STKA1S0T0MIE PAR RECULEMENT DU TENDON

Hâtons-nous de dire (|iic nous De sommes pas partisan dos sutures conjonctivales dans l'opération du strabisme, et cela d'autant moins que cette opération est ordinairement exécutée sur des enfants. En effet, outre que ces sutures augmentent toujours la sensibilité de l'œil opéré et que leur application est assez pénible et prolonge l'opération, lorsqu'il s'agit de les enlever, il devient nécessaire d'écarter de nouveau les paupières, et d'obtenir, au moins pour quelques instants, une immobilité absolue de l'œil opéré. Or, chacun sait combien, chez les enfants, cette condition est difficile à remplir, et lorsqu'on revendique, pour cette méthode, qui consiste à faire des sutures après avoir largement décollé la capsule de Tenon, l'avantage de restreindre le nombre des opérations nécessaires, on oublie certes qu'enlever, un ou deux jours après la lénotomie, un ou deux fils sur l'œil d'un enfant (ou d'un adulte pusillanime), équivaut à une véritable opération. En règle générale, si l'on peut se passer de sutures après la ténotomie, on fait bien de négliger ce moyen, surtout chez les enfants; car, une fois l'opération terminée, les parents oublient leur souci, ce qui n'arrive pas lorsqu'ils conservent la perspective pénible d'une nouvelle application d'instruments sur l'œil de leur enfant (1).

Les moyens de diminuer l'effet d'une strabolomie sont : 1° la réunion de la plaie conjonclivale au moyen d'une suture. Cette suture atteint d'autant mieux le but qu'étant placée dans une direction diagonale, elle permet de saisir dans l'anse du fil une portion plus étendue de la conjonctive et d'attirer ainsi le muscle détaché plus près du bord de la cornée.

2° L'immobilité de l'œil opéré qu'on obtient en appliquant sur cet organe un bandeau compressif. On limite encore, de cette manière, l'écartement des bords de la plaie pratiquée à la capsule de Tenon, et l'on prévient ainsi un glissement rétrograde excessif de l'extrémité tendineuse détachée.

(1) M Licbrcich (Archiv fûrOphthal., 1866, Dd. XII, A. 2, S. 288) a essaya, d'une autre manière, d'augmenter l'effet delà ténotomie, eu s' appuyant sur une appréciation très-fantaisiste des rapports qui existent entre la capsule de Tenon, les muscles de l'œil et la sclérotique. « .Te soulève, dit-il, avec des pinces, un pli conjonctival à l'extrémité inférieure de l'insertion musculaire ; je l'incise avec les ciseaux, je pénètre par l'ouverture résultant de cette incision entre la conjonctive et la capsule de Tenon ; je sépare soigneusement ces deux membranes l'une de l'autre, jusqu'au pli semi-lunaire que je détache aussi, ainsi que la caroncule, des parties sous-jacëntes. Après avoir rendu complètement indépendante de la conjonctive de cette région toute la portion correspondante de la capsule, précaution si importante par rapport au glissement du muscle, je détache l'insertion musculaire de la sclérotique par la méthode usitée, et j'agrandis, par en haut et par en bas, la section verticale pratiquée à la capsule, pour la ténotomie, d'autant plus largement que je veux produire un reculement plus marqué de l'extrémité du tendon. Cela fait, je ferme toujours, au moyen d'une suture, la plaie conjonclivale. « Nous renvoyons le lecteur au mécanisme par lequel se produit le glissement

3" On pourrait aussi, dans le même but, appliquer une suture conjonctivale qui maintiendrait l'œil dans une adduciion ou dans une abduction modérée, suivant qu'on aurait à remédier à un dégagement excessif du droit interne ou du droit externe. Dans le premier cas, la suture devrait traverser la muqueuse au-dessus et au-dessous de la plaie conjonctivale dont elle rapprocherait les bords. Dans le second cas, il suffirait de fermer l'ouverture de la conjonctive, et l'on n'aura qu'exceptionnellement l'occasion d'appliquer une suture de Knapp, pour mettre l'œil opéré dans l'abduction.

La raison pour laquelle, dans les cas qui nous occupent, l'adduction ou l'abduction volontaire de l'œil opéré ne suffit pas pour modérer l'effet excessif d'une ténotomie -du droit interne ou du droit externe réside dans ce fait que, dans ces circonstances, l'adduction ou l'abduction nécessaire est exécutée par le muscle détaché qui déplace l'œil au moyen des expansions latérales que lui fournil la capsule de Tenon. En se rétractant, le muscle entraîne avec lui la lèvre correspondante de la plaie conjonctivale et neutralise le mouvement de rapprochement de la lèvre opposée lorsque la cornée se transporte dans le sens du muscle ténolomisé.

En somme, dans le plus grand nombre des cas, la suture conjonctivale et l'immobilisation de l'œil suffisent pour restreindre l'effet excessif d'une opération de strabisme. Si l'on désirait un effet très-modéré par reculement du tendon, on pourrait avoir recours au procédé sous-conjoncli val de M. Critchelt.

Voici comment M. Sœlberg Wells (1) décrit dans son récent traité cette modification opératoire: « Le malade ayant été soumis à l'influence du chloroforme, et après avoir écarté les paupières avec un écarteur à arête, il saisit un pli étroit de la conjonctive et du tissu conjonctival près de l'angle inférieur de l'insertion du muscle droit et au moyen de ciseaux droits à pointe

rétrograde du tendon sectionné; lorsque ensuite il comparera ce procédé à la méthode classique de la ténotomie, il tombera d'accord avec nous sur ce fait, que la modification ci-dessus porte le caractère des méthodes anciennes, et qu'à l'exemple de ces dernières, dont elle ne se distingue que par la dissection de la conjonctive et par l'application de la suture conjonctivale, depuis longtemps usitées comme méthodes générales par quelques chirurgiens, elle expose le sujet à un écartement disgracieux de la fente palpébrale et à un excès fâcheux de correction pour l'avenir du malade. Du reste, cette modification opératoire à laquelle la publicité n'a certainement pas fait défaut, car son auteur l'a décrite dans plusieurs journaux français et étrangers et l'a lui-même exposée à nombre de sociétés savantes (Paris, Londres, Bruxelles, Madrid, Francfort, etc.) ne s'est nullement répandue dans la pratique. «Ce plus sérieux progrès de la chirurgie oculaire en ces derniers temps», comme une plume amicale (Ad. Richard, Pratique. journalière de la chirurgie, p. G05 ) s'est plu à désigner cette innovation surannée de la strabotomie, est resté jusqu'à présent, il faut bien l'avouer, presque exclusivement entre les mains de celui qui l'a accompli.

(1) A Treatise on the diseasei of the eye, hondon, 1869, p, 593.

STRABOTOMIE PAR lUXULEMENT DU TENDON.

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mousse, il fait en cet endroit une petite incision à travers les tissus indiqués. Le bord inférieur du tendon est ainsi découvert près de son insertion. On passe alors un crochet mousse (fig 197) à travers l'ouverture dans le tissu sous-conjonclival, près du tendon, de façon à le saisir et à le tendre. Les pointes de ciseaux (qui ne sont que peu ouverts) sont introduites dans l'ouverture, de manière qu'une pointe suit le crochet derrière le tendon, l'autre passe au devant de lui entre elle et la conjonctive, cl l'on divise alors le tendon tout près de son insertion par de petits coups de ciseaux successifs. Une petite contre-ponction peut être faite à l'angle opposé du tendon, afin de donner issue au sang épanché et pour éviter qu'il se répande sous la conjonctive (Bowman). »

B. Les conséquences immédiates de l'opération du strabisme sont des plus bénignes. Nous insisterons seulement ici sur un point de pratique signalé par notre ami M. Pagenstecher (de Wiesbaden) (1), et qui consiste en ce que la correction est fréquemment assez différente, selon qu'on examine le malade immédiatement après l'opération ou quelques heures plus tard. Les différences que révèle souvent, dans le degré de la correction, l'examen après quelques heures, ont engagé cet habile praticien à procéder alors, suivant les cas, à un nouvel élargissement ou à une nouvelle réduction de l'ouverture conjonctivale. Ces variations ne sont pas encore bien expliquées; il est seulement probable qu'elles tiennent à une plus ou moins grande irritabilité propre du muscle lénotomisé qui se rétracterait, sous celte influence, d'une manière spasmodique.

Quant aux suites de la strabotomie, elles sont, par elles-mêmes, tout à fait insignifiantes (2).

La guérison s'effectue avec une rapidité et une facilité surprenantes.

(1) Klinische Beobachtungen, 1866, H. III, S. 92.

(2) Sur six cents strabotoniies que nous avons pratiquées en France dans l'espace de cinq ans, nous n'avons eu que deux accidents à noter. Il s'agissait, dans un cas, d'une jeune fille de seize ans, qui, opérée, à notre insu, au milieu de son époque menstruelle, eut une inflammation de la capsule de Tenon et une légère exophthalmie qui cédèrent, en trois jours, sous l'emploi des réfrigérants et de quelques doses de caloinel. Dans le second cas, relatif à un professeur du Conservatoire de musique atteint d'une diathèse hémorrhagique, l'opération fut suivie d'un écoulement de sang qui dura quatorze heures, en dépit d'une compression très-énergique et d'une application continue de glace. Nous apprîmes alors que ce malade s'étant mordu la langue, l'année précédente, il avait fallu le fer rouge pour arrêter l'hémorrhagie. Pourtant on a rapporté quelques observations de perte de l'œil consécutive à l'opération du strabisme.

WECKER. — 2e FDIT. II. — 07

Nous n'avons jamais observé, quant à nous, ces suppurations superficielles de la sclérotique qui peuvent survenir exceptionellement lorsqu'on dénude trop largement cette membrane et que M. de Graefe a mentionnées. Cela tient, sans doute, à ce que nous faisons ordinairement une plaie conjonctivale peu étendue et très-rapprochée du bord de la cornée. Nous donnons en note un exemple bien propre à démontrer l'innocuité de l'opération du strabisme (1).

G. Quant à ce qui concerne les suites ultérieures de la strabotomie, la première question qui se présente à l'étude est celle de la correction. La meilleure manière de contrôler l'effet de la ténotomie consiste, à notre avis, à rechercher (surtout dans les cas où l'on peut provoquer de la diplopie, circonstance qu'il importe aussi d'examiner avant l'opération) si le sujet se trouve, ou non, dans les conditions énoncées à propos du strabisme latent. Toutes les indications signalées dans l'article où nous avons traité ce sujet trouvent ici leur application.

C'est surtout après la ténotomie du droit interne qu'il y a lieu d'examiner le sujet au point de vue des mouvements combinés de convergence,

En pareille circonstance, selon qu'on a porté plus ou moins sérieusement atteinte aux mouvements combinés de convergence qui s'associent à l'adaptation des yeux aux objets rapprochés, il peut se présenter trois cas différents :

Un accident pareil, qui a évidemment contribué à discréditer la strabotomie, est arrivé à Dieffenbach. 11 s'agissait d'une célèbre touriste, de la comtesse Ida Hahn-Halm. La comtesse, maniant avec beaucoup de facilité la plume, ne manqua pas, dans un chapitre de ses ouvrages, de donner tout le retentissement possible à cet échec. M. de Graefe a aussi observé la perte d'un œil, déterminée par exulcératiou de la sclérotique, chez une femme qui avait subi deux fois la ténotomie du droit externe (Archiv, P>d. III, A. 2). Voyez aussi un cas de phthisie essentielle de l'œil par le professeur Nagel (Archiv, Bd. XIII, A. 2, p. 407), où l'opération avait été exécutée suivant la modification de M. Liebreich. M. Dor (Klin. Monatsbl., Bd. V, p. 317), de son côté, a signalé des accidents graves mais passagers chez une lille opérée de strabisme et atteinte de maladie de Bright.

(1) Un instituteur suisse fixé à New-York et atteint de strabotomanie s'était soumis, en Amérique, à huit ténotomies successives, pour se faire délivrer d'un faible strabisme divergent. Il vint ensuite à Paris, où il subit encore dix fois la même opération. Il parcourait les cliniques en exigeant qu'on lui avançât ou reculât telle insertion musculaire qu'il jugeait bon de faire déplacer. Ces transports d'avant en arrière de ses droits internes et externes n'avaient pas entravé notablement la mobilité de ses yeux ; pas plus qu'ils n'avaient défiguré le malade, soit par un enfoncement trop disgracieux des caroncules, soit par des cicatrices conjonctivales trop visibles, soit par un écarteraient exagéré des fentes palpébrales. — 11 nous est assez souvent arrivé d'opérer des ouvriers travaillant au feu (serruriers, mécaniciens, etc.), que nous n'avons pu empêcher de retourner de suite à leurs occupations, et cela sans le moindre inconvénient.

STRABOTOMIE l'AH RECULEMENT l>U TENDON. 1047

I" Le malade converge jusqu'à 3" de distance sans que l'insuffisance musculaire produite s'y oppose. Si alors la correction nécessaire est obtenue, l'opérateur peut compter sur l'accomplissement d'une adaptation énergique et prolongée. Seulement, lorsqu'il s'agit de sujets hypermétropes, il doit corroborer le traitement chirurgical du strabisme par l'application des moyens optiques dont il dispose (verres convexes), sous peine, s'il y manque, d'exposer le sujet à une rechute, par suite de la prépondérance fonctionnelle que le muscle lénolomisé, mais à peine affaibli, peut prendre sur son antagoniste afin de rendre plus nette la vision de l'autre œil.

2° Le malade converge jusqu'à une distance de 5" ou 6" ; mais, en deçà de cette distance, c'est-à-dire quand on rapproche l'objet jusqu'à 2" 1/2, l'œil qui n'a pas été opéré accomplit seul la convergence nécessaire, tandis que le muscle ténolomisé insuffisant ne réussit à maintenir la convergence de l'œil correspondant que pour la dislance indiquée ci-dessus. Dans ce cas, la rechute est évidemment moins à craindre que dans le cas précédent, silacorreclion est complète, attendu que lemuslc déviateur a été assez affaibli pour ne plus l'emporter sur son antagoniste. D'autre part, si le médecin n'y obvie pas en complétant sa cure par des moyens optiques, en admettant que le sujet soit porteur d'un degré assez élevé d'hypermétropie, il est à craindre qu'il ne survienne, au bout de quelque temps, une asthénopie accommodatrice dont il était, jusque-là, préservé par son strabisme convergent.

'S0 Le malade converge lorsqu'on rapproche l'objet fixé; mais il n'y parvient plus en deçà d'une distance de G" à 8". Alors le muscle ténotomisé est assez insuffisant ; pour ne plus pouvoir amener l'œil correspondant au degré voulu d'adduction pendant que l'autre œil suit l'objet qui se rapproche, le droit externe peut attirer l'œil opéré de son côté par un mouvement associé qu'il exécute avec le droit interne de l'autre œil. Dans ce cas, si la correction du strabisme est complète, il est à craindre que le sujet, en se livrant à ses occupations, accuse de l'asthénopie à la fois accommodatrice et musculaire et finisse par être atteint de strabisme divergent.

On arrive bien, il est vrai, en employant les moyens optiques connus, à prévenir la fatigue accommodatrice, mais on ne réussit pas toujours ainsi à neutraliser le défaut de l'action musculaire nécessaire à l'accomplissement de la vision binoculaire des objets rapprochés, c'est-à-dire à combattre l'asthénopie musculaire. C'est pour cette raison qu'il convient, en pareille circonstance, de modérer, au moyen d'une suture, l'effet immédiat de l'opération, au risque même de diminuer la correction et. d'être forcé de la compléter par une seconde ténotomie pratiquée sur l'autre œil.

C'est surtout chez les adultes qui présentent de la diplopie avant ou après l'opération qu'il importe d'appliquer avec rigueur les règles énoncées ci-dessus; chez les enfants, les résultats de la ténotomie sont, en quelque sorte, plus élastiques, et l'on réussit souvent, chez ces jeunes sujets, à faire dis-

paraître, par l'emploi des moyens optiques, de petits défauts de correction. De même, lorsqu'on a faiblement outrepassé le degré de correction nécessaire, sans avoir produit une insuffisance marquée, on obtient, sans peine, une guérison radicale à l'aide de quelques exercices sléréoscopiques et des moyens optiques convenables.

Lorsqu'on pratique la ténotomie du droit externe, on a bien moins de précautions à prendre. Dans ce cas, on n'a jamais lieu de craindre un excès de correction, si l'on s'est conformé en opérant aux règles indiquées : s'il survient, après la ténotomie du droit externe, un faible degré de convergence dans la vue à distance, cette convergence se dissipe ordinairement bientôt d'elle-même ou sous l'emploi des verres prismatiques.

Nous avons examiné plus baut la manière dont se comporte Y insuffisance musculaire immédiatement après l'opération ; il nous reste à dire, en peu de mots, quelle conduite le médecin doit tenir par rapport à l'insuffisance définitive relative aux mouvements combinés de convergence et aux mouvements associés, et qu'on peut, après une ténotomie ordinaire, évaluer à environ 2mra.

Cette question offre surtout de l'intérêt dans les cas où le strabisme s'accompagne de diplopie et reconnaît pour cause une parésie musculaire ancienne. Dans ces conditions, il faut prendre pour règle de répartir l'insuffisance définitive, de telle façon que les muscles qui exécutent les mouvements combinés de convergence et les muscles associés disposent d'un même degré de force ou d'excursion. Quelques exemples faciliteront l'intelligence de cet axiome.

Supposons qu'une parésie du droit inférieur gauche ait déterminé une déviation (en haut) du centre de la cornée mesurant 2 millimètres, et réduit du même chiffre l'abaissement de ce point (insuffisance parétique); la première idée qui se présente à l'esprit est d'abaisser la cornée par une ténotomie de l'antagoniste du muscle affaibli, c'est-à-dire du droit supérieur gauche. A la vérité, cette opération abaissera la cornée de 2mm ; mais, tout en affaiblissant le droit supérieur, on ne corrigera qu'en partie l'insuffisance parétique de l'inférieur, et l'on n'empêchera pas qu'il ne se manifeste de la diplopie pendant le regard en bas. En outre, l'insuffisance produite sur le droit supérieur gauche par la ténotomie de ce muscle se révélera, pendant l'élévation forcée du regard, par une nouvelle diplopie. Par conséquent, dans ce cas, on aura tout avantage à égaliser la force des muscles associés les droits inférieurs, en faisant porter, sur le droit inférieur droit, l'insuffisance consécutive à la ténotomie; et en relevant ainsi la cornée correspondante pour remédier à l'inégalité de hauteur des yeux. En agissant ainsi, on évitera toute diplopie pendant l'élévation du regard, et l'on permettra au sujelde suppléer, par une inclinaison de la tète en avant , à la double insuffisance (parétique el opératoire) de sesmuscles droils inférieurs.

j STRABOTOMIE PAU RECULEMENT DU TENDON. 10'iO

Un autre exemple que nous empruntons aux aphoiïsmes de M. do Graefo (1), sur le strabisme, est bien propre à démontrer qu'il faut bien se garder d'apporter tant de trouble dans L'harmonie des mouvements combinés des muscles droits internes qui s'associent aux mouvements d'accommodation.

Admettons un strabisme accompagné d'une diplopie avec images croisées due à une parésie du muscle droit interne gauche. Si l'on lénotomise l'antogoniste du muscle parétique, le droit externe gauche, on risque de provoquer de la diplopie pendant le regard à l'extrême gauche, par suite de l'insuffisance qui succède à l'opération, laquelle, d'ailleurs, ne réussit pas à dissiper complètement la diplopie parétique. Si l'on corrige, au contraire, la déviation de l'œil gauche en dehors par une ténolomie du droit externe du côté sain, on évite la diplopie en faisant concorder l'insuffisance opératoire avec l'insuffisance parétique, le regard ne pouvant plus être porté vers l'extrême droite; mais alors on suscite un autre inconvénient, attendu que la ténolomie du droit externe droit a pour effet d'augmenter encore l'énergie de son antagoniste le droit interne droit, déjà prépondérant sur le droit interne gauche parétique. Il en résultera nécessairement un trouble sensible dans l'accomplissement de l'acte accommodateur, et, de plus, une diplopie fort gênante lorsque les muscles droits internes auront à fournir un mouvement combiné de convergence énergique. Pour parer à cet inconvénient, on peut encore faire la ténotomiedu droit externe gauche, dans le but de fortifier son antagoniste parétique, et celle du droit interne droit pour l'affaiblir et mettre son activité de niveau avec celle du droit interne gauche. On peut donc dire, avec M. de Graefe, que si l'un des quatre muscles droits latéraux a été affaibli par une cause paralytique, il faut, pour rétablir entre eux l'équilibre, affaiblir les trois autres muscles.

C'est là un point de la plus haute importance pratique. On regardait, autrefois, comme parfaite, une opération de strabisme lorsque, en faisant disparaître la déviation, elle n'avait porté qu'une faible atteinte aux mouvements excursifs de l'œil opéré. Aujourd'hui, on pense qu'une bonne straboiomie doit ne troubler que le moins possible, et mieux encore, rétablir l'équilibre musculaire normal. C'est pour ce motif qu'on ne doit pas considérer comme la manifestation d'un progrès une opération par laquelle on corrige d'un seul coup une déviation très-considérable, en forçant le glissement du tendon en arrière de son insertion primitive. Une répartition intelligente de la correction et, en même temps, de l'insuffisance musculaire entre les deux yeux : tel est le but que nous devons nous proposer pour faire delà chirurgie véritablement conservatrice, et pour l'atteindre, il ne faut pas

(1) K/inùche Monatsblûtter fur Augenheilkunde, janvier 1864, p. 1, et A an. <V Ocuh, t. LU, p. 74.

sacrifier inutilement, ou pour dos raisons futiles, la moindre fraction de motilité.

Cette idée de répartir entre les deux yeux la correction voulue, afin de rétablir l'équilibre musculaire, nous conduit tout naturellement h nous demander s'il convient d'opérer, coup sur coup, les deux yeux, lorsque la déviation est telle qu'une seule lénotomie ne puisse y remédier sans laisser après elle une insuffisance musculaire fâcheuse. Les auteurs ont exprimé, à cet égard, des avis très-différents ; aussi nous bornerons-nous ici à faire connaître la règle de conduite que notre expérience personnelle nous a conseillée.

Voici cette règle, en ce qui concerne le strabisme convergent.

a. Lorsque la déviation mesure 3 ou ^ millimètres, il suffit de pratiquer sur l'œil dévié une seule ténoloinie sans suture conjonclivale; si la correction n'est pas complète, dégager avec le petit crochet le tissu cellulaire sous-conjonctival et élargir l'ouverture de la conjonctive le long du bord de la cornée.

h. Si la déviation mesure de h à 6 millimètres, lénotomie sur les deux yeux à la fois ; s'il n'y avait à corriger qu'une déviation très-peu supérieure à h millimètres, on pourrait opérer suivant le procédé de Critchett. On appliquerait une suture conjonclivale dans le cas où, tout en ayant ouvert un pli de la conjonctive près de l'angle inférieur du tendon, on aurait produit une correction excessive. Dans le cas contraire, c'est-à-dire si ayant opéré un strabisme avec 6 millimètres de déviation, on trouvait la correction incomplète, on aurait à recourir aux moyens indiqués sous la rubrique c.

c. Quand la déviation mesure de 6 à 8 millimètres, on fait mieux de n'opérer qu'un œil à la fois, afin de pouvoir, après l'opération, faire porter cet œil dans l'extrême abduction. On obtient ainsi, sur l'œil strabique, la plus grande correction que puisse donner la strabolomie classique, et, de huit à quatorze jours après, on la complète par une ténotomie nouvelle sur l'autre œil, avec une petite ouverture conjonclivale.

il. Lorsque la déviation dépasse 8 millimètres, nous opérons toujours les deux yeux à la fois, nous réservant de pratiquer en temps opportun une troisième opération destinée à compléter la correction. Cette troisième ténotomie doit être faite une ou deux semaines plus tard, sur l'œil doué du plus grand pouvoir adducteur. Si une quatrième ténotomie devenait nécessaire, ce qui est extrêmement rare, on ne devrait pas la pratiquer sur un muscle qu'on aurait déjà déplacé deux fois. Quatre ténotomies suffisent dans les cas les plus rebelles, et même le nombre des cas qui réclament plus de ùvwx opérations est déjà très-restreint, si l'on se conforme aux règles (pie nous venons d'indiquer.

Par rapport au strabisme divergent, il faut agir d'une autre manière.

STRABOTOMIE l'Ai*. AVANCEMENT OU TENDON. 1054

a. On pratique une ténotomie unilatérale, lorsque la déviation ne dépasse pas 2 millimètres, et n'augmente pas sensiblement^ lorsque le sujet, s'adapte pour un objet rapproché.

b. Si la déviation mesure de 2 à l\ millimètres, et si l'antagoniste du muscle dévialeur est très-insuffisant, on a recours à deux opérations simultanées.

c. Si la déviation dépasse k millimètres, on pratique les ténotomies espacées et l'on augmente l'effet obtenu par une adduction continue de l'œil opéré, toutes les fois que le droit interne correspondant a assez de force. Si ce dernier est trop faible, on exécute la ténotomie sur les deux yeux, en se réservant de compléter la correction par une troisième opération.

ARTICLE XIV