LIQUÉFACTION DU CORPS VITRÉ

directe «lu corps vitré lui-même, mais bien de L'hypersécrétion engendrée par les nerfs ciliaires, qu'un gonflement très-rapide des éléments crisialliniensa fortement irrités.

Le ramollissement du corps vitré s'observe encore surdos yeux atteints d'altérai ions séniles profondes, par exemple de dégénérescence graisseuse et de sclérose des parois vasculaires, d'épaississement des membranes vitreuses (voy. Choroïdite), d'une sclérose avancée du noyau du cristallin, (je ramollissement sénile est l'expression d'un vice de nutrition, el rapproche du synchysis dont s'accompagnent certaines formes de choroïdite (rétinite pigmentaire), principalement caractérisées par une atrophie marquée du tissu choroïdien et un épaississement des parois des vaisseaux de la rétine avec réduction de leur calibre.

lui résumé, nous pourrions distinguer trois espèces de synchysis. La première reconnaîtrait pour cause la liquéfaction du corps vitré par irritation des nerfs ciliaires et hypersécrétion consécutive de liquide, telle qu'on l'observe dans les différentes formes d'ectasie et de glaucome. La seconde sérail en rapport plus intime avec une lésion directe des éléments cellulaires et probablement mucipares du corps vitré. C'est celte variété qu'on observe après l'introduction d'un corps étranger dans ce milieu, après l'abaissement du cristallin dans sa substance, après la hernie d'une portion de sa masse. Enfin, Ja troisième forme de synchysis surviendrait, par défaut de matériaux reconstituants du corps vitré, dans les yeux atteints d'un marasme sénile profond, d'une variété de choroïdite atrophique, ou de phthisie par atropine choroïdienne.

On a désigné sous le nom de synchysis étincelant (synchysis scintillons), une variété de ramollissement du corps vitré qui a, pendant un certain temps, vivement excité la curiosité des auteurs. Nous avons déjà signalé, à propos des opacités du corps vitré, la présence de cristaux de cholestérine dans ce milieu altéré. Tandis que ces cristaux, lorsqu'ils sont entremêlés de masses opaques abondantes, ne présentent rien qui frappe l'esprit de l'observateur, on comprend aisément quel étrange aspect doit présenter l'œil, à l'examen direct ou ophthalmoscopique, lorsque le corps vitré a conservé toute sa transparence, et se montre parsemé d'innombrables corps brillants, dont les couleurs chatoient lorsqu'ils se meuvent au sein du corps vitré liquide.

La présence de ces corps étincelants observée, pour la première fois, dans l'humeur vitrée, par Parfait Landrau, avait été, en 1804, signalée par .1. A. Schmidt dans un cristallin cataracte. Plus lard (1865), on confirma l'existence accidentelle de ces particules brillantes dans le corps vitré et dans le cristallin. Backer et Stout vérifièrent, par l'examen microscopique, l'hypothèse de Malgaigne, qui les supposait composées de cholestérine. Ce sont MAI. Siebel et Desmarres qui se sont le plus occupés de cet

état singulier du corps vitré. Du reste, une fois qu'on eut constaté la présence de cristaux de cholestérine dans l'œil, les observations de cas semblables se multiplièrent à tel point que, dès 1852, M. Schauenburg(l) en avait réuni vingt-trois.

Le diagnostic du synchysis étincelant, facilité, soit par l'éclairage latéral, soit par l'examen ophtbalmoscopique, est tellement aisé, en raison de l'étrange aspect que présente alors le corps vitré, qu'il nous parait superflu d'insister davantage sur cette maladie, plus intéressante pour l'anatomopathologiste que pour le clinicien. Nos moyens d'investigation et nos connaissances anatomiques actuelles nous dispensent heureusement de tenir compte aujourd'hui des nombreuses discussions soulevées autrefois, au sujet de la nature et du siège de ces corps brillants. Nous nous contenterons d'insister sur une particularité curieuse de leur histoire, en disant que les cristaux de cholestérine peuvent n'occuper qu'un segment du corps vitré, en pareil cas seul liquéfié, et qu'ils sont quelquefois aussi, comme nous l'avons constaté chez le père d'un de nos confrères italiens, en partie immobiles dans une région du corps vitré, parfaitement transparent. M. Coccius (2) rapporte un fait identique.

Il est assez difficile de se prononcer avec certitude sur la provenance des cristaux de cholestérine. II paraît néanmoins probable, en raison de la fréquence des cas où le synchysis élincelant s'observe sur les yeux antérieurement soumis à l'opération de l'abaissement, que tantôt ces cristaux proviennent directement du cristallin cataracte;, et tantôt se déposent sur les fragments de la lentille désagrégés dans le corps titré liquide. D'autre part, on observe la présence de ces cristaux sur des yeux où l'examen ophihalmoscop^jue le plus attentif ne révèle aucune altération des membranes profondes, et dont les fonctions s'accomplissent avec une régularité presque parfaite. Dans les différentes formes de choroïdite atrophique et ectalique, on a souvent trouvé des cristaux de cholestérine au milieu du corps vitré, cristaux dont la quantité présentait d'ailleurs des fluctuations manifestes.

ARTICLE IV

VASCLLAiilTÉ 1)1? CORPS VITRÉ ( ARTÈRE I1YAEOÏDE PERSISTANT).).

Il faut, peur déterminer la vascularisation du corps vitré, des désordres tellement graves dans la nutrition des membranes profondes de l'œil, et

') Veber Chotestearmbiléung im mensohl. Auge. Erlangen, 1852. (2) K/i/iisr/te Momisblâtter. Sept. -Dec. 1S(J4.

VASCDLARITÉ Dt C0RPS VITRÉ. 287

dans celle du corps vitré en particulier, qu'on ne rencontre qu'exception-» nettement l'occasion d'étudier cel état morbide, autrement que par la ;i. ■. ropsie.

Cependant les observations que nous rapportons en note, et dont une esl empruntée à M. Coccius, (1) prouvent que, dans des cas très-rares, te corps vitré peut, en pareille circonstance, rester assez transparent pour qu'on soit admis à suivre, sur le vivant, celte singulière altération, presque toujours liée, connue nous pensons, à une forme particulière de ré tinite paitnclivmaieuse. M. Otto Becker (2) a publié un cas fort curieux, et qu'il déclare être unique comme dessin ophtlialmoscopique de vaisseaux nouvellement formés dans le corps vitré. Nous regrettons de ne pouvoir, faute d'c>pace, donner que le résumé de ce cas.

Comme on peut en juger par ces faits, et comme le prouvent d'ailleurs 1rs résultats d'expériences pratiquées sur des lapins (O. Weber), ainsi que les rations microscopiques (Ar. l'agenstecher), les vaisseaux du corps

\) Une femme âgée de trente-six ans avait été prise, quatre semaines avant oter au médecin, d*ufl trouble nuageux de la vue, qui fragmenta, dans ^espace de quelques heures, au point de la contraindre à se faire conduire. Les veux offraient, à l'extérieur, un aspect normal ; i'iris était d'un vert clair, les pupilles un peu paresseuses. Le corps vitré, en partie liquéfié, était sillonné d'opaeKés ponctuées, dont quelques-unes traversaient, dans toute leur étendue, ses diamètres transversal et longitudinal, en arrière du cristallin. A la térieurè, on

observai!, lorsqu'on ordonnait à la malade de mouvoir lentement les yeux, un certain nombre de vaisseaux, plus serrés dans l'œil droit que clans le gauche. Le plus de ces vaisseaux se prolongeait jusqu'au milieu du corps vitré, et se perdait dans sa partie supérieure en un filet blanchâtre pointu. De semblables filets prolongeaient d'autres vaisseaux moins allongés, qui tous furent reconnus pour de;terminal pillarres. La vascularilé de la rétine était extraordinaire, et si l'on

-, exécuter aux yeux des mouvements étendus, on voyait s'agiter, en décrivant de petites courbes, des extrémités de vaisseaux que, sur l'œil à l'étal! de repos, on pouvait considérer comme courant à la surface de la rétine. Les reines de celte membrane étaient très-tortueuses et, en quelques points, recouvertes par la substance rétinienne opaque. Les limites du nerf optique étaient complètement effacées. Quelque après, il survint dans l'œil droit une hémorrhagie considérable; mais, grâce à un traitement antiplilogistique, le corps vitré s'éclaircit partiellement (Veber Glcntcom, etc. Leipzig, 1859, p. 47).

Dans un œil amblyope se déclare, chez un sujet de vingt ans, une inflammation spontanée, sans cause appréciable qui laisse une diminution sensible de la vue. Cette inflammation se i plusieurs mois, se montre au début avec les caractères

d'une simple iritis. mais change complètement de forme, quelques jours après, en ce que la tension du globe de l'œil augmente sensiblement, que la pupille se dilate brusquement et qu'avec des douleurs énormes des phénomènes ectatiques se développent dans la région du corps ciliaire. La pupille dilatée semble permettre l'inspection de l'œil, mais le regard ne pénètre que jusqu'à la face postérieure du cristallin, le corps

sont toujours, dans ces cas, en communication directe avec ceux de la rétinc. Ce rapport est d'ailleurs analogue à celui qu'on observe, après l'ablation d'un staphylôme, entre les vaissseaux qui recouvrent, au bout d'un certain temps, la hernie du corps vitré et le réseau vasculaire qui rampe dans l'épaisseur des lèvres de la plaie cornéenne.

Le développement de ces vaisseaux se rapproche beaucoup de celui que nous avons représenté (t. I, pi. IV, nos 6 et 7), suivant les belles recherches de M. His, relativement à la vascularisalion de la cornée. Ici, comme sutla cornée, il se forme de véritables bourgeons de cellules fusiformes qui se creusent en canaux ; ou bien deux traînées linéaires de ces mêmes cellules apparaissent l'une à côté de l'antre, et constituent ainsi une paroi vasculaire. M. C. O. "Weber (1) veut même avoir constaté la canalisation de simples anastomoses de tissu cellulaire (théorie de Schwann).

vitré étant rempli en entier d'une masse qui réfléchit uniformément la lumière blanche. Après quelques nouvelles attaques accompagnées de fortes douleurs, d'augmentation de la tension de l'œil, de nouvelles ectasies des parties antérieures de la sclérotique, le processus morbide paraît s'être épuisé, L'œil pâlit se montre moins dur, la pupille se contracte de nouveau, mais la vision est complètement abolie. L'inspection ophtlialmoscopique faite quelques semaines après montre que la masse blanchâtre dans le corps vitré occupe une position centrale, et reste attachée aux membranes de l'œil près de son pôle postérieur. A la périphérie, le corps vitré s'éclaircit peu à peu et l'on y aperçoit de petites extravasations et des masses blanchâtres isolées encore moin? grandes, dontles unes se résorbent peu à peu et les autres résistent plus longtemps. 11 faut six semaines pour que le corps vitré permette d'apercevoir des vaisseaux dans le fond de l'œil. En se servant de l'éclairage solaire direct et eu profitant des avantages que fournit l'ophthalmoscope binoculaire, on réussit à apercevoir le développement d'une néoplasie diaphane et fortement vascularisée, repullulant à côté de la masse blanchâtre qui se ratatine tout en occupant le centre du corps vitré. Simultanément les vaisseaux rétiniens qui avaient été en partie dépourvus de sang réapparaissent et permettent de prouver qu'il ne s'agit pas d'un décollement de la rétine, et qu'en particulier la masse blanchâtre du corps vitré située derrière le cristallin n'avait pas été la rétine décollée. A mesure que cette masse se ratatine, la néoplasie vascularisée disparaît aussi en partie, mais tous les vaisseauxne s'oblitèrent pas, et, plusieurs semaines après, on voit un grand nombre de ces vaisseaux de nouvelle formation qui, en pénétrant dans la néoplasie et la masse blanchâtre actuellement réunies, s'anastomosent avec des veines de la rétine. En même temps, on rencontre, dans d'autres parties de la rétine, des vaisseaux nouvellement formés, et l'on peut constater que d'autres vaisseaux, restés vides jusque-là, laissent circuler le sang. Le processus ectatique a lentement mais continuellement augmenté dans les parties antérieures de la sclérotique, de manière que le globe a pris la forme d'une poire dont le bout aminci regarde on avant. Plus tard, des ectasies péricornéennes se sont développées ainsi qu'une opacité du cristallin. (0. Becker, Bericht ùber die Augenklinik, p. 100.) Voyez aussi l'observation de M. Hirschmann. {Klm. MonatsbL, t. IV, p. 98.) (1) Loc. cit., p. 809.

Dans un cas examiné par M. Ar. Pagenstecher (1), la vascularité du corps vitré élail de même très-neltement localisée dans les parties de ce milieu contiguës à la rétine, parties où l'on constatait à la fois la présence de nombreuses cellules de tissu cellulaire irès-développées et pourvues de ramifications multiples. Du reste, dans tous les faits du même genre, on trouve dans le corps vitré des éléments du tissu cellulaire à divers états de développement, et l'on voit la rétine profondément altérée par suite d'une liypergenèse très-active du tissu cellulaire qu'elle renferme.

Une variété assez curieuse de vascularité du corps vitré consiste dans la persistance de l'artère hyaloïde. Celle-ci, comme on le sait, traverse, pendant la vie fœtale, la partie médiane du corps vitré, gagne la fossette hyaloïde et forme, entre le corps vitré et le cristallin, un réseau qui embrasse la cristalloïde postérieure. Des mailles périphériques de ce réseau parlent de lins rameaux qui se recourbent sur la cristalloïde antérieure pour se rendre à la membrane capsulo-pupillaire, tandis que d'autres se portent vers la zonule de Zinn. Ce n'est qu'à la fin de la vie fœtale que ces vaisseaux s'oblitèrent, à partir de la membrane pupillaire, et le dernier qui disparaisse est l'artère hyaloïde. Chez le veau et le poulain, cette artère s'observe même encore un certain temps après la naissance.

M. Meissner (2) est le premier qui, dans ses recherches anatomo-pathologiques, ait constaté, sur l'homme, la persistance de l'artère hyaloïde. Après lui, feu H. Mûller (3) a décrit avec beaucoup de soin cette disposition chez le bœuf, et attribue au même phénomène le petit bulbe blanchâtre qu'il avait, à plusieurs reprises, observé chez l'homme, près de l'artère centrale, au point où elle se recourbe sur la rétine. 11 supposait d'ailleurs, en se basant sur ses recherches anatomo-pathologiques , que l'artère hyaloïde persistante deviendrait un jour l'objet d'une description ophthalmoscopique.

Quelque temps après, M. Ssemisch (k) confirmait cette opinion, en apercevant une artère hyaloïde sur un œil qui, d'ailleurs, ne présentait d'autre particularité qu'un certain degré d'hypermétropie. L'artère en question était représentée par un cordon opaque, entouré d'un second contour faiblement grisâtre, et était tendue entre la papille et !e pôle postérieur du cristallin.

A la même époque, M. Zehender (5) relata une observation analogue. Dans ce cas, le cordon était très-faiblement tendu et présentait des mou-

1,1) Archiv fur Ophthalmologie ; t. VII, A. 2, p. 92.

(2) Zcitschrift fur rat. Médian, p. 1857, p. 562.

(3) Archiv fur Ophthalm., t. II, A. 2, p. (35.

(4) Klinische Monatsblâtter, 1803, p. 258.

(5) Ibidem, p. 260.

W'ECKER. — 2e ÉD1T. H. — 19

vements ondulatoires (liquéfaction du corps vitré?): L'éclairage oblique montrait manifestement une coloration rouge dans la partie de ce cordon accessible à ce mode d'examen.

Des faits analogues ont été rapportés, plus tard, par MM. Toussaint (1), Stœr (2), Mooren (3), etc. Nous avons publié (k) une observation que nous donnons en note. Ici l'artère persistante coexistait avec une cataracte luxée, probablement elle-même congénitale.

ARTICLE V

ENTOZOA1RES.

Parmi les corps étrangers qu'on a vus, le plus souvent, se loger dans 'humeur vitrée, nous signalerons, dans l'ordre de fréquence, de petits

{VjKlin. Monatsbl.,?. 3/19.

(2) Ibidem, t. III, p. 24.

(3) OphthatmoïogischeBeobachtungeji, p. 203.

(à) Comme on le voit sur la figure 49, le cristallin de l'œil droit cataracte (À)

Fig. 49.

était placé en haut et en dehors où l'iris le masquait presque complètement dans

COUPS ÉTRANGERS DE L'HUMECT, V1TKÉE. 291

grains de plomb, des éclats do capsule do chasse, des paillettes métalliques, des fragments de pierre et de verre.

Nous ne traiterons ici que des cas où ces corps n'ont, en traversant les membranes de l'œil, déterminé aucune lésion sérieuse directe cataractes traumatiques), et où leur présence dans le corps vitré peut, à elle seule, porter atteinte aux fonctions de l'organe blessé et à sa conservation. Il a déjà été question des altérations morbides qu'un pareil corps étranger est capable de déterminer, soit en provoquant une inflammation suppuralive du milieu qu'il occupe, soit en amenant une bypergenèse moins active et moins rapide des cellules du corps vitré, et en finissant par s'entourer d'une sorte de capsule, composée, en grande partie, de véritable tissu cellulaire.

Le diagnostic de la présence d'un corps étranger dans l'humeur vitrée n'est facile, au moyen de l'investigation ophthalmoscopique et de l'examen entoptique, que si l'on voit le malade peu de temps après l'accident, à une époque à laquelle les milieux de l'œil ne soient pas encore altérés dans leur transparence.

MM. Ed. de Jaeger (1) et A. de Graefe (2) citent des cas où l'on pouvait, non-seulement suivre le trajet parcouru par le corps vulnéranl, mais encore assister à l'évolution de la membrane kystique dont il s'entourait.

Ordinairement, le corps vulnérant reste suspendu, pendant quelque temps, dans le corps vitré, lorsque son poids et son volume ne l'entraînent pas

l'état de contraction. Dans la pupille artificiellement dilatée, on observe autour du cristallin des dépôts irréguliers d'une coloration blanche intense (BB), probablement constitués par des niasses calcaires. Ces opacités sont adossées à une membrane translucide (CC) qui, occupant la majeure partie du champ pupillaire, présente en D une solution de continuité ovoïde, par laquelle il est très-facile d'apercevoir le fond de l'œil avec toute sa netteté. Celui-ci n'offre à l'examen qu'une particularité remarquable, a savoir, un cordon reetiligne qui, partant du point d'émergence des vaisseaux de la papille, se porte directement en avant, en haut et en dehors pour se perdre derrière les masses blanchâtres susdécrites. Ce cordon (E) que nous regardons comme le vestige de l'artère hyaloïde, présente à son origine, au niveau de la papille, environ le calibre de l'artère centrale, mais il augmente d'épaisseur à mesure qu'il approche du cristallin, et, dans le point où on le perd de vue, sou diamètre a doublé. L'éclairage latéral ne permet pas de voir au voisinage de cette terminaison la moindre coloration ruugeàtre et l'on n'y constate qu'un simple contour, mal rendu par le dessin. Pendant les mouvements de l'œil, ce cordon ne se déplace en aucune manière et reste fortement tendu. Ce cas a été observé sur une jeune femme de vingt-cinq ans, en traitement pour un larmoiement, et qui dès son enfance ne voyait avec cet o?il que pour se conduire. A/m. d'Ocul.,t LUI, p. liô.)

(1) Oest. Zeitschrift /'. pract. Hei/k., u° 2, 1SÔ7.

(2) Arc/tic fur Ophthalm., t. 111, A. 2, p. 3oS.

dans les parties déclives ; mais, à mesure que le milieu ambiant se liquéfie., il tombé peu à peu vers les membranes enveloppantes de l'œil.

Il paraît, suivant les expériences de M. Berlin (1), que les corps étrangers qui pénètrent dans l'œil avec une certaine violence ne restent pas suspendus de prime abord dans le corps vitré, mais y retombent par un mouvement de ricochet qu'ils éprouvent en rencontrant les membranes enveloppantes. Gela explique aussi les altérations qu'on observe à l'endroit même où ce mouvement s'est opéré (décollement de la rétine) (2).

Lorsque l'irritation qu'a déterminée le corps s'est bornée à produire, dans son voisinage, un simple développement de tissu cellulaire, celui-ci se rétracie à la longue ; phénomène qui rend bien compte, en pareil cas, de la fréquence des décollements rétiniens progressifs et de la phthisie lente du corps vitré et de l'œil lui-même. Les meilleures conditions sont celles où le corps étranger s'enkyste, étant encore assez éloigné des membranes de l'œil, et où la poche qui l'entoure n'a, comme on l'a constaté pour des cristallins abaissés, aucun rapport avec les membranes profondes.

La marche des phénomènes consécutifs à la pénétration d'un pareil corps est des plus variables : si les lésions qu'il a produites en s'introduisant dans l'œil, si son volume, sa composition chimique ne sont pas de nature à entraîner immédiatement une hyalilis suppurative, les fonctions de l'organe blessé peuvent continuer à s'accomplir, jusqu'à ce que le déplacement progressif du corps vulnérant finisse par les troubler plus ou moins profondément. Dans une statistique récente, dressée par M. Ballias (3), nous trouvons sur 50 cas, 35 pertes de la vue: sur les 15 yeux restants, l'enkystement ne se produisit que 6 fois, et l'on pratiqua, dans 3 cas, l'extraction du corps étranger.

(i)Archiv fur Ophtalmologie, Bd. XIII, A. 2, p. 275.

(2) Il est certain qu'on ne peut poser aucune règle générale sur le trajet du corps étranger. Nous citons, à cet égard, l'exemple d'un jeune négociant qui venait nous réclamer un certificat pour le délivrer du service. Il lui était entré dans l'œil droit, pendant le jeune âge, un petit fragment de capsule. Le corps étranger s'était introduit à 1 millimètre au-dessus du diamètre horizontal de l'œil et à 3 millimètres de distance du bord externe de la cornée. 11 avait, sans blesser le cristallin, atteint les membranes postérieures au-dessus de la papille, à une distance équivalente au diamètre de cette section nerveuse, et longé les membranes de manière à se loger dans la partie équatoriale et interne. Une bandelette cicatricielle étroite et d'un aspect blanchâtre très-frappant, indiquait nettement le parcours du corps étranger, jusqu'à son siège définitif, entouré d'un foyer atrophique choroïdien peu étendu. Le chemin suivi par le corps étranger était parallèle au diamètre horizontal de l'œil ; le corps vitré et la rétine paraissaient tout à fait intègres. L'amblyopie était tellement prononcée qu'il fut impossible de déterminer la lacune du champ visuel, qui devait nécessairement exister

(3) Des corps étrangers du corps vitré, thèse de Paris, 1805, p. 34.

D'ailleurs, nous ne comprenons guère la possibilité de tirer parti d'une telle statistique, pour établir le nombre des chances favorables à l'œil blessé; car les fonctions de cet organe et celui-ci même se détruisent souvent à une époque tellement éloignée de l'accident, que l'auteur de pareilles observations n'est jamais en droit d'affirmer les résultats heureux qu'il enregistre. Ainsi M. AVhilc Cooper rapporte qu'un éclat de pierre, introduit dans le corps vitré, ne s'ouvrit, que seize ans après, une issue au travers de la cornée. Nous pouvons citer un cas analogue où, après douze ans d'immobilité dans l'œil, un autre éclat de pierre a déterminé une telle sensibilité de l'organe blessé, que nous dûmes nous résoudre à l'énucléalion de ce dernier.

D'ailleurs, la gravité du pronostic qu'entraîne la présence d'un tel corps étranger dans l'œil ne résulte pas seulement des dangers, parfois trèséloignés, auxquels il expose les fondions de l'organe (décollements rétiniens, phthisie lente), mais elle provient aussi de ce fait qu'elle menace l'autre œil d'altérations sympathiques et destructives.

C'est en raison de ces considérations qu'il importe, dans la plupart des cas, d'intervenir activement et sans retard, à la condition toutefois que la position qu'occupe le corps étranger permette de le faire. Il est rare qu'on soit assez heureux pour avoir h extraire des corps étrangers encore engagés entre les lèvres de la plaie (1) et saillants à l'extérieur.

D'ailleurs, l'exploration de la plaie, au moyen d'une sonde d'Anel, n'est elle-même praticable que dans un très-petit nombre de cas, tant cette opération est délicate et dangereuse. Lors donc qu'on a affaire h un corps étranger dont la composition chimique est telle qu'on ne puisse espérer qu'il finisse par s'enkyster (fragment de capsule fulminante), il ne reste qu'à l'attaquer directement, après s'être, autant (pie possible, éclairé sur la position qu'il occupe dans l'œil. Dans ce but, on procède à l'examen ophthalmoscopique du fond de cet organe, et l'on explore extérieurement, avec une sonde mousse, tous les points de la sclérotique où les opacités sont le plus condensées, et en arrière desquels on a, pour ce motif, quelque raison de supposer la présence du corps vulnérant. Généralement, en effet, la sclérotique est plus vasculaire et plus sensible au voisinage des corps étrangers introduits dans le corps vitré, que dans ses autres parties.

Pour extraire le corps vulnérant, on pratique, comme le fait M. de Grœfe (2), à quelque distance de l'équateur de l'œil, une plaie scléroticale parallèle au bord de la cornée, et qui mesure 15 ou 16 degrés du cercle cor-

(1) Dans 11 cas où l'énucléation de l'œil fut pratiquée, M. Berlin trouva 2 fois le corps étranger clans la sclérotique près du point d'entrée ; dans les 9 autres cas il avait atteint la sclérotique du côté opposé et il s'y était fixé trois fois.

(2) Archiu fur Ophthalmologie, Bd. IX, A. 2, S. 80,

29â MALADIES DU CORPS VITRÉ.

respondant, tout en évitant, autant que possible, d'intéresser dans la section toute l'épaisseur d'un muscle droit. Il y a souvent avantage à comprendre dans l'incision le point même au niveau duquel a pénétré le corps étranger, et à suivre, avec les instruments destinés à le saisir, le trajet que ce corps a parcouru et qui se révèle assez exaclement à l'examen ophthalmoscopique. Quand le sujet a été préalablement soumis aux inhalations anesthésiques, l'opérateur est assez maître de limiter la quantité de l'humeur vitrée à laquelle il livre passage au travers de la plaie. Dans les cas favorables, le corps étranger sort de l'œil au milieu de l'humeur vitrée qui s'écoule, ou, tout au moins, on réussit à saisir avec des pinces le paquet membraneux qui l'enveloppe. Quand ces tentatives restent infructueuses le sondage de la plaie ne peut réussir que si le corps étranger adhère en un point aux membranes enveloppantes de l'œil. Riais en général, l'extraction du corps vulnérant échoue lorsque l'humeur vitrée contient déjà, en abondance, des éléments cellulaires de nouvelle formation, et lorsque, par conséquent, on n'est plus en droit d'espérer que celte humeur sorte en quantité suffisante pour entraîner avec elle le corps vulnérant.

Quand ce dernier avoisine la surface postérieure du cristallin, il est préférable de pratiquer sur cet organe une extraction à lambeau modifiée, sans ouvrir la cristalloïde. Il est, en ce cas, prudent d'espacer les divers temps de l'opération, et l'on y est d'autant mieux autorisé, qu'ordinairement l'iridectomie exécutée en premier lieu a pour effet de calmer les phénomènes inflammatoires, et permet ainsi de remettre l'extraction du cristallin à un temps plus favorable. Lorsque enfin on donne issue à cet organe, c'est, en général, au moment même où il sort de l'œil, entraînant à sa suite une faible portion d'humeur vitrée, que le corps vulnérant se présente à l'ouverture de la plaie, où il devient alors facile de le saisir, soit avec une pince, soit, mieux encore, avec une curette.

En admettantque l'on ne réussisse pas à l'extraire par ce moyen extrême, la suppuration que déterminent ordinairement ces tentatives, et la phthisie consécutive de l'œil préservent au moins le sujet de l'ophthalmie sympathique dont son autre œil était menacé.

Lorsque, le malade se présentant trop tard au médecin, cette ophtbalmie sympathique s'est déclarée, il n'y a pas à hésiter, et il faut nécessairement substituer aux tentatives d'extraction dont nous venons de parler, l'énucléation de l'œil blessé. D'ailleurs, il faut bien avouer qu'on ne se décide ;i essayer l'extraction du corps étranger par la sclérotique ou par la cornée que pour mettre un terme aux vives souffrances dont le malade peut être tourmenté; c'est ce qui arrive, par exemple, dans un certain nombre de cas, après! 'abaissement de la cataracte, alors qu'on hésite à proposer au patient; une opération aussi radicale que l'énucléalion de son œil. Dans ces conditions, on réussit quelquefois, il est vrai, à extraire avec la curette de

CORPS ÉTRANGERS DE L'HUMEUR yiTRÉE. 295

Crittchet ou la nôtre |e cristallin abaisssé, après avoir pratiqué une grande oqverture linéaire el excisé, par cette plaie, une large portion de l'iris.

Cystiûârques du corps vitré. — En 185.'*), M. Stcllwag de Cation (1) écrivait que jusqu'à cette époque on n'avait pas encore observé d'entozoaires dans le corps vitré de l'homme, quoiqu'on eût déjà rencontré le cysticerque dans celle partie de l'œil chez le porc, et plusieurs variétés de blaires dans le corps vitré du chien, du cheval, etc. (Nordmann, Gescheidt). A la même époque, M. Coccius (2) décrivit une ampoule sphérique qu'il avait observée dans le corps vitré d'une femme, mais sur la nature de laquelle il évita de se prononcer. Un an plus tard, M. de Graefe (3) signala, le premier, la présence, au milieu du corps vitré, d'un cysticerque qui fut décrit plus lard par M. Liebreich (^i). Cet animalcule était en quelque sorte enkysté dans une fine membrane d'enveloppe, qui le tenait suspendu entre le pôle postérieur du cristallin et une partie assez voisine de l'insertion du nerf optique.

Quelque temps après, M. de Graefe (5) publia une nouvelle observation tout à fait analogue à la précédente, mais dans laquelle la membrane d'enveloppe était dite s'insérer sur l'origine oculaire du nerf optique même. Deux ans plus tard, le même auteur (6) relatait un fait où l'entozoaire était parfaitement libre dans le corps vitré. Le sujet, paysan, âgé de cinquantesix ans, s'était, après s'être baissé, aperçu d'un trouble subit de l'œil gauche, et, depuis ce moment, n'avait pu se servir de cet organe pour lire. Ce nuage ne se dissipa qu'au bout de quelques mois, mais pour reparaître un jour, brusquement, pendant la marche. Le champ visuel était rétréci en haut et en dehors. L'oplitholmoscope montra clans le corps vitré, outre un grand nombre d'opacités déliées, une vésicule d'un bleu verdàtre flottant à la partie inférieure et interne de ce milieu. On constata, d'une manière évidente, les mouvements de contraction de l'animal. Le col, ia tête ci les suçoirs ne purent être clairement reconnus, à cause de la position déclive que l'entozoaire occupait.

M. de Graefe croit pouvoir interpréter l'intermittence que le malade accusait dans le trouble de sa vue, en disant que probablement le cysticerque, d'abord logé dans la rétine, avait fini par perforer cette membrane et par donner naissance aux opacités du corps vitré, ainsi qu'aux troubles visuels accusés par le malade, lors de sa présentation. L'inspection directe de la rétine était fort difficile, à cause des opacités du corps vitré.

(1) Die Ophthabnologie, etc., t. I, p. 7'22.

2 Uebei die Anwendung des Augenspiegels. Leipzig, 1853, p. 9:;. (:'.) Arc/ar fur Ophthalmologie, 1854, Rd. [, A. 1, S. 457.

(4) Ibidem, t. I, A. 2, p. 343.

(5) Ibidem, 1855, t. II, A. I, p. 263.

(6) Ibidem, 1857, t. III, A. 2, p. 312.

On se décida à opérer, parce que l'œil malade présentait des phénomènes inflammatoires toujours croissants, tandis que l'autre œil offrait déjà des troubles sympathiques. On commença par pratiquer une large iridectomie en dedans et en bas, dans le but de faciliter l'inspection directe des parties profondes de l'œil, et de se renseigner, avec plus de précision, sur la position de l'enlozoaire. M. de Graefe incisa ensuite la sclérotique au moyen d'une aiguille, comme pour faire l'abaissement, mais dans un point situé à 3 ou h millimètres en arrière du siège des ponctions ordinaires. Comme une petite quantité de corps vitré avait fusé dans la conjonctive, celle-ci fut incisée avec des ciseaux courbes. On poussa ensuite dans la plaie scléroticale une pince capsulaire, jusqu'à ce qu'elle se montrât en arrière du cristallin et au devant de l'entozoaire. M. de Graefe tenta, à ce moment, de saisir le col du cysticerque ; c'est-à-dire sa partie la plus résistante. Le premier essai échoua complètement ; dans le second, la tête et le col furent extraits avec des lambeaux delà vésicule, qui, en raison de sa ténuité, ne pouvait, on le comprend, traverser, sans se rompre, une ouverture aussi étroite.

Les manœuvres exercées avec la pince ne tardèrent pas à manifester leur influence sur la nutrition du corps vitré, par l'augmentation du nombre des opacités membraneuses plus haut signalées et dont une partie révélait encore le passage de la pince et de l'objet saisi. Quoique l'irritation de l'œil diminuât sensiblement et que les phénomènes d'irritation sympathique se dissipassent complètement du côté opposé, il se développa une cataracte plusieurs mois après l'opération (1).

La relation de ces faits nous apprend qu'on ne doit probablement espérer un succès complet qu'en opérant à une époque où le corps vitré ne présente encore que des altérations peu prononcées; mais il est bien rare qu'on puisse assister, pour ainsi dire, à l'invasion de cet entozoaire, voir le cysticerque aussi nettement qu'il est représenté dans l'atlas de M. Liebreich, et réussir à apercevoir, comme dans ce dessin, les fines opacités circonscrites que l'animalcule produit parla succion qu'il opère. En général, le corps vitré est envahi par des opacités nombreuses, de plus en plus épaisses, et

(1) Nous citons une autre observation du môme auteur, intéressante à un autre point de vue. Il s'agissait d'un jeune paysan de vingt-six ans qui, n'ayant jamais été atteint du Uenia, se plaignait, depuis deux ans environ, d'un affaiblissement de l'œil droit. On y aperçut assez distinctement, à côté des opacités membraneuses caractéristiques, la vésicule bleu verdâtre du cysticerque. En prévision de la terminaison funeste que la présence de cet entozoaire dans un œil a presque toujours présentée, on se décida à l'opération. Pour éviter, cette fois, de rompre la vésicule, en l'attirant au travers d'une petite ouverture scléroticale, ou pratiqua, en dehors et en bas, une large iridectomie, puis quelques semaines après, on enleva le cristallin complètement

dans l'espace d'un à deux ans, il survient une irido-choroïdite avec phthisie de l'œil, qui termine cette fâcheuse affection.

On a vainement expérimenté, pour arrêter ce mal, toutes les instillations anthelminthiques; mais ce n'est que très-exceptionnellement que l'on a pu, comme dans deux des cas précités, voir l'animalcule enkysté ci toléré sans détriment pour la conservation du globe oculaire. On est, on le voit, entièrement autorisé à recourir, dans ces cas, à une opération qui, du reste, variera suivant l'époque de la maladie à laquelle on observera le malade. Lorsque l'opacité du corps vitré est assez faible encore pour que l'on soit en droit d'espérer la conservation de la vue, il convient de recourir à ['extraction pur /</ roi-née. En pareille circonstance, nous nous bornerions, quant à nous, à pratiquer deux opérations. Dans la première, nous ouvririons une large pupille artificielle en bas; dans la seconde, après avoir élhérisé le malade, nous extrairions le cristallin, sans diviser sa capsule, et tenterions aussitôt d'enlever l'entozoaire. Si, au contraire, le corps vitré est rempli d'opacités, et si, à cause de la durée du séjour du cysticerque, on n'a que peu d'espoir de sauver la vue, il ne reste, pour enrayer l'irritation progressive développée dans cet œil, et pour protéger son congénère de troubles sympathiques, qu'à pratiquer l'extraction du cysticerque par une large ouverture scléroticale. C'est ainsi que, deux fois déjà, M. de Graefe est parvenu à faire sortir de l'œil un cysticerque complètement intact.

Nous ne parlons pas des cas de filaire du corps vitré observés par quelques auteurs (Quadri, Fano), vu qu'on a probablement fait confusion, soit avec des opacités filamenteuses du corps vitré, soit avec des cas d'artère hyaloïde persistante.

transparent, au travers d'une section à lambeau. Le cysticerque apparut alors avec beaucoup de netteté, quoique l'opacité du corps vitré n'eût fait que s'accroître.

Six semaines après la dernière opération, on extrait le cysticerque vivant, à travers une plaie linéaire ouverte en face du bord pupillaire supéro-externe, c'est-à-dire dans un point opposé à l'emplacement de l'entozoaire. Le couteau ouvre, en même temps, la capsule postérieure, et facilite, avec le prolapsus du corps vitré, la procidence de l'animalcule dans la chambre antérieure. On saisit alors son col avec une pince à pupille droite et l'on achève de l'extraire, sans difficulté. Une faible quantité de corps vitré s'échappe en même temps, Le cysticerque vécut encore pendant quatre heures. La guérison de l'œil opéré marcha fort bien ; mais les opacités du corps vitré persistèrent en partie, ce qui n'empêcha pas l'amélioration de la vue d'être très-sensihle. (.!/ hiv fur Ophthalmologie, Bd. IV, A. 2, p. 171.)

MALADIES Ml CORPS VITRÉ

ARTICLE VI

décollement de la membrane hyaloïdk (du corps vitré) d'avec la rétine.

Nous nous contenions de citer les deux cas de cette étrange maladie qui ont été jusqu'à présent observés. M. Iwanoiï présenta au congrès d'ophihalmologiede 1867, la préparation anatomique d'un œil (fig. 50), en s'exprimanl de la manière suivante : Le corps vitré montre ici cette forme d'infimdibulum que nous offre la rétine quand elle est décollée d'avec la

Fis. 50.

AA. Corps ciliaire avec la choroïde en partie décollée. — RB Cristallin avec sa capsule ratatinée. — D. Bétine. — E. Corps vitré décollé. — F. Épanchement de sang- dans le corps vitré. — G. Endroit où le corps vitré est uni à la rétine. — H. Cavité entre la rétine et l'hyaloïde, remplie d'un liquide séreux. — I. Pli de la rétine.

choroïde, il n'y a entre eux que cette différence, que la pointe de l'infundibulum ne se trouve pas, comme dans le décollement de la rétine, à l'entrée du nerf optique, mais en dehors de ce point dans la région équatoriale. La base de l'infundibulum est constituée parla surface postérieure de l'iris. On peut s'expliquer de la manière suivante le décollement de l'hyaloïde : Un corps étranger (fragment de capsule) frappe le globe de l'œil de dedans en dehors ; il traverse la cornée, le cristallin, le corps vitré tout entier, et s'arrête dans l'épaisseur de la choroïde et en partie de la sclérotique. En ce point les diverses membranes s'unissent entre elles par une inflammation adhésive, cet endroit devient le sommet d'un infundihulum. Par suite delà blessure, le corps vitré se ratatine de plus en plus. Henri Mùller a déjà observé ces rétractions du corps vitré : c'était toujours la rétine qui suivait ce milieu en se détachant de la choroïde, mais ce n'est pas ce qui a eu lieu dans notre cas. La rétine intimement liée à la sclérotique est restée à sa place, et il s'est formé entre elle et le corps vitré un espace libre rempli d'un liquide séreux. Le corps vitré composé de fibres trèsdenses de tissu connectif, de cellules fusiformes et êtoilées, est étroitement entouré par la membrane hyaloïde. Ayant eu l'occasion, dit M. IvvanolT,

RIBLfOr.l',\PHIE. 299

d'observer ce processus déjà trois fois sur trois cents yeux que j'ai examinés, je crois qu'il ne doit pas être extrêmement rare.

Al. Knapp dil avoir observé le même fait chez une dame d'environ soixante ans. Celte malade avait perdu la vue de l'œil droit sans douleur ni rougeur, le champ visuel s'étant obscurci progressivement en commençant par en haut. Ce n'est que dans ces derniers temps qu'elle s'était plainte de douleurs dans le front et autour de l'orbite droit. L'éclairage oblique et l'ophthalmoscope permettent de voir derrière le cristallin des membranes bleuâtres ondulées et flottantes; en bas et en dedans, ces membranes étaient remplacées par une masse jaune solide immobile, à contours irréguliers vers l'axe de l'œil: on pratique l'énucléation, ayant diagnostiqué un sarcome, et l'on trouve la choroïde et la rétine dans leur position normale, mais la membrane hyaloïde détachée dans toute son étendue. Elle adhérait par un bout au nerf optique et par l'autre à l'ora serrata, formant ainsi une solution en entonnoir tout à fait semblable à celle de la rétine. Entre cette membrane et l'hyaloïde se trouve un liquide séreux. Le corps vitré contenait dans sa partie postérieure peu de globules de pus, mais dans sa partie antérieure, surtout en bas et en dedans, ces globules étaient amassés en quantité énorme et agglutinés par un liquide assez visqueux, sans former de tissu cohérent.

L'examen analomique de ce cas remarquable n'a été fait que provisoirement et immédiatement après l'énucléation de l'œil. «Je ne manquerai pas, dit M. Knapp, d'examiner attentivement cette pièce anatomique après son durcissement, pour trouver le point de départ de l'hyalite purulente, cause du détachement de l'hyaloïde. Au point de vue clinique, ce cas me démontre ce fait important, qu'il y a des inflammations purulentes (ici hyalilis) dans l'intérieur du globe de l'œil, sans aucun signe inflammatoire (l). »

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