C. — Des autophthalmoscopes

1° Autophthalmoscope monoculaire.

M. Coccius reconnut, le premier, qu'on peut, au moyen d'un miroir plan perforé, examiner soi-même le fond de son œil. Il faut pour cela disposer le miroir de telle façon que la surface réfléchissante soit tournée contre l'œil et tout près de lui. Si l'on fait alors tomber la lumière de la flamme h travers l'ouverture du miroir, en donnant à celui-ci une position telle que les rayons réfléchis ne retournent pas tous par le trou, mais tournent en partie sur ses bords, ces rayons (parallèles ou légèrement convergents) rencontrent le miroir sous un angle tel qu'ils peuvent être perçus par l'œil observé. On aperçoit d'abord une tache rouge, et si l'on s'adapte exactement pour le point le plus éloigné de la vision distincte, on y voit bientôt des vaisseaux rétiniens ; enfin, en inclinant convenablement le miroir, la papille elle-même. Il est bien entendu que cet examen ne peut porter sur la macula, attendu que, pour l'éclairer, il est indispensable de fixer la lumière au travers du trou, ce qui s'oppose à la formation d'une image sur

DESCRIPTION DES DIVERS OPHTHALMOSCOPES

Fig. 1S.

le miroir. Pour augmenter l'éclairage, M. Coccius a ajouté au miroir un tube noirci de h pouces de longueur, dans lequel se trouve une lentille de 10 pouces de foyer. Parce moyen, il arrive à l'œil des rayons convergents et le champ éclairé du fond de l'œil en est agrandi. L'axe du trou du miroir et celui de la lentille, qui n'est découverte que latéralement, doivent nécessairement être dirigés très -exactement sur la flamme.

2° Aittophthalmoscope de M. Heymann (fig. 18).

Pour pouvoir s'examiner l'œil dans une plus grande étendue et avec un éclairage plus intense, j'ai construit un appareil au moyen duquel on observe avec un œil le fond de l'autre œil. Cet appareil est composé de deux tubes A et B d'une longueur de 6 pouces qui aboutissent dans une boîte C, déforme rhomboïdale. Dans le prolongement de l'axe du tube fixe A, se trouve, au fond de la boîte, un miroir concave perforé, de 30 centimètres de foyer. A l'extrémité du tube mobile B, là où il aboutit dans la boîte, est un prisme triangulaire rectangle dont l'hypoténuse regarde en dehors. En outre, il existe dans le tube fixe une lentille destinée à l'éclairage et à l'examen à l'image renversée, lentille qu'il est possible d'ajuster très-exaclement au moyen d'une vis. Dans l'autre tube se trouve une lentille analogue, et enfin la boîte en contient une troisième, en arrière du prisme, à la moitié de la distance qui sépare celui-ci du miroir.

Si l'on s'éclaire alors un œil avec une flamme que l'on regarde par le trou

du miroir et si l'on donne à ce dernier, au moyen du pas de vis, une inclinaison telle que les rayons émergeant du fond de l'œil soient dirigés sur le prisme, ils arrivent nécessairement sur l'autre œil. Les verres convexes annexés au prisme, en avant et en arrière, ne servent qu'au grossissement de l'image. A part un certain éblouissement, cet appareil, bien disposé, donne du fond de l'œil une image renversée, bien éclairée et agrandie, puisque son diamètre est d'environ 30 millimètres.

3° M. Giraud-Teulon a construit un appareil assez analogue composé de deux miroirs plans placés à angle droit l'un contre l'autre. Devant l'œil

70 OPHTHALMOSCOPIE.

observateur est un miroir perforé ordinaire qui renvoie la lumière d'une flamme sur le miroir voisin, et de là sur celui qui le coupe à angle droit, d'où elle arrive enfin à l'œil examiné. L'image suit en sens inverse le même chemin et est rapprochée de l'œil observé par un verre convexe disposé en face de cet œil. Comme cet appareil n'est pas contenu clans un espace clos, et comme toutes les pièces qui le composent sont mobiles, il est moins facile à adapter que le précédent : il fournit d'ailleurs une image moins étendue (1).

D. — Ophthalmoscopes a prismes.

M. Ulrich a, le premier, employé, pour éclairer le fond de l'œil, la réflexion totale de la lumière réfractée par l'hypoténuse d'un prisme triangulaire rectangle. Il fait tomber la lumière à travers l'une des faces du prisme sur l'hypoténuse et, de celle-ci à travers l'autre face, sur l'œil observé. L'image qui est renvoyée de l'œil passe par un second prisme dont l'hypoténuse est à angle droit avec celle du premier, et arrive ensuite à l'œil de l'observateur. M. Meyerstein s'est servi d'un seul prisme, en ayant soin de le percer dans l'hypoténuse, vers le milieu d'un des côtés. De cette manière, il recevait directement les rayons lumineux par cette ouverture. MM. Coccius et Zehender ont adopté des dispositions analogues. Les difficultés que l'examen présente, en pareille circonstance, consistent à déterminer exactement la direction des rayons lumineux, ce qui force à mouvoir en divers sens la source éclairante.

Oculaire de M. Coccius. — Récemment, M. Coccius a recommandé un oculaire composé d'une lentille convexe 2 ïjk et d'une lentille convexe 2. Ces lentilles sont disposées obliquement dans des tubes qu'on peut faire glisser l'un sur l'autre et qui ont chacun 2 pouces \/k de longueur. La jenlille qui a 2 pouces de foyer est toujours tournée vers l'œil observé et l'oculaire est placé immédiatement contre l'œil. On y projette la lumière au moyen d'un petit miroir concave, en ayant soin de corriger au besoin l'état de réfringence de l'œil, en allongeant ou en raccourcissant l'oculaire. Cette combinaison fournit un grossissement bien plus considérable que les précédentes.

(1) M. Zehender estl'auteur d'un appareil presque identique avec celui de M. Giraud- Teulon.

ARTICLE III

A chaque examen ophthalmoscopique, il faut tenir compte de la source lumineuse, de l'instrument dont on se sert et de la conformation de l'œil à examiner.

1° Source lumineuse. — Quoique la lumière naturelle puisse servir à l'examen ophthalmoscopique en perçant un trou au volet d'une chambre obscure, ce mode d'examen ne présente pourtant pas d'avantages importants, comparé avec celui qu'on fait à l'éclairage artificiel. La lumière naturelle fait apparaître le fond de l'œil plus pâle parce qu'elle renferme un nombre moins considérable de rayons jaunes ; la lumière solaire est trop éblouissante pour être employée. Il est donc préférable de se servir d'une lampe ordinaire ou d'un bec de gaz entouré d'un verre et placés près du malade dans une chambre complètement sombre.

2° Instruments. — Il est plus commode de commencer l'examen avec un miroir concave ou un miroir plan muni d'une lentille convexe. Ces deux instruments renvoient les rayons convergents vers l'œil examiné et éclairent une certaine étendue du fond de l'œil en y projetant un cercle de diffusion ; ce n'est que lorsqu'il s'agit de l'examen particulier de certains endroits du fond de l'œil que d'autres instruments méritent la préférence. Ainsi le miroir plan vaut mieux pour explorer des milieux réfringents, en particulier le corps vitré, et pour l'examen détaillé d'une région circonscrite du fond de l'œil, particulièrement la macula. Les grands miroirs composés (Hasner, Follin, Epkens-Donders, etc.) ont leurs avantages lorsqu'il s'agit de donner une vue générale d'une grande partie du fond de l'œil et en renonçant par conséquent, avec un fort grossissement, à la netteté des détails. Si l'on veut obtenir un très-fort grossissement, on fait mieux de recourir à l'oculaire de M. Coccius. Celui qui veut, avec le même instrument, explorer rapidement les milieux et les différentes parties du fond de l'œil devra plutôt prendre les miroirs de Jàger et de Zehender. Pour l'examen à l'image renversée, le miroir concave est plus avantageux. Ce n'est qu'avec l'instrument de Giraud-Teulon qu'on peut bien déterminer les différences de niveau.

3° Œil examiné. — L'œil examiné mérite une attention particulière, et cela surtout pour ce qui regarde la largeur de la pupille, le mode d'adaptation et l'état de réfraction.

a. Pupille. En général, la pupille se contracte en raison de l'intensité de la lumière projetée dans l'œil ; cette contraction est donc plus prononcée avec des miroirs concaves ou convexes qu'avec des miroirs plans, et elle est

72 OPHTHALMOSCOPIE.

plus considérable dans l'examen à l'image renversée qu'à celui à l'image droite. Le plus souvent, celte contraction de la pupille est peu gênante si l'on se résigne à examiner successivement les différentes régions du fond de l'œil, mais si l'on veut en avoir un tableau général, ou si l'on veut examiner dans tous ses détails une partie circonscrite, la contraction de la pupille peut devenir assez gênante pour nécessiter la dilatation au moyen d'une faible solution d'atropine (1 à 5 centigr. pour 30 gr). Cette dilatation artificielle est presque indispensable lorsqu'il s'agit d'examiner la tache jaune. On peut dire, en général, que la dilatation artificielle peut être négligée lorsqu'on doit examiner des yeux fortement myopes à l'image renversée, ou des yeux hypermétropes à l'image droite, mais qu'on va avantageusement recours lorsqu'il faut examiner ces derniers à l'image renversée. La pigmentation du fond de l'œil joue un certain rôle dans l'emploi des mydriatiques, car plus le fond de l'œil est pigmenté, moins il renvoie de lumière et plus il est désirable d'en projeter une plus grande quantité à travers une pupille dilatée.

b. Adaptation de l'œil. — L'œil examiné doit toujours être adapté pour le punctum remotum afin d'être dans les meilleures conditions d'examen. Lorsque ce point se trouve en deçà de l'infini, l'œil examinateur emmétrope a recours à un verre concave pour l'examen à l'image droite; au contraire, il se sert d'un verre convexe lorsque ce punctum remotum est situé au delà de l'infini. Pour diriger convenablement l'œil examiné, on fait bien de placer un tableau numide chiffres à la distance de son punctum remotum, et de faire fixer les différents chiffres pendant l'examen. Si l'on fait l'examen à l'image renversée et qu'on veuille trouver tout de suite la papille, il suffit de faire regarder par l'œil observé l'oreille du même nom de l'observateur. Une ibis la papille trouvée, il devient facile de s'orienter.

c. Réfringence de l'œil examiné. — On reçoit la première notion de la réfringence de l'œil qu'on examine lorsqu'on l'éclairé de très-près avec un miroir concave ou un miroir plan muni d'un verre convexe. Si immédiatement on reçoit une image nette des vaisseaux, il ne peut s'agir que d'une hypermétropie ou d'un fort degré de myopie. Dans le premier cas, lorsqu'on s'éloigne de quelques pouces, les détails conservent leur netteté et exécutent des mouvements opposés à ceux du globe. S'il s'agit d'un fort degré de myopie, la netteté de l'image augmente encore en s'écartant de l'œil examiné ; mais il ne reste de visible qu'une petite partie du fond de l'œil, et le déplacement de l'image se fait dans le même sens que celui du globe, car on voit déjà ici une image renversée. Il est vrai qu'en examinant aussi des yeux emmétropes on peut, en se rapprochant beaucoup, voir nettement les gros troncs vasculaires. Mais il faut alors se tenir très-près et appliquer fortement son attention pour voir aussi distinctement les vaisseaux fins, etc.

Dans tout ce qui précède , nous avons toujours supposé que l'observateur était emmétrope, ou qu'il s'était rendu tel au moyen des verres appropriés, et qu'en outre il avait complètement relâché son accommodation. Une personne hypermétrope a besoin, pour l'examen à l'image droite, de verres convexes; un myope, au contraire, de verres concaves. Lorsqu'il s'agit de l'examen à l'image renversée, le myope peut en général recourir à des verres convexes moins forts (+ 3), tandis que l'emmétrope et l'hypermétrope doivent au contraire se servir de verres plus forts (2 1/2, 2), et comme il a été dit plus haut, le grossissement est toujours à l'avantage des myopes.

U° Manière de procède?' à l'examen. — Après avoir inspecté les parties antérieures de l'œil, y compris le cristallin, au moyen de l'éclairage oblique, on commence par éclairer de loin, avec un réflecteur quelconque, les milieux de l'œil. C'est ainsi qu'on arrive à découvrir les opacités, de forme et de mobilité variables, qui peuvent y exister. Il faut seulement prendre la précaution de ne pas employer un éclairage trop intense et propre à dissimuler des opacités de très-peu d'étendue. On prescrit au malade de regarder successivement dans toutes les directions, afin de faire passer sous le champ de l'instrument toutes les parties du corps vitré, et d'imprimer aux opacités des déplacements qui les rendent plus facilement appréciables. C'est alors seulement qu'on procède à l'examen du fond de l'œil même, et pour en obtenir, dès l'abord, une vue générale, on fait bien de commencer par l'image renversée. Une fois renseigné sur la position du foyer morbide principal, on recourt avec avantage à l'image droite ou à l'image renversée, mais fortement grossie.

A. Examen à l'image droite. — Pour y procéder, on ne peut se servir que de miroirs qu'il soit facile de porter très-près de l'œil. On place la lampe à côté de l'œil observé, et l'on tient le miroir tout près de lui. Comme le visage du sujet est ainsi, en grande partie, plongé dans l'ombre, il est aisé de diriger le reflet du miroir, en donnant à l'instrument une position convenable. Le reflet doit tomber directement sur l'œil, et le point noir correspondant au trou du miroir doit se mettre en rapport avec la pupille. C'est alors que celle-ci prend une teinte rougeâtre. Pour n'éprouver aucune difficulté sérieuse en se livrant à cet examen, il faut se conformer aux règles suivantes :

1° L'œil observé, la flamme et l'œil observateur doivent se trouver dans un même plan horizontal. C'est à cette seule condition que le miroir renvoie dans l'œil la plus grande quantité de lumière possible, et que l'ouverture de la pupille est tout entière utilisée pour livrer passage aux rayons éclairants. II est vrai que l'habitude de l'ophthalmoscope permet, jusqu'à un certain point, de s'écarter de cette règle; mais un débutant ne saurait la négliger, sans éprouver dans l'examen qu'il veut faire de grandes difficultés.

74 0PHTHALM0SC0P1E.

2° Le miroir doit rester immobile , et les mouvements qu'on lui imprime, pour le changer de direction, doivent être exécutés avec beaucoup de lenteur. L'importance de cette recommandation porte sur la nécessité d'éviter, autant que possible, d'éblouir le sujet observé. En effet, les malades supportent bien mieux un éclairage très-intense, mais tranquille, qu'une lumière faible, mais qui passe et repasse constamment sur la rétine. Il est, en conséquence, de bonne précaution, pour un observateur encore inexpérimenté, d'adosser son miroir à l'arcade sourcilière, et de ne lui donner que de faibles mouvements de latéralité et d'inclinaison.

3° Il est bon de commencer l'examen de la rétine par celui de la papille. Une fois la pupille éclairée et d'une coloration rouge, l'observateur adapte son œil pour une distance éloignée. Il aperçoit alors, sans difficulté, une ligne rouge foncé qui traverse le champ d'observation, et qui représente un vaisseau rétinien. C'est sur cette ligne qu'il faut fixer toute son attention, en cherchant à la poursuivre, dans sa continuité, vers celle de ses extrémités où son diamètre paraît augmenter. On arrive alors sur la papille, sur l'origine de tous les vaisseaux rétiniens, et l'on n'éprouve plus aucune difficulté à s'orienter par rapport aux différentes parties de l'œil.

U° On se trouve bien, en commençant l'examen, d'ajouter au miroir un verre concave. Comme nous l'avons dit plus haut, c'est seulement ainsi qu'on peut voir directement les divers éléments du fond de l'œil chez beaucoup d'emmétropes et chez tous les myopes. A la vérité, il faut faire usage de verres concaves variant de foyer selon la réfraction de l'œil examiné et celle de l'œil observateur; mais on a tout avantage à commencer l'examen avec un verre concave fort, qui donne, par conséquent, une image très-nette, quoique rapetissée, et que l'on peut ensuite échanger contre un verre plus faible, ou même abandonner entièrement, dès qu'on arrive à relâcher graduellement son accommodation.

B. Examen à l'image renversée. ™ Un miroir plan ordinaire ou un miroir faiblement concave suffisent pour cet examen. L'observateur se place à quelque dislance, à un ou deux pieds environ de l'œil observé. On place la flamme près du miroir, et l'on peut, au moyen d'un écran, garantir le visage du sujet de l'éclairage direct. Une fois le reflet dirigé sur l'œil, il ne reste qu'à déterminer exactement la position du verre convexe destiné à rapprocher l'image. On commence par tenir la lentille très-près de l'œil observé, en sorte que l'iris se trouve en deçà de son foyer. Une fois la pupille éclairée, on éloigne progressivement la lentille, et l'on atteint bientôt le point auquel correspond l'apparition de l'image. Comme ce point est situé entre la lentille et l'observateur, celui-ci n'a plus besoin de s'accommoder pour l'infini.

Si la lentille et le miroir sont tous deux fixés sur un support, c'est en faisant mouvoir d'avant en arrière la tète du sujet qu'on obtient les princi-

paux déplacements qui sont nécessaires : pour les plus petits, au contraire, on fait varier la position de la lentille. L'œil de l'observateur, la lentille et l'œil du sujet doivent toujours avoir leurs centres en ligne droite, quoique le regard du sujet observé puisse être dirigé vers l'une ou l'autre des parties latérales. Le rôle important que joue dans cet examen la position des lentilles convexes a inspiré la règle suivante :

1° On commence par se servir de verres à court foyer (deux pouces à deux pouces et demi) : on obtient ainsi une image renversée et petite, mais qui embrasse une partie étendue du fond de l'œil, et permet de s'y orienter sans difficulté. Cette image obtenue, il devient aisé, en se servant de verres à moins court foyer, d'examiner avec beaucoup de précision les détails sur un champ d'observation moins étendu. Le moment où la lentille occupe la position la plus convenable est celui où l'image du fond de l'œil apparaît distinctement, en même temps qu'on perd l'iris de vue. Alors, en effet, le fond de l'œil est au foyer de la lentille, et cette dernière est plus ou moins rapprochée de l'organe observé, selon qu'il est plus ou moins réfringent.

2° On incline faiblement la lentille sur laquelle la lampe projette un reflet très-intense qui en occupe le centre, quand le verre convexe est perpendiculaire à l'axe du faisceau éclairant. Gomme ce reflet s'ajoute à celui de la cornée, il devient très-incommode, et c'est pour le dévier qu'on incline un peu le verre. De tous les reflets que l'on observe dans l'examen ophthalmoscopique, celui delà cornée est le plus incommode. Ceux de la capsule antérieure et postérieure peuvent être négligés, et ceux des lentilles dont on se sert pour l'examen peuvent être évités par un léger déplacement de ces verres. Seul, le reflet de la cornée se place au-devant des parties qu'on examine, surtout si ces parties avoisinent la macula. Moins l'éclairage est intense, moins ce reflet gêne l'observateur; tel est le motif pour lequel il contrarie moins l'examen à l'image droite que l'examen à l'image renversée. Toutefois, il faut s'accoutumer à faire abstraction de ce reflet, ce à quoi l'on arrive après une certaine pratique.

3° On se sert de deux verres convexes lorsqu'on veut agrandir l'image renversée. La seconde lentille peut être placée au-devant du miroir (Ruete) de manière que son centre corresponde à celui de l'autre verre, ce qui rend nécessaire de l'incliner un peu. On peut aussi l'ajuster en arrière du réflecteur, mais elle doit alors avoir un foyer assez long. L'oculaire de M. Coccius répond au même but. Ce n'est que dans l'examen des yeux trèsmyopes qu'il suffit d'une seule lentillle convexe pour l'agrandissement de l'image.

76 OPHTHALMOSCOPIE.

ARTICLE IV

Réfringence de Vœil observé. — Avant de parler des différentes parties sur lesquelles doit porter l'examen, il est bon de dire par quels moyens on peut, avec l'ophtfialmoscope, déterminer la réfringence de l'œil observé. Les différentes méthodes indiquées dans ce but reposent toutes sur la détermination du degré du verre concave, qui permet de voir clairement l'image droite du fond de l'œil. Il faut se rappeler qu'un miroir plan donne distinctement sur la rétine une image renversée de la flamme, si la rétine est exactement située au foyer des milieux et l'accommodation détendue. Si donc on veut déterminer avec précision la réfringence d'un œil, il est bon de paralyser préalablement sa faculté accommodatrice au moyen de l'atropine. Cependant, si l'on voulait, dans un but pratique, rechercher approximativement un numéro de luneltes.il faudrait tenir compte de l'effort d'accommodation, dont l'œii observé dispose constamment. Ceci est surtout nécessaire, lorsqu'il s'agit d'un hypermétrope, qui ne voit jamais distinctement sans efforts d'accommodation ; car alors il faut déterminer le degré d'hypermétropie qui existe quand l'accommodation du sujet se relâche, et non quand cette faculté est, chez lui, complètement anéantie. En effet, ces sujets ne supportent généralement pas une correction artificielle complète de leur hypermétropie.

Le moyen le plus simple de déterminer le foyer des milieux est de rechercher au fond de l'œil l'image renversée de la flamme, à l'aide d'un miroir plan. Cette image apparaît très-distinctement dans l'œil emmétrope, dès que celui-ci s'adapte pour l'infini ; si l'œil est myope, on n'obtient cette image qu'à l'aide de verres concaves de différents foyers; enfin, chez l'hypermétrope, il faut, pour l'apercevoir, éloigner le miroir de l'œil et s'aider de verres convexes faibles. De cette manière, on reconnaît aussitôt en quel sens l'œil s'écarte de l'emmétropie, et, avec quelque expérience, on arrive à déterminer assez exactement le degré de cette aberration.

DES MILIEUX RÉFRINGENTS

\? éclairage oblique est le meilleur pour l'examen de la partie antérieure de l'œil. Pour l'obtenir on se sert d'une lentille convexe de 2 pouces de foyer, et d'une lampe placée à côté de l'œil observé. Le sommet du cône lumineux qui sort de cette lentille est exactement dirigé sur le point qu'on veut examiner. De cette manière, on peut inspecter successivement les dif -

férentes couches de la cornée et les plans situés plus profondément, jusqu'à la capsule postérieure du cristallin. Tout en éclairant fortement ces parties, on peut s'aider du grossissement considérable que fournit une loupe. Il est bon de comparer les résultats de cet examen direct avec ceux de l'examen ophlhalmoscopique, dans lequel les parties sont éclairées par la lumière qui les traverse.

La cornée montre, à l'état normal, quand on l'examine avec l'éclairage latéral, une faible teinte bleuâtre qu'elle doit à ses membranes limitantes antérieure et postérieure. Lorsque, au contraire, on l'examine à l'ophthalmoscope, on ne perçoit que le reflet du miroir. Celui-ci est d'autant plus clair, plus petit et mieux limité, que le réflecteur est plus éloigné de la cornée : il est d'autant plus grand et diffus qu'on rapproche davantage le miroir de celle membrane.

La capsule antérieure et postérieure du cristallin donne de la flamme des reflets distincts à une certaine distance : dès qu'on se rapproche, ces reflets pâlissent jusqu'à disparaître. La substance même du cristallin prend, à l'éclairage oblique, principalement par ses surfaces antéiieure et postérieure, une teinte bleuâtre particulière. Si, d'une façon ou de l'autre, on parvient à éclairer le bord du cristallin, il se dessine toujours sous la forme d'un cercle légèrement grisâtre, qui contraste fortement avec le reflet rouge que l'oplilhalmoscope donne du fond de l'œil. Ce même reflet apparaît avec l'éclairage latéral, si l'on tient l'œil très-près de la lentille et si l'on corrige l'eflet produit par la réfringence des milieux au moyen d'un verre concave fort. De cette manière, les rayons très-convergents de la flamme prennent une direction moins convergente, et leur réunion ne se fait encore qu'en arrière du cristallin examiné.

L'observation du bord pupillaire et de l'iris par l'éclairage oblique est de la plus haute importance : elle permet d'examiner, avec une extrême précision, leur aspect et les moindres mouvements (tremblement) qui s'y opèrent.

Le corps vitré ne donne, à l'état normal, aucun reflet. Altérations de la cornée. — Toutes les altérations de la cornée, susceptibles d'en troubler l'a transparence ou d'en changer la courbure, se manifestent à l'observateur, soit qu'il emploie, du reste, pour les apercevoir, l'ophthalmoscope ou l'éclairage oblique. Lorsqu'une fois on a éclairé la pupille avec l'ophthalmoscope (et, pour cet examen, les miroirs plans sont de beaucoup les meilleurs), les moindres troubles survenus dans la cornée deviennent visibles. Lorsque ces opacités sont assez épaisses, rien n'est plus simple que d'en localiser le siège dans cette membrane ; mais si, au contraire, elles sont très-peu prononcées et appartiennent, soit à l'épithélium, soit à la membrane de Descemet, il est possible de les confondre avec des altérations des parties plus profondes. Les opacités de la cornée apparaissent

78 OPHTHALMOSCOPIE.

généralement, au-devant du champ pupillaire éclairé, avec l'aspect de stries fines, plus ou moins foncées, dont il est parfois difficile de déterminer exactement le siège au moyen de l'ophthalmoscope monoculaire. Toutefois, elles sont reconnaissables à un caractère particulier : c'est qu'elles appa raissent plus ou moins opaques sur divers points, lorsqu'on imprime de légers mouvements au miroir. Cette ondulation transmise aux ombres devient, avec l'habitude, un moyen facile de localiser dans la cornée ces faibles opacités.

Quoi qu'il en soit, il n'est possible de se livrer à un examen approfondi relativement au siège, à l'étendue et à la structure de ces taches, qu'au moyen de l'éclairage oblique. Pour que ce mode d'examen fournisse tous les résultats qu'on peut en attendre, il faut que l'observateur donne au cône lumineux qui traverse la cornée une obliquité telle, que le point à éclairer divise exactement ce cône en deux parties d'égale longueur. Pour peu qu'on modifie alors la position du cône lumineux par rapport à la partie examinée, on affaiblit assez sur ce point l'intensité de l'éclairage pour qu'il devienne facile de se renseigner sur les limites antérieure et postérieure de l'opacité.

L'éclairage oblique est encore le meilleur moyen de reconnaître et d'explorer les changements de courbure survenus dans la cornée; car l'ophthalmoscope ne révèle ces altérations que lorsqu'elles sont assez prononcées pour déformer l'image rétinienne ou en diminuer l'éclairage.

Altérations du cristallin. — L'ophthalmoscope et l'éclairage oblique permettent de reconnaître les changements survenus dans la position et dans la transparence de cet organe. Le déplacement du cristallin (luxation) se révèle, entre autres symptômes, par une différence dans l'étendue du cercle rouge qui entoure cette lentille, éclairée au moyen de l'ophthalmoscope. Quand on a fortement dilaté, la pupille, et quand on ordonne au malade de mouvoir l'œil en divers sens, ,on constate, du côté opposé à la luxation, un espace anomal entre le bord du cristallin et le bord pupillaire. Pour ce qui regarde la détermination des déplacements que le cristallin peut avoir subis en tournant autour de son axe horizontal, rien ne vaut l'éclairage oblique ; car il permet de se renseigner très-exactement sur la distance des reflets de la capsule antérieure et postérieure au bord pupillaire ou à la cornée. Grâce au même mode d'examen, on peut encore apercevoir tous les mouvements anormaux du cristallin luxé.

Les opacités variées dont cet organe peut être le siège deviennent sensibles, pour l'observateur qui les examine à l'aide de la lumière réfléchie dans l'œil, sous forme de stries ou de points noirâtres tranchant sur un fond rouge, tandis que l'éclairage oblique les fait apparaître avec leur coloration naturelle, soit d'un gris blanchâtre, soit jaunâtres ou d'un rouge brun (cataractes noires). Pour plus de commodité, nous établirons une distinction

entre les opacités du noyau et celles des masses corticales. Quand le noyau est opaque, l'altération se dessine, à l'ophlhalmoscope, sous la forme d'une tache ronde, ayant son maximum d'intensité au centre et se dégradant, vers sa périphérie; à l'éclairage oblique, un noyau, même transparent, peut, chez les sujets âgés, offrir un reflet qui simule une cataracte : l'ophthalmoscope est alors très-utile, parce qu'il écarte toute confusion de ce genre. Néanmoins il est bon, en l'employant, de se servir d'un éclairage modéré, comme celui qu'on obtient des miroirs plans ; car une vive lumière aurait l'inconvénient de dissimuler les opacités faibles.

. Les altérations analogues des masses corticales se présentent, dans leurs variétés, avec des caractères très-tranchés. Ainsi, tout à la périphérie, on remarque fréquemment une opacité circulaire, offrant l'aspect d'un anneau grisâtre, qui ne s'irradie pas vers le centre, est fort lente à se développer, et n'est pas l'indice d'une cataracte progressive (arc sénile du cristallin).

Une autre altération, qu'on observe très-souvent dans les masses corticales antérieures et postérieures, consiste dans des opacités radiées, qui tantôt se montrent sous forme de plaques disséminées, tantôt sont unies les unes aux autres, de manière à constituer une sorte de réseau. Lorsque le noyau a conservé toute sa transparence, il est possible de reconnaître si ces opacités appartiennent aux masses corticales antérieures ou aux postérieures, grâce aux déplacements qu'elles exécutent pendant les mouvements de latéralité de l'œil.

La cataracte péri-nucléaire est une troisième variété d'opacité des masses corticales. Ici le trouble occupe une couche du cristallin située à une profondeur variable entre la capsule et le noyau qu'elle entoure à la manière d'une coque. Elle cesse brusquement vers le bord du cristallin, en sorte que la périphérie de cet organe, complètement transparente, ou faiblement altérée dans sa diaphanéité, contraste manifestement avec l'opacité principale. Celle-ci est sujette à varier dans son aspect : en général, elle offre des stries radiées multiples, entrelacées par des stries irrégulières et courant dans plusieurs directions. L'éclairage oblique permet de constater, sans difficulté, que ces deux couches opaques sont séparées par un noyau transparent.

Les pôles antérieur et postérieur du cristallin sont les points de cet organe au voisinage desquels les masses corticales présentent, le plus souvent, des troubles de transparence limités. Là surviennent quelquefois des opacités très-intenses, sur des cristallins au reste parfaitement intacts. Au pôle antérieur, siège de prédilection des cataractes capsulaires, on voit souvent, dans les masses corticales, des opacités peu étendues, de couleur blanchâtre et faisant quelquefois saillie en avant (cataractes pyramidales). C'est encore dans le même point que s'aperçoit la figure trifurquée des secteurs du pôle antérieur devenus opaques; aspect qu'il est surtout facile de constater au moyen d'un éclairage faible.

80 OPHTHALMOSCOP1E.

Le pôle postérieur montre des opacités d'aspect tout à fait semblable; toutefois, il faut le dire, lorsqu'elles sont très- prononcées, il est rare qu'elles ne coexistent pas avec des altérations de la choroïde.

Lorsque la totalité du cristallin est opaque, l'ophlhalmoscope et l'éclairage oblique ne perdent pas de leur utilité ; car, si la moindre partie du fond de l'œil peut encore renvoyer de la lumière au travers de cet organe, les masses corticales périphériques prenant une teinte rouge grisâtre, le noyau conservera sa coloration naturelle, et l'on pourra ainsi se renseigner assez exactement sur ses dimensions. L'éclairage oblique, il est vrai, déterminant sur le noyau un reflet jaunâtre, offre un moyen bien plus sûr d'explorer sa grandeur et la position' qu'il occupe.

Altérations du corps vitré. — Les altérations morbides du corps vitré se rapportent à sa consistance, à sa transparence et à sa constitution. La transparence parfaite du corps vitré ne permet d'y constater des changements de consistance que lorsqu'il renferme des parties opaques susceptibles de se mouvoir. Les opacités de la trame du corps vitré sont les altérations les plus délicates dont l'ophthalmoscope puisse révéler la présence (l'éclairage oblique est inappliquable lorsqu'on veut observer des parties situées un peu en arrière du cristallin).

L'instrument qui convient le mieux à ce genre d'exploration est le miroir plan; car l'éclairage modéré qu'il fournit révèle la présence des troubles les plus légers. En outre, il ne faut pas oublier que le corps vitré a une certaine profondeur et que l'exploration qu'on y fait doit porter successivement sur des plans situés à différentes profondeurs, ce qui nécessite des déplacements d'avant en arrière de la part de l'observateur. Lorsqu'on a acquis une certaine habitude de ces sortes d'examens, on peut, il est vrai, sans déplacer l'instrument, explorer les différentes zones du corps vitré, en changeant à volonté l'accommodation; mais le succès de cette méthode reste toujours assez problématique.

L'examen à l'image renversée, au moyen de l'oculaire de M. Coccius, est peut-être, de tous, le plus propre à révéler la présence de fines opacités dans le corps vitré. M. Knapp recommande de placer d'abord la lentille convexe aussi près de l'œil qu'il est nécessaire pour l'exploration des membranes profondes; puis de la rapprocher lentement du miroir jusqu'à l'apparition de l'image renversée de l'iris. On arrive ainsi, de la manière la plus sûre, à se renseigner sur la profondeur relative des altérations.

Si le stroma celluleux du corps vitré est opaque en quelque point, on le reconnaît, lorsque cette opacité a atteint un certain degré, par un défaut de netteté qui se manifeste dans l'image du fond de l'œil. À ce moment, l'opacité elle-même reste encore dissimulée. Il faut alors s'y adapter pour qu'elle apparaisse, et elle offre ainsi l'aspect d'une membrane très-délicate et finement granulée qui ne présente de stries que dans un petit nombre de

cas. En général, cette altération ne traverse pas le corps vitré dans son entier : plus souvent elle occupe une portion de sa circonférence, est douée de quelque mobilité et paraît repliée sur ses bords. Plus le corps vitré se ramollit, plus les excursions de l'opacité sont sensibles, plus aussi cette dernière augmente d'intensité et devient manifeste pour l'observateur.

Les flocons du corps vitré qui proviennent d'épanchements sanguins ou de phlogoses diverses survenues dans son épaisseur sont bien plus faciles à reconnaître. En fixant le regard sur la pupille éclairée et en faisant exécuter à l'œil observé un mouvement brusque, on voit, quand celui-ci s'est arrêté,, des opacités généralement cylindriques et ramifiées traverser, en divers sens, le champ d'observation. Pour obtenir cet effet, il est nécessaire que l'œil malade se meuve successivement dans tous les sens; car, dans l'état de repos, les flocons occupent les parties déclives ou latérales du corps vitré d'où il faut les déplacer pour les apercevoir. Il est encore important d'apprécier, dans tous les sens, les dimensions de l'espace dans lequel ils accomplissent leurs mouvements, car c'est le seul moyen de mesurer l'étendue de l'altération dont le corps vitré est atteint.

La constitution de ce milieu peut être modifiée soit par des produits qui s'y épanchent ou par des pseudoplasmes qui s'y organisent. C'est ainsi qu'on a vu le corps vitré occupé dans sa totalité par un exsudât diffus ou par des éléments du sang : tandis que la dernière de ces altérations se reconnaît sans difficulté, la première exige parfois, pour se montrer à l'observateur, sous la forme d'un pointillé fin, un éclairage peu intense, comme celui que donne le miroir plan.

Parmi les pseudoplasmes qu'on observe dans le corps vitré, nous devons signaler les cristaux de cholestérine, reconnaissables à l'éclat particulier dont ils sont doués et, dans un autre ordre de faits, le cysticerque. La présence de cet entozoaire dans la région qui nous occupe n'est pas toujours facile à constater, principalement à cause des opacités multipliées qui l'environnent ordinairement. Si l'on parvient à voir distinctement cet animalcule, il apparaît sous l'aspect d'une vésicule globuleuse blanche ou légèrement bleuâtre, à contours nets, munie d'une ouverture très-visible, d'où sortent, par intervalles, le cou de l'animal et sa tête munie de suçoirs (de Graefe) .

Les corps étrangers qui ont pénétré dans l'œil depuis peu de temps offrent à l'examen des contours nettement dessinés qui permettent de les reconnaître aisément ; mais bientôt ils s'entourent d'une opacité jaunâtre, au milieu de laquelle ils finissent par disparaître complètement.

Signalons enfin la présence anormale d'un vaisseau que l'on a vu quelquefois traverser le corps vitré, de la pupille au pôle postérieur du cristallin, et que, par analogie avec le résultat de certaines recherches anatomicjues, on a cru devoir regarder comme un vestige de l'artère hyaloïde (Saemisch). On

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a quelquefois aussi aperçu dans l'épaisseur du corps vitré des vaisseaux de nouvelle formation émanés de la rétine (Coccius).