STRAROTOMIE PAR AVANCEMENT DU TENDON

Le lecteur trouvera légitimes les développements donnés, dans cet ouvrage, à une opération que nous avons à cœur de répandre et qui est déjà pratiquée actuellement sur une assez large échelle : en revanche, il trouvera naturel que nous insistions moins sur un autre procédé opératoire dont les applications sont beaucoup plus restreintes et qui consiste à déplacer les muscles de l'œil en avançant leur insertion scléroticale.

On peut rapprocher de la cornée l'insertion d'un muscle de trois manières différentes : 1° en détachant son tendon et en attirant la cornée vers le muscle détaché; 2° en détachant son tendon et en l'attirant vers la cornée par le moyen d'une suture; et 3° en détachant son tendon et en l'attirant vers la cornée, en même temps qu'on porte cette membrane au devant de lui. Nous exposerons brièvement ces trois résultats opératoires ; puis nous résumerons leurs indications :

1° C'est M. J. Guérin (1 qui a le premier tenté d'avancer vers la cornée le tendon d'un muscle rétracté après une myotomie. Il passa d'abord un fil à travers la sclérotique, en dehors du bord externe de la cornée, de manière à pouvoir, en tirant sur le fil, porter l'œil dans une adduction forcée; puis, cela fait, il alla à la recherche du muscle rétracté, en décollant la conjonctive, le tissu sous-conjonctival et la capsule de Tenon, à partir du bord de la cornée jusque vers lequateur de l'œil. L'opération terminée, M. .1. Guérin appliqua une pansement propre à maintenir l'œil dans l'extrême adduction et à permettre que le muscle se greffât sur la sclérotique, plus près du bord interne de la cornée qu'auparavant. Ce pansement était exécuté avec des bandelettes de diachylon gommé, et il n'est pas douteux

(1) Rapport sur les résultats obtenus par M. le docteur Guérin dans l'opération du strabisme, etc. (Ami. oVOcul., 1849, t. XXI, p. 75 et p. 143.)

que le fil ait tenu solidement dans le tissu sclérolical, si l'on songe que parfois il y était laissé jusqu'au septième jour, et qu'alors même « il ne s'était relâché que de quelques millimètres ».

M. de Graefe (1) a atténué la rigueur de celte opération en modifiant l'un de ses temps éminemment périlleux : celui qui consiste à passer un fil dans la sclérotique en un point sus-jacenl aux parties de la choroïde les plus riches en vaisseaux et en nerfs. Mais pour affaiblir sans inconvénient l'attache du fil, en lui faisant traverser le tendon de l'antagoniste du muscle à déplacer, il importail d'affaiblir aussi par une ténotomie, la résistance de cet antagoniste et de faciliter de cette manière l'adduction de l'œil sous l'effort tracteur du fil. L'opération ainsi modifiée s'accomplit en quatre temps.

Premier temps. — Dans les cas les plus fréquents de strabisme divergent, on ouvre largement la conjonctive à partir du bord interne de la cornée et le long de ce bord ; puis on détache la conjonctive et le tissu sousconjouctival à ras de la sclérotique, sans se troubler si l'on vient à fenètrer la muqueuse au niveau d'une cicatrice ancienne (s'il s'agit d'un strabisme consécutif à la section du droit interne). Portant les ciseaux jusque près de l'équateur de l'œil, on arrive à voir dans le paquet des parties détachées le muscle qu'on se propose de greffer en avant.

Pour aider à l'exécution de ce temps de l'opération, facile d'ailleurs, eu égard à l'extrême abduction dans laquelle l'œil est forcément tenu, on peut faire soulever par un aide la conjonctive, le tissu sous-conjonctival, la capsule de Tenon et le muscle, au fur et à mesure qu'on enfonce les ciseaux plus profondément. Le muscle est toujours contenu dans les parties dégagées, et l'on n'a pas besoin de l'isoler comme l'a tenté M. J. Guérin.

Le second temps de l'opération consiste à ouvrir la conjonctive au-dessus du tendon du droit externe et à introduire un crochet sous son tendon, comme pour ténotomiser ce muscle. Gela fait, on prend un fil muni de deux aiguilles courbes, que l'on enfonce d'avant en arrière dans le tendon soulevé, de telle façon que chaque extrémité du fil le traverse, dans le sens indiqué, à l'union de son tiers moyen avec son tiers extérieur ; après quoi, on noue l'anse du fil. Il faut procéder hardiment en saisissant chaque portion du tendon et même ne pas hésiter à prendre dans le nœud quelques fibres scléroticales, pour éviter que le fil ne vienne à se détacher pendant le pansement, ce qui contraindrait l'opérateur à faire la ligature de M. J. Guérin.

Dans le troisième temps, le plus délicat de tous, un aide tirant sur le fil porte l'œil en adduction, l'opérateur soulève, au moyen du crochet tenu dans la main gauche, le tendon du droit externe et le coupe aussi exacte-

(1) Arckivf. Ophthalmologie, 1857, Bd, III, A. 2, p. 373.

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nient ([ne possible entre le crochet et l'anse du fil auquel les aiguilles tiennent encore. Cette section doit être faite le plus près possible de l'anse, sans toutefois la léser, afin de ne pas affaiblir inutilement le muscle droit externe.

Le quatrième temps de l'opération consiste dans le pansement de l'œil. Si le dos du nez est assez élevé pour que lis fil passant à travers la peau qui le recouvre, ne touche pas la cornée lorsqu'il sera fortement tendu, le plus simple est de maintenir ce dernier dans cette position, et c'est pour cela qu'on ne doit pas retirer les aiguilles des extrémités du fil avant l'achèvement du pansement.

Si, au contraire, l'aplatissement du nez rend ce moyen impraticable, on y supplée par un appareil de bandelettes, dont la disposition varie suivant les habitudes de pansement du chirurgien ; mais qui doit toujours atteindre le but de maintenir les paupières fermées et l'œil dans l'extrême adduction sans qu'aucune gêne résulte pour la cornée de la présence du fil. Le bandeau compressif, superposé au pansement en question, est très-propre à le consolider.

Lorsqu'il s'agit d'avancer l'insertion du droit externe et qu'il faut pour cela maintenir l'œil dans l'extrême abduction, le pansement offre encore bien plus de difficulté : en effet, il faut élever du côté de la tempe comme un petit rempart de bandelettes de diachylon, sur lequel on tend le fil, afin de ne pas raser et blesser la cornée. Le fil doit rester en place vingt à vingtquatre et même quarante -huit heures, si toutefois le malade le supporte bien, et l'effet immédiat doit dépasser de beaucoup celui qu'on se propose d'obtenir, car le muscle greffé sur le bord de la cornée se retire peu à peu, au fur et à mesure que s'accroît la force contractile de son antagoniste sectionné et déplacé.

A la vérité, cette opération guérit à merveille les strabismes secondaires et les strabismes consécutifs à d'anciennes paralysies, dans lesquels toute la contractilité du muscle n'a pas été abolie, mais elle est d'une exécution difficile, et si l'opérateur n'y est pas suffisamment exercé, il peut, faute de couper le tendon assez près de l'anse du fil, affaiblir sensiblement l'antagoniste du muscle qu'il greffe en avant de son insertion primitive, et qui prend sa nouvelle attache pendant que l'œil est maintenu par force en sens inverse de cet antagoniste.

On ne sera donc pas surpris si cette opération laisse après elle plus d'insuffisance musculaire qu'une simple ténotomie n'en laisserait dans le muscle traversé du fil. D'autre part, il est impossible, dans celte méthode, de doser avec précision le déplacement du tendon et ses effets consécutifs, et cela en raison de la nécessité où l'on est de tendre le fil pour qu'il ne rase pas la cornée, et de transporter cette membrane, suivant les cas, dans l'extrême adduction ou dans l'extrême abduction. Cela est si vrai, qu'on a pu

dépasser, par une opération de strabisme secondaire, l'effet désiré au point d'être contraint d'y remédier en reculant l'insertion du droit interne du côté sain.

Il importait donc de trouver une méthode qui ne donnât pas toujours une correction maxima et qui pût s'appliquer aux cas dans lesquels on n'a pas à combattre un défaut de mobilité aussi considérable. Il fallait, par exemple, avancer l'insertion du muscle à déplacer, en l'attirant, et en facilitant cette manœuvre par une simple ténotomie de l'antagoniste, en ayant soin de ne pas l'affaiblir outre mesure par une déviation forcée de l'œil en sens opposé, pendant le temps nécessaire à la nouvelle greffe. Dans un tel procédé, on trouvait encore le double avantage de ne point exercer sur l'œil ces tractions si pénibles aux personnes nerveuses, et de ne pas contraindre l'organe opéré à une immobilité de vingt-quatre heures.

2° C'est M. Critchelt principalement (rapport du congrès de Heidelberg de 186*2) (1), qui a introduit dans la pratique cette méthode opératoire, avantageusement modifiée ensuite en quelques points par M. de Graefe (2). S'il s'agit, par exemple, d'avancer l'insertion du muscle droit interne, on détache très-exactement la conjonctive du bord interne de la cornée, en ouvrant largement la muqueuse et en la décollant avec soin, ainsi que le tissu sous-conjonctival, jusque vers la caroncule. Cela fait, on introduit un crochet sous le muscle et l'on détache ce dernier aussi exactement que possible près de la sclérotique. Ensuite, saisissant une large portion de la conjonctive, on y enfonce un fil à U millimètres au-dessus de la cornée; puis, déposant l'aiguille, on renverse avec des pinces la conjonctive décollée, de manière à découvrir le tendon détaché pour le prendre avec d'autres pinces et l'attirer en avant. Alors, reprenant l'aiguille, on enfonce le fil dans le tendon à 3 ou h millimètres de son bord supérieur, c'est-à-dire environ dans sa partie moyenne, et il ne reste plus qu'à fermer la suture.

Il est bien entendu qu'on proportionne la quantité du tendon que l'on prend sur l'aiguille à l'effet que l'on veut produire. Comme la suture unique dont se contente M. de Graefe n'exerce pas ses tractions sur le muscle dans le sens horizontal, nous avons l'habitude d'y ajouter une seconde sulure dirigée de bas en haut et de dehors en dedans, et disposée de manière que les points dans lesquels le muscle est traversé se trouvent très-rapprochés. Il ne reste alors, pour achever l'opération, qu'à sectionner le droit externe, ce qu'on fait comme si l'on opérait un strabisme divergent simple. En plaçant ainsi deux fils qui déterminent une traction dont la résultante se trouve dans la direction du diamètre horizontal de l'œil, on peut déterminer les avancements musculaires les plus considérables aux conditions suivantes :

(1) Voyez Gazdir médicale de Paris, n" 4(5, 1862.

(2) Archivf. Ophthalmol., 1803, l'.d. IX, A, 2, p. 48.

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1° Ouvrir la conjonctive dans une étendue d'un centimètre el plus, toul près du bord de la cornée, ci détacher soigneusement le tissu sous-conjonctival jusqu'à la caroncule.

2° Introduire la suture à 5 ou G millimètres de la plaie dans le tissu conjonctival et à 3 millimètres au-dessus et au-dessous de la cornée.

3" Faire passer les lils à 2 ou 3 millimètres du bord du tendon qu'on vient de détacher, et les laisser quarante-huit heures sur place sous le bandeau compressif.

Nous avons acquis la conviction intime que, en procédant de cette façon à l'avancement du muscle, on peut guérir les strabismes les plus considérables qui se sont produits en sens opposé après une opération défectueuse (1). Aussi engageons-nous fortement nos confrères à pratiquer plutôt un avancement simultané sur les deux yeux au moyen des sutures diagonales (pie d'avoir recours au procédé à lils de M. Guérin.

Nous venons de dire qu'au moyen des sutures diagonales, et suivant l'emplacement qu'on leur donne, on peut doser à volonté l'avancement du muscle qu'on se propose de faire. Si pourtant l'on désirait avoir recours à une autre méthode encore plus efficace , on pourrait peut-être employer celle de M. Agnew, de New- York, qui pour détacher le muscle à avancer passe un fil sous le tendon au moyen d'un crochet à œillère, et le comprend dans une ligature tout près de son insertion scléroticale. Une fois l'antagoniste détaché ainsi que l'insertion du muscle qu'on se propose d'avancer, le fil qui retient le tendon permet évidemment, en attirant le muscle en avant, de forcer son avancement au moyen de sutures, lorsqu'on aura porté l'œil au maximum d'adduction ou d'abduction, suivant qu'on opère un strabisme divergent ou convergent excessif. Dès que les sutures sont placées, M. Agnew coupe l'extrémité qui renferme la ligature et insiste pour que cette résection soit proportionnée au degré de divergence ou de convergence qu'on veut corriger. (Pour plus de détails, voy. Transactions of the American <>phtkalmological Society, 1866, p. 31.)

(1) Nous avons eu occasion de montrer à un grand nombre de médecins une malade qui fut opérée à notre clinique en \ 867 ; elle avait subi la myotomie des deux muscles droits internes en 1842, opération qui avait amené un strabisme divergent des plus forts qu'on puisse imaginer, vu que la motilité en dedans avait été complètement abolie à gauche et que du côté droit la malade pouvait à peine porter la cornée en dedans de 2 à 3 millimètres. L'avancement des droits internes fut fait des deux côtés au moyen des sutures diagonales, et le résultat fut tel que la motilité en dedans fut des deux rùtés complètement rétablie, et qu'il survint même une légère convergence (1 millimètre), nullement disgracieuse, car cette personne est dame de comptoir dans un îles cafés les plus élégants de Paris, place qu'on lui avait refusée partout avant l'opération.