Cataracte corticale, demt-molll; (phakomalacie

La cataracte corticale, ainsi dénommée, pour la première fois, par M. Siebel, est, de toutes les formes de cataracte, la plus fréquemment observée. Elle ne prend pas son point de départ, comme cela semblait ressortir des travaux de Malgaigne, dans les couches corticales juxtaposées à la cristalloïde; mais bien, ainsi que l'a démontré M. Fœrster, dans celles qui touchent au noyau ou aux couches périnucléolaires. Le caractère essentiel de cette variété de cataracte est que les parties les plus externes et les parties centrales du cristallin y conservent, un certain temps, l'intégrité de leur transparence. Ce fait se démontre péremptoirement au moyen de l'examen ophlhalmoscopique et de l'éclairage latéral.

On aperçoit, à une certaine distance des parties équatoriales et du plan postérieur de l'iris, des opacités en forme de stries courtes, d'une largeur variable, qui, d'abord écartées les unes des autres, finissent par se réunir, et, envoyant des prolongements vers le centre du champ pupillaire, y dessinent une étoile de plus en plus distincte. Il est impossible d'appuyer davantage ici sur les variétés d'aspect si nombreuses que présente la cataracte corticale. Ce qu'il importe surtout de savoir à ce sujet, ce sont les motifs principaux de ces différences d'aspect.

.Nous signalerons, en premier lieu, l'âge du sujet ; en second lieu, le plus

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ou moins de temps que la cataracte a mis à se développer, et enfin le degré de maturité qu'elle a acquis au moment où on l'observe.

En lisani la description anatomique du cristallin, on a pu voir que la distinction établie par les auteurs entre le noyau et les masses corticales est assez arhitaire, surtout lorsqu'il s'agit de personnes encore jeunes. Cette délimitation est, au contraire, d'autant plus manifeste que le sujet est plus avancé en âge, et la sclérose du noyau plus prononcée. Celle notion trouve son application immédiate dans l'élude des faits pathologiques. Moins le sujet est âgé (s'il n'a pas atteint, par exemple, la quarantaine), moins on est autorisé à appeler corticale la cataracte qu'on observe. La phakomalacie, en effet, s'étend, en pareil cas, jusqu'aux parties centrales du cristallin, où il est d'autant moins facile de constater la présence d'un noyau que le sujet est moins âgé. Lorsque, au contraire, le malade approche de la soixantaine ou qu'il a dépassé cet âge, il est possible d'apercevoir, à l'autopsie, sous les couches corticales opaques, un noyau sclérosé et, en général, de couleur ambrée ou brunâtre. Aussi voit-on qu'ici la cataracte, en tendant à devenir complète, s'étend beaucoup plus vers la cristalloïde que du côté du centre du cristallin où l'on aperçoit toujours un certain nombre de libres qui conservent encore une intégrité relative.

Nous avons déjà ditque les éléments du cristallinqui ont subi la transformalion cataracteuse sont, à l'instar des parties non altérées, soumis à l'influence des courants endo-exomotiques qui président à la nutrition du cristallin. Les modifications qu'ils éprouvent consistent essentiellement dans une déperdition d'eau et dans le dépôt de cristaux de diverse nature. Par conséquent, on verra que, lorsque la transformation cataracteuse suivra une marche très-lente, les parties primitivement cataractées auront déjà subi des changements régressifs tels qu'ils se différencieront sensiblement par l'aspect, des parties qui viennent de perdre leur transparence. Ces circonstances influent aussi beaucoup sur le volume du cristallin.

De ces données il est facile de déduire l'influence que la marche de la transformation cataracteuse et l'âge du sujet doivent exercer sur l'aspect de la cataracte corticale. Ainsi, chez les cataractes relativement jeunes, la coloration grisâtre du cristallin ne diffère pas notablement de celle d'une cataracte molle ; mais elle s'en distingue toutefois en ce que la teinte grisâtre en question n'augmente pas sensiblement d'intensité au voisinage du centre de la pupille dilatée (1) ; mais (pion constate, au contraire, en ce point, grâce à l'éclairage latéral, une nuance légèrement ambrée ou jaunâtre. L'intensité de celle nuance et l'étendue qu'elle occupe, du centre vers l'équaleur du cristallin, nous renseignent sur la consistance et l'épaisseur du noyau, ainsi que sur l'épaisseur des masses corticales.

I i Pour l'examen minutieux de tuuto cataracte, la dilatation préalable de la pupille est indispensable*

La cataracte corticale offre, chez les vieillards, un aspect différent; en ce sens que la teinte ambrée des parties centrales remporte plus ou moins sensiblement sur la teinte grisâtre du reste de la cataracte. Ici encore, on peut poursuivre assez loin vers les parties équatorialcs, la couleur ambrée signalée plus haut et en déduire l'étendue de la partie sclérosée du cristallin, c'est-à-dire du noyau.

La durée variable du développement de la cataracte corticale offre aussi des rapports assez constants avec l'âge du sujet. L'émulsion des fibres cristallinicnnes et l'extension de l'altération vers les parties centrales sont, en général, d'autant plus rapides que le sujet est moins âgé. Les masses corticales devenues opaques affectent alors la forme de larges stries assez analogues, pour l'aspect, à celles de la cataracte molle sus-décrile. Le brillant aponévrotique est surtout propre aux couches des fibres juxtaposées à la capsule.

Si, au contraire, l'évolution de la cataracte corticale s'est effectuée avec beaucoup de lenteur, comme il arrive dans un âge très-avancé, les stries étoilées qui s'aperçoivent dans le cristallin sont sensiblement moins larges et présentent rarement le brillant métallique signalé plus haut.

Enfin, la maturité de la cataracte et le temps depuis lequel cette maturité s'est accomplie exercent une certaine influence sur l'aspect du champ pupillaire. Quand les couches crislallinienncs sous-jacentes à la capsule ne sont pas encore atteintes par la transformation cataracteuse, alors que celle-ci a débuté par les couches périnucléolaircs, on voit l'opacité grisâtre séparée du bord pupillaire par un espace de coloration noire que l'on considérait autrefois comme une ombre projetée par l'iris sur la cataracte. Cette teinte foncée n'est due, en réalité, qu'à la conservation de la transparence des couches périphériques du cristallin, et, comme l'iris repose exactement sur la cristalloïde antérieure, la distance qui sépare son bord pupillaire de l'opacité nous permet d'apprécier avec exactitude la quantité des fibres cristalliniennes qui ont échappé à la transformation cataracteuse. Comme cette métamorphose, en se propageant, n'atteint pas également toutes les couches, il en résulte, on le conçoit, pour la cataracte, de grandes variétés d'aspect, selon que l'opacité s'avance plus ou moins près de la cristalloïde antérieure.

Lorsque, pendant le développement de la cataracte corticale, la transparence du noyau permet encore d'apercevoir les couches qui lui sont sous-jacentes, on peuL distinguer la cataracte corticale en antérieure ou en postérieure, selon la prédominance de l'altération en avant ou en arrière de ce noyau. Cette distinction n'offre d'ailleurs aucun intérêt pratique, si ce n'est qu'elle permet de supposer, dans les cas où de préférence les masses corticales postérieures voisines du pôle sont de beaucoup les plus altérées, qu'il existe très-probablement une complication vers la choroïde.

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Il est possible de confondre avec une cataracte moite et incomplète, la cataracte corticale grisâtre encore a son début; mais l'ophthalmoscope donne le moyen d'échapper à celle erreur; car, dans la cataracte molle et incomplète qui envahit indistinctement tontes les couches du cristallin, on voit, à l'ophthalmoscope, l'opacité concentrée au centre de cet organe, c'est-àdire dans le point où il présente sou maximum d'épaisseur. Dans la cataracte corticale, au contraire, on voit l'opacité plus épaisse à la périphérie du champ pupillaire dilaté; puisque c'est dans ses parties centrales que le cristallin présente l'altération la moins étendue. Toutefois, ce caractère dislinclif cesse d'être évident lorsque la cataracte corticale approche de sa maturité.

Quand la cataracte corticale est complète depuis un certain temps déjà, elle peut, à l'instar de la forme précédente, se modifier quant à l'aspect et à la consistance. Ses phases régressives paraissent liées au plus ou moins d'activité des courants endo-exosmotiques qui s'y opèrent et qui sont subordonnés eux-mêmes, à ce qu'il paraît, au degré d'intégrité delà capsule.

Si la cataracte corticale s'est développée chez un sujet d'un âge relativement peu avancé (de 40 à 50 ans), et si ce développement n'a exigé que peu de temps, on trouve, autour d'un noyau peu volumineux, peu consistant et d'une faible nuance ambrée, une épaisse couche de masses corticales très-peu adhérentes à la crislalloïdc. Chez le même sujet, si l'opération de la cataracte a été relardée pendant plusieurs années, en raison de l'intégrité fonctionnelle de l'autre œil, on constate qu'à mesure que la consistance du noyau augmente et que sa coloration devient plus foncée, les masses corticales se condensent, subissent un retrait notable et adhèrent plus intimement à la capsule. La cataracte corlicalc en voie de régression se rapproche alors, pour l'aspect et la consistance, des variétés de cataracte dure dont nous aurons à traiter plus loin.

La difficulté consiste, en pareil cas, à déterminer d'une manière précise la période de cette métamorphose dans laquelle se trouvent les masses corticales, attendu qu'il n'est pas nécessaire que la cataracte soit mûre pour que ces changements régressifs commencent à s'y opérer.

Cela est surtout vrai chez les cataractes irôs-avancés en âge. Chez ces sujets, dans une région du cristallin, la condensation des parties opaques commence à s'accomplir à une époque où certaines parties des masses corticales ne sont pas encore manifestement le siège de l'altération cataracleuse. De là, il résulte une inégalité très-tranchée dans la coloration du champ pupillaire ; car les parties condensées permettent beaucoup mieux d'apercevoir par transparence le noyau du cristallin que celles qui sont encore dans la période de ramollissement. C'est pour ce motif qu'il n'est pas constant qu'on observe, au centre même du champ pupillaire, la nuance ambrée signalée plus haut, et quand celle dernière prédomine, par hasard,

à la parlic inférieure de la pupille dilatée, on pourrait êlre lenlé de supposer qu'il s'agit là d'un déplacement du noyau au sein des masses corticales ramollies, comme il arrive dans la cataracte de Morgagni. En pareille circonstance, l'éclairage latéral est très-apte à dissiper les doutes de l'observateur.

Il nous reste à étudier encore certaines variétés d'aspect propres à l'espèce de cataracte dont nous nous occupons, et qui méritent, au point de vue pratique, quelque attention. Quelques auteurs ont notamment signalé une forme de cataracte corticale à laquelle ils ont donné le nom de déhiscente (Siebel). Les particularités d'aspect que présente celte variété résultent de ce que l'opacité y reste, pendant assez longtemps, limitée à quelques secteurs du cristallin, lesquels paraissent s'être séparés d'une manière fort tranchée des parties encore transparentes. Il semble que la disposition anatomique des fibres du cristallin se fasse valoir dans cette débiscence, puisque l'opacité affecte alors, le plus souvent, la forme d'une étoile pourvue de trois ou de six rayons exactement dirigés suivant les méridiens de la lentille (cataracte étoilée).

Les cataractes de cette espèce, d'ailleurs fort rares, méritent d'être signalées ; caries parties transparentes interposées aux secteurs opaques se conservent pendant un temps fort long dans cet état, ce qui retarde beaucoup la maturité de la cataracte.

Nous pouvons en dire autant d'une autre variété de cataracte corticale, dite ponctuée, dans laquelle l'opacité n'est pas représentée par des stries, mais bien par des points ou de petites plaques grisâtres qui, parfois forment des séries éloilées dont l'aspect rappelle celui de la cataracte de ce nom ; mais qui, le plus souvent, sont disséminées très-irrégulièrement et en nombre très -variable, aussi bien dans les couebes sous-jacentes à la capsule que dans les couebes juxtaposées au noyau. Les parties comprises entre ces points et ces plaques ne se troublent que lorsqu'ils sont devenus très- nombreux, et la maturité de cette cataracte se fait très-longtemps attendre, quoique les troubles de la vue soient, très-près du début, assez prononcés pour incommoder sérieusement les malades. Comme, dans celle variété de cataracte, le plus grand nombre des points opaques occupe les parties centrales du champ de la pupille, tandis que les parties équaloriales du cristallin conservent assez longtemps l'intégrité de leur transparence, et comme ces mêmes états se compliquent souvent, à une époque encore voisine de leur début, d'opacités capsulaircs, on pourrait, en s'en rapportant à la coloration du champ pupillaire et au siège de sa plus grande intensité, supposer qu'il s'agit d'une cataracte molle; mais l'éclairage oblique permet d'éviter celte confusion, en montrant (pie la majeure partie du noyau est restée transparente.

Lorsque les auteurs se sont appliqués sérieusement à éclaircir le mode

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d'évolution de la cataracte, on a voulu déduire du gonflement que les fibres cristalliniennes subissent en devenant opaques, un signe diagnostique qui permette de préciser exactement l'époque de la maturité. Si nous ne prétendons pas nier que dans les cas où la cataracte corticale se complète en un temps assez restreint, elle s'accompagne d'un certain gonflement de la totalité du cristallin qui empiète ainsi sur la capacité de la chambre antérieure ; nous devons reconnaître, d'autre part, qu'il est extrêmement facile de s'induire en erreur dans l'appréciation de ce. fait.

Les variétés physiologiques que présente, eu égard à l'état de réfringence, la profondeur de la chambre antérieure, d'une part, cl, de l'autre, la difficulté que nous éprouvons à décider si la réduction accidentelle de cet espace n'est pas l'effet d'une propulsion de la totalité du cristallin consécutive à un excès de pression inlra-oculaire, sont les raisons qui nous empêchent de tirer, en pratique, un grand parti de ce signe différentiel. Il ne peut donc nous servir que dans les cas où il existe, chez un sujet, une cataracte corticale double non compliquée et parvenue des deux côtés, mais à différentes époques, à sa maturité, en nous donnant un moyen de reconnaître sur quel œil, le premier, la cataracte est devenue complète.

Nous avons dû nous arrêter, avec une certaine prédilection, à la description des cataractes corticales, qui sont, en effet, les plus fréquentes des cataractes se ni les.