ACCIDENTS ET SUITES DE L'OPÉRATION
a. Accidents. —La section (1) peut présenter quelques difficultés, surtout les premières fois qu'on pratique cette opération. Il peut arriver que pendant que le couteau traverse la chambre antérieure, on accroche l'iris, et qu'en poussant imprudemment l'instrument, on produise une dialyse, d'où un écoulement de sang qui gênerait singulièrement l'opérateur. C'est ici l'occasion d'insister sur la nécessité de conduire le couteau et de faire la section avec une extrême lenteur, ce qui permet alors de le retirer un peu pour le faire changer de position, lorsque, par exemple, il s'est engagé dans l'iris ou qu'on a choisi le point de contre-ponction trop en avant dans la cornée ou trop en arrière dans la sclérotique. Un très-faible mouvement de retrait du couteau détermine un écoulement d'humeur aqueuse si minime
(l)Nous conseillons vivement, pour ce qui regarde l'emplacement de la section, à Wecker.— 2e édtt. ii. — 13
sous la conjonctive, qu'on n'a pas pour cela à craindre le transport de l'iris au-devant du tranchant de l'instrument (1).
Il peut arriver que la section soit trop peu étendue, qu'elle tombe trop dans la cornée; nous conseillons alors, avant de procédera l'iridectomie, d'élargir la plaie au moyen des ciseaux coudés, et de ne pas remettre cet élargissement après l'ouverture de la cristalloïde, car un prolapsus du corps vitré devient alors de plus en plus imminent.
Si la section est trop large et que la lèvre externe soit entièrement dans la sclérotique, on est d'abord beaucoup plus gêné par l'écoulement sanguin, ce qui apporte un retard pénible à l'opération. Comme ici toute pression mal dirigée sur le globe doit être évitée avec le plus grand soin, nous conseillons en pareille circonstance de ne pas remettre à l'aide la pince à fixer pendant le deuxième temps de l'opération, mais de lui faire plutôt couper l'iris. Inutile de dire que les manœuvres d'expulsion facilitées, du reste, par la largeur de la section, nécessitent ici une attention toute particulière.
Nous ne nous arrêtons pas aux accidents qui peuvent survenir pendant l'excision de l'iris et l'ouverture de la cristalloïde, pour arriver immédiatement à celui qui peut se présenter le plus aisément pendant la sortie du cristallin, c'est-à-dire le prolapsus du corps vitré. M. de Graefe avoue luimême avoir eu, dans la première série de ses opérations, une perte de corps vitré sur huit cas ; un semblable accident s'est présenté chez M. Arlt une fois sur sept cas, dans notre propre pratique (pendant les trente premières opérations) une sur six, et chez M. Knapp une fois sur quatre. Actuellement M. de Graefe affirme qu'il n'a plus de perte de corps vitré qu'une fois sur vingt-cinq. 11 faut espérer que ceux qui font très-souvent cette opération seront assez heureux pour arriver au même chiffre.
La perte du corps vitré peut se présenter avant l'expulsion du cristallin, ce qui constitue alors un accident très-inquiétant. Ordinairement il survient pendant une manœuvre mal dirigée du kyslitome ; nous conseillons alors, non d'avoir recours au crochet recourbé de Al. de Graefe pour faire sortir le
tous ceux qui débutent dans l'opération de de Graefe, de la faire aboutir exactement, comme le veut Arlt, au sommet de la cornée et d'éviter la formation d'un lambeau conjonctival. L'absence d'hémorrhagie et le défaut d'encombrement par la conjonctive facilitent évidemment les différents temps de l'opération. On est d'autant plus autorisé à donner un pareil conseil, que de l'aveu de M. de Graefe lui-même, il ne se croit pas en droit de revendiquer absolument un avantage pour le lambeau conjonctival.
(1) L'étendue qu'on peut donner au retrait du couteau se voit par le fait suivant : M. Mooren {OptiiKàtm. Beob'acMurigen, p. 236) s'aperçoit, après la contre-ponction, que le tranchant du couteau, au lieu de regarder en haut, est tourné en bas. Ce chirurgien retire alors complètement le couteau pour le réintroduite.
cristallin, vu que le maniement d/ecel instrument demande un exercice qu'on a trop raremenl l'occasion de faire, mais d'introduire tout de suite derrière Le cristallin unecurette plate de Critchett, ou, à défaut de celle-ci, la curette de caoutchouc, al «le faire aussitôt l'extraction de la cataracte.
Le prolapsus du corps vitré qui se produit immédiatement après la sortie du cristallin est certainement moins important, mais il rend presque impossible l'évacuation complète des masses corticales, car le nombre des cas où, malgré un prolapsus du corps vitré, on pourrait, suivant le conseil de IW. de G racle, ramener par de douces pressions les masses corticales dans le champ pupillaire et les faire sortir en même temps qu'une petite quantité du corps vitré, sera certainement bien limité.
On s'explique la fréquence de l'accident dont nous parlons, si l'on jette un coup d'oeil sur les figures 36, qui représentent l'emplacement des sections Graefe, Arlt, Critchett, et sur la section fig. kh (p. 203), qui donne l'emplacement du cristallin après la sortie de l'humeur aqueuse. En calculant les diamètres de la cornée et du cristallin, on verra que ce dernier, étant exactement appliqué contre la surface postérieure de la cornée, et n'ayant pas subi de déplacement, la section interne devient, dans le cas le plus favorable, tangentielle au bord supérieur du cristallin. Si la section a été exécutée périphériquement (de Graefe, Knapp), elle reste même à une dislance évidemment très-minime au-dessus du bord supérieur du cristallin. L'iris étantdonc excisé, c'est la/onulequi pendant l'ouverture de la cristalloïde, et jusqu'au moment où l'équateur du cristallin s'est engagé dans la section, supporte à elle seule la pression et retient le corps vitré. Ce n'est donc que grâce seulement au peu de tendance de la plaie à s'entr'ouvrir spontanément, et à la coaptation exacte de ses bords aussitôt que cesse toute pression anomale, que l'issue du corps vitré devient moins fréquent. D'un autre côté, ces réflexions engagent de nouveau à insister sur la nécessité qu'il y a de suivre à la lettre les divers temps de l'opération, et surtout celui de la sortie du cristallin, si l'on veut arriver à une statistique aussi heureuse que celle que présente M. de Graefe.
b. Suites de l'opération. — Ce qui a évidemment beaucoup contribué à répandre l'opération de de Graefe, c'est la facilité merveilleuse avec laquelle se guérissent les yeux sur lesquels le dégagement du cristallin a été facile et où tous les temps de l'opération se sont passés régulièrement. D'un autre côté, il est pour nous un fait certain, que tandis que le procédé combiné de Jacobson avait fait disparaître presque complètement de la statistique les cas d'iiïdo-choroïdite purulente avec phthisie complète de l'œil, pareil accident s'observe, dans des limites assez restreintes, il est vrai, après L'opération de de Graefe (1).
(1) Nous avons opéré pendant trois ans tous les cas de cataracte sénile par le
Ainsi, de même que la guérison s'effectue habituellement dans cette opération avec une très-grande facilité, de même les accidents se montrent trèspromptement. Il est bien rare que le troisième jour de l'opération étant écoulé, on ait encore des accidents à redouter. Parmi ces accidents tardifs et rares, il faut avant tout signaler des hémorrhagies dans la chambre antérieure qui peuvent se répéter à des intervalles plus ou moins rapprochés.
La complication la plus fréquente qui peut suivre l'extraction linéaire combinée consiste dans le développement d'une iritis, ou irido-choroïdite, qui, à leur début, présentent les caractères mixtes de la forme séreuse et plastique. Après que l'inflammation a persisté de six à huit jours, le caractère des inflammations plastiques se dessine de plus en plus nettement, et l'éclaircissement de l'humeur aqueuse, de même que la disparition des dépôts sur la membrane de Descemet, permettent bientôt de juger si le résultat ordinaire de cette inflammation se développera ou non, c'est-à-dire s'il surviendra une occlusion pùpiilaire complète, ou si l'on aura simplement affaire à des dépôts plus ou moins considérables dans le champ pùpiilaire avec synéchies postérieures multiples (1).
Nous croyons devoir encore insister ici sur la nécessité de ne pas pronostiquer trop favorablement des cas qui, passant par les phases d'une iridochoroïdite, ont été suivis d'une occlusion complète de la pupille. Nous avons l'entière conviction que les opérations secondaires, consistant dans l'excision d'une nouvelle portion de l'iris, ne donnent, lorsqu'on prend soin de surveiller ses malades, que dans la moitié des cas, un résultat définitif,
procédé combiné de Jacobson, soit avec, soit sans ouverture de la capsule. Sur un nombre de cataractes un peu supérieur à deux cents (208), nous n'avons eu que deux suppurations circonscrites du lambeau, dont l'une avec perte complète de la vue et l'autre avec une vue qui permettait à la malade de se conduire. Le chiffre de nos opérés par le procédé de de Craefe n'avait pas encore atteint cinquante, que nous avions déjà eu le désappointement d'observer deux irido-choroïdites purulentes avec phlhisie complète de l'œil. Chez l'une des malades, il s'agissait, il est vrai, d'une cataracte adhérente, et l'opérée, vieille demoiselle de soixante-dix-sept ans, était d'une santé chétive. Mais l'opération s'était passée sans le moindre accident, la pupille était complètement noire, et l'essai visuel excellent, ce qui n'empêchait pas que déjà vingt-quatre heures après, l'œil était le siège d'une irido-choroïdite purulente des plus intenses. L'autre malade, homme très-robuste de soixante-huit ans, fut opéré le même jour par le procédé de de Graefe sur les deux yeux. L'œil droit, opéré en second lieu, n'avait pas permis une évacuation complète des niasses corticales, vu que la sortie du noyau était, par suite de la pression exagérée du malade, suivie d'une expulsion d'une petite quantité de corps vitré. Ici également l'essai visuel était des plus satisfaisants, et tandis que la guérison sur l'œil gauche s'effectuait avec rapidité, une irido-choroïdite des plus violentes éclatait à droite et entraînait la perte de l'œil. (1) Voyez, pour le traitement, l'article MI.
c'est-à-dire <|iii permette aux malades de se conduire. Si en nous basant sur une pareille expérience!, nous prenons dans la statistique la moitié des cas qui ont nécessité une opération secondaire, comme devant être rangés après nn certain laps de temps parmi les insuccès complets, nous arrivons, en nons appuyant sur notre propre statistique (50 cas) et sur celle; de M. Arlt, au résultat suivant :
Il y a 5 à 5 1/2 pour 100 de perte immédiate ;
10 pour 100 de cas qui nécessitent une opération secondaire, dont cinq (suivant nous) se classent finalement parmi les pertes complètes.
On voit donc qu'on n'obtient que 85 pour 100 de résultats immédiats, et 90 pour 100 de résultats définitifs (1).
Parmi les suites de l'extraction linéaire combinée, nous devons ranger les petits prolapsus de l'iris qui se font vers les angles de la plaie ; cet accident est, de l'aveu de M. de Graefe lui-même, inévitable, car, comme il dit, malgré tous les soins qu'on peut apporter à bien exciser l'iris, « il n'est pas possible d'éviter toujours, et surtout dans des yeux relativement durs, l'enclavement de l'iris » (2).
Lorsque cette membrane se prend dans les angles de la plaie, elle a pour résultat immédiat une dilatation incomplète de la pupille par l'atropine, une rétention sous l'iris des masses corticales dans la partie opposée à la section, ce qui prédispose à l'apparition des phénomènes irritatifs. Mais les conséquences fâcheuses du prolapsus de l'iris se montrent bien plus pendant la période de cicatrisation qui se prolonge et laisse l'œil bien plus longtemps sensible. En outre, la pupille change de forme d'une façon très-défavorable pour la vision, en ce qu'elle constitue un arc de moins en moins élevé, à mesure que la rétraction cicatricielle s'opère, ou même que de petits staphylômes se développent près des angles de la plaie. Nécessairement la pupille, en se déplaçant, quitte les parties centrales de la cornée les mieux disposées pour la vision, et se transporte vers des parties plus périphériques et d'autant moins aptes à une vision nette, que leur courbure a subi un changement plus ou moins sensible. Un astigmatisme considérable en est la conséquence nécessaire.
(1) Nous sommes heureux de pouvoir faire concorder notre statistique avec celle de notre maître Arlt et de notre ami Critchett, et de nous trouver ainsi en bonne compagnie relativement au contraste qui existe entre nos statistiques et celles de de Graefe, qu obtient des résultats immédiats dans 90,4 pour 100, des pertes complètes de 2,8 pour 100, et 6,8 pour 100 de résultats incomplets (voy. Klinische Monatsblâtter, t. VI, p. 17). Il est vrai que nous sommes encore à nous demander comment, sur un chiffre rond de six cents cas, il pu se présenter un nombre fractionnaire d'insuccès immédiats de 2,8 ; d'autant pins que la fraction des demi-succès est, on le sait, d'une élasticité assez grande.
(2) Compte rendu du Congrès international d'ophthalmologie, 1867, p. 99.
Notons, en terminant, que les essais de réduire l'iris immédiatement lorsqu'il se présente après l'opération, au moyen d'une sonde d'Anel, sont inutiles et dangereux, et que voyant ces enclavements présenter un aussi grand nombre d'inconvénients, il faut renoncer à l'avantage insignifiant d'un coloboma plus étroit, et par conséquent exciser l'iris avec un soin tout particulier jusque dans les angles de la plaie même, après la sortie du Cristallin, si cela est nécessaire.
Comme auteurs de la section linéaire, il faut regarder Saint-Yves (1707) et Pour four du Petit (1708), qui, il faut le dire, ne se servirent de ce procédé que pour extraire des cristallins tombés dans la chambre antérieure ou des débris de cataracte. C'est à tort qu'on a prétendu que Siegward, Palucci et Wardrop auraient fait des extractions linéaires, lorsqu'il ne s'agit que d'incisions à lambeau peu élevé et plus ou moins anguleux. A partir du milieu du siècle dernier, l'extraction à lambeau introduite par Daviel fut donc la méthode générale, et ce n'est qu'au commencement de ce siècle que Gibson (1811) tenta de généraliser une incision linéaire pour extraire des cataractes molles ou ramollies par une discision préalable. Gibson ponctionna la cornée à une ligne de distance de son bord avec un couteau à cataracte, et donna à la plaie, en enfonçant l'instrument, une étendue de trois lignes. Travers (1814) fit quelques années après sortir par une extraction linéaire (quater ■ section) des cataractes qu'il avait préalablement luxées et incomplètement broyées en pénétrant avec une aiguille, séance tenante, à travers la sclérotique. Plus tard il attaqua parle même procédé des cataractes molles et demi-molles, sans lésion préalable, en se servant du couteau pour l'ouverture de la capsule et en réservant les cataractes dures pour l'extraction à lambeau. Indépendamment de Gibson, Frédéric dp J figer (1812) recommande son extraction partielle pour les cataractes capsulaires, opération qui avait été, dans un cas isolé, faite dans le môme but par Palucci. C'est de Jager et Gibson qui donnèrent à ce mode d'extraction le nom de linéaire.
Vers le milieu de ce siècle, Desmarres (1) tenta de répandre l'extraction linéaire pour des cataractes consistantes, en essayant de broyer, au moyen de la curette de Daviel, le noyau contre la surface postérieure de la cornée. C'est ce procédé peu délicat, et le plus souvent suivi d'accidents sérieux, qui eut, nous le pensons, l'avantage d'inspirer à de Graefe l'idée (2) de combiner l'iridectomie à l'incision linéaire.
Cet auteur y fut conduit en réfléchissant que la portion de l'iris contiguë à la plaie était justement ce qui s'opposait à l'introduction de la curette en arrière du noyau, et que, d'ailleurs, ce temps de l'opération devait être constamment suivi de la contusion de cette membrane en ce même point, surtout lorsqu'on s'attachait, à l'exemple de M. Desmarres, à pratiquer le broiement de la cataracte. M. de Graefe a donc apporté à l'extraction linéaire simple les modifications suivantes :
(1) Clinique européenne, 1859, n° 8.
(2) Arrhiv fur ÙphthatMologie, Bd. V, A. 1, S. 161,
1° Il fait la section tout près du bord de la cornée, du côté de la tempe, comme s'il se proposait de pratiquer une iridectomie. La section doit comprendre un quart de la circonférence de la cornée, et, pour ce motif, être exécutée avec un large couteau lancéolaire. Il agrandit, au reste, la section, en élevant ou en abaissant la pointe du couteau, au moment où il le retire.
2" Dans le second temps, il excise une portion de l'iris qui ne doit pas occuper toute l'étendue de la section, et ne dépasse guère son tiers moyen.
3° Le troisième temps consiste à ouvrir la capsule avec le kystitome, en prenant soin de diviser cette membrane dans toute l'étendue comprise entre le bord de la pupille et la lèvre interne de la plaie cornéenne. On va donc avec le kystitome jusqu'au voisinage de l'équateur du cristallin, protégé lui-même par la lèvre interne de la plaie de la cornée. L'opérateur ne doit rien foire sans être certain d'avoir divisé largement la capsule, ce qu'il reconnaît à une dilatation assez brusque de la pupille, au moment où les niasses corticales ramollies s'échappent de l'ouverture capsulaire.
4° Le quatrième et dernier temps de l'opération consiste à saisir le noyau au moyen d'une curette de Daviel, plus large que celle dont on fait habituellement usage et plus tranchante à son extrémité. On fait glisser cet instrument dans l'épaisseur des masses corticales postérieures, en arrière du noyau, jusqu'au delà de son pôle postérieur ; puis on en abaisse légèrement le manche, afin d'appliquer doucement la curette contre le noyau.
On reconnaîtra sans peine que cette méthode d'extraction à curette n'est pas sans participer aux reproches adressés au violent procédé par broiement de M. Desmarres ; aussi faut-il savoir gré à M. Waldau {Scfîuft) (1) d'y avoir apporté des modifications, en changeant la forme de la curette, pour lui permettre de saisir le noyau avec plus de facilité, et d'avoir tenté, pour sa part, d'éliminer de l'extraction linéaire modifiée les manœuvres irritantes et dangereuses qui avaient pour objet, avant lui, de broyer la portion consistante de la cataracte, avant ou pendant l'extraction.
Nous donnons (fig. 38 et 39) le dessin des curettes les moins volumineuses de M. Waldau, vues de face et de profil. Elles sont >lP ^
d'argent malléable, ce qui permet de les courber à volonté. Les deux plus grandes ont, à mon avis, des dimensions excessives, et n'auraient jamais dû entrer dans la pratique.
La section que pratique M. Waldau est située du côté do la tempe et distante du bord
ri) Die AuslU/flung des Stonrc-i, ein nems Verfakiçen, von Dr A. Schuft. Berlin, 1860.
cornéen d'un millimètre. Du reste, ce chirurgien n'a pas modifié les trois premiers temps de l'opération de M. de Graefe. Le changement qu'il y fait subir a exclusivement rapport au mode de maniement de la curette. Il introduit cette dernière dans la plaie, à peu près perpendiculairement à sa direction; et la fait Fig. 40. Fig. 41. glisser dans les masses corticales postérieures, en arrière du
r^|v noyau, qu'il embrasse aussitôt dans sa presque totalité. Cela fait, Iplfl il place la curette dans une direction horizontale qu'il ne dépasse || YlJ point, afin de ne pas comprimer le noyau contre la cornée ; en
effet, la résistance de cette membrane suffît amplement à maintenir dans la cuiller le noyau de la cataracte et à l'empêcher de la quitter, lorsqu'on l'attire hors de l'œil. Si l'on a soin d'observer toutes ces précautions, et si l'on donne à la plaie de la cornée un longueur suffisante, le noyau peut être extrait en totalité, sans subir la moindre fragmentation, comme il arrive si facilement avec la curette de Daviel, usitée par M. de Graefe.
Ce simple exposé suffît à montrer que la modification imaginée par M. Waldau a principalement pour but de diminuer les violences exercées contre les membranes antérieures de l'œil, pendant l'extraction du noyau ; mais on conçoit en même temps que l'augmentation de volume apportée à la curette et la nécessité de l'introduire plus profondément que celle de Daviel, soient la source de nouveaux dangers, en menaçant de comprimer la portion de l'iris opposée à la plaie de la cornée entre la face postérieure de cette membrane et le noyau, lorsqu'on attire ce dernier au dehors.
Ces considérations ont démontré l'opportunité de modifications nouvelles dans l'appareil instrumental et le mode opératoire, et c'est à MM. Critchett (1) et Bowman (2) que nous les devons.
Ces ingénieux chirurgiens donnent à la plaie de la cornée des dimensions plus considérables et y introduisent des curettes bien moins épaisses que celles de M. Waldau. Comme on le voit (fig. 40 et 41), l'instrument de M. Critchett est complètement plat et n'a de rebord qu'à son extrémité, pour fixer le noyau au moment de l'extraire.
Les temps de l'opération de MM. Critchett et Bowman ne diffèrent pas notablement de ceux que nous venons de décrire ; toutefois ces chirurgiens se servent, pour la section, d'un couteau lancéolaire coudé (fig. 42) qu'ils introduisent au bord de la cornée même et à l'extrémité supérieure du diamètre vertical de cette membrane. Ils opèrent ainsi dans le but de dissimuler en arrière de la paupière supérieure la pupille artificielle qu'ils pratiquent. Cette manière de procéder réduit presque à rien les désavantages que l'agrandissement de la pupille peut présenter au point de vue fonctionnel ; mais, d'un autre
(1) Voyez Annales d'oculistiquey t. LU, p. 415.
(2) Opththalm. Hosp. Rep., t. IV, p. 337.
côté, elle soulève des difficultés pratiques assez sérieuses, en forçant l'opérateur à n'employer que des instruments courbes, ce qui n'est point sans L'incommoder, lorsqu'il n'est pas très-familiarisé avec cette méthode. Fîg- 42,
Le couteau ayant pénétré jusqu'à sou coude, à travers le bord supérieur de la cornée, de manière à sectionner, comme dans le procédé primitif, le demi-quart de la circonférence de cette membrane, M. Critchett, après l'avoir retiré, introduit par la plaie, si le noyau est volumineux, l'une de ses branches des petits ciseaux (fig. 30, p. 188), au moyen •lesquels il agrandit la plaie. Cette ouverture occupe alors un peu plus du tiers de la circonférence cornéenne, se rapproche d'une section à lambeau de faible dimension, et présente, au delà des points extrêmes de l'incision linéaire, des angles obtus très-ouverts.
L'excision de l'iris, l'ouverture de la capsule (M. Bowman insiste sur une ouverture aussi complète que possible de la cristalloïde), le maniement de la curette, à laquelle on doit imprimer au préalable une courbure qui permette d'éviter la rencontre du bord orbitaire supérieur, s'exécutent absolument comme dans le procédé de M. Waldau. On évite donc avec soin toute fragmentation du noyau et toute compression exagérée de ce dernier contre la face postérieure de la cornée. Au reste, il est facile de surveiller, dans les moindres détails, l'accomplissement des précautions ci-dessus indiquées, attendu que l'ouverture, relativement restreinte, de l'œil, permet, aussi bien que dans les procédés de MM. de Graefe et Waldau, de faire maintenir les paupières au moyen d'écarteurs et de fixer le globe oculaire pendant toute la durée de l'opération.
C'est à peu près à l'époque où le perfectionnement de l'extraction linéaire fut poursuivi avec tant de zèle par nos confrères anglais, que AI. Jacobson publia ses remarquables travaux sur l'extraction à lambeau combinée, en insistant sur les trèsgrands avantages d'une section scléroticale comparativement aux sections pratiquées jusqu'alors dans la cornée. Le désir d'échapper aux inconvénients d'une large pupille pratiquée en bas. d'utiliser les avantages incontestables d'une section comme celle qu'avait indiquée Jacobson, et de profiter des perfectionnements apportés à l'extraction linéaire par MM. Critchett et Bowman, lit concevoir à M. de Graefe l'idée de son extraction linéaire combinée, opération qui permet de se passer des instruments à traction.
ARTICLE X
Dans le mode de description de l'extraction à lambeau, nous aurons à nous occuper de trois différentes méthodes, qui sont : A. l'extraction à lambeau simple; B. l'extraction à lambeau combinée; C. l'extraction à lambeau combinée, sans ouverture de la cristalloïde.
A. — EXTKACTION A LAMBEAU SIMPLE.
Les instruments nécessaires pour cette opération sont : Une pince h fixation ;
Un couteau à cataracte à tranchant droit (ancien modèle de Béer), ou courbe (fig. 43) (comme celui de White Gooper, et comme ceux que M. Zehender (1) a récemment proposés) ; Un couteau mousse droit ; Un kystitome ; Des pinces à pupille ; Des ciseaux à branches courbes ;
Un fort crochet pointu pour saisir la cataracte en cas de luxation du cristalliiij, crochet très-avantageusement remplacé par notre curette Fig' /l3' (fig. kl, p. 226), ou celle de Critchett (fig. /i0).
Premier temps de l 'opération. — Le malade étant couché, on bande celui des yeux qui ne doit pas être opéré, et, faisant fixer solidement par un assistant la tête du patient, on confie à l'aide l'écartement des paupières. La paupière supérieure doit être maintenue de telle sorte que son cartilage tarse soit refoulé sous le rebord orbitaire, et que son bord ciliaire soit fixé près de ce rebord osseux par la pulpe du doigt indicateur.
Dans cette position, la paupière ne peut ni descendre ni basculer autour de son axe horizontal ; d'ailleurs le médius de la même main, en appliquant l'orbiculaire contre le bord supéroexterne de l'orbite, résiste aux contractions involontaires auxquelles ce muscle est si sujet. Un bon aide doit s'appliquer soigneusement à n'exercer aucune pression contre le globe de l'œil luimême, soit de la main droite, soit de la gauche, avec laquelle il abaisse el maintient la paupière inférieure, en appliquant l'extrémité du doigt sur le bord ciliaire de cette dernière.
Cela fait, l'opérateur saisit avec les pinces à fixation un pli de la conjonctive voisin du bord interne de la cornée, et situé soit au-dessus, soit audessous du point où il doit faire la contre-ponction, suivant qu'il pratique la kératotomie inférieurement ou supérieurement. Les dimensions du lambeau doivent, à ce qu'il nous semble, être constantes; car l'extraction à lambeau n'est, à proprement parler, applicable qu'aux cataractes séniles dont le noyau dépasse en volume les masses corticales opaques.
1 Nous renvoyons, pour la démonstration des avantages qui résultent de l'emploi d'un couteau à tranchant convexe, à un article fort judicieux que M. Zehender a publié en 1864, dans sou journal (Klinische Monatsblàtter, t. II, p. 73).
Nous savons parfaitement à quoi nous en tenir sur la valeur du conseil qui veul qu'on proportionne exactement la section à la grandeur du noyau; car la précision du diagnostic poussée à ces limites est illusoire, et si quelque opérateur la revendique pour lui-même, pourquoi, s'il a affaire à une cataracte à noyau peu volumineux, ne porterait-il pas sou choix sur un procédé d'extraction plus convenable, en pareil cas, que celui que nous décrivons? (Extraction linéaire combinée.)
Il convient de faire le lambeau, si l'on s'en veut tenir à l'ancienne méthode, dans la cornée môme (Richter, Béer, Arlt), en lui donnant les dimensions de la moitié de cette membrane. Pour cela, on pousse le dos du couteau dans la direction du diamètre horizontal, aux extrémités (duquel on fait ainsi la ponction et la contre-ponction, en deçà du limbe conjonctival et tout près de lui. Si au contraire on adhère, comme nous le faisons, à la méthode nouvelle (Jacobson), d'après laquelle on porte la section plus périphériquement, on pénètre dans le limbe conjonctival, à la jonction de la cornée avec la sclérotique, en tenant l'instrument parallèle au diamètre cornéen horizontal et à un millimètre au-dessus ou au-dessous de ce dernier (1).
Fi g. 44-
(I) Cet emplacement périphérique de la plaie a, comme on le voit fig. 44, pour avantage principal de faciliter la sortie de la cataracte ; car si l'on fait la section, soit en B, soit en C, l'axe du cristallin qui, une fois l'humeur aqueuse écoulée, vient s'appliquer contre la cornée, doit, au moment où cet organe sort de l'œil, occuper la position BB' ou CC Consécutivement, le bord du cristallin opposé à la section se renverse d'autant plus en arrière, que le sommet de cette section est plus près du centre de la cornée. Or, pendant ce mouvement de bascule du cristallin, la zonule de Zinn est exposer à se rompre, d'où s'ensuit généralement une hernie du corps vitré. Si, au contraire, la section (A) occupe le limbe conjonctival, le cristallin, chassé en avant, n'a en quelque sorte, pour sortir, qu'à exécuter un mouvement de glissement, attendu que l'axe (XX) vertical de cet organe tombe à peu près dans la plaie. D'ailleurs l'issue de la catarate est encore bien plus facile après l'excision d'une portion (ED) de l'iris fig. 14). Si l'on tient compte de l'épaisseur de la cornée, on remarque que dans les cas où la cataracte est dure et volumineuse, la largeur de la plaie interne n'est suffisante qu'à la condition que l'externe soit tout à fait périphérique. En effet, les points d'immergence du couteau dans la chambre antérieure étant éloignés tous deux d'un
On saisit le couteau de la main droite, de manière à appliquer la pulpe du médius et de l'index écartés sur la face postérieure du manche, tandis que celle du pouce s'applique à la face antérieure, dans l'intervalle des deux doigts précédents. Les deux autres faces du manche doivent rester libres de tout contact avec la main. L'annulaire et le petit doigt, que l'on peut replier vers la paume de la main, serviront, soit isolément, soit ensemble, comme de point d'appui, en s'appliquant sur l'os de la pommette.
C'est seulement en se conformant à ces principes d'une rigueur, au premier abord, un peu pédantesque, que l'on obtient une sûreté d'action parfaite dans l'exécution de tous les mouvements que l'on imprime aux instruments, avec le pouce, l'index et le médius, en laissant; le corps delà main dans une immobilité aussi complète que possible.
Comme nous opérons de préférence par la kératotomie inférieure (1), c'est cette méthode que nous décrirons, en nous réservant de dire plus loin quelques mots de la kératotomie supérieure.
Avant de pratiquer la section, on présente le couteau à l'œil, ou, en d'autres termes, on mesure le lambeau de telle sorte que le dos de l'instrument se trouve exactement à un millimètre au-dessous du diamètre horizonmillimètre des points où le couteau a pénétré dans la cornée et en est sorti, on comprend que si ces derniers ont été choisis à un millimètre, par exemple, en dedans du bord cornéen, l'ouverture de la chambre antérieure ne doive commencer à chaque extrémité de la section qu'à 2 millimètres en deçà de la ligne de jonction de la cornée avec la sclérotique. Si nous déduisons maintenant ces à millimètres de la longueur moyenne du diamètre horizontal de la cornée, qui est de 10 millimètres, il ne reste plus que 6 millimètres pour la longueur de l'ouverture interne, au travers de laquelle doit passer, dans certains cas, un cristallin dont le diamètre mesure jusqu'à 8 millimètres et plus. En pareille circonstance, il faudrait, comme on peut en juger par la considération précédente, une section très-périphérique, c'est-à-dire exactement située à la jonction de la cornée avec la sclérotique, et ayant pour base le diamètre horizontal de la cornée. Nous croyons d'ailleurs, avec M. Jacohson, qu'il existe dans cette situation de la section, en raison de la vascularité que présente cette région comparativement aux parties moins périphériques, des conditions de cicatrisation plus favorables, et il nous semble prouvé que les lambeaux s'appliquent d'autant mieux, qu'ils s'éloignent davantage par leur sommet du centre de la cornée. Dans les mensurations que M. Steffan a publiées (Erfahrungen und Studien ùber Staaroperationen, 1867, p. 18), cet auteur, qui connaissait parfaitement notre travail, donne, en négligeant de nous citer, des résultats qui, sans comporter autant de détails, sont contenus dans la note précédente.
(1) Avant qu'on eût adopté le bandeau compressif pour le pansement des yeux opérés de cataracte, il y avait incontestablement de l'avantagea faire la section à la partie supérieure de la cornée, où la coaptation des lèvres de la plaie est, à coup sûr, favorisée par la pression de la paupière supérieure abaissée. 11 y a plus, même sous le bandeau compressif, le lambeau inférieur se cicatrise un peu moins rapide-
tal de la cornée. Après quoi, on enfonce la pointe dans cette membrane à son point de jonction avec la sclérotique. On peut, en commençant la section, diriger le couteau parallèlement à l'iris, ou le faire pénétrer d'abord perpendiculairement à la surface de la cornée, et ne le mettre parallèlement à l'iris que lorsque la sensation d'une résistance vaincue indique que sa pointe est arrivée dans la chambre antérieure.
Nous conseillons à ceux qui ne sont pas encore très-familiarisés avec ce genre d'opération, de s'en tenir au premier mode d'introduction du couteau; car ils s'exposeraient, en agissant autrement, à exercer sur l'œil, pendant le renversement du manche, une pression qui aurait pour résultat l'évacuation d'une partie de l'humeur aqueuse, et rendrait fort embarrassant l'achèvement de la section, sans blessure de l'iris. Il est d'ailleurs évident que la plaie doit être plus régulière, si l'on traverse la cornée dans un seul plan, attendu qu'il n'est pas possible, dans le cas inverse, de faire la contre- ponction de la même manière que la ponction. Aussi, lorsqu'on ponctionne la cornée perpendiculairement à sa surface, tout en augmentant faiblement l'étendue de la plaie interne, a-l-on l'inconvénient de la rendre un peu irrégulière, car une de ses extrémités est moins distante du point de ponction que l'autre du point de contre-ponction.
ment que le supérieur. Mais si l'on considère combien l'exécution du premier est plus aisée, combien elle exige moins de perfection dans l'assistance, et facilite le dégagement de la cataracte en permettant de s'aider, pour faire sortir les masses corticales, de pressions douces, exercées au moyen de la paupière supérieure à peine soulevée, on ne doit pas au contraire hésiter un instant à se prononcer, en thèse générale, pour la kératotomie inférieure. Ajoutons que, s'il survient une suppuration partielle du lambeau, elle est moins grave dans ce cas que dans le précédent, où la position de la plaie permet au pus de fuser assez loin dans l'épaisseur de la cornée. De même, s'il se fait un prolapsus de l'iris, la pupille est déviée en haut, et ainsi masquée par la paupière supérieure, quand la cataracte a été extraite par en haut. Nous sommes, quant à nous, persuadé que le prolapsus du corps vitré se fait plus souvent après la kératotomie supérieure qu'après l'inférieure, en raison de la facilité avec laquelle se renverse le lambeau que donne la première, surtout dans les conditions d'écartement forcé des paupières, sans lesquelles il est impossible de pratiquer cette opération. En opérant sur la partie inférieure de la cornée, il n'est au contraire besoin d'écarter largement ces voiles membraneux qu'au moment même où le tranchant du couteau traverse la chambre antérieure. Nous admettons aisément, en faveur de la kératotomie supérieure, une exception pour les cas où il s'agit d'un œil très-proéminent ; car, dans cette circonstance, on observe, faute d'avoir taillé le lambeau avec un soin très-minutieux, une coaptation imparfaite des lèvres de la plaie, dont la supérieure est refoulée en haut et irritée par la paupière inférieure. Encore faut-il ajouter que, dans ces cas., l'usage du bandeau compressif, suffisamment prolongé, peut quelquefois dispenser l'opérateur démettre en pratique ce procédé, si délicat d'exécution, sur ces yeux saillants.
Le couteau ayant pénétré dans la- chambre antérieure, l'opérateur en pousse la pointe, en ayant soin de la tenir constamment à un millimètre de distance du diamètre horizontal, et en s'efforçant de tenir le plan du couteau aussi exactement que possible parallèle à celui de l'iris.
Si l'on observe attentivement cette double règle de conduite, la pointe du couteau doit exactement sortir en un point symétrique du point de ponction à l'union de la cornée avec la sclérotique. Il est indispensable de traverser lentement la chambre antérieure avec le couteau, jusqu'au moment de la contre-ponction; mais aussitôt que celle-ci est faite, il faut que le mouvement du couteau s'exécute avec rapidité, et que les doigts qui le poussent ne se ralentissent qu'après la section d'wne portion de la cornée assez étendue pour que la totalité du tranchant ait quitté la chambre antérieure et se soit engagée dans le tissu cornéen.
Cela fait, on dépose les pinces à fixation, et l'on achève le lambeau en y mettant le moins de précipitation possible. On profite, pour le faire, du calme qui succède généralement, chez le malade, au saisissement déterminé par le premier attouchement de l'œil. Pendant ce temps de l'opération, nous avons coutume d'adresser au patient quelques paroles rassurantes, en lui faisant entendre que tout se passe à souhait, et qu'il suffira de quelques instants de tranquillité pour en finir avec la partie la plus pénible de l'opération.
On achève alors la section, en poussant constamment la pointe de l'instrument dans sa direction première, en ayant soin toutefois d'en renverser le manche vers la tempe, si la pointe menaçait de blesser le nez. Durant ce mouvement de bascuie du manche, il est important de n'exercer sur le plat du couteau que le moins de pression possible (1).
Un peu avant que l'achèvement du lambeau soit complet, c'est-à-dire lorsqu'il ne reste plus en avant du tranchant qu'une faible bride de tissu, l'aide chargé du maintien de la paupière supérieure la laisse retomber sans précipitation sur le dos du couteau, et se contente d'abaisser un peu l'inférieure du côté de la joue. L'opérateur retire alors le couteau, dont il dirige le fil en avant, et porte aussitôt le pouce de la main gauche, posée sur le front du malade, sur la paupière supérieure abaissée, qu'il maintient doucement dans cette position. En même temps il recommande au patient de teuirles yeux fermé», avec aussi peu de contraction des paupières que s'il voulait sommeiller. Dans le cas où l'on aurait pratiqué la section en haut, l'aide devrait appliquer toute son attention à ne laisser retomber la
(1) Si, en poussant la pointe du couteau, l'opérateur est arrêté par la rencontre du doigt médius avec le rebord orbitaire externe, il doit, sans retirer le tranchant, déplacer successivement vers l'extrémité du manche le pouce, puis l'indicateur, et en dernier lieu le médius.
paupière supérieure qu'après que le lambeau, exactement appliqué, se serait partiellement caché sous cette dernière, de telle sorte qu'on n'ait pas à craindre de le voir se renverser (1).
Le meilleur moyeu d'obtenir un lambeau très-régulier consiste à pousser en avant le couteau soigneusement maintenu dans un plan parallèle à celui de l'iris, jusqu'à ce qu'on ait à peu près terminé la section, et de n'employer le mouvement de retrait du tranchant que pour couper la mince bride membraneuse qui relient encore le lambeau à la sclérotique. Il est vrai que, pour ne pas blesser alors la racine du nez, il est nécessaire de renverser vers la tempe, à une ou plusieurs reprises, le manche de l'instrument, précaution qu'il est difficile, sans une certaine habitude, d'observer sans exercer sur le globe de l'œil une pression qui aurait pour effet de permettre l'écoulement de l'humeur aqueuse. Or, cet accident est fâcheux lorsqu'il survient avant que la totalité du tranchant ait quitté la chambre antérieure ; car il donne lieu à une hernie de l'iris qui expose l'opérateur à intéresser cette membrane, sans qu'il puisse en général l'éviter, se conformât- il au conseil de Béer, en appliquant directement la pulpe du doigt indicateur sur la face antérieure et inférieure de la cornée, pour y exercer une pression modérée et y faire des frictions douces.
Si l'on remarque, au moment d'achever la section, que le malade contracte trop énergiquement les muscles de l'oeil, et s'il a fait preuve d'une grande excitabilité lorsqu'on lui écartait les paupières et qu'on lui saisissait l'œil avec les pinces, il convient, à notre avis, de ménager au sommet du lambeau un petit pont de tissu cornéen, en retirant doucement le couteau, dans le plan suivant lequel il a parcouru la chambre antérieure. En agissant ainsi, on a pour objet : 1° de laisser an malade le temps de se calmer avant qu'on procède à un débridemenl et à une détente aussi prononcés de l'œil ; 2° de se réserver la possibilité de pratiquer la section de la capsule, cette manœuvre si délicate, sur un œil qui ne soit pas ouvert trop largement, et que l'on puisse encore, si l'intolérance du patient l'exige absolument, immobiliser avec des pinces.
Le second temps de l'opération consiste à ouvrir la capsule, acte auquel on ne doit jamais procéder avant d'avoir laissé au malade quelques instants de repos, en lui réitérant l'assurance qu'il suffira d'un temps très-court pour achever l'extraction de la cataracte. Une faut pas oublier que, à partir de l'achèvement de la section, le pouce gauche, de l'opérateur n'a pas cessé
(t) Une pareille opération n'est donc exécutable qu'avec un aide très-exercé ; tandis que l'on peut, à la rigueur, pratiquer la kératotomie intérieure avec l'assistance d'une personne peu expérimentée, en lui confiant le soin de retenir la paupière supérieure avec un élévateur peu volumineux, que l'on retire immédiatement après avoir déposé la pince à fixation, et lorsque le couteau a pénétré assez avant pour qu'il suffise à fixer l'œil solidement.
de maintenir la paupière supérieure doucement appliquée. Après avoir essuyé le bord des paupières avec un linge fin, il engage son aide à attirer légèrement, sans aucune pression sur l'œil, la paupière inférieure en bas, tandis que lui-même relève doucement la supérieure, tout prêt à la laisser de nouveau retomber, au premier clignement énergique, à la première cou traction musculaire un peu forte tentée par le malade.
Quand la section a été pratiquée en un seul temps, on introduit le kyslitome sous le lambeau, dans une direction à peu près horizontale, en écartant aussi faiblement que possible les lèvres de la plaie, à l'ouverture de laquelle on présente d'abord le col du kystitome, qui entraîne à sa suite, vers le champ pupillaire, de dedans en dehors, la petite lame qui y est associée. Cette dernière reste ainsi, pendant toute la durée de ce mouvement, appliquée à plat contre la face postérieure du lambeau, remonte, sans quitter cette direction, vers le champ pupillaire, et quand elle avoisine d'un demi-millimètre le bord supérieur de la pupille, on imprime entre les doigts, au manche qui la supporte, un quart de rotation qui a pour effet de tourner son bord tranchant vers la capsule. C'est dans cette position qu'on retire l'instrument, dans la direction même de son axe, jusqu'à un demi-millimètre de distance du bord pupillaire opposé : et l'on ouvre ainsi la capsule par une simple section. Cette incision linéaire suffit, en général, pour que le cristallin qui la traverse en détermine la déchirure sous forme de lambeaux triangulaires; mais si l'on juge nécessaire et possible d'ouvrir plus largement la cristalloïde, et principalement si le patient est très-calme, remettant le kystitome à plat, on le porte une seconde fois, le long de la face postérieure du lambeau, vers le bord pupillaire supérieur, et l'on procède à une nouvelle section de la capsule, au moyen d'une incision que l'on met, s'il est possible, en croix avec la première. On retire le kystitome à plat et de telle sorte que le dos de l'instrument quitte le premier la plaie, sans en écarter notablement les bords.
L'ouverture de la capsule se révèle ordinairement par une légère propulsion du cristallin en avant, propulsion qui a pour effet de dilater plus ou moins sensiblement la pupille et d'entr'ouvrir légèrement la section cornéenne. Le maniement du kystitome est évidemment l'un des points les plus délicats de l'extraction à lambeau ; car, une fois que la section est complètement terminée, il n'y a plus moyen de fixer l'œil, et l'on est forcé de suivre dans tous ses mouvements cet organe, que le patient, en dépit de toutes les exhortations, est quelquefois incapable de tenir un seul instant immobile.
C'est aussi pendant ce temps de l'opération que se manifestent, d'une manière souvent très-embarrassante pour l'opérateur, les inconvénients de la kératotomie supérieure. Dans certains cas, en effet, le malade, malgré les exercices préalables auxquels on a pu le soumettre, ne réussit en aucune
façon à diriger l'œil en bas, et dès que l'on tente de soulever la paupière supérieure assez haut pour permettre l'introduction du cystitome, ou est arrêté par un clignement tellement énergique que l'on se voit souvent contraint de laisser retomber la paupière, même au risque de renverser le lambeau. C'est de cette manière qu'on n'arrive parfois à pratiquer la section de la cristalloïde qu'après bien des tentatives infructueuses et des manœuvres pénibles, en saisissant, pour ainsi dire au vol, l'instant favorable.
Les précautions les plus importantes qu'il faut observer dans le maniement du cystitome consistent :
1° A ne pas blesser l'iris et à ne pas détacber cette membrane de ses insertions, en l'accrocbant au passage. Le plus sûr moyen d'éviter ce regrettable accident est d'écarter les lèvres de la plaie par une douce pression du col du cystitome, et d'empêcher que le plat de l'instrument ne quitte la face postérieure de la cornée avant qu'on n'en ait engagé le tranchant dans le champ de la pupille.
2° Il importe de ne jamais pousser le col du cystitome dans les angles de la section, d'après le dessin reproduit dans plusieurs traités réputés classiques, et cela pour éviter de contusionner inutilement ces parties, et d'y entraîner des produits de sécrétion et ces particules étrangères qui adhèrent si facilement aux instruments, fussent-ils nettoyés avec un soin minutieux.
3° Enfin, pendant les mouvements que l'on imprime au cystitome pour ouvrir la capsule, il faut bien se garder d'en redresser le manche, et le tenir plutôt faiblement incliné en bas ; car c'est la cristalloïde seule qu'il faut diviser, et cette membrane présente, en s'adossant à la face postérieure de la cornée, un plan convexe en avant. Faute de se conformer à ce conseil, on s'expose à pousser le cystitome dans la substance du cristallin et à luxer cet organe. D'ailleurs, il n'est possible de diviser la capsule suivant les règles de l'art, c'est-à-dire sans soulever le lambeau et sans donner à l'air un large accès, qu'en tenant le manche du cystitome faiblement abaissé pendant les mouvements qu'on lui fait subir.
Dans les cas où l'on procède en deux fois à la section de la cornée, on introduit le cystitome avant de diviser le pont terminal du lambeau, par le côté externe de la section, de la même manière que si l'on avait à faire une extraction linéaire simple, en ne perdant pas un instant de vue la position des angles de cette ouverture partielle, afin de maintenir constamment le cystitome à égale distance de l'un et de l'autre, pour ne pas les tirailler inutilement (1).
(1) Il serait bien à désirer que les tentatives jadis si hardiment poursuivies par Richter et Béer, et que MM. Sperino, Pagenstecher et moi avons reprises dans ces derniers temps, aboutissent à un résultat certain, c'est-à-dire à permettre d'extraire Wecker. — 2e édit. il. — 14
Le troisième temps de l'opération est celui dans lequel on procède à l'évacuation de la cataracte. On le fait précéder de l'achèvement de la section dans les cas où l'on n'a fjas terminé du premier coup cette dernière, en ménageant un pont de tissu cornéen, au sommet du lambeau. Pour cela, on introduit entre les lèvres de la plaie, écartées au moyen d'une douce pression, un couteau mousse droit, en le poussant le long de la surface postérieure de la cornée dans la partie la plus déclive de la plaie. Nous conseillons d'achever cette dernière le plus lentement possible, car, à ce moment même, la cataracte peut sortir avec beaucoup de rapidité, n'étant plus retenue dans l'oeil par la cristalloïde préablement dilacérée.
Lorsque, au contraire, on a terminé la section en un seul temps, lorsque la plaie se trouve être assez large, et dans les cas où la pupille présentait une dilatation satisfaisante immédiatement avant l'écoulement de l'humeur aqueuse, l'opérateur n'a plus qu'à relever la paupière supérieure, en priant le malade de porter le regard en haut, pour que la cataracte s'échappe de l'œil. Cette évacuation, pour ainsi dire spontanée, s'annonce par une dilatation notable de la pupille qui se distend principalement dans la direction de son diamètre horizontal. Dès que cette dilatation apparaît, le chirurgien doit cesser rigoureusement toute pression sur le globe oculaire, écarter lui-même les deux paupières et charger l'aide de faciliter, au moyen d'une curette ordinaire, le dégagement du cristallin aussitôt que son plus grand diamètre aura dépassé la section.
Si cependant la contraction spontanée des muscles droits était impuissante à expulser, à elle seule, la cataracte, l'opérateur n'aurait qu'à exercer, au travers de la paupière supérieure relevée, de douces pressions sur le bord correspondant du cristallin, par l'intermédiaire du bord supérieur de
le cristallin contenu dans la capsule. Non-seulement, en effet, on arriverait ainsi à écarter de l'extraction à lambeau l'un des temps les plus délicats de cette opération, mais encore à obtenir l'avantage tant recherché de permettre l'évacuation du cristallin dans sa totalité absolue. De cette manière, on échapperait sûrement aux nombreux accidents qui résultent, soit de la prolifération des cellules intra-capsulaires, soit du gonflement des masses corticales restées dans l'œil après l'extraction, soit de l'irritation consécutive de l'iris et de l'hypersécrétion intra-oculaire qui en résulte, soit enfin de la coaptation vicieuse des lèvres de la plaie, si funeste dans ses suites. Ajoutons encore qu'on parerait ainsi au développement des cataractes secondaires. Jusqu'à ce jour, les essais qui ont eu pour objet l'extraction du cristallin dans sa capsule ont exposé les praticiens qui les ont tentés sans les précautions nécessaires, à de si nombreux accidents, à des pertes du corps vitré si abondantes et si souvent accompagnées de luxation du cristallin, que la plupart ont, à leur grand regret, préféré en cesser la poursuite. Nous sommes persuadé que l'usage plus répandu de l'éther ou du chloroforme, joint à l'excision préalable d'une portion assez périphérique de l'iris, permettra de poursuivre ces tentatives et de répandre davantage cette méthode si rationnelle.
a cornée, tout en se servant de la paupière inférieure pour donner à l'œil un point d'appui, en l'appliquant contre la sclérotique.
Le bord inférieur du cristallin se présente alors dans la plaie, et l'opérateur se tient prêt à cesser toute pression sur l'œil, au cas où cet organe serait, de la part du patient, le siège d'un effort ou d'un mouvement brusque. Si ces manœuvres n'avaient pas pour effet immédiat de donner à la cataracte une issue facile, il serait bon de rechercher si leur insuccès ne serait pas déterminé par l'absence d'une ouverture capsulaire, et, pour s'en assurer, de réintroduire le cystitome. Les pressions exercées au travers des paupières, sur le globe de l'œil, n'en doivent pas moins se faire toujours avec une extrême modération. Un bon moyen de les contrôler consiste à observer l'effet qu'elles produisent sur la dilatation de la pupille, dilatation qui, nous l'avons vu, est le signe précurseur de la présentation du bord cristallinien dans cette ouverture.
Nous aimons mieux exercer ces pressions sur le bord supérieur de la cornée indirectement, c'est-à-dire au travers de la paupière, que directement et à l'aide de la curette de Daviel, dont l'emploi nécessite toujours un écartement un peu forcé des paupières. Aussitôt que le noyau du cristallin s'est échappé de l'œil, ainsi qu'une portion considérable des masses corticales cataractées, l'opérateur applique la face palmaire du pouce sur la paupière supérieure abaissée, et l'y maintient quelques instants; après quoi il exerce, en tous sens, sur ce voile membraneux, de légers frottements, afin d'amener les contractions de l'iris, d'éviter ainsi le prolapsus de cette membrane dans la plaie, et de rassembler, autant que possible, dans la pupille, les masses corticales restées dans l'œil et refoulées en arrière de l'iris. Ordinairement en effet, une portion variable de ces dernières a été retenue dans l'œil par le sphincter contracté, et quelques minutes de repos permettent à l'humeur aqueuse de se reproduire en quantité suffisante pour les délayer et en faciliter l'évacuation. Il ne reste, pour produire cette sortie, qu'à diriger ces masses vers le sommet du lambeau, au moyen de douces pressions exercées de haut en bas sur l'œil, à travers la paupière supérieure. Il est assez rare qu'on soit obligé de procéder à la recherche de ces débris du cristallin, en introduisant une curette de Daviel dans le champ pupillaire; en général, cet instrument ne sert, comme nous aurons occasion de le répéter, qu'au nettoyage de la plaie.
Pour que la guérison s'effectue avec toute la rapidité désirable, il est nécessaire de débarrasser, autant qu'on le peut, la pupille des masses corticales détachées du noyau. Aussi, un chirurgien consciencieux ne doit-il jamais répugner à prolonger, s'il le faut, l'opération, en attendant, à différentes reprises, la reproduction de l'humeur aqueuse, grâce à laquelle il lui devient ordinairement possible de nettoyer complètement le champ pupillaire.
La pupille n'apparaît avec sa coloration noir foncé qu'à la condition que
toulfcs les niasses corticales aient abandonné la capsule et que le feuillet antérieur de cette membrane se soit consécutivement rétracté, du centre à la périphérie; or ceci n'arrive que quand la cristalloïde antérieure est dépouillée de toute substance agglutinante, c'est-à-dire ne contient plus d'éléments cristalliniens incomplètement cataractes.
Si les tentatives que nous venons de recommander avec tant d'insistance, dans le but de nettoyer le champ pupillaire, restaient sans résultat, on pourrait les renouveler au moyen de curettes ou à l'aide de fines pinces pupillaires, avec lesquelles on saisirait alors la capsule, en s'efibrçant de l'extraire, en partie on en totalité. On arrive ainsi à entraîner avec elle les éléments du cristallin qui y adhèrent encore. Mais, hâtons-nous de le dire, cette manœuvre, outre qu'elle exige une extrême délicatesse, expose l'opérateur à voir la première traction des pinces suivie d'un prolapsus du corps vitré, dont le moindre inconvénient serait de s'opposer absolument à de nouvelles tentatives de nettoyage du champ pupillaire. Aussi, conseillons-nous de n'introduire les pinces dans la plaie, quand on a reconnu une opacité capsulaire,que lorsque, en dépit d'essais réitérés, on ne parvient point à donner au champ pupillaire toute la netteté qu'exige le succès immédiat et absolu de l'opération, ou enfin lorsqu'on a "affaire à un sujet fort docile et capable de supporter avec calme des attouchements répétés de l'œil.
Quelquefois, tout en prenant les précautions indiquées et en poussant les tentatives jusqu'à introduire à plusieurs reprises le cystitome dans l'œil, on ne parvient point à faire exécuter au cristallin le faible mouvement de bascule qui doit avoir pour effet de présenter son bord à l'ouverture de la plaie. En pareille circonstance, il serait téméraire de forcer l'évacuation de la cataracte par des pressions exagérées; car il pourrait s'ensuivre une luxationdu cristallin et un prolapsus du corps vitré. Il est de beaucoup préférable de procéder, sans plus tarder, à l'excision d'une portion inférieure de l'iris, comprenant toute la largeur de cette membrane, de son bord libre à son bord adhérent. Cette iridectomie est, en général, suivie d'une issue facile de la cataracte. Si cependant cette dernière résistait encore, retenue par des synéchies, il serait indiqué de réintroduire le cystitome pour diviser la capsule antérieure jusqu'au voisinage du cercle équatorial du cristallin, et de tenter l'extraction du noyau avec la curette de Critchett ou notre propre curette.
Des pressions maladroites exercées sur l'œil, par l'opérateur ou son aide, après l'achèvement du lambeau, ou une contraction spasmodique des muscles de l'œil survenue à ce moment même, peuvent être immédiatement suivies d'une luxation du cristallin et d'un prolapsus du corps vitré. Cet accident met le chirurgien dans une position des plus critiques ; car s'il essaye, par des pressions convenablement dirigées, de ramener la cataracte dans une position favorable à son évacuation, il ne réussit ordinaire-
ment qu'à augmenter la procidence du corps vitré. Dans cette occurrence, nous conseillons d'introduire sans retard la curette, de la porter, dans un mouvement rapide, en arrière de la lentille, et d'extraire celle-ci encore contenue dans sa capsule, en retirant l'instrument dès qu'on suppose que son bord a dépassé le pôle postérieur du cristallin, et après en avoir replacé le manche horizontalement et dans une direction telle qu'il corresponde au milieu de la base du lambeau. Celte manœuvre est suivie de l'évacuation du cristallin, dans sa totalité, à la condition que la section ait assez d'étendue pour le permettre. D'ailleurs, on peut l'exécuter sans soulever fortement la paupière supérieure.
A la vérité, la conservation du sphincter de l'iris constitue un obstacle à l'introduction de la curette; mais, en général, le prolapsus du corps vitré, qui se fait en sens inverse du déplacement du cristallin, refoule en arrière le bord libre de l'iris, et facilite ainsi le glissement de l'instrument en arrière de la cataracte luxée. Nous avons observé, dans notre pratique personnelle et dans celle de plusieurs de nos confrères, que cet usage de la curette offre beaucoup moins de dangers et fournit des résultats beaucoup plus certains que l'emploi d'un crochet fort et pointu. Aussi, avons-nous renoncé a nous servir de cet instrument. Pour en faire usage, on l'introduit à plat dans la plaie, en déviant faiblement sa pointe vers la membrane de Descemet ; puis, dès qu'il a atteint le champ pupillaire, on le fait glisser derrière le cristallin luxé que l'on embroche par sa face postérieure, et que l'on attire au dehors. Ces manœuvres sont plus périlleuses que les premières, car elles exigent un écartement de la plaie beaucoup plus considérable, augmentent ainsi le prolapsus du corps vitré et exposent l'œil à de graves dangers, dans le cas où la consistance du noyau serait assez faible pour qu'il pût se fragmenter, au moment où le crochet pénètre dans son épaisseur.
Le quatrième et dernier temps de l'opération consiste à débarrasser avec un soin minutieux la plaie cornéenne et le cul-de-sac conjonctival des débris de cataracte qui peuvent s'y être arrêtés. En même temps , on s'assure d'une coaptation du lambeau aussi parfaite que possible.
Après avoir donné issue au noyau et aux masses corticales, nous avons coutume d'attendre quelques instants la reproduction d'une partie de l'humeur aqueuse, et, écartant faiblement alors les lèvres de la plaie, nous y déterminons un courant de liquide assez rapide pour entraîner ces débris. Lorsque la coaptation du bord du lambeau paraît insuffisante, et qu'on a quelque motif de supposer que cette application vicieuse des lèvres de ia plaie est déterminée par l'interposition, entre ces dernières, d'un débris de cataracte ou d'une languette de tissu conjonctival, on peut glisser sans crainte la curette de Daviel dans la section, en dirigeant du côté du nez sa concavité, faiblement déviée en haut, et en la promenant le plus légèrement possible d'une extrémité à l'autre de la plaie. L'opérateur achève ce
lemps de l'opération en soulevant un peu la paupière supérieure, qu'il faut laisser retomber à la moindre contraction un peu vive des muscles de l'œil, ou au premier mouvement brusque de cet organe.
En cas de prolapsus de l'iris, il suffit, en général, pour y porter remède, d'exciter la contraction du spbincter iridien par les douces frictions conseillées plus haut. Si ce moyen reste insuffisant, on essayera de réduire le prolapsus à l'aide de la curette de Daviel. Lorsque ces tentatives échouent, en raison de la saillie que fait le corps vitré lorqu'il refoule l'iris devant lui, nous n'hésitons pas à exciser la portion de cette membrane qui se présente dans la plaie. On risque, il est vrai, de provoquer ainsi un léger prolapsus du corps vitré sous-jacent, mais on y gagne une coaptation plus exacte du lambeau et, par suite, une cicatrisation plus régulière et plus rapide.
Le chirurgien, après s'être assuré que le lambeau s'adapte rigoureusement au bord inférieur de la section, peut alors, en garantissant l'œil d'un jour trop vif avec la paume de la main, contrôler l'état fonctionnel de l'œil à l'aide de quelques objets présentés au malade, des doigts qu'on lui fait compter, ou d'un verre à demi plein d'eau sur lequel on le prie d'indiquer à quelle hauteur s'élève le liquide. L'avantage principal de ces essais réside en ce qu'ils réussissent, mieux que tous les discours, à rassurer l'opéré et à lui donner la force morale nécessaire pour subir, sans découragement, une immobilité rigoureuse et prolongée.
Le pansement consiste dans l'application du bandeau compressif. S'il ne survient aucun accident, il convient de le laisser en place pendant vingtquatre ou quarante-huit heures. Nous n'exigeons du malade un repos absolu que durant les vingt-quatre heures qui suivent immédiatement l'opération. Au bout de ce temps, nous l'asseyons sur son lit pendant quinze ou trente minutes. Après la seconde application du pansement, précédée, elle-même, de l'instillation de quelques gouttes d'une forte solution d'atropine entre les paupières, nous permettons de le placer, à différentes reprises, sur son séant. Pendant les premiers jours qui suivent l'opération, toute nourriture qui nécessite des mouvements de mastication un peu forts sera évitée avec soin. L'usage du bandeau compressif, appliqué sur les deux yeux à la fois, doit être continué pendant au moins cinq à six jours, et, le quatrième ou le cinquième, nous laissons le malade, dans les cas ordinaires, une ou deux heures hors de son lit; enfin, nous remplaçons le premier pansement par un carreau de soie noire flottant au devant de l'œil opéré, que doivent encore protéger des lunettes bleues, lorsqu'il s'expose au jour, et c'est dans le cours de la troisième semaine que nous avons coutume d'accorder au malade sa première sortie (1).
(1) Dans notre clinique ou, faute d'espace, nous sommes quelquefois obligé de ren-
On sera probablement surpris, si ayant lu ce qui précède sur notre manière d'agir relativement à nos opérés de cataracte, on vient à la comparer ;i celle «pie professe, dans son traité, notre excellent maître M. A ri i ; mais nous croyons pouvoir rapporter à l'usage constant que nous f.tisons du bandeau compressil la rapidité que nous observons ordinairement dans nos guérisons, et ('inutilité de soins consécutifs plus minutieux et plus prolongés que ceux que nous venons d'indiquer. Il est certain que ce mode de pansement procure à l'organe opéré un repos bien plus complet que les bandelettes de taffetas d'Angleterre, dont la dessiccation et le raccornissement irritent sensiblement la peau et excitent le malade à des cligneintiiis répétés. Ajoutons que la position climatérique de Paris, le mode d'alimentation et la tonicité du régime que nous prescrivons à nos opérés peuvent bien être invoqués aussi pour rendre compte de la rapidité avec laquelle s'opère la cicatrisation, dans la plupart des cas qui nous passent sous les yeux.
B. — Extraction a lambeau combinée.
L'idée de faciliter l'extraction de la cataracte par l'excision d'une partie de l'iris n'est pas nouvelle ; mais au début, cette modification fut le domaine exclusif d'une variété de cataracte, et paraît n'avoir été appliquée que dans les cas où des adbérences unissaient le cristallin au bord pupillaire ou à le face postérieure de l'iris (cataracte adhérente).
Tous les chirurgiens qui ont eu l'occasion d'opérer un nombre assez élevé de cataractes par extraction à lambeau, et qui se sont attachés à étudier soigneusement le mode de cicatrisation de la plaie, sont certainement arrivés à conclure que, dans la plupart des cas, les obstacles qui s'opposent à la guérison ne prennent pas leur point de départ dans le fait de la lésion cornéenue elle-même. Il est en effet assez rare que, par suite d'une disposition spéciale de l'état général du sujet, on observe une suppuration qui débute par les lèvres de la plaie. Le plus souvent, au contraire, le foyer primitif des phénomènes morbides qui combattent avec le plus d'énergie la régularité de la guérison est tantôt dans l'iris, tantôt dans la cristalloïde, munie de sa couche épithéliale.
Il va sans dire que la condition indispensable d'une cicatrisation normale par première intention réside dans une exacte coaptation du lambeau de la cornée, et il peut exister dans la rétractilité de la substance cornéenfie,
voyer les malades avant ce laps de temps écoulé, nous prolongeons l'application du bandeau compressif sur l'œil opéré seulement, et nous n'avons pas eu, jusqu'ici, à regretter d'avoir rendu quelques personnes à leur famille, dès le huitième jour, à la condition d'être à même de renouveler quotidiennement le pansement de l'œil opéré.
aussi bien que dans celle du tégument externe envisagé d'une manière générale, des conditions qui favorisent le retrait du lambeau, et, s'opposant ainsi à une parfaite juxtaposition des bords de la plaie, deviennent souvent la cause d'une suppuration des plus fâcheuses. Toutefois, il est évident que ce phénomène est, en quelque sorte, exceptionnel, et que le défaut de coaptation dont nous venons de signaler les dangers a bien plus fréquemment sa source dans l'intérieur même de l'œil opéré. Quel qu'en soit d'ailleurs le point de départ, ce défaut de coaptation a presque constamment pour effet une suppuration plus ou moins étendue, tantôt circonscrite et tantôt diffuse.
L'iris joue, dans la production de l'accident qui nous occupe, un rôle des plus importants et dont le mode varie, suivant qu'il s'accomplit pendant l'opération elle-même, ou après celle-ci.
On conçoit sans peine que, malgré tout le soin avec lequel on a dilaté la pupille, le sphincter puisse se contracter très-énergiquement, après l'écoulement de l'humeur aqueuse, surtout si le plat de l'instrument s'est mis en contact immédiat avec l'iris, en exerçant sur cette membrane une pression ou des frottements asssez intenses. Il faut alors une certaine contraction des muscles droits pour que la résistance du sphincter de la pupille soit vaincue, et pour que le bord de la cataracte puisse s'y engager. Dans ces conditions, tandis que la portion la plus consistante de la cataracte s'échappe de l'œil, la résistance du sphincter peut être poussée assez loin pour retenir en arrière de l'iris les parties molles du cristallin. Nous ne comprenons pas comment, dans quelques traités classiques, on nie la résistance que l'iris peut opposer à la sortie du cristallin, en refusant à cette membrane la tension signalée plus haut, tandis que tous sont unanimes à déclarer que le sphincter peut, par sa contraction, détacher du noyau les masses corticales moins consistantes.
Les tiraillements de l'iris et la contusion qu'il subit sont évidemment d'autant plus marqués que la section cornéenne est plus étroite et que l'exiguïté de ses dimensions ajoute davantage aux difficultés de la sortie de la cataracte.
La contraction spasmodique du sphincter, qui succède immédiatement, dans beaucoup de cas, aux tiraillements signalés plus haut, est capable, à elle seule, de s'opposer a l'achèvement complet de l'opération, c'est-à-dire à l'évacuation totale des masses cataractées. On arrive bien à débarrasser le champ pupillaire des débris de cataracte qui y sont restés ; mais il en est d'autres qui, refoulés en arrière de l'iris, sont maintenus dans cette position par la contraction de son sphincter, et n'apparaissent, en général, que plusieurs heures après son entier relâchement. C'est ainsi qu'on observe souvent, après l'extraction d'une cataracte, une pupille complètement noire et parfaitement régulière, en arrière d'un lambeau très-exactement appli-
que;, sur un œil qui porte néanmoins en lui-même le germe de la destruction.
En effet, les masses corticales restées dans l'œil et refoulées derrière l'iris ne tardent pas à se gonfler au contact de l'humeur aqueuse, à irriter le bord pupillaire déjà contusionné par la sortie de la cataracte, et à exciter une nouvelle contraction du sphincter. L'iris est refoulé en avant par ces éléments cristalliniens gonflés; les nerfs ciliaires, qu'il renferme en si grande abondance, sont eux-mêmes tiraillés, et l'irritation consécutive de ces fdets nerveux sécréteurs détermine dans l'œil une hypersécrétion plus ou moins abondante, qui a bientôt pour résultat d'augmenter la tension interne de l'œil et de détruire ainsi les faibles adhérences déjà formées entre les lèvres de la plaie.
Rien n'est moins douteux que l'influence fâcheuse que ces variations si soudaines de la pression interne sont capables de produire sur la circulation profonde de cet organe.
A cette hypersécrétion intra-oculaire, s'ajoute ordinairement une hypergenèse active des cellules intra-capsulaires, s'adjoignant, le plus souvent, des phénomènes analogues, à la surface de l'iris et sur la membrane de Descemet. Si l'irritation a été très-intense ou si l'état général du sujet présente de mauvaises conditions, l'hypergenèse de ces éléments peut se transformer en une véritable pyogenèse et en une fonte purulente de l'œil. Il est assez rare, heureusement, que ces phénomènes morbides présentent an tel degré d'intensité. En général, ils s'arrêtent après avoir donné lieu à une cataracte secondaire, ou à une occlusion de la pupille. Si cependant cette hypergenèse cellulaire se prolonge outre mesure, si les parties antérieures de la choroïde prennent part à ce procès inflammatoire, il se peut former en arrière de l'iris d'épaisses croûtes d'exsudat, et, avec les symptômes d'une inflammation chronique, en apparence peu redoutable, on voit survenir une destruction insensible, c'est-à-dire une atrophie lente de l'œil opéré.
En résumé, tantôt l'irritation et l'inflammation de l'iris, si efficacement entretenues par le gonflement des débris de cataracte restés dans l'œil, engendrent des dangers immédiats pour cet organe, en donnant lieu à des variations brusques et fréquentes de la tension intra-oculaire, en s'opposant ainsi à la coaptation de la plaie et en y provoquant une suppuration progressive; tantôt elles conduisent l'œil aune destruction lente, mais sûre, en y déterminant une irido-chroïdite chronique dont le dernier terme est l'atrophie.
C'est en vertu de toutes les considérations précédentes que des praticiens prudents en sont venus à combiner l'iridectomie avec l'extraction à lambeau, principalement dans les cas où les conditions générales de la santé et une conformation vicieuse de l'œil augmentaient leur inquiétude, en leur faisant craindre que cet organe ne pût impunément supporter un traumatisme aussi violent que celui que nécessite l'extraction d'une cataracte.
Dès l'année 1856, M. de Graefe(l) écrivait ce qui suit : « Si quelqu'un avait l'idée d'ouvrir, quelques semaines avant l'extraction, une pupille artificielle en haut, comme cela m'a été proposé plus d'une fois, je n'y trouverais, quant à moi, rien à dire, si ce n'est que cette précaution serait superflue dans la plupart des cas... » Cette proposition, très-probablement faite de vive voix à l'auteur de cette réflexion, par M. Mooren (2), fut livrée, quelques années plus tard (1862), à la publicité par ce chirurgien luimême. Il conseillait d'ouvrir une pupille artificielle eu haut, quinze jours avant la kératolomie : 1° dans tous les cas où le sujet présenterait un marasme sénile profond, où il serait sujet à des congestions de la tête, où enfin il lui serait impossible, pour une raison ou pour une autre, de s'aliter peunant un certain temps ; 2° si la pupille réagissait mal à l'action dilatante de l'atropine, et si, par exemple, le retrait de l'iris consécutif à l'instillation de ce mydriatique ne mesurait que le tiers de sa largeur ; 3° si la cataracte présentait un noyau peu volumineux, entouré de masses corticales abondantes (3).
En analysant le travail de M. Mooren dans les Annales d 'oculistique (avril 1862), tout en applaudissant aux propositions de cet habile praticien, nous nous sommes demandé s'il ne serait pas préférable « de réunir ces deux opérations en un seul temps, en pratiquant d'iridectomie avant de terminer la section du lambeau qu'on fait pour extraire la cataracte. On laisserait une bride assez large pour que la fixation du globe pût être continuée; on exciserait alors une partie de l'iris, on ouvrirait la capsule, et, après avoir terminé la section, on ferait sortir le cristallin ». Cette proposition a été réalisée, un an plus tard, et érigée en méthode par M. Jacobson (k), avec cette différence toutefois que ce chirurgien excise l'iris après la sortie du cristallin, en faisant porter l'excision sur la partie de cette membrane que le passage de la cataracte a le plus contusionnée. M. Jacobson donne à cette pupille artificielle une grande étendue et attaque presque toute la largeur de l'iris, de son bord libre à son bord adhérent; car il taille son lambeau cornéen dans le plan même du limbe conjonctival.
Quant aux résultats que fournit l'extraction combinée avec iridectomie. préalable où simultanée, on n'a à déplorer que la perte immédiate de 2 yeux sur 100; tandis que, d'après les statistiques les plus consciencieuses, l'ex-
(1) Archiv fur Ophthalmologie , Bd. II, A. 2, S. 298.
(2) Die yerminderten Gefahren eincr Hornhaulvereiteritng bei </<{r Staar-Èxtraction. Berlin, 1862.
(3) En pareille circonstance, nous préférons, de beaucoup, l'extraction combinée de M. deGraefe.
(4) h'in neues n. gèfahrloses Oper&tions-Verfahreii zurHeiltmg ili"; grauen Staares. Berlin, 1863.
traction ordinale donne, pour 100 cas, 10 insuccès complets et immédiats, et environ un même nombre de faits où une opération corrcctivc devient nécessaire (cataracte secondaire, occlusion de la pupille) (1). On est donc parfaitement autorisé à se demander si, même au risque de prendre p une précaution superflue», on ne ferait pas bien, pour conserver la vue à s ou 9 cataractes sur 100, d'employer, dans tous les cas, l'extraction à lambeau combinée (2).
On s'empresse beaucoup trop, à ce qu'il nous semble, d'avancer que cette méibode doit être réservée à des cas particuliers, du eboix desquels déciderai! l'expérience de l'opérateur, et d'affirmer que, dans les conditions ordinaires, l'extraction simple est préférable. Ceux qui ont observé un grand nombre de cataractes savent parfaitement que l'expérience la plus consommée est souvent déjouée, et que tel perd l'œil à la suite d'une extraction très-babilement pratiquée, sans que son état général et les conditions bygiéniques où il se trouve puissent rendre compte de cette malheureuse issue. Nous croyons donc qu'il faut entièrement déplacer le terrain de la question, c'est-à-dire rechercher si les avantages que possède une pupille ronde, petite et contractile sur une pupille échancrée, plus large et presque immobile, sont assez grands pour qu'on abandonne les cataractes aux chances d'une opération manifestement plus dangereuse que l'extraction à lambeau combinée.
Lorsque, suivant la méthode de M. Mooren, on pratique, quelque temps avant l'extraction, une pupille artificielle en haut, et que le coloboma de
(1) Si la plupart de nos confrères prenaient l'habitude de ne terminer leurs statistiques qu'après six mois écoulés, à partir de l'opération, on verrait certainement le nombre des succès incomplets s'élever au chiffre de 15 pour 100, et l'on reconnaîtrait que, parmi ces malades, sept au moins n'obtiennent pas d'une opération corrective une vue suffisante pour se conduire. Si donc, en nous appuyant sur les faits di' notre pratique personnelle et de celle de nos confrères les plus dignes de foi, nous recherchons le chiffre exact des résultats de l'extraction à lambeau simple, nous constatons que, sur 100 sujets, 10 perdent immédiatement la vue, 5 restent définitivement dans un état voisin de la cécité, et 10 autres obtiennent d'une opération réparatrice une vue qui leur permet de s'orienter. On a donc le droit de dire que sur k personnes soumises à l'extraction à lambeau simple, 3 seulement recouvrent immédiatement la vue.
(2) Voici le résultat que l'opération de Jacobson nous a donné sur un chiffre de 142 : 3 pour 100 de perte immédiate, 8 pour 100 nécessitant une opération secondaire qui a rendu à h, seulement une vue suffisante pour se conduire, ce qui donne 89 cas de succès immédiats sur 100. 11 y aurait donc pour les résultats immédiats, entre l'extraction simple et l'extraction combinée, une différence de 9 pour 100. Notre statistique diffère de celle de notre honorable confrère M. Jacobson, en ce sens que nous avons eu bien plus souvent à regretter des occlusions consécutives de la pupille en dépit de l'iridectomie, accident dont il n'est guère fait mention dans le mémoire de M. Jacobson.
l'iris se trouve ainsi masqué par la paupière supérieure, les inconvénients de l'iridectomie sont presque nuls. Si, au contraire, à la manière de M. Jacobson, on fait l'iridectomie en bas, on ne prévient pas les éblouissemenls auxquels cette opération expose ceux qui la subissent; les cercles de diffusion qui se produisent, en deçà et au delà de la distance focale de l'appareil dioptrique corrigé au moyen de verres, deviennent plus incommodes, excitent les opérés à déplacer plus souvent leurs lunettes, et augmentent les difficultés de l'orientation (de Graefe)(l).
Celte métbode combinée, que nous sommes loin de présenter comme sans défauts, nous paraît cependant indiquée dans tous les cas où il s'agit avant tout de rendre la vue, sans beaucoup se préoccuper d'en perdre un degré d'acuité représenté par un chiffre très-faible, et sans accorder grande importance aux légers éblouissements qui peuvent survenir après son exécution.
Nous la regardons, par exemple, comme étant la méthode générale à suivre dans tous les services d'hôpitaux et de cliniques, où l'on ne soumet ordinairement à l'opération de la cataracte sénile que des sujets dont la position sociale ne permet pas qu'on risque, en les opérant, d'abandonner une seule chance de succès, puisqu'en les plongeant à jamais dans la cécité, on s'expose à augmenter leur misère et la tristesse de leur situation. Dans la pratique privée, au contraire, le chirurgien conserve, jusqu'à un certain point, le droit de choisir, entre les deux procédés, celui qui lui semble mieux en rapport avec le cas spécial auquelil a affaire. Toutefois, en faisant cette concession aux partisans de l'extraction simple, nous doutons fortement qu'un médecin puisse assez oublier ses propres intérêts pour négliger, dans une opération à la réussite de laquelle sa réputation est intéressée, d'employer sans hésitation la méthode qui a fourni, jusqu'à présent, le plus beau chiffre de succès, et qu'il est, pour ce motif, en droit de considérer comme la moins aléatoire (2).
Pour ce qui regarde le mode d'exécution de l'extraction à lambeau modifiée, il est prouvé que l'excision d'une portion supérieure de l'iris, pra-
(1) Voyez la discussion qui a eu lieu au congrès de Heildelberg (Klinische Monatsblâtter, sept.-déc. 1864, et Annales d'oculistique, août 1865).
(2) Nous sommes personnellement tout à fait de l'avis de M. de Hasner (voyez Dir neuste P/taxe der Staaroperation ; Prag, 1868) que le véritable progrès d'une opération de cataracte ne peut pas être trouvé dans un procédé qui laisse une mutilation plus considérable que la simple opération classique de Davicl. Ce raisonnement est tout à fait juste, lorsqu'on se place sur le terrain de la vraie chirurgie, c'est-à-dire de la chirurgie conservatrice. Mais si l'on consulte exclusivement l'intérêt du malade
qui doit seul décider en pareil cas, il va sans dire que les opérations combinées garderont un droit de cité incontestable jusqu'au moment où apparaîtra un procédé simple qui donnera les mêmes résultats que les extractions combinées.
liquéc un certain temps avant l'extraction, est de beaucoup préférable à une iridectoroie inférieure, faite simultanément avec l'extraction, c'est la seule règle <l«' conduite à suivre dans les cas où le malade ne possède plus qu'un seul o>il et où la dureté de la cataracte ferait redouter l'extraction linéaire combinée de de Graefe. Seulement l'intervalle de Imita quinze jours qui, suivant M. Mooren, doit s'écouler entre l'iridcctomie et l'extraction, nous paraît insuffisant, et il faut espacer les deux opérations d'au moins quatre semaines, afin de ne point accumuler dans un temps trop restreint les actions traumatiques que l'œil doit supporter.
Il faut bien s'avouer qu'on trouve aujourd'hui peu de malades qui consentent à se soumettre à une opération purement préparatoire, en laissant reculer d'un mois l'époque de celle qui doit leur rendre le jour. Toutefois, nous avons coutume de proposer l'iridcctomie à ceux de nos cataractes dont l'opacité cristallinienne est encore incomplète et entourée, à la périphérie, d'une zone transparente assez large, et chez lesquels celte opération préliminaire relarde encore les progrès de la cécité qu'ils ont tant de peine à supporter.
Si l'opération de M. Jacobson pouvait facilement s'exécuter par kératotomic supérieure, elle présenterait, certes, beaucoup d'avantages sur celle de M. Mooren. Mais malheureusement la difficulté d'exciser en haut un lambeau de l'iris, sur un œil largement ouvert, est telle que nous y avons définitivement renoncé. D'un autre côté, en ménageant un pont cornéen suffisamment large pour pouvoir, sans danger, fixer l'œil pendant l'iridectomie, qu'il faut alors pratiquer immédiatement avant l'achèvement du lambeau, on est tellement gêné par l'écoulement du sang, lorsqu'on veut ouvrir la capsule et évacuer complètement la cataracte, que cette manière d'agir nous semble elle-même beaucoup trop périlleuse.
Lors donc qu'on est forcé de faire l'iridectomie en même temps que l'extraction, le plus sage est de pratiquer en bas la section de la cornée et l'excision de l'iris. Contrairement à l'habitude de M. Jacobson, nous nous contentons d'exciser un lambeau iridien qui ne dépasse pas 2 millimètres en largeur, bien qu'il occupe toute l'étendue de l'iris comprise entre son bord libre et son bord adhérent.
La section de la cornée étant achevée, on conduit la pince le long de la surface postérieure du lambeau en évitant de le soulever, puis, quand les extrémités de ses branches ont atteint le bord pupillaire, on les laisse s'écarter de 2 millimètres environ, on attire l'iris au dehors et, le soulevant légèrement, on coupe cette membrane assez près des pinces, mais cependant de manière à obtenir un coloboma assez périphérique. Le moment de l'opération qu'il convient de choisir pour faire V iridectomie nous semble être celui qui succède à l'achèvement du lambeau, et cela en vertu des considérations qui vont suivre. Il est bien plus facile d'exciser l'iris,
lorsque ce voile membraneux est encore appliqué à la surface convexe du cristallin, que lorsqu'il n'a plus d'autre point d'appui que le corps vitré bombé en avant et tellement mobile qu'il se déprime et fuit devant la pince. D'un autre côté, l'iridectomie a, nous le croyons, pour objet principal de prévenir' les tiraillements de l'iris et non, comme le pense M. Jacobson, d'enlever la partie la plus contusionnée de cette membrane. Ajoutons que l'évacuation d'un cristallin volumineux détermine le tiraillement du sphincter tout entier, sans ménager celles de ses parties sur lesquelles l'excision ne porte pas.
A la vérité, le sang qui s'écoule après l'iridectomie peut, en masquant la pupille, embarrasser l'opérateur au moment où il veut ouvrir la capsule ; mais de légères pressions exécutées sur l'œil, à l'aide de la paupière supérieure, suffisent, en général, pour favoriser l'écoulement de ce liquide ; et dans les cas où la chambre antérieure ne se viderait pas de la totalité du sang qu'elle contient, on n'aurait qu'à conduire le tranchant du cystitome vers le centre de la cornée et à diviser la cristalloïde en suivant exactement la direction selon laquelle on a fait la nouvelle pupille.
Nous pratiquons ordinairement l'irideclomie après avoir complètement achevé le lambeau, et ce n'est que dans les cas où le malade, peu tranquille, contracte violemment les muscles de l'œil, que nous laissons une bride au sommet de la section, pour faire l'iridectomie en dedans et en bas. Du reste, si l'on opère sur un sujet soumis aux inhalations du chloroforme (ou, ce qui vaut bien mieux encore, de l'éiher) et amené à une résolution musculaire complète, nous conseillons toujours de faire le lambeau en un seul temps.
Jusqu'à nos jours, tous les opérateurs qui pratiquèrent l'extraction à lambeau de la cataracte crurent devoir prendre pour règle de ne jamais l'exécuter avant la maturité parfaite de l'opacité cristallinienne. Pour eux, en effet, sans cette condition, on ne pouvait espérer que, tous les éléments de la lentille se détachant de leur membrane d'enveloppe, on obtînt une complète évacuation de la cataracte.
Mais comment préciser, au juste, l'époque à laquelle le dégagement des couches cristalliniennes juxtaposées à la capsule doit s'opérer le plus facilement ? Cela n'est pas facile. Or, comme nous l'avons dit plus haut, une fois que les masses corticales ont dépassé ce degré de maturité, leur consistance augmente de nouveau, et elles deviennent visqueuses comme avant qu'elles ne fussent complètement cataractées. D'un autre côté, il n'est pas indispensable que les couches corticales aient subi, en totalité, la transformation émulsive pour qu'elles se détachent aisément de la cristalloïde. 11 suffit que, sur un grand nombre de points, cette altération ait gagné la surface interne de la capsule, pour que les parties intermédiaires encore partiellement transparentes, mais en voie de transformation cataracteuse, perdent leur viscosité et se détachent facilement de la cristalloïde. Cependant, il importe aussi que ces parties intérim'' diaires non émulsionnées n'occupent pas une grande superficie, mais qu'elles soient
EXTHACTION A LAMBEAU COMBINÉE. 22:;
Isolées et interrompues par de nombreux foyers de substance cristallinienne ramollie. H.ms le tiutde régulariser ces transformations cataracteuses des couches corticales externes et d'eu faciliter le dégagement; MM. de Graefe \Archiv /in Qphthalm
\. 2, S. 209) et Mannliardt {Kîinische Mônatsbl&tter fur Âugenheilkunde, 1864, p. 408) ont tenté d'intervenir activement, en pratiquant comme l'avait fait Gibson pour l'extraction linéaire, uni' ouverture à la capsule, plusieurs jours avant l'extraction à lambeau. Cette manière d'agir aurait encore l'avantage, suivant M. de Graefe, d'ouvrir à rhumeur aqueuse un accès vers les cellules épithéliales qui tapissent la face interne de la cristalloïde antérieure, souvent en voie d'hypergeuèse, d'amener ainsi la prolifération de ces éléments à son summum, avant l'extraction même de la cataracte, et d'éviter ainsi les accidents que cette évolution cellulaire pourrait déterminer, si elle atteignait son maximum d'énergie après l'opération définitive, c'est-à-dire aune époque où l'œil est si peu capable de la supporter.
Cette hypothèse, qui ne s'appuie pas, il est vrai, sur des recherches directes, semble néanmoins confirmée par des uéoropsies faites sur des opérés de cataracte ayant subi, depuis peu, l'extraction ordinaire et par les résultats qu'a fournis l'exécution d'une ouverture capsulaire avant l'extraction. Après cette opération préliminaire, en effet, l'évacuation du cristallin et de la couche épithéliale sous-capsulaire ayant été très-complète, la guérisona été plus rapide et l'acuité de la vue plus considérable.
Enfin, l'une des raisons les plus sérieuses pour lesquelles on se soit décidé à faire précéder l'extraction de la cataracte d'une ouverture de la capsule, c'est qu'il devient possible d'avancer, par ce procédé, la maturité des cataractes, lorsqu'élant doubles et présentant une marche extrêmement lente, elles deviennent insupportables au sujet qui en est atteint.
Si l'on considère qu'à l'âge auquel sont arrivées la plupart de ces personnes, il n'est pas indifférent de perdre quelques années dans une attente pénible, on doit se féliciter de posséder un moyen grâce auquel, comme nous l'avons déjà vérifié, on puisse hâter la guérison, tout en diminuant les dangers du traitement chirurgical. Depuis que l'extraction linéaire combinée de de Graefe s'est répandue davantage, ce chirurgien et ses partisans ont adopté ce mode opératoire pour les cataractes incomplètes, et, paraît-il, avec beaucoup de succès.
L'extraction à lambeau combinée et à temps espacés se pratique donc actuellement assez rarement. Une iridectomie supérieure doit toujours précéder de quelques semaines la discision de la capsule. On exécute ensuite cette dernière avec une aiguille de Bowman, en donnant à l'incision la forme cruciale et en ayant toujours soin de maintenir le tranchant de l'instrument à un millimètre, au moins, du bord de la pupille et de l'équateur du cristallin. Il importe de ne procédera cette discision capsulaire qu'avec un éclairage très-favorable, et d'éviter que l'aiguille ne pénètre dans l'épaisseur même du cristallin, ce qui pourrait être suivi d'une luxation de cet organe. On laisse ensuite s'écouler huit à douze jours entre cette ouverture de la capsule et l'extraction.
La section pourrait, suivant M. de Graefe, avoir, dans ce cas, des dimensions un peu plus faibles que dans l'extraction ordinaire. Nous nous sommes déjà prononcé, à ce sujet, sur notre préférence à donner au lambeau des dimensions invariables, lorsqu'il s'agit d extraire des cataractes séniles dures ; car nous n'osons pas trop compter encore sur la facilité que la division préalable de la capsule apporte, à ce qu'on assure, au dégagement du cristallin. 11 faut donc pratiquer la section suivant une ligne parai-
lèle au diamètre horizontal de la cornée et située à un millimètre au-dessus, en prenant le soin d'achever lelambeau le plus lentement possible, et en profitant, pour cela, d'un moment où le patient ne contracte pas les muscles de l'œil. Cette précaution est importante, attendu qu'à l'instant même où l'on termine la section, le cristallin peut sortir brusquement.
DE LA CRISTALLOÏDE.
Les personnes qui observent avec une attention réfléchie les résultats fournis par les différentes méthodes d'extraction de la cataracte sénile, n'ont pas manqué de s'apercevoir que la plupart des insuccès ont pour causes essentielles la rétention d'éléments cristalliniens dans l'œil, et les transformations qui les atteignent, en même temps que la cristalloïde. Richter (1), en 1773, conseillait déjà l'ablation du cristallin dans sa capsule, et il y procédait en exerçant sur l'œil une douce pression, après l'achèvementdela plaie. D'ailleurs, cet auteur recommande de cesser ces tentatives, dès qu'on éprouve de la part du cristallin une résistance telle qu'il faille, pour la vaincre, un effort assez énergique. En 1790, Béer reprit cette méthode, et indiqua d'extraire le cristallin dans sa capsule en la piquant avec la lance à cataracte, de manière à ébranler, à rompre ses attaches et à l'enlever ensuite facilement, quelquefois même à la pointe de l'instrument Cette proposition souleva les plus vives discussions, et ceux qui y donnèrent suite ne s'en louèrent, à ce qu'il semble, que médiocrement.
Un certain temps s'écoula ensuite avant que la question ne fût reprise par Chrisliaen (18^5) qui, pour arriver à l'extraction du cristallin dans sa capsule, conseille d'exercer sur l'œil les pressions nécessaires, avant même que le couteau n'ait achevé la section. « S'il arrive , dit l'auteur, que le cristallin reste en place au moment de l'achèvement de la section de la cornée (ce qui est extraordinaire, lorsqu'on suit la conduite que j'ai indiquée), je laisse à l'œil un temps de repos; puis, soulevant la paupière supérieure et abaissant l'inférieure, en usant de précautions convenables, je porte le plat de la curette sur la partie supérieure du globe, et, par quelques mouvements compressifs, y amène la sortie de la lentille. »
Quelques années plus tard , les mêmes tentatives furent renouvelées par MM. Moyne, à Naples, et Sperino, à Turin. M. Sperino a bien voulu nous faire la communication suivante : « L'extraction de la cataracte, sans division de la capsule, que je pratique depuis longtemps avec succès,
(1) Voyez la Bibliographie.
KXTUACTIUN SANS OUVKKTUHK DE LA CRISTALLOIDE.
Fig. 45. Fig. 46.
ne diffère du procédé ordinaire que par L'absence du deuxième temps de l'opération (discision do la capsule). Comme je l'ai écrite dans le mémoire publié dans le compte rendu du congrès de Bruxelles, on exerce, par secousses très-légères, une douce pression à l'aide de la curette de Daviel appliquée sur la sclérotique, à l'opposé de la partie sectionnée de la cornée, et a l'aide de deux doigts qui compriment légèrement le globe oculaire à travers la paupière. L'œil étant ainsi comprimé doucement dans son tiers antérieur, le cristallin bascule peu à peu, et si le malade ne contracte pas trop fortement les muscles de l'œil, il sort souvent sans une goutte d'humeur vitrée. Jamais je n'ai vu se perdre une quantité d'humeur vitrée plus forte que celle que je voyais s'écouler, dans certains cas, alors que j'ouvrais encore la capsule. Dans les cataractes molles, la capsule, toujours plus ou moins amincie, se déchire souvent quand le cristallin traverse l'ouverture pupillaire ; mais généralement, elle sort aussi, en grande quantité, avec le cristallin. Aussi ne vois-je jamais de cataractes secondaires chez mes opérés. »
L'extraction du cristallin dans sa capsule a été combinée à l'extraction à lambeau modifiée par notre excellent ami, M. Pagenstecher (de Wiesbaden),qui d'abord, comme on peut en juger par un court exposé de cette méthode, inclus dans le traité de M. Zehender (p. /;6/i), en restreignait l'usage à un nombre de cas limité. M. Pagenstecher, après avoir pratiqué une large iridectomie, procède, comme il l'a fait connaître dans un mémoire ultérieur, à l'évacuation du cristallin complet, en introduisant derrière lui une curette très-large (fig. l\5 et kb).
Avant la communication de M. Pagenstecher, nous avions aussi, dans notre clinique, appelé l'attention sur cette méthode. Nous nous contenions d'exposer ici notre manière de procéder et les résultats que nous en avons obtenus, ainsi que MM. Pagenstecher et Knapp.
Nous commençons par soumettre le malade aux inhalations d'éther, car nous préférons cet anesthésique au chloroforme, en raison du peu de durée et d'intensité, quelquefois même de l'absence complète de la période d'excitation qui suit son administration par la méthode américaine. Une résolution musculaire complète nous paraît une condition très-favorable au succès de ce mode d'extraction.
Nous pratiquons, en un seul temps, la section du lambeau qui doit intéresser très-exactement la moitié inférieure de la cornée. Cette section terminée, nous recommençons, pendant quelques instants, les inhalations d'éther, en maintenant l'œil opéré doucement fermé, au moyen d'une bou-
Wecker. — 2e ÉD1T. II. 15
MALADIES DU ORISTALUN.
Fig. 47. Fig. 48.-
letle de charpie et de la paume de la inain. Nous ne poursuivons l'opération, par l'excision d'une portion de l'iris (large de 2 mill.), qu'après nous être assuré que le sommeil du sujet est aussi profond qu'au moment de la section cornéenne.
Nous introduisons alors notre curette ronde et très-plate (fig. kl et 48), derrière la face postérieure du cristallin. La curette pénètre d'abord assez perpendiculairement; mais dès qu'elle est arrivée derrière le bord inférieur de la lentille, nous abaissons le manche et nous la faisons avancer jusqu'à ce que le centre de la cuiller corresponde au pôle postérieur du cristallin. Pendant cette introduction, le doigt qui soulève la paupière s'oppose par une douce pression exercée sur le bord supérieur de la cornée à ce que le cristallin puisse se luxer en haut. Par une traction horizontale, on fait sortir la cataracte, mais en même temps le doigt indicateur abaisse progressivement la paupière soulevée de manière à maintenir le cristallin en quelque sorte dans la curette et à éviter qu'il puisse s'échapper latéralement. Dès que le cristallin a dépassé la plaie par son diamètre, l'aide se tient prêt à l'attirer au dehors avec la curette de Daviel.
M. Pagenstecher, fait, ainsi que nous avons pu nous en convaincre sur quelques malades opérés à noire clinique, une section qui reste presque dans toute son étendue à un millimètre de distance du bord cornéen, dans la sclérotique, puis il fait l'iridectomie très-large, et dégage la cataracte avec sa curette à laquelle il imprime, en la retirant, un léger mouvement d'obliquité vers un des angles de la plaie.
La slatislique publiée par M. Pagenstecher porte sur soixante- trois cas, dont il retire onze où il s'agissait de cataractes compliquées (irido-choroïditc, occlusion de la pupille, glaucome, etc.); il reste donc 52 yeux, dont 2 furent perdus par suppuration du corps vitré ; 20 pouvaient lire le n° 1 ; 9, le n° 2 ; 12, le n° 5; 2, len° H ; 3, le nu 10, et U, qui, ne sachant pas lire, comptaient les doigts à 20 pieds de distance. Sur 19 malades examinés suivant la méthode de Snellen; 6 fois, S = l (1). M. Pagenstecher insiste sur un fait
Ikli
(1) Si M. Pagenstecher dit, p. 24 de son mémoire, que dans aucune autre statistique d'opérations, on ne parle de rétablissement de la vue avec S = l, nous ferons remarquer que, tout en accordant que ce résultat est plus fréquent avec l'extraction du cristallin dans la capsule, notre ami M. Javal a pu, à différentes reprises, s'assurer que S#r des malades opérés par le procédé de Jaeobson, et où il s'était chargé de déterminer l'astigmatisme, on avait aussi S = i.
