C. — Cataracte nucléaire dure (phakosclérose

La dénomination de cataracte nucléaire est peut-être, de toutes celles qu'on emploie dans la désignation des différentes espèces de cataracte, la moins légitimée par les données anatomo-pathologiques. En effet, la cataracte dure ne débute jamais, comme son nom donne à le penser, par le centre du noyau ; mais bien par ses couches les plus externes qu'on pourrait, à la rigueur, regarder comme des couches corticales.

Caractères anatomiques. — La transformation cataracteuse que subissent les couches du noyau, diffère à peine des altérations séniles physiologiques du cristallin. Elle n'en est, en quelque sorte, qu'un degré plus avancé. Cette altération a pour caractères particuliers l'extrême condensation du contenu de la fibre et la désagrégation des éléments cristalliniens desséchés et friables. Elle ne s'observe d'ailleurs qu'à partir d'une époque avancée de la vie, c'est-à-dire chez les sujets âgés d'au moins cinquante ans.

Les libres, tout en se dissociant si facilement, ont perdu h un tel point leur cohésion normale qu'elles se séparent sans difficulté en plusieurs débris. A l'état normal, les fibres d'un cristallin d'un sujet avancé en âge présentent une dentelure en forme de crochets qui se correspondent d'une fibre

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à l'autre. Lorsque la transformation cataracteuse s'opère, ces crochets deviennent plus aigus, très-irréguliers, par conséquent ils ne s'engrènent plus les uns dans les autres et il en résulte nécessairement que la cohésion des diverses fibres doit sensiblement diminuer. Au maximum de celte désagrégation il se forme même un véritable isolement des fibres, et là où leurs extrémités se rencontraient dans la ligure étoiiée, des espaces libres occupés par une substance grumeuse. Ou voit donc que, tandis que dans la cataracte corticale la transformation cataracteuse avait pour premier effet un gonflement de la fibre avec émulsionnement de son contenu, qui, avant la destruction des libres, devait en rendre les rapports plus intimes, au contraire, dans la cataracte nucléaire, il s'opère une dissociation progressive de la fibre qui néanmoins ne fait jamais disparaître cet élément.

Tandis que cette sorte de dessèchement des fibres marche des parties périphériques du noyau vers ses parties centrales, qu'il n'atteint, pour ainsi dire, jamais complètement , on voit les couches périnucléaires devenir le siège d'altérations calaracteuses qui se rapprochent bien davantage de celles qui ont été signalées à propos des formes de cataracte précédemment décrites, avec cette différence toutefois que, quand les couches périnucléaires ont commencé à s'émulsionner, les phases de leur métamorphose régressive apparaissent bien plus tôt et sont bien plus actives que dans la cararacte corticale simple. Si donc, dans certains cas, à un moment donné, l'aspect caractéristique de la cataracte dure tend à s'effacer, il réapparaît ordinairement bientôt avec sa coloration foncée, surtout accentuée dans les parties centrales du cristallin. Généralement, les couches corticales juxtaposées à la capsule restent fort longtemps, ou même indéfiniment, transparentes.

Les traits particuliers à la cataracte nucléaire se reconnaissent principalement au début de celte altération. Ou voit alors, dans le champ pupillaire préalablement dilaté, un reflet jaune d'ambre ou brun foncé, ayant son maximum dans les parties centrales de la pupille. On constate de pins. au moyen de l'éclairage oblique, que cette teinte n'appartient pas aux couches du cristallin exactement juxtaposées à la capsule, laquelle donne un reflet mat cl bleuâtre, mais bien qu'elle siège plus profondément. In observateur attentif est frappé, lorsqu'il éclaire le fond de l'œil avec . l'ophthalmoscope, de la faiblesse de l'opacité, qu'il aperçoit néanmoins plus prononcée au milieu du champ pupillaire. A mesure que la cataracte nucléaire se complète, c'est moins par la concentration de l'opacité du noyau que par la suraddilion, à sa surface, de nouvelles opacités corticales que sont exclus, de plus eu plus, les rayons lumineux arrivant à l'oaH.

Plus le noyau a mis de temps ii subir la sclérose susdécrile, et plus les masses corticales opaques se sont condensées dans leur métamorphose

CATARACTE bTHATIFIÉE. 131

régressive, plus aussi la coloration de ia cataracte csi intense. Enfin, les cristallins qui se présentent avec cet ensemble de caractères montrent ordi-r mûrement dans leur substance un retrait qui se manifeste par un aplatis» sèment prononcé de toute la lentille. Ces cataractes prennent, dans leurs degrés les plus avancés, une coloration rouge brunâtre ou brun foncé. Néanmoins, lorsqu'on examine, sur de fines sections, l'état de leur transparence, on remarque avec surprise combien celte dernière est peu altérée, ci combien est faible la coloration des éléments isolés, quoique leur ensemble, si fortement coloré, ait pu intercepter en si grande proportion les layons lumineux. Le noyau peut, dans ces cas, être assez dur pour offrir une grande résistance à l'instrument qui l'attaque.

La cataracte nucléaire se développe, en général, avec une extrême lenteur, et il faut toujours, pour en assurer le diagnostic, dilater artificiellement la pupille. Souvent celle-ci ne s'écarte point (au début de l'altération et quand on l'examine à l'éclairage solaire simple sans l'avoir dilatée) de l'aspect qu'elle présente normalement sur les yeux des personnes âgées. Le concours de l'éclairage latéral et de l'examen opblbalmoscopique est alors bien plus propre à mettre en lumière l'altération du cristallin que la recherche des reflets capsulaires, au moyen d'une flamme de bougie (images de Sanson), que recommandent quelques auteurs. Ajoutons que cette recherche elle-même est fort difficile sans les appareils appropriés à cet examen. D'ailleurs, il est assez rare qu'une cataracte nucléolaire persiste un certain temps sans que les masses corticales participent, au moins en partie, à l'opacité, et les quelques stries grisâtres isolées qui parcourent alors la périphérie du champ pupillaire fournissent à l'observateur le moyen de localiser dans la lentille le siège analomique des troubles fonctionnels accusés par le malade.

D. — Cataracte stratifiée, zonulaim:, stationnaire (congénitale).

Les variétés de cataracte que nous avons étudiées dans les articles précédents prennent, on l'a vu, leur point de départ dans l'une des parties essentielles du cristallin, à savoir, dans la substance corticale ou dans son noyau. Elles ont pour caractère commun d'envahir, dans un temps variable, la presque totalité de la lentille. La forme de cataracte qui uous occupe actuellement présente, au contraire, ceci de particulier, que l'opacité qui la constitue est limitée à quelques-unes des couches du cristallin, où elle reste, le plus souvent, tout à fait stationnaire.

Les couches opaques sont alors juxtaposées an noyau, ou, pour mieux dire (attendu que le cristallin des jeunes sujets chez qui celte maladie s'observe le plus souvent n'a en réalité ni noyau ni substance corticale), elles

occupent remplacement où cette division tend à s'établir dans un âge plus avancé. Il est rare que plusieurs couches voisines soient envahies sur un même cristallin par l'altération cataracteuse, en restant séparées par des couches transparentes, ou que l'opacité vers les pôles du cristallin aille très-près de la capsule. Suivant M. de Graefe (1), la transformation cataracteuse des couches opaques sciait parfois assez prononcée pour en déterminer la liquéfaction complète. Nous manquons, pour nous, d'expérience personnelle sur ce sujet. Tout ce que nous pouvons avancer, c'est que quand nous avons vu certains de nos confrères tenter l'extraction linéaire de pareilles cataractes, elles nous ont paru présenter la consistance normale du cristallin et cela même pour les parties opaques.

Cette variété de cataracte qui, suivant quelques auteurs (E. Millier) (2), serait plus fréquente dans certains pays que dans les autres, est observée depuis longtemps; mais on manquait de connaissances précises sur sa nature et sur le siège qu'elle occupe. Ainsi M. Arlt, dans son excellent traité, décrit cette forme de cataracte, auparavant dessinée par de Ammon, sous le nom de cataracte nucléolaire et stationnaire des jeunes sujets. C'est M. Ed. de Jaeger (3) quia, le premier, assigné à cette forme d'altération crislallinienne le nom de cataracte zonulaire, qui lui convient parfaitement et donne de son siège un idée très-juste.

L'opacité occupe généralement, dans le champ pupillaire dilaté, une étendue qui varie entre 3 et 6 millimètres. Elle affecte, presque {toujours, la forme d'un disque très-régulier, pourvu çà et là de petites dentelures et dont le centre est ordinairement occupé par une petite plaque d'un blanc éclatant, parfois entourée d'un nombre variable de cercles blanchâtres concentriques. L'éclairage oblique permet a l'observateur de saisir deux particularités importantes, très-aptes à le renseigner sur le siège de l'altération lenticulaire. Il montre, en premier lieu, que le disque opaque, et évidemment convexe en avant, n'est pas exactement juxtaposé à la capsule, maison reste éloigné d'une distance variable ; en second lieu, qu'il est possible, lorsqu'on éclaire les parties profondes du cristallin, de recevoir de la couche postérieure un reflet sensible, quoique diffus, au travers du noyau transparent et de l'opacité antérieure.

A l'examen ophthalmoscopique, on constate que le fond de L'œil apparaît avec toute sa netteté au travers des parties périphériques du cristallin demeurées transparentes. Le disque opaque ainsi éclairé se montre d'un rouge brunâtre, plus foncé vers le bord qu'au centre même, au travers duquel ou peut, dans une certaine limite, apercevoir encore le fond de l'œil.

(1) Archiv fur Ophthalm., Bd. I, A. 2, S. 235.

(2) Ibid., ]$d. II, A. 2, S. 166.

(3) Veber Staar a. Stnaroperationen, Wien, 185A, S. 17.