STRABISME DIVERGENT. ~- STRABISME EXTERNE

A propos du strabisme latent et de l'insuffisance musculaire, nous avons déjà signalé la prédisposition des yeux myopes au strabisme divergent. Le lien qui rattache cette dernière déviation à la structure myopique est encore plus étroit que celui qui existe entre le strabisme convergent et l'hypermétropie; seulement, dans la statistique, on ne doit tenir compte, à ce propos, que des cas de strabisme divergent dans lesquels l'acuité visuelle de l'œil dévié est encore assez bien conservée, à l'exclusion des cas très-nombreux où la déviation en dehors s'observe sur des yeux complètement amaurotiques. En d'autres termes, nous avons à nous occuper ici du strabisme divergent qui s'est développé par suite d'obstacles dynamiques apportés par les muscles à l'accomplissement de la vision binoculaire, et non des déviations purement passives qui succèdent à l'interruption de cet acte, lorsqu'un des yeux cesse, plus ou moins brusquement, d'y participer.

Ayant ainsi posé les bases de la statistique, nous pouvons dire :

Il y a 85 hypermétropes sur 100 strabiques convergents.

90 myopes sur 100 strabiques divergents. Les quelques cas qui ne sont pas compris dans cette classe se rapportent à des paralysies et à des traumatismes.

Nous avons recherché plus haut, avec beaucoup de soin, quelles sont les conditions qui, chez les hypermétropes, provoquent l'aslhénopie accommodatrice ; nous devons donc étudier ici les causes qui prédisposent le plus les myopes à l'insuffisance musculaire des droits internes.

Si l'on compare les conditions de mouvement des yeux myopes à celles des yeux hypermétropes, on reconnaît tout d'abord que les excursions latérales (l'adduction et l'abduction) sont beaucoup plus faciles pour l'œil hypermétrope, dont l'axe est court et dont la forme est presque sphérique, que pour l'œil myope, dont l'axe est allongé et la forme ellipsoïdale. En outre, les myopes sont bien plus sujets que les hypermétropes aux perturbations de l'équilibre musculaire qui détermine, à lui seul, l'épuisement causé par une répartition inégale de l'action ou du travail des muscles, attendu que, chez les seconds, le travail de l'adduction et celui de l'abduction sont bien mieux équilibrés que chez les premiers. Comme les hypermétropes ont be-

soin, pour s'adapter à de faibles distances, de tendre fortement leur accommodation, il leur faut, dans ces conditions, accomplir des efforts énergiques de convergence, mais, en outre, pour voir à distance, c'est-à-dire pour rendre leurs lignes visuelles parallèles, et, par conséquent, pour faire diverger leur axes cornéens de 15 degrés et plus, ces sujets doivent imprimer à leurs yeux un mouvement d'abduction considérable.

On s'explique ainsi et par la configuration même des yeux hypermétropes, pourquoi l'arc qui mesure leur excursion est de beaucoup supérieur à celui des yeux emmétropes et surtout à celui des myopes. S'il survient, chez les hypermétropes, une perturbation de l'équilibre musculaire, .elle se manifeste toujours du côté du pouvoir abducteur et l'abaisse au-dessous de la normale. En effet, les muscles droits externes ont à fournir, chez les hypermétropes, un travail permanent. S'agit-il, pour eux, de regarder à dislance, ces muscles doivent, pour produire la divergence des axes cornéens, se contracter; l'hypermétrope veut-il, au contraire, voir de près, ses droits externes doivent constamment lutter contre la tendance qu'ont les droits internes à faciliter, par une convergence excessive, la tension consensuelle du muscle accommodateur, nécessaire, à la fois, pour surmonter l'hypermétropie et pour accommoder le regard à une faible distance.

Chez les myopes, c'est ordinairement le phénomène inverse qui se produit : les muscles droits internes se tendent sans relâche. En effet, la ligne visuelle et l'axe cornéen formant, dans l'œil myope, un angle d'autant moins ouvert que la myopie est plus forte, et cet angle étant parfois situé du côté de la tempe, il peut arriver que le sujet n'ait jamais à diverger, dans la vue à distance, pour mettre ses lignes visuelles en parallélisme. Il résulte encore de cette réduction et de ce déplacement de l'angle a que lorsque le myope amène l'objet qu'il veut fixer dans le parcours de son accommodation, il lui faut exécuter un mouvement de convergence plus actif que celui dont l'emmétrope et surtout l'hypermétrope ont besoin pour s'adapter à la même distance (leur angle a étant plus ouvert du côté du nez). Enfin la distance à laquelle le myope est contraint de converger, dans l'effort d'accommodation, est d'autant plus courte que le degré de la myopie est plus élevé. On le voit : chez les myopes, ce sont presque exclusivement les droits internes qui entrent en travail et qui, par conséquent, sont les plus exposés à un épuisement de leur force contractile (1).

Les différences de conformation que l'œil myope présente par rapport à l'œil emmétrope réduisent, en général, l'excursion des mouvements d'abduction et d'adduction ; elles gênent ces mouvements et rendent compte de

(1) La statistique des coïncidences qui nous occupent est assez difficile, vu que le strabisme divergent permanent est beaucoup plus rare que le convergent. Pour 180 ou 200 cas de ce dernier, ou n'en observe que 8 ou 10 de l'aulïe.

ce fait, que les phénomènes d'insuffisance dus à l'épuisement des muscles sont plus fréquents chez les myopes que chez les autres sujets.

La principale cause qui entrave les mouvements des yeux myopes résiderait dans une modification de l'emplacement du centre de rotation de ces yeux, et dans les rapports nouveaux de ce point avec les insertions des muscles. Ces changements sont eux-mêmes le résultat d'un allongement de l'œil (de forme ellipsoïde), produit par distension de ses membranes. Pour l'exposé détaillé des causes qui entravent la motilité, voyez § 31.

Il nous reste à traiter des différentes formes de strabisme qu'on observe le plus souvent chez les myopes, et nous insisterons, à ce propos, sur les causes qui font éclater un strabisme périodique chez certains de ces sujets., d'ailleurs peu nombreux vu le chiffre considérable des myopes ; après quoi nous aurons à rechercher ce qui peut déterminer la transformation d'un strabisme périodique en strabisme permanent.

M. Donders a appliqué au strabisme divergent une nomenclature particulière, en le divisant en relatif 'et absolu, ce que n'exclut pas, comme nous le verrons, les termes de 'périodique et de permanent.

Le strabisme divergent relatif se rencontre essentiellement dans les hauts

degrés de myopie, il existe toujours lorsque celle-ci est supérieure à — -, et

est alors en rapport direct avec la configuration des yeux. L'impossibilité d'entrecroiser les ligues visuelles pour voir binoculairement, impossibilité qui résulte de l'impuissance du sujet à converger en deçà de 2", 5, le fait apparaître. Lorsque ces myopes veulent voir distinctement un objet rapproché, ils sont contraints d'exclure un de leurs yeux de l'acte de la fixation ; autrement dit, la conformation de leurs yeux les met alors dans les conditions des sujets strabiques (1). Mais s'ils regardent à dislance, ou si, armés de verres concaves, ils reculent assez l'objet fixé pour que la convergence devienne suffisante et permette l'entrecroisement des lignes visuelles, dès ce moment ils cessent de présenter les signes du strabisme divergent relatif.

Un strabisme divergent relatif peut encore se rencontrer chez un sujet chez lequel la convergence peut s'effectuer, dont la myopie n'est pas assez élevée pour s'opposer à la vision binoculaire des objets rapprochés, et qui enfin ne manque que de force musculaire. « Le strabisme divergent relatif, dit M. Donders, doit, en quelque sorte, être considéré ici comme un développement ultérieur de i'msuffisance de motilité en dedans. » La relation entre la myopie et la décroissance progressive de la motilité en dedans n'est pas dans un rapport direct comme dans les cas spécifiés plus haut : il ne

(1) Le strabisme divergent relatif existe^ lorsque, chez un sujet qui lit, il y a cou- Vergence absolue, mais insuffisante pour la vision binoculaire.

s'agit d'autre chose que d'un strabisme périodique, dépendant d'une insuffisance des muscles droits internes.

Tant que le strabisme n'est que relatif, il est ordinairement périodique ; à mesure qu'il devient absolu, il se transforme en strabisme permanent.

Pourtant il se peut, et cela principalement dans les cas de M >>w — , que

le strabisme divergent reste toujours relatif et périodique.

Le strabisme divergent périodique qu'on observe chez les myopes peut affecter deux formes différentes. D'après nos observations, la première se développe surtout chez les jeunes sujets : elle apparaît quand le regard est vague ou indifférent; le seconde, plus commune après l'enfance (à l'âge propice au développement de la myopie), se manifeste après un certain temps d'application ou dès que le sujet s'efforce de fixer un objet rapproché : elle disparaît lorsque la convergence sollicitée est moindre ou quand le sujet regarde au loin.

Dans la première série de cas, c'est sous l'influence de la vision binoculaire que les droits internes acquièrent, par une impulsion continue et par une contraction synergique avec celle du muscle ciliaire, assez d'activité pour produire la convergence nécessaire; mais lorsqu'une fois le sujet n'est plus adapté à une faible dislance, et que, regardant au loin, il reçoit des impressions moins nettes, il n'est plus aussi exposé à une diplopie gênante, et, pour cette raison, il relâche complètement ses muscles droits internes, en même temps qu'il relâche son accommodation. Le plus souvent, dans ces cas, la myopie est peu accusée et la divergence est d'abord assez faible pour que, sur un mot de ses parents inquiets, l'enfant parvienne à surmonter le strabisme. Après une application de quelque durée, on voit le sujet loucher en dehors aussitôt qu'il repose ses yeux, et la divergence de ceuxci augmenter. Dans ces conditions,, il arrive souvent qu'après la puberté, le strabisme, jusque-là périodique, ait beaucoup de tendance à devenir permanent.

Cette transformation peut s'expliquer de la manière suivante : le muscle droit externe qui dévie en dehors un des yeux (lequel a, presque toujours, une acuité un peu moindre ou un degré de myopie plus élevé que l'autre), finit par se rétracter un peu, et si alors, sous l'influence régulatrice de la vision binoculaire, les droits internes amènent les yeux à converger sur un point rapproché, c'est à la condition que cette impulsion surmonte à la fois le défaut d'énergie des droits internes et la résistance opposée par le droit externe rétracté. Si l'on considère qu'un affaiblissement général des forces musculaires, comme on en observe si souvent à cette époque de la vie, peut encore, dans le cas qui nous occupe, porter atteinte à la contraclilité des muscles droits internes, on n'aura point lieu de s'étonner lorsqu'on trouvera, dans ces conditions, l'influence de la vision binoculaire impuissante à main-

tenir l'équilibre des mouvements des yeux. Ajoutons que le jeune myope ayant pris, en divergeant, l'habitude de faire abstraction de son œil dévié, s'il vient, pendant la vision de près, à dévier un œil, ladiplopie consécutive lui sera beaucoup moins incommode; il la supportera d'autant mieux que, très-probablement du moins, en même temps qu'il cesse de converger, il relâche encore le pouvoir accommodateur de l'œil tourné en dehors; il permet ainsi à cet organe de faire abstraction de son image diffuse aussi facilement que si le regard était vague et l'adaptation relâchée.

C'est ainsi que se développe un strabisme divergent qui de périodique devient permanent ; mais qui, tout en se transformant, n'a pas beaucoup de tendance à augmenter rapidement, attendu que le trouble déterminé par la diplopie n'est pas de nature h provoquer de la part du sujet une impulsion assez active pour écarter les images, accroître la déviation de l'œil strabique, et par conséquent, favoriser la rétraction du muscle déviateur.

Ici, remarquons-le, la déviation a commencé par être périodique : elle résultait de la prépondérance d'action des muscles droits externes, lors du regard vague ; et cette prépondérance du pouvoir abducteur est allée croissant, jusqu'à se manifester pendant la vision de près, lorque des causes débilitantes ont encore affaibli la force contractile des muscles droits internes.

La seconde variété de strabisme divergent périodique se présente à notre observation dans des conditions toutes différentes. Elle apparaît, en général, chez de moins jeunes sujets, et tantôt se déclare dès qu'on tente de fixer avec attention un point plus ou moins rapproché, suivant le degré de la myopie; tantôt ne se maR!ftst,s qu'après une application de quelque durée. Ce strabisme se dissipo quand le sujet regarde au loin et quand les droits internes se relâchent. Évidemment, il existe aussi, chez ces sujets, une insuffisance des droits internes ; mais cette insuffisance est bien plus directement en rapport avec la convergence rendue nécessaire par la configuration de l'œil myope, qu'avec une prépondérance fonctionnelle des muscles droits externes. C'est pourquoi cette variété de strabisme périodique n'a de tendance à devenir permanente, que si la disproportion existant entre le travail exigé des muscles droits internes et l'énergie de leur contraction augmente assez pour abaisser le pouvoir adducteur au-dessous du pouvoir abducteur des muscles droits externes. En d'autres termes, la myopie progressive (l'allongement graduel du globe de l'œil) augmente les symptômes de l'insuffisance des musles droits internes, au point de les rendre incapables, non-seulement de maintenir la convergence nécessaire, mais encore de résister à l'action abductrice des droits externes, dans la vision à distance.

La transformation du strabisme périodique (strabisme divergent relatif de Donders) en strabisme permanent ou absolu s'opère ordinairement aux époques où la myopie a augmenté progressivement et où un travail excessif de convergence est devenu nécessaire pendant un temps assez long.

Inutile d'insister encore ici sur ce fait, que tout ce qui affaiblit l'influence régulatrice de la vision binoculaire facilite le développement du strabisme : nous ne pourrions que nous répéter, en faisant, dans cet article, l'énumération de toutes les causes occasionnelles citées à propos du strabisme convergent. Rappelons seulement que le strabisme divergent reste, pour l'ordinaire, bien plus longtemps périodique que le convergent (hypermétropique) et que, tout en devenant permanent, il a bien moins de tendance que ce dernier à augmenter, par suite d'un accroissement de la déviation angulaire. Cela résulte principalement de ce que, dans le strabisme hypermétropique, la déviation qui est active, et, le plus souvent, énergique, ne tarde pas à amener un raccourcissement du muscle déviateur; tandis que le strabisme myopique procède d'un épuisement musculaire qui détermine dans un muscule un relâchement passif suivi, mais seulement à la longue, d'une rétraction du muscle antagoniste. Cette rétraction peut même manquer tout à fait, lorsque la tendance à voir binoculairement reste vivace chez les myopes en question.

On s'abuserait singulièrement si l'on pensait expliquer les hauts degrés de strabisme divergent par une coïncidence avec les degrés extrêmes de la myopie. Rien n'est moins vrai. Les plus hauts degrés de strabisme divergent (non paralytique) s'observent, presque toujours, chez des personnes atteintes d'un faible degré de myopie. Il semble probable (mais nous n'insistons pas sur cette hypothèse) que les malades aient commencé par présenter la variété de strabisme périodique dont nous avons traité en premier lieu, et dans laquelle le pouvoir abducteur des droits externes est disproportionné relativement au pouvoir abducteur des droits internes; et l'on dirait que, cette faculté adductrice ayant été abaissée au point de rendre impossibles les mouvements combinés de convergence, l'œil dévié, ordinairement plus ou moins amblyope ou différent, en réfraction, de son congénère, a fini par ne plus exécuter que des mouvements associés.

Il ne faudrait pas croire cependant, qu'au moment où le strabisme divergent est devenu permanent, toute action combinée des muscles droits internes ait cessé de se produire. Dans certains cas de strabisme divergent permanent, cette action se manifeste encore; puisque, dans la vision des objets rapprochés, la déviation diminue; mais elle ne s'affaiblit pas assez pour que les lignes visuelles s'entrecroisent sur l'objet fixé et pour que la vision binoculaire se rétablisse.

Avant de terminer cet article, nous devons encore avertir le lecteur que la conformation myopique des yeux détermine une réduction des pouvoirs abducteur et adducteur et réduit l'arc excursif. Il peut donc arriver qu'on observe des cas fort singuliers où les strabismes convergent et divergent soient réunis. Il se peut aussi qu'un strabisme convergent succède à une insuffisance des droits externes (voyez ce que nous avons dit, dans l'article

précédent, du strabisme convergent des myopes), cl que le sujet qui, pendant la vision à distance, louche en dedans, faute de pouvoir redresser ses yeux, louche aussi en dehors, par insuffisance des droits internes s'il tente de converger jusqu'au punctum proximum binoculaire. Ainsi, pendant la vue de près, ces personnes divergent parce que leurs drois internes sont impuissants à produire l'extrême covergence nécessaire : elles jouissent de la vision binoculaire dans toutes les positions du regard qui ne réclament pas un aussi grand travail de convergence; enfin, pendant la vue de loin, elles sont atteintes de strabisme convergent, parce que leurs muscles droits externes sont incapables de produire le parallélisme des lignes visuelles; c'est-à-dire de redresser les axes des cornées de manière à les rendre divergents, ou faiblement convergents, suivant la position de l'angle a.

ARTICLE X

TRAITEMENT DU STRABISME EN GÉNÉRAL. — A. TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE. — B. TRAITEMENT CHIRURGICAL.

En parlant des différentes formes du strabisme, nous avons déjà dit quelques mots sur la manière de remédier à cette déviation. C'est ainsi qu'à propos du strabisme convergent, nous avons fait connaître les cas de strabisme susceptibles d'être radicalement guéris et ceux dans lesquels on n'a que 1a ressource de supprimer la difformité causée par la déviation de l'œil. Il ne sera pas inutile de revenir maintenant sur ce fait que, guérir un strabisme ne signifie pas seulement rétablir la vision binoculaire, et, par conséquent, remédier à l'écartement défectueux d'une des lignes visuelles, mais bien rétablir la vision binoculaire, dans les conditions d'un équilibre musculaire normal; c'est-à-dire assurer le maintien du fonctionnement synergique des yeux interrompu depuis un temps variable, et prévenir une récidive du strabisme.

Cet axiome une fois posé, il est aisé de comprendre que le traitement du strabisme doit remplir trois indications différentes :

1° Corriger la déviation et faciliter l'entrecroisement des lignes visuelles ; c'est-à-dire rétablir l'acte de la vision binoculaire.

2° Tout en supprimant la déviation, anéantir la prépondérance d'action du muscle déviateur et fortifier son antagoniste jusqu'à le rendre impuissant à lui résister.

3° Empêcher que l'usage ultérieur des deux yeux à la fois ne porte, de nouveau, atteinte à l'équilibre musculaire rétabli, soit en faisant constamment appel au muscle déviateur affaibli, et en reproduisant ainsi, par un exercice excessif, la rétraction de ce muscle (strabisme convergent) ; soit en nécessita ît un travail disproportionné de la part d'un muscle dont fin-