorsqu'il attribue à son compatriote, M. Jules Guérin, le premier pressentiment de la strabotomie, car il lui fallut admettre que celte idée avait été exposée par Eschenbacb (Chirurgie, etc., Rostock et Leipzig, 1754, p. 537), dans les termes suivants : « Il y a des oculistes ambulants qui se vantent de guérir promptement cette diffor- « mité (le strabisme) en divisant le muscle droit dans lequel réside la cause principale « (par raccourcissement) delà maladie. On peut juger déjà par l'exposition des diverses » causes mentionnées combien cette prétention est fondée et l'entreprise utile. Il ne » faut pas regarder celte opération comme étant d'une difficulté insurmontable, ni son- » ger aux suites de la section. L'entreprise doit être regardée comme possible. » Peuton s'exprimer avec plus de netteté? Du reste, il paraît que Taylor avait déjà exécuté des strabotomies ; mais ce charlatan ambulant s'entourait d'un grand mystère et se gardait bien d'exposer en détail ses procédés opératoires. Yelpeau a communiqué à l'Académie de médecine, le 24 septembre 1841, une observation de strabisme que le célèbre lithotomiste Lecat avait relatée dans les précis analytiques des travaux de l'Académie des sciences de Rouen, 1743. Voici comment il décrit le procédé opératoire de l'oculiste anglais : «Au moyen d'une aiguillée de soie, il prenait une portion de la conjonctive de l'œil gauche, vers la partie inférieure du globe, et ayant fait une anse de cette soie, il s'en servait pour tirer à soi la portion de la conjonctive qu'elle comprenait et la coupait avec des ciseaux (2). » A partir de 1840, Dieffenbach pratiqua un grand nombre de fois la strabotomie, et c'est depuis lors que cette opération est entrée dans le domaine de la pratique chirurgicale. De tous les hommes qui ont exploité cette branche de la chirurgie oculaire, celui qui l'a fait sans contredit avec le plus de mérite appartient aux sommités de la chirurgie française ; nous voulons parler de feu Bonnet (3), de Lyon. C'est lui qui, en faisant connaître les. rapports des muscles avec la

(1) Medicinische Zeitung fur Heilkunde in Preussen, n" 46, novembre 1839.

(2) Voyez, pour plus de détails, les notes de Nevermann, Jlias pnst Uomer-um, etc., de Florent Cunier, Ann. cTOcul., t. XII, p. 257 et 350 ; et la Bibliographie du Strabisme.

(3) Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires. Paris et Lyon, 1841. — Dans une lettre adressée à l'Institut, le 1er février 1841, Bonnet a dit : « Les

capsule de Tenon a placé la question qui nous occupe sur son véritable terrain ; car, dans la strabotomie, il s'agit, en réalité, non d'appliquer à la section des muscles droits la méthode sous-cutanée; mais bien de décoller un tendon et d'utiliser les attaches qui émanent du muscle, dans son passage à travers la capsule de Tenon, pour contrôler son mode de glissement et la position de sa nouvelle insertion sur la sclérotique. De Graefe a beaucoup contribué à l'application pratique des précieuses recherches de Bonnet. Il est cependant à regretter que par un zèle un peu excessif apporté au perfectionnement de la tenotomie, qu'il s'agissait de bien distinguer de l'ancienne myotomie, ce maître ait été amené à croire l'opération du strabisme et le dosage de ses effets susceptibles d'une précision qu'ils ne comportent pas, puisque la myotilité des yeux qu'on opère est extrêmement variable. Notre manière de voir à cet égard diffère, en plusieurs points, de celle de de Graefe. L'effet d'une tenotomie ne dépend pas exclusivement de la quantité dont on recule ou dont on avance l'insertion musculaire détachée ; il est encore directement en rapport avec la disproportion qui existe entre l'équilibre musculaire normal et la prépondérance acquise par un muscle aux dépens de son antagoniste. Or, comme il est impossible de déterminer avec exactitude la disproportion qui, sur un œil atteint de strabisme convergent, par exemple, existe entre le pouvoir adducteur et l'abducteur, il est impossible aussi d'indiquer à l'avance, autrement que par approximation, l'effet d'une opération qu'on va faire. L'expérience journalière le démontre de reste. Deux opérations exactement semblables sont pratiquées sur deux personnes atteintes d'un strabisme en apparence semblable et de même origine, et loin de produire nécessairement le même effet, elles peuvent avoir un résultat assez différent. Nous défions ceux de nos confrères qui se croient le plus aptes à doser avec précision l'effet correcteur de leurs opérations de strabisme d'indiquer, étant donnée une déviation considérable, le nombre exact des opérations qui seront nécessaires. Nous avons eu, plusieurs fois, à opérer de jeunes hypermétropes atteints d'une déviation de 5 à 6 millimètres, que nous nous croyons fort de pouvoir faire disparaître par deux opérations réparties sur les deux yeux, et néanmoins, quoique nous ayons corrigé, au moyen de lunettes, l'anomalie de la réfraction, nous avons dû recourir, pour compléter la correction désirée, à une troisième tenotomie (1). D'après nous, 1° la mesure de la strabotomie ne peut être qu'approximative, et les résultats de cette opération sont notablement influencés par l'état de réfraction des yeux et par les mouvements d'adaptation que le sujet exécute après la tenotomie. 2° Il faut reléguer dans le champ des hypothèses l'opinion qui admet

muscles de l'œil traversent la capsule pour se rendre à la sclérotique et contractent avec elle des adhérences intimes. Ils ont ainsi deux insertions, l'une à la sclérotique, l'autre à la capsule fibreuse, et ils ne peuvent se mouvoir sans transmettre à celle-ci tous les mouvements qu'ils exécutent. »

(1) C'est un fait d'expérience personnelle qui a attiré notre attention sur ce point. Le docteur W. , dont il a été déjà question, était atteint d'un strabisme convergent de II à 5 millimètres. 11 fut soumis, en 1857, à la strabotomie, et l'opérateur déclarait qu'il suffirait d'une tenotomie pour amener la guérison. A cette époque, on était bien plus affirmatif qu'aujourd'hui relativement aux effets qu'on croyait pouvoir promettre de l'opération, et 1 on allait jusqu'à faire dépendre, en partie, le résultat de la tenotomie de la grandeur du crochet employé à saisir le muscle. Ayant vu, dans le cas que nous citons, la guérison se faire attendre jusqu'après la quatrième opération, nous avons tout lieu de révoquer en doute cette grande précision que quelques auteurs se jugent capables de mettre dans le dosage de la strabotomie.

STRABOTOMIE PAR «KC.ULKMENT DU TENDON,

entre la nouvelle insertion du muscle et son ancien point (l'attache un certain rapport établi par la présence d'un tissu intermédiaire susceptible, par sa rétraction ot son extension ultérieures, de modifier le mode d'action du muscle et de produire ainsi une série de phases entre les résultats immédiats et les résultats définifs do la strabotomie. Ces états transitoires successifs sont dus à la suppression momentanée de la prépondérance fonctionnelle d'un muscle; en effet, dans ces conditions, l'antagoniste de ce muscle prend de la force, niais l'énergie qu'il acquiert se réduit plus ou moins, suivant que l'état de réfraction existant provoque ultérieurement une activité fonctionnelle plus ou moins considérable du muscle déplacé, lequel a contracté avec l'œil uno nouvelle attache solide.

En d'autres termes, l'influence que certains états de réfraction exercent sur lapra • duction du strabisme ne cesse pas de se [aire sentir après la ténotomie, lorsque /'acuité de l'œil opéré est bonne, et '-'est pour ce/a que la guérison du strabisme par dé placement des insertions tendineuses des muscles traverse différentes phases.

Nous exposerons, en premier lieu, la ténotomie du droit interne qu'on pratique pour combattre le strabisme convergent, le plus fréquent de tous.

Les instruments nécessaires pour celte opération sont : 1° un écarteur des paupières à ressort ; 2° une pince à griffes ordinaire ; 3° deux crochets de grandeur différente (fig. 191 et 192) ; k° une paire de ciseaux courbes à pointes mousses, et 5° une aiguille munie d'un

fil de soie (pour le cas où l'on se proposerait Fig' 191. Fig. 192.

de fermer la plaie conjonctivale). ^^x

L'opération se divise en trois temps.

Dans le premier (fig. 191), on saisit tout près du bord de la cornée un pli conjonctival, et poussant et coupant a la fois, on glisse l'extrémité des ciseaux sous la conjonctive, jusqu'à 1 centimètre environ du bord de la cornée, afin de dégager du tissu sou s- conjonctival qui la recouvre l'extrémité tendineuse à déplacer (1). Ce dégagement doit principalement porter sur le coté correspondant du bord du muscle sous lequel glissera le crochet.

Si la plaie conjonctivale est toute petite et très-voisine de la cornée, on peut, sans hésiter, disséquer avec les ciseaux tout le tissu sous -conjonctival qui recouvre Fin

(1) Quel chemin suivront ici les ciseaux relativement à la capsule de Tenon. En saisissant avec les pinces la conjonctive près de la cornée, on prend en même temps la capsule, qui, très-mince en cet endroit, se confond avec la conjonctive et le tissu sousconjonctival. Comme la capsule de Tenon présente bien plus de résistance au voisinage des insertions musculaires et est ici plus intimement liée à la sclérotique, les

sert ion du muscle dans l'étendue de 1 centimètre, ce qui facilite singulièrement le second temps de l'opération.

Ce second temps consiste à faire glisser le grand crochet (figure 193) sous le muscle, tout près de son insertion. On l'introduit à plat, sa pointe

Fig. 103.

mousse tournée vers le bord du muscle, puis, sans cesser de maintenir cette dernière contre la sclérotique, on imprime à l'instrument un mouvement

ciseaux, arrivés près du tendon, perforent de nouveau la capsule et viennent glisser alors directement sous la conjonctive et au-dessus du muscle, lorsqu'on dégage la muqueuse assez loin. Au moment de mener le crochet sous le tendon, on déchire, en se tenant exactement avec la poinle mousse du crochet sur la sclérotique, la capsule près de ce tendon, et les pointes des ciseaux, en détachant le tendon, glissent dans la capsule, de même que le petit crochet qui va à la recherche des fibres non sectionnées. Ainsi, pendant la strabotomie actuellement usitée, on perfore à quatre reprises la capsule, deux fois avec les ciseaux, au moment de dégager la conjonctive, deux fois au moment de la section du tendon, l'une de ces perforations étant exécutée avec le crochet.

STRABOTOMIE l'Ali RECULEMENT 1)1' TKNDON.

d'évolution <l«'s(im* à faire glisser la totalité du crochet sous le muscle à déplacer. Wec un peu d'habitude, on arrive du premier coup, comme le montre la figure l'i'i, à prendre toute la largeur du muscle sur le crochet. Ceci n'est pas sans avantage, car on peut alors être sûr de détacher sans tâtonnements toute l'insertion du muscle à travers une petite ouverture de la conjonctive.

Dans le troisième temps de l'opération, on fait la section de l'extrémité tendineuse. Pour cela, on fait passer (fig. 19ft) le manche du crochet de la main droite dans la gauche qui prend un point d'appui sur le front ou sur le nez. Ensuite, tenant les ciseaux de la main droite, on détache le tendon par de petits coups secs, aussi près cpie possible de la sclérotique, sans entamer davantage la conjonctive et en ayant soin de commencer la section par la portion du tendon que soulève la pointe mousse du crochet. Faute de prendre cette dernière précaution, on risquerait, au moment de couper les dernières brides du tendon soulevées par cette pointe, de les voir glisser et abandonner l'instrument. Il deviendrait alors impossible de

détacher le tendon du muscle en un seul temps. On doit décoller l'insertion tendineuse de la sclérotique assez exactement pour que, non-seulement on ne laisse pas dans ce point an raphé fibreux, mais encore pour que la portion de la sclérotique où le tendon s'insérait soit parfaitement lisse et unie. Or, les opérations qu'on pratique sur le cadavre démontrent qu'on peut le faire de telle façon que l'insertion musculaire détachée ne laisse après l'opération d'autre vestige qu'une traînée linéaire de tissu sclérotical un peu aminci (1).

Le quatrième temps de l'opération (fig. 196) consiste à explorer, au moyen du petit crochet (fig. 192), les parties latérales du tendon et à augmenter, avec le même instrument, par deux mouvements de demi-évolution, le dégagement de la capsule de Tenon, ou pour mieux dire, des expansions latérales qui avoisinent le point dans lequel le muscle traverse celte capsule. Le petit crochet est introduit à plat, sa pointe regardant vers le milieu de l'ancienne insertion musculaire : on lui fait subir d'abord une demi-révolution en prenant soin que sa pointe mousse ne s'écarte jamais de la sclérotique, et si, par celte manœuvre, on a acquis la certitude qu'il ne reste de ce côté aucune portion du tendon qui ail échappé à la section, on dégage l'instrument pour faire la même épreuve du côté opposé. Lorsque l'insertion du muscle est détachée de l'œil dans toute son étendue, ainsi que le tissu cellulaire circonvoisin qui la relie aux expansions latérales que lui fournit la capsule de Tenon, l'opération est terminée, si toutefois il n'y a pas lieu d'en diminuer l'effet par une suture de la plaie conjonctivale.

La ténotomie du muscle droit externe ne diffère de celle de son antagoniste que par les points suivants. Gomme l'insertion du droit externe est plus éloignée que celle de l'interne du bord de la cornée (voy. t. II, p. 922), on fait bien d'ouvrir la conjonctive plus loin de ce bord que dans l'opération précitée; par exemple à 2 ou 3 millimètres du limbe cornéen. De plus, comme, dans le cas qui nous occupe, il n'y a aucun inconvénient sérieux à faire, dans la conjonctive, une large ouverture (pratique fâcheuse du côté

Fig. 195.

(1) Dans mes cours d'opérations, je recommande aux élèves d'agir avec les pointes mousses des ciseaux comme s'ils voulaient avec elles refouler en arrière l'insertion tendineuse du muscle, sans cesser de les maintenir accolées à la sclérotique. — Il est intéressant de comparer avec la figure 194 celle qu'adonnée Fricke en 1840 et dont nous représentons le calque (fig. 195). La section du muscle était suivie d'un sixième temps de l'opération, qui consistait à réséquer le moignon musculaire resté attaché à la sclérotique et colorié en rouge par Fricke.

STRAROTOMIK l»AH RECULEMENT |)i; TENDON.

interne; puisque, à moins de la placer très-près de la cornée, elle peut amener un enfoncement de la caroncule), il y a avantage à donner tout de suite à celle ouverture une étendue de /i ou 5 millimètres. Comme nous le

Fig. 196.

verrons (ont à l'heure, la ténotomie complète du droit externe produit beaucoup moins de correction et beaucoup plus d'insuffisance musculaire immédiates que la ténotomie de son antagoniste.

La ténotomie du droit supérieur ou du droit inférieur s'écarte en plusieurs points du procédé opératoire que nous venons d'indiquer. Dans ce cas, l'insuffisance musculaire produite est encore bien plus considérable par rapport à la correction obtenue (fait remarquable dans ses conséquences, surtout s'il s'agit du droit inférieur). En outre, lorsque la rétraction d'un muscle de ce groupe, dont on a détaché sans ménagement les expansions latérales de la capsule de Tenon, y détermine une insuffisance musculaire notable, il en résulte inévitablement que la hauteur de la fente palpébrale augmente.

soit par spite du soulèvement de la paupière supérieure (section du droit supérieur), soil par suite, de l'abaissement de l'inférieure (section du droit inférieur). Il résulte de ces considérations cpie dans ces ténotomies il faut prendre le soin de sectionner la conjonctive près de la cornée, de glisser le crochet sous le muscle en décollant le moins possible de tissu conjonclival, de détacher le tendon eu un seul temps, de ne pas pousser trop loin, à l'aide du petit crochet, la recherche des quelques brides qui peuvent subsister, et enfin de rapprocher immédiatement, à l'aide d'une suture, les bords de la plaie conjonclivale.

Après cet exposé succinct du manuel opératoire de l'opération du strabisme, nous devons examiner successivement les questions relatives :

A. A la correction immédiate produite par la ténotomic; au dosage de celte correction et à l'insuffisance musculaire consécutive au déplacement du tendon ;

B. Aux conséquences immédiates de l'opération ;

G. Aux suites ultérieures de cette dernière, en ce qui concerne la correction et l'insuffisance.

A. La correction immédiate que produit une ténotomie dépend, en grande partie, de l'étendue de la plaie pratiquée à la capsule de Tenon, ainsi que de la quantité dont le tendon sectionné s'est éloigné de son insertion primitive, en entraînant avec lui, dans ce mouvement de recul, ses expansions latérales détachées ; celle même correction dépend aussi, en partie, de la valeur de la prépondérance fonctionnelle que possédait, avant l'opération, le muscle ténotomisé, par rapport à son antagoniste.

Nous ne croyons pas nous écarter beaucoup de la vérité en disant que si l'on pratique à la conjonctive une très-petite ouverture, et si l'on porte les instruments très-près du point d'insertion du muscle, on obtiendra une correction de 3 à h millimètres. La correction variera entre h et 5 millimètres, si l'ouverture de la conjonctive est plus grande, et mesurera, dans ces conditions, h millimètres, pourvu que le décollement du tissu conjonctival ne dépasse pas une proportion moyenne. Toutefois ces quantités doivent subir une réduction, lorsqu'il s'agit d'une ténotomie du droit externe. Dans ce cas, il est toujours indiqué de dégager largement l'insertion tendineuse du muscle, et cependant on n'obtient alors qu'une correction de 3 ou h millimètres tout au plus, et de 2 millimètres si l'on a fait à la conjonctive une ouverture étroite. C'est encore cette dernière correction qu'on produit patune ténotomie prudente du droit supérieur ou du droit inférieur.

L' insuffisance musculaire immédiate, consécutive à une ténotomie, est directement en rapport avec les dimensions de l'ouverture de la capsule de Tenon et avec l'étendue dans laquelle on a détruit les adhérences cellulcuses qui unissent cette capsule à la sclérotique : mais tandis qu'un décollement excessif de la capsule de Tenon augmente relativement peu la correction, il

STRABOTOMIE PAR RECULEMENT DU TENDON. Kl 'il

accroît, d'une manière sensible, l'insuffisance musculaire. Après la ténolomie complète d'un muscle droit interne, cette insuffisance doit toujours mesurer h à 5 millimètres relativement à la mobilité préexistante, 2 ou 3 millimètres comparativement à l'état normal.

Quelquefois, après une ténolomie très-régulièrement exécutée, l'insuffisance musculaire paraît excessive. Cela lient à ce que le malade évite momentanément de contracter le muscle ténotomisé, contraction devenue pénible. Cet excès apparent d'insuffisance musculaire se dissipe; il faut bien (pion le sache, 'pour n'en être pas effrayé, après quelques exercices dans lesquels le malade s'accoutume à porter fortement en adduction son œil opéré (strabisme convergent), ce à quoi d'ailleurs on peut, en quelque sorte, le contraindre en lui faisant tenir, au devant de l'œil non opéré, une loucbette percée d'un trou à son côté externe (côté du muscle associé au droit interne ténotomisé.)

Si, après une ténotomic, on n'a pas obtenu le degré d'insuffisance musculaire ci-dessus indiqué, on peut être certain que le tendon du muscle n'a pas été complètement détaché et il est urgent de rechercher, au moyen du petit crochet, les brides qui ont échappé à la section. Pour bien contrôler l'insuffisance musculaire en question, il faut mesurer exactement la dislance qui sépare la pupille du point lacrymal inférieur, avant l'opération et immédiatement après, lorsque le sujet porle l'œil dans la plus grande adduction possible, s'il s'agit du droit interne; on calcule, pour la section du droit externe, lorsque l'œil est porté dans la plus grande abduction possible, la dislance qui sépare le bord de la cornée de la commissure externe. La ténotomie de ce dernier muscle doit toujours laisser, après elle, une insuffisance immédiate d'au moins 3 à h millimètres comparativement à l'état normal, autrement le déplacement de l'extrémité tendineuse serait incomplet.

Afin de pouvoir appliquer la ténolomie à tous les cas de strabisme qui se présentent à nous, il importe que nous ayons à notre disposition un certain nombre de moyens d'augmenter ou de diminuer l'effet de l'opération.

Or, nous pouvons augmenter cet effet : 1° en disséquant prudemment avec les ciseaux le tissu qui relie les expansions latérales de la capsule de Tenon à la sclérotique et en agrandissant un peu l'ouverture de la conjonctive. Cependant, il n'est permis d'employer ces expédients que dans \\m certaine limite, attendu que, comme nous l'avons déjà dit, ils n'augmentent pas beaucoup la correction, tandis qu'ils accroissent l'insuffisance musculaire dans des proportions fâcheuses.

2° On augmente encore l'effet d'une lénolomie en engageant le malade a diriger le regard du côté opposé à la section; manœuvre qui, en portant la cornée dans ce sens, entraine avec elle la lèvre antérieure de la plaie pratiquée à la capsule de Tenon et facilite ainsi le glissement du tendon en arrière de son insertion primitive. C'est pour obtenir ce résultat qu'on re-

commande encore l'usage de la louchettc indiquée plus haut et qui se compose de deux coquilles montées : l'une, pleine, s'applique devant l'œil opéré; l'autre destinée à l'œil non opéré, est percée de manière à ne permettre le regard que dans l'extrême adduction (ténotomie du droit interne), ou dans l'extrême abduction (ténotomie du droit externe).

M. Knapp (1) a proposé, pour le même objet, un moyen plus efficace ; mais moins simple et en quelque sorte héroïque : il consiste à fixer l'œil opéré dans l'abduction ou dans l'adduction à l'aide d'une suture. Voici comment procède ce confrère pour augmenter l'effet d'une ténotomie du droit interne. « On maintient les paupières écartées; avec une fine aiguille courbe munie de soie perle de Chine et fixée dans un porte-aiguille, on traverse de haut en bas la conjonctive, près du bord externe de la cornée, dans l'étendue de 2 à h millimètres, suivant que la conjonctive paraît plus ou moins résistante. On enfonce ensuite l'aiguille à travers la commissure externe des paupières, de manière qu'elle traverse la peau, de la muqueuse vers la surface épidermique. Cela fait, on enlève l'écarteur des paupières et l'on serre les bouts des fils jusqu'à ce qu'on ait rapproché la cornée de la commissure externe à la distance voulue. »

Pour obtenir l'adduction forcée de l'œil, après une section du droit externe, on procède de la façon suivante : a On munit le fil de deux aiguilles que l'on passe sous la conjonctive, près du bord de la cornée, la première de haut en bas, à 3 millimètres au-dessus du diamètre horizontal, de telle façon qu'elle sorte dans le méridien correspondant, et la seconde, de bas en haut, pour l'amener, à la sortie, dans le méridien horizontal. Cela fait, on serre les bouts des fils afin que la partie moyenne de l'anse s'applique exactement sur le globe de l'œil : la conjonctive, traversée en deux points différents, ne se déchire pas. Ensuite, on enfonce les aiguilles dans la commissure interne, l'une à côté de l'autre. Pour cela, on fait pénétrer leurs points au-dessus de la caroncule et on les fait saillir à h millimètres de celte dernière, vers la racine du nez. On peut alors, en tirant sur les extrémités des fils, rapprocher, autant qu'on le veut, le bord de la cornée de la caroncule. Ces ligatures sont laissées en place pendant deux jours. »

Ce procédé ingénieux est évidemment efficace; mais nous nous demandons s'il y a, en réalité, urgence d'y recourir. Nous croyons, pour nous, qu'on peut s'en passer toutes les fois que l'antagoniste du muscle ténolomisé ne présente pas d'insuffisance cl se contracte assez, sous la seule impulsion de la volonté, pour accomplir l'extrême abduction ou l'extrême adduction. S'il existait, au contraire, une insuffisance musculaire sensible du muscle en question, le procédé ci-dessus se trouverait indiqué; mais, comme nous le verrons plus loin, à la condition qu'on y combinât le déplacement de l'insertion du musle insuffisant vers le bord cornéen.

I\) Kliniscke Monatsbfàtter, sept. duc. lSliù. p, '6kl.