TRAITEMENT DU STRABISME EN GÉNÉRAL

suffisance avait élé compensée par l'affaiblissement de son antagoniste (strabisme divergent).

Voyons maintenant quels moyens de remplir ces trois indications nous fournissent les deux principales méthodes de traitement dont nous disposons, à savoir l'orthopédie musculaire et le déplacement des tendons des muscles. L'une et l'autre de ces méthodes nous permettent de corriger une déviation ; l'une et l'aulre nous permettent de mettre en équilibre les mouvements des yeux pendant l'acte de la vision binoculaire : enfin toutes deux peuvent trouver dans les moyens optiques un complément grâce auquel on est en mesure de prévenir les rechutes. Cependant l'orthopédie musculaire et la ténolomie ont une valeur pratique bien différente, et cette différence porte essentiellement sur la durée da traitement par l'une ou par l'autre méthode.

Ainsi, l'orthopédie doit commencer par fortifier l'antagoniste du muscle déviateur, jusqu'à ce que la déviation soit corrigée, et cette première opération exige beaucoup de temps, surtout quand la déviation est prononcée. En outre, une fois la correction obtenue, il faut continuer les exercices jusqu'à ce que le muscle insuffisant ait surmonté la prépondérance d'action de son antagoniste et jusqu'à ce qu'il dispose, dans toutes les directions du regard, d'une force contractile (latente) proportionnée à celle de cet antagoniste, d'ailleurs affaibli par les exercices orthopédiques institués. Ce rétablissement de l'équilibre musculaire nécessite une nouvelle perte de temps et de travail à laquelle le malade se résigne d'autant moins facilement qu'après la correction de la déviation il se croit définitivement guéri.

Mais ce n'est qu'après le rétablissement de l'équilibre des forces musculaires que les moyens optiques peuvent compléter la cure. Or, la ténotomie atteint d'emblée ce résultat ; puisque, par cette méthode, nous réussissons, dans les cas favorables, et à corriger la déviation et à rétablir l'équilibre musculaire, en déplaçant en arrière le tendon du muscle rétracté, dans la proportion nécessaire pour fortifier son antagoniste et pour équilibrer les mouvements des yeux pendant l'acte de la vision binoculaire.

Loin de nous la pensée de refuser au traitement orthopédique une efficacité analogue à celle du traitement chirurgical : nous reprochons seulement au premier d'agir avec une lenteur désespérante pour les malades et pour le médecin. Si quelques-uns d'entre eux ont la patience de s'y soumettre, c'est qu'ils repoussent avec épouvante toute intervention chirurgicale, si tolérable qu'elle soit. Aussi, lorsque M. Javal a de nouveau appelé l'attention sur le traitement orthopédique du strabisme, son mérite n'est pas, à notre avis, d'avoir démontré la parfaite efficacité de ce traitement, employé à l'exclusion de tout autre, dans un assez petit nombre de cas, ni même d'avoir restreint l'emploi des moyens chirurgicaux, mais bien d'avoir prouvé que le stéréoscope peut rendre d'excellents services, en stimulant la ten-

dance à voir binoculairement, émoussée chez la plupart des strabiques.

En outre, si la ténotomie corrige la déviation avec une efficacité remarquable, par contre, elle est souvent moins facile à manier que le stéréoscope, lorsqu'il s'agit de rétablir l'équilibre musculaire; c'est-à-dire de supprimer la prépondérance fonctionnelle du muscle déviateur et de fortifier son antagoniste dans la mesure nécessaire. Ici, nous trouvons dans le stéréoscope un auxiliaire des plus puissants. Nous croyons donc être bien inspiré en formulant comme il suit la règle de conduite à tenir dans le traitement du strabisme :

Stimulez au moyen d'exercices isolés de l'œil dévié et d'exercices stéréoscopiques des deux yeux, la tendance à la vision binoculaire ; corrigez, autant que possible, la déviation par la ténotomie; rétablissez et régularisez l'acte de la vision binoculaire au moyen du stéréoscope, et confirmez toujours la cure par l'emploi des moyens optiques {lunettes) pour activer et consolider la faculté acquise de voir binoculairement.

Si le malade y consent, il est bon de commencer le traitement en stimulant, par des exercices stéréoscopiques, la tendance à la vision binoculaire, avant de pratiquer la ténotomie. Telle est exactement la méthode que nous suivons, toutes les fois que nous avons affaire à un strabique chez lequel l'acuité visuelle de l'œil dévié nous autorise à espérer une guérison complète. Or, d'après nos observations, il n'eu est ainsi que dans soixante-dix cas sur cent, tout au plus : chez les autres sujets, une amblyopie excessive de l'œil dévié, ou une résistance extrême des malades à exercer suffisamment l'œil amblyope, quand la position de leurs yeux les satisfait, tels sont les motifs qui s'opposent à la cure complète du strabisme, eût-on recours au traitement que nous allons exposer.

ARTICLE XI

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU STRABfSME.

L'ancienne méthode consistait dans l'emploi des lunettes prismatiques, applicables seulement dans les cas où il existait une diplopie franche. Ce traitement est donc inapplicable à la plupart des .cas de strabisme qui remontent à la jeunesse ; cas dans lesquels la diplopie a été supprimée, soit par la neutralisation de l'image correspondante à l'œil dévié, soit par une amblyopie plus ou moins considérable de cet œil. Pour rendre ces cas accessibles au traitement qui nous occupe, il faudrait, avant de recourir aux verres prismatiques, tenter, par des exercices isolés de l'œil dévié, ou par l'occlusion permanente de l'autre œil, d'obtenir de la diplopie pendant la vision avec les deux yeux.

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU STRABISME. 1023

On n'a guère traité le strabisme au moyen de prismes que dans des cas où la déviation avait une origine paralytique et où la diplopie persistant, l'acuité visuelle de l'œil dévié n'était pas notablement altérée. Ce mode de traitement repose sur ce fait expérimental : que les images doubles sont d'autant plus incommodes qu'elles sont plus nettes ; c'est-à-dire que l'image correspondante à l'œil dévié se forme plus près de la tache jaune. Dans ces circonstances, nous l'avons dit, le malade a de la tendance à écarter cette image du point le plus sensible de la rétine de l'œil dévié, en contractant énergiquement le muscle déviateur, et c'est là une des principales raisons pour lesquelles, en pareil cas, le strabisme s'accroît.

Si l'impulsion à la vision binoculaire est bien conservée, et si l'antagoniste du muscle déviateur possède une contractilité normale ou presque normale, on peut utiliser cette tendance du sujet à voir simple et binoculairement, en amenant l'image correspondante à l'œil dévié très-près de sa tache jaune. On provoque ainsi, non plus une contraction du muscle déviateur destinée à rendre la diplopie moins gênante, mais bien une contraction de son antagoniste qui produira la vision binoculaire simple, en amenant l'image en question sur la macula, et qui complétera ainsi l'action correctrice du prisme. Si alors on emploie des prismes de plus en plus faibles, c'est-à-dire doués d'une action déviatrice graduellement décroissante et qui, par conséquent, amènent l'image correspondante à l'œil dévié de moins en moins près de sa tache jaune, l'antagoniste du muscle déviateur sera progressivement sollicité à se contracter plus énergiquement, pour suppléer, dans l'intérêt de la vision simple et binoculaire, à l'insuffisance de l'action des prismes. Enfin, on pourra cesser l'emploi de ces verres et parvenir à corriger complètement la déviation.

On aperçoit tout de suite les difficultés que présente cette méthode. Et d'abord, elle exige, pour être applicable, une tendance vive à voir simple et binoculairement, qui manque chez la plupart des strabiques. De plus, le médecin doit proportionner à cette tendance l'impulsion nerveuse qu'il veut qu'elle dirige sur l'antagoniste du muscle déviateur : autrement, il s'exposerait à voir la contraction correctrice faire défaut, et, par contre, une déviation en sens inverse augmenter la rétraction du muscle déviateur. Or, à chaque fois qu'on fait usage d'un prisme inférieur au prisme précédemment employé, on s'expose à subir cet échec.

Enfin, on conçoit très-bien qu'une fois la correction obtenue de telle manière que le concours de nouveaux prismes soit inutile, on n'en aura pas moins un muscle correcteur beaucoup trop faible relativement au muscle déviateur, et qu'en somme, on n'aura fait que rendre le strabisme latent. Les moyens optiques complémentaires n'ont, en pareil cas, d'efficacité que lorsqu'ils favorisent notablement l'accomplissement de la vision binoculaire

et l'entretiennent pendant un temps assez long pour éloigner l'imminence des rechutes.

En définitive, les lenteurs de cette méthode thérapeutique, très-rationnelle, mais difficile d'éxecution, la surveillance constante qu'elle nécessite de la part du médecin et l'attention soutenue qu'elle exige du malade, l'ont fait abandonner presque entièrement.

L'introduction du stéréoscope dans le traitement du strabisme est due à M. Javal (1). Son emploi a pour but de supprimer la neutralisation de l'image correspondante à l'œil strabique, de corriger la déviation en fortifiant l'antagoniste du muscle déviateur, enfin de stimuler la tendance à la vision binoculaire par des exercices méthodiques.

Pour supprimer la neutralisation de l'image de l'œil dévié, il est indispensable de tenir masqué (2), pendant les occupations ordinaires, un des yeux du sujet; de préférence, celui dont l'acuité visuelle est la meilleure. On arrive ainsi à exercer l'œil amblyope d'une manière continue, en même temps qu'on met le sujet dans l'impossibilité de faire abstraction d'une image; aussi, lorsque l'acuité visuelle de l'œil qu'on exerce n'est pas trop affaiblie, on reconnaît, en présentant au malade les deux champs du stéréoscope, qu'il est apte à recevoir simultanément deux impressions isolées, et même à fusionner deux images, lorsque celles-ci sont convenablement disposées.

Pour obtenir cet effet, il faut avoir une série de cartons construits de la façon indiquée figure 182. Deux pains à cacheter noirs de 2 centimètres de diamètre (G. D. ) y sont collés; sur la même horizontale, en dessous de G

Fig. 182. Fig. 183.

et au-dessous de D, sont des points plus petits, l'un rouge et l'autre vert, et si l'écarlement des deux grands pains à cacheter mesure 6 à 7 1/2 centimètres, des yeux normaux les fusionnent en une image dessinée, figure 183 : autrement dit, ces deux disques GD nous apparaissent dans le stéréoscope comme un seul R.

Suivant que le sujet à exercer est atteint de strabisme convergent ou de strabisme divergent, l'écartement des pains à cacheter noirs collés sur les

(t) Ami. d'Ocul., t. U, 1863, p. 76.

(2) On superpose à cet œil une coque de lunettes de chemin de fer, enduite, à l'intérieur, d'un vernis noir, et maintenue au moyen d'un ruban de caoutchouc.

TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DU STRABISME

cartons et qu'il s'agit de fusionner variera entre 3 et 12 centimètres : on déterminera le carton avec lequel le malade obtient ce fusionnement. Une échelle graduée horizontale mise dans l'un des champs du stéréoscope, et une flèche située dans l'autre, permettent de faire celte recherche en un instant. Mais deux difficultés peuvent se présenter ici.

1° Si le malade n'a pas exercé préalablement l'œil atteint d'amblyopie, ou si, étant atteint de strabisme alternant, il a négligé de pratiquer, pendant un certain temps, l'occlusion constante d'un des yeux, il peut arriver que le stéréoscope ne lui donne pas deux impressions isolées. On interpose alors un écran entre le champ du stéréoscope correspondant à l'œil doué de la meilleure acuité visuelle, puis on engage le malade à porter, avec persistance, son attention sur l'image perçue, jusqu'à ce qu'il ne cesse plus de voir cette image, lors même que, par la suppression de l'écran, on fuit apparaître l'autre image plus distincte (si l'œil auquel elle correspond est doué d'une acuité visuelle supérieure à celle de son congénère). Plusieurs exercices de ce genre réussissent assez facilement à produire de la diplopie, à moins d'amblyopie exceptionnelle de l'œil dévié.

2° Le malade parvient à voir double ; mais il ne réussit pas à maintenir l'œil dévié dans une position stable (voy. l'article relatif à la fausse projection), et, par suite, à fusionner les deux images.

On dispose alors un carton de la manière indiquée figure 18i. On place le pain à cacheter noir sur le champ du stéréoscope qui correspond à l'œil

Fig. 184.