ACCOMMODATION ET RÉFRACTION

AMRIiYOPIE ET A1IAUROSI3.

ARTICLE PREMIER

AMBLYOP1E, A.MBLYOPIE AMAUROTIOUE ET AMAUUOSE PROPREMENT DITE.

Considérations générales. — Depuis plusieurs aimées, L'examen ophthalmoscopiqoe a permis d'apercevoir la lésion constituante d'un assez grand nombre de maladies oculaires jusque-là inconnues dans leur nature; de plus, on est arrivé à déterminer rigoureusement les différents états de réfraction des yeux et les anomalies de l'accommodation, double progrès grâce auquel le chiffre des affections vaguement désignées sous les termes d'amblyopie et d'amaurose s'est notablement restreint.

Néanmoins, il reste un certain nombre de troubles de la vue, caractérisés essentiellement par une diminution variable de son acuité, et dont on ne parvient pas à se rendre exactement compte, en dépit de l'exploration la plus scrupuleuse de l'œil, de son appareil dioptrique et de sa faculté accommodalrice. Nous consacrerons, en conséquence, un chapitre à l'élude de ces troubles, dont le nombre se réduira très-probablement encore, à mesure que nos moyens d'investigation deviendront plus précis.

Mais pourquoi, dira-t-on, ne pas classer ces altérations fonctionnelles parmi les anesthésies de la rétine? A cela nous répondrons qu'en l'absence de toute lésion apparente, nous sommes dans l'impossibilité de déterminer précisément si le siège du mal existe dans l'appareil sensoriel de l'œil (les différentes couches de la rétine), dans son appareil conducteur, ou si. laissant ces derniers intacts, il occupe le foyer central même où l'impression lumineuse est élaborée et d'où elle s'exlériore.

Nous avons étudié, dans d'autres chapitres de cet ouvrage, les troubles visuels manifestement déterminés par les altérations des milieux réfringents de l'œil, de ses membranes et du nerf optique : nous nous bornerons à

Wecker. '2e ÉD1T. II. — 28

traiter ici do ceux qu'il est impossible de rattacher à une quelconque de ces altérations. Nous aurons donc à nous occuper, dans cet article, des moyens de constater la diminution de l'acuité de la vue, de préciser le degré de cette diminution, et enfin de déterminer le rapport existant entre l'abaissement de l'acuité centrale et celui qui se manifeste dans l'acuité des parties périphériques de la rétine.

En reconnaissant une diminution de l'acuité de la vue disproportionnée avec l'âge du sujet, on constate i'existence d'une amblyopic. Le degré de cette diminution permet de décider si l'on a affaire à une amblyopie simple, à une amblyopie amaurotique, ou en dernier lieu, à une amaurose proprement dite. Enfin, la connaissance du rapport qui existe entre l'abaissement de l'acuité centrale et celui de l'acuité des parties périphériques de la rétine fournit des renseignements très- précieux sur la marche, le pronostic, et parfois même sur l'étiologie du trouble fonctionnel observé.

Acuité de la vue. — On sait qu'on explore la sensibilité du tégument cutané en recherchant la distance variable à laquelle les deux pointes d'un compas écarté donnent une sensation double : c'est du même principe qu'on part pour explorer la sensibilité de la rétine.

La partie la plus impressionnable de cette membrane est la tache jaune, où il existe une accumulation caractéristique des éléments rétiniens connus sous le nom de cônes. À partir de la tache jaune, la sensibilité de la rétine diminue rapidement vers la périphérie, comme nous l'indiquerons plus loin. Actuellement, nous n'avons à considérer que cette sensibilité centrale appartenant à la partie de la rétine avec laquelle nous fixons les objets.

Pour déterminer le degré de cette sensibilité, il faut connaître l'étendue de l'image la plus petite qui, à une dislance donnée, peut être encore nettement perçue, c'est-à-dire distinguée d'une autre semblable et séparée de la première par un intervalle de même grandeur. Dans l'œil adulte et normal, ce minimum d'étendue sous-tend un angle d'une minute (1).

C'est de cette unité qu'on part pour mesurer le degré d'acuité centrale de chacun des yeux : on détermine ensuite l'angle visuel minimum qui correspond à cette unité. A cet effet, on se sert actuellement d'échelles composées de caractères dont l'image, à une distance donnée, correspond, à peu près, à deux ou trois demies d'élément rétinien primaire (cône).

(1) La grandeur de l'are rétinien qui correspondu un angle d'une minute mesure de II à 5 millièmes de millimètre. Si, suivant M. Schultze (Sitzungsberichte dér niederrh. Gesellsch., in Bonn, 1861, p. 97), les cônes mesurent, à l'état frais, dans la tache jaune, un peu moins de 3 millièmes de millimètre, l'image rétinienne en question recouvrirait et impressionnerait, à peuples, trois demies d'élément primaire rétinien. Un admet que chacun de ces éléments de la rétine peut conduire vers les centres une impression isolée. — Pour plus de détails, voyez IJelmholtz, Optique phy* siologique, Paris, 1807.

AMBLYOPIE, AMBLYOPIE AMAUROTIQUE l.l AMAUROSE. 123

Ainsi, chacun des traits qui constituent les lettres du numéro Ides échelles de Snellen et de Giraud-Teulon (1) a une étendue de 1 dixième de millimètre. Un tel trait sous-lend, sur la rétine, un angle d'environ une minute, c'est-à-dire, correspond à un arc de h à 5 millièmes de millimètre.

La grandeur des caractères augmente suivant la progression arilhmé • tique 1, 2, 3..., et le nombre de pieds que mesure la distance à laquelle on doit placer ces caractères s'accroît suivant la même progression, de telle sorte que les images qui se produisent sur la rétine ne dépassent jamais en étendue h à 5 millièmes de millimètre. Ainsi le n° III, dont les dimensions sont triples de celles du n° I, donnera, à \\ pieds de dislance, une image égale en étendue à celle du n° I placé à 1 pied de dislance.

Plus est grande la distance à laquelle un pareil caractère est perçu nettement et plus l'acuité centrale est intense. Au contraire, moins cette distance est étendue, plus est grand l'angle visuel sous lequel est vu le caractère, et moins l'acuité de la vue est élevée. A mesure que l'angle visuel diminue, l'image dessinée sur la rétine, de moins en moins étendue, nécessite une acuité plus intense pour donner une perception distincte. On peut donc dire que : « L'acuité de la vue d'un sujet est inversement proportionnelle à la grandeur de l'angle visuel minimum qui peut l'impressionner. » (Giraud-Teulon.)

Il résulte de ce qui précède que le degré de l'acuité de. la vision (S; s'exprime par le rapport de la distance (cl) à laquelle les caractères sont distingués, à la distance (D) où les traits qui constituent ces caractères se

montrent sous un angle d'une minute : S = — • Dans les cas où d = D,

l'acuité de la vue est 1. (Voyez § 9 et § 16 de Donders.)

Ainsi, l'acuité de la vue a pour mesure « une fraction dont le dénominateur est le rang, dans la série, du caractère le plus petit vu nettement, et le numérateur la distance à laquelle est placé le sujet » (Giraud-Teulon).

On dit qu'un sujet qui peut lire tous les caractères de Snellen et de Giraud-Teulon aux distances qui leur correspondent (le n° II à 2 pieds, le n° X à 10 pieds), sans le secours de lunettes, jouit d'une acuité vi-

(1) L'échelle de Jager, autrefois si justement répandue dans la pratique, ne permet pas de déterminer par un chiffre exact le degré d'acuité de la vue. Elle ne permet donc pas non plus de préciser mathématiquement, dans un cas donné, l'accroissement ou la décroissance de cette acuité. En effet, d'une part, Jâger n'avait pas pris pour unité des caractères de son échelle une image rétinienne d'une grandeur fixe, en rapport avec l'étendue d'un élément rétinien primaire, et, d'un autre côté, ses caractères s'accroissent en dimension d'une manière irrégulière, accroissement incompatible avec le maintien d'une image de dimension déterminée, correspondant à des distances réguièrement progressives. Dans toutes ces échelles, les distances doivent aussi s'exprimer en chiffres ronds pour plus de facilité dans le calcul.

424 AMBLYOITK ET AMAUROSE.

suelle centrale normale ; mais il ne s'ensuit pas, pour cela, qu'une personne incapable de remplir celte condition ne possède pas cette acuilé. Ainsi, il peut arriver qu'une personne lise parfaitement les caractères, à partir du n° CC jusqu'au n° III, aux distances voulues, et soit pourtant incapable de distinguer les caractères placés en deçà de 3 pieds de distance, c'est-à-dire les nos I et II. L'emploi d'un verre convexe lui est nécessaire, car il existe chez ce sujet de la presbytie, c'est-à-dire un éloignement du punctum proximurn, mais non une diminution de l'acuité de la vue.

Inversement, il peut arriver que les caractères qui doivent être lus à de courtes distances soient, à ces distances mômes, perçus avec beaucoup de facilité, tandis que les plus éloignés paraissent diffus et ne reprennent leur netteté qu'après l'interposition d'un verre concave. Il suffit, dans ces deux cas, pour que l'acuité de la vision centrale soit bonne, que Vun des caractères de l'échelle soit vu très-nettement à la dislance qui lui correspond ; car alors on a la preuve qu'un objet, aperçu sous un angle visuel déterminé et occupant une fraction minima de la surface rétinienne, est aperçu distinctement.

Mais les choses se compliquent un peu lorsque, par suite d'une altération de la réfraction, altération combinée ou non à une diminution de l'amplitude de l'accommodation, le sujet ne peut distinguer aucun des caractères de l'échelle, en se plaçant à la distance même qui lui correspond. On pourrait alors être tenté d'admettre une altération de la sensibilité rétinienne. C'est ce qui arrive, par exemple, lorsqu'un œil trop court, c'est-à-dire fortement hypermétrope, présente, en devenant presbyte, une diminution notable de son amplitude d'accommodation. Il se peut alors que le punctum proximurn soit reculé au delà de l'infini, et que le parcours d'accommodation se trouve en dehors de la portée du champ de l'échelle. En pareil cas, l'emploi de fortes lentilles convexes peut changer la direction des rayons convergents (pour lesquels seulement cet œil hypermétrope est capable de s'adapter) el les réunir sur la rétine. Dans ce cas encore, la possibilité d'obtenir, au moyen d'un simple verre convexe, des images distinctes des caractères successifs de l'échelle, à des distances régulières, nous garantit l'intégrité de l'acuité centrale.

Une autre difficulté résulte parfois de l'irrégularité prononcée qui peut exister dans la réfringence des différents méridiens de la cornée, c'est-àdire d'un astigmatisme (voyez l'article correspondant). Il existe un moyen assez simple d'éluder ordinairement celte difficulté. Celui-ci consiste à placer au devant de l'œil observé un diaphragme percé d'une petite ouverture, pour empêcher la production des cercles de diffusion qui résulteraient de cette réfraction irrégulière. Si le malade accuse alors une amélioration sensible de la vue, il n'est pas possible qu'il existe un degré élevé d'arablyopie, attendu que la diminution notable qu'on a produite,