ABAISSEMENT

La pensée de chasser du champ pupillaire une cataracte dure, en l'immergeant dans un milieu tel que le corps vitré, où, loin de se dissoudre, elle peut agir à la manière des corps étrangers, est démontrée si peu rationnelle, dans l'état présent des connaissances cliniques et anatomo-pathologiques, que nous avons sérieusement hésité à décrire cette méthode de traitement. Mais, comme en dépit des fâcheux résultais qu'elle a si souvent donnés, elle a cependant rendu la vue, dans un certain nombre de cas, et comme, encore aujourd'hui, des chirurgiens la pratiquent, faisant ainsi injure aux progrès accomplis en ophthalmologie, nous sommes contraint de présenter ici un court exposé de ce procédé.

Les méthodes de discision et. d'extraction ont été si ingénieusement modifiées, que

nous ne croyons pas qu'une seule considération de quelque valeur puisse aujourd'hui déterminer un chirurgien consciencieux et au courant de la science à pratiquer l'abaissement, comme méthode exceptionnelle,

Si les tristes conséquences de 1' 'abaissement ne tardaient pas plus à apparaître que les accidents consécutifs à l'extraction, il est certain que cette méthode serait, depuis longtemps déjà, jugée et complètement délaissée. Mais, malheureusement, l'inflammation des membranes profondes ne se déclarant, en général, qu'après le traitement, il est facile de persuader au patient qu'elle est indépendante de l'opération. Que l'on interroge les opérés par abaissement, quelques années après l'application de cette vicieuse méthode, la moitié d'entre eux déclareront avoir, de nouveau, perdu l'usage de la vue.

L'abaissement peut s'exécuter de trois manières différentes : la méthode la plus ancienne consiste à traverser la sclérotique avec une aiguille, à porter cette dernière sur le bord supérieur de la cataracte, et à l'abaisser de telle sorte que son plan antérieur corresponde environ aux procès ciliaires. Dans un autre procédé, indiqué par Willburg (1785), on renverse le cristallin en appliquant l'aiguille à plat sur sa surface antérieure . Le bord supérieur du cristallin devient alors postérieur ; sa surface antérieure, supérieure ; et son bord inférieur, antérieur.

En 1803, Scarpa modifia cette méthode en déplaçant en bas et en dehors la cataracte renversée, de manière à lui faire occuper l'espace compris entre les muscles droit externe et droit inférieur, sa surface antérieure étant dirigée en dedans et en haut.

L'abaissement n'est praticable qu'à la condition que la cataracte présente une résistance suffisante pour que la majeure partie des masses corticales, restant adhérente au noyau, puisse obéir au mouvement que lui imprime l'aiguille. S'il n'en était pas ainsi, on pratiquerait, contre son gré, le broiement de la cataracte, méthode justement délaissée.

Il est rare que le cristallin ait atteint une densité assez élevée pour que l'on puisse enfoncer dans le corps vitré la presque totalité de cet organe. On n'y réussit que quand la cataracte a dépassé depuis longtemps l'époque de sa maturité et quand les masses corticales ont subi, dans leur ensemble, une transformation régressive complète.

Les instruments nécessaires à l'exécution de l'abaissement, sont : 1° une pince à fixation; 2° une aiguille faiblement courbée sur le plat, de 1 millimètre de largeur, et mesurant, entre la pointe et le collet, de 3 à à multimètres.

Le malade, ayant la pupille dilatée, s'assied devant l'opérateur, qui, après avoir fait écarter les paupières, saisit avec des pinces un pli de la conjonctive, près du bord interne de la cornée. Il enfonce ensuite l'aiguille, tournée en haut par sa convexité, dans la sclérotique, à à millimètres du bord cornéen et à 2 millimètres au-dessous du diamètre horizontal de l'œil. Au moment où l'instrument pénètre, il doit occuper une direction perpendiculaire au plan tangent à la sclérotique par le point de ponction, et ses bords tranchants doivent regarder directement vers les pôles antérieur et postérieur de l'œil. De cette manière, l'aiguille entre dans la direction des nerfs et des vaisseaux, assez loin de la cornée pour ne pas blesser la portion la plus épaisse du corps ciliaire, et pourtant assez près du limbe cornéen pour tomber facilement entre l'iris et la cristalloïde, au voisinage de son bord.

Dès que l'aiguille a traversé la sclérotique jusqu'à son collet, on dirige en avant

sa face convexe et, faisant basculer son manche du côté do l'oreille autant qu'il est nécessaire, on dirige sa pointe entre le bord pupillaïre et la capsule, de manière à raser l'iris avec le plat de l'instrument.

Il faut avoir soin de ne pas exagérer ce mouvement de bascule, de crainte de blesser l'iris, accident qui s'annonce immédiatement par un mouvement de propulsion de cette membrane, et prévient ainsi l'opérateur de la nécessité de retirer un peu l'aiguille pour corriger sa direction. Du reste, il faut toujours opérer avec beaucoup de lenteur au moment où l'on porte l'instrument au-devant de la capsule; car on sait aujourd'hui que, dans ce trajet, l'aiguille traverse le bord du cristallin, et que, pour atteindre la face antérieure de cet organe, elle doit, en quelque sorte, soulever l'iris, exactement appliqué sur cette face. Le prétendu passage de l'instrument à travers la chambre postérieure est tout à fait illusoire; puisque, d'après les anatomistes les plus compétents, cette dernière n'existe pas. Ce que l'aiguille traverse, ce sont les masses corticales les plus équatoriales ; d'où il résulte que, dans toute direction différente de celle que nous venons d'indiquer, l'instrument pénètre, ou bien dans l'iris, au voisinage de son insertion, ou bien dans le noyau du cristallin, qui peut être ainsi luxé dans la chambre antérieure.

On pousse la pointe de l'aiguille, mise à plat sur la capsule antérieure, vers la partie médiane de cette dernière ; puis, l'ayant portée à 1 millimètre du bord interne de la pupille dilatée, on s'en sert comme d'un levier, soit, d'après Willburg, pour renverser purement et simplement la cataracte, soit, suivant Scarpa, pour la renverser et l'abaisser en dedans et en bas. Quelques auteurs (M. Arlt) veulent que la pointe de l'aiguille, parcourant le milieu de la pupille, soit poussée sous une faible inclinaison en haut, jusqu'à l'insertion de la zonule, près du bord interne du cristallin. Mais, si la dilatation de la pupille n'a pas été poussée à l'extrême, la pointe de l'instrument doit alors glisser de nouveau en arrière de l'iris, ce qui complique nécessairement l'exécution du procédé opératoire.

Dans l'abaissement du cristallin par la méthode de Scarpa, le manche de l'aiguille qui, une fois appliquée à la surface du cristallin, ne doit plus glisser dans la plaie scléroticale, est incliné vers un plan qui coupe celui de l'iris sous un angle d'environ 120 degrés. Ce déplacement s'exécutera très-lentement et le plus légèrement possible, et l'opérateur veillera, avec le plus grand soin, à ce que le cristallin ne puisse faire un mouvement de bascule qui le porte dans la chambre antérieure. En outre, il se gardera bien d'exagérer le mouvement du manche de l'aiguille, de crainte de pousser la cataracte contre les membranes internes de l'œil.

Une fois le cristallin déplacé du champ pupillaïre , on maintient quelques instants l'instrument dans la position qu'on lui a donnée ; puis, on ramène le manche de l'aiguille dans la direction de l'oreille pour qu'elle se porte par sa convexité vers les procès ciliaires, et l'on se tient prêt à la ramener, une seconde fois, dans la pupille, pour le cas où l'on verrait la cararacte remonter. S'il n'en est pas ainsi, il ne reste plus qu'à retirer l'aiguille exactement dans la direction suivant laquelle on l'a poussée.

De crainte que l'instrument, ayant été conduit trop profondément dans l'épaisseur de la cataracte, n'entraîne cette dernière au moment où on la retire vers les membranes enveloppantes de l'œil, il est prudent d'imprimer alors à l'aiguille, pour la dégager, de faibles mouvements de circumduction.

Lorsqu'il reste dans la pupille des lambeaux de capsule auxquels adhèrent des frag-

ments de masses corticales opaques, il est nécessaire, avant fie retirer l'aiguille, d'en tenter le déplacement ou, au moins, la dilacération .

Si l'on considère que l'aiguille à abaissement pénètre toujours dans la substance même du cristallin, on reconnaîtra sans peine qu'il ne faut pas espérer déplacer cet organe en entier, dans sa capsule intacte, à moins que la cataracte ne soit, avant l'opération, notablement réduite dans ses dimensions. Mais, en ayant soin d'appliquer sur cette membrane le plat de l'instrument, on réussira bien mieux à déchirer et à déplacer la cristalloïde dans une grande étendue, que si l'on essayait de la diviser avec le tranchant de l'aiguille avant d'abaisser la cataracte. Rosas (1), qui en donnait le conseil. a partagé son opération en six temps : 1° introduction de l'aiguille ; 2° propulsion de sa pointe vers le bord interne de la pupille; 3° division de la capsule antérieure; 4° réclinaison du cristallin ; 5° division de la capsule postérieure, de la membrane vitreuse et de la fossette hyaloïde ; 6° retrait de l'aiguille.

Nous comprenons, à la rigueur, qu'on puisse, après avoir porté l'instrument audevant de la cristalloïde antérieure, avoir l'idée de diviser cette membrane, surtout quand des synéchies postérieures y attachent le bord de la pupille. Mais que pensait Rosas de la résistance des membranes vitreuses pour s'imaginer qu'il fallait, après avoir, par un effort assez intense, déplacé le cristallin, remettre l'aiguille dans le champ pupillaire pour diviser la cristalloïde postérieure et l'hyaloïde ?

Lorsque le cristallin, par un mouvement de bascule accidentel, est tombé dans la chambre antérieure ou s'est dévié latéralement, de telle sorte qu'on ne réussisse point à l'abaisser, on a donné le conseil de piquer la cataracte, d'arrière en avant, avec la pointe de l'aiguille, et de l'enfoncer dans le corps vitré ; mais nul ne fournit un moyen sûr de dégager alors l'instrument sans risquer d'attirer, dans ce second mouvement, la cataracte vers les membranes enveloppantes, accident sur la gravité duquel tous les auteurs sont d'accord.

Ce simple aperçu doit suffire, à ce qu'il nous semble, pour montrer combien l'abaissement, même entre mains habiles, est loin de fournir les garanties d'exécution précise et sûre. Cette imperfection lient, on le voit, h l'impossibilité dans laquelle est le chirurgien de contrôler, rie vive, l'effet des mouvements qu'il imprime à l'aiguille, en dehors du champ pupillaire.

ARTICLE XI

DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT L'OPÉRATION A LAMBEAU ET DES MOYENS D'Y PORTER REMÈDE.

A. Mauvaise exécutîûn du lambeau. — Il est certain que la section fl'tfn lambeau très-régulier, large et bien périphérique, est d'une exécution trèsdifficile pour un opérateur peu expérimenté. Aussi n'esl-il pas rare qu'aux premières opérations de ce genre que pratique un jeune chirurgien, le lambeau présente des dimensions insuffisantes, et qu'il s'ensuive, non-seu-

I) Handbuch der Augenheilhundes 1830, Ed. III, p. 296.

DES ACCIDENTS QUI PEl YBNT 5URVBNIB PENDANT L'OPÉRATION, 235

lemeni de grandes difficultés dans l'évacuation complète de la cataracte t mais encore des contusions très-fâcheuses de l'iris el des lèvres de la plaie, au moment où s'opère la sortie du 'cristallin.

Cette tante d'exécution peut résulter de ce que l'opérateur, tout en ayant déterminé convenablement le point de ponction, ait imprimé ;i l'instrument, en le poussant dans la chambre antérieure, une direction vicieuse.

Tantôt, négligeant de maintenir le plat du couteau parallèle à l'iris, en l'inclinant vers la face postérieure de la cornée, il fait la contre-ponction en un point asymétrique par rapport à la ponction et plus rapproché du centre de la cornée j tantôt, il a bien observé les rapports du plan du couteau avec l'iris, mais sans diriger la pointe de l'instrument suivant une ligne parallèle au diamètre horizontal de la cornée, et de telle sorte que le dos du couteau fasse avec ce dernier un angle variable. Tantôt enfin, évitant ces deux fautes, il a négligé, après la contre-ponction, de maintenir le couteau dans un plan parallèle à l'iris, d'où il résulte que, le tournant vers lui, comme il arrive le plus souvent, il taille un lambeau dont le sommet s'écarte plus ou moins de la jonction de la sclérotique avec la cornée, et se rapproche du centre de cette dernière. Quoique, dans ce cas, l'ouverture de la chambre antérieure puisse avoir, à sa base, l'étendue que nécessite une section bien faite, cette ouverture s'entr 'ouvre mal et le cristallin doit, pour s'y engager, exécuter un fort mouvement de bascule.

Il est très-rare qu'en se conformant au Conseil de fixer toujours l'œil pour l'opération de la cataracte, ou fasse la ponction en un point assez mal choisi (trop éloigné, par exemple, du rebord cornéen) pour qu'on soit contraint de retirer l'instrument et, à cause de l'écoulement de l'humeur aqueuse, obligé de remettre l'opération après la cicatrisation de cette plaie insignifiante. Lorsque la ponction occupe une position convenable relativement au bord de la cornée, mais vicieuse dans ses rapports avec le diamètre horizontal de cette membrane, il faut bien se garder de retirer le couteau et de permettre ainsi l'écoulement de l'humeur aqueuse, car il suffit de re- Je\er, ou d'abaisser la pointe de l'instrument pour faire la contre-ponction en un point symétrique de la ponction, par rapport à un diamètre quelconque de la cornée.

Il peut encore arriver qu'au moment où la pointe du couteau parcourt la chambre antérieure, on l'incline en arrière de manière à faire la contreponction dans la sclérotique el à ouvrir ainsi l'œil trop largement. Le même accident résulte aussi d'une inclinaison du plan du couteau en arrière, alors que. la ponction et la contre-ponction étant bien faites, on procède à la section du lambeau; mais on remédie assez facilement à l'une et à l'autre de ces fautes, si, les reconnaissant à temps, on corrige à propos la direction du plan de l'instrument, en en inclinant le tranchant vers soi. Quant à retirer alors un peu le couteau, pour mieux choisir le siège de la contre-

ponction, il ne faut s'y décider que dans les cas où cette dernière a été pratiquée assez loin dans la sclérotique pour que l'on puisse craindre, en poursuivant la section, d'intéresser le corps ciliaire en même temps que l'iris et de provoquer ainsi un prolapsus immédiat d'humeur vitrée.

En effet, ce mouvement de retrait de l'instrument donne nécessairement lieu à lin écoulement variable d'humeur aqueuse, et peut, en conséquence, être suivi d'une blessure plus ou moins étendue de l'iris, surtout si le malade favorise, par des contractions musculaires, cette issue de liquide. Toutefois un tel accident, s'il survient, serait loin d'avoir les mêmes inconvénients que la pratique conseillée, en pareille circonstance, dans nombre de traités, et qui consisterait à renoncer momentanément à l'opération plutôt que d'achever la section, toutes les fois que la ponction ou la contreponction serait immédiatement suivie d'un écoulement de l'humeur aqueuse assez abondant pour que l'on soit contraint d'exciser toute la portion de l'iris qui se place au-devant du tranchant. En se conformant à ce beau conseil, le chirurgien aurait, presque toujours, la consolation de ne pas voir sa responsabilité engagée, une seconde fois, sur le même malade.

Les inconvénients d'une plaie trop étendue sont presque nuls ; car c'est bien à tort qu'on a prétendu que la cicatrisation est plus difficile dans la sclérotique, membrane vssculaire, que dans les parties de la cornée qui l'avoisinent, moins riches en vaisseaux; au contraire les inflammations sont bien moins fréquentes dans la première que dans la seconde de ces membranes. Le seul reproche qu'on puisse faire à une section qui, par une extrémité, occupe la sclérotique en un point asymétrique de l'autre, c'est qu'une pareille disposition de la plaie peut, jusqu'à un certain point, favoriser la production d'un prolapsus indien, si la coaplation immédiate des bords de la section ne se fait pas d'une manière satisfaisante. Encore a-t-on, en ce cas, la ressource de pratiquer une iridectomie préventive.

Les inconvénients d'une section trop peu étendue sont bien plus sérieux, en raison de la contusion des bords de la plaie que produit alors la sortie du cristallin, et de la difficulté qu'on éprouve à évacuer la totalité de, la cataracte. Si la section, trop étroite, occupe cependant la périphérie de la cornée, on procède à son élargissement, soit à l'aide des ciseaux que nous avons dessinés, soit avec les ciseaux courbés sur le plat que Daviel a imaginés dans ce but. Ces ciseaux sont bien plus faciles à manier qu'un couteau mousse droit, devant lequel l'œil fuit et se soustrait par un mouvement de rotation, et dont l'action nécessite une certaine pression, assurément périlleuse pour un organe si largement ouvert. Richter avait déjà traité de préjugé l'opinion qui regarde les sections pratiquées avec les ciseaux comme plus exposées à la suppuration que celle qu'on a faites avec un couteau. Il va sans dire que, malgré ces avantages, le maniement des ciseaux exige une certaine délicatesse, et que si l'opérateur s'est aperçu à