TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STRABISME EN GÉNÉRAL

Fig. 189.

l'antagoniste du muscle détaché; 3° enfin parla position qu'on fait prendre à l'œil après l'opération.

Ces préliminaires posés, voyons quels effets produira sur la fonction d'un muscle, dont la force reste constante, le déplacement de son insertion oculaire ?

Si l'œil I (voy. fig. 189) (1) présente une déviation de #mm, pendant que son congénère fixe un objet situé sur la ligne médiane, à une dislance qui correspond à une position moyenne entre le parallélisme et la convergence des lignes visuelles (position dans laquelle le centre de la pupille de l'œil non strabique occupe la verticale de la fente palpébrale) ; et si l'on déplace en arrière le tendon du muscle déviaieur, exactement de xmm, le globe de l'œil strabique se déviera en dehors d'un même nombre de millimètres. En d'autres termes, comme le centre de la cornée se trouvait dévié en dedans par le fait du raccourcissement d'un muscle, on corrigera sa déviation proportionnellement à la réduction de ce raccourcissement consécutive à l'opération.

On admet, et avec raison, que le raccourcissement d'un muscle produit l'effet qu'on obtiendrait en rapprochant son insertion du centre de la cornée, et inversement qu'en éloignant du centre de la cornée l'extrémité tendineuse du muscle raccourci, on neutralise les effets de la brièveté de ce muscle proportionnellement à la quantité dont on a déplacé l'insertion musculaire. Si donc, figure 189, le raccourcissement du muscle a produit xmm de déviation, et si (II) le déplacement de l'insertion vers 1' équivaut à xmm, la correction sera complète, puisque l'œil pourra se dévier en dehors de l'arc sous-tendu par la longueur x\ et prendre une position normale.

Nous devons dire maintenant comment l'éloigné ment d'insertion musculaire par rapport au centre de la cornée modifie les effets que produit la contraction musculaire sur le déplacement de ce centre. D'une part, on réduit son arc excursif proportion- '

ncllement au nombre de millimètres dont on éloigne le tendon de son insertion primitive; d'autre pari, on diminue l'action du muscle en vertu de ce principe que, étant données une sphère et une force appliquée à un point de celte sphère, plus le point d'application de la force est éloigné du pôle qu'elle est deslinée à déplacer, et moins celte force

(1) Les figures 189 et 190 sont empruntées à l'excellent Traité des troubles delà motilité de l'œil, par M. Alfred Graefe.

YVECKER. — 2eÉMT. II. — 66

a d'effet sur la rotation de la sphère et l'évolution du pôle considéré. Ainsi, la figure 190, /«représente la sphère que nous considérons, pour le moment, comme le globe de l'œil ; AB est une force dont la traction agit suivant AB ; cette force peut être envisagée comme la résultante des deux forces AG et AD ; la première agissant dans la direction du rayon prolongé, la seconde tangentiellement au point A. L'effet de AC est annulé, parce que le point K doit être considéré comme fixe, et que les mouvements exécutés par la sphère K sont des mouvements de rotation et non de locomotion.

La composante AD agit donc seule.

Fig> 190, Mais supposons que la force soit appli -

£ ^- — ^ quée plus près de l'hémisphère posté-

/\/7^\ \. neur, son action sera moindre. Si,

B*^/l \ \ Par exemple, la force de traction est

, ~° l \j£ | transportée en A'B', la composante

;' y/r J k'C, se trouvant annulée, la traction

Mf -jpA / n'agira que suivant la tangente A'D',

\. y et produira moins d'effet de rotation

que lorsqu'elle était en AD. Il faut

conclure de ces considérations que la

réduction subie par l'arc excursif d'un muscle dont on a reculé l'insertion

n'est pas exprimée par la quantité dont l'insertion a été déplacée, mais

bien par un chiffre supérieur à cette quantité.

Il paraît résulter de ce qui précède qu'il n'est possible de corriger une déviation notable qu'à la condition de diminuer sensiblement la motilité de l'œil dans le sens de la déviation, c'est-à-dire de produire une insuffisance musculaire. 11 en serait ainsi, à la vérité, si l'on voulait corriger tout le strabisme existant en n'opérant que l'œil dévié.

Prenons un exemple. Un sujet a l'œil droit dévié en dedans de 6 millimètres. Si, par deux opérations consécutives, nous reculons de 6mm l'extrémité tendineuse du droit interne en arrière de son insertion primitive, nous corrigeons, il est vrai, la déviation, mais nous aurons diminué la motilité de l'œil en dedans de 7mm, c'est-à-dire d'un chiffre supérieur à celui qui exprime le déplacement du tendon. De ce chiffre, il faut soustraire 2mm, attendu que le muscle opéré possédait un excès de mobilité représenté par 2 ; mais il n'en restera pas moins 5mm d'insuffisance. Or, il en résulterait, d'une part, beaucoup de gêne pour les mouvements associés ; d'autre part, une atteinte sérieuse aux mouvements combinés de convergence des deux yeux, pendant la vue de près. Il s'ensuivrait un strabisme divergent périodique, susceptible, parfois, de devenir permanent au bout d'un certain temps.

Admettons maintenant qu'il ait fallu corriger cette même déviation de gmm chez une personne atteinte de strabisme alternant, et qu'après une

STRABOTOMiE PAR RECULEMENT DU TENDON. 1031

première ténolomie, la déviation ait été diminuée de 3mm, la mobilité de côté réduite de 3niIU,5 (c'est-à-dire, abstraction faite de l'excès de mobilité préexistant, de lmm,5). Comme il s'agit d'un strabisme alternant dans lequel le raccourcissement du droit interne et l'excès de la mobilité en dedans existent, au même degré, sur les deux yeux, il ne viendra certainement à l'esprit de personne de corriger sur un seul œil cette déviation qui se présente d'une manière alternante sur les deux yeux. Mais en déplaçant de 3mm le droit interne de l'autre œil en arrière de son insertion primitive, on corrigera tout le strabisme, en produisant sur ce second œil une nouvelle insuffisance de lmm,5 tout à fait insignifiante et incapable de porter atteinte, soit aux mouvements associés, soit aux mouvements de convergence.

De là vient l'indication de traiter tout strabisme monolatéral concomitant comme s'il était alternant, et de répartir, autant que possible, entre les deux yeux, la correction de la déviation. Il faut que la déviation ne dépasse pas 3 ou Zimm, pour qu'une seule opération suffise à la faire disparaître, et pour que la correction unilatérale n'ait pas d'inconvénient.

Peut-être un exemple fera-t-il mieux comprendre comment on peut corriger une déviation en opérant un œil non dévié. Une personne a, à gauche, un strabisme convergent, monolatéral, de Umm, on recule de kmm le tendon du droit interne droit (comp. fig. 189). L'œil droit, non strabique, se dévie alors en dehors d'un arc équivalent au déplacement de Umm produit du côté opposé et l'on obtient ainsi la correction voulue. On l'obtient, non-seulement parce que, en déviant deimmen dehors le centre de la cornée droite, on a neutralisé la déviation ; mais encore parce que, le muscle droit interne droit étant affaibli, il faut, pour diriger l'œil droit du côté opéré, une dose d'impulsion nerveuse beaucoup plus considérable qu'auparavant ; impulsion nerveuse qui se reportant sur le muscle associé, le droit externe gauche, suffit pour anéantir la résistance opposée par le droit interne correspondant au redressement de l'œil.

Mais y a-t-il un avantage à corriger le strabisme sur l'œil sain ? Évidemment non. En effet, dans notre exemple, le muscle lénotomisé ne présente qu'un léger excès de motilité ; par conséquent, en opérant l'œil droit, on détermine vers le muscle droit interne droit, une insuffisance d'environ 4mni, et on laisse persister, du côté gauche, un excès de mobilité en dedans de 2mm. L'harmonie des mouvements combinés de convergence et des mouvements associés doit en souffrir d'une manière notable. La ténotomie du droit interne gauche doit avoir beaucoup plus d'avantage, car alors l'insuffisance produite ne dépassera guère 2mm. Enfin, en répartissant la correction sur les deux yeux, on ne laissera à gauche aucune insuffisance, et celle produite du côté de l'œil non strabique sera à peine perceptible, puisqu'elle ne dépassera pas lmm. En règle générale, il faut pratiquer la correction

du côté ou il existe un excès de mobilité, et c'est en diminuant cette mobilité excessive qu'on produit le moins d'insuffisance musculaire possible.

ARTICLE XIII

Nous n'avons pas à nous étendre longuement sur l'historique de la slrabotomie. A M. Louis Stromeyer (1) revient le mérite d'avoir catégoriquement proposé et exécuté sur le cadavre la strabotomie (1838). C'est donc tout gratuitement que Florent Cunier (2) s'est écrié, en 1840 : « Il était réservé à un Belge, M. le docteur Jules Guérin, de démontrer par des expériences la possibilité de guérir les louches » . Quelle fut donc cette démonstration ? « Dès 1837, M. Guérin a signalé dans ses conférences le procédé opératoire qui lui paraissait le plus convenable ; il voulait appliquer à la section des muscles droits la méthode sous-cutanée. » Que Florent Cunier ait, dans un accès de zèle patriotique, fort excusable d'ailleurs, revendiqué pour le rédacteur de la Gazette médicale la gloire d'avoir « pressenti » (3) la guérison chirurgicale du strabisme, rien de plus naturel ; mais ce qui est fort blâmable, c'est d'avoir ajouté : « malheureusement, M. Guérin s'est contenté de parler, il n'a pas écrit ; d'autres se sont emparés de son idée. » M. Stromeyer, qui, en 1838, publia un traité, devenu classique, des opérations orthopédiques et des sections sous-cutanées, opérations parmi lesquelles ligure celle du strabisme, se serait donc inspiré des pressentiments de M. Jules Guérin? Cela n'est pas admissible. Le premier qui ait, après la proposition de M. Stromeyer, tenté sur le vivant l'opération du strabisme est Pauli (de Landau) (4). Cet auteur raconte que la difficulté qu'il éprouva à fixer le globe de l'œil, chez une jeune fille de quatorze ans (la conjonctive s'étant déchirée, à diverses reprises, entre les mors des pinces), l'obligea à renoncer à cette opération (5). La première opération de strabisme, pratiquée sur le vivant après la publication de Stromeyer, est celle de Dieffenbach ;

(1) ^eitràge zur opérât. Orthopaedik oder Erfahrungen ûber die subcutane DurcJischneidung verkùrzter Muskeln und deren Sehnen. Hanovre, 1838.

(2) Ann. d'Ocul., 1840, t. III, p. 96 et p. 122.

(3) Giraud-Teulon, Leçons sur le strabisme . Paris, 1863, p. 104.

(4) SchmidVs Jahrb., t. XXIV, p. 351, octobre 1839.

(5) Les lignes suivantes écrites, en 1839, par notre savant confrère Pauli, montrent bien quelle idée on se faisait alors de la difficulté de cette opération : « Si l'on échouait, ce que je suis porté à penser, à tenir l'œil en abduction en saisissant la conjonctive, et si l'on persistait à faire l'opération, on n'aurait plus que la ressource de piquer la cornée avec une aiguille à cataracte, de mener ainsi l'œil en abductionet de le tenir fixé jusqu'à la complète section du muscle ». — On le verra plus loin, nous rejetons actuellement, dans l'opération du strabisme, toute fixation de l'œil.

pour sectionner le droit interne, il tira l'œil en dehors au moyen d'un double crochet très-fin implanté dans la sclérotique et coupa le muscle à l'aide de ciseaux ophthalmiques après avoir incisé la conjonctive près la caroncule, et disséqué le tissu sousconjonctival. Cette opération publiée, voici Florent Cunier qui, avec autant d'à-propos que lorsqu'il revendiquait, pour M. Jules Guérin, le pressentiment de la strabotomie, saisit l'occasion et déclare, en 1840, avoir déjà, en 1839 (le 29 octobre), pratiqué une strabotomie: « sans tenir excessivement à la priorité, dit Cunier, dont je n'ai trop que faire (?), et qui pourrait d'ailleurs devenir fort embarrassante pour moi. » Et de fait, cette priorité n'a pas tardé à devenir embarrassante; car, un an après (Ann. d'Oculistique, t. V, p. 38, avril 1841), Florent Cunier s'est vu forcé d'avouer qu'il s'était trompé dans la citation du numéro du journal qui renferme l'observation de Dieffenbach (1), et que cette publication avait paru le 13 novembre 1839, c'està-dire quatorze jours après son opération. De plus, Cunier ne put se défendre d'avouer que l'opération publiée à cette date avait été, comme l'a dit Phillips (Du hégayement et du strabisme, Paris, 1841), pratiquée par Dieffenbach le 26 octobre 1839, c'est-àdire trois jours avant la sienne. Mais où Cunier a été beaucoup plus mal inspiré encore, c'est lorsqu'il attribue à son compatriote, M. Jules Guérin, le premier pressentiment de la strabotomie, car il lui fallut admettre que cette idée avait été exposée par Eschenbach (Chirurgie, etc., Rostock et Leipzig, 1754, p. 537), dans les termes suivants : « Il y a des oculistes ambulants qui se vantent de guérir promptement celte diffor- » mité (le strabisme) en divisant le muscle droit dans lequel réside la cause principale » (par raccourcissement) delà maladie. On peut juger déjà par l'exposition des diverses » causes mentionnées combien cette prétention est fondée et l'entreprise utile. 11 ne » faut pas regarder cette opération comme étant d'une difficulté insurmontable, ni son- » ger aux suites de la section. L'entreprise doit être regardée comme possible. » Peuton s'exprimer avec plus de netteté? Du reste, il paraît que Taylor avait déjà exécuté des strabotomies ; mais ce charlatan ambulant s'entourait d'un grand mystère et se gardait bien d'exposer en détail ses procédés opératoires. Velpeau a communiqué à l'Acadé> mie de médecine, le 24 septembre 1841, une observation de strabisme que le célèbre lithotomiste Lecal avait relatée dans les précis analytiques des travaux de l'Académie des sciences de Rouen, 1743. Voici comment il décrit le procédé opératoire de l'oculiste anglais : «Au moyen d'une aiguillée de soie, il prenait une portion de la conjonctive de l'œil gauche, vers la partie. inférieure du globe, et ayant fait une anse de cette soie, il s'en servait pour tirer à soi la portion de la conjonctive qu'elle comprenait et la coupait avec des ciseaux (2). » A partir de 1840, Dieffenbach pratiqua un grand nombre de fois la strabotomie, et c'est depuis lors que cette opération est entrée dans le domaine de la pratique chirurgicale. De tous les hommes qui ont exploité cette branche de la chirurgie oculaire, celui qui l'a fait sans contredit avec le plus de mérite appartient aux sommités de la chirurgie française ; nous voulons parler de feu Bonnet (3), de Lyon. C'est lui qui, en faisant connaître les rapports des muscles avec la

(1) Medicinisclie Zeitung fur Heilkunde in Preussen, n° 46, novembre 1839.

(2) Voyez, pour plus de détails, les notes de Nevermann, Ilias post Hcmerum, etc., de Florent Cunier, Ann. d'Ocul., t. XII, p. 257 et 350; et la Bibliographie du Strabisme.

(3) Bonnet, Traité des sections tendineuses et musculaires. Paris et Lyon, 1841. — Dans une lettre adressée à l'Institut, le 1er février 1841, Bonnet ;i dit : « Les

capsule de Tenon a placé la question qui nous occupe sur son véritable terrain ; car, dans la strabotomie, il s'agit, en réalité, non d'appliquer à la section des muscles droits la méthode sous-cutanée; mais bien de décoller un tendon et d'utiliser les attaches qui émanent du muscle, dans son passage à travers la capsule de Tenon, pour contrôler son mode de glissement et la position de sa nouvelle insertion sur la sclérotique. De Graefe a beaucoup contribué à l'application pratique des précieuses recherches de Bonnet. Il est cependant à regretter que par un zèle un peu excessif apporté au perfectionnement de la ténotomie, qu'il s'agissait de bien distinguer de l'ancienne myotomie, ce maître ait été amené à croire l'opération du strabisme et le dosage de ses effets susceptibles d'une précision qu'ils ne comportent pas, puisque la myotilité des yeux qu'on opère est extrêmement variable. Notre manière de voir à cet égard diffère, en plusieurs points, de celle de de Graefe. L'effet d'une ténotomie ne dépend pas exclusivement de la quantité dont on recule ou dont on avance l'insertion musculaire détachée ; il est encore directement en rapport avec la disproportion qui existe entre l'équilibre musculaire normal et la prépondérance acquise par un muscle aux dépens de son antagoniste. Or, comme il est impossible de déterminer avec exactitude la disproportion qui, sur un œil atteint de strabisme convergent, par exemple, existe entre le pouvoir adducteur et l'abducteur, il est impossible aussi d'indiquer à l'avance, autrement que par approximation, l'effet d'une opération qu'on va faire. L'expérience journalière le démontre de reste. Deux opérations exactement semblables sont pratiquées sur deux personnes atteintes d'un strabisme en apparence semblable et de même origine, et loin de produire nécessairement le même effet, elles peuvent avoir un résultat assez différent. Nous défions ceux de nos confrères qui se croient le plus aptes à doser avec précision l'effet correcteur de leurs opérations de strabisme d'indiquer, étant donnée une déviation considérable, le nombre exact des opérations qui seront nécessaires. Nous avons eu, plusieurs fois, à opérer de jeunes hypermétropes atteints d'une déviation de 5 à 6 millimètres, que nous nous croyons fort de pouvoir faire disparaître par deux opérations réparties sur les deux yeux, et néanmoins, quoique nous ayons corrigé, au moyen de lunettes, l'anomalie de la réfraction, nous avons dû recourir, pour compléter la correction désirée, à une troisième ténotomie (1). D'après nous, 1° la mesure de la strabotomie ne peut être qu'approximative, et les résultats de cette opération sont notablement influencés par l'état de réfraction des yeux et par les mouvements d'adaptation que le sujet exécute après la ténotomie. 2° Il faut reléguer dans le champ des hypothèses l'opinion qui admet

muscles de l'œil traversent la capsule pour se rendre à la sclérotique et contractent avec elle des adhérences intimes. Ils ont ainsi deux insertions, l'une à la sclérotique, l'autre à la capsule fibreuse, et ils ne peuvent se mouvoir sans transmettre à celle-ci tous les mouvements qu'ils exécutent. »

(1) C'est un fait d'expérience personnelle qui a attiré notre attention sur ce point. Le docteur W. , dont il a été déjà question, était atteint d'un strabisme convergent de 4 à 5 millimètres. 11 fut soumis, en 1857, à la strabotomie, et l'opérateur déclarait qu'il suffirait d'une ténotomie pour amener la guérison. A cette époque, on était bien plus affirmatif qu'aujourd'hui relativement aux effets qu'on croyait pouvoir promettre de l'opération, et l'on allait jusqu'à faire dépendre, en partie, le résultat de la ténotomie de la grandeur du crochet employé à saisir le muscle. Ayant vu, dans le cas que nous citons, la guérison se faire attendre jusqu'après la quatrième opération, nous avons tout lieu de révoquer en doute cette grande précision que quelques auteurs se jugent capables de mettre dans le dosage de la strabotomie.

entre la nouvelle insertion du muscle et son ancien point d'attache un certain rapport établi par la présence d'un tissu intermédiaire susceptible, par sa rétraction et son extension ultérieures, de modifier le mode d'action du muscle et do produire ainsi une série de phases entre les résultats immédiats et les résultats définifs de la strabotomie. Ces états transitoires successifs sont dus à la suppression momentanée de la prépondérance fonctionnelle d'un muscle; en effet, dans ces conditions, l'antagoniste de ce muscle prend de la force, mais l'énergie qu'il acquiert se réduit plus ou moins, suivant que l'état de réfraction existant provoque ultérieurement une activité fonctionnelle plus ou moins considérable du muscle déplacé, lequel a contracté avec l'œil une nouvelle attache solide.

En d'autres termes, V influence que certains états de réfraction exercent sur la pro • cluction du strabisme ne cesse pas de se faire sentir après la tènotamie, lorsque l'a-= cuite de l'œil opéré est bonne, et c'est pour cela que la guérison du strabisme par dé*> placement des insertions tendineuses des muscles traverse différentes phases.

Nous exposerons, en premier lieu, la ténotomie du droit interne qu'on pratique pour combattre le strabisme convergent, le plus fréquent de tous.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont : 1° un écarteur des paupières à ressort ; 2° une pince à griffes ordinaire ; 3° deux crochets de grandeur différente (fig, 191 et 192) ; h° une paire de ciseaux courbes à pointes mousses, et 5° une aiguille munie d'un

fd de soie (pour le cas où l'on se proposerait Fig. 191. Fig. 192.

de fermer la plaie conjonctivale). c==^\

L'opération se divise en trois temps.

Dans le premier (fig. 191), on saisit tout près du bord de la cornée un pli conjonctival, et poussant et coupant à la fois, on glisse l'extrémité des ciseaux sous la conjonctive, jusqu'à 1 centimètre environ du bord de la cornée, afin de dégager du tissu sous-conjonctival qui la recouvre l'extrémité tendineuse à déplacer (1). Ce dégagement doit principalement porter sur le côté correspondant du bord du muscle sous lequel glissera le crochet.

Si la plaie conjonctivale est toute petite et très-voisine de la cornée, on peut, sans hésiter, disséquer avec les ciseaux tout le tissu sous-conjonctival qui recouvre l'in-

(1) Quel chemin suivront ici les ciseaux relativement à la capsule de Tenon. En saisissant avec les pinces la conjonctive près de la cornée, on prend en même temps la capsule, qui, très-mince en cet endroit, se confond avec la conjonctive et le tissu sousconjonctival. Comme la capsule de Tenon présente bien plus de résistance au voisinage des insertions musculaires et est ici plus intimement liée à la sclérotique, les

sertion du muscle dans l'étendue de 1 centimètre, ce qui facilite singulièrement le second temps de l'opération.

Ce second temps consiste à faire glisser le grand crochet (figure 193) sous le muscle, tout près de son insertion. On l'introduit à plat, sa pointe

Fia. 193.

âAOOL'naAij

mousse tournée vers le bord du muscle, puis, sans cesser de maintenir cette dernière contre la sclérotique, on imprime à l'instrument un mouvement

ciseaux, arrivés près du tendon, perforent de nouveau la capsule et viennent glisser alors directement sous la conjonctive et au-dessus du muscle, lorsqu'on dégage la muqueuse assez loin. Au moment de mener le crochet sous le tendon, on déchire, en se tenant exactement avec la poin'.e mousse du crochet sur la sclérotique, la capsule près de ce tendon, et les pointes des ciseaux, en détachant le tendon, glissent dans la capsule, de même que le petit crochet qui va à la recherche des fibres non sectionnées. Ainsi, pendant la strabotomie actuellement usitée, on perfore à quatre reprises la capsule, deux fois avec les ciseaux, au moment de dégager la conjonctive, deux fois au moment de la section du tendon, l'une de ces perforations étant exécutée avec le crochet.

d'évolution destiné h faire glisser la totalité du crochet sous le muscle à déplacer. Avec un peu d'habitude, on arrive du premier coup, comme le montre la figure 194, à prendre toute la largeur du muscle sur le crochet. Ceci n'est pas sans avantage, car on peut alors être sûr de détacher sans tâtonnements toute l'insertion du muscle à travers une petite ouverture de la conjonctive,

Fig. 194.

Dans le troisième temps de l'opération, on fait la section de l'extrémité tendineuse. Pour cela, on fait passer (fig. 1 94) le manche du crochet de la main droite dans la gauche qui prend un point d'appui sur le front ou sur le nez. Ensuite, tenant les ciseaux de la main droite, on détache le tendon par de petits coups secs, aussi près que possible de la sclérotique, sans entamer davantage la conjonctive et en ayant soin de commencer la section par la portion du tendon que soulève la pointe mousse du crochet. Faute de prendre cette dernière précaution, on risquerait, au moment de couper les dernières brides du tendon soulevées par cette pointe, de les voir glisser et abandonner l'instrument. Il deviendrait alors impossible de

détacher le tendon du muscle en un seul temps. On doit décoller l'insertion tendineuse de la sclérotique assez exactement pour que, non-seulement on ne laisse pas clans ce point un raphé fibreux, mais encore pour que la portion de la sclérotique où le tendon s'insérait soit parfaitement lisse et unie. Or, les opérations qu'on pratique sur le cadavre démontrent qu'on peut le faire de telle façon que l'insertion musculaire détachée ne laisse après l'opération d'autre vestige qu'une traînée linéaire de tissu sclérotical un peu aminci (1).

Le quatrième temps de l'opération (fig. 196) consiste à explorer, au moyen du petit crochet (fig. 192), les parties latérales du tendon et à augmenter, avec le même instrument, par deux mouvements de demi-évolution, le dégagement de la capsule de Tenon, ou pour mieux dire, des expansions latérales qui avoisinent le point dans lequel le muscle traverse cette capsule. Le petit crochet est introduit à plat, sa pointe regardant vers lé milieu de l'ancienne insertion musculaire : on lui fait subir d'abord une demi-révolution en prenant soin que sa pointe mousse ne s'écarte jamais de la sclérotique, et si, par cette manœuvre, on a acquis la certitude qu'il ne reste de ce côté aucune portion du tendon qui ait échappé à la section, on dégage l'instrument pour faire la même épreuve du côté opposé. Lorsque l'insertion du muscle est détachée de l'oeil dans toute son étendue, ainsi que le tissu cellulaire circonvoisin qui la relie aux expansions latérales que lui fournit la capsule de Tenon, l'opération est terminée, si toutefois il n'y a pas lieu d'en diminuer l'effet par une suture de la plaie conjonctivale.

La ténotomie du muscle droit externe ne diffère de celle de son antagoniste que par les points suivants. Gomme l'insertion du droit externe est plus éloignée que celle de l'interne du bord, de la cornée (voy. t. II, p. 922), on fait bien d'ouvrir la conjonctive plus loin de ce bord que dans l'opération précitée; par exemple à 2 ou 3 millimètres du limbe cornéen. De plus, comme, dans le cas qui nous occupe, il n'y a aucun inconvénient sérieux à faire, dans la conjonctive, une large ouverture (pratique fâcheuse du côté

Fig. 195. (1) Dans mes cours d'opérations, je re-

commande aux élèves d'agir avec les pointes mousses des ciseaux comme s'ils voulaient avec elles refouler en arrière l'insertion tendineuse du muscle, sans cesser de les maintenir accolées à la sclérotique. — Il est intéressant de comparer avec la figure 194 celle qu'a donnée Fricke en 1840 et dont nous représentons le calque (fig. 195). La section du muscle était suivie d'un sixième temps de l'opération, qui consistait à réséquer le moignon musculaire resté attaché à la sclérotique et colorié en rouge par Fricke.

interne ; puisque, à moins de la placer très-près de la cornée, elle peut amener un enfoncement de la caroncule), il y a avantage à donner tout de suite à cette ouverture une étendue de l\ ou 5 millimètres. Comme nous le

Fig- 196,

verrons tout à l'heure, la ténotomie complète du droit externe produit beaucoup moins de correction et beaucoup plus d'insuffisance musculaire immédiates que la ténotomie de son antagoniste.

La ténotomie du droit supérieur ou du droit inférieur s'écarte en plusieurs points du procédé opératoire que nous venons d'indiquer. Dans ce cas, l'insuffisance musculaire produite est encore bien plus considérable par rapport à la correction obtenue (fait remarquable dans ses conséquences, surtout s'il s'agit du droit inférieur). En outre, lorsque la rétraction d'un muscle de ce groupe, dont on a détaché sans ménagement les expansions latérales de la capsule de Tenon, y détermine une insuffisance musculaire notable, il en résulte inévitablement que la hauteur de la fente palpébrale augmente.,

soit par suite du soulèvement de la paupière supérieure (section du droit supérieur), soit par suite de l'abaissement de l'inférieure (section du droit inférieur). Il résulte de ces considérations que dans ces ténotomies il faut prendre le soin de sectionner la conjonctive près de la cornée, de glisser le crochet sous le muscle en décollant le moins possible de tissu conjonclival, de détacher le tendon en un seul temps, de ne pas pousser trop loin, à l'aide du petit crochet, la recherche des quelques brides qui peuvent subsister, et enfin de rapprocher immédiatement, à l'aide d'une suture, les bords de la plaie conjonclivale.

Après cet exposé succinct du manuel opératoire de l'opération du strabisme, nous devons examiner successivement les questions relatives :

A. A la correction immédiate produite par la ténotomic; au dosage de celte correction et à l'insuffisance musculaire consécutive au déplacement du tendon ;

B. Aux conséquences immédiates de l'opération ;

C. Aux suites ultérieures de cette dernière, en ce qui concerne la correction et l'insuffisance.

A. La correction immédiate que produit une ténolomie dépend, en grande partie, de l'étendue de ia plaie pratiquée à la capsule de Tenon, ainsi que de la quantité dont le tendon sectionné s'est éloigné de son insertion primitive, en entraînant avec lui, dans ce mouvement de recul, ses expansions latérales détachées ; cette même correction dépend aussi, en partie, de la valeur de la prépondérance fonctionnelle que possédait, avant l'opération, le muscle ténotomisé, par rapport à son antagoniste.

Nous ne croyons pas nous écarter beaucoup de la vérité en disant que si l'on pratique à la conjonctive une très-petite ouverture, et si l'on porte les instruments très-près du point d'insertion du muscle, on obtiendra une correction de 3 à h millimètres. La correction variera entre h et 5 millimètres, si l'ouverture de la conjonctive est plus grande, et mesurera, dans ces conditions, h millimètres, pourvu que le décollement du tissu conjonctival ne dépasse pas une proportion moyenne. Toutefois ces quantités doivent subir une réduction, lorsqu'il s'agit d'une ténotomie du droit externe. Dans ce cas, il est toujours indiqué de dégager largement l'insertion tendineuse du muscle, et cependant on n'obtient alors qu'une correction de 3 ou h millimètres tout au plus, et de 2 millimètres srPon a fait à la conjonctive une ouverture étroite. C'est encore cette dernière correction qu'on produit par une ténotomie prudente du droit supérieur ou du droit inférieur.

L'insuffisance musculaire immédiate, consécutive à une ténotomie, est directement en rapport avec les dimensions de l'ouverture de la capsule de Tenon et avec l'étendue dans laquelle on a détruit les adhérences celluleuses qui unissent cette capsule à la sclérotique : mais tandis qu'un décollement excessif de la capsule de Tenon augmente relativement peu la correction, il

STRABOTOMIE PAR RECULËMENT DU TENDON. 1041

accroît, d'une manière sensible, l'insuffisance musculaire. Après la lénolomie complète d'un muscle droit interne, celte insuffisance doit toujours mesurer k à 5 millimètres relativement à la mobilité préexistante, 2 ou 3 millimètres comparativement à l'état normal.

Quelquefois, après une ténotomie très-régulièrement exécutée, l'insuffisance musculaire paraît excessive. Cela tient à ce que le malade évite momentanément de contracter le muscle ténotomisé, contraction devenue pénible. Cet excès apparent d'insuffisance musculaire se dissipe; il faut bien qu'on le sache, 'pour n'en être pas effrayé, après quelques exercices dans lesquels le malade s'accoutume à porter fortement en adduction son œil opéré (strabisme convergent), ce à quoi d'ailleurs on peut, en quelque sorte, le contraindre en lui faisant tenir, au devant de l'œil non opéré, une louchette percée d'un trou à son côté externe (côté du muscle associé au droit interne ténotomisé.)

Si, après une ténotomie, on n'a pas obtenu le degré d'insuffisance musculaire ci-dessus indiqué, on peut être certain que le tendon du muscle n'a pas été complètement détaché et il est urgent de rechercher, au moyen du petit crochet, les brides qui ont échappé à la section. Pour bien contrôler l'insuffisance musculaire en question, il faut mesurer exactement la distance qui sépare la pupille du point lacrymal inférieur, avant l'opération et immédiatement après, lorsque le sujet porte l'œil dans la plus grande adduction possible, s'il s'agit du droit interne; on calcule, pour la section du droit externe, lorsque l'œil est porté dans la plus grande abduction possible, la dislance qui sépare le bord de la cornée de la commissure externe. La ténotomie de ce dernier muscle doit toujours laisser, après elle, une insuffisance immédiate d'au moins 3 à 4 millimètres comparativement à l'état normal, autrement le déplacement de l'extrémité tendineuse serait incomplet.

Afin de pouvoir appliquer la ténotomie à tous les cas de strabisme qui se présentent à nous, il importe que nous ayons à notre disposition un certain nombre de moyens d'augmenter ou de diminuer l'effet de l'opération.

Or, nous pouvons augmenter cet effet : 1° en disséquant prudemment avec les ciseaux le tissu qui relie les expansions latérales de la capsule de Tenon à la sclérotique et en agrandissant un peu l'ouverture de la conjonctive. Cependant, il n'est permis d'employer ces expédients que dans une certaine limite, attendu que, comme nous l'avons déjà dit, ils n'augmentent pas beaucoup la correction, tandis qu'ils accroissent l'insuffisance musculaire dans des proportions fâcheuses.

2° On augmente encore l'effet d'une ténotomie en engageant le malade à diriger le regard du côté opposé à la section; manœuvre qui, en portant la cornée dans ce sens, entraîne avec elle la lèvre antérieure de la plaie pratiquée à la capsule de Tenon et facilite ainsi le glissement du tendon en arrière de son insertion primitive. C'est pour obtenir ce résultat qu'on re-

commande encore l'usage de la louchette indiquée plus haut et qui se compose de deux coquilles montées : l'une, pleine, s'applique devant l'œil opéré; l'autre, destinée à l'œil non opéré, est percée de manière à ne permettre le regard que dans l'extrême adduction (ténotomie du droit interne), ou dans l'extrême abduction (ténotomie du droit externe).

M. Knapp (1) a proposé, pour le même objet, un moyen plus efficace ; mais moins simple et en quelque sorte héroïque : il consiste à fixer l'œil opéré dans l'abduction ou dans l'adduction à l'aide d'une suture. Voici comment procède ce confrère pour augmenter l'effet d'une ténotomie du droit interne. « On maintient les paupières écartées ; avec une fine aiguille courbe munie de soie perle de Chine et fixée dans un porte-aiguille, on traverse de haut en bas la conjonctive, près du bord externe de la cornée, dans l'étendue de 2 à U millimètres, suivant que la conjonctive paraît plus ou moins résistante. On enfonce ensuite l'aiguille à travers la commissure externe des paupières, de manière qu'elle traverse la peau, de la muqueuse vers la surface épidermique. Cela fait, on enlève l'écarteur des paupières et l'on serre les bouts des fils jusqu'à ce qu'on ait rapproché la cornée de la commissure externe à la distance voulue. »

Pour obtenir l'adduction forcée de l'œil, après une section du droit externe, on procède de la façon suivante : « On munit le fil de deux aiguilles que l'on passe sous la conjonctive, près du bord de la cornée, la première de haut en bas, à 3 millimètres au-dessus du diamètre horizontal, de telle façon qu'elle sorte dans le méridien correspondant, et la seconde, de bas en haut, pour l'amener, à la sortie, dans le méridien horizontal. Cela fait, on serre les bouts des fils afin que la partie moyenne de l'anse s'applique exactement sur le globe de l'œil : la conjonctive, traversée en deux points différents, ne se déchire pas. Ensuite, on enfonce les aiguilles dans la commissure interne, l'une à côté de l'autre. Pour cela, on fait pénétrer leurs points au-dessus de la caroncule et on les fait saillir à h millimètres de cette dernière, vers la racine du nez. On peut alors, en tirant sur les extrémités des fils, rapprocher, autant qu'on le veut, le bord de la cornée de la caroncule. Ces ligatures sont laissées en place pendant deux jours. »

Ce procédé ingénieux est évidemment efficace; mais nous nous demandons s'il y a, en réalité, urgence d'y recourir. Nous croyons, pour nous, qu'on peut s'en passer toutes les fois que l'antagoniste du muscle lénolomisé ne présente pas d'insuffisance et se contracte assez, sous la seule impulsion de la volonté, pour accomplir l'extrême abduction ou l'extrême adduction. S'il existait, au contraire, une insuffisance musculaire sensible du muscle en question, le procédé ci-dessus se trouverait indiqué; mais, comme nous le verrons plus loin, à la condition qu'on y combinât le déplacement de l'insertion du musle insuffisant vers le bord cornéen.

(1) Klinische MonaUblàtter , sept. déc. i865. p. 347.

Hâtons-nous de dire que nous ne sommes pas partisan des sutures conjonctivales dans l'opération du strabisme, et cela d'autant moins que cette opération est ordinairement exécutée sur des enfants. En effet, outre que ces sutures augmentent toujours la sensibilité de l'œil opéré et que leur application est assez pénible et prolonge l'opération, lorsqu'il s'agit de les enlever, il devient nécessaire d'écarter de nouveau les paupières, et d'obtenir, au moins pour quelques instants, une immobilité absolue de l'œil opéré. Or, chacun sait combien, chez les enfants, cette condition est difficile à remplir, et lorsqu'on revendique, pour cette méthode, qui consiste à faire des sutures après avoir largement décollé la capsule de Tenon, l'avantage de restreindre le nombre des opérations nécessaires, on oublie certes qu'enlever, un ou deux jours après la ténotomie, un ou deux fils sur l'œil d'un enfant (ou d'un adulte pusillanime), équivaut à une véritable opération. En règle générale, si l'on peut se passer de sutures après la ténotomie, on fait bien de négliger ce moyen, surtout chez les enfants; car, une fois l'opération terminée, les parents oublient leur souci, ce qui n'arrive pas lorsqu'ils conservent la perspective pénible d'une nouvelle application d'instruments sur l'œil de leur enfant (1).

Les moyens de diminuer l'effet d'une strabotomie sont : 1° la réunion de la plaie conjonctivale au moyen d'une suture. Cette suture atteint d'autant mieux le but qu'étant placée dans une direction diagonale, elle permet de saisir dans l'anse du fil une portion plus étendue de la conjonctive et d'attirer ainsi le muscle détaché plus près du bord de la cornée.

2° L'immobilité de l'œil opéré qu'on obtient en appliquant sur cet organe un bandeau compressif. On limite encore, de cette manière, l'écartement des bords de la plaie pratiquée a la capsule de Tenon, et l'on prévient ainsi un glissement rétrograde excessif de l'extrémité tendineuse détachée.

(1) M. Liebreich (Archiv furOphthaL, 1866, Bd. XII, A. 2, S. 288) a essayé, d'une autre manière, d'augmenter l'effet de la ténotomie, en s'appuyant sur une appréciation très-fantaisiste des rapports qui existent entre la capsule de Tenon, les muscles de l'œil et la sclérotique. « Je soulève, dit-il, avec des pinces, un pli conjonctival à l'extrémité inférieure de l'insertion musculaire ; je l'incise avec les ciseaux, je pénètre par l'ouverture résultant de cette incision entre la conjonctive et la capsule de Tenon ; je sépare soigneusement ces deux membranes l'une de l'autre, jusqu'au pli semi-lunaire que je détache aussi, ainsi que la caroncule, des parties sous-jacentes. Après avoir rendu complètement indépendante de la conjonctive de cette région toute la portion correspondante de la capsule, précaution si importante par rapport au glissement du muscle, je détache l'insertion musculaire de la sclérotique par la méthode usitée, et j'agrandis, par en haut et par en bas, la section verticale pratiquée à la capsule, pour la ténotomie, d'autant plus largement que je veux produire un reculement plus marqué de l'extrémité du tendon. Cela fait, je ferme toujours, au moyen d'une suture, la plaie conjonctivale. « Nous renvoyons le lecteur au mécanisme par lequel se produit le glissement

3° On pourrait aussi, dans le même but, appliquer une suture conjonctivale qui maintiendrait l'œil dans une adduction ou dans une abduction modérée, suivant qu'on aurait à remédier à un dégagement excessif du droit interne ou du droit exlerne. Dans le premier cas, la suture devrait traverser la muqueuse au-dessus et au-dessous de la plaie conjonctivale dont elle rapprocherait les bords. Dans le second cas, il suffirait de fermer l'ouverture de la conjonctive, et l'on n'aura qu'exceptionnellement l'occasion d'appliquer une suture de Knapp, pour mettre l'œil opéré dans l'abduction.

La raison pour laquelle, dans les cas qui nous occupent, l'adduction ou l'abduction volontaire de l'œil opéré ne suffit pas pour modérer l'effet excessif d'une ténotomie du droit interne ou du droit externe réside dans ce fait que, dans ces circonstances, l'adduclion ou l'abduction nécessaire est exécutée par le muscle détaché qui déplace l'œil au moyen des expansions latérales que lui fournit la capsule de Tenon. En se rétractant, le muscle entraîne avec lui la lèvre correspondante de la plaie conjonctivale et neutralise le mouvement de rapprochement de la lèvre opposée lorsque la cornée se transporte dans le sens du muscle ténotomisé.

En somme, dans le plus grand nombre des cas, la suture conjonctivale et l'immobilisation de l'œil suffisent pour restreindre l'effet excessif d'une opération de strabisme. Si l'on désirait un effet très-modéré par reculement du tendon, on pourrait avoir recoursau procédé sous-conjonctival de M. Critchett.

Voici comment M. Sœlberg Wells (1) décrit dans son récent traité celle modification opératoire: « Le malade ayant élé soumis à l'influence du chloroforme, et après avoir écarté les paupières avec un écarteur à arête, il saisit un pli étroit de la conjonclive et du tissu conjonctival près de l'angle inférieur de l'insertion du muscle droit et au moyen de ciseaux droits à pointe

rétrograde du tendon sectionné; lorsque ensuite il comparera ce procédé à la méthode classique de la ténotomie, il tombera d'accord avec nous sur ce fait, que la modification ci-dessus porte le caractère des méthodes anciennes, et qu'à l'exemple de ces dernières, dont elle ne se distingue que par la dissection de la conjonctive et par l'application de la suture conjonctivale, depuis longtemps usitées comme méthodes générales par quelques chirurgiens, elle expose le sujet à un écartement disgracieux de la fente palpébrale et à un excès fâcheux de correction pou?' l'avenir du malade. Du reste, cette modification opératoire à laquelle la publicité n'a certainement pas fait défaut, car son auteur l'a décrite dans plusieurs journaux français et étrangers et l'a lui-même exposée à nombre de sociétés savantes (Paris, Londres, Bruxelles, Madrid, Francfort, etc.) ne s'est nullement répandue dans la pratique. « Ce plus sérieux progrès de la chirurgie oculaire en ces derniers temps», comme une plume amicale (Ad. Richard, Pratique journalière de la chirurgie, p. 605 ) s'est plu à désigner cette innovation surannée de la strabotomie, est resté jusqu'à présent, il faut bien l'avouer, presque exclusivement entre les mains de celui qui l'a accompli.

(1) A Treatise on ihe diseascs of tke cye, London, 1869, p. 593.

mousse, il fait en cet endroit une petite incision à travers les tissus indiqués. Le bord inférieur du tendon est ainsi découvert près de son insertion. On passe alors un crochet mousse (fig 197) g* 97,

à travers l'ouverture dans le tissu sous-conjonctival, près du tendon, de façon à le saisir et à le tendre. Les pointes de ciseaux (qui ne sont que peu ouverts) sont introduites dans l'ouverture, de manière qu'une pointe suit le crochet derrière le tendon, l'autre passe au devant de lui entre elle et la conjonctive, et l'on divise alors le tendon tout près de son insertion par de petits coups de ciseaux successifs. Une petite contre- ponction peut être faite à l'angle opposé du tendon, afin de donner issue au sang épanché et pour éviter qu'il se répande sous la conjonctive (Bowman). »

B. Les conséquences immédiates de l'opération du strabisme sont des plus bénignes. Nous insisterons seulement ici sur un point de pratique signalé par notre ami M. Pagenslecher (de Wiesbaden) (1), et qui consiste en ce que la correction est fréquemment assez différente, selon qu'on examine le malade immédiatement après l'opération ou quelques heures plus tard. Les différences que révèle souvent, dans le degré de la correction, l'examen après quelques heures, ont engagé cet habile praticien à procéder alors, suivant les cas, à un nouvel élargissement ou à une nouvelle réduction de l'ouverture conjonctivale. Ces variations ne sont pas encore bien < xpliquées ; il est seulement probable qu'elles tiennent à une plus ou moins grande irritabilité propre du muscle ténotomisé qui se rétracterait, sous cette influence, d'une manière spasmodique.

Quant aux suites de la strabotomie, elles soin, par elles-mêmes, tout à fait insignifiantes (2).

La guérison s'effectue avec une rapidité et une facilité surprenantes.

(J) Klinische Beobachtungen, 1866, H. III, S. 92.

(2) Sur six cents strabotomies que nous avons pratiquées en France dans l'espace de cinq ans, nous n'avons eu que deux accidents à noter. Il s'agissait, dans un cas, d'une jeune fille de seize ans, qui, opérée, à notre insu, au milieu de son époque menstruelle, eut une inflammation de la capsule de Tenon et une légère exophthalmie qui cédèrent, en trois jours, sous l'emploi des réfrigérants et de quelques doses de calomel. Dans le second cas, relatif à un professeur du Conservatoire de musique atteint d'une diathèse hémorrhagique, l'opération fut suivie d'un écoulement de sang qui dura quatorze heures, en dépit d'une compression très-énergique et d'une application continue de glace. Nous apprîmes alors que ce malade s'étant mordu la langue, l'année précédente, il avait fallu le fer rouge pour arrêter l'hémonhagie. Pourtant on a rapporté quelques observations de perte de l'œil consécutive à l'opération du strabisme. Wecker. — 2e édit. n. — 67

Nous n'avons jamais observé, quant à nous, ces suppurations superficielles de la sclérotique qui peuvent survenir exceptionellement lorsqu'on dénude trop largement cette membrane et que M. de Graefe a mentionnées. Cela tient, sans doute, à ce que nous faisons ordinairement une plaie conjonctivale peu étendue et très-rapprochée du bord de la cornée. Nous donnons en note un exemple bien propre à démontrer l'innocuité de l'opération du strabisme (1).

C. Quant à ce qui concerne les suites ultérieures de la strabotomie, la première question qui se présente à l'étude est celle de la correction. La meilleure manière de contrôler l'effet de la ténotomie consiste, à notre avis, à rechercher (surtout dans les cas où l'on peut provoquer de la diplopie, circonstance qu'il importe aussi d'examiner avant l'opération) si le sujet se trouve, ou non, dans les conditions énoncées à propos du strabisme latent. Toutes les indications signalées dans l'article où nous avons traité ce sujet trouvent ici leur application.

C'est surtout après la ténotomie du droit interne qu'il y a lieu d'examiner le sujet au point de vue des mouvements combinés de convergence.

En pareille circonstance, selon qu'on a porté plus ou moins sérieusement atteinte aux mouvements combinés de convergence qui s'associent à l'adaptation des yeux aux objets rapprochés, il peut se présenter trois cas différents :

Un accident pareil, qui a évidemment contribué à discréditer la strabotomie, est arrivé à Dieffenbach. 11 s'agissait d'une célèbre touriste, de la comtesse Ida Hahn-Hahn. La comtesse, maniant avec beaucoup de facilité la plume, ne manqua pas, dans un chapitre de ses ouvrages, de donner tout le retentissement possible à cet échec. M. de Graefe a aussi observé la perte d'un œil, déterminée par exulcération de la sclérotique, chez une femme qui avait subi deux fois la ténotomie du droit externe (Archiv, Bd. III, A. 2). Voyez aussi un cas de phthisie essentielle de l'œil par le professeur Nagei (Archiv, Bd. XIII, A. 2, p. 407), où l'opération avait été exécutée suivant la modification de M. Liebreich. M. Dor (Klin. Monatsbl., Bd. V, p. 317), de son côté, a signalé des accidents graves mais passagers chez une fille opérée de strabisme et atteinte de maladie de Bright.

(1) Un instituteur suisse fixé à New-York et atteint de strabotomanie s'était soumis, en Amérique, à huit ténotomies successives, pour se faire délivrer d'un faible strabisme divergent. Il vint ensuite à Paris, où il subit encore dix fois la même opération. Il parcourait les cliniques en exigeant qu'on lui avançât ou reculât telle insertion musculaire qu'il jugeait bon de faire déplacer. Ces transports d'avant en arrière de ses droits internes et externes n'avaient pas entravé notablement la mobilité de ses yeux; pas plus qu'ils n'avaient défiguré le malade, soit par un enfoncement trop disgracieux des caroncules, soit par des cicatrices conjonctivales trop visibles, soit par un écartement exagéré des fentes palpébrales. — Il nous est assez souvent arrivé d'opérer des ouvriers travaillant au feu (serruriers, mécaniciens, etc.), que nous n'avons pu empêcher de retourner de suite à leurs occupations, et cela sans le moindre inconvénient.

1° Le malade converge jusqu'à 3" de distance sans que l'insuffisance musculaire produite s'y oppose. Si alors la correction nécessaire est obtenue, l'opérateur peut compter sur l'accomplissement d'une adaptation énergique et prolongée. Seulement, lorsqu'il s'agit de sujets hypermétropes, il doit corroborer le traitement chirurgical du strabisme par l'application des moyens optiques dont il dispose (verres convexes), sous peine, s'il y manque, d'exposer le sujet à une rechute, par suite de la prépondérance fonctionnelle que le muscle ténolomisé, mais à peine affaibli, peut prendre sur son antagoniste afin de rendre plus nette la vision de l'autre œil.

2° Le malade converge jusqu'à une distance de 5" ou 6" ; mais, en deçà de cette dislance, c'est-à-dire quand on rapproche l'objet jusqu'à 2" 1/2, l'œil qui n'a pas été opéré accomplit seul la convergence nécessaire, tandis que le muscle ténotomisé insuffisant ne réussit à maintenir la convergence de l'œil correspondant que pour la dislance indiquée ci-dessus. Dans ce cas, la rechute est évidemment moins à craindre que dans le cas précédent, si la correction est complète, attendu que Iemusle déviateur a été assez affaibli pour ne plus l'emporter sur son antagoniste. D'autre pari, si le médecin n'y obvie pas en complétant sa cure par des moyens optiques, en admettant que le sujet soit porteur d'un degré assez élevé d'hypermétropie, il est à craindre qu'il ne survienne, au bout de quelque temps, une asthénopie accommodatrice dont il était, jusque-là, préservé par son strabisme convergent.

3° Le malade converge lorsqu'on rapproche l'objet fixé; mais il n'y parvient plus en deçà d'une distance de G" à 8". Alors le muscle ténotomisé est assez insuffisant ; pour ne plus pouvoir amener l'œil correspondant au degré voulu d'adduction pendant que l'autre œil suit l'objet qui se rapproche, le droit externe peut attirer l'œil opéré de son côté par un mouvement associé qu'il exécute avec le droit interne de l'autre œil. Dans ce cas, si la correction du strabisme est complète, il est à craindre que le sujet, en se livrant à ses occupations, accuse de l'asthénopie à la fois accommodatrice et musculaire et finisse par être atteint de strabisme divergent.

On arrive bien, il est vrai, en employant les moyens optiques connus, à prévenir la fatigue accommodatrice, mais on ne réussit pas toujours ainsi à neutraliser le défaut de l'action musculaire nécessaire à l'accomplissement de la vision binoculaire des objets rapprochés, c'est-à-dire à combattre l'asthénopie musculaire. C'est pour cette raison qu'il convient, en pareille circonstance, de modérer, au moyen d'une suture, l'effet immédiat de l'opération., au risque même de diminuer la correction et d'être forcé de la compléter par une seconde ténolomie pratiquée sur l'autre œil.

C'est surtout chez les adultes qui présentent de la diplopie avant ou après l'opération qu'il importe d'appliquer avec rigueur les règles énoncées ci-dessus; chez les enfants, les résultats de la ténotomie sont, en quelque sorte, plus élastiques, et l'on réussit souvent, chez ces jeunes sujets, à faire dis-

paraître, par l'emploi des moyens optiques, de petits défauts de correction. De même, lorsqu'on a faiblement outrepassé le degré de correction nécessaire, sans avoir produit une insuffisance marquée, on obtient, sans peine, une guérison radicale à l'aide de quelques exercices stéréoscopiques et des moyens optiques convenables.

Lorsqu'on pratique la ténotomie du droit externe, on a bien moins de précautions à prendre. Dans ce cas, on n'a jamais lieu de craindre un excès de correction, si l'on s'est conformé en opérant aux règles indiquées : s'il survient, après la ténotomie du droit externe, un faible degré de convergence dans la vue à distance, cette convergence se dissipe ordinairement bientôt d'elle-même ou sous l'emploi des verres prismatiques.

Nous avons examiné plus haut la manière dont se comporte V insuffisance musculaire immédiatement après l'opération ; il nous reste à dire, en peu de mots, quelle conduite le médecin doit tenir par rapport à l'insuffisance définitive relative aux mouvements combinés de convergence et aux mouvements associés, et qu'on peut, après une ténotomie ordinaire, évaluer à environ 2mra.

Cette question offre surtout de l'intérêt dans les cas où le strabisme s'accompagne de diplopie et reconnaît pour cause une parésie musculaire ancienne. Dans ces conditions, il faut prendre pour règle de répartir l'insuffisance définitive, de telle façon que les muscles qui exécutent les mouvements combinés de convergence et les muscles associés disposent d'un même degré de force ou d'excursion. Quelques exemples faciliteront l'intelligence de cet axiome.

Supposons qu'une parésie du droit inférieur gauche ait déterminé une déviation (en haut) du centre de la cornée mesurant 2 millimètres, et réduit du même chiffre l'abaissement de ce point (insuffisance parétique); la première idée qui se présente à l'esprit est d'abaisser la cornée par une ténotomie de l'antagoniste du muscle affaibli, c'est-à-dire du droit supérieur gauche. A la vérité, cette opération abaissera la cornée de 2mm ; mais, tout en affaiblissant le droit supérieur, on ne corrigera qu'en partie l'insuffisance parétique de l'inférieur, et l'on n'empêchera pas qu'il ne se manifeste de la diplopie pendant le regard en bas. En outre, l'insuffisance produite sur le droit supérieur gauche par la ténotomie de ce muscle se révélera, pendant l'élévation forcée du regard, par une nouvelle diplopie. Par conséquent, dans ce cas, on aura tout avantage à égaliser la force des muscles associés les droits inférieurs, en faisant porter, sur le droit inférieur droit, l'insuffisance consécutive à la ténotomie; et en relevant ainsi la cornée correspondante pour remédier à l'inégalité de hauteur des yeux. En agissant ainsi, on évitera toute diplopie pendant l'élévation du regard, et l'on permettra au sujet de suppléer, par une inclinaison de la tête en avant, à la double insuffisance (parétique et opératoire) de ses muscles droits inférieurs.

STRABOTOMIE PAR RKCULEMENT DU TENDON. 1049

Un autre exemple que nous empruntons aux aphorismes de M. de Graefe (1), sur le strabisme, est bien propre à démontrer qu'il faut bien se garder d'apporter tant de trouble dans l'harmonie des mouvements combinés des muscles droits internes qui s'associent aux mouvements d'accommodation.

Admettons un strabisme accompagné d'une diplopie avec images croisées due à une parésie du muscle droit interne gauche. Si l'on ténotomise l'antogoniste du muscle parétique, le droit externe gauche, on risque de provoquer de la diplopie pendant le regard à Fextrême gauche, par suite de l'insuffisance qui succède à l'opération, laquelle, d'ailleurs, ne réussit pas à dissiper complètement la diplopie parétique. Si l'on corrige, au contraire, la déviation de l'œil gauche en dehors par une ténotomie du droit externe du côté sain, on évite la diplopie en faisant concorder l'insuffisance opératoire avec l'insuffisance parétique, le regard ne pouvant plus être porté vers l'extrême droite; mais alors on suscite un autre inconvénient, attendu que la ténotomie du droit externe droit a pour effet d'augmenter encore l'énergie de son antagoniste le droit interne droit, déjà prépondérant sur le droit interne gauche parétique. Il en résultera nécessairement un trouble sensible dans l'accomplissement de l'acte accommodateur, et, de plus, une diplopie fort gênante lorsque les muscles droits internes auront à fournir un mouvement combiné de convergence énergique. Pour parer à cet inconvénient, on peut encore faire la ténotomie du droit externe gauche, dans le but de fortifier son antagoniste parétique, et celle du droit interne droit pour l'affaiblir et mettre son activité de niveau avec celle du droit interne gauche. On peut donc dire, avec M. de Graefe, que si l'un des quatre muscles droits latéraux a été affaibli par une cause paralytique, il faut, pour rétablir entre eux l'équilibre, affaiblir les trois autres muscles.

C'est là un point de la plus haute importance pratique. On regardait, autrefois, comme parfaite, une opération de strabisme lorsque, en faisant disparaître la déviation, elle n'avait porté qu'une faible atteinte aux mouvements excursifs de l'œil opéré. Aujourd'hui, on pense qu'une bonne strabolomie doit ne troubler que le moins possible, et mieux encore, rétablir l'équilibre musculaire normal. C'est pour ce motif qu'on ne doit pas considérer comme la manifestation d'un progrès une opération par laquelle on corrige d'un seul coup une déviation très-considérable, en forçant le glissement du tendon en arrière de son insertion primitive. Une répartition intelligente de la correction et, en même temps, de l'insuffisance musculaire entre les deux yeux : tel est le but que nous devons nous proposer pour faire delà chirurgie véritablement conservatrice, et pour l'atteindre, il ne faut pas

(1) Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde, janvier 1864, p. 1, et Ann. d'Ocul. , t. LU, p. 74.

sacrifier inutilement, ou pour des raisons futiles, la moindre fraction de motilité.

Cette idée de répartir entre les deux yeux la correction voulue, afin de rétablir l'équilibre musculaire, nous conduit tout naturellement à nous demander s'il convient d'opérer, coup sur coup, les deux yeux, lorsque la déviation est telle qu'une seule ténotomie ne puisse y remédier sans laisser après elle une insuffisance musculaire fâcheuse. Les auteurs ont exprimé, à cet égard, des avis très-différents ; aussi nous bornerons-nous ici à faire connaître la règle de conduite que notre expérience personnelle nous a conseillée.

Voici cette règle, en ce qui concerne le strabisme convergent.

a. Lorsque la déviation mesure 3 ou h millimètres, il suffit de pratiquer sur l'œil dévié une seule ténotomie sans suture conjonclivale ; si la correction n'est pas complète, dégager avec le petit crochet le tissu cellulaire sous-conjonctival et élargir l'ouverture de la conjonctive le long du bord de la cornée.

b. Si la déviation mesure de h à 6 millimètres, ténotomie sur les deux yeux à la fois ; s'il n'y avait à corriger qu'une déviation très-peu supérieure à h millimètres, on pourrait opérer suivant le procédé de Critchelt. On appliquerait une suture conjonctivale dans le cas où, tout en ayant ouvert un pli de la conjonctive près de l'angle inférieur du tendon, on aurait produit une correction excessive. Dans le cas contraire, c'est-à-dire si ayant opéré un strabisme avec 6 millimètres de déviation, on trouvait la correction incomplète, on aurait à recourir aux moyens indiqués sous la rubrique c.

c. Quand la déviation mesure de 6 à 8 millimètres, on fait mieux de n'opérer qu'un œil à la fois, afin de pouvoir, après l'opération, faire porter cet œil dans l'extrême abduction. On obtient ainsi, sur l'œil strabique, la plus grande correction que puisse donner la strabotomie classique, et, de huit à quatorze jours après, on la complète par une ténotomie nouvelle sur l'autre œil, avec une petite ouverture conjonctivale.

d. Lorsque la déviation dépasse 8 millimètres, nous opérons toujours les deux yeux à la fois, nous réservant de pratiquer en temps opportun une troisième opération destinée à compléter la correction. Cette troisième ténotomie doit être faite une ou deux semaines plus tard, sur l'œil doué du plus grand pouvoir adducteur. Si une quatrième ténotomie devenait nécessaire, ce qui est extrêmement rare, on ne devrait pas la pratiquer sur un muscle qu'on aurait déjà déplacé deux fois. Quatre ténotomies suffisent dans les cas les plus rebelles, et même le nombre des cas qui réclament plus de deux opérations est déjà très-restreint, si l'on se conforme aux règles que nous venons d'indiquer.

Par rapport au strabisme divergent, il faut agir d'une autre manière.

a. On pratique une ténotomie unilatérale, lorsque la déviation ne dépasse pas 2 millimètres, et n'augmente pas sensiblement, lorsque le sujet s'adapte pour un objet rapproché.

b. Sila déviation mesure de 2 à h millimètres, et si l'antagoniste du muscle déviateur est très-insuffisant, on a recours à deux opérations simultanées.

c. Si la déviation dépasse h millimètres, on pratique les ténotomies espacées et l'on augmente l'effet obtenu par une adduction continue de l'œil opéré, toutes les fois que le droit interne correspondant a assez de force. Si ce dernier est trop faible, on exécute la ténotomie sur les deux yeux, en se réservant de compléter la correction par une troisième opération.

ARTICLE XIV

Le lecteurtrouvera légitimes les développements donnés, dans cet ouvrage, à une opération que nous avons à cœur de répandre et qui est déjà pratiquée actuellement sur une assez large échelle : en revanche, il trouvera naturel que nous insistions moins sur un autre procédé opératoire dont les applications sont beaucoup plus restreintes et qui consiste à déplacer les muscles de l'œil en avançant leur insertion scléroticale.

On peut rapprocher de la cornée l'insertion d'un muscle de trois manières différentes : 1° en détachant son tendon et en attirant la cornée vers le muscle détaché; 2° en détachant son tendon et en l'attirant vers la cornée par le moyen d'une suture; et 3° en détachant son tendon et en l'attirant vers la cornée, en même temps qu'on porte cette membrane au devant de lui. Nous exposerons brièvement ces trois résultats opératoires; puis nous résumerons leurs indications :

1° C'est M. J. Guérin (1) qui a le premier tenté d'avancer vers la cornée le tendon d'un muscle rétracté après une myotomie. Il passa d'abord un fil à travers la sclérotique, en dehors du bord externe de la cornée, de manière à pouvoir, en tirant sur le fil, porter l'œil dans une adduction forcée ; puis, cela fait, il alla à la recherche du muscle rétracté, en décollant la conjonctive, le tissu sous-conjonctival et la capsule de Tenon, à partir du bord de la cornée jusque vers l'équateur de l'œil. L'opération terminée, M. J. Guérin appliqua une pansement propre à maintenir l'œil dans l'extrême adduction et à permettre que le muscle se greffât sur la sclérotique, plus près du bord interne de la cornée qu'auparavant. Ce pansement était exécuté avec des bandelettes de diachylon gommé, et il n'est pas douteux

(1) Rapport sur les résultats obtenus par M. le docteur Guérin dans V opération du strabisme, etc. (Ann. d'Ocul., 1849, t. XXI, p. 75 et p. 143.)

que le fil ait tenu solidement dans le tissu sclérolical, si l'on songe que parfois il y était laissé jusqu'au septième jour, et qu'alors même « il ne s'était relâché que de quelques millimètres ».

M. de Graefe (1) a atténué la rigueur de celte opération en modifiant l'un de ses temps éminemment périlleux : celui qui consiste à passer un fil dans la sclérotique en un point sus-jacent aux parties de la choroïde les plus riches en vaisseaux et en nerfs. Mais pour affaiblir sans inconvénient l'attache du fil, en lui faisant traverser le tendon de l'antagoniste du muscle à déplacer, il importait d'affaiblir aussi par une ténotomic, la résistance de cet antagoniste et de faciliter de cette manière l'adduction de l'œil sous l'effort tracteur du fil. L'opération ainsi modifiée s'accomplit en quatre temps.

Premier temps. — Dans les cas les plus fréquents de strabisme divergent, on ouvre largement la conjonctive à partir du bord interne de la cornée et le long de ce bord; puis on détache la conjonctive et le tissu sousconjoactival à ras de la sclérotique, sans se troubler si l'on vient à fenêtrer la muqueuse au niveau d'une cicatrice ancienne (s'il s'agit d'un strabisme consécutif à la section du droit interne). Portant les ciseaux jusque près de l'équateur de l'œil, on arrive à voir dans le paquet des parties détachées le muscle qu'on se propose de greffer en avant.

Pour aider à l'exécution de ce temps de l'opération, facile d'ailleurs, eu égard à l'extrême abduction dans laquelle l'œil est forcément tenu, on peut faire soulever par un aide la conjonctive, le tissu sous-conjonctival, la capsule de Tenon et le muscle, au fur et à mesure qu'on enfonce les ciseaux plus profondément. Le muscle est toujours contenu dans les parties dégagées, et l'on n'a pas besoin de l'isoler comme l'a tenté M. J. Guérin.

Le second temps de l'opération consiste à ouvrir la conjonctive au-dessus du tendon du droit externe et à introduire un crochet sous son tendon, comme pour ténotomiser ce muscle. Cela fait, on prend un fil muni de deux aiguilles courbes, que l'on enfonce d'avant en arrière dans le tendon soulevé, de telle façon que chaque extrémité du fil le traverse, dans le sens indiqué, à l'union de son tiers moyen avec son tiers extérieur ; après quoi, on noue l'anse du fil. Il faut procéder hardiment en saisissant chaque portion du tendon et même ne pas hésiter à prendre dans le nœud quelques fibres scléroticales, pour éviter que le fil ne vienne à se détacher pendant le pansement, ce qui contraindrait l'opérateur à faire la ligature de M. J. Guérin.

Dans le troisième temps, le plus délicat de tous, un aide tirant sur le fil porte l'œil en adduction, l'opérateur soulève, au moyen du crochet tenu dans la main gauche, le tendon du droit externe et le coupe aussi exacte-

(1) Archiv f. Ophthalmo/ogie, 1857, Bd. III, A. 2, p. 373.

ment que possible entre le crochet et l'anse du fil auquel les aiguilles tiennent encore. Cette section doit être faite le plus près possible de l'anse, sans toutefois la léser, afin de ne pas affaiblir inutilement le muscle droit externe.

Le quatrième temps de l'opération consiste dans le pansement de l'œil. Si le dos du nez est assez élevé pour que le fil passant à travers la peau qui le recouvre, ne touche pas la cornée lorsqu'il sera fortement tendu, le plus simple est de maintenir ce dernier dans cette position, et c'est pour cela qu'on ne doit pas retirer les aiguilles des extrémités du fil avant l'achèvement du pansement.

Si, au contraire, l'aplatissement du nez rend ce moyen impraticable, on y supplée par un appareil de bandelettes, dont la disposition varie suivant les habitudes de pansement du chirurgien ; mais qui doit toujours atteindre le but de maintenir les paupières fermées et l'œil dans l'extrême adduction sans qu'aucune gène résulte pour la cornée de la présence du fil. Le bandeau compressif, superposé au pansement en question, est très-propre à le -consolider.

Lorsqu'il s'agit d'avancer l'insertion du droit externe et qu'il faut pour cela maintenir l'œil dans l'extrême abduction, le pansement offre encore bien plus de difficulté : en effet, il faut élever du côté de la tempe comme un petit rempart de bandelettes de diachylon, sur lequel on tend le fil, afin de ne pas raser et blesser la cornée. Le fil doit rester en place vingt à vingtquatre et même quarante -huit heures, si toutefois le malade le supporte bien, et l'effet immédiat doit dépasser de beaucoup celui qu'on se propose d'obtenir, car le muscle greffé sur le bord de la cornée se retire peu à peu, au fur et à mesure que s'accroît la force contractile de son antagoniste sectionné et déplacé.

A la vérité, cette opération guérit à merveille les strabismes secondaires et les strabismes consécutifs à d'anciennes paralysies, dans lesquels toute la contractilité du muscle n'a pas été abolie, mais elle est d'une exécution difficile, et si l'opérateur n'y est pas suffisamment exercé, il peut, faute de couper le tendon assez près de l'anse du fil, affaiblir sensiblement l'antagoniste du muscle qu'il greffe en avant de son insertion primitive, et qui prend sa nouvelle attache pendant que l'œil est maintenu par force en sens inverse de cet antagoniste.

On ne sera donc pas surpris si cette opération laisse après elle plus d'insuffisance musculaire qu'une simple ténotomie n'en laisserait dans le muscle traversé du fil. D'autre part, il est impossible, dans cette méthode, de doser avec précision le déplacement du tendon et ses effets consécutifs, et cela en raison de la nécessité où l'on est de tendre le fil pour qu'il ne rase pas la cornée, et de transporter cette membrane, suivant les cas, dans l'extrême adduction ou dans l'extrême abduction. Gela est si vrai, qu'on a pu

dépasser, par une opération de strabisme secondaire, l'effet désiré au point d'être contraint d'y remédier en reculant l'insertion du droit interne du côté sain.

Il importait donc de trouver une méthode qui ne donnât pas toujours une correction maxima et qui pût s'appliquer aux cas dans lesquels on n'a pas à combattre un défaut de mobilité aussi considérable. Il fallait, par exemple, avancer l'insertion du muscle à déplacer, en l'attirant, et en facilitant cette manœuvre par une simple ténotomie de l'antagoniste, en ayant soin de ne pas l'affaiblir outre mesure par une déviation forcée de l'œil en sens opposé, pendant le temps nécessaire à la nouvelle greffe. Dans un tel procédé, on trouvait encore le double avantage de ne point exercer sur l'œil ces tractions si pénibles aux personnes nerveuses, et de ne pas contraindre l'organe opéré à une immobilité de vingt-quatre heures.

2° C'est M. Critchett principalement (rapport du congrès de Heidelberg de 1862) (1), qui a introduit dans la pratique cette méthode opératoire, avantageusement modifiée ensuite en quelques points par M. de Graefe (2). S'il s'agit, par exemple, d'avancer l'insertion du muscle droit interne, on détache très-exactement la conjonctive du bord interne de la cornée, en ouvrant largement la muqueuse et en la décollant avec soin, ainsi que le tissu sous-conjonctival, jusque vers la caroncule. Cela fait, on introduit un crochet sous le muscle et l'on détache ce dernier aussi exactement que possible près de la sclérotique. Ensuite, saisissant une large portion de la conjonctive, on y enfonce un fil à k millimètres au-dessus de la cornée; puis, déposant l'aiguille, on renverse avec des pinces la conjonctive décollée, de manière à découvrir le tendon détaché pour le prendre avec d'autres pinces et l'attirer en avant. Alors, reprenant l'aiguille, on enfonce le fil dans le tendon à 3 ou A millimètres de son bord supérieur, c'est-à-dire environ dans sa partie moyenne, et il ne reste plus qu'à fermer la suture.

Il est bien entendu qu'on proportionne la quantité du tendon que l'on prend sur l'aiguille à l'effet que l'on veut produire. Comme la suture unique dont se contente M. de Graefe n'exerce pas ses tractions sur le muscle dans le sens horizontal, nous avons l'habitude d'y ajouter une seconde suture dirigée de bas en haut et de dehors en dedans, et disposée de manière que les points dans lesquels le muscle est traversé se trouvent très-rapprochés. Il ne reste alors, pour achever l'opération, qu'à sectionner le droit externe, ce qu'on fait comme si l'on opérait un strabisme divergent simple. En plaçant ainsi deux fils qui déterminent une traction dont la résultante se trouve dans la direction du diamètre horizontal de l'œil, on peut déterminer les avancements musculaires les plus considérables aux conditions suivantes :

(1) Voyez Gazette médicale de Paris, n° 46, 1862.

(2) Archiv f. Ophthalmol., 1863, Bd. IX, A. 2, p. 48.

1° Ouvrir la conjonctive dans une étendue d'un centimètre et plus, tout près du bord de la cornée, et détacher soigneusement le tissu sous-conjonctival jusqu'à la caroncule.

2° Introduire la suture à 5 ou 6 millimètres de la plaie dans le tissu conjonctival et à 3 millimètres au-dessus et au-dessous de la cornée.

3° Faire passer les (ils à 2 ou 3 millimètres du bord du tendon qu'on vient de détacher, et les laisser quarante-huit heures sur place sous le bandeau compressif.

Nous avons acquis la conviction intime que, en procédant de cette façon à l'avancement du muscle, on peut guérir les strabismes les plus considérables qui se sont produits en sens opposé après une opération défectueuse (1). Aussi engageons-nous fortement nos confrères à pratiquer plutôt un avancement simultané sur les deux yeux au moyen des sutures diagonales que d'avoir recours au procédé à fils de M. Guérin.

Nous venons de dire qu'au moyen des sutures diagonales, et suivant l'emplacement qu'on leur donne, on peut doser à volonté l'avancement du muscle qu'on se propose de faire. Si pourtant l'on désirait avoir recours à une autre méthode encore plus efficace , on pourrait peut-être employer celle de M. Agnew, de New- York, qui pour détacher le muscle à avancer passe un fil sous le tendon au moyen d'un crochet à œillère, et le comprend dans une ligature tout près de son insertion scléroticale. Une fois l'antagoniste détaché ainsi que l'insertion du muscle qu'on se propose d'avancer, le fil qui retient le tendon permet évidemment, en attirant le muscle en avant, de forcer son avancement au moyen de sutures, lorsqu'on aura porté l'œil au maximum d'adduction ou d'abduction, suivant qu'on opère un strabisme divergent ou convergent excessif. Dès que les sutures sont placées, M. Agnew coupe l'extrémité qui renferme la ligature et insiste pour que cette résection soit proportionnée au degré de divergence ou de convergence qu'on veut corriger. (Pour plus de détails, voy. Transactions of the American ophthalmological Society, 1866, p. 31.)

(1) Nous avons eu occasion de montrer à un grand nombre de médecins une malade qui fut opérée à notre clinique en 1 867 ; elle avait subi la myotomie des deux muscles droits internes en 1842, opération qui avait amené un strabisme divergent des plus forts qu'on puisse imaginer, vu que la motilité en dedans avait été complètement abolie à gauche et que du côté droit la malade pouvait à peine porter la cornée en dedans de 2 à 3 millimètres. L'avancement des droits internes fut fait des deux côtés au moyen des sutures diagonales, et le résultat fut tel que la motilité en dedans fut des deux côtés complètement rétablie, et qu'il survint même une légère convergence (1 millimètre), nullement disgracieuse, car cette personne est dame de comptoir dans un des cafés les plus élégants de Paris, place qu'on lui avait refusée partout avant l'opération.