A. — TRAITEMENT MÉDICAL

L'aversion que les malades ont, de tout temps, témoignée contre l'intervention chirurgicale, et les instances qu'ils ne manquent guère de faire, auprès du médecin, pour qu'il tente de les guérir sans opération, sont la cause des nombreux essais pratiqués en vue de dissoudre la cataracte. Les méprises de diagnostic, excusables à une époque où les moyens d'exploration étaient encore imparfaits, soutinrent, quelque temps, de vaines espérances, en persuadant aux auteurs de ces tentatives qu'ils avaient trouvé le moyen de détruire des opacités cristalliniennes par un traitement général, seul ou associé à l'emploi de différents topiques. Le charlatanisme a tiré parti de celte erreur, en entretenant sciemment de pareilles méprises et en excitant avec avidité le faux espoir conçu par les malades. Tous les praticiens qui exercent dans les grands centres n'ont que trop souvent l'occasion de vérifier l'authenticité de ces faits regrettables.

Si, négligeant ce fâcheux côté de la question, nous recherchons quelles espèces d'opacités cristalliniennes sont susceptibles de disparaître d'ellesmêmes et sans opération, nous trouvons dans cette catégorie : 1° de faibles opacités disséminées, qu'on observe parfois à la suite d'irido-choroïdite et qui tiennent presque toujours à des altérations morbides de la couche épithéliale intra-capsulaire ; 2° de légers troubles occupant la superficie du cristallin et consécutifs à une blessure circonscrite de la capsule : ces trou-

bles résident eux-mêmes, en majeure partie, clans la couche épithéliale, diminuent avec le temps et disparaissent même dans certains cas ; 3° peutêtre aussi des troubles peu avancés du cristallin, chez des diabétiques dont l'état général s'améliore d'une manière sensible.

Ce sont là les seuls faits acquis à la science ; et d'ailleurs, quel est celui qui, connaissant la nature des altérations pathologiques qui constituent la cataracte, pourrait accepter que les fibres du cristallin étant une fois détruites, leur membrane d'enveloppe transformée en plaques vitreuses, et leur contenu émulsionné, ces éléments soient susceptibles de recouvrer leur intégrité et, par suite, leur transparence (lj? J'en pourrais dire autant du ratatinement des fibres cristalliniennes dans la sclérose du noyau qui, constituant l'état extrême des modifications séniles, n'est certes pas plus propre à se dissiper que les autres altérations séniles de l'organisme humain. Ajoutons encore, qu'au surplus, pour rendre à un pareil cristallin sa transparence, il faudrait posséder des moyens de modifier avec beaucoup d'énergie la nutrition de cet organe, c'est-à-dire la circulation des parties antérieures du tractus uvéal qui, ainsi activée, procurerait peut-être à la lentille des matériaux de nutrition plus abondants.

Pour atteindre ce but, les évacuations d'humeur aqueuse, fréquemment répétées par une ouverture périphérique de la cornée, telles que les a conseillées M. Sperino (2), nous paraissent encore les tentatives les plus rationnelles. Malheureusement, cette méthode a trois défauts signalés : elle est fort peu efficace, très-lente à agir, et constitue elle-même un mode d'intervention chirurgicale auquel répugnent de se soumettre les personnes qui ne veulent pas d'opération. Tels sont les motifs de la froideur que cette méthode a rencontrée dans le public et dans le corps médical, en dépit des résultats fort curieux signalés par M. Sperino.

Nous faisons grâce au lecteur de l'histoire des traitements de cataracte qui ont pris pour base certaines préparations d'iode et de mercure auxquelles on a faussement attribué la vertu d'arrêter les progrès de la maladie ou de la guérir; nous n'insisterons pas davantage sur l'usage hypodermique de l'ammoniaque, que l'on emploie encore aujourd'hui dans quelques parties de l'Italie. Les progrès quotidiens que fait la science dans la connaissance de la diversité des altérations qui privent le cristallin de sa transparence, et la lumière qui doit en rejaillir de plus en plus, chaque jour, sur l'étiologie de la cataracte, auront bientôt, nous pouvons l'espérer, raison des vaines prétentions que nous avons signalées plus haut.

(1) Il faillirait, pour cela, que la régénération de la presque totalité des éléments du cristallin puisse se faire. On comprend encore de pareilles espérances, lorsque le développement de l'opacité est à son début et n'affecte qu'un nombre très- restreint desfibres.

(2) Études cliniques sur F évacuation répétée de l'humeur aqueuse dans les maladies des i/cux, Turin, 1862., p. !xl\ .

DISCISION SIMPLE, 167

Que penser de la guérison spontanée de la cataracte, mentionnée, dans certains cas rares, par des auteurs dignes de foi? Dans quelques-uns de ces cas, le malade a recouvré la vue par suite d'une luxation spontanée de son cristallin cataracte; dans d'autres, le retour de la vision a coïncidé avec les transformations régressives de la cataracte, soit que, le sujet étant jeune, le cristallin ramolli se soil ratatiné jusqu'à permettre aux rayons lumineux d'arriver au fond de l'œil par une portion périphérique du champ pupillaire dilaté; soit que, le sujet étant avancé en âge, la sclérose du noyau et l'épaîssissement des masses corticales aient atteint un degré assez avancé pour donner lieu au fendillement de la masse crislallinieime, dont la déhiscence ait livré consécutivement passage aux rayons lumineux.

Dans un autre ordre de faits, à peine observés, le gonflement du cristallin, dans la période d'état de sa transformation calaracteuse, fut assez puissant pour rompre la capsule et permettre ainsi la résorption de la lentille.

C'est encore dans ces observations tout à fait exceptionnelles de guérison spontanée de la cataracte que les preneurs du traitement médical de celte maladie ont cherché leurs plus solides arguments.

B. — Traitement chirurgical de la cataracte.

On chercherait en vain, dans cet exposé, une description complète de tous les procédés mis en usage dans le traitement chirurgical de la cataracte. Nous croyons bien faire en laissant tomber dans l'oubli les méthodes reconnues aujourd'hui pour dangereuses, et heureusement remplacées par des opérations nouvelles et rationnelles.

Dans cette étude, nous nous efforcerons, autant que possible, de procéder du simple au composé, c'est-à-dire des opérations les plus faciles à celles qui sont plus complexes et plus délicates d'exécution. Nous nous attacherons aussi, avec le plus grand soin, à ce que le lecteur trouve ici, entre chaque procédé opératoire et l'espèce de cataracte à laquelle il est destiné, des rapports intimes déduits principalement de la consistance de la lentille et du volume de son noyau.

ARTICLE VII

DlscisiON', kératonyxis [xiçaç, corne, d'où cornea, et vuttw, je ponctionne).

A. — DlSCIStON SIMPLE.

Cette opération, exécutée et expérimentée par Richter (1), 1773, et Béer (2), 1792, n'a été réellement érigée en méthode qu'en 1797 par Con-

(!) Von der Ausziehung des grauen Staarev. Gœttingen, 1773.

(2) Praktische BeobuchUingen ûber den grauen Staar ". die- Hornhaut.Wim, 1792.

radi (1), chirurgien de Nordheim (Hanovre). Plus tard, ce procédé fut expérimenté par Ruchhorn (2), et, en 1811, vulgarisé par C. J. M. Langenbeck (3), qui, dès cette époque, eut recours à la dilatation artificielle de la pupille par la belladone.

La discision reçut, dans ces derniers temps, une importante modification dont l'auteur est M. de Graefe (4), le premier qui d'ailleurs se soit attaché à préciser aussi exactement que possible les véritables indications de cette méthode opératoire. C'est encore ce chirurgien qui insista sur la nécessité de proportionner l'ouverture capsulaire au gonflement cristallinien que l'œil peut impunément supporter. Ce gonflement consécutif des masses cristalliniennes dépend de la consistance de la cataracte et du degré de maturité qu'elle a atteint, tandis que la résorption de ces mêmes masses est d'autant plus rapide que l'âge du sujet est moins avancé et que l'intégrité des membranes enveloppantes de l'œil est mieux conservée.

Plus le sujet est jeune, plus aussi l'imbibition du cristallin suit de près la ponction: dans ces conditions, le gonflement est très-marqué et la résorption rapide, si toutefois l'œil échappe aux complications inflammatoires; si, au contraire, le sujet est Agé, une ouverture capsulaire, même étendue, ne détermine qu'une imbibition et un gonflement modérés des masses corticales périphériques ; d'où il résulte que ces dernières restent en partie, ainsi que le noyau de la cataracte, inaptes à se résorber.

Il reste donc là deux conditions défavorables à l'accomplissement régulier des effets de la discision, effets qui consistent, à l'état normal, dans une résorption complète de la substance cristallinienne sans altération de transparence de la capsule.

En résumé, les suites naturelles de la discision peuvent être entravées : 1° par une succession trop rapide des phases de l'imbibition et du gonflement du cristallin, s'accompagnant d'une augmentation fâcheuse de la pression intra-oculaire et de phénomènes inflammatoires localisés dans les parties antérieures du Iractus uvéal ; 2" par une lenteur exagérée ou un arrêt absolu de la résorption du cristallin, reconnaissant pour cause l'excès de consistance de cet organe, atteint d'une sclérose très-avancée. Tandis qu'il est possible d'éluder le premier de ces obstacles, en proportionnant rigoureusement l'ouverture de la cristalloïde au degré d'imbibition du cristallin qu'on croit pouvoir être toléré par l'œil, on trouve dans le second, c'est-à-dire dans une consistance trop considérable de la cataracte, une contre-indication souvent formelle du procédé opératoire qui nous occupe.

(1) Arnemann's Magazin fur die Wundarzneikunst, 1797.

(2) De Keratonyxide. Halœ 1806.

('.',) Prûfung der Keratonyxis. Gœttingen, 1811.

(4) Archiv fur Ophthalmologie, 1859, Bd. V, A. 1, S. 173.

DISCISION SIMPLE. 1C9

C'est sur les considérations précédentes que reposent essentiellement les indications de la discision simple. Il est donc permis do l'employer :

I" Comme méthode générale, chez les enfants en bas fige atteints d'une cataracte tout à fait molle et chez lesquels le gonflement des masses cataractées n'est pas à craindre, attendu que la résorption s'eiïectue, à celte époque de la vie, avec une rapidité prodigieuse.

2° Dans les cas de cataracte stratifiée, où l'opacité est trop étendue pour qu'on puisse y remédier par une simple pupille artificielle: encore faut-il en ce cas que les sujets n'aient pas dépassé l'âge de quinze à vingt ans.

3" Dans les cataractes secondaires très-peu épaisses.

Les instruments nécessaires pou r l'opération sont : une pince à fixation et une aiguille à discision de M. liowman (fig. 22) (1).

Après avoir instillé dans l'œil, à différentes reprises, la veille de Fig. 22. l'opération et quelques heures avant qu'on ne l'exécute, quelques gouttes d'une forte solution d'atropine, et après avoir administré un anesthésique (2), s'il s'agit d'un enfant ou d'un sujet pusillanime, on charge un aide d'écarter, avec les doigts, les paupières du malade couché ; on saisit ensuite avec les pinces un repli conjonctival, au voisinage du bord interne de la cornée; puis on enfonce l'aiguille dans la chambre antérieure perpendiculairement à la surface cornéenne.

Le tranchant de l'instrument doit correspondre à l'un des rayons de cette membrane, et il convient de faire la ponction dans le quart inférieur et externe de la cornée, en un point correspondant au bord d'une pupille moyennement dilatée, ou, ce qui revient à peu près au même, au milieu du rayon qui divise en deux parties égales le quart inférieuret externe de la cornée. (Si l'on veut opérer sur l'œil droit, de la main droite, on introduira l'instrument dans le quart supérieur et externe de cette membrane.)

(1) Cette aiguille (stop-needlé) doit être fort étroite, de telle sorte que son tranchant ne dépasse pas t millimètre et que son col ferme hermétiquement la plaie et empêche l'humeur aqueuse de s'échapper, accident qui occasionnerait nécessairement la propulsion du cristallin vers la face postérieure de la cornée et rendrait impraticable la discision de la eristalloïde. Cette même aiguille porte un arrêt grâce auquel un opérateur inexpérimenté ne risque pas de l'enfoncer trop profondément.

(2) Tandis que, dans les opérations de cataracte par extraction ta lambeau, la nécessité des anesthésiques peut être contestée, il est certain qu'on ne saurait faire aucune objection sérieuse à l'emploi d'un aussi précieux adjuvant, lorsqu'on met en usage tout autre procédé opératoire. Nous le croyons fort utile et même indispensable dans toutes les opérations oculaires qni se pratiquent sur les jeunes enfants. Quant au cas où nous avons besoin de l'anesthésie dans les opérations d'extraction à lambeau chez l'adulte, nous préférons, de beaucoup, au chloroforme, l'éther pur et administré suivant la méthode américaine.

Aussitôt que le tranchant de l'aiguille a dépassé la cornée, ce que révèle è l'opérateur la sensation d'une résistance vaincue, on abaisse le manche de l'instrument de manière à diriger son tranchant vers la partie supérieure du champ pupillaire dilaté, et l'on pratique sur la cristalloïde une simple incision dont l'étendue doit varier selon la rapidité probable de la résorption, ou, autrement dit, selon le degré d'imbibition et de gonflement que l'on veut provoquer dans les masses cristalliniennes. Lorsqu'on abaisse le tranchant de l'aiguille, en le rapprochant de son point d'immergence, il est nécessaire de retirer, en partie, de la plaie le col de l'instrument ; car on se propose uniquement d'inciser la cristalloïde, en suivant la convexité antérieure qu'elle présente. En négligeant cette précaution, on s'exposerait à enfoncer assez profondément l'aiguille dans la substance du cristallin, et l'on se priverait ainsi, en provoquant l'imbibition des parties centrales de cet organe, du moyen de proportionner le gonflement de sa substance à l'étendue de l'incision capsulaire.

S'il suffit, dans un cas donné, d'inciser la cristalloïde par une section unique, on retire l'aiguille dans la direction suivant laquelle on l'a fait pénétrer, en même temps qu'on détend la pince à fixation et qu'on lâche les paupières ; si l'on pense au contraire qu'une incision capsulaire simple ne puisse suffire, on dévie l'aiguille avant de la retirer, pour la mettre horizontalement et pratiquer une incision cruciale. Le gonflement du cristallin suffit quelque fois pour agrandir encore cette ouverture et pour permettre au noyau de tomber dans la chambre antérieure ; aussi ces sortes de discisions cruciales ne doivent- elles être exécutées qu'avec réserve, sauf sur les yeux où l'on n'a pas à craindre une pareille issue, c'est-à-dire lorsque, après une ou plusieurs discisions déjà pratiquées, il s'est résorbé une grande partie des masses cristalliniennes. Il est donc très-prudent de se borner, pour la première discision d'une cataracte, à une simple incision de 2 millimètres de longueur, quitte à revenir à l'opération trois ou quatre semaines plus tard.

Quant à l'époque où il convient de réitérer la discision, il est important de ne le faire qu'après la disparition complète de l'injection périkératique qui accompagne ordinairement la résorption des masses cristalliniennes ; lorsqu'on s'est assuré, au moyen de l'éclairage oblique, qu'il n'existe plus à la superficie de la lentille aucun flocon de masses opaques; enfin, lorsqu'on est en droit de supposer, consécutivement à cet examen, que l'ouverture capsulaire s'est obturée par l'intermédiaire d'une substance vitreuse. Si le cristallin a diminué de volume consécutivement à plusieurs ouvertures pratiquées à son enveloppe, il devient permis d'attaquer avec plus de sécurité sa substance même, au moyen du tranchant de l'aiguille.

Chez les enfants, la résorption de la lentille s'opère généralement après une, deux ou, au plus, trois discisions capsulaires ; tandis qu'il nous a fallu,

DISCISION COMBINÉE. 171

chez des personnes d'un certain âge (quarante à cinquante ans), même après une irideclomie, de six à huit ponctions pour obtenir le même résultat (voy. Discision combinée). On conçoit sans peine combien ces différences font varier l'époque de la guérison; et, en eiîet, cette dernière, qui survient, chez les enfants, en quatre ou six semaines, réclame autant de mois et plus pour se faire chez les adultes.

Le pansement (voy. Extraction linéaire ; Bandeau compressif] consiste à insiiller une goutte de la solution d'atropine dans l'œil opère, et à appliquer sur les deux yeux le bandeau compressif qu'on laisse vingt-quatre heures, pendant lesquelles le malade fait bien de garder le repos au lit. Le lendemain, on remplace le bandeau par un carreau de soie flottant et l'on instille, à plusieurs reprises , quelques gouttes de la solution d'atropine. Il importe de continuer l'usage de ce mydriatique pendant tout le temps que dure la résorption du cristallin. Ce n'est que chez les tout jeunes enfants qu'il faut être réservé dans l'emploi de ce moyen, de crainte d'intoxication.

Les accidents auxquels expose la discision simple résultent, presque tous, d'un excès d'étendue de l'ouverture capsulaire et du gonflement du cristallin ; celui-ci (surtout lorsque le noyau tombe dans la chambre antérieure) peut donner lieu à une irritation suffisante pour rendre urgente l'évacuation des masses cristalliniennes par une section linéaire. Pour échapper à cette complication, il est donc prudent de commencer toujours par une discision en quelque sorte exploratrice, surtout dans les cas de cataracte stratifiée, où telle est l'inconstance des rapports qui rattachent le gonflement des fibres cristalliniennes transparentes à l'étendue de la plaie capsulaire, que les praticiens les plus expérimentés sont quelquefois mis en défaut.

On n'a guère à redouter d'accidents pendant l'exécution même de la discision simple, à la condition toutefois de ne jamais opérer qu'après avoir artificiellement provoqué une forte dilatation de la pupille. Si, ayant pris cette précaution, on a soin de maintenir constamment l'aiguille à 1 millimètre ou 1 millimètre et demi du bord pupillaire, il n'est pas possible de blesser cette membrane ou de la détacher de son insertion, durant les mouvements qu'on imprime à l'instrument. Dans quelques cas extrêmement rares, onanéamoins observé une suppuration qui, partant de la plaie cornéenne, s'était propagée à une partie ou à la totalité de la cornée. Nous croyons devoir attribuer un aussi déplorable accident, soit à des troubles graves de la santé générale, soit à un défaut de propreté des instruments mis en usage, soit enfin à l'excès de la pression exercée sur l'aiguille pendant ses mouvements de bascule.

M. de Graefe (Archiv, t. IX, A. 2, p. 42) a le premier proposé de donner issue à une portion de la cataracte liquide par l'ouverture de la cornée qui a livré passage à

l'aiguille à discision. Cette modification serait donc exclusivement réservée aux cataractes liquides ou molles, lorsqu'elles existent chez des sujets à la cornée desquels on hésite à faire une plaie aussi étendue que celle qu'exige l'extraction simple. Il est vrai que, chez de très-jeunes enfants, il peut être désavantageux de pratiquer une section linéaire, même étroile, car on comprend facilement que les efforts prolongés que ces petits malades exercent au milieu de leurs cris soient capables, dans certains cas, d'entr'ouvrir les lèvres delà plaie et d'occasionner un prolapsus de l'iris.

Néanmoins, chez ces jeunes sujets, une simple discision a quelquefois l'inconvénient d'irriter l'iris et la surface postérieure de la cornée, par l'abondance de la substance cristallinienne liquide qui tombe, d'un seul coup, dans la chambre antérieure. On a vu, dans ces circonstances, survenir des formes d'iritis séreuse dans lesquelles les produits morbides, en se déposant sur la cristalloïde, ont eu pour effet d'altérer le résultat définitif de l'opération. Ces sortes de cataracte liquide s'observent assez souvent à l'état congénital ou dans les premières années de la vie, et diminuent quelquefois assez sensiblement de volume pour qu'il ne reste plus qu'une mince couche liquide entre les feuillets de la capsule. La pupille apparaît, dans ces conditions, d'un gris clair uniforme, interrompu, çà et là, par un pointillé fin qui avance jusque dans le plan de la pupille, situé lui-même à une distance remarquable de la surface postérieure de la cornée.

Dans le traitement de pareilles cataractes, la discision a dû paraître, à priori, la méthode opératoire par excellence, en raison du peu d'énergie nécessaire dans le travail de résorption. D'autre part, il n'est pas aussi aisé d'appliquer à cette variété de cataracte l'extraction linéaire simple, attendu qu'en pratiquant cette opération, le chirurgien est exposé à ouvrir à la fois, avec le cystitome ou le crochet, les deux feuillets de la capsule, et à provoquer ainsi un prolapsus rapide du corps vitré qui refoule en arrière de l'iris le contenu de la cristalloïde. C'est pour échapper à cet inconvénient en même temps qu'à l'irritation exercée par la présence de l'émulsion cristallinienne dans la chambre antérieure, qu'il est bon, dans ces conditions, de recourir à cette modification de la discision simple.

Pour cette opération, il faut disposer d'une aiguille à discision de Bowman, plus large que celle que nous avons fait dessiner figure 22 ; mais dont le collet soit assez fort pour empêcher l'écoulement de l'humeur aqueuse. La ponction et la division de la capsule doivent s'exécuter comme dans la discision simple, avec cette différence qu'on enfonce le tranchant de l'aiguille perpendiculairement au rayon de la cornée, et non dans la direction de celui-ci. Au moment de retirer l'instrument, on le place dans une direction horizontale, de manière qu'une de ses faces s'applique contre la surface postérieure de la cornée, et qu'on puisse, avec l'autre, exercer une douce pression sur la lèvre externe de la petite plaie. De cette manière, on donne issue et à l'humeur aqueuse et à une portion ou à la totalité du cristallin liquéfié.

Si cette manœuvre n'a pas réussi à amenerl'évacuation d'une portion suffisante de la cataracte, il faut entr'ouvrir, une seconde fois, la plaie, au moyen d'un stylet d'Anel, tout en prenant la précaution d'attendre que l'humeur aqueuse se soit reproduite en assez grande quantité pour entraîner au dehors une nouvelle portion de l'émulsion cataracteuse. Du reste, il suffit de donner issue aux parties les plus fluides de la cataracte, et l'on peut abandonner à la résorption les masses grumeuses et gélatiniformes que Jeur consistance relient dans la chambre antérieure.

Les avantages les plus sérieux de cette modification résident en ce que : 1° on

DISCISION COMBINÉE. [73

conserve, pendant la discision de la cristalloïde antérieure, les dimensions de la chambre antérieure; 2° l'étroitcsse de la plaie permet la rétention de l'humeur aqueuse, à mesure qu'elle se reproduit, et fournit ainsi le moyen d'évacuer, à plusieurs reprises, une nouvelle quantité de l'émulsion cristalliniennc suspendue dans ce liquide.

B. — Discision combinée (1).

En excisant préalablement une portion de la partie supérieure tic l'iris, on agrandit sensiblement le cadre des cas qu'il convient de soumettre à une opération aussi sûre et aussi exemple de dangers que l'est la discision, entre des mains habiles. En appliquant cette modification, on a principalement en vue de restreindre le nombre des poinls de contact des masses cristalliniennes gonflées avec l'iris et de prévenir la contraction que l'irritation consécutive de cette membrane détermine dans son sphincter, et dont le premier eiïel est de réduire, d'une manière très-fâcheuse, l'étendue du champ pupillaire. En outre, et c'est là surtout le point important à considérer, l'iridictomie préserve l'œil des complications glaucomateuses (2) qui, presque constamment, peuvent naître d'une imbibition et d'un gonflement trop rapides du cristallin, principalement dans les cas où l'on pratique l'opération sur des sujets d'un certain âge dont la sclérotique a notablement perdu de son élasticité, et où tout excès de la tension inlra-oculaire se manifeste par une compression désastreuse des nerfs intrinsèques de l'œil.

L'iridectomie doit être faite trois ou quatre semaines avant la première discision, et intéresser une portion de l'iris située en haut, assez large et étendue jusqu'au bord adhérent de cette membrane. Il est nécessaire d'exciser l'iris très-exactement au niveau de la plaie scléroticale, afin de prévenir

(1) Nous nous proposons dorénavant d'appeler toutes les opérations de cataracte auxquelles ou a ajouté la section de l'iris opérations combinées, pour remplacer l'expression vague et insignifiante d'opérations modifiées. Notre maître et ami M. deGraefe, auquel nous avons fait connaître cette intention, nous écrit les lignes suivantes: « .Te serais moi personnellement tout à fait d'accord avec votre proposition de remplacer l'expression modifiée par le mot combinée, à la condition que cela soit bien accueilli. Je trouve surtout que, pour la langue française, l'expression est de beaucoup la meilleure.»

(2) L'iridectomie préalable n'est pourtant pas une garantie absolue contre les accidents glaucomateux ; nous avons opéré, en 18bG, un banquier, âgé de cinquante-six ans, d'une cataracte ponctuée, par le procédé de la discision combinée. A la quatrième discision, lorsqu'une grande partie du cristallin était déjà résorbée, éclata soudain un glaucome inflammatoire chronique que ni paracentèses ni aucun autre traitement ne purent enrayer dans sa marche destructive. Un an après, nous avons opéré l'autre œil par extraction à lambeau combinée, et le résultat fut excellent.

tout enclavement de son tissu et d'empêcher ainsi .que, d'une part, le champ pupillaire ne se réduise dans ses dimensions; d'autre part, que l'irritation de la plaie ne se prolonge, entretenue par l'état de turgescence dans lequel se trouve l'œil pendant la résorption du cristallin.

La discision se pratique d'après les règles ci-dessus énoncées ; toutefois, nous croyons devoir indiquer ici une précaution dont nous n'avons eu jusqu'ici qu'à nous louer, en recommandant de n'attaquer la cristalloïde, aux premières opérations, qu'à sa partie supérieure, c'est-à-dire dans le champ de la nouvelle pupille. En limitant d'abord les incisions capsulaires à cette région, on modère la chute des flocons cristallinicns dans la chambre antérieure et l'on régularise sensiblement la marche de la résorption. Dès qu'une portion assez étendue de la substance du cristallin se trouve ainsi résorbée, il y a certainement moins d'inconvénient à attaquer la capsule dans une plus grande longueur vers le bord inférieur de la pupille dilatée.

La discision modifiée est principalement applicable aux formes de cataracte suivantes :

1° A la cataracte stratifiée, chez les sujets au-dessus de quinze à vingt ans; 2° A la cataracte double et incomplète., chez les sujets qui ont dépassé la vingtaine ;

3° A la cataracte demi-molle avec adhérences de l'iris, lorsqu'on a des motifs de pratiquer ce procédé, de préférence à l'extraction linéaire combinée.

C. — Discision avec deux aiguilles (Two needles opération de M. Bowman) (1).

Dilacération. — Cette méthode est réservée aux cataractes sensiblement réduites dans leurs dimensions (consécutivement à un traumatisme ou à une opération), cataractes qui se présentent, tantôt sous la forme appelée aride-siliqueuse, tantôt comme cataractes secondaires. On observe, dans la première série de cas, une couche opaque mince, comprise entre les deux feuillets capsulaires très-rapprochés l'un de l'autre ; dans la seconde, une opacité moins épaisse encore, formée ordinairement, dans sa plus grande étendue, par un simple feuillet de la cristalloïde devenu le siège de divers dépôts.

Il y a peu de temps encore, on tentait presque toujours d'extraire les opacités, soit par la cornée, soit par la sclérotique, et, pour cela, on a ima-

(1) Médical Ti>/t< s and fèavette, 30 oct. 1852, et Annales tl'»< balistique, t. XXIX,