PARALYSIE DE LA SIXIÈME PAIRE (MOTEUR OCULAIRE EXTERNE

Anatomie. — Le moteur oculaire externe naît de la pyramide antérieure du côté correspondant et émerge ordinairement par deux racines distinctes, du sillon qui sépare le bulbe rachidien de la protubérance annulaire.

De là il se dirige obliquement, en haut, en dehors et en avant ; traverse un repli de la dure-mère; entre dans le sinus caverneux qu'il parcourt, et pénètre dans l'orbite par la fente sphénoïdale. Il s'insinue bientôt entre les deux origines du droit externe, dans lequel il s'épanouit.

Il est en rapport, d'arrière en érvant, avec la protubérance annulaire et la gouttière basilaire, avec l'artère carotide, les troisième et quatrième paires, et la branche ophthalmique de la cinquième. Enfin, dans l'orbite, il est adjacent à la branche inférieure du moteur oculaire commun et du nerf nasal.

La sixième paire s'anastomose avec la branche ophthalmique de "Willis et le grand sympathique.

Symptômes. — Après la paralysie du moteur oculaire commun, c'est celle de la sixième paire qu'on observe le plus souvent. Le diagnostic offre peu de difficulté si la paralysie est assez marquée, car elle entraîne alors rapidement une déviation de l'œil du côté de l'antagoniste, le droit interne, ce muscle relativement si puissant. L'angle de la déviation primitive augmente au fur et à mesure que le sujet fait plus d'efforts pour regarder du côté malade. De plus, on peut voir qu'au lieu de s'opérer par un mouvement graduel, l'abduction de l'œil se fait par saccades ; ce qui résulte de l'impuissance où est le muscle parétique à retenir, d'une manière continue, l'œil de son côté (1).

En outre, lorsqu'on cherche à faire exécuter à l'œil malade des mouvements d'abduction, on remarque que cet organe, n'obéissant qu'incomplètement à la volonté du sujet, reste manifestement en dedans.

Dans la paralysie complète de la sixième paire, M. de Graefe (2) veut avoir constaté des contractions des obliques qui feraient exécuter à la cornée des

(1) Il faut remarquer ici que, même sur un œil normal, on peut constater ces mouvements saccadés en faisant porter le regard dans l'extrême abduction. Par conséquent dans les cas où ces contractions n'apparaissent que dans l'extrême abduction, il faut toujours, en examinant ce qui se passe du côté opposé, voir si elles présentent un caractère pathologique.

(2) Symptomenlelire der Augenmuskellâhmungen, p. 98.

mouvements saccadés en dehors et en haut et en dehors et en bas, et qui rappelleraient ceux d'un nystagmus rotatorius. La même suppléance par les droits supérieur et inférieur pourrait être constatée dans un cas de paraly^ sie complète du droit interne ; l'étudedes affections paralytiques des muscles de l'œil a toujours été pour nous un sujet d'un grand intérêt, mais nous devons avouer que l'observation de celte particularité nous a encore échappé jusqu'à présent.

Si l'on masque les yeux l'un après l'autre, on constate, surtout dans les cas où il existe déjà une déviation sensible du côté de l'antagoniste, que lorsque l'œil malade entre en fixation, l'œil sain exécute en dedans un mouvement associé tellement prononcé que l'angle de la déviation secondaire l'emporte de beaucoup sur celui de la déviation primitive.

L'obstacle apporté à l'abduction de l'œil par la paralysie et les mouvements saccadés par lesquels cette abduction s'exécute, sont assez caractéristiques pour que l'examen des images doubles soit superflu et n'offre, en pareil cas, d'intérêt qu'au point de vue de la recherche des complications possibles et du contrôle de la marche suivie par la maladie. L'examen des images doubles (après avoir pris la précaution de placer au devant de l'œil sain un verre coloré) ne devient indispensable que lorsque la paralysie est peu prononcée et qu'il n'existe aucune déviation secondaire due à la rétraction de l'antagoniste.

Si, dans le cas d'une paralysie récente et incomplète du droit externe, on promène une bougie au devant des yeux et dans le plan médian horizontal, à quelques pieds de distance, la diplopie n'apparaît que lorsque l'objet fixé, transporté du côté sain vers le côté malade, a dépassé le plan médian vertical. La distance latérale des images homonymes (l'œil restant anormalement en dedans) augmentera au fur et à mesure que cet objet sera porté plus en dehors. Les deux parties du champ visuel dans lesquelles le malade voit simple ou double sont séparées, non par une ligne verticale, mais bien par une ligne inclinée du côté malade, et cela à cause de la diminution de convergence qui survient quand le regard est dirigé en haut.

Comme le droit externe n'a aucune influence sur le méridien vertical de l'œil, on devrait présumer que ce méridien garde, du côté malade, une position correspondante à celle du méridien du côté sain. Par suite, les images ne devraient présenter aucune obliquité. Et pourtant il n'en est pas ainsi lorsque l'œil affecté se porte en dehors et dans une position diagonale. Lorsqu'on dirige le regard en haut et en dehors, le méridien de l'œil malade doit s'incliner en dehors; mais si, en raison du défaut d'action du droit externe, l'œil est dévié en dedans et qu'il survienne de la diplopie, l'oblique inférieur n'intervient plus dans l'inclinaison du méridien, pour mettre sa position en harmonie avec celle du méridien de l'œil sain, et, celui-ci restant soit vertical, soit insuffisamment incliné en dehors, il en résulte que les extrémités supérieures des images homonymes divergent.

Si l'objet fixé est en bas et en dehors, position du regard pour laquelle interviennent les muscles droit externe, droit inférieur et oblique inférieur, et où le méridien du côté malade se trouve incliné en dedans, le défaut d'intervention du grand oblique donnera lieu à un écartement défectueux des extrémités supérieures des méridiens et, par suite, à une convergence des extrémités correspondantes des images homonymes.

L'examen des images doubles n'est pas le seul auxiliaire du diagnostic de la paralysie du droit externe ; cette maladie se caractérise encore par quelques symptômes très-remarquables. Ainsi, lorsque les malades regardent avec l'œil atteint de paralysie, en couvrant l'œil sain, et lorsqu'ils veulent toucher rapidement avec le bout de l'index un objet placé à leur portée, ils manquent constamment leur but et leur doigt touche à faux, en dehors de 'objet fixé. Ce phénomène s'explique par le surcroît d'impulsion nerveuse nécessaire au muscle parétique, pour amener l'œil à fixer un objet correctement. Il résulte de cette nécessité que le malade juge la distance parcourue par l'œil bien supérieure à ce qu'elle est en réalité et croit voir l'objet bien plus en dehors qu'il ne l'est. Ce symptôme s'observe d'ailleurs dans toutes les paralysies musculaires de l'œil ; si nous le signalons en cet endroit, c'est que, dans aucune paralysie, il n'est aussi facile à démontrer que dans celle qui nous occupe. Nous le retrouvons dans les paralysies incomplètes des membres supérieurs, où les résistances àvaincre sont constamment mises en rapport avec la quantité d'influx nerveux dépensée.

C'est à ce trouble survenu dans l'extérioration des images qu'il faut attribuer la tendance qu'a le sujet à tomber constamment du côté malade, lorsqu'on le fait marcher après lui avoir couvert l'œil sain d'un bandeau, et c'est à lui que tient le vertige dont nous avons déjà parlé. Pour échapper à ces inconvénients, le sujet ferme instinctivement l'œil où existe la paralysie (si toutefois cet œil n'est pas de beaucoup supérieur à l'autre en acuité fonctionnelle), et il tourne fortement la tête du côté malade, en dirigeant le côté sain vers les objets à fixer, quand il tient les deux yeux ouverts.

Toute paralysie du droit externe doit nécessairement apporter une perturbation variable dans la convergence des yeux que nécessite l'acte de l'accommodation pour les objets rapprochés; car une égale impulsion nerveuse agissant sur les deux droits internes, il est évident que celui du côté malade se contractera plus efficacement que l'autre, par suite d'un défaut variable dans l'action de son antagoniste. Il est plus que probable que ce trouble est une des principales raisons pour lesquelles la rétraction du droit interne suit ici de si près la paralysie de son antagoniste.

La marche de cette paralysie ne diffère en rien de celle que nous avons précédemment décrite, si ce n'est que les guérisons spontanées s'y observent moins souvent, en raison de la prépondérance bientôt acquise par le muscle antagoniste rétracté et du strabisme concomitant qui s'ensuit, dans la plupart des cas.

Étiologie. — ■ En vertu de la même raison, il ne faut pas, dans la paralysie du droit externe, considérer la rétraction du droit interne comme militant pour l'opinion qui attribuerait à la paralysie une origine centrale. On peut affirmer, au contraire, que ces paralysies, qui se développent souvent avec une extrême rapidité, sont assez fréquemment périphériques. Les névralgies faciales péri-orbitaires qui les précèdent permettent, jusqu'à un certain point, de leur attribuer alors une cause rhumatismale.

Quant au traitement, nous renvoyons à l'article premier, en faisant toutefois remarquer que, plus que dans toute autre paralysie musculaire incomplète de l'œil, les exercices orthopédiques faits à l'aide de prismes ou du stéréoscope (voyez p. 952) sont sujets à donner de bons résultats, et cela à cause de la simplicité de la déviation des images à laquelle il faut porter remède. Mais, en pareil cas, la rétraction du droit interne doit être à peine accusée, et le malade ainsi que le médecin doivent user d'une patience extrême dans l'exécution de ces exercices.

Comme la rétraction du droit interne suit, de très-près, cette paralysie; elle contraint, bien plus souvent que toutes les autres, à la ténotomie du muscle antagoniste. Nous renvoyons, pour la mesure de la ténotomie et pour les indications des déplacements musculaires, lorsqu'un défaut de mobilité persiste, aux articles qui traitent de ces diverses opérations.

ARTICLE IV

Symptômes. — Cette sorte de spasmes constitue une des maladies les plus rares, si toutefois on néglige le spasme du releveur de la paupière supérieure qui s'observe dans la maladie de Basedow (voy. t. I, p. 11k). Aussi regardons-nous comme étrangère au cadre des études essentiellement pratiques qui font l'objet de cet ouvrage rénumération de tous les symptômes appartenant isolément au spasme de chacun des muscles de l'œil, énumération qu'il sera facile de faire dans un cas donné d'après les données de la symptomatologie. D'ailleurs, c'est à peine si la littérature ophlhalmologique mentionne quelques exemples (1) de cette maladie, encore assez mal assise dans notre nosologie.

(1) M. Alfred Graefe donne, dans son excellent Traité des troubles de la motilité de l'œil (Berlin, 1858), un exemple intéressant d'un spasme de ce genre. Voici, en abrégé, l'observation qu'il rapporte : M. F..., âgé de seize ans, éprouve une difficulté notable à fixer les objets, après avoir ressenti des douleurs violentes dans le front et la tempe. Lorsqu'on lui présente un livre, il lit rapidement quelques mots ; puis il lui

Nous nous bornerons, par conséquent, à signaler les symptômes caractéristiques de ces spasmes toniques. Avant tout, il importe de les bien distinguer de la rétraction secondaire des antagonistes des muscles paralysés, rétraction qui explique la transformation insensible d'un certain nombre de paralysies en strabismes concomitants. Dans le spasme qui nous occupe, la déviation de l'œil, et par suite, l'écartement des images augmente à mesure que l'œil se porte davantage vers les parties du champ visuel où le muscle affecté a le plus d'action. La même chose s'observe si le regard se maintient, un certain temps, dans celte dernière direction.

Dans la simple rétraction musculaire, au contraire, où il y a lieu d'admettre un raccourcissement permanent du muscle affecté, la déviation et l'écartement des images sont constants, quelles que soient les parties du champ visuel parcourues : à la condition, bien entendu, qu'un reste de paralysie ne complique pas cet état secondaire. Cette augmentation de la déviation de l'œil malade et, par suite, de l'écartement des images lorsque le muscle atteint de spasme est sollicité d'activer ses contractions, est donc le caractère principal du spasme tonique proprement dit.

Avant de procéder à l'exploration des images doubles, il faut rechercher, par un examen minutieux de la position relative des yeux dans les différentes directions, quel est l'œil dévié, dans quel sens existe la déviation, et

vient des contractions spasmodiques des paupières, et il se trouve dans l'impossibilité de continuer sa lecture. Cet embarras cesse de se faire sentir aussitôt qu'il ferme un des yeux. Après plusieurs tentatives faites dans le but de déterminer la position des yeux, lorsque le malade fixe un objet, on constate que, lorsque le regard est fortement élevé, il existe entre les deux cornées une différence de hauteur. C'est l'œil gauche, plus abaissé que le droit, qui fixe l'objet; car lorsqu'on masque l'autre il maintient sa position ; tandis que le droit, situé plus haut, exécute un mouvement oblique en bas et eu dedans, dès qu'on couvre le gauche avec la paume de la main. Il en résulte que, lorsqu'on dirige le regard en haut, l'œil droit s'élève à l'excès en haut et en dehors. On est donc porté à supposer dans l'oblique inférieur un excès d'activité, puisqu'un défaut d'action du droit inférieur devrait évidemment donner lieu à une déviation beaucoup plus considérable lorsque le regard se dirige en bas, contrairement à ce qui arrive. Quand on faisait prendre à l'œil malade une direction telle que son axe fût dévié de 35 à 50 degrés en dehors (à droite) et, par suite, concordât avec l'axe d'évolution des obliques, le malade accusait des images doubles croisées dont la distance latérale était très-faible et dont les extrémités supérieures divergeaient fortement. La position relative des images doubles ne variait pas, lorsqu'on transportait les objets, de haut en bas, dans un même plan vertical, si toutefois l'axe optique conservait la déviation latérale indiquée. Cependant, les images doubles étaient bien plus nettement perçues et la distance latérale ainsi que l'obliquité un peu plus accusées, lorsque le regard se transportait en haut. Quand l'œil malade se dirigeait en dedans (vers la gauche) de façon que son axe fût dévié de 50 à 55 degrés dans ce sens et concordât avec le plan musculaire des obliques, le sujet disait que les

dans quel sens s'opère la déviation secondaire, lorsque l'œil malade entre en fixation. C'est alors qu'on procède à l'examen des images doubles, qui a pour but de résoudre les questions suivantes :

1° Déterminer les muscles qui, soit par défaut, soit par excès d'action, peuvent donner lieu aux images doubles, et déterminer les positions respectives qu'elles occupent.

2° Déterminer, dans les cas où il s'agit manifestement d'une affection spasmodique, l'excès d'action du muscle affecté sur la position qu'il donne au méridien; lorsque l'axe optique concorde avec son axe d'évolution, et sur la déviation qu'il imprime au centre de la cornée ; lorsque l'axe optique se rapproche du plan musculaire ou concorde avec ce dernier. Si l'on arrive à établir que ces excès d'action d'ordre différent sont équivalents entre eux, on peut considérer le diagnostic comme certain.

Quand le spasme tonique d'un muscle est peu accusé, la diplopie ne se manifeste que dans la direction de l'œil qui nécessite la contraction du muscle affecté ; tandis que, dans toutes les autres positions, il ne s'observe aucun trouble d'innervation. Au contraire, si le spasme est intense, la diplopie occupe toute l'étendue du champ visuel; car alors le muscle altéré est atteint d'une sorte de contraction tétanique (1) qui produit une déviaimages doubles étaient sur la même verticale (celle de l'œil droit étant au-dessous de l'autre), mais sans signaler la moindre obliquité. Quand on transportait l'objet dans un plan vertical, l'axe de l'œil étant toujours dévié de haut en bas et de dehors en dedans, on constatait, pour un objet placé à deux pieds de distance et à une hauteur telle que l'axe de l'œil fît un angle de 50 degrés avec le plan médian horizontal, que la distance des images mesurait de 5 à 6 pouces, tandis que cette distance descendait à 3 pouces lorsque le regard s'abaissait de 50 degrés. Lorsque l'axe optique est dévié en dedans au point de dépasser 50 ou 55 degrés, c'est-à-dire le plan musculaire des obliques, les phénomènes observés ne sont, on le comprend, plus du tout les mêmes que dans les positions ordinaires ; car alors l'action de l'oblique inférieur sur le plan médian vertical est inverse de ce qu'elle était, et le muscle agit de plus en plus à la manière du droit supérieur. Aussi, si, comme dans le cas actuel, l'action de ce muscle est exagérée, on doit, a fortiori, constater ce renversement physiologique par l'examen des images doubles. Le malade disait que, dans cette position de l'axe optique droit, les images, de croisées, étaient devenues homonymes, et que leurs extrémités supérieures divergeaient (par excès de convergence des méridiens).

M. Stilling {Archip fur OphthaL, Bd. XIV, A. I, p. 97) a publié une observation intéressante de spasme de l'oblique supérieur et du droit inférieur qui se présentait conjointement avec des douleurs rhumatismales du même côté à plusieurs reprises par jour. La diplopie très-gênante fut efficacement combattue chez ce malade légèrement hypermétrope et âgé de soixante-quatre ans, par la décentration des verres convexes appropriée au déplacement spasmodique de ses yeux.

(1 ) On trouve chez les anciens auteurs (Himly, Krankheiten u. Missbildungen, t. I, p. 395, et Jùnken, Augenkrankheiten, p. 890) des observations de spasmes tétaniques

tion permanente de l'oeil malade et augmente à mesure que les contractions du muscle affecté sont plus vivement sollicitées.

Pour compléter la symptomatologie des spasmes toniques des muscles de l'œil, nous devons dire qu'ils sont, à ce qu'il paraît, précédés de douleurs névralgiques périorbitaires, et qu'ils se compliquent, parfois, de phénomènes spasmodiques siégeant dans l'orbiculaire des paupières et dont il a été plus haut question (t. I, p. 733).

Les observations connues de cette maladie sont trop peu nombreuses pour que nous puissions rien affirmer de certain sur la marche et Yétiologie de cette singulière affection.

On a cherché (1) à la combattre par la ténotomie partielle du muscle malade, opération téméraire, à notre avis; car on s'est vu forcé, après la disparition de tout symptôme spasmodique, de corriger cette ténotomie par une ténotomie compensatrice sur l'œil sain.

En outre, la ténotomie du muscle spasmodique ne peut faire disparaître la diplopie que dans une portion relativement restreinte du champ visuel. Il nous paraît donc beaucoup plus rationnel de rechercher si, au moyen de prismes tournés, par leur base, en sens inverse de la direction suivant laquelle agit le muscle spasmodique (ou par la décentration des verres), on n'arriverait pas à obtenir la vision simple dans la partie du champ visuel le plus souvent explorée par le malade, dans le cours de ses occupations. Si cette tentative restait sans résultat, on devrait se résigner à exclure provisoirement l'œil malade de l'acte visuel, par l'interposition d'un verre noir, et combattre par un traitement général ce phénomène pathologique. Il conviendrait aussi de soumettre l'œil malade, pendant toute la durée de ce traitement, à l'influence d'une forte solution d% sulfate d'atropine, qui en paralysant les muscles intrinsèques de l'œil, paraît exercer sur les muscles extrinsèques une action sédative.

de tous les muscles de l'œil. M. Jiinken dit que la rétraction du globe de l'œil peut être portée au point de communiquer à l'hémisphère antérieur de l'œil une forme conique, et il ajoute que cet « exophthalmus spasticus » peut déterminer un plissement delà conjonctive assez prononcé pour que cette membrane voile presque complètement la cornée » . Nous ne citons ces faits que pour prouver, une fois de plus, qu'un certain nombre de procès morbides ont disparu de la nosologie, depuis que l'observation a gagné en exactitude, par suite des perfectionnements apportés à l'exploration de nos organes.

Nous ne saurions donner une explication de ce fait certain que l'appareil moteur de l'œil est infiniment moins souvent sujet à des affections spasmodiques toniques qu'aux affections paralytiques.

(1) Klinische Analyse der Motititaeststoerungen des Auges, par Alfred Graefe, p. 205. Berlin, 1858.

ARTICLE V

Symptômes. — On entend par nystagmus des contractions oscillatoires des muscles de l'oeil qui, se succédant avec beaucoup de rapidité, peuvent n'apparaître que périodiquement, ou se maintenir à l'état continu et ne cesser que lorsque le malade fixe un objet, à une distance déterminée, ou lorsqu'un sommeil profond s'accompagne d'une résolution musculaire générale. Ordinairement, ces contractions cloniques et rhylhmiques se produisent autour de l'axe d'évolution des muscles droits interne et externe (nystagmus oscillatoire), avec cette particularité, toutefois, que la déviation qu'exécute en dedans l'un des yeux, l'emporte généralement un peu sur le mouvement associé de son congénère en dehors. (Nous faisons abstraction du cas où le nystagmus complique une déviation constante d'un des yeux en dedans.)

Une autre forme de nystagmus est celle dans laquelle les mouvements oscillatoires et rhythmiques s'exécutent autour de l'axe d'évolution des muscles obliques (nystagmus rotatorius). Dans quelques cas tout à fait exceptionnels, on a observé une combinaison des deux variétés de nystagmus (nystagmus mixtus) où l'une d'elles dominait, soit dans certaines directions du regard, soit dans le regard indifférent (1).

Dans un très-grand nombre de cas de nystagmus oscillatorius ou rotatorius, on peut déterminer la fixité du regard en dirigeant ce dernier à

(1) Une seule fois dans notre carrière médicale nous avons eu occasion d'observer un nystagmus franc des droits supérieur et inférieur. Le malade était en même temps atteint d'un faible strabisme convergent et la section du droit interne n'exerça aucune influence sur les mouvements oscillatoires de haut en bas. L'œil gauche emmétrope montrait S = ~ le droit, atteint de cette singulière forme de nystagmus, présentait S = f et la réfraction fut notée 0° — 8 — 24. — Nous engageons vivement à étudier la direction des déplacements de l'œil à l'examen ophthalmoscopique. C'est aussi de cette manière qu'on peut dans une paralysie complète de la troisième paire contrôler avec beaucoup d'exactitude la moindre conservation de l'action du grand oblique si la quatrième paire ne participe pas ou ne participe qu'incomplètement à la paralysie. Nous lisons à l'égard de l'image ophthalmoscopique chez les personnes atteints de nystagmus la remarque suivante de M. Javal : « chez les personnes affectées de nystagmus, lorsqu'on examine le fond de l'œil à l'image droite, on le voit fuir suivant un sens déterminé comme un dessin continu qui se déroulerait. Le phénomène tient à ce que les mouvements exécutés par l'œil malade sont bien plus rapides dans un sens que dans l'autre et que les vaisseaux ne sont vus que pendant le plus lent des deux mouvements » (Optique PhysioL, p. 787).

l'extrême droite ou à l'extrême gauche, ou bien en l'abaissant sur un objet très-rapp roche. Ce repos est beaucoup plus rare, si l'objet est dans le plan médian horizontal, droit devant les yeux.

Au contraire, le nystagmus augmente beaucoup, non-seulement lorsqu'une excitation morale quelconque affecte le sujet, mais encore lorsque l'éclairage baisse ; lorsque l'accommodation s'est exercée pendant quelque temps sur de petits objets très-rapprochés, ou enfin si les objets fixés passent rapidement devant les yeux atteints de nystagmus et si le sujet est contraint à faire varier fréquemment son accommodation, pour s'adapter à des distances différentes. Ainsi, chez certains individus, on observe une augmentation marquée du nystagmus pendant la lecture, inconvénient auquel quelques-uns d'entre eux cherchent à remédier par des mouvements compensateurs de la tête, ou en donnant au livre une position qui nécessite le moins possible d'action de la part des muscles affectés.

Les déplacements de la tête sont exécutés dans un sens opposé à celui vers lequel s'effectue le déplacement des axes optiques dû à la contraction clonique des muscles. Elle se prononce de plus en plus, au fur et à mesure que le malade cherche à fixer des objets de plus petite dimension. Quelques sujets disposent leur livre de telle sorte que les lignes courent de bas en haut, position dans laquelle ce sont les muscles droits supérieur et inférieur qui entrent surtout enjeu.

Les malades ne s'aperçoivent généralement pas d'eux-mêmes des mouvements oscillatoires qu'exécutent leurs yeux, sauf dans le cas où, l'acuité de leur vue étant assez satisfaisante, on les prie de compter des lignes verticales serrées.

L'étiologie de cette singulière maladie est encore obscure. M. Bœhm (1) a voulu rapprocher les causes du nystagmus de celles du strabisme. Il le considère comme principalement dû, soit au raccourcissement d'un seul des muscles droits internes, soit à ce raccourcissement compliqué d'une altération analogue du- droit interne de l'autre œil, soit enfin à une modification semblable des deux muscles droits internes.

Si l'on remarque combien les opinions ont changé sur l'étiologie du strabisme, depuis que Donders a signalé l'influence capitale des divers états de réfraction sur celte altération, et si l'on considère que le raccourcissement musculaire pur et simple est à peine mentionné aujourd'hui parmi les causes de strabisme, on ne se sent guère porté à partager, sur la question qui nous occupe, la pensée de M. Bœhm. Au contraire, tout nous engage à rapporter le développement du nystagmus, dans la majorité des cas, à un trouble fonctionnel de la réfracîion, et non à une affection musculaire primitive; car les cas où une innervation morbide a directement produit un

(1) Dcr Nystagmus u. dessert Heilung. Berlin, 1858.

nystagmus [observations de Mackenzie (1) et de Bright (2)] sont évidemment exceptionnels. Nous croyons pouvoir rapporter ainsi le nystagmus à deux causes principales: 1° les défauts de transparence ou de réfringence des milieux de l'œil, nous citons ici en particulier les anciennes taches de la cornée avec cataracte capsulaire centrale (pyramidale), les cataractes zonulaires, l'astigmatisme régulier et l'astigmatisme irrégulier ; 2° les insuffisances musculaires qui très-probablement aussi se rattachent à des anomalies de réfraction (myopie et astigmatisme) (3).

Le développement du nystagmus peut s'effectuer dès la plus tendre enfance. Nous en avons eu une nouvelle preuve sur un enfant de trois mois, chez lequel des mouvements oscillatoires très-rapides des deux yeux, survenus aussitôt après la naissance, avaient vivement impressionné les parents (Zi). Il nous a été donné d'observer sur une petite fille de sept ans un cas très-remarquable de nystagmus passager. Cette enfant était atteinte de strabisme concomitant et alternant, d'origine hypermétropique. Elle fut soumise à une ténotomie des deux muscles droits internes. Nous remarquâmes, avec étonnement, qu'après la ténotomie du muscle droit interne de l'œil gauche, il se développa un nystagmus rotatorius des plus caractérisés. Cinq jours après, les mouvements oscillatoires se dissipèrent complètement pour se reproduire, pendant le même temps et avec une égale intensité, lorsque la ténotomie du droit interne de l'œil droit eut été pratiquée.

Dans la plupart des cas, l'acuité de la vue est assez égale sur les deux yeux quoique la différence de réfraction puisse être assez considérable ; exceptionnellement il arrive que l'un de ces organes est complètement amaurotique, sans échapper, pour cela, aux mouvements oscillatoires. Enfin, il n'est pas très-rare d'observer le nystagmus sur des yeux où la vue est complètement abolie, par exemple après la destruction absolue des deux cornées, le développement d'une hydrophthalmie double, etc.

(1) Fourth édition, p. 386.

(2) Report of médical Cases, t. II, p. 226. Londres, 1831.

(3) M. Kugel (Archiv fur OphthaL, Bd. XIII, A. II, p. 415) pense que les défauts de transparence et de réfringence des milieux ont déterminé le nystagmus « en empêchant chez l'enfant l'apprentissage d'une fixation exacte ». Ce même auteur admet un troisième groupe de nystagmus qui se rattache à des affections inflammatoires de l'œil, particulièrement à la chorio-rétinite. Nous sommes d'avis que cette forme de nystagmus, aussi bien que celle qu'on voit se développer sur des yeux atteints d'atrophie complète des nerfs optiques, est liée à une insuffisance musculaire restée latente tant que la vision binoculaire exerçait son influence pendant l'acte visuel.

(4) L'examen ophthalmoscopique, très-difficile en raison de l'instabilité des yeux, fut absolument négatif.

Faut-il supposer, avec M. Arlt (1), que le nystagmus se développe surtout dans le cas où il ne se fait sur la rétine qu'une image d'une netteté défectueuse, et que les malades cherchent instinctivement à présenter à l'objet, à des intervalles très-courts, la même portion delà rétine, de manière à y déterminer des impressions successives très-rapides et à augmenter ainsi l'intensité de l'impression totale? Mais que deviendrait alors celle interprétation dans les cas où les yeux sont impropres à la vue et ne reçoivent aucune image ?

Enfin, on a observé des cas dans lesquels l'acuité de la vue et l'exercice de la faculté accommodalrice offraient une intégrité parfaite. Ch. Bell. Stellwag de Carion (2) et moi, nous avons constaté des faits de cette nature.

Nous devons donc, tout en admettant que le nystagmus est, dans la majorité des cas, en relation intime avec un trouble de la fonction visuelle, ou une insuffisance musculaire, reconnaître que, quant à présent, il n'est pas possible d'en donner une explication satisfaisante dans tous les cas.

Traitement. — Il est avéré que le nystagmus, très-marqué pendant la jeunesse, diminue souvent beaucoup dans l'âge adulte, où il peut même disparaître complètement. Peu de temps après la découverte de la strabotomie, on croyait, par la section des muscles atteints de contractions cloniques, parvenir à faire disparaître le nystagmus (Dieffenbnch, Ohelius). Bœhm a repris ces tentatives, en appliquant la ténotomie aux muscles qu'il regardait comme rétractés, du côté desquels la déviation s'accusait de plus en plus pendant les mouvements oscillatoires, et qui résistaient le plus aux efforts opérés par le malnde dans le but de diriger son regard en sens invers de ces mouvements. La confiance absolue de M. Bœhm dans l'emploi de ces moyens ne nous paraît justifiée que dans les cas ou une insuffisance musculaire est manifestement la cause du nystagmus. Les résultats que nous a fournis notre expérience personnelle sont absolument négatifs quant aux autres cas.

En conséquence, le traitement purement, palliatif nous paraît, de tous, le plus rationnel pour ces derniers. Après avoir déterminé très-exactement l'état de réfraction des yeux du malade, on lui choisira, au besoin, des verres correcteurs, afin de lui éviter, autant que possible, tout effort d'accommodation prolongé. Il semble, en outre, que chez beaucoup de personnes, l'usage de verres bleu de cobalt exerce sur les yeux atteints de nystagmus une certaine influence palliative.

(1) Voyez son Traité, t. II, p. 336.

(2) Die Ophlhalmologie. Erlangen, 1858, t. II, p. 1319.

Wecker. — 2e édtt. II. — 62

ARTICLE VI

Nous avons négligé les affections congénitales et les altérations trau manques des muscles de l'œil, car nous nous réservons d'en parler en peu de mots à l'occasion du strabisme. Nous aurions de même passé sous silence les tumeurs des muscles extrinsèques de l'oeil, si nous n'avions été appelé à constater l'exemple très-curieux d'un kyste développé (ou insinué) dans le droit inférieur (1).

(1) Il s'agissait d'un enfant de dix ans, chez lequel avait pris naissance une tumeur siégeant au-dessus du plancher de l'orbite, et qui refoulait légèrement l'œil en haut (2mm), en diminuant très-notablement la mobilité de cet organe en bas. Cette tumeur offrait au toucher le volume d'une grosse noisette; sonapparition remontait aune époque indéterminée. L'enfant accusait des images doubles, qui s'écartaient considérablement dès que le regard se dirigeait en bas. Le médecin de la maison et nous-mème avions diagnostiqué, d'après la dureté de la tumeur et la lenteur de son développement, un fibrome de l'orbite. Je pratiquai une incision parallèle au rebord orbitaire inférieur ; je mis la tumeur à jour, et, en essayant, avec une spatule mousse, de la dégager du périoste, je'vidai un kyste dont le contenu caséeux et semi-fluide s'écoula au dehors. J'enlevai ensuite avec beaucoup de soin la poche, adhérente en divers points au globe de l'œil, et qui se propageait jusqu'au voisinage du trou orbitaire. Cette ablation faite, je fus très-surpris de trouver, par le toucher, la surface inférieure du globe de l'œil absolument lisse, quoique je fusse presque certain de n'avoir pas attaqué un des muscles situés dans celte région» Or voici ce que démontra l'examen microscopique de la paroi du kyste, d'après MM. Cornil et Ranvier. Sur la paroi supérieure du kyste existait une bandeletle rougeâtre, striée en long, visiblement musculaire, large de h à 5 millimètres,, longue de 2 centimètres, et dans laquelle le microscope ne révéla que des fibres striées. A côté de ce tissu, dont il se séparait très-nettement, existait un tissu cellulaire condensé, d'un blanc grisâtre, contenant çà et là, dans son épaisseur, de rares fibres musculaires striées et quelques capillaires. Ces dernières fibres striées, nullement perceptibles à l'œil nu, s'apercevaient aune grande dislance de la bandelette musculaire, et étaient, par conséquent, disséminées dans toute la paroi. Le contenu du kyste, adhérent à la paroi, se trouvait composé de cellules à divers degrés de dégénérescence graisseuse, de gouttelettes de graisse, et de cristaux de margarine, La surface interne du kyste était dépourvue d'épithélium. La réunion s'effectua par première intention, de telle sorte que, huit jours après, le seul symptôme qui persistât était une immobilité absolue de l'œil en bas et un faible chémosis conjonctival. Deux ans plus tard je revis l'enfant : il n'existait aucune déviation de l'œil, mais la diplopie persistait lorsqde l'enfant dirigeait le regard fortement en bas,

Comme le fait observer très-justement M. Geissler (1), les auteurs sont absolument muets quant aux tumeurs des muscles de l'œil. Ce n'est que tout récemment que M. Vose Salomon rapporte une seconde observation de ce genre (2).

(1) Schmidts Jahrbùcher, B.CXXXVIII, p. 56.

(2) Chez un enfant de quatre ans on trouve cachée derrière la paroi externe de l'orbite et dans la direction du muscle droit externe de l'œil gauche une tumeur lisse, dure, de la grosseur d'une noisette .Elle avait été observée depuis quelques mois sans qu'un traumatisme ait pu expliquer sa présence. On fit une incision dans la direction des fibres du muscle, on détacha son insertion antérieure qu'on renversa en arrière avec la tumeur qui se trouva fixée dans la gaîne musculaire. L'extrémité postérieure de la tumeur fut extraite du fond de l'orbite et l'on reconnut que plus d'un tiers de la longueur du muscle y était comprise. On fit la suture de la conjonctive et la ténotomie du droit interne dans l'intérêt de l'équilibre musculaire. Après six mois il n'était survenu aucune récidive, mais un faible strabisme convergent s'était développé. La tumeur énucléée était dure, blanchâtre et d'une structure uniforme. A peu près vers son centre, se trouvaient deux petites cavités remplies de pus. M. Vose Salomon considère cette tumeur comme fibro-plastique (Brit. med. Joùrn. 18janv., il

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