AMBI/VOI'IE, AMBLYOPIE AMAUROTIQUE ET AMAUROSE

par l'interposition du diaphragme, dans L'intensité do l'éclairage, est incompatible avec une amélioration manifeste de la perception des lins objets, pour les cas où il existe en réalité une certaine diminution de l'im'pressionnabilité rétinienne. Il est alors indispensable de corriger l'astigmatisme par l'emploi de verres cylindriques, alin d'être certain que le trouble visuel observé est uniquement en relation, lorsqu'il persiste, avec un affaiblissement de l'acuité de la vue (1).

Il ne suffit pas d'avoir constaté une diminution de l'acuité visuelle pour être autorisé à considérer ce trouble fonctionnel comme un fait pathologique. On sait, en effet, qu'au fur et à mesure du progrès de l'âge, L'acuité de la vue baisse peu à peu. Ce phénomène tient, en partie, à l'altération progressive de la transparence des milieux de l'œil, aux changements séniles de ses membranes profondes (épaississemenl verruqueux de la membrane vitreuse de la choroïde), et enfin aux modifications de la conductibilité des éléments rétiniens et centraux.

L'acuité visuelle ne commence à diminuer d'une manière sensible qu'à

partir de trente ans ; cependant, de trente à quarante ans, elle ne baisse

pas beaucoup. A partir de la quarantaine elle s'affaiblit rapidement, et à

cinquante ans elle s'est déjà amoindrie de -, à soixante, de - , enfin à qua-

tre-vingts, de - environ (de Maan) (2).

(1) Nous devons, pour ne rien omettre de ce qui peut éclairer le diagnostic des amblyopies, faire remarquer que, dans les hauts degrés de myopie, où le punctum remotum est situé en deçà de 12 pouces, aucun caractère des échelles désignées, même le n° I, ne peut être lu à la distance indiquée, sans l'emploi de verres. Si, par exemple, dans ces conditions, le malade ne lit, à (i pouces de distance, que le n" F, on pourrait croire qu'il ne dispose que d'une fraction d'acuité visuelle exprimée par le nombre 1/2, car cette distance est exactement la moitié de celle à laquelle les caractères du n" 1 devraient être aperçus distinctement (1 pied). Si, alors, l'emploi de verres concaves convenables permet de lire ce caractère à 1 pied de distance, on peut être assuré que l'imperfection delà vue ne tient pas à un défaut d'acuité. La difficulté qui se présente nous rappelle le cas où l'hypermétropie et la presbytie combinées s'opposent à la lecture des caractères des échelles, aux distances indiquées, en l'absence de verres convexes. — Il faut, toutefois, convenir que la correction qu'on obtient au moyen, soit de verres convexes, soit de verres concaves, ne laisse pas d'exercer sur les dimensions mêmes de l'image rétinienne une certaine influence; car les verres concaves, surtout lorsqu'ils sont à court foyer, déterminent, comme il sera dit plus loin, une faible diminution dans les dimensions de l'image, tandis que les verres convexes produisent un effet inverse. Cependant ces modifications de la grandeur de l'image peuvent, en pratique, être négligées lorsqu'on fait usage de lentilles dont la distance focale n'est pas très-courte.

(2) Voyez § 16 de Donders.

AMBLYOP1E ET AMAUROSE.

Lorsque l'on connaît l'acuité centrale.il devient indispensable de mesurer l'acuité des parties périphériques de la rétine. A diverses reprises, nous avons traité du mode d'exploration du champ visuel, et nous avons avancé que cette recherche doit être faite avec un éclairage dont l'intensité varie. Aussi nous contenterons-nous, pour le moment, d'appeler l'attention du lecteur sur quelques nouveaux procédés d'exploration auxquels on a eu recours dans ces derniers temps.

Nous nous servons actuellement d'un appareil représenté fig. 54 et pour lequel nous revendiquons les avantages suivants :

1° La tête du malade est appuyée sur une mentonnière dont le support gradué indique la distance, qui reste la même pendant toute la durée de l'examen. 2° L'objet

Fia. 54.

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C RETES

qui doit impressionner les parties périphériques de la rétine étant toujours d'une grandeur déterminée, la distance restant la même, ainsi que l'intensité de l'éclairage artificiel, on peut avec ces données calculer à la rigueur la sensibilité de la rétine explorée. 3° Au moyen d'un mécanisme très-simple, dès que la petite boule a marqué la limite du champ visuel, on la retourne, et elle devient invisible, parce qu'elle pré-

AMBLYOPIE. AMBLYOPIE AMAUROTIQUE Kl VMAUROSE.

sento un côté noir et no peut troubler en rien la suite de l'exploration. 4° Le déplacement des petites lioules blanches s'effectue derrière le tableau, de façon que la main n'intervient nullement et que le malade ne peut se méprendre, comme cela arrive si souvent dans les autres modes d'exploration. 5° En même temps que la boule blanche marque an devant du tableau la limite du champ visuel, d'autres boules indiquent ces limites en centimètres sur la face postérieure du tableau.

M. Robert-Houdin a construit un petit instrument fort ingénieux pour mesurer le champ visuel et auquel il a donné le nom de U/(.>i>simètre(yo}f. Compte rendu du Congrès ophthalmologique, 1867). M. Heymann vient, lui aussi, de présenter au Congrès de Heidelberg un nouvel instrument pour mesurer le champ visuel superficiel (voyez le Compte rendu, Klin. Monatsblâtt., t. VI).

M. Fôrster, qui s'est tout particulièrement occupé des mensurations du champ visuel superficiel, procède à ces recherches d'une tout autre manière. Notre estimé ami nous donne les renseignements suivants sur son mode d'examen : « Comme l'exploration du champ visuel, exécutée sur un plan, est entachée de diverses imperfections, j'ai projeté le champ visuel à examiner sur une demi-sphère et ai fait construire dans ce but l'appareil suivant: Les figures 55 et 50 représen'.ent en ab

Fi g. 55.

une demi-circonférence de laiton noirci, large de 2" et d'un rayon de 12". Au milieu de cette demi-circonférence est vissé un axe ce autour duquel elle peut tourner.

Chaque moitié de la demi-circonférence est divisée en 90 degrés, le 0 se trouvant près de l'axe et le 90 aux deux extrémités de l'arc. Pendant que le demi-cercle exécute une évolution autour de son axe ce, il circonscrit une surface concave représentant une demi-sphère creuse et chaque degré un cercœ de latitude (cercle parallèle) de cette

même sphère. Au contraire, chaque position que la demi-circonférence peut prendre pendant cette évolution, autrement dit, son inclinaison par rapport à une verticale, correspond à un méridien (cercle longitudinal). Cette inclinaison par rapport à une verticale peut être lue sur un disque dd, divisé dans chaque moitié en 180 degrés et au moyen d'un indicateur c3 parallèle à la demi-circonférence et attaché à l'axe ce. Sur cette demi-circonférence est fixé un petit curseur g qui porte l'objet qu'on doit voir indirectement, et qui consiste dans une carte noire sur laquelle se trouve un carré blanc, dont les côtés ont un demi-pouce de longueur. Cet objet peut, en déplaçant le demicercle, être porté dans les divers méridiens et, par son déplacement propre, dans les divers cercles de latitude de la demi-sphère. On marque la position de ce carré par la division du disque dd et par celle de la demi-circonference elle-même.

On place vis-à-vis de cette demi-circonférence l'œil h (fig. 55) de telle façon que son centre optique concorde avec celui de la demi-circonférence. Il est clair que le champ visuel de cet œil peut se projeter sur cette demi-sphère, qui lui offrira amplement d'espace, si l'axe optique se trouve dirigé sur le centre de la demi-circonférence. Afin de maintenir l'œil dans une pareille position, il est ajusté au support ii et au devant de la demi-sphère attachée à la colonne zz qui la supporte, une baguette kit de fer rigide, courbée en bas et se terminant en haut par une traverse d'ivoire /, laquelle reçoit dans sa partie moyenne un appui mobile pour le menton, mvi. Cet appui peut être déplacé et fixé au moyeu de la vis u, aussi bien verticalement que latéralement. L'arête supérieure de la traverse d'ivoire se trouve à 1/4" de distance au devant et à 1/2" audessous du centre de la demi-sphère. Pendant l'examen, elle se trouve adossée au bord

AMBLY0P1E, AMDLYOPIE AMADROTIQBE ET AMAl ROSE. 429

inférieur de l'orbite, tandis que le support pour le menton est placé dans une position convenable.

On se sert pour point de fixation d'une petite boule d'ivoire , mobile sur un Kl de fer courbe pp. Ce 1 1 1 est, au moyen d'une charnière à frottement dur r, attaché à un arc de fer qq en forme de fourche, dont les extrémités inférieures sont vissées à la baguette de fer kk. Grâce à la charnière r et à la mobilité de la sphère /, il est possible de transporter le point de fixation dans les positions les plus diverses au devant et près de la demi-sphère. Ainsi dans la figure 55, par exemple, il se trouve au devant de son centre ; dans la figure 56 à 15 degrés sur le côté. J'ai déjà exposé ailleurs {Compte rendu tin Congrès international cTophthalmologie, p. 126) pourquoi, dans les mensurations du champ visuel, je place actuellement le point de fixation non au devant du centre de la demi-sphère, mais à 15 degrés sur le côté.

Pour mesurer, par exemple, le champ visuel de l'œil gauche, je procéderai de la façon suivante. Je commencerai par placer le sujet aussi commodément que possible devant l'instrument, de telle façon que l'arête supérieure de la traverse d'ivoire / soit ajustée au rebord orbitaire et reste fixée perpendiculairement au-dessous du centre de la cornée gauche. L'œil droit est fermé. On donne alors à la demi-sphère une position horizontale, comme le montre la figure 5G, et la boule f est placée à 15 degrés en dedans de l'axe de la demi-circonférence, après quoi on engage le sujet à maintenir constamment sa ligne visuelle sur ce point de fixation. De cette façon, le punctum caecum se trouve exactement placé sur le point marqué o sur la demisphère, ce dont on peut aisément se convaincre en y transportant le curseur muni du carré x. Pour commencer alors la délimitation du champ visuel, ce curseur est déplacé en dehors, et l'on retient le degré de latitude où le carré x disparaît. On repousse alors de nouveau le carré pour le voir réapparaître. On répète successivement et rapidement ce va-et-vient jusqu'à ce qu'on ait bien déterminé la limite de la vision indirecte, et l'on note finalement le cercle de latitude trouvé dans ce méridien. J'ai l'habitude de marquer toujours comme limite celui des cercles de latitude dans lequel le carré apparaît encore, mais si peu distinctement qu'il menace de se soustraire à l'observation. Dans le méridien horizontal et avec un champ visuel normal, cette limite correspond ordinairement à 70 degrés. On déplace alors le curseur du côté interne de la demi-sphère, et l'on cherche ici de la même façon la limite du champ visuel. Ces deux limites trouvées, on fait subir à la demi-circonférence une évolution de 10 à 20 degrés et l'on procède à la détermination dans ce méridien. J'ai l'habitude de faire prendre à la demi-sphère dix positions différentes et de déterminer vingt points limitants, ce qui, pour un grand nombre de cas, donne une délimitation suffisante qu'on peut à la rigueur pousser plus loin.

Afin d'obtenir un dessin graphique du champ visuel qui permette en un coup d'œil d'en embrasser la configuration, les points limitants sont marqués sur la projection d'une sphère (planiglobe). Le cercle PPP, fig. 57 et 58, représente la projection de la demi-sphère, jusqu'à son 70e degré de latitude, telle qu'on l'a obtenue par la rotation de la demi-sphère graduée; c'est donc en quelque sorte un planiglobe. Son centre M correspond au point de rotation m de la demi-sphère, fig. 5(i ; le point F à 15 degrés en dedans de M correspondait point de fixation /'dans la figure 50, et les rayons du cercle M à ceux des méridiens ; de sorte que leur notation concorde avec la division du disque dd dans la figure 56. De celle manière la division d'un méridien principal commence à o,

AMBLYOPIE ET AMAMOSE.

qui monte perpendiculairement (fig. 57 et 58) du centre en haut, et elle est progressive vers les deux côtés. Le méridien horizontal reçoit ainsi de chaque côté la notation 90, celui dirigé de M en bas, au contraire, celle de 180. 11 y a donc des méridiens extérieurs de 0-180 et des méridiens intérieurs de 0-180,

Chaque méridien du planiiflobe est divisé en 70 degrés de latitude et cette division est rendue manifeste en ce que les degrés de 0-10, 20-30, 40-50, 60-70, sont marqués par des points placés en série, et les degrés de 10-20, de 30-40, de 50-00,

Fis. 57.

sont au contraire indiqués par des petites lignes. Dans ce réseau de degrés de latitude et longitude, j'ai maintenant marqué les limites du champ visuel, et j'ai trouvé ainsi, pour l'œil gauche et pour l'œil droit, les figures 57 et 58, où les parties ombrées représentent le champ visuel. Il faut pourtant ici remarquer que les limites de ces parties ombrées n'ont pas été faites d'après deux champs visuels donnés, mais d'après la combinaison d'examens multiples, où chaque fois la limite la plus étroite a été choisie de préférence ; aussi représentent-elles l'idéal d'un champ visuel à limites étroites mais normales, et l'on peut dire que si, dans nu cas donné, le champ visuel

AMBLYOIMK. AMI'.LYOIME AMAUROTIMIT. ET AMAUROS]

n'atteint pas ces limites dans un point quelconque, il s'écarte de l'état normal. En jetant un regard sur ces figures, dans lesquelles F représente le point fixé, M le punctum cœcum, on est d'abord frappé de l'étendue du champ visuel à partir de F jusqu'à sa limite externe qui est beaucoup plus grande que celle en dedans. La première comprend 85 degrés et la seconde 45. Le point de la vision la plus distincte est donc placé d'une façon très-excentrique, tandis que le punctum cœcum se rapproche beaucoup plus du centre. Une ligne perpendiculaire ss tirée à travers F di-

Fig. 58.

vise le champ visuel en deux portions très-inégales, dont l'interne n'est pas beaucoup plus que la moitié de l'externe. Afin de construire le champ visuel des deux yeux à la fois, nous devons superposer les deux figures 57 et 58 de telle façon que les points F coïncident. Le point de fixation binoculaire est alors F dans la figure 59. De chaque côté de celui-ci et à 15 degrés de distance se trouvent MM, les taches de Mariotte. La partie foncée située des deux côtés de ss est donc vue par les deux yeux et représente le champ visuel commun. Les parties plus claires sont vues isolément par chaque œil, à savoir, celle située à droite par l'œil droit, celle située à gauche par l'œil gauche.

Sachant que, dans les apoplexies centrales suivies d'hémiplégie, un seul œil n'est pas frappé de céciié, mais que les deux yeux sont atteints dans des moitiés correspondantes de leurs champs visuels, et comme les mensurations ont démontré que les limites de ces lacunes sont tracées assez perpendiculairement à travers le point de fixation (dans lafig. 59 à travers la ligne ss), nous pouvons, d'accord avec les données

Fie. 59.

anatomiques du chiasma puhliées par Hannover, accepter que toute la partie située à droite de la verticale ss dans le champ visuel appartient au tractus opticus gauche, tout ce qui est situé à gauche de ss, au tractus opticus droit. Dans les portions du champ visuel commun situées à gauche de la ligne visuelle (ainsi que dans celles situées à droite de cette même ligne), il faut distinguer deux portions : 1° une plus petite qui, à l'œil