CATARACTES SECONDAIRES

d'épaisseur : tandis que la précédente constitue un bourrelet circulaire assez épais dans ses parties équatoriales, celle-ci ne forme ordinairement qu'une mince couche opaque, tendue, a la façon d'une toile d'araignée, dans le champ pupillaire, et qui peut échapper à l'observation, si l'on néglige d'explorer la pupille à l'éclairage oblique ou au moyen d'un miroir plan. En faisant tomber très-obliquement sur cet orifice un faisceau de rayons lumineux fortement convergents, on aperçoit cette faible opacilé souvent plissée et parsemée de cristaux étincelanls. Si légère qu'elle semble, elle n'en empêche pas moins le sujet de distinguer des caractères de moyenne grandeur.

3° Une des causes les plus communes de cataracte secondaire réside dans l'épanchement des divers produits morbides qui, après l'opération, encombrent souvent le champ pupillaire et proviennent de l'iris, enflammé pendant la période de cicatrisation. L'inflammation iridienne affecte tantôt la forme séreuse et tantôt !a forme plastique. A mesure qu'augmentent l'irritation des parties antérieures du tractus uvéal et la quantité des produits morbides épanchés, le champ pupillaire se rétrécit graduellement et il se forme une synéchie postérieure plus ou moins étendue. Bientôt, le champ pupillaire 'plus étroit contient des dépôts pigmentaires qui ne sont autre chose que les cellules de l'uvée détachées ou leur coutenu entraîné, postérieurement àia destruction de leur membrane d'enveloppe, par les courants endo-exosmotiques, entre les feuillets de la cristalloïde.

Lorsque l'inflammation est vive et qu'elle s'étend jusqu'aux parties antérieures de la choroïde, d'épaisses exsudations se déposent sur la zonule de Zinn et la fossette hyaloïde, de telle sorte que l'iris, la capsule et les divers produits inflammatoires dont ses lambeaux sont recouverts, enfin des dépôts vitreux d'ancienne et de nouvelle formation, constituent, par leur ensemble, un diaphragme épais dont la résistance est quelquefois considérable, en raison de la cohésion qui unit ses éléments divers, et qui sépare l'œil en deux cavités distinctes. Généralement, il résulte de cette disposition anomale une modification marquée de la pression intra-oculaire, bientôt suivie de troubles circulatoires manifestes dans les membranes profondes, d'une altération avancée de la nutrition du corps vitré, et, finalement, d'une phthisie progressive et lente de l'organe malade. Celle-ci ne s'accompagne généralement que de symptômes inflammatoires peu accusés, et affecte une marche irrégulièrement intermittente. Cette troisième variété de cataracte secondaire n'oppose donc pas seulement beaucoup d'obstacle au passage des rayons lumineux ; elle compromet plus ou moins sérieusement l'œil qui en est le siège.

En résumé, nous avons exposé le mode de production de la cataracte secondaire, en y admettant trois variétés principales ; mais il va sans dire que les occasions sont bien rares où l'on puisse observer l'une d'elles dans le

type que nous lui avons^ un peu artificiellement, attribué. Ordinairement elles se combinent les unes aux autres, ce qui est naturel, si l'on remarque que les conditions dans lesquelles l'une d'elles se développe sont véritablement prédisposantes aux deux autres. Ainsi la rétention d'une portion considérable de masses corticales a pour effet d'irriter les parties antérieures du tractus uvéal, irritation qui, non-seulement pousse à l'hypergenèse des cellules intra-capsulaires, mais encore favorise le dépôt des produits morbides fournis par le processus inflammatoire. On peut regarder comme élément d'évolution de toute cataracte secondaire un développement excessif de membranes vitreuses qui, tantôt ne font que réunir les lambeaux de la cristalloïde, tantôt emprisonnent les dépôts de différente nature inclus entre les restes de cette membrane.

Tandis que les dénominations que nous avons attachées, dans les articles précédents, aux différentes espèces de cataracte renferment implicitement un ou plusieurs des caractères an atomiques qui les distinguent ; au contraire, le nom de cataracte traumatique appartient à des altérations du cristallin très-différentes les unes des autres, et entre lesquelles il n'y a de commun que la cause qui les a produites. En général, on désigne sous ce nom un trouble de transparence du cristallin, consécutif soit à une lésion ou à une commotion violente, soit à une luxation plus ou moins complète de cet organe.

On comprend facilement, après la description donnée plus haut des différentes formes de cataracte, que les caractères et l'aspect des opacités survenues consécutivement à une lésion de la cristalloïde doivent nécessairement varier: 1° suivant l'étendue de la solution de continuité ; 2° suivant l'époque à laquelle elle a eu lieu ; 3° suivant les conditions d'âge du sujet, et U° suivant le degré d'intégrité des autres parties de l'œil, avant et après la blessure.

L'étendue de la plaie capsulaire exerce la plus grande influence sur la nature de la cataracte produite. Ainsi, une simple piqûre ou une étroite incision de la cristalloïde donne lieu à un petit prolapsus de fibres cristalliniennes qui se troublent rapidement, et qui, jusqu'au moment de leur dissolution, empêchent l'humeur aqueuse de pénétrer librement dans le reste du cristallin, où la présence de ce liquide aurait pour effet certain de déterminer la transformation cataracteuse. Les fibres du cristallin échappées par cette plaie commencent d'abord par se distendre considérablement en prenant un diamètre double ou triple, elles perdent leur forme hexagonale, et en se désagrégeant les unes des autres et en s'enroulant en spirale, on les voit souvent présenter la forme de chapelets. Bientôt le contenu des fibres

se trouble et se transformant en une émulsion, elles se désagrègent complètement (Ritter).

Si cette dissolution a exigé un temps suffisant pour que les lèvres de la plaie capsulaire aient pu se souder par l'inierposition d'une substance vitreuse et amorphe, la guérison se fait sans laisser d'autre trace qu'une modification de la couche de cellules intra-capsulaires qui présentera, au niveau de la blessure, une opacité grisâtre. Toutefois, chez les jeunes sujets, où la reproduction de ces éléments est très-rapide, les cellules altérées peuvent être remplacées par des éléments de configuration normale, et l'opacité disparaît en même temps.

Tl n'en est plus de même quand la réunion des lèvres de la plaie capsulaire exige plus de temps, soit parce que la résorption du flocon cristallinien qui l'obture s'effectue avec une extrême rapidité, comme chez les enfants très-jeunes, soit parce que l'étendue de la plaie implique un travail cicatriciel plus prolongé que dans le cas précédent. Alors, à mesure que le flocon opaque se résorbe, l'humeur aqueuse arrive au contact des fibres cristalliniennes voisines de la plaie ; celles-ci se gonflent, font hernie et parfois donnent lieu à la rupture de la capsule, lorsque ce gonflement est trèsrapide et très-étendu.

C'est ainsi qu'une incision simple et étroite de la cristalloïde peut avoir pour suite la transformation cataracleuse de la totalité du cristallin, accident d'autant plus à craindre que le sujet est moins avancé en âge. Mais, aux époques moyennes de la vie, une blessure de ce genre guérit ordinairement par la production d'une cicatrice capsulaire, et celle-ci affecte, en général, la forme d'une opacité étoilée ayant pour centre le vestige de la lésion capsulaire, sous forme d'une strie blanchâtre dont le reflet provient de l'incrustation calcaire qui s'y est faite. De pareilles opacités étoilées, allant quelquefois jusqu'aux fibres mêmes du cristallin, sont susceptibles de diminuer d'étendue chez les sujets d'un âge relativement peu élevé ; mais à l'âge propice au développement des cataractes séniles, on voit, le plus souvent, l'opacité se propager avec lenteur aux parties environnantes, et finalement envahir tout le cristallin.

On constate donc que l'étendue de la plaie, le temps qu'elle exige pour se cicatriser et la consistance du cristallin blessé, la nature et la durée de l'altération consécutive à une lésion identique, sont sujets à varier notablement. S'il arrive, par exemple, qu'un enfant se blesse la cristalloïde antérieure, de manière à y produire une plaie à lambeaux renversés, tout le cristallin peut se résorber et le champ pnpiilaire s'offrir à l'observateur avec sa coloration noire normale. Que le même accident survienne vers la vingtcinquième année, on verra îe gonflement des masses cristalliniennes, et, quelquefois, le passage du noyau dans la chambre antérieure, déterminer une inflammation assez intense des parties antérieures du tractus uvéal. Il

s'ensuivra de là une résorption moins complète et des dépôts capsulaires de diverse nature, autrement dit, une cataracte secondaire. Si le sujet dont la cristalloïde est blessée approche de la quarantaine, la résorption sera plus lente encore, puis entravée par la cicatrisation de la solution de continuité capsulaire, et le cristallin, notablement diminué de volume, présentera une altération cataracteuse très-analogue à celle qu'on a désignée sous le nom d'aride -siliqueuse. Enfin, dans un âge avancé, une pareille lésion capsulaire donne souvent lieu à une opacité lentement progressive et finalement stationnaire, qui se complique fréquemment d'inflammation de l'iris avec synéchies multiples, et constitue ainsi une cataracte adhérente.

En présence d'une cataracte traumatique, il faut généralement prévoir, du côté de l'iris et des parties antérieures de la choroïde, des complications qui sont surtout redoutables quand le traumatisme a porté sur un cristallin assez consistant, et principalement lorsqu'il l'a plus ou moins déplacé de sa position.

Un point sur lequel le praticien doit porter, tout d'abord, l'attention, avant d'établir son pronostic, est l'étendue de la plaie capsulaire. Il doit ensuite tenir judicieusement compte de l'âge du sujet, et aussi des conditions suivant lesquelles doivent s'effectuer le gonflement et la résorption des fibres cristalliniennes. Cela fait, il examinera les conséquences possibles d'une irritation de l'iris, soit directe, soit indirecte et plus ou moins prolongée. Or, pour se prononcer avec quelque assurance sur ces différentes questions, il est absolument indispensable d'observer attentivement l'œil à l'éclairage latéral.

Quant au traitement, on peut avancer d'une manière générale qu'il importe beaucoup, dans les cas qui nous occupent, de maintenir, autant que possible, l'équilibre de la pression intra-oculaire, et de combattre son excès dès que cela est nécessaire, soit par des paracentèses, soit par l'évacuation partielle ou totale du cristallin, soit enfin par une extraction combinée à l'excision d'une large portion de l'iris.

Il arrive fréquemment que le corps vulnérant, ou une parcelle détachée de sa masse, reste dans le cristallin blessé. C'est ainsi qu'on y a observé, le plus souvent, des paillettes de fer, des éclats de capsules fulminantes (1), de pierre, de bois, de verre, etc. Les renseignements fournis par le malade et l'inspection minutieuse de l'œil blessé, au moyen de l'éclairage oblique, suffisent ordinairement pour démontrer la présence d'un corps étranger,

(1) Voyez, à ce sujet, l'intéressant mémoire de M. Sichel, Considérations pratiques sur l'extraction des corps étrangers, et particulièrement sur cette des morceaux de capsule fulminante qui ont pénétré dans l'intérieur du globe de l'œil (Annales d'oculistique, t. XIII, 1845, p. 192).

lorsque l'accident est de fraîche date et que les masses eristalliniennes avoisinant la blessure ne sont pas encore opaques. Dans le cas contraire, la présence d'un corps métallique se révèle, au bout d'un certain temps, par la coloration brune ou jaunâtre qu'il communique aux couches les plus voisines. Enfin, s'il s'agit d'un petit éclat de bois, de verre, etc. , dont la présence ait échappé au premier abord, il n'est possible de l'apercevoir directement qu'après la résorption des masses opaques qui l'entourent (1).

(1) Un cas curieux de cataracte traumatique a été observé par nous en 1866 (voyez Gaz. des hôp., n° 92). Il prouve que même la présence d'un corps étranger dans le cristallin n'a pas nécessairement pour effet d'entraîner un trouble total de cet organe.

Le nommé L..., âgé de vingt-deux ans, se présente le 11 juin 1866 à la consultation pour une cataracte traumatique de l'œil droit, ayant réduit les fonctions de cet

Fig. 20.

organe à une simple perception quantitative de la lumière. Le malade raconte qu'à l'âge de huit ans, comme il jouait à casser des pierres sur une route, il avait senti un petit corps lui frapper l'œil droit avec violence. Aussitôt cet organe était devenu le siège d'une inflammation peu intense et la vue s'était perdue en peu de temps. En examinant l'œil blessé à l'éclairage oblique, après une instillation d'atropine, on aperçoit sur la cornée, à 3 millimètres au-dessus du centre, une faible traînée cicatricielle large d'environ 2 millimètre-. Le champ pupillaire, modérément dilaté, est le siège d'une opacité d'un blanc très-éclatant, striée irrégulièrement, évidemment localisée à la surface postérieure de la capsule, qui est elle-même légèrement plissée. Comme le montre la figure 20, il existe à la partie supérieure de la pupille dilatée et près d'une synéchie située en ce point, un corps ayant la forme d'une pyramide triangulaire, de coloration grisâtre, et d'autant plus facile à reconnaître pour un éclat de pierre, qu'on distingue à sa surface un miroitement caractéristique. Il est aisé de constater que ce petit corps n'est que juxtaposé à l'iris et à la surface du cristallin ou, du moins, ne s'enfonce pas sensiblement dans leur épaisseur. On procède, séance tenante, à l'extraction de ce corps étranger. Une section linéaire est pratiquée vers le bord supéro-externe de la cornée ; on saisit l'éclat de pierre entre les branches d'une pince à iridectomie et, du premier coup, on l'attire au dehors. Cette manœuvre devait nécessairement déterminer un prolapsus de l'iris ; c'est ce qui arriva, et l'on excisa aussitôt la portion

L'observation suivante prouve combien il est important, pour le pronostic, que le médecin sache avec certitude si le corps étranger qui a manifestement pénétré dans l'œil est resté fixé dans le cristallin, ou s'il a dépassé cet organe pour se loger plus profondément, où il devient, en général, inaccessible (1).

Il arrive quelquefois qu'un corps étranger, s'étant logé dans le cristallin, reste, un certain temps, comme enkysté dans les masses cataractées, puis , quand celles-ci sont résorbées, tombe dans la chambre antérieure, où il devient très-accessible à l'extraction. Aussi faut-il, quand on soupçonne la présence d'un tel corps, ne pas se trop hâter d'intervenir, à condition ce-

herniée. Cette iridectomie était d'autant plus légitime qu'on se proposait de profiter de la pupille artificielle ainsi ouverte pour attaquer ultérieurement la cataracte. L'examen du corps étranger montra que c'était un petit éclat de basalte, large de 2 millimètres dans presque tous les sens. La guérison s'effectua avec beaucoup de rapidité, et le lendemain de l'opération, le malade comptait les doigts à deux pieds de dislance. Nous nous expliquons de la manière suivante l'amélioration si rapidement apportée, par cette seule opération, à l'état de la vue.

Comme le montre la figure 21 j l'opacité sous-capsulaire (S) était limitée aux parties centrales du cristallin- elle se trouvait bordée, dans la nouvelle pupille, par un étroit anneau (0) de substance opaque au delà duquel le cristallin (C) avait conservé toute sa

Fig; 21.

transparence. Le bord du cristallin même présentait, à l'éclairage oblique, un reflet brillant particulier (R), et cette zone transparente permit d'explorer, avec quelque difficulté il est vrai, le fond de l'œil, qui était normal. Le reflet plus haut signalé étai produit par un léger plissement de la capsule, et cette disposition jointe à l'écartement exagéré (N) qui séparait le bord cristallinien des procès ciliaires, nous fit supposer que le cristallin avait subi une certaine réduction de volume.

Le malade fut plus tard soumis à une discision qui amena un très-bon résultat.

(1) Une jeune femme entre dans une cour où des enfants s'amusent à faire éclater des capsules ; un petit éclat de cuivre lui saute dans l'œil droit et y détermine aussitôt un

pendant qu'il n'exisle pas de gonflement trop considérable des couches cristalliniennes voisines et une irritation trop vive de l'iris. Si l'on se décide à opérer, l'extraction linéaire combinée est le procédé qui convient généralement le mieux. Du reste, il faut que le chirurgien conduise trèshabilement la curette dans les masses corticales ramollies, en arrière du corps vulnérant, pour éviter qu'il ne tombe dans des parties de l'œil moins accessibles aux instruments. Ces manœuvres délicates sont encore bien plus difficiles, si l'on n'attend pas qu'un certain degré de ramollissement se soit opéré dans le cristallin.

On nous permettra de mentionner ici, parmi les corps étrangers du cristallin , certains entozoaires dont la présence n'a, jusqu'à présent, été généralement constatée dans cet organe que par des recherches microsco piques (1). Ces entozoaires sont : 1° la Filaria oculi humani, dont Nordmann et Gescheidt ont trouvé six individus sur cinq sujets. Le premier de ces auteurs observa une fois une filaire vivante, longue de 11 millimètres, dans un cristallin cataracte appartenant à une femme ; 2° le Monostoma len^ fis, dont Nordmann trouva huit individus vivants, de 0mm,2 de longueur, dans le cristallin d'une femme avancée en âge; 3° le Di&toma ophthalmo* ôium, de Diesing, observé par Gescheidt sur quatre individus de l'espèce,

léger trouble de la vue et une faible irritation. Elle se présente le lendemain à notre clinique, où nous constatons une petite blessure de la cornée, près de son bord inférieur et interne. En arrière de cette lésion, existe une déchirure triangulaire de l'iris, étendue d'un millimètre environ, et très-voisine du bord ciliaire. Après avoir dilaté la pupille, nous portons toute notre attention sur l'état du cristallin, pour tâcher de reconnaître s'il contient ou non le corps étranger. Nous y constatons, près de la circonférence et unpeu au-dessus de la déchirure de l'iris, une opacité circonscrite le traversant de part en part, autant du moins que permettait d'en juger l'examen d'une partie aussi périphérique. Dans ce cas, il aurait été assurément fort difficile de déclarer, après l'inspection du cristallin, si le corps étranger y séjournait encore; mais un décollement très-circonscrit de la partie interne et inférieure de la rétine démontrait péremptoirement que le corps vulnérant avait pénétré dans la profondeur de l'œil. Le pronostic fut, pour cette raison, posé très-grave. Un an plus tard, nous revîmes la malade, qui avait en vain cherché du secours chez plusieurs de nos confrères ; la rétine s'était presque complètement décollée ; l'opacité du cristallin n'occupait guère que le quart inférieur et interne de la lentille; mais elle tendait manifestement à se propager encore; l'œil, ramolli, commençait à se réduire dans ses diamètres ; mais comme la malade n'accusait ni douleurs, ni irritation sympathique de l'œil sain, nous nous en tînmes à l'expectative.

(i) Consultez v. Nordmann, Microscopische Beitrâge zur Naturgeschichte der wirbellosen Thiere, H. I, S. 7, et H. II, S. 9, 1832 ; Gescheidt, Die Entozoen des Auges, Zeitschrift fur Ophthalm. von Ammon, Bd. III, S. 75 et 405, 1833 ; Leukart, Die menschlichen Pàrasiten, Lif. 3, et Klinische Màntttshliïttër, v. Dr Zehender, S. 86, 1863 {Annales d'oculistique, 1864, t. LU, p. 183).

mesurant de 0mm,5 à 1 millimètre, dans le cristallin d'un enfant de neuf ans qui, né avec une cataracte lenticulaire, avait succombé dans le marasme ; U° le cysticerque, observé par M. de Graefe (1) dans un cristallin cataracte.

ARTICLE IV

DIAGNOSTIC DES DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DE CATARACTE, DE LEUR NA- TURE, DE LEUR MARCHE, DES TROUBLES FONCTIONNELS QU'ELLES EN- TRAÎNENT ET DE LEURS COMPLICATIONS.

Si l'on ouvre un des anciens traités de maladies des yeux, on y trouve, presque toujours, un chapitre fort long consacré au diagnostic différentiel de la cataracte et des troubles visuels qu'elle détermine, comparés à ceux qui résultent d'altérations profondes de l'œil, avec amblyopie ou amaurose. Xa précision des moyens d'exploration que nous possédons aujourd'hui à permis de refaire foncièrement cette partie de l'ophthalmologie. Il n'est guère possible de méconnaître actuellement l'existence d'un trouble de

(1) Madame G..., âgée de quarante-deux ans, se présente, en novembre 1864, à la clinique de Berlin ; elle est atteinte d'une cataracte corticale molle de l'œil gauche avec des synéchies postérieures isolées, décoloration de l'iris et légère rétraction de la périphérie, de cette membrane. La perception lumineuse n'est pas très-précise, la projection et les phosphônes ne laissent rien à désirer. Au dire de la malade, cette cataracte s'était développée au mois de juin avec de légers symptômes inflammatoires et était devenue complète dans l'espace de trois semaines. Le diagnostic est porté irido-cyclite avec altération du corps vitré et cataracte secondaire. C'est sur les instances de la malade et à l'apparition de nouvelles douleurs qu'on se décide à l'opération. On pratique avec le couteau lancéolaire une large incision en haut, on excise une grande portion de l'iris, et après ouverture de la capsule, on fait sortir les masses corticales en entre-bâillant les lèvres de la plaie, au moyen d'une curette. La quantité normale du cristallin paraissait évacuée et pourtant le champ pupillaire restait occupé par une masse globuleuse, blanchâtre, dont les contours étaient marqués par un léger épanchement de sang. En faisant de douces pressions, comme pour évacuer les masses corticales retenues, il s'en échappa une petite quantité et avec elles une vésicule transparente de 6 millimètres de diamètre, munie d'une tête aplatie blanchâtre. Le microscope confirma qu'il s'agissait d'un cysticerque celluleux. Une fois la vésicule évacuée, le champ pupillaire ne se montre occupé que par de fines membranes jaunâtres qui paraissent juxtaposées à la capsule postérieure. Au moyen d'un petit crochet, on les dilacère en commun avec la capsule postérieure, et il s'échappe une petite quantité de corps vitré ramolli et jaunâtre, et l'on obtient dans le champ pupillaire un espace relativement libre, ce qui fait supposer que les masses opaques occupaient de préférence les parties antérieures du corps vitré. (Archir far Ophthalmologie, Bd. XII, A. 2, S. 191.)

transparence dans le cristallin, et il est facile d'en localiser le siège en se conformant aux indications qui font l'objet de l'article précédent.

Mais comme tout perfectionnement qui devient généralement la source de nouveaux abus, cette précision du diagnostic différentiel des variétés de cataracte a engendré des excès regrettables, et les résultats de l'examen ophthalmoscopique ont, plus d'une fois, troublé la sécurité de personnes qui n'auraient jamais été amenées à s'inquiéter d'un défaut de transparence de leur cristallin. En effet, comme on le constate sur bon nombre de vieillards, les masses corticales présentent souvent, vers les parties équatoriales du cristallin, des opacités siationnaires qui n'ont rien de commun avec les altérations fonctionnelles pour lesquelles les malades viennent consulter le médecin, et qui, par une méprise fâcheuse, sont fréquemment confondues avec des cataractes progressives ayant pour terme la cécité.

Un point important du diagnostic de la cataracte sénile consiste donc à savoir quelles sont les opacités des parties équatoriales qui menacent d'envahir la totalité du cristallin, et à quelle époque probable celte évolution pathologique sera complète. Pas un praticien fréquemment consulté sur la marche présumable d'une cataracte n'ignore que le pronostic est, en pareil cas, hérissé de difficultés, et qu'il s'expose souvent, en répondant avec trop de précision, à des erreurs grossières. Toutefois, nous possédons quelques signes qui nous permettent d'annoncer qu'une opacité de nature sénile, et située vers l'équateur du cristallin, doit on non se propager au reste de cet organe pour constituer une cataracte complète. Il faut, en premier lieu, examiner si celte opacité équatoriale envoie vers les pôles du cristallin des stries rayonnantes qui s'avancent fortement dans celte direction ; en second lieu, voir si ces stries présentent ou non une certaine largeur; enfin, rechercher s'il existe dans les masses corticales et en discontinuité avec le bourrelet équatorial opaque (qui est presque toujours un anneau complet), de petites plaques opaques irrégulières, au voisinage des parties centrales de la lentille (1).

Lorsque l'examen à l'ophthalmoscope ou à l'éclairage latéral révèle .simultanément la présence de ces trois caractères, tout porte à croire que le sujet est atteint d'une cataracte progressive, qui se complétera d'autant plus rapidement que les stries rayonnantes sont plus larges, plus épaisses et, parlant, plus voisines de la cristalloïde. En général, le pronostic du temps auquel une cataracte doit atteindre sa maturité est assez difficile pour qu'il soit prudent de ne se prononcer sur ce point qu'en termes assez vagues, et

(1) Pour de pareilles recherches, il est presque indispensable de dilater artificiellement la pupille et il est bon de se servir, pour explorer l'œil, de l'ophthalmoscope plan et de l'éclairage oblique, en projetant la lumière au moyen d'une lentille convexe à très-court foyer (1 pouce 3/4 à 2 pouces).

de ne jamais assigner à cette limite une époque précise. Néanmoins, il est bon de connaître à cet égard quelques règles fondamentales, d'après lesquelles il est possible de se diriger.

On peut avancer que tous les troubles de transparence du cristallin qui proviennent d'un ramollissement de ses éléments constituants envahissent bien plus tôt la presque totalité de la lentille que ceux dans lesquels prédomine la sclérose des fibres crislalliniennes. Or, comme, en général, le ramollissement du cristallin est en rapport avec la consistance que présentent, au début de l'altération, les éléments de cet organe, et par suite, avec l'âge du sujet ; on peut dire hardiment que l'opacité du cristallin tend à se généraliser d'autant plus vite que le sujet est moins avancé en âge et que ses fonctions de nutrition s'accomplissent avec plus d'activité. Néanmoins, ces considérations ne sont pas applicables à toutes les formes de cataracte, et il en est deux qui se dérobent à cette règle: savoir, la cataracte zonulaire et la cataracte pointillée. L'une peut rester stationnaire pendant toute la durée de l'existence ; la seconde affecte, même chez de jeunes sujets, une marche extrêmement lente.

11 existe encore un moyen d'apprécier approximativement l'époque à laquelle une cataracte sera complète ; il consiste à savoir si la transformation cataracteuse a débuté par les parties du cristallin les moins consistantes ou les a secondairement envahies, c'est-à-dire si elle occupe déjà, en partie, les couches sous-jacentes à la capsule. S'il en est ainsi, on peut ordinairement pronostiquer une marche rapide de l'altération, tandis qu'on reste nécessairement dans l'incertitude lorsqu'on a affaire à une simple sclérose du noyau, ou à une altération cataracteuse des couches corticales voisines de ce dernier. Pour ce motif, on observe, en général, une évolution trèsrapide dans la cataracte des jeunes sujets, et particulièrement des enfants, où la transformation cataracteuse débute souvent par les couches crislalliniennes superficielles; tandis que, chez les vieillards, la cataracte nucléaire ou périnucléaire exige presque toujours , pour devenir complète , un temps assez long.

Nous venons de dire que nos moyens d'exploration nous permettent de diagnostiquer et de déterminer très-exactement, dans sa nature, loute espèce de trouble de transparence du cristallin; mais il n'est pas aussi facile, dans les cas compliqués, de faire avec une égale précision la part que prennent au trouble fonctionnel l'altération du cristallin et l'affection plus ou moins complexe qui s'y trouve adjointe.

Le diagnostic est surtout embarrassant lorsque l'opacité du cristallin est assez étendue pour s'opposer à l'examen ophthalmoscopique du fond de l'œil. Il est indispensable, en pareil cas; d'apprécier, le plus soigneusement qu'il est possible, de quel effet doit être l'opacité cristallinienne, eu égard aux caractères qu'elle présente, et de rechercher si le défaut fonctionnel

qu'elle est, à elle seule, capable de déterminer, est inférieur à celui que Le malade accuse. Ce que nous avons dit des opacités de la cornée s'applique, jusqu'à un certain point, à celles qui siègent dans le cristallin.

Celles-ci troublent d'autant plus l'exercice de la vue, qu'elles avoisinent de plus près les parties centrales du champ pupillaire ; qu'elles sont plus étendues, et enfin qu'elles sont moins épaisses, et, partant, diffusent davantage les rayons lumineux qui les traversent. Ces cataractes incomplètes et à demi translucides occasionnent au malade des éblouissements très-incommodes qui ajoutent à la diminution d'éclairage de l'image rétinienne un défaut de netteté de ses contours. Toutefois, ce phénomène est bien moins prononcé dans les opacités du cristallin que dans celles de la cornée, attendu que les premières sont fréquemment périphériques, et que la contraction de la pupille remédie alors d'elle-même à cet inconvénient, en excluant du champ pupillaire les parties semi-transparentes du cristallin.

Ce ne sont pas là les seuls troubles fonctionnels que puissent produire les opacités cristalliniennes incomplètes ; car, contrairement à ce qu'on observe pour la cornée, l'altération de transparence qui occupe certaines parties du cristallin s'accompagne, assez souvent, d'un changement de consistance des couches contiguës encore transparentes, changement qui a pour effet de donner aux différents secteurs du cristallin un indice de réfraction différent (Knapp) (1). Les rayons lumineux qui traversent ces cristallins ne se réunissent donc pas tous sur la rétine, mais bien, à des distances variables, en avant ou en arrière de cette membrane. Il en résulte parfois, dans certaines cataractes commençantes, une diplopie ou une polyopie très-marquée et susceptible de se manifester directement, dans quelques cas rares, à l'observateur, pendant l'examen ophthalmoscopique.

Si l'on admet ce changement de consistance partiel d'un cristallin en voie de transformation cataracteuse, changement à l'appui duquel on possède de nombreuses observations, rien n'empêche d'accepter aussi une modification de courbure des surfaces cristalliniennes qui en altère l'uniformité et rend en outre compte des symptômes d'astigmatisme irrégulier qui s'observent chez certains sujets.

De ce qui précède on doit conclure que de faibles opacités du cristallin peuvent, en se combinant à des changements de consistance et de courbure de cet organe, déterminer une série de phénomènes très-complexes et si intimement confondus qu'on ait peine à interpréter séparément leurs effets.

Quand une cataracte est assez avancée pour s'opposer à la vision des gros objets, ou lorsqu'elle est arrivée à maturité, jusqu'à quelle limite est-elle susceptible d'altérer la perception lumineuse, sans que l'observateur ait à

(1) Klin. MonatsbL, 1864, S. 308.

soupçonner la présence d'une complication concomitante ? Pour résoudre cette importante question de pratique, le moyen le plus simple et le plus expéditif nous semble consister à se servir, pour l'examen fonctionnel, d'une lampe dont on puisse faire varier l'intensité d'éclairage, en abaissant à volonté la flamme, et à procédera cette exploration dans une pièce sombre et spacieuse (i). Un malade atteint de cataracte complète, mais simple, doit distinguer la lumière à la distance de 10 à 15 pieds, et reconnaître si l'on cache on non avec la main la flamme d'une lampe dont on a baissé la mèche. Ce même malade, fixant les yeux droit devant lui, doit apercevoir, dans toutes les directions de son champ visuel, une petite flamme qu'on y promène à quelques pieds de lui, et signaler alternativement la lumière et l'obscurité, suivant qu'on laisse, passer ou qu'on intercepte avec la main les rayons lumineux. Dans l'examen du champ visuel, l'attention doit se concentrer sur le degré d'intégrité de sa partie supérieure, car c'est le plus souvent en bas que siègent les décollements de la rétine.

Les résultats de cet examen peuvent néanmoins induire le médecin en erreur, dans un petit nombre de cas, car il arrive que le malade indique, par suite de la dispersion de la lumière au travers de son cristallin opaque, une sensation lumineuse au moment où la majeure partie des rayons éclairants tombe sur une portion insensible (décollée) de sa rétine; mais le plus souvent, l'incertitude ou l'assurance du malade interrogé sur la direction et l'intensité de l'éclairage, ainsi que les données anamnestiques qu'il fournit et l'état de tension de son œil, suffisent amplement à renseigner le médecin sur la simplicité ou la complexité de l'altération qu'il observe.

Nous sommes convaincu que cet examen fonctionnel, bien exécuté, l'emporte de beaucoup sur ie mode d'exploration qui consiste à rechercher les phosphènes; car celte dernière méthode, suffisante pour éclairer l'observateur sur la persistance ou la disparition de la sensibilité rétinienne, est tout à fait impropre à lui faire connaître le degré de conservation de cette sensibilité. Au contraire, en éloignant du sujet la source lumineuse qui sert à l'examen et en diminuant ainsi graduellement l'intensité de l'éclairage, on arrive à constater, d'une manière certaine, si la sensibilité spéciale de la rétine est obtuse ou bien conservée, et, en quelque sorte, physiologique (2). En outre, les pressions qu'on exerce sur la sclérotique, dans ie but de provoquer des phosphènes, déterminent très-souvent un ébranlement d'une certaine étendue et susceptible de donner lieu à une sensation lumineuse partant des

(1) Voyez de Graefe, Archiv fur Ophthamologie, Bel. I, A, 1, S. 328, etibid., Bd.I., A. 2, S. 357.

(2) Suivant les lois optiques, lorsque, comme dans les cataractes mûres, il existe une diffusion complète de la lumière, l'intensité d'éclairage du fond de l'œil est en raison inverse du carré de la distance qui sépare la source lumineuse de l'œil cataracte

parties voisines du point exploré, alors que celui-ci même est insensible, par exemple à la suite d'un décollement rétinien partiel et très-circonscrit (1).

Il serait à désirer qu'on trouvât, pour apprécier la sensibilité de la rétine sur les sujets cataractes, des moyens encore plus précis que l'examen fonctionnel auquel on procède avec une lampe ; mais l'instrument de M. de Graefe (voy. t. I, p. 460), destiné à doser avec exactitude la quantité de lumière employée pour cet examen, ne nous semble pas fournir, dans la pratique, les avantages que la théorie permettait d'en attendre ; aussi avonsnous repris, pour cette exploration, l'habitude d'employer une simple lampe, qui donne des résultats assez satisfaisants lorsqu'on y est exercé.

Il est probable qu'on arrivera, quelque jour, à mieux connaître les altérations du fond de l'œil qui s'associent le plus souvent, en tant que causes prédisposantes, à la production de la cataracte ; mais nous devons nous restreindre actuellement à signaler celles qui constituent des complications capables de mettre, plus ou moins directement, l'œil en danger, pendant ou après l'opération ; ou de s'opposer à l'accomplissement de ses fonctions, quand une fois on a supprimé l'obstacle mécanique qui empêchait le passage des rayons lumineux. Nous diviserons ces complications en deux grandes catégories comprenant : la première, les divers états inflammatoires du tractus uvéal et les affections qui en dérivent ; l'autre, les états morbides du nerf optique et de la rétine.

Si l'on considère combien sont fréquentes les maladies choroïdiennes qui s'accompagnent d'un trouble de transparence du cristallin, on conçoit qu'un praticien prudent porte, tout d'abord, son attention sur ce point, dès qu'il se présente à lui un sujet atteint de cataracte, et surtout quand l'âge de ce dernier est au-dessous de la période où se montrent les cataractes séniles. Il importe beaucoup, dans les cas de cataracte commençante, de soumettre à un examen très-minutieux les parties périphériques de la choroïde, auxquelles l'ophthalmoscope donne accès après la dilatation de la pupille.

Lorsque l'étendue des parties cataractées s'oppose à cette exploration, on doit y suppléer, autant que possible, en fixant toute son attention sur l'état de l'iris et de son bord libre, où peuvent exister des adhérences, et sur la sensibilité de cette membrane.

L'examen portera aussi sur les dimensions de la chambre antérieure, sur l'ampleur des vaisseaux ciliaires antérieurs, enfin sur le degré de consistance du globe oculaire.

(1) Nous nous appuyons, dans cette critique, sur des observations recueillies chez ceux de nos confrères où ce mode d'exploration a été ou est mis exclusivement en usage, et d'après lesquelles on avait reconnu, après l'issue de la cataracte, la présence de décollements rétiniens méconnus avant l'opération.

Wecker. — 2e édit. II. — 11

On fera suivre cette exploration d'un examen anamnestique, en insistant principalement, dans cet interrogatoire, sur l'état de réfringence que présentait l'œil cataracte ; pour savoir, par exemple, s'il était atteint de myopie et si cette myopie était progressive, ce qui ferait soupçonner une sclérochoroïdite à marche croissante, un ramollissement du corps vitré, un décollement de la rétine, etc. On questionnera en outre le malade, dans le but de savoir s'il a été tourmenté par l'apparition de phosphènes, d'arcs -en-ciel autour des flammes ; si la décroissance de la vue a été rapide et si elle s'est accompagnée d'une sensation gravative ou de faibles douleurs ciliaires dans la région sus-orbitaire. En pareil cas, lorsque le globe de l'œil est dur au toucher, la chambre antérieure rétrécie, les vaisseaux ciliaires antérieurs dilatés, le médecin doit songer à la coexistence d'un glaucome chronique simple.

L'existence d'une maladie du nerf optique, soit primitive (inflammatoire), soit consécutive (atrophique), se révèle bien plus facilement à l'examen fonctionnel qu'à l'inspection directe de l'œil. Ce dernier mode d'exploration est principalement indiqué dans le but de constater les altérations de nutrition des parties équatoriales et antérieures du tractus uvéal, altérations qui, lorsqu'elles existent, même à un faible degré, compromettent le succès de l'opération, sans pour cela se rendre manifestes pendant l'examen fonctionnel de l'œil cataracte. Lorsque, au contraire, c'est le nerf optique et la rétine qui sont altérés dans leur constitution, c'est surtout par l'examen fonctionnel qu'on arrive à s'en apercevoir. L'atrophie du nerf optique, au début, lorsqu'elle complique une cataracte, pourrait se manifester par le défaut de sensibilité qui se révèle dans la perception des couleurs (Bénédict, Schelske), quand on montre au sujet la flamme d'une lampe en arrière de verres diversement colorés»

Nous ne nous arrêterons pas aux affections générales de l'organisme qui peuvent constituer des complications de la cataracte, surtout fâcheuses au point de vue du traitement. Parmi ces dernières, le marasme précoce, accompagné d'une émaciation considérable, d'une atrophie marquée du coussinet graisseux de l'orbite, d'un amaigrissement et d'une sécheresse exagérés du tégument externe, est, à notre avis, bien plus redoutable qu'une vieillesse très-avancée, mais sans grande débilitation du sujet.

Quand il existe une cataracte chez une personne relativement jeune, et quand l'inspection de l'œil et l'examen des antécédents héréditaires et individuels n'apprennent. rien sur la cause probable de cette anomalie, nous recommandons fortement, dans tous ces cas, d'analyser l'urine du malade, en suspicion d'une modification diabétique.