DES ACCIDENTS QUI PEUVENT SURVENIR PENDANT L'OPÉRATION

temps de l'insuffisance de la section, il fera bien de ménager au sommet du lambeau une bride assez large pour lui permettre de continuer la li\ation de l'œil pendant l'agrandissement do la plaie.

Si L'étroitesse <lo la section résulte de ce que les points de ponction et de contre-ponction ont été choisis trop près du centre de la cornée, il est impossible d'y remédier par l'instrument tranchant. Nous conseillons, eu pareille circonstance, pour faciliter le dégagement de la cataracte, de changer aussitôt de procédé opératoire, en se comportant, pour le reste de l'opération, comme si l'on avait à faire une extraction linéaire modifiée, et en se servant de la curette de Critchelt pour l'extraction du noyau.

•B. L'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse a, nous l'avons dit, l'inconvénient d'exposer le chirurgien à blesser l'iris avec le tranchant du couteau. Cet accident survient d'autant plus sûrement que l'évacuation de l'humeur aqueuse a suivi de plus près la ponction. On l'ohserve dans les opérations exécutées par des mains encore inexpérimentées, et au moment où le chirurgien place horizontalement le couteau, après l'avoir introduit dans une direction perpendiculaire à la surface de la cornée. Il en est de même si l'opérateur, ayant trop approché de l'iris la pointe de l'instrument, y imprime instinctivement, pour ne pas blesser celte membrane, un mouvement de retrait, au lieu de changer simplement l'inclinaison du manche.

Lorsque l'iris s'est transporté, après l'évacuation partielle ou totale de la chambre antérieure, au-devant du tranchant du couteau, on réussit quelquefois à détourner cette membrane, à l'aide de douces pressions exercées sur la cornée, avec la pulpe de l'index. Mais, le plus souvent, on ne peut éviter l'excision d'un lambeau indien plus ou moins étendu, et, dans les cas même où l'on a réussi à éviter cette excision directe, on se voit ordinairement contraint de la faire, pour ne pas laisser dans l'œil la portion de l'iris éraillée par le tranchant. Il faut donc, après l'écoulement prématuré de l'humeur aqueuse, soit régulariser la pupille artificielle accidentelle, souvent séparée de la pupille normale par une bride de tissu iridien, soit exciser, par précaution, une portion de l'iris. Lorsque la blessure accidentelle de l'iris survient pendant une kératolomic supérieure, elle a encore pour inconvénient de remplir plus ou moins de sang la chambre antérieure et de gêner ainsi, d'une manière très-fàcheuse, l'exécution des temps suivants de l'opération.

G. Le renversement du lambeau n'est dangereux que lorsqu'il se répète à plusieurs reprises pendant l'opération, en favorisant ainsi la hernie du corps vitré, et lorsque le lambeau cornéen a été, par ce fait, assez fortement plié pour qu'il se prête mal à une coaplation exacte. Cet accident n'est d'ailleurs à craindre que dans la kératotomie supérieure, lorsqu'on ne dispose pas d'un aide exercé ou que le malade est très-indocile. Le chirurgien doit, en pareil cas, s'attacher, par-dessus tout, à régulariser la coaptation du lam-

beau, avant de procéder au pansement de l'œil, et ici le bandeau compressif rend d'excellents services, en combattant très-efficacement la tendance que l'on observe dans certains lambeaux de la cornée à se renverser d'eux-mêmes, sous les paupières simplement rapprochées avec des bandelettes de taiïetas. Cet accident est surtout à craindre lorsque le plissement de la cornée a déterminé la production d'une traînée grisâtre à la base du lambeau.

D. Accidents qui peuvent survenir pendant l'excision de l'iris, â<m$ l'extraction à lambeau combinée. — Si le malade ne tient pas l'œil dans une immobilité presque absolue, pendant ce temps de l'opération si délicat, l'opérateur est menacé de produire une dialyse variable de l'iris, immédiatement suivie d'un épanchement sanguin considérable dans l'œil. On doit donc s'estimer heureux si l'on dispose d'un aide intelligent auquel on puisse confier le soin d'exciser l'iris, tandis que, soulevant de la main gauche la paupière supérieure, on attire un lambeau iridien hors de la plaie, en se tenant toujours prêt h lâcher les pinces, au premier soupçon d'un mouvement brusque du malade. Si l'on ne dispose pas d'une bonne assistance, il est bien préférable de ménager, au sommet du lambeau, une bride cornéenne assez large pour que l'on puisse confier à l'aide la fixation du globe de l'œil, et procéder soi-même à l'iridectomie.

E. Insuffisance de l'ouverture capsulaire. — Cet accident survient principalement lorsque la capsule a augmenté de consistance, en s'épaississanl par la superposition de dépôts de diverse nature, ce qui arrive surtout dans les cas de cataracte régressive. La capsule peut encore échapper au tranchant du cystitome, lorsque le malade, peu docile, est incapable de tenir son œil immobile pendant ce temps délicat de l'opération. Quand l'augmentation survenue dans la résistance de la capsule est un obstacle à l'incision de cette membrane, on peut, aussitôt après l'introduction du cystitome, exercer une douce pression sur la partie de l'œil opposée à la section, pression qui a le double avantage de refouler un peu le cristallin en avant et d'élargir ainsi le champ pupillaire, et, en second lieu, de pousser contre le tranchant la membrane qui doit être divisée. Il est bien difficile d'indiquer jusqu'à quel point le chirurgien, sûr d'avoir divisé la capsule, peut pousser les pression-. qu'il exerce ainsi sur l'œil pour en chasser le cristallin : l'expérience seule en donnera la mesure.. D'ailleurs nous croyons que M. Sperino (1) est dans le vrai, lorsqu'il pense qu'assez fréquemment la déchirure de la cristalloïde est le résultat, non du contact de la capsule avec le cystitome, mais bien des pressions exercées sur l'œil pour chasser le cristallin de sa membrane d'enveloppe, et cette assertion est surtout exacte quand la cataracte a peu de

(i) Voyez Compti rendudu congrès cfophthalrhologie de Bruxelles, Paris., 1858, p. 458.

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consistance. Si dans un cas donné le cristallin n'avait aucune tendance a sortir de l'œil, même après avoir tenté à plusieurs reprises l'ouverture de la cristalloïde au moyen d'un petit crochet, nous conseillons de pratiquer une irideotomie et de procéder tout de suite, au moyen de la curette de Pagenstecher ou de la nôtre, à l'extraction du cristallin dans sa capsule.

F. Prolapsus eu corps vitré. — Lorsque, par des pressions exagérées, ou sous l'impulsion d'un mouvement brusque opéré par le malade, il s'est fait une hernie du corps vitré, avant que le cristallin ne se soit présenté dans la plaie, on doit se conformer aux indications que nous avons mentionnées à propos du dégagement de la cataracte. Le prolapsus est bien moins redoutable lorsqu'il succède à l'issue du cristallin. On peut alors, en effet, empêcher, par l'occlusion de l'œil, une perte considérable de ce milieu, aussitôt que l'on s'est assuré que le lambeau est assez exactement appliqué et que l'iris ne fait pas hernie dans la plaie. Dans ce dernier cas, il faudrait exercer avec le pouce droit de doux frottements sur la paupière supérieure, maintenue abaissée et faiblement tendue par l'index de la main droite, dans le but d'exciter la contraction de l'iris et de déterminer ainsi le retrait du prolapsus.

C'est principalement dans des cas semblables que le bandeau compressil agit d'une façon si favorable, en facilitant, bien mieux que tout autre mode de pansement, la coaptation des lèvres de la plaie, tenues écartées par le corps vitré hernie. En outre, la douce compression que ce bandeau exerce sur l'organe opéré combat, partiellement au moins, la tendance aux hémorrhagies intra-oculaires qui constituent l'une des suites les plus fâcheuses des prolapsus assez volumineux du corps vitré. Du reste, une perte modérée de ce milieu n'a d'autres inconvénients que ceux de s'opposer ordinairement à l'évacuation complète de tous les débris de la cataracte, de détermine! une cicatrice plus apparente, de laisser pendant plusieurs semaines des opacitée filamenteuses dans ce milieu, de dévier faiblement la pupille vers le sommet de la section. Ce déplacement semble résulter d'un léger enclavement de l'iris dans la lèvre interne de la plaie.

La position horizontale, dans laquelle nous conseillons de placer le patient pour l'opération de la cataracte, diminue la fréquence des pertes abondantes de corps vitré, et ce n'est pas dans les lois de la pesanteur qu'il faut eu chercher la cause, mais bien dans la détente musculaire générale qui se l'ait chez les personnes couchées. L'emploi des anesthésiques, notamment de l'éther, en augmentant cette résolution, diminue encore de beaucoup les chances d'une hernie du corps vitré.

G. Accidents rares de l'extraction à lambeau. — Il peut arriver, au moment même de la ponction, qu'en transportant brusquement le couteau, d'abord perpendiculaire à la surface cornéenne, parallèlement à la surface de l'iris, on casse la pointe de l'instrument, qui tombe alors dans ia chambre

antérieure. Le même accident peut survenir, au moment de la contreponction, si l'on se sert d'un instrument trop faible. Il arrive parfois aussi que la pointe du couteau se recourbe, au moment où l'on pratique la contreponction, et que l'instrument devienne, par ce seul fait, tout aussi impropre à faire celte dernière que s'il avait perdu sa pointe. Il est indispensable, en pareil cas, d'exécuter la contre-ponction avec un autre couteau à cataracte, comme nous l'avons vu faire quelquefois avec une rare habileté par M. Sichel. Cette manière d'agir, assez délicate, il est vrai, est de beaucoup préférable à celle que l'on trouve conseillée dans les traités, et qui consiste à porter toute son attention sur l'évacuation de la pointe cassée, sans se préoccuper, pour l'instant, de la sortie du cristallin cataracte.

Il est beaucoup plus aisé, en effet, de donner un semblable conseil que de le mettre à exécution, et il est bien plus facile de procéder à l'extraction de la pointe, lorsqu'on a largement ouvert l'œil par une section à lambeau qu'au travers d'une section linéaire bien plus étroite, comme celle qui existe après le retrait du couteau.

Nous nous contenterons de mentionner ici la blessure de la conjonctive et des paupières, qui, en amenant un écoulement de sang quelquefois assez abondant, gêne l'exécution de l'opération et déroule un chirurgien peu expérimenté.

L'un des accidents les plus fâcheux qui puissent se présenter dans le cours de l'extraction à lambeau, c'est la coaptation vicieuse de ce dernier. Le plus souvent, elle résulte, non de. ce qu'on a manqué à tailler ce lambeau assez régulièrement, niais bien plutôt de ce qu'on n'a pas réussi à évacuer complètement la cataracte.

Parfois la cornée s'enfonce, se déprime en forme d'entonnoir, et la plaie reste béante, de telle sorte que l'air s'insinue sous la cornée avec une extrême facilité. Il faut attendre alors, en exerçant sur l'œil une douce compression, qu'une partie de l'humeur aqueuse se soit reproduite, pour pouvoir donner issue à cet air, de la manière usitée pour l'évacuation des masses corticales. Mais il serait inutile de temporiser à l'excès, si l'on remarquait que la reproduction de l'humeur aqueuse ne favorisât point la sortie de l'air et améliorât notablement la coaptation de la plaie. On se contenterait alors de serrer plus fortement le bandeau compressif, pour corriger le défaut de cette coaptation. Nous n'approuvons pas le conseil que 31. Arlt (1) donne, du reste assez timidement, d'ouvrir la membrane hyaloïde et de provoquer une hernie du corps vitré, afin d'obtenir une coaptation plus parfaite du lambeau.

L'accident le plus formidable que l'on puisse observer dans l'extraction à lambeau (et même après des sections linéaires), c'est qu'après la sortie

(1) Vie Krankheiten des Auges, Bel. Il, s. 317.