CHAPITRE IX

§ 41. — Manifestations. — Symptômes. — Résultats.

Comme les organes du corps en général, les yeux montrent aussi à droite et à gauche une grande symétrie. L'assertion si souvent avancée, que l'œil droit et l'œil gauche diffèrent presque toujours considérablement l'un de l'autre, est une erreur, ou, pour parler plus exactement, une exagération. Il existe plutôt à tous égards une grande uniformité. Ceci ne concerne pas seulement la grandeur du globe, le diamètre de la cornée, la couleur de l'iris, la dimension delà pupille et autres propriétés extérieures, mais même quelques anomalies morbides congénitales, comme le microphthalmos, la cataracte congénitale, l'iridémie, et des altérations de forme acquises comme le kerato-conus, se présentent fréquemment dans les deux yeux à peu près de la même manière. La même chose a lieu aussi quant à l'état de réfraction des deux yeux. Même les degrés de myopie progressive, dans la plupart des cas, ne diffèrent que peu pour les deux yeux. Nous avons déjà vu que la plupart des yeux sont presque emmétropes, et cela en général est vrai aussi pour les deux yeux. Celte emmétropie est le résultat de différents facteurs, particulièrement de la courbure de la cornée, de la position et de la distance focale de la lentille et de la longueur de l'axe optique, facteurs dont chacun isolément peut présenter, dans un œil normal emmétrope, une diffé-

rence considérable, de telle sorte pourtant qu'ils se compensent réciproquement. Mais la ressemblance chez le même individu va habituellement si loin, que, comme de nombreuses mensurations me l'ont appris, le rayon de courbure de la cornée dans les deux yeux est presque constamment le même; d'où nous pouvons conclure que, pour les deux yeux du même individu, le cristallin et la longueur de l'axe optique diffèrent beaucoup moins l'un de l'autre, que ce n'est en général le cas pour les yeux emmétropes. En général aussi il existe une certaine symétrie non méconnaissable dans le trajet des vaisseaux sous-conjonctivaux, dans différentes propriétés de la papille optique et de ses vaisseaux, dans l'image entoptique du cristallin et la position de la tache jaune (angle a). Même une certaine assymétrie de la cornée est le plus souvent presque symétrique sur le côté droit et sur le côté gauche. Tout cela est la règle. Exceptionnellement il arrive pourtant que les deux yeux diffèrent beaucoup l'un de l'autre de prime abord, et cela surtout eu égard à leur état de réfraction. Cette assymétrie des yeux est, comme nous l'avons déjà observé page 681, habituellement alliée à une assymétrie d'autres parties, notamment de l'orbite et des os qui la composent, de telle sorte que la différence entre les deux yeux se reflète aussi bien dans la conformation du front que dans celle de la face. Depuis mes premières observations sur ce sujet, je me suis beaucoup appliqué à préciser les lois de ces anomalies, mais jusqu'à présent je n'y suis pas parvenu. En général, je ne puis maintenir que ceci : du côté où existe la réfraction la plus forte, ou, pour mieux dire, l'axe visuel le plus long, l'orbite (et avec elle, l'œil) est plus rapprochée de la ligne médiane; en même temps, les bords orbitaires proéminent davantage. Si les moitiés droite et gauche diffèrent, à cet égard, l'une de l'autre, généralement, il existe aussi une différence entre les états de réfraction des yeux, et vice versa. Il y a donc évidemment une connexion entre les deux moitiés; mais il n'est pas étonnant que cette connexion ne soit pas absolue, et, de même qu'on observe, malgré une conformation et un emplacement différents, deux yeux emmétropes, de même on peut voir, chez un même individu, des yeux identiques, malgré des orbites différentes. En d'autres termes, quoique Yhomo dexter et Yhomo sinister soient inégaux, ils peuvent néanmoins être, ou tous deux emmétropes, ou tous deux également amétropes.

La différence qu'on observe dans la réfraction des deux yeux peut être ou congénitale ou acquise. Nous traiterons, en premier lieu, de la forme congénitale, qui est la plus importante. Remarquons d'abord que dans cette catégorie il faut placer la différence dans le degré de la myopie, bien que cette inégalité ne fût souvent qu'insignifiante durant la jeunesse : la prédisposition était originelle, et impliquait le développement ultérieur de la myopie. Dans les cas où les deux yeux deviennent fortement myopes, cette forte myopie ne préexistait pas plus dans la jeunesse.

Wecker.— 2cédit. n. — 55

En réalité, on observe toutes les combinaisons de réfraction imaginables. Un œil étant emmétrope, l'autre peut être myope ou hypermétrope; l'hypermétropie, ou la myopie, peut exister à des degrés très-différents sur les deux yeux; enfin, l'un des yeux peut être hypermétrope, l'autre myope. Il est à remarquer que, dans les cas d'astigmatisme unilatéral, il existe en général, à un autre point de vue, une certaine harmonie de réfraction entre les deux yeux. Ainsi, lorsque H existe d'un côté, on constate, de l'autre côté, un astigmatisme hypermétropique ; avec M d'un côté, un astigmatisme myopique de l'autre ; avec l'emmétropie, un astigmatisme mixte. Si, avec une différence dans la réfraction des deux yeux, les rayons des cornées sont à peu près égaux, cette condition doit être considérée comme accidentelle. En général, dans ces circonstances, la différence existante est aussi grande que sur les yeux de sujets différents. Il en est de même du cristallin, attendu que la longueur de l'axe optique de chaque œil est en rapport intime avec la nature et le degré de l'amétropie.

Quant au mode d'emploi des yeux dont la réfraction diffère, on peut le classer sous trois chefs, qui sont : 1° la vision binoculaire ; 2° la vision alternante avec les deux yeux ; 3° la vision avec exclusion constante d'un des yeux.

1° La vision simultanée avec les deux yeux, même dans les cas où les yeux sont égaux, a été jadis révoquée en doute. On prétendait qu'alors même que la position des yeux est correcte, un seul voit dans un instant donné, et qu'ils se remplacent alternativement. Il y a longtemps que cette assertion a été réfutée. Néanmoins, il est certainement vrai qu'on peut faire plus facilement, en général, abstraction d'un œil que de l'autre. Lorsqu'une personne, fixant un objet éloigné, vient à fermer l'œil gauche, il se trouve, presque toujours, que c'est du droit qu'elle se servait. Lorsqu'un objet éloigné vient à être masqué par l'interposition du doigt étendu, c'est encore devant l'œil droit que l'interposition a eu lieu chez la plupart des personnes. Au cas où il existe une différence dans la réfraction des deux yeux, on se sert de l'œil qui, à une distance donnée, peut voirie plus aisément et le plus nettement. Mais s'il s'agit de l'examen ordinaire des objets, la vision binoculaire est même possible avec des yeux de réfraction différente, dans les limites d'une convergence modérée ; quelquefois même, cet acte est accompli malgré de notables différences de réfraction. L'expérience prouve, en effet, que les images des deux rétines peuvent s'entr'aider dans l'observation bien qu'étant de grandeur et de netteté différentes; de telle sorte que, non-seulement l'appréciation de la solidité et de la distance des objets en soit plus correcte, mais encore que l'acuité de la vue en soit augmentée, la lecture et l'écriture facilitées. Cela n'a rien qui doive nous surprendre. Et d'abord, même dans les yeux normaux et égaux, il n'existe pas, à proprement parler, de points absolument identiques et correspondants, et il est certain que celte condition est encore moins réalisée lorsque les yeux présentent une iné-

galité congénitale et sont impropres à ramener d'une manière de plus en plus parfaite, à force d'exercices, ces points de la rétine dans une position symétrique. En second lieu, comme nous le verrons encore plus clairement, les faibles teintes des images diffuses disparaissent de suite lorsque l'image nette de l'œil le meilleur se combine aux précédentes. A propos de l'astigmatisme irrégulier, j'ai déjà fait allusion à une coopération remarquable de deux images inégales.

Quelle différence ne remarque-t-on pas, souvent, entre la grandeur et la netteté des deux images rétiniennes d'un objet rapproché vu latéralement avec les deux yeux, ces yeux d'ailleurs étant égaux ! En réalité, le second œil ne trouble que rarement la vue, sauf le cas d'une opacité dont la présence fait arriver sur la rétine beaucoup de lumière diffuse, et même dans celte condition le trouble de la vue est loin d'être constant ; ce qui le prouve, c'est qu'il est fort rare qu'un œil affecté de cataracte se dévie, et qu'il est possible qu'une cataracte se développe sur un œil, sans que le sujet s'en aperçoive le moins de monde.

Pour nous convaincre que les deux yeux participent à l'acte visuel, nous les couvrons alternativement avec la main en faisant fixer un objet. Quel que soit l'œil que nous couvrions, celui qui reste à découvert doit continuer à fixer l'objet sans montrer de déplacement, tandis que l'autre, s'il est dévié derrière la main qui lemasquait, doit reprendre immédiatement sa position primitive dès qu'on ôte cette main. Si, après cet examen, il reste quelques doutes, nous plaçons devant un des yeux un prisme faible ayant l'angle tourné en dedans, ce qui donne lieu, lorsque la vision était binoculaire, à une diplopie bientôt vaincue par un mouvement d'adduction manifeste.

S'il existe une différence dans la réfraction des deux yeux, nous pouvons déterminer sur chaque œil séparément le punctum proximum et le punctum remotum. Si l'acuité de la vue est suffisante des deux côtés, nous trouvons généralement que l'amplitude d'accommodation est égale sur les deux yeux. Si la différence entre les amplitudes d'accommodation est plus grande que la différence de réfraction, au moins une partie du parcours de l'accommodation d'un œil tombe sur une partie de l'autre, et ces parties coïncidant, le point proximum de l'œil le moins réfringent est situé à une distance moindre que le point remotum de l'œil le plus réfringent. Néanmoins nous aurions tort d'admettre que, pendant la vision binoculaire, la distance à laquelle l'accommodation se fait peut être une et identique pour les deux yeux. C'était l'avis de Buffon, mais nous l'avons réfuté comme une erreur. Nous ne saurions, par le moyen de l'accommodation, égaliser une différence, même faible, dans la réfraction des deux yeux, si leur amplitude d'accommodation était identique, tant la tension accommodatrice est synergique des deux côtés. Il est aisé de s'en convaincre. Qu'une personne dont les yeux sont égaux place devant l'un d'eux un verres faible, soit positif, soit

856 DES ANOMALIES 1)E L'ACCOMMODA'i'iOiN ET DE LA RÉFRACTION.

négatif, et qu'elle regarde un objet, eu masquant alternativement chacun des yeux. De telles expériences sont en réalité importantes. On remarque d'abord que l'on continue à accommoder exactement avec un œil, et particulièrement avec celui qui, moyennant une moindre tension de l'accommodation relative, reçoit les images les plus nettes et les plus grandes. Moi, par exemple, je lis le soir, pendant des heures entières, sans la moindre fatigue et sans lunettes, le caractère le plus fin (caractère diamant). Sipour-

tant je place devant un de mes yeux un verre —, je me servirai de préférence de cet œil, en regardant de près. De plus, si je ferme celui-ci, l'autre, non muni de verre, me donne une image à cercles de diffusion et je ne réussis, par aucun eflort, de quelque nature qu'il soit, à recevoir avec les deux yeux à la fois une image nettement dessinée. Enfin, je reconnais, en rouvrant l'œil muni de verre, que les parties les plus faibles des cercles de diffusion disparaissent presque complètement, tandis que les parties les plus foncées de cette image diffuse se fusionnent avec l'image nette de l'autre œil. Avec

un verre--, je n'aperçois aucun trouble; avec --, je vois quelque chose

de nébuleux qui disparaît dès que l'œil mal ajusté est couvert ; mais, malgré ce nuage, je juge mieux du solide et de la distance des objets, et j'obtiens, dans le stéréoscope, une image stéréoscopique. Sans doute, les avantages de la vision binoculaire s'étendent plus loin, si la différence de réfraction entre les deux yeux est originelle, et cela pour des raisons'déjà exposées. En outre, comme dans les expériences où l'on créait, au moyen d'un verre, une différence artificielle, on accommode exactement un des yeux aux dépens de l'autre, plutôt que de recevoir, par une tension moyenne de l'accommodation, des images à moitié nettes sur les deux yeux. Cela n'empêche pourtant pas que l'acuité visuelle, lorsqu'elle est imparfaite dans les deux yeux, tire profit du secours apporté par l'œil le moins exactement accommodé. C'est ce que j'ai observé surtout dans les troubles provenant de l'astigmatisme. Mais, même dans les cas où, par suite d'une différence de réfraction trop considérable, le second œil ne saurait aider son congénère, il n'occasionne au moins pas de trouble. J'ai fait récemment la connaissance d'un opticien de mérite qui me disait avoir un œil emmétrope, tandis que l'autre

possédait M == - — . Les yeux sont bien dirigés, à toute distance. Dans la

vision ordinaire, il ne perçoit aucun trouble, et c'est alors son œil emmétrope qu'il emploie. A la vérité, à une grande distance, une petite flamme lui apparaît très-petite, quand il la regarde avec l'œil emmétrope, large et diffuse avec l'œil myope. S'il ouvre alors l'œil emmétrope, l'image diffuse se rapetisse de moitié. Il me demanda ensuite l'explication de ce fait, expli-

cation que je trouvai, en partie, dans le rapetissement de la pupille de l'œil myope lorsqu'il ouvrait l'autre, en partie dans ce fait que les portions les plus externes et les moins vivement éclairées de l'image de diffusion deviennent, en effet, invisibles. La portion la plus externe était moins éclairée, parce que l'œil était adapté pour un point plus rapproché.

Assez souvent, il m'est arrivé d'observer que le malade pensait pouvoir à peine distinguer quelque chose avec un de ses yeux, quoique l'acuité de cet œil fût encore bonne. J'ai constaté ce fait aussi bien dans les hauts degrés de la myopie que dans ceux de l'hypermétropie. Nous ne devons pas être surpris de remarquer qu'un sujet néglige la faculté visuelle d'un œil for-

tement hypermétrope, exigeant, par exemple, des verres de -, ou même de

-, pour obtenir des images rétiniennes nettes; mais il est singulier que des

hommes intelligents et instruits persistent à ignorer qu'il leur suffit, pour voir encore passablement bien, de rapprocher assez de leur œil fortement myope l'objet qu'ils veulent regarder. En pareil cas, l'œil dont on ne se sert pas se dévie souvent, et presque toujours en dehors. J'ai constaté cette même déviation, lorsque l'œil dévié était fortement hypermétrope, à la conlion que l'œil dont on se servait fût myope, ou, du moins, emmétrope. Dans ces circonstances, il peut arriver que la direction de l'œil considéré soit restée correcte pour quelques distances. En général, je dois dire que la différence dans la réfraction des deux yeux ne détermine pas la déviation. C'est tout au plus si cette différence est cause qu'une déviation ne soit pas empêchée de se produire, et, en réalité, la déviation cesse d'être empêchée lorsque la différence de réfraction est telle que l'un des yeux perde toute importance pour la vision binoculaire. Cet œil peut alors être assimilé à un œil atteint de cécité, et, comme celui-ci, il se dévie en dehors. Mais, tant qu'un œil concourt le moins du monde à l'acte de la vision binoculaire, il contribue à augmenter la force visuelle, et il ne se produit pas, comme on l'a prétendu, une déviation destinée à empêcher la vision binoculaire.

2° On se sert alternativement de chacun des yeux. — Il arrive parfois qu'étant donnée une différence dans la réfraction des deux yeux, l'un sert à la vue de près, tandis que l'autre est employé pour la vision des objets éloignés. J'ai principalement en vue les cas de ce genre où, par suite de cet état, la vision binoculaire à proprement parler ne peut avoir lieu et où il existe un certain degré de déviation. Évidemment, cette alternance est la règle, tant que la vision binoculaire est conservée, vision pendant laquelle nous l'avons vu, un œil est toujours exactement accommodé et où chaque œil fait respectivement sa part de service dans le champ total de l'accommodation. Dans ces cas, cette condition peut simuler une amplitude d'accommodation extrêmement étendue. C'est ainsi qu'un de mes amis se flattai l

tout en voyant très-exactement à distance, de ne le céder à personne pour la vue de près. A l'examen, tout s'expliqua. L'œil droit était emmétrope,

tandis que le gauche avait M = — - . Il ne s'en doutait pas. Après sa vingthuitième année, son œil gauche avait commencé à se dévier en dehors et avait été, ainsi, exclu de la vision binoculaire ; mais il continuait à s'en servir pour distinguer nettement de très-petits objets. C'est là le moyen le plus sûr de préserver de l'amblyopie un œil myope et dévié en dehors, tandis que, dévié en dedans, un pareil œil devient amblyope dans la plus grande étendue de son champ visuel. Il n'est guère besoin d'ajouter combien il importe d'éviter cette ainblyopie.

3° Un œil peut continuer pendant la vision à être complètement exclu. — Il faut ici distinguer deux ordres de faits : ceux dans lesquels un état morbide d'un œil (par exemple un décollement de la rétine) a occasionné l'exclusion et la déviation de l'œil, et ceux dans lesquels, la déviation étant primitive et déterminée par une action musculaire, le trouble visuel résulte d'un défaut d'usage. Nous pouvons passer sous silence les cas de la première série ; quanta ceux de la .seconde, il faut les distinguer suivant que la déviation s'est opérée en dedans ou en dehors. Avec une déviation en dehors, le champ visuel s'élargit et embrasse des objets que l'œil non dévié n'aperçoit pas. Avec une déviation en dedans, le champ visuel est rétréci, et celui de l'œil dévié coïncide, dans une plus grande partie, avec celui de l'autre. Cela peut produire de la confusion : aussi négligeons-nous psychiquement les impressions reçues surdes points correspondants de l'œil dévié, œil qui devient, par conséquent, amblyopique, tant qu'il y a coïncidence des champs visuels. Dans le cas de déviation en dehors, il n'y a qu'une petite portion du champ visuel qui soit commune, et l'abstraction d'une image est d'autant moins nécessitée que l'œil dévié, ordinairement très-myope, ne reçoit que des images fort diffuses. Aussi, en pareil cas, la faculté visuelle se conserve-t-elle d'une manière assez satisfaisante, même si l'on n'exerce pas l'œil dévié.

Disons encore un mot de la différence de réfraction acquise. Nous comprenons essentiellement, par ce terme, l'aphakie et la perte de la faculté accommodatrice sur un œil. C'est surtout de Graefe qui a recherché comment se fait l'acte de la vision, lorsqu'il existe une aphakie unilatérale, dans le but de savoir s'il convient d'opérer la cataracte sur un œil, l'autre étant encore sain. Sa réponse est que, « tout étant pris en considération, l'opération de la cataracte faite d'un côté seulement présente d'importants avantages, n'a aucun désavantage marquant et est, par conséquent, toujours indiquée lorsqu'on possède un espoir assez assuré de succès. » J'applaudis de tout cœur à cette manière de voir, surtout lorsqu'il s'agit de sujets jeunes, chez lesquels on doit prendre en sérieuse considération le moins de gravité de l'opération, les avantages de l'élargissement du champ visuel

l'amoindrissement des risques que l'œil sain peut courir par le fait d'une blessure, la disparition d'une difformité et enfin la sécurité plus grande que donne la jouissance des deux yeux. En outre, je puis confirmer l'observation dedeGraefe, lorsqu'il assure que chez les jeunes sujets, on peut constater l'existance d'un acte visuel binoculaire qui améliore l'appréciation de la distance et de la solidité, et que là où la vision binoculaire fait défaut, l'œil privé de son cristallin ne donne du moins que très-rarement lieu à quelques troubles. Dans un cas seulement, la déviation en dehors occasionnait de la gêne, en produisant de la diplopie. J'ajouterai que je ne saurais admettre qu'à la suite d'une pareille opération il puisse se produire du strabisme. On comprend, tout au plus, que celui-ci augmente, lorsqu'il existait déjà et donnait lieu, immédiatement après l'opération, à des images doubles juxtaposées qu'il est difficile de fusionner par une action musculaire.

Enfin, dans les cas où la faculté accommodatrice d'un des yeux est perdue ou diminuée, la distance de la vision distincte n'est pas la même des deux côtés. Ainsi, pour la vue de loin, par exemple, les deux yeux peuvent être exactement adaptés ; mais cette concordance cesse lorsque l'objet fixé se rapproche. L'inégalité qui d'ordinaire se manifeste brusquement entre les deux yeux, ou, pour mieux dire, les variations relatives au degré d'adaptation, font que les malades se plaignent d'éprouver un vacillement devant les yeux. Une pupille large est doublement nuisible, parce qu'elle rend les cercles de diffusion plus larges et qu'elle augmente l'intensité de l'éclairage dans l'œil qui ne voit pas distinctement. Nous reviendrons sur ce point à l'occasion des anomalies de l'accommodation.

§ hl. — Traitement et moyens optiques employés dans les eas où la réfraction des deux yeux est différente.

Pour établir les indications d'un traitement, il importe surtout de déterminer si l'acte de la vision binoculaire existe ou non. Lorsque la vision binoculaire s'effectue à toute distance, il faut s'efforcer de la conserver et de l'étendre autant que possible sur un plus grand parcours.

Relativement au choix des verres, nous partons de l'œil qui voit le plus nettement et auquel l'autre doit rester subordonné. S'il n'existe qu'une faible différence d'acuité visuelle, on pourra tenir compte de l'œil qui nécessite pour la correction le verre le plus faible, et c'est ordinairement aussi ce dernier qui jouit de la plus grande acuité. Quant au choix du verre qui convient à cet œil, eu égard à sa réfraction et à son accommodation, et indépendamment de son congénère, on se conformera aux règles précédemment énoncées (comp. §§ 18, 23 et 32). Reste à savoir quel verre l'autre œil réclame.

Au premier abord, on pourrait croire qu'il suffit de prescrire le verre capable de porter le punctum remotum de cet œil à la distance de celui de

l'autre. Telle est, en effet, l'opinion vulgaire. « Mes yeux sont différents; par conséquent, il me faut des verres différents. » Ainsi raisonne-t-on ordinairement. Cela est si manifeste., palpable et en apparence si logique, que nous ne devons pas en être surpris, d'autant moins que les soi-disant « opticiens » soutiennent ce raisonnement et sont tout disposés à mettre dans la même monture des verres différents. Mais je suis loin de suivre cette règle. Déjà de l'habitude surgit une grande difficulté. Une personne, dans sa jeunesse, malgré l'hypermétropie d'un œil, a toujours lu et écrit sans lunettes, et n'a jamais éprouvé de difficulté à lire binoculairement. Une autre lit merveilleusement bien et n'éprouve pas de fatigue, bien que ses yeux soient myopes à un degré différent. Si nous donnons maintenant à ces personnes des verres convexes ou concaves identiques pour les deux yeux, elles en seront satisfaites, parce que nous n'avons pas altéré le rapport qui existe entre leurs yeux, rapport auquel elles sont accoutumées. Si, au contraire, nous leur donnons des verres différents, lesquels égalisent davantage, dans les deux yeux, le champ d'accommodation, nous ne réussissons bien souvent qu'à réaliser le proverbe: u Le mieux est l'ennemi du bien ». La principale raison en est que, en égalisant la distance de la vision distincte pour les deux yeux, loin d'égaliser les images, on les rend différentes, surtout au point de vue de la grandeur. Dans de certaines limites, une différence de grandeur des images comme celle qu'on détermine dans des yeux égaux, en combinant, pour un œil, un verre positif avec un verre négatif, ne produit pas un difficulté notable, ainsi que le prouve l'expérience, surtout lorsque, comme pendant qu'on lit ou écrit, etc., les objets sont situés sur même plan. Si nous fermons alternativement les yeux, nous trouvons que les lettres paraissent, avec l'un, plus petites ; avec l'autre, plus grandes, et avec les deux réunis, d'une grandeur moyenne. On sait qu'il en est de même lorsque nous regardons, à travers le stéréoscope, deux figures semblables qui ne diffèrent que très-peu en dimension. Cela résulte d'une concordance variable et imparfaite des points symétriques, laquelle est nécessairement déterminée par l'usage habituel des yeux, alors que des lettres et d'autres formes se présentent très-souvent aux deux yeux, à des distances quelque peu différentes. Mais si la différence de grandeur dépasse une certaine limite, il se produit manifestement une diplopie pendant laquelle correspondent, à l'un des yeux, des caractères plus grands, à l'autre, des caractères plus petits qui ne peuvent être fusionnés et dont la personne est par conséquent portée à augmenter encore l'écartement par la déviation de l'une des lignes visuelles.

Le même phénomène se produit lorsqu'on a égalisé les distances de la vision distincte, au moyen de verres différents pour les deux yeux, dans des cas de différence sensible dans la réfraction de ces derniers (1).

(1 ) On peut donner des verres fortement périscopiques (où le point nodal se trouve en

Ceci m'a conduit à adopter pour règle de donner des verres égaux poulies deux yeux, lorsque, les yeux possédant une réfraction différente, la vision binoculaire est nette et facile à une distance quelconque, sans le secours de verres, et lorsqu'il y a nécessité de déplacer cette distance. J'ai trouvé que cela répondait bien à son but. Mais ne faut-il jamais se départir de cette règle ? Sans aucun doute. D'abord nous y sommes autorisé dans

tous les cas où la différence de réfraction est faible et ne dépasse pas —

ou -— .

J'ai notamment rencontré des myopes qui, pour la vision à distance, ont

donné la préférence à des verres d'une telle différence. En outre, da ns

les cas où il existe une plus grande différence de réfraction, il est permis

de la corriger partiellement au moyen de verres légèrement différents. On

peut, par exemple, avec M= — pour un œil, et M = - pour l'autre,

donner au premier un verre — — (s'il n'est pas contre-indiqué de neu-

\ tralisër la myopie), et au second un verre . Mais la différence des

verres peut rarement dépasser — ou — . Enfin, lorsque l'acuité visuelle est

imparfaite, il peut y avoir souvent avantage à procéder par des verres différents pour projeter sur les deux rétines des images approximativement nettes, dont le concours peut, en effet, contribuer parfois à améliorer sensiblement la faculté de distinguer les objets. Ceci se rapporte particulièrement aux hypermétropes, et aussi aux cas où les sujets dont la réfraction diffère dans les deux yeux ne sont, à aucune distance, satisfaits de leur faculté visuelle. Mais, dans tous les cas, la combinaison des différents verres doit être essayée afin de savoir si réellement elle est utile. Il est impossible d'en rien préjuger à priori, attendu que les sujets sont déjà accoutumés à la différence qui existe entre leurs yeux, et que cette habitude exerce de l'influence sur les points correspondants des rétines. •

Lorsqu'un œil participe à l'acte de la vision binoculaire, sa fonction est

dehors de la lentille), et les disposer de telle sorte que d'un côté la surface concave, de l'autre la surface convexe soit tournée vers l'œil ; ou bien, par la combinaison particulière d'un verre convexe et d'un verre concave, différents pour chaque œil, on peut essayer de porter, des deux côtés, les points nodaux résultants à égale distance des rétines, ce quia pour effet de donner des images de grandeur égale. Mais cette méthode est très-délicate, et j'ai peine à croire qu'elle fasse jamais son chemin dans la pratique.

conservée, même lorsqu'il ne reçoit, d'une manière permanente, que des images très-incomplètes et diffuses. Le champ visuel, notamment, conserve son intégrité, et si l'acuité visuelle baisse un peu, elle se rétablit lorsqu'on réclame plus souvent le concours de cet œil; par exemple, à la suite d'un trouble qui survient dans l'autre œil ou par un exercice systématique. Je crois uu tel exercice désirable dans tous les cas, spécialement dans les hauts degrés d'hypermétropie ainsi que dans l'aphakie. On l'exécute au moyen d'un simple verre convexe, en fermant l'œil dont on se sert habituellement. L'œil ainsi exercé restant intact, est toujours prêt à fonctionner dès queson congénère viendrait à faire défaut, et en même temps plus efficace à fournir un concours dans l'acte de la vision binoculaire.

Un œil fortement myope peut s'exercer sans verre. Mais il est ordinairement dévié en dehors et rentre alors dans une autre catégorie de cas, à savoir, dans ceux où la vision binoculaire manque. C'est sous ce chef que se rangent la plupart de ces cas remarquables où un simple défaut de réfraction d'un œil est considéré comme une incapacité de service complète. Voici deux exemples de ce fait.

M. R., âgé de cinquante-huit ans, architecte, s'est, dès sa jeunesse, beaucoup occupé de dessin d'architecture. Pour ce travail, il se sert toujours de l'œil gauche. Depuis une maladie d'yeux dont il a souffert, il y voit moins distinctement. « C'est le seul œil que j'aie, et je suis très-alarmé. » Je constate M = 1 : 11, 5 ; S = 0, 6, en empêchant la lumière diffuse de pénétrer. Je trouve, de plus, une opacité de la surface antérieure du cristallin et des synéchies, suites d'une iritis. En examinant, à l'ophthalmoscope, l'œil droit qui est faiblement dévié en dehors, je le trouve libre de synéchies

et, à l'image droite, l'œil muni d'un verre — , je vois le fond de l'œil assez distinctement. Cet œil était donc hypermétrope. En questionnant le malade sur la manière dont il voyait avec l'œil droit, j'appris qu'il ne voyait de loin que d'une façon très-diffuse, et que, de près, il ne distinguait rien. J'ai encore présente à la mémoire la surprise

qu'il éprouva en regardant, de loin, avec — . « En vérité, dit-il, je vois encore mieux

avec cet œil que je n'ai jamais vu avec le droit, même en me servant de verres concaves. » En même temps les objets lui paraissaient beaucoup plus grands, et lorsqu'il fixait ceux qui lui étaient connus, il en jugeait la distance moindre qu'elle n'était en

réalité. Avec — , il lut sans difficulté : avec - , il distingua les caractères les plus fins. 6 '5

Son hypermétropie ne dépassait pas - ; avec cela, il avait S=0,7. — Deux points de

cette observation méritent de fixer notre attention. Le premier, c'est qu'il est remarquable qu'avec un défaut d'usage apparent cet œil soit resté si bon ; mais je reste convaincu que le malade, en regardant des objets distants, se servait souvent de cet œil. En second lieu, nous voyons qu'avec une hypermétropie d'un degré relativement faible, le sujet avait méconnu la valeur de cet œil. Cela doit certainement résulter de ce que

l'autre œil était myope, et de ce que, dans la jeunesse où la myopie existait à un moindre degré, en même temps que le sujet voyait sans effort des objets rapprochés, il réussissait mieux à voira distance de son œil myope que|de son œil hypermétrope. Il n'avait donc pas de raison de tendre fortement son accommodation. Si ses deux yeux avaient été hypermétropes, au même degré que l'œil droit, M. R. s'en serait, sans doute, servi pour lire. II. — Madame L., âgée de quarante ans, a un nombre considérable de maux auxquels elle attribue la décroissance rapide que sa vue a éprouvée depuis six mois. «De l'œil droit, je n'ai jamais vu.» Il est fortement dévié en dehors. L'œil gauche montre M = 1 : 5 ; S = 10 : 70. La diminution de l'acuité visuelle résulte d'une choroïdite disséminée avec opacités du corps vitré. Un coup d'œil jeté avec l'ophthalmoscope

dans l'œil droit, avec un verre — , me montre à quelque distance l'image renversée

du fond de l'œil, qui présente une atrophie circulaire assez considérable. Il en résulte que la myopie est bien plus forte de ce côté, et lorsque je rapproche le n° là 2", elle lit, à son grand étonnement, ce caractère fin sans la moindre difficulté. ((Elle n'avait jamais essayé cet œilàune courte distance.» Surcetœil,M— 1 : 2,5 ; S=10 : 40 et avec

, elle pouvait encore suffisamment bien lire. Pendant qne je soignais l'œil gauche,

je conseillai à la malade d'exercer prudemment le droit, soit sans verre, soit avec

.S s'accroît ainsi, dans l'espace de quelques mois, jusqu'à 9 : 20, et l'œil droit

était et est resté plus utile que le gauche.

En général, le traitement des différences de réfraction par les moyens optiques est beaucoup plus facile lorsqu'un des yeux est dévié que lorsqu'il y a vision binoculaire. En pareil cas, nous gardons l'œil meilleur pour les usages ordinaires, et nous conservons l'autre, au moyen d'exercices, en excluant le meilleur. Dans des cas rares, avec déviation en dehors, on se sert exclusivement, pour la vue à distance, de l'un des yeux, en employant l'autre à la vue de près. Les malades doivent céder à cette tendance, et nous traitons alors chacun des yeux d'après les règles ordinaires. C'est autant qu'il est besoin plus simple. Enfin, presque toujours avec une déviation en dedans, et quelquefois avec une déviation en dehors, l'un des yeux est mis complètement hors d'usage. Peut-être était-il, de prime abord, moins fort que l'autre ; actuellement il est devenu tout à fait amblyope. Si, pendant qu'on cache l'autre œil, celui-là ne fixe plus, tout espoir est perdu, tout exercice est inutile.

Quant à savoir dans quels cas, lorsqu'il existe une déviation, la ténotomie est indiquée, cette question ne saurait être traitée ici. Je puis, à ce sujet, renvoyer au mémoire connu de de Graefe. Quelques observations peuvent néanmoins trouver place ici. J'ai accepté, comme résultat de mes recherches, que jamais une différence de réfraction n'est la cause déterminante d'un strabisme : seulement, elle n'empêche pas qu'il se produise. Par con-

Wà DES ANOMALIES DE L'ACCOMMODATION ET DE LA RÉFRACTION.

séquent jamais, non plus, une différence de réfraction ne peut former une contre-indication décisive contre la ténotomie. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'alors la vision binoculaire n'acquiert pas autant de valeur. Mais ne faiton pas la ténotomie pour améliorer l'aspect extérieur, même lorsqu'un des yeux a complètement perdu la faculté de voir. Faisons encore remarquer que, dans les hauts degrés de myopie, un œil dévié en dehors peut acquérir, pour la vision à distance, une position meilleure, mais qu'il apprend rarement à converger.

Lorsqu'il y a aphakie d'un œil, l'acuité visuelle de l'autre étant parfaite, et surtout en cas de déviation, on recommandera quelques exercices avec un verre convexe, pour empêcher l'acuité visuelle de rétrograder. Quelques minutes par jour suffisent.

Pour ce qui regarde les indications du traitement, lorsque l'accommodation est perdue sur un œil, nous y reviendrons en traitant des anomalies de l'accommodation, à l'élude desquelles nous sommes arrivé.