DISCISION AVEC DEUX AIGUILLES

giné nombre de pinces, de serretelîes, etc. En agissant ainsi, on partait évidemment d'un principe complètement faux ; car on supposait a tort qu'il fallait, pour rétablir d'une manière très- satisfaisante les fonctions de l'œil, débarrasser le champ pupillaire de la presque totalité des produits morbides qui s'opposent alors au passage des rayons lumineux. On sait aujourd'hui qu'on obtient un excellent résultat, au point de vue fonctionnel, si l'on arrive à débarrasser complètement, et d'une manière permanente, dans une portion mémo très-petite de son étendue, le champ pupillaire des opacités qui l'encombrent. Or, l'éclairage oblique seul peut apprendre à l'opérateur s'il a ou non réussi.

C'est donc bien à tort qu'on expose un malade à des dangers assez sérieux, en le soumettant à une opération d'extraction, lorsqu'on peut y suppléer au moyen d'une méthode aussi simple que la dilacération, et surtout lorsqu'il n'existe dans la pupille qu'un vestige de la capsule qui n'est pas gênant pour la vue. Ajoutons que nous sommes, quant à nous, très-hostiles à toute extraction de cataracte secondaire (aride-siliqueuse), sachant que cette variété s'accompagne presque constamment d'adhérences avec les parties antérieures du tractus uvéal, et que l'on ne saurait guère l'extraire sans produire sur cette membrane des tiraillements plus ou moins irritants, à moins de les détacher préalablement avec un couteau-aiguille comme le fait M. Bowman. On réussit presque toujours à dilacérer les cataractes de cette espèce avec deux aiguilles, et, s'il existe un rétrécissement du champ pupillaire assez prononcé pour empêcher le chirurgien de les mouvoir librement, rien ne s'oppose à ce qu'on procède préalablement à l'excision d'une partie de l'iris.

Quant à tenter l'extraction de ces cataractes, nous n'y serions amené que dans le cas où un examen attentif nous aurait montré l'opacité presque dépourvue d'adhérences, vacillant dans le champ pupillaire, comme il arrive quelquefois pour certaines cataractes arides-siliqueuses fortement réduites en volume. En pareille circonstance, des pinces très-fines, droites ou courbes et à écartement limité, nous paraissent de beaucoup préférables aux instruments plus complexes imaginés pour les remplacer (serretelîes).

On procède à l'opération au moyen de deux aiguilles à discision très-fines et Ton choisit pour points d'introduction les milieux des rayons qui divisent en deux parties égales les quarts inférieurs de la cornée. (Pour la cornée droite, on peut, si on le trouve plus commode, ponctionner les milieux des rayons des quarts supérieurs).

La pupille étant dilatée, on commence par enfoncer l'aiguille tenue deia main gauche, dont on se sert alors pour fixer l'œil, en dirigeant sa pointe vers le milieu de la pupille. Une fois la seconde aiguille introduite de la même manière, on réunit les pointes des instruments pour les pousser dans la partie centrale de l'opacité ; puis, les écartant simultanément, on déchire

et refoule vers les bords interne et externe de la pupille les lambeaux du feuillet opaque dilacéré. Si alors, ramenant les deux pointes vers le centre du champ pupillaire, on s'aperçoit que l'ouverture produite dans le premier temps de l'opération soit suffisamment large, on peut s'en tenir là et retirer les aiguilles. Si, au contraire, on remarque que les lambeaux du feuillet capsulaire reviennent sur eux-mêmes et tendent à fermer l'ouverture pratiquée, on doit essayer de nouveau, mais avec prudence, la dilacération de ces lambeaux et la destruction des adhérences qui les retiennent au bord de la pupille. Dans ce but, nous conseillons, non-seulement de fixer constamment l'œil avec l'aiguille tenue de la main gauche; mais encore, au besoin, de fixer avec la pointe du même instrument le lambeau capsulaire qu'on se propose de déchirer avec l'autre aiguille.

Tout l'avantage de cette opération nous semble résider dans ce fait qu'elle permet d'immobiliser avec une aiguille la mince opacité capsulaire que l'on attaque avec l'autre; tandis que la discision de ce genre de cataractes avec une seule aiguille échoue trop souvent, même entre les mains les plus expérimentées, à cause de la mobilité de l'opacité et de la facilité avec laquelle, étant en partie dégagée, elle se renverse et reprend sa position primitive, dès qu'on l'abandonne à elle-même.

L'expérience seule peut apprendre au chirurgien jusqu'à quel point il lui est permis d'attaquer impunément des adhérences capsulo-pupillaires, avec deux instruments introduits dans l'œil. D'ailleurs, il importe uniquement d'obtenir une ouverture centrale dans la pupille, et il est bon, dans les cas douteux, de ne point rechercher, aux dépens delà sécurité du malade, le plaisir d'un succès éclatant, au point de vue de l'aspect extérieur.

C'est par la discision avec deux aiguilles que nous avons opéré le doyen de la Faculté de médecine de Paris, chez lequel existait une cataracte traumatique, datant de plusieurs années et fortement réduite en dimension. Le résultat a été très-satisfaisant sous tous les rapports, quoique l'iris fût, sur plusieurs points, adhérent à la cataracte, et que le défaut de dilatation pupillaire qui en résultait gênât beaucoup le maniement des aiguilles.

ARTICLE VIII

On peut poser en principe, pour toute opération de cataracte : 1° Que l'ouverture pratiquée à l'œil doit être exactement en rapport avec la consistance du cristallin opaque, afin que les bords de la plaie soient préservés, autant que possible, de frottements et de tiraillements nuisibles, pendant l'issue de la lentille.

2° Qu'on peut espérer la résorption d'un cristallin laissé, en partie ou eu

EXTRACTION LINÉAIRE SIMI'I.K. 177

totalité, dans l'œil, et mis on contact direct avec l'humeur aqueuse, quand la consistance du noyau ne dépasse pas certaines limites, quand l'âge du sujci est propice à cette résorption (sans toutefois la précipiter à l'excès), et quand aucun vice survenu dans la constitution anatomique de l'œil (par exemple, un défaut d'élasticité de la sclérotique) n'y met d'obstacle sérieux en déterminant des complications inflammatoires ultérieures.

Ces axiomes énoncés, nous pouvons dire que l'extraction linéaire simple ne convient que pour trois variétés de cataractes, à savoir :

A. La cataracte entièrement molle ;

B. La cataracte ramollie qui succède, chez les jeunes sujets, à une blessure de la cristalloïde;

C. La cataracte des jeunes sujets ramollie artificiellement, au moyen d'une large discision préalable de la capsule.

La plupart des auteurs rangent encore parmi les cataractes opérables par une simple section linéaire les cataractes arides-siliqueuses, spontanées ou traumatiques, et les cataractes secondaires. Nous avons fait connaître (art. Discision) les motifs pour lesquels nous nous refusons formellement à accepter cette division.

Les dangers qui résident dans l'ouverture d'une plaie oculaire trop large ont inspiré de bonne heure, à nombre de praticiens, le désir de restreindre, autant que possible, l'étendue de l'ouverture par laquelle doit sortir le cristallin opaque. Mais ils ont été bientôt arrêtés dans cette voie par les difficultés qui naissent directement d'une pareille modification, et portent principalement sur le temps de l'opération dans lequel on évacue la cataracte, ainsi que par les graves symptômes d'irritation qui surviennent, presque toujours, lorsque cette évacuation est très-incomplète ou trop laborieuse.

On conçoit ainsi que l'extraction linéaire n'ait pu entrer dans la pratique qu'à une époque où les moyens d'exploration étaient assez perfectionnés pour éclairer l'observateur sur la consistance exacte de chaque variété de cataracte. Nous aurons occasion, dans une note historique qui terminera l'extraction linéaire combinée, d'exposer les phases qu'a parcourues l'extraction de la cataracte par une section linéaire.

C'est certainement un grand mérite à M. de Graefe (1) d'avoir assigné à l'extraction linéaire son véritable terrain, en en restreignant l'usage aux cataractes entièrement molles. Celles-ci s'observent presque uniquement sur les sujets qui n'ont pas dépassé l'âge de vingt-cinq ans. Encore faut-il, à cette limite, que les masses corticales soient cataractées jusqu'au voisinage de la capsule, pour qu'elles s'en dégagent sans difficulté, et est-il indispensable que les masses opaques n'aient pas encore subi la métamorphose régressive pendant laquelle elles s'attachent de nouveau à la cristalloïde, éii augmentant de consistance.

(1) Archh %r OpHthalmologîej 1855, Bd. 1, A. 2, S. 22Ï.

WECKER. — 2e ÉDIT. li. — 12

Fis;. 23. Fig. 24.

Il serait donc faux de dire que les cataractes des jeunes sujels sont généralement opérables par extraction linéaire simple, car il faut excepter de cette règle les cataractes stratifiées et les cataractes régressives (aridessiliqueuses).

La modification imaginée par Gibson de faire précéder l'extraction d'une discision, pourrait, à la rigueur, multiplier les indications de cette méthode, si toutefois la grande déchirure de la capsule qu'il avait coutume de pratiquer était reconnue inoffensive (sans excision préalable de l'iris), et si après une telle ouverture, le cristallin qui renferme un noyau dur se ramollissait en totalité, ce qui est contraire à l'observation.

Les instruments nécessaires pour l'extraction linéaire simple sont : une pince à fixation (1) de M. Waldau (voy. t. I, fig. 9, p. /}62); un large couteau lancéolaire droit (fig. 23); un cystitome de M. de Graefe (fig. 2U), muni d'une curette de Daviel ; un couteau mousse droit (fig. 25), avec des pinces à pupille et des ciseaux courbes, pour le cas où il faudrait exciser un prolapsus iridien.

Les divers temps de cette opération s'exécutent de la manière suivante (2).

(1) Au fur et à mesure des progrès du diagnostic ophthalmologique, les praticiens se sont, de plus en plus, attachés à écarter de la thérapeutique chirurgicale tout ce qu'elle pouvait présenter d'incertain et de chanceux. C'est pour ce motif qu'ils ont répandu l'usage des instruments de lixation, et il ne reste plus aujourd'hui qu'un petit nombre d'opérateurs qui, par une recherche d'élégance exagérée, se refusent, souvent au détriment du malade, à se servir de ces instruments. On leur a fait le reproche d'encombrer le champ d'opération, de causer de la douleur, d'irriter l'œil localement, d'exposer cet organe à une compression, et d'empêcher le chirurgien de concentrer toute son attention sur l'instrument qu'il dirige. Mais tous ces inconvénients, fuliles en eux-mêmes, ne sont rien, si l'on considère quelle sécurité donne à l'opérateur l'immobiliié de l'œil. La meilleure méthode pour fixer cet organe est évidemment celle qui consiste à le maintenir au moyen d'une pince à râteau qui saisit, non- seulement la conjonctive, mais encore le tissu sous-conjonctival. La main qui porte cette pince doit prendre au voisinage de l'œil un appui solide et s'abstenir soigneusement d'exercer sur cet organe la moindre pression» Toutefois la fixation devient impraticable quand l'œil a été ouvert

par une large section à lambeau ; alors qu'il faut, de toute nécessité, éviter d'exciter

en aucune façon les contractions des muscles de l'œil.

(2) Voyez, à ce sujet, les thèses intitulées : De l'opération de lu cataracte /">/

Fig. 25.

Le malade ayant la pupille dilatée, au moyen d'une forte solution d'atropine, et étant couché (1), on écarte les paupières, soit avec des écarteurs, soit, ce qui vaut mieux chez des malades seusihles et non aneslhésiés, avec les doigt is, cl l'on procède à l'opération.

Premier temps* — On saisit avec les pinces un pli conjonctival, en dedans du bord interne de la cornée, et l'on traverse cette membrane presque perpendiculairement à sa surface, au milieu de son rayon transversal externe, ou, comme l'indique M. de Graefe, à 2 millimètres de distance de l'anneau sclérotical. Dès que la pointe du couteau a pénétré dans la chambre antérieure, on abaisse le manche de l'instrument de manière a diriger son plan parallèlement à celui de l'iris ; puis on le pousse assez loin pour donner à la plaie externe une étendue de 5 à 6 millimètres.

l'extraction linéaire, par M. Mauduy (Paris, 1863), et De l'extraction linéaire, par M. E. Bauzou (Paris, 18 04).

(1) Comme la plupart des ophthalmologistes de notre école, nous opérons toujours sur le malade couché. Quoiqu'il soit généralement accepté que les opérations oculaires exécutées de cette façon offrent plus de difficultés, cette condition est néanmoins très-avantageuse pour le succès de l'opération. En premier lieu, le malade est plus tranquille couché qu'assis ; il est aussi plus facile de fixer la tète en l'appuyant contre un coussin résistant où on la maintient entre deux mains, qu'en l'adossant au dossier d'un siège ou à la poitrine de l'aide lui-même. Ajoutons que le premier venu peut alors remplir cet office. En outre, s'il survient un accident, tel qu'un prolapsus du corps vitré, il est fort désagréable d'avoir à changer tout à coup la position du malade, pour l'étendre horizontalement, ce qui est alors indispensable. Mais l'avantage le plus réel que nous revendiquons pour le décubitus dorsal, c'est qu'il permet au chirurgien de se placer en arrière du malade, s'il opère l'œil droit, et d'exécuter ainsi toutes les opérations de la main droite. En effet, tout en tenant compte des différences individuelles d'habileté manuelle, la main droite est toujours la plus sûre et celle dont on se sert le plus volontiers lorsqu'on dépouille toute affectation puérile d'élégance. Nous admettons peut-être ici une seule exception à l'égard de l'extraction linéaire combinée de de Graefe. Si l'on prend l'habitude, ce qui est facile, d'exécuter la section sur l'œil gauche avec la main gauche, on peut accomplir tous les autres temps de l'opération avec la main droite, en se plaçant, comme pour l'autre œil, derrière le malade, ce qui est plus avantageux que de changer de position pendant l'opération. Quand on opère un malade couché, on doit le faire sur un lit disposé de manière à n'embarrasser aucun mouvement (lit de sangle), assez haut pour qu'on n'ait pas besoin de trop se baisser, et placé dans un éclairage aussi favorable que possible. Pour cela, il faut approcher le lit d'une croisée, vers laquelle on tourne le côté sur lequel on opère. Il est bon que la lumière tombe, s'il se peut, des carreaux les plus élevés, ce qu'on obtient en couvrant les inférieurs d'un rideau blanc peu épais. On agit ainsi pour se prémunir contre l'incommodité des reflets cornéens qui s'opposent souvent à ce qu'on suive du regard l'extrémité des instruments introduits dans la chambre antérieure. Enfin, il importe de placer le lit de telle sorte que l'opérateur ne se porte pas ombre à lui-même avec la main qui conduit les instruments.

Avant de retirer le couteau, on abaisse encore son manche, afin de rapprocher sa pointe de la membrane de Descemet, à mesure que l'écoulement de l'humeur aqueuse s'effectue avec plus de rapidité. Si l'on a des motifs de supposer alors que la section n'est pas suffisamment large, on agrandit la plaie, en prolongeant la section de la cornée pendant le retrait de l'instrument, et l'on s'attache à égaliser les lèvres profondes et superficielles de l'ouverture, en dirigeant, dans ce mouvement, la pointe de la lance soit vers le rebord orbitaire supérieur, soit vers l'inférieur, selon que l'on agrandit la partie supérieure ou la partie inférieure de la section.

En effet, lorsqu'on se contente de retirer directement le couteau, il est évident que l'ouverture interne de la cornée est d'autant inférieure à l'externe que les deux tranchants du couteau lancéolaire employé s'écartent sous un plus grand angle, et que l'instrument a pénétré plus obliquement. Ajoutons que cette obliquité exerce encore une influence notable sur la distance qui sépare les lèvres profondes de la plaie cornéenne de ses lèvres superficielles et du bord de la cornée.

Second temps. — Il consiste à ouvrir la capsule. Tout en maintenant l'œil fixé, on introduit dans la plaie un petit crochet, ou mieux un cystitome, que l'on enfonce en déprimant doucement la lèvre externe de la section, et que l'on conduit le long de la face postérieure de la cornée. Dès que l'extrémité de l'instrument a pénétré à un demi-millimètre du bord interne de la pupille, on lui imprime un quart de rotation destiné à conduire son tranchant contre la capsule et on l'attire vers le bord externe de la pupille, en prenant bien soin de ne pas s'en approcher à plus d'un demi-millimètre. Cela fait, on tient le cyslitome à plat, on l'applique contre la face postérieure de la cornée et on le retire de manière que le tranchant quitte le dernier la plaie, de même qu'il y a pénétré le dernier.

En général, dans les cataractes molles des jeunes sujets, pour lesquelles cette méthode trouve sa véritable indication, le champ pupillaire est naturellement assez large et s'accroît assez, dès que le cystitome a ouvert une voie aux masses cristalliniennes ramollies, pour qu'on ne coure aucun danger de blesser l'iris. Du resie, cette membrane est garantie, d'un côté, par la lèvre interne de la section ; et, dans le cas même où elle formerait un prolapsus étendu, par suite d'une évacuation trop rapide de l'humeur aqueuse ou d'une position vicieuse (trop périphérique) de la plaie, il serait facile d'éviter de la blesser, en rasant le prolapsus avec le dos de l'instrument.

Troisième temps. — Il consiste à donner issue au cristallin ramolli. Dans ce but, ayant abandonné les pinces à fixation, on soulève doucement delà main gauche; la paupière supérieure; on confie à un aide le soin d'immobiliser la paupière inférieure en l'appliquant avec modération contre le globe de l'œil, et l'on appuie légèrement le dos de la curette de Daviel contre la

partie de la cornée comprise entre la section externe et l'anneau sclérotical. Exerçant alors sur cet instrument une très-faible pression, on entre-bâille la plaie de manière à permettre à l'émulsion cristallinienne de s'échapper par cette ouverture.

Pendant ce temps de l'opération, nous conseillons de ne soulever la paupière que juste assez pour ne pas entraver les mouvements de la (incite, et pour surveiller l'évacuation de la cataracte. Si cette dernière montre quelque difficulté à s'épancher au dehors, il est bon de favoriser sa sortie en exerçant sur l'œil, en même temps qu'on tient écartées les lèvres de la plaie, de faibles pressions et des frictions douces, à travers la paupière supérieure légèrement soulevée. Le seul soin que l'assistant doive prendre, durant ce temps de l'opération, consiste à maintenir la paupière inférieure de telle manière que, sous l'influence des pressions exercées par le chirurgien sur l'œil opéré, cet organe ne puisse se porter en bas. Si l'on ne disposait pas d'un aide accoutumé à ce genre d'assistance, il vaudrait mieux procéder à l'écartement des paupières avec l'index et le pouce de la main gauche, tandis qu'on placerait la curette dans la position ci-dessus indiquée (1).

En général, l'émulsion cristallinienne s'échappe de la plaie en un seul jet, et la pupille apparaît aussitôt avec sa coloration noire. Lorsque pourtant une portion de la cataracte est retenue dans l'œil, nous ne mettons aucune précipitation à en provoquer la sortie immédiatement par le moyen de la curette, et nous préférons patienter quelques minutes. Nous promenons alors légèrement la pulpe du doigt sur la paupière supérieure abaissée, afin de ramasser les masses cristalliniennes dans le champ pupillaire et de permettre à l'humeur aqueuse de les imprégner au fur et1 à mesure qu'elle s'accumule dans la chambre antérieure, pour les entraîner ensuite avec elle, lorsqu'on lui ouvre de nouveau un passage.

L'introduction de la curette de David dans la chambre antérieure est le plus souvent superflue, si le diagnostic est exact, c'est-à-dire si la cataracte ne présente ni noyau consistant, ni masses cristalliniennes incomplètement altérées et adhérentes à la cristalloïde. On sait d'ailleurs que la rétention d'une faible partie de la cataracte ramollie est sans inconvénient sur l'issue finale de l'opération, attendu que, chez les jeunes sujets, la résorption s'en opère avec une rapidité remarquable.

Les accidenta qui peuvent survenir dans le cours de l'opération elle-

(1) La véritable habileté de l'opérateur consiste évidemment à pouvoir, dans une circonstance donnée, suppléer par lui-même, autant que possible, à l'imperfection de son assistance ; car c'est assurément une preuve d'infériorité que de perdre une partie de sa sûreté et de sa tranquillité d'esprit lorsqu'on vient à opérer en dthors des conditions de parfaite assistance et de commodité complète auxquelles on s'est accoutumé.

même sont peu nombreux. Ils consistent dans un prolapsus de l'iris ou du corps vitré. Il nous semble inutile de mettre les praticiens en garde contre la possibilité de ne pas ouvrir la chambre antérieure, en imprimant au couteau une direction défectueuse, car un tel résultat ne peut être que l'effet d'une maladresse insigne. La faute contraire, c'est-à-dire celle que l'on pourrait commettre en poussant directement la pointe de la lame à travers la crislalloïde antérieure, ne doit pas avoir de conséquences regrettables. On prend soin de la réparer en retirant, sans retard, le couteau et en achevant l'opération d'un seul coup.

Pour que l'iris fasse hernie dans la plaie, il faut généralement que le chirurgien ait méconnu la nécessité d'éloigner (1) suffisamment la section externe de l'anneau sclérotical, ou que le malade, en contractant les muscles de l'œil, ait rapidement évacué la chambre antérieure, au moment du retrait de l'instrument tranchant.

Nous avons déjà dit qu'il est inutile de se préoccuper du prolapsus, tandis qu'on procède à l'ouverture de la capsule, aussi bien qu'au moment où l'on donne issue aux masses cristalliniennes. Une fois la cataracte sortie, le prolapsus rentre généralement de lui-même, aussitôt qu'on anime les contractions de l'iris, en exerçant, à travers la paupière supérieure, des frottements doux sur le globe de l'œil. Si néanmoins ces tentatives échouaient et qu'on ne réussît pas davantage à réduire la hernie de l'iris en s'aidant directement du dos de la curette de Daviel, il nous semble qu'on ne doit pas hésiter à pratiquer l'excision du lambeau hernie, pour éviter que, restant enclavé clans la plaie, il n'y détermine une irritation permanente. Ordinairement, toutefois, lorsque la position de la plaie n'est pas trop périphérique, les manœuvres de réduction employées sont suivies de succès et ne peuvent avoir, au pis aller, que l'inconvénient de favoriser la production d'une synéchie antérieure, au voisinage de la lèvre interne de l'incision.

Le corps vitré peut, lui aussi, faire hernie pendant qu'on procède à l'ouverture de la capsule, soit que la cataracte étant, dans un cas exceptionnel, extrêmement mince, on la traverse, de part en part, avec le cystitomeou le crochet; soit que cet accident résulte uniquement d'un maniement inhabile de l'instrument mis en usage. Il arrive plus fréquemment encore que ce prolapsus soit provoqué, au moment de l'issue du cristallin, par une contraction énergique des muscles de l'œil ou par une pression maladroite exercée sur cet organe.

(1) Nous sommes surpris de lire dans la thèse de M. Bauzon, écrite cependant sous les auspices de M. Sichel, père, que le couteau doit pénétrer, pour l'extraction linéaire simple, à la jonction de la cornée avec la sclérotique. Le prolapsus de l'iris nous paraît alors presque inévitable, au moment où l'on dorme issue à l'émulsion cataracteuse.

EXTRACTION LINEAIRE SIMPLE. 1 83

Los inconvénients d'une hernie du corps vitré sont do deux sortes. En premier lien, eel organe, en formant un prolapsus, refoule l'émulsion cataracteuse el en entrave, jusqu'à nn certain point, l'écoulement. Il peut même arriver, en pareille circonstance, que le prolapsus ait pour effet (]o faire paraître immé liatement la pupille d'un noir foncé, pour y laisser apercevoir, on ou deux jours après, dos opacités cristalliniennes abondantes, refoulées ou dissimulées en arrière de l'iris, au moment même de l'opération.

En second lieu, l'enclavement d'une portion du corps vitré dans la plaie, qui persiste ordinairement plusieurs jours, sous l'aspect d'un mucus blanchâtre, irrite les lèvres de la section, et donne lieu à une cicatrice assez apparente, au lieu de la traînée blanchâtre presque imperceptible qui succède ordinairement à une extraction linéaire non suivie de complications.

Signalons, à côté de ces accidents, la possibilité d'une erreur de diagnostic, en vertu de laquelle on aurait méconnu l'existence dans la cataracte d'un noyau consistant de moyenne grandeur, situé dans le champ pupillaire. Si pareille chose nous arrivait, nous ne croirions pas devoir suivre le conseil donné par M. Zçhender, dans son excellent traité, d'abandonner ce noyau à la résorption. Tl nous semble bien plus expéditif et moins dangereux d'agrandir la section à l'aide d'un couteau mousse, d'exciser une portion de l'iris et d'évacuer le noyau avec une curette de Critchett. On échappera ainsi aux inconvénients que la rétention du noyau détermine presque toujours, et l'on évitera une seconde, opération qui, autrement, deviendrait, en général, urgente.

Lorsqu'il existe, dans le champ de la pupille, une opacité capsulaire, il est bon d'introduire par l'ouverture cornéenne de fines pinces courbes pour en pratiquer l'extraction. Tl faut avouer, il est vrai, que cette manœuvre expose fortement à un prolapsus du corps vitré ; mais cet accident n'a rien de grave, lorsque l'évacuation préalable du cristallin s'est opérée.

Le pansement se fait au moyen du bandeau compressif. Tl faut l'appliquer sur les deux yeux, afin de procurer à ces organes un repos complet . et le faire avec on soin tout spécial sur les enfants dont l'agitation et les cris seraient capables, dans le cas contraire, de déterminer un prolapsus de l'iris.

Les pièces nécessaires pour ce pansement, dont nous faisons usage après toute opération de cataracte, sont: 1° deux petites pièces elliptiques de ! île fine, destinées à protéger les paupières contre l'introduction des brins de charpie entre ces voiles membraneux; 2° un nombre suffisant de petits plumasseaux de charpie très-minces et de forme ronde ou ovale ; 5° une bande de flanelle large de 4à 5 centimètres et longue de h a 5 mètres (1).

(1) Voyez, pour l'usÀge du bandeau compressif : Sirhel (Gaz. des hôpitaux, n" 5 4

Après avoir instillé une goutte de la solution d'atropine dans l'œil opéré, on jrecouvre les yeux avec les rondelles de toile ; puis, ayant comblé trèsexactement avec les petits plumasseaux le creux orbito-nasal, tout en s'assurant, à diverses reprises, avec le plat de la main, qu'il n'existe aucune inégalité dans la répartition de la cliarpie, on fixe le tout avec le bandeau roulé en forme de binocle, que l'on assujettit, en dernier lieu, avec quelques épingles. Il convient de faire passer les obliques ascendants (au nombre de trois) sur l'œil opéré. (Nous n'opérons jamais à la fois les deux yeux atteints de cataracte liquide. )

La tranquillité que ce pansement procure au malade et la sécurité qu'il donne au médecin, annulent, sans contestation, le reproche qu'on lui a adressé d'échauffer l'œil et de causer la rétention des larmes et de la sécrétion conjonctivale. Nous avons, quant à nous, la pleine conviction que la faible augmentation de la chaleur locale occasionnée par le bandeau ne peut exercer sur la cicatrisation de la plaie qu'une influence très-salutaire, alors que l'application du froid serait, en pareille circonstance, bien plutôt défavorable.

Quant à la rétention des larmes qu'on accuse le bandeau compressif d'occasionner, nous nous contenterons de faire remarquer que ce mode de pansement réduit presque à rien la sécrétion lacrymale, en immobilisant les paupières, et que, dans les cas où il ne survient pas de complications, on trouve le bandeau très-souvent sec, vingt -quatre heures après son application. Ajoutons que si les larmes sont sécrétées assez abondamment, consécutivement à une irritation quelconque de l'œil opéré, ce liquide est absorbé par la charpie, et que si la même cause détermine un afflux exagéré de la sécrétion conjonctivale, on élude l'inconvénient qui pourrait en résulter, en renouvelant l'appareil deux ou trois fois dans le cours de la journée.

Nous avons coutume de lever le bandeau compressif vingt-qualre heures après l'opération, d'en prolonger l'usage un jour encore, et de le remplacer, au bout de ce temps, par un carreau flottant de soie noire maintenu au devant de l'œil, en recommandant, au malade de tenir, autant que possible, les yeux doucement fermés jusqu'à ce que toute irritation de l'organe opéré se soit dissipée. En général, le malade garde le lit un ou deux jours,

1853, et Iconographie, pi. XIV, ilg. 9); de Graefe ; Zehender (Handbuch dcr Augenheilkunde, Erlangen, 1861, p. 425, et Archiv fur Ophthalmologie, Bd. IX,

A. 2, S. 111). M. de Graefe préfère une bande dont le tiers moyen soit de coton tricoté; il en donne pour raison que la chaleur qu'il produit est plus agréable au malade, et que cette portion du bandeau qui tombe justement sur l'œil est moins sujette à glisser, attendu que ce chirurgien, lorsqu'il fait usage du bandeau compressif, l'emploie à l'état de monocle simple.

Fig. 20 (1

et peul sortir le cinquième ou sixième, les yeux protégés par des lunettes à verres bleuâtres et bombés.

Les modifications apportées, dans ces dernières années, au manuel de l'extraction linéaire simple, sont de deux ordres. Les premières, applicables aux cataractes tout à fait liquides, ont pour objet de restreindre au minimum les dimensions de la plaie; les secondes, tout au contraire imaginées dans le but d'adapter la méthode linéaire à l'extraction des cataractes à noyau, consistent essentiellement dans un élargissement de la section combiné à l'excision d'une portion de l'iris. Nous ne nous occuperons ici que de la première de ces modifications, nous réservant de traiter de la seconde dans un article spécial.

C'est surtout en Angleterre que, depuis peu de temps, les chirurgiens tendent à remettre en vigueur un ancien procédé de l'opération de la cataracte molle, par succion ou aspiration de l'émulsion cristallinienne. En France, M. Laugier (2) fit construire, en 1847, une aiguille à succion destinée à remettre en expérience l'aspiration des cataractes molles, dont l'idée remonte, à ce qu'il paraît, aux Arabes.

iM. Bowman a donné à son appareil la forme d'une curette qui aboutit h un petit corps de pompe aspirante avantageusement modifié, quant aux détails de construction (fig. 26). On introduit cet instrument après avoir pratiqué dans la cornée une étroite section linéaire et ouvert la cristalloïde, à moins cependant qu'on n'ait préalablement opéré cette déchirure de la capsule dans le but de compléter la liquéfaction du cristallin. Tout l'avantage que présente l'emploi de cette petite pompe ou de notre aspirateur consiste donc dans la possibilité de donner à la plaie de la cornée des

(1) A et C, point d'appui du pouce et de l'index. — R, pièce mobile rattachée au piston et communiquant à ce dernier les mouvements qu'elle reçoit de l'impulsion du pouce. — D, ouverture de la canule en forme de curette.

(2) Annales d'oculiàtique, t. XVII, p. 29

Fis. 27.

dimensions fort restreintes, d'obtenir, dans certains cas spéciaux, une évacuation plus complète du cristallin; enfin de permettre au chirurgien qui opère en public de montrera ses élèves une méthode très-élégante et d'exécution facile. Nous avons nous-même fait construire un petit aspirateur (fig. 27, A et C) qui se recommande, comparativement à l'instrument de Bowman, par un prix peu élevé et par la très-grande facilité du maniement. Le doigt indicateur, appuyé sur la membrane élastique, régularisé parfaitement l'aspiration. Il sera encore question de cet appareil (B) à l'occasion du décollement de la rétine.

Il faut ici faire remarquer que toute aspiration pratiquée dans l'œil peut n'être pas sans une influence fort fâcheuse sur la circulation des membranes profondes de cet organe ; qu'on doit opérer cette aspiration avec une extrême lenteur, et que par une pression modérée de la pulpe du doigt sur le globe de l'œil, tâcher decontre-balancer les effets fâcheux de l'aspirai ion. On sait quelle modification apporte déjà à la circulation l'évacuation de la chambre antérieure, en diminuant plus ou moins subitement la pression infra-oculaire.

En résumé, la méthode de succion de 1M. Bowman nous semble offrir moins-d'avantages que d'inconvénients. Si, par exemple, il existe, à coup sûr, une cataracte ramollie en totalité, rien de plus facile que de lui donner issue par une ouverture cornéenne égale en dimensions à celle qu'il faut pratiquer pour l'introduction de la canule. Si pourtant cette manière de procéder laissait dans l'œil une petite portion de cristallin ramolli, que l'on fût parvenu sans peine à aspirer avec la pompe ou l'aspirateur dessinés plus haut, nous n'y voyons aucun inconvénient, tant est facile la résorption de cette substance à l'âge où s'observe la cataracte entièrement liquide. Nous croyons donc pouvoir proposer de substituer à ces instruments, dans les cas de cataracte absolument liquide, une simple aiguille à rainure, analogue, quant au principe de; sa construction, au couteau imaginé par Walker et à l'aiguille de Buzzi (1), pour la cataracte complètement molle (voy. fig. 28), et que l'on introduirait de la même manière que le couteau lancéolaire dans le premier temps de l'extraction linéaire simple, en prenant soin de l'enfoncer du premier coup en arrière de la capsule antérieure, et de rapprocher progressivement sa pointe de la face postérieure de la cornée, au (1) "Voyea Annale* d'nculistiqm, 1849, t. XXI, p. 261.

Fig. 28.

fur et à mesure de l'écoulement de l'humour aqueuse et de l'émulsion cristallinieone mélangées. Il est entendu toutefois que ce procédé, aussi bien que toute méthode de succion, est exclusivement applicable aux ras où le diagnostic n'hésite pas à proclamer la cataracte absolument molle. L'extraction de ces cataractes au moyen de l'aiguille à rainure que nous venons d'indiquerse rapproche beaucoup, d'ailleurs, de la discision de M, de Graefe, telle que nous l'avons exposée dans la note qui termine l'article précédent.

ARTICLE IX

La sécurité que trouve le chirurgien dans une section linéaire, soit pendant, soit après l'opération, opposée au danger qui réside dans l'établissement d'une large plaie, comme dans l'extraction à lambeau, a naturellement éveillé chez les praticiens le désir d'agrandir, autant que possible, le cadre de l'extraction linéaire, pour y comprendre les cas où la cataracte présente une certaine consistance, c'est-à-dire est pourvue d'un noyau plus ou moins volumineux.

Le problème à résoudre consistait purement et simplement à savoir si la contusion de la plaie et des autres parties (pie le noyau doit traverser pour arriver au dehors, contusion inévitable en raison de la réduction en largeur de la section, offrirait assez peu d'inconvénients pour qu'il fût permis de renoncer aux avantages manifestes que procure, à cet égard, une large plaie à lambeau, dans le but d'éluder les dangers primitifs et secondaires que l'on sait être attachés à l'existence d'une ouverture de l'œil aussi étendue.

31. de Graefe, en combinant avec l'extraction linéaire l'excision de l'iris et en reculant autant que le permettait l'insertion de cette membrane la section qui devenait ainsi tangentielle à la cornée, a évidemment atteint la dernière limite de l'élargissement des cas que peut embrasser l'extraction

(1) Pour ceux qui auraient l'intention d'appeler l'opération de de Graefe, dont il sera question dans cet article, extraction linéaire scléroticale, nous opposerons les paroles suivantes de de Graefe extraites du compte rendu du Congrès international de 1867, p. 101: «Si le nom d'extraction scléroticale prenait le dessus, il ne faudrait pas oublier, même pour ceux qui font la plaie aussi périphériquement que possible, que ce nom renferme une inexactitude. Analysez anatomiquement la section que vous faites, et vous trouverez quela plaie intérieure, dans une grande partie de son étendue, et avec elle une bonne partie du canal de la plaie, tombe dans le tissu de la cornée. Cette partie l'emportera même de beaucoup sur celle qui tombe dans la sclérotique, si vou* suivez la pratique de M. Critchett et d'autres analogues. »

linéaire. L'avenir décidera si, comme c'est l'idéede l'auteur (1), elle deviendra le procédé général pour toute opération de cataracte sénile, et remplacera complètement l'extraction a lambeau.

Un exposé historique ajouté à cet article nous dispensera de parler des différents procédés d'extraction linéaire qui ont été mis en pratique. Sans contredit, l'opération de de Graefe l'emporte de beaucoup sur les autres procédés, et nous sommes d'autant plus endroit d'affirmer ce fait que les divers auteurs ("Waldau, Critchett, Bowman) ont eux-mêmes renoncé à leurs procédés pour adopter celui du chirurgien de Berlin.

Les instruments nécessaires pour l'extraction linéaire combinée sont:

1° Une pince à fixation de M. Waldau.

2° Des écarteurs à ressort qui se recourbent sur la tempe ou s'appliquent sur le nez.

3° Un couteau de de Graefe long et effilé (fig. 29), tranchant sur un côté, soigneusement arrondi sur l'autre, et d'une certaine épaisseur, afin de

pouvoir aisément retenir l'humeur aqueuse pendant son passage à travers la chambre antérieure.

4° Des pinces à pupille droites ordinaires, ou des pinces droites beaucoup plus petites, comme en emploie M. de Graefe.

5° Une paire de ciseaux fins et coudés à pointes émoussées (fig 30).

(1) « Depuis le jour que j'ai, pour la première fois, exécuté l'opération recommandée, je n'ai plus pris dans ma main aucun couteau de cataracte. » (De Graefe, Clinique ophthalm. , publiée par E. Meyer, 1867, p. 137.)

6° Un cystitome recourbé (fig. 31).

Fig. 31.

7° Une curette de caoutchouc (fig. 32).

Fig. 32.

S" Un crochet recourbé et mousse de de Graefe (fig. 33), ou une curette de Critchett (page 209, fig. ûO).

Fig. 33

Premier temps de V opération. — Après avoir placé l'écarteur, on fixe le globe de l'œil, saisit la conjonctive très-exactement (1) près du bord inférieur de la cornée, au-dessous de son diamètre vertical, et tire l'œil en bas. Le couteau étroit, dont le tranchant est dirigé en haut et le plat en avant, pénètre alors à travers le point A de la figure ?>k, de manière à arriver aussi périphériquement que possible dans la chambre antérieure. La pointe du couteau n'est pas immédiatement dirigée vers le lieu de la contre-ponction B ; mais pour bien calculer la distance de ce point de contre-ponction et par suite la longueur de la section, on fait pénétrer le couteau dans la chambre antérieure de 7 à 8 millimètres, en se dirigeant vers un point c (fig. 34) ; alors ou ramène le couteau à la position horizontale, et la pointe ayant disparu derrière le limbe conjonctival, on exécute la contre-ponction. Aussitôt la conjonctive se soulève par la sortie del'humeur aqueusesous forme d'une vésicule, et, sans s'occuper de cette saillie, on termine la section en dirigeant le tranchant en avant par un mouvement exclusif de va-et-

(1) Il est, comme on le verra pour l'évacuation du cristallin, indispensable de bien choisir le point de fixation, pour donner une direction convenable aux tractions exercées sur l'œil ; du reste, plus que dans tout autre procédé, il faut, pour les suites régulières de l'opération, suivre de point en point toutes les indications que nous donnons ici.

vient. La conjonctive se détache ordinairement lorsque le couteau a traversé la sclérotique, et, pour ne pas faire un lambeau conjonctival trop grand, on doit, en retirant l'instrument, diriger son tranchant en avant ou même un peu en bas.

Il est difficile d'assigner à la section des limites exactes, vu que, suivant la consistance de la cataracte, elle doit varier d'emplacement et d'étendue. Il faut, en générai, que la ponction A se trouve à un millimètre de distance du bord cornéen et à un millimètre et demi d'une ligne horizontale et tangentielle au sommet de la cornée. Suivant les différences qui existent physiologiquement dans le diamètre de cette membrane, la section externe mesure, lorsque la ponction a été faite symétriquement, de 9 à 10 millimètres. Lorsqu'il s'agit de cataractes dures et volumineuses, on peut abaisser les points de ponction et contre-ponction, et l'on arrive, en se tenant pourtant à égale distance du bord de la cornée, à donner aisément à la section externe la dimension du diamètre de cette membrane. Bien entendu qu'alors la section perd de plus en plus les caractères d'une section linéaire, caractères qui, au point de vue géométrique, ne peuvent être accordés rigoureusement à la première, vu qu'il s'agit d'un lambeau d'un millimètre à un millimètre et demi de hauteur (1).

(1) Nous admettons comme connu qu'une section linéaire n'est exécutable sur une sphère régulière qu'à la condition que la ponction et la contre-ponction se trouvent dans un méridien de la sphère, et que le plan de l'instrument tranchant ne quitte pas un instant le plan de ce méridien. On voit dune que pareille chose n'est pas exécutable sur l'œil. Par conséquent, il s'agit, dans toutes les sections soi-disant linéaires, de sec-

Fis. 35.

Fis- 36.

tions à lambeau très-peu élevé. Mais ce que la section de de Graefe a véritablement d'original, c'est qu'en l'exécutant avec un instrument très-étroit, il est possible, en inclinant diversement le tranchant du couteau, de donner aux sections externes et internes des rapports très-différents, ce qui ne peut se faire avec un couteau lancéolaire ou un couteau à cataracte ordinaire. Ainsi, en b&m|iarant les figures 35 et 36, on verra çfce dans la ligure 35, la section faite avec un couteau lancéolaire, la distance entre la sec-

EXTRACTION LINÉAIRE COMRINÉE. 101

Deuxième temps. — Après avoir retiré Je couteau, on passe une éponge fine el mouillée sur la plaie pour enlever le sang, et l'on ne procède à l'excision de l'iris que quand l'écoulement sanguin est complètement arrêté, ce qui peut prendre un certain temps lorsqu'on a fait un large lambeau conjonctival et que la section a fortement intéressé le sinus veineux de Schleinm. (le nettoyage a encore l'avantage de compléter le prolapsus de l'iris qui l'ail saillie dans toute l'étendue de la plaie. On confie la pince à un aide qui lire l'œil en bas. Si un lambeau conjonctival a été formé, on a soin de le replier sur la cornée avec la pince, afin de mettre à jour le prolapsus iridien dans toute son étendue. On saisit alors l'iris, on développe en haut et en avant toute la partie herniée par une traction modérée, et on l'excise aussi exactement que possible. Si après cette excision on s'apercevait que, en donnant les deux coups de ciseaux, on ne s'était pas suffisamment rapproché des angles de la plaie, il faudrait compléter ce second temps par une nouvelle excision dans les points désignés, el cela pour éviter des enclavements indiens fâcheux et rendre le champ pupillaire aussi libre que possible.

Troisième temps. — L'écoulement du sang qui suit l'excision de l'iris n'apporte pas d'entraves à l'opération, lorsqu'on a eu soin d'attirer suffisamment cette membrane au dehors et d'éviter une dialyse de la partie herniée

tion externe et interne est nécessairement grande, et que les ouvertures internes et externes se trouvent placées dans des secteurs de la sphère qui se coupent sous un angle encore assez considérable. Dans le dessin 36, on voit que la section A (section de de Graefe), tout en ayant sa lèvre externe dans la sclérotique, a un parcours bien plus direct à travers les enveloppes de l'œil, et à mesure que les sections B (Arlt) et G (Critchett) se dirigent de plus en plus en avant, on arrive à placer les ouvertures externes et internes dans un seul et même plan parallèle au méridien horizontal de l'œil. Comme le montre la figure 37, la section tend alors à prendre de plus en plus les caractères d'une section linéaire. Les avantages et les désavantages ressortent pleinement de l'inspection des figures 35 et 36 : tout est à l'avantage d'une sortie plus facile du cristallin, lorsque la plaie ne forme pas un canal allongé (fig. 36) et que les sections externes et internes sont superposées ; mais tout est aussi au désavantage d'une protection moins sûre du corps vitré et d'une coaptation moins rigoureuse p. „ par rétraction des enveloppes, lorsqu'il n'existe plus de lèvres internes de la plaie, mais que la section traverse directement la sclérotique et la cornée. Disons, en terminant, que l'école de Vienne exécute la section de façon que le sommet du petit lambeau concorde avec le sommet de la cornée, que par conséquent les extrémités de la section externe courent seules dans la sclérotique. Au contraire, la section externe de de Graefe aboutit complètement dans la sclérotique, vu qu'il donne au plan du couteau une direction telle, qu'il serait dirigé vers le centre de la sphère idéale de la cornée. Une section tout à fait opposée est celle de Critchett, qui tourne le couteau directement en avant, de telle sorte que la plaie tombe presque tout à fait dans la cornée. 11 va sans dire que dans les sections cornéennes, il n'y a pas de lambeau conjonctival.

192 MALADIES Dl f.MSTALLlN.

pendant la section. Si toutefois l'épancheraent de sang dans la chambre antérieure était assez considérable, il serait urgent de le faire écouler en entrebâillant légèrement la plaie avec une curette de Daviel ou une spatule d'argent. L'opérateur reprend alors les pinces à fixer, et il introduit à plat le kystilome recourbé (fi g. 28), en soulevant doucement la lèvre antérieure de la plaie ; il le conduit prudemment le long de la surface postérieure de la cornée jusqu'au voisinage du bord pupillaire inférieur. Arrivé là, on tourne le crochet vers la cristalloïde, et on l'incise le long du bord interne de l'ouverture pupillaire, jusqu'à l'équateur du cristallin. On répète la même manœuvre le long du bord externe, afin d'arriver à ouvrir la capsule sous la forme d'un lambeau triangulaire étendu. Sur des malades tranquilles, on peut compléter l'ouverture en faisant glisser le kystitomele long de l'équateur du cristallin parallèlement à la plaie. Il faut se servir, pour ce temps de l'opération, d'un kystitome à tranchant très-peu élevé, et proportionner exactement l'inclinaison qu'on donne au tranchant à l'épaisseur des masses corticales. S'il s'agit de cataractes régressives, il ne peut que trop aisément arriver que, faute d'un maniement très-exact du kystitome, on accroche le noyau et qu'on luxe le cristallin. Lorsqu'il s'agit d'opacités capsulaires ou d'une cristalloïde trèsrésistante (condensation des masses corticales), on peu t avoir recours, pour une dilacération étendue delà capsule qui est indispensable pour l'évacuation régulière du cristallin, à un petit crochet aigu ou aux pinces à pupille.

Quatrième temps. — On applique le dos convexe de la curette de caoutchouc (fig. 3'2)sur le bord inférieur de la cornée, afin de faire entrebâiller la plaie par une très-légère pression, et de s'assurer que l'équateur du cristallin s'y présente. Gela fait, on tourne le bord supérieur de la curette contre la surface de la cornée, et l'on promène successivement ce bord de la partie inférieure de la cornée vers son milieu. Une légère pression exercée ainsi avec le dos de l'instrument sur la cornée, et très-exactement proportionnée au mouvement de déplacement du cristallin, doit en quelque sorte accompagner le bord inférieur de la cataracte jusqu'à ce que celle-ci soit remontée vers le diamètre horizontal de la cornée ; le cristallin s'échappe alors spontanément, ou sa sortie peut être encore facilitée par une curette de Daviel appliquée par un aide contre son bord interne, une fois que les deux tiers de la cataracte ont dépassé la plaie. Cette manœuvre de refoulement du cristallin dispense très-avantageusement de tout instrument de traction, et dispose moins à une déchirure de l'hyaloïde que les anciennes manœuvres, qui consistaient à exercer la pression au moyen de la pince à fixation et à faire entrebâiller la plaie eudéprimant la lèvre supérieure au moyen d'une curette. La combinaison du mouvement de refoulement sus-décrit avec un entrebâillement de la plaie par un aide ne présente généralement pas d'avantages cl expose peut-être un peu plus à une déchirure de l'hyaloïde. Dès que la sortie du cristallin a été opérée, on retire aussitôt les pinces et l'écarteur.

Cinquième temps. — Après avoir laissé reposer quelques instants le malade, et, par de douces frictions sur la paupière, réuni autant que possible les masses corticales dans le champ pupillaire, on procède à leur évacuation en faisant regarder le malade en bas, et en écartant très-doucement les lèvres de la plaie au moyen de la paupière supérieure relevée, tandis qu'à travers L'inférieure on repousse vers la plaie toutes les parties opaques. Au besoin, on répète cette manœuvre à plusieurs reprises, tout en laissant se reproduire l'humeur aqueuse, pour faciliter la sortie des masses corticales. Lorsque le champ pupillaire apparaît tout à fait noir, on attend encore quelques instants, on évacue de nouveau l'humeur aqueuse, parfois mêlée d'un peu de sang, pour nettoyer complètement les bords de la plaie; puis on réapplique avec soin le lambeau conjonctival, s'il y en a un.

Pansement. — On place le bandeau compressif sur les deux yeux. Nous levons ce bandeau vingt-quatre heures après l'opération et instillons, après avoir nettoyé l'œil, quelques gouttes d'atropine. M. de Graefe ne fait ordinairement ces instillations que le deuxième ou troisième jour ; ce chirurgien lève le pansement six heures après l'opération, mais nous nous décidons d'autant moins à troubler le repos du malade pendant les premières vingt-quatre heures qu'il n'accuse aucune sensibilité dans l'œil opéré et que ce changement de bandeau est toujours un peu pénible. Le bandeau est renouvelé toutes les vingt-quatre heures et remplacé le troisième ou quatrième jour par un carré de soie flottant. Le malade ne reste couché que quarante-huit heures, et au besoin même vingt-quatre heures seulement. Ordinairement, vers la fin de la deuxième semaine, on permet une sortie, en ayant soin de faire porter des lunettes bleues au malade.