ACTION DES MYQT1QUES

figure 178 qui représente l'observation prise sur l'œil de M. Mùller, officier de santé de la marine royale :

La petite croix placée sur la ligne des abcisses a a! indique l'instant où la fève de Calabar a été instillée, cent trente-sept minutes après l'application de l'atropine, alors que p et r coïncidaient et que la mydriase avait atteint sa valeur maxima. Dix minutes plus tard, la valeur de la réfraction monta (r r) ; l'accommodation reparut en partie, et en même temps le diamètre de la pupille diminua un peu. Chez un autre officier de santé de la marine royale, M. Van Leent, observateur également très-exercé aux expériences de ce genre, - l'effet de la fève de Calabar fut encore bien plus considérable, le premier et surtout le second jour après des instillations répétées d'atropine. Bien que le diamètre de la pupille eût à peine diminué, M. Van Leent put, chaque fois, après un moment de repos, lire les lettres du n° 1| de l'échelle typographique de Snellen, pendant quelques instants à la distance de douze pouces: et en réalité il avait alors son panctum proximumh envi-

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ron quatorze ou seize pouces de l'œil, tandis qu'en relâchant son accommodation, l'emmétropie s'était substituée à sa légère hypermétropie. Quand les effets de la fève de Calabar se furent dissipés, on put encore reconnaître, au bout de quatorze jours et plus, l'action de l'atropine à la dilatation de la pupille, dans les trois cas examinés avec précision : ce dernier fait prouve à lui seul que le mydriatique avait été administré à dose énergique. Ces expériences démontrent que la paralysie produite par un moyen spécifique peut être neutralisée, en quelque sorte, par un autre moyen spécifique, à tel point que des actes volontaires soient de nouveau possibles.

La figure 179 montre l'influence de l'atropine sur la pupille, cinquante minutes après l'instillation delà fève de Calabar. La dilatation complète de Ja pupille est manifestement en retard. Plus de trois heures après, on réitère

l'instillalion du myotique sur la même personne, le docteur Land : l'hypermétropie de 1/60 existante disparaît entièrement; une myopie de nature convulsive la remplace pour un moment et coexiste avec une accommodadation indubitable pendant la convergence des lignes visuelles, accommodation qui, à la vérité, comme dans le cas précédent, n'est pas bien gouvernée et se fatigue au bout de peu d'instants ; la pupille devient en môme temps plus étroite qu'avant l'action du myotique : elle a 6mni,75 de diamètre. Le jour suivant, on trouve de nouveau H = 1/60; la pupille est maintenant légèrement mobile. Au bout de sept jours, elle a une largeur de 6mm,35. C'est le dix-septième jour seulement que les pupilles des deux yeux ont le même diamètre, égal à 4ram,37, plus petit par conséquent qu'au début.

Lors de la découverte de l'action physiologique de la fève de Calabar, on songea tout naturellement à essayer de ce remède dans diverses anomalies. Avant tout, il est reconnu actuellement d'un emploi avantageux pour diminuer les inconvénients de la mydriase produite par l'atropine. Suivant M. de Graefe, l'application méthodique de la fève de Calabar peut même abréger la durée du processus résultant de l'action de l'atropine. L'expérience seule peut décider jusqu'à quel point le myotique africain est à même de guérir, ou du moins d'améliorer, d'une manière durable, la paralysie de l'accommodation et la mydriase, grave question qui a déjà été indiquée par M. Robertson. Un résultat important est acquis : c'est que la fève de Calabar rétrécit la pupille et augmente la réfraction dans la paralysie du muscle ciliaire, que celle-ci existe seule ou qu'elle soit liée à d'autres paralysies du nerf de la troisième paire. M. de Graefe a vu la fève de Calabar rester complètement sans effet sur une mydriase de cause cérébrale. Chez un malade qui s'est présenté à ma consultation, porteur sur un œil d'une parésie de l'accommodation, très-perturbatrice de la vision binoculaire, la gêne occasionnée parcelle affection fut enlevée d'une manière satisfaisante par la solution c', étendue de vingt parties d'eau, et instillée une fois par jour. — La myose résultant d'une faible dose de médicament, peut aussi rendre de fréquents services dans un grand nombre de cas où l'appareil sténopéique améliore la vision, comme, par exemple, dans ceux où la lumière est diffusée par des taies de la cornée, etc. , dans l'astigmatisme irrégulier (kératoconus, luxation du cristallin, etc. ), dans l'aphakie, surtout lorsque le champ de la pupille n'est pas clair. Elle augmente d'une manière réellement merveilleuse l'acuité de la vue dans l'amétropie ordinaire; c'est lorsque l'action de la fève de Calabar est très-faible, que les myopes distinguent bien plus nettement les objets éloignés, et que les hypermétropes sont délivrés temporairement de leur aslhénopie, p arle double avantage d'avoir des cercles de diffusion plus petits et d'éprouver moins de peine à mettre en activité leur accommodation.

La grande question à laquelle la pratique aura à répondre, c'est de savoir

si la fève de Galabar est à la longue aussi inoffensive que l'atropine pour l'accommodation, et si la conjonctive en supporte bien l'application longtemps continuée. Tant que cette question n'est pas résolue, il est impossible de porter un jugement sur l'avenir du myotique africain dans le domaine de la thérapeutique.

J'ajouterai seulement que M. de Graefe a utilisé avec avantage le rétrécissement artificiel de la pupille, pour faciliter l'irideclomie dans le glaucome^ et que, dans son opinion, la fève de Calabar, administrée de façon à n'agir que d'une manière intermittente, pourra contribuer à la rupture des synéchies.

§ 49. — Spasme de l'accommodation* — JMyosis. — Accommoda* lion douloureuse.

Il nous faut distinguer plusieurs formes de spasme de l'accommodation. La plus fréquente n'est autre chose qu'une tonicité excessive des muscles auxquels est dévolue celle fonction. Dans les yeux sains et emmétropes, ce tonus est, sans aucun doute, insignifiant si nous considérons combien la paralysie artificielle de l'accommodation par l'atropine réduit peu la réfraction de l'œil. D'autre part, nous avons trouvé chez les hypermétropes une tension permanente qui masque, en partie ou en totalité, l'anomalie de réfraction : or, ce phénomène ne peut avoir lieu qu'en vertu d'un effort de l'accommodation, et il doit complètement disparaître par l'action paralysante de l'atropine. L'augmentation de tension est ici le résultat naturel de l'effort permanent au moyen duquel le sujet tend à vaincre l'anomalie de réfraction existante. Cette tension peut être observée quelquefois aussi chez des amblyopes et des astigmates. Elle s'explique alors par une tendance continuelle de ces yeux à s'adapter pour lepunctum proximum et à voir les petits objets sous le plus grand angle possible. Le mode par lequel un spasme de l'accommodalion peut se produire chez les myopes n'est pas d'une évidence aussi frappante ; cependant nous avons déjà dit que ce symptôme n'est pas rare dans la période d'irritation. Le docteur Fies me rapporte, et je suis tout disposé à le croire, qu'il a observé cet état dans nombre de cas, chez de jeunes individus, notamment chez des jeunes gens qui s'étaient préparés à l'École militaire. D'une part, l'irritation des yeux qui réagit sur le système accommodateur ; d'autre part, l'excès de tension de ce système durant un travail continu, surtout quand l'éclairage est insuffisant, en peuvent êlre la cause. Invariablement c'est la paralysie par l'atropine qui révèle cet état. J'ai même vu, dans ces conditions, chez de jeunes enfants, l'hypermétropie succéder à de faibles degrés de myopie, tant le jeu de l'accommodation élail sensible chez eux.

Le spasme tonique que nous signalons actuellement acquiert rarement quelque importance au point de vue pathologique. Chez les myopes, il suffit que nous nous préoccupions des symptômes d'irritation concomitants, et chez les hypermétropes nous devons ne pas méconnaître cet état, pour en tenir compte dans le traitement optique à prescrire. Rappelons encore ici à nos lecteurs, que de Graefe croit avoir constaté quelquefois, dans des cas où il y avait propension à détendre l'accommodation, l'existence d'une action involontairement augmentée, c'est-à-dire spasmodique; et que j'ai observé, pour ma part, quelque chose d'analogue chez des individus très-faiblement myopes qui s'étaient efforcés d'examiner le fond de l'œil, à l'image droite, sans le secours d'un verre concave. C'est encore ici le lieu de citer l'observation- qui a engagé de Jaeger à admettre une plesiopie. Un tel rapprochement du punctum proximum peut, en effet, être observé, mais d'une façon passagère, à la suite d'efforts prolongés d'accommodation.

Nous trouvons, dans les auteurs anciens, quelques faits considérés comme des exemples de myopie soudaine que nous sommes tout naturelment enclin à regarder comme des spasmes de l'accommodation. Ils ont été recueillis par Ruete'(l). Toutefois, je ne suis pas convaincu qu'il y ait eu, dans ces cas, autre chose que de l'amblyopie. N'a-t-on pas en effet, trop souvent admis l'existence de la myopie, alors que, en raison d'une amblyopie existante, de petits objets, des lettres par exemple, n'étaient distinguées que de près ? En général, dans les observations anciennes, on négligeait la détermination du punctum remotum, détermination qui peut seule démontrer d'une manière certaine l'existence de la myopie. Le spasme aigu de l'accommodation, tel, par exemple, qu'il est produit par la calabarine, est évidemment très-rare. Je n'en ai, pour mon compte, observé aucun cas ; ce qui peut excuser mon scepticisme en pareille matière. Ma tâche se bornera ici à citer les cas assez exactement observés. De Graefe (2) en cite deux.

Le premier se rapporte à un ingénieur dont la cornée droite avait été êgratignée par l'ongle de son enfant. Lorsque l'irritation consécutive fut complètement dissipée, le malade s'aperçut qu'il ne voyait pas distinctement de cet œil et que les petits objets étaient multipliés. La pupille a son diamètre normal. Les mouvements réflexes y sont paresseux et faibles ; les mouvements accommodateurs y font défaut. A la distance exacte de la vision distincte, la polyopie ne se manifeste pas ; le pouvoir accommodateur était complètement aboli, et, en même temps, l'œil était myope. Cet œil, non muni de

verres, était adapté à 3" 1/4 ; avec — -, à 8"; et avec —, à 2" 1/3. L'œil gauche

avait une amplitude d'accommodation normale et était presque emmétrope ; avec —,

(1) Ruete, Pathologie und Physiologie def Âugen undOhfétii p. 262.

(2) Archiv fur Ophthalmologie , B. II, A< 2, p. 304. ,

la vision distincte était comprise entre environ 3" et 9" 1/2. Antérieurement, le malade avait eu mainte occasion de se convaincre de l'égalité de ses yeux. La guérison survint et marcha très-rapidement à la suite d'une déplétion de Heurteloup. Après la première application de la ventouse, l'œil accommodait entre 3" 1/2 et 5'' 1/4 ; après la deuxième, entre 4" et 8" 1/2 ; après la troisième, l'amplitude d'accommodation était à peu près la même que dansl'œil gauche, doiitle punctumproximum était situé à 4" 3/4.

Cette maladie, a dit de Graefe, doit, peut-être, être considérée comme une névrose réflexe, aussi bien que les spasmes toniques des autres muscles sou* mis à sa volonté, qui surviennent consécutivement à des lésions des nerfs sensitifs.

Le deuxième cas se rapporte à une jeune fille de dix-huit ans qui souffrait d'un spasme douloureux du muscle orbiculaire droit. Ce spasme, qui se preduisait quand la paupière était tendue, apparaissait quelquefois aussi spontanément. La compression du nerf sus-orbitaire n'avait aucun résultat ; une faible pression sur le nerf facial augmentait le spasme et la douleur ; au contraire, une forte compression du même nerf diminuait les douleurs et le spasme lui-même. Une légère amélioration, consécutive à une application de sangsues, fut suivie d'une aggravation des symptômes et d'un trouble visuel. Le pouvoir de réfraction paraissait augmenté ; la faculté accommodatrice très-restreinte et comprise entre 2" 3/4 et 3/; 1/4. La pupille droite était un peu plus étroite que la gauche, avec un mouvement réflexe faible et sans mouvement accommodateur. L'œil gauche était normal. Une injection sous-cutanée de sulfate d'atropine derrière l'oreille ne détermina d'abord aucune amélioration ; au contraire, des symptômes analogues éclatèrent sur l'œil gauche. Le troisième jour, quand reparurent les phénomènes d'intoxication par la belladone, la douleur et le spasme diminuèrent et cessèrent complètement dès que l'intoxication augmenta. La malade put accommoder, avec l'œil droit, entre 5" 1/2 et 14" 1/2, et, avec le gauche, entre 5" 1/2 et 17". Mais les symptômes reparurent lorsque l'emploi de l'atropine eût été interrompu. L'issue de ce cas n'est pas indiquée.

De Graefe voit dans ce cas la combinaison d'un spasme de l'accommodation (nerf moteur oculaire), avec une névrose du facial; or, bien que nous ne puissions admettre aucune connexion entre ces nerfs, il importe de remarquer que les phénomènes relatifs a l'un et à l'autre augmentèrent et diminuèrent dans une môme proportion.

Un troisième cas a été rapporté par Liebreich (1 ).

Mademoiselle F., âgée de vingt et un ans, se plaint d'un papillotement devant l'œil gauche. Il y a un an, cet œil a présenté., à la suite d'une application réitérée et continuée pendant la nuit, de la fatigue et de la myopie. En l'examinant, on reconnaît que,

les lignes visuelles étant parallèles, la vue à distance est nette avec — - — ; mais que,

(1) Archiv fût Ophthaîntohghi B. VIH, A. 2, p. 259.

quand la convergence commence, l'accommodation devient si forte qu'il faut, ppur obtenir une vision distincte au point de convergence, des verres négatifs plus forts, et qu'enfin, à la dislance de G" seulement, la malade voit nettement, sans verres, des deux yeux. Comme on concluait à l'existence d'un spasme de l'accommodation, on

instilla, à diverses reprises, de l'atropine: après quoi la myopie fit place à —d'hypermétropie. Mais on constata, en outre, que la convergence était rendue plus difficile, que la divergence possible était excessivement forte, tandis que d'autres symptômes encore portaient à faire admettre un insuffisance des muscles droits internes. Le spasme de l'accommodation pouvait bien s'être développé en connexion avec cette insuffisance ; mais on décida néanmoins de le combattre, dans les deux yeux, au moyen de l'atropine, et ce traitement fut continué pendant quinze jours. Lorsque, de cette manière, l'accommodation fut redevenue normale, la malade sembla rétablie : le spasme avait complètement cédé, et, même avec des verres 1/26, qu'on prescrivit, mademoiselle F. put voir distinctement des objets éloignés ou rapprochés et travailler assidûment, sans fatigue.

11 est évident que, dans ce cas, l'insuffisance des muscles droils internes n'a pas été la cause immédiate de l'asihénopie. Mais le spasme de l'accommodation ne pouvait-il pas résulter de la tension continue et excessive qui était nécessaire pour vaincre l'insuffisance? 11 est très-curieux de remarquer combien, dans ce fait, le spasme de l'accommodation ressemblait exactement à celui que l'on produit par l'extrait de Calabar, car, en pareil cas aussi, la réfraction est augmentée, et la convergence donne lieu à une tension relativement excessive de l'accommodation. Le diamètre de la pupille n'est pas indiqué.

Les cas cités peuvent suffire à donner l'idée des différentes formes de spasmes de l'accommodation. Il ne nous reste qu'à mentionner brièvement la douleur dont s'accompagne la tension accommodatrice ; elle se combine probablement aussi au spasme. J'ai cité (page 651) un cas de ce genre; qu'il me soit permis d'en résumer ici deux autres.

Madame 0., âgée de vingt-neuf ans, se présente au mois d'octobre 1859. Elle se plaint de vives douleurs dans l'œil, chaque fois qu'elle tente de voir des objets rapprochés, et dit que ces douleurs durent déjà, à un degré variable, depuis plus de dix ans. La malade a la figure aplatie et la chambre antérieure étroite. Les pupilles sont étroites, mais mobiles. Le punctum proximum est à 11" ; le pumtum remotum à oo . Après

la mjdriase artificielle, on constate H= -—. L'acuité visuelle est normale. On lui

donna des verres ~r, croyant qu'après le rétablissement de l'accommodation, elle

serait capable avec ceux-ci de travailler à une certaine dislance. Quelque temps après, elle revint ; son état n'avait pas changé et les verres ne lui avaient été d'aucun secours. Elle essaya d'autres verres, mais sans plus de succès. Un traitement dérivatif ne réussit pas mieux. On se décida alors à instiller, pendant quelque temps, de l'atropine

pour combattre la tension accommodatrice : de plus, je permis des verres faible-

ment bleuâtres de — pour les usages ordinaires, et de - pour la vue de près. A

diverses reprises, au bout d'un mois, de deux, etc., on essaya de suspendre l'emploi du mydriatique ; mais cette tentative ne fut pas heureuse. Au bout de six mois, cependant, la malade s'aperçut avec joie qu'en discontinuant les instillations d'atropine, après le retour du pouvoir accommodateur, elle lisait sans verres et sans éprouver

de douleur. Pourtant, elle continua à porter des verres —pour les ouvrages de près.

— Un an et demi après, il survint une rechute, et l'usage de l'atropine, instillée pendant trois mois consécutifs, suffit à maîtriser ce spasme douloureux.

Dans ce cas, la douleur était un symptôme beaucoup plus saillant que la contraction spasmodique. Mais ce qui faisait penser à celte dernière c'est que l'hypermétropie était restée latente avec une amplitude d'accommodation relativement faible. A l'époque de sa rechute, la malade se trouvait à Dresde el elle me consulta, par correspondance. J'aurais vivement désiré l'examiner de nouveau, principalement pour mieux me renseigner sur l'amplitude relative de l'accommodation.

Un second cas de ce genre se rapporte à un des mes amis qui occupait, aux Indes, une position élevée dans laquelle il était astreint à des travaux assujettissants et à des observations fréquentes au moyen d'instruments optiques. C'est en faisant ces observations qu'il éprouva, pour la première fois, une douleur qui l'engagea à se ménager davantage. On prit cet état pour une hypérémie de la rétine. Pendant la lecture et le calcul des observations, la douleur augmentait. L'examen de la réfraction, après une

instillation d'atropine, démontra une hypermétropie de — ■ . On donna des verres faibles

d'abord, puis, progressivement, plus forts, mais sans résultat. On essaya, avec le même insuccès, les dérivatifs, les sangsues, les déplétions de Heurteloup. La lecture provoquait, au bout de quelques minutes, des douleurs telles qu'il fallait y renoncer. Cet état durait depuis une année et demie déjà, lorsqu'il fut question du retour du malade en Europe. Avant d'en arriver là, les personnes qui l'entouraient voulurent me consulter par correspondance, et, dans ce but, il m'adressa, de concert avec son médecin, un des mes anciens élèves, un rapport détaillé, en date du 15 février 1861. Mon avis fut qu'il fallait instiller, pendant quelque temps, une solution de sulfate d'atropine, au moins deux fois par semaine ; et pendant la paralysie de l'accommodation qui en résulterait, faciliter la vue, au moyen des verres convexes appropriés aux diverses distances. Quelques mois après, j'appris que ce traitement avait eu immédiatement les meilleurs résultats : «Je renais, m'écrivait le malade, à l'espoir de vaincre la maladie. Le malin, je puis déjà travailler d'une manière continue; le soir, je suis déjà moins incommodé en lisant et en écrivant : mais je n'ose pas encore le faire, pour ne pas retarder ma guérison. Votre supposition que mon hypermétropie pourrait

être de plus de -— ■ ne s'est pas confirmée ; nous avons toujours obtenu le même résul-

W'ecker. — 2e édit. ii. — 59

tat. Je me sers maintenant de 1/24 pour voir deloin ;de 1/16, quand jesuis à table; et de 1/11, quand je travaille. Ces chiffres ne sont que nominaux (ce sont ceuxdePaetz et Flohr, de Berlin). Us sont trop grands.

1/24 serait mieux désigné .... 1/22,

Ces derniers verres sont encore trop faibles, lorsque j'ai instillé de l'atropine ; il me

faut ensemble -— et — , ce qui équivaut à — . » C'est en ces termes que m'écrivit

mon ami, le 31 août 1861. L'espérance qu'il exprime ici fut pleinement justifiée par l'événement. Après une première déception, l'usage de l'atropine ayant été suspendu quelques mois plus tard, la douleur ne reparut plus pendant la tension accommodatrice et, autant, du moins, que je sache, il n'est pas revenu de troubles visuels pendai t les observations, la lecture, l'écriture et les calculs. Cette année (1866), j'ai encore reçu directement de sa part les nouvelles les plus favorables.

Cette observation n'a pas besoin de commentaire. Elle montre qu'avec de faibles degrés d'hypermétropie, une tension continue de l'accommodation peut développer un état dans lequel le moindre effort accommodateur pour la vue de près devient très-douloureux. En pareil cas, les lunettes ne soulagent pas, attendu qu'à la convergence est liée une accommodation involontaire et que celle-ci occasionne, de nouveau, des douleurs. L'observation de Liebreich rapportée plus haut me porte à croire possible que, dans ces cas, comme dans le sien, une tension excessive de l'accommodation se produise en rapport avec la convergence. Il existerait alors un spasme véritable de l'accommodation.

De temps en temps on rencontre des cas de pupilles extrêmement contractées, de myosis, sans qu'une modification de l'accommodation puisse être constatée. Habituellement cet état existe sur les deux yeux, et, comme dit Mackenzie, la pupille étroite noire et ronde est en même temps « lente dans ses mouvements, se dilatant à peine dans l'obscurité et par la belladone ». Dans les plus hauts degrés, non-seulement l'acuité de la vue souffre faute d'un éclairage suffisant, mais le champ de la vision est aussi rétréci par l'épaississement de l'iris ; en tout cas il est très-obscurci à la périphérie.

Déjà Plenck (De rnorbis oculorum, 1777, p. 120) distingue deux formes : un myosis spasticaet un myosis parulitica. En effet, théoriquement, le spasme du sphincter peut aussi bien donner lieu au myosis que la paralysie du dilatateur. On peut s'attendre maintenant qu'avec un spasme du sphincter l'accommodation doit être souvent altérée, ce qui peut être admis avec beaucoup moins de probabilité dans la paralysie du dilatateur. Un cas de nature probablement paralytique a été rapporté par le Dr Félix de Willenbrand (ArUi. f. Ophth., Bd. 1, p. 319), le myosis était supposé produit par une

compression ou une paralysie des nerfs sympathiques par des masses ganglionnaires tuméfiées du cou. Leur diminution sous l'emploi d'onguent mercuriel, d'iodure de potassium et des bains alcalins chauds fit céder le myosis et les troubles de la vision qui en dépendait (1). A cette classe paraît aussi appartenir un cas de myosis, communiqué par le D* Gairdner à la Société médico-chirurgicale d'Edimbourg (voy. Monlhly Journal ofmedicin, t. XX, p. 71, 1855), dans lequel un anévrysme de l'artère sous-clavière put être soupçonné d'avoir comprimé et paralysé les nerfs sympathiques du cou. Le manque d'un antagonisme peut, dans ces cas, conduire à une rétraction secondaire du sphincter. La pupille étroite qu'on rencontre dans les états inflammatoires de la cornée et conjointement avec de la photophobie doit certainement plutôt être considérée comme le résultat d'un spasme du muscle sphincter. La même chose a probablement lieu aussi pour le myosis qui survient dans le cas de névralgie intense du nerf ophthalmique (Ruete, Lehrbuch der Ophlh., 1853, B. 1, p. 328), particulièrement lorsque celle-ci s'est rencontrée avec une violente attaque de prosopalgie, localisée seulement du côté affecté, et dont mon collègue le professeur Loncq a rapporté deux cas. Il serait important^ en pareille circonstance, de constater avec précisionjusqu'à quel point l'accommodation est intéressée.

Encore bien, plus obscurs sont les cas qui sont accompagnés d'une céphalalgie continue et des diverses affections cérébrales, principalement chez des individus faibles, cachectiques, atteints de tabès dorsalis (comp. Romberg, Nervenkrankheiten, Bd. I, A. 3, p. 684). J'ai rencontré plus d'un cas où, quanta la cause, je n'ai pu absolument rien découvrir. J'ai cru avoir observé qu'un travail assidu sur des objets minutieux, et à un âge avancé, donne lieu à une contraction permanente de la pupille et de faibles degrés de myosis peuvent bien trouver, dans cette circonstance, leur explication.

(1) Voyez l'observation de ce cas 1. 1, p. 445, ainsi qu'un cas analogue relaté par nous, où un goitre volumineux était la cause du myosis paralytique. L. W.

AMTOSUE ET PHYSIOLOGIE.

L'œil est mis en mouvement par six muscles qui impriment à cet organe, de forme sphéroïdale, des évolutions autour d'un centre fixe. Par conséquent, ces évolutions ne doivent pas être envisagées comme un déplacement dans l'espace. Elles sont effectuées par six muscles dont quatre sont appelés droits et deux obliques. A l'exception de l'oblique inférieur tous ces muscles s'insèrent, en commun avecle releveur de la paupière, sous forme d'un anneau étroit, tendineux et de peu d'épaisseur, qui est en contact intime avec le périoste, à l'endroit même où celui-ci sort du trou optique pour se répandre sur les parois de l'orbite. Comme le périoste est, en cet endroit, confondu aussi avec la gaîne du nerf optique, on peut parler d'une double insertion, c'est-à-dire, d'une insertion vaginale et d'une insertion périostique. De ces insertions ils se portent sous forme de faisceaux, ou mieux de bandelettes aplaties, vers le globe de l'œil auquel ils s'appliquent très-près de son équateur. A partir de l'équateur de l'œil, ils s'adossent à la capsule de Tenon, qu'ils perforent à quelque distance du bord de la cornée pour se fixer à la sclérotique par leurs tendons terminaux.

La partie des muscles droits comprise entre leur insertion profonde et l'équateur de l'œil est plongée dans les masses graisseuses, et le tissu cellulaire se condense autour des rubans musculaires, principalement à leur côlé interne, en leur fournissant une sorte de gaîne ; la moitié interne de cette gaîne se confond à une très-courte distance de l'insertion scléroticale du muscle avec le tissu cellulaire condensé destiné à séparer la sphère postérieure de l'œil des tissus ambiants, et auquel on a donné le nom de capsule de Tenon.

Les quatre muscles droits délimitent ainsi une sorte de pyramide quadrangulaire dont la face interne seule est sensiblement parallèle au plan médian de la face.

Nous n'étudierons pas ici les rapports des muscles avec la capsule de Tenon que nous devons soigneusement décrire à l'article Strabotomie, mais c'est ici l'endroit de nous prononcer sur la manière dont nous envisageons la capsule de Tenon dans son ensemble. Comme M. Ilenle, dans son dernier ouvrage (1), nous pensons que la capsule de Tenon n'est réelle que jusqu'à l'endroit où les muscles s'en détachent pour s'insérer à la

(1) Handbuch der systematischen Anatomie des Menschen. Braunschweig, 1866, p. 687.

sclérotique, tandis que la portion de cette membrane située au devant des insertions musculaires est plus ou moins virtuelle et par suite susceptible des interprétations les plus variées, qui, on le pense bien, n'ont pas fait défaut dans les divers traités. La capsule de Tenon peut donc être ainsi décrite sous la forme d'un anneau constitué par le tissu cellulaire condensé qui sépare la partie postérieure de l'œil du tissu cellulo-graisseux ambiant. On comprend que la plus grande solidité de cet anneau existera clans le point où le tissu cellulaire qui a constitué la gaine des muscles de l'œil s'y ajoute, c'est-à-dire un peu en arrière de l'insertion scléroticale des muscles droits. Au contraire, au devant de cette insertion, la dissection d'une membrane qu'on doit regarder comme la continuation de la capsule de Tenon devient trèsdifficile, contrairement à l'opinion d'anatomistes plus épris de nouveauté que désireux d'exactitude.

Nous devons, outre Finsertion périostique des muscles, leur insertion scléroticale et les rapports qu'ils affectent en cet endroit avec la capsule de Tenon, signaler encore un quatrième point de contact qui met les muscles de l'œil en rapport, d'un côté avec le rebord orbitaire, d'un autre côté avec la conjonctive. Le tissu cellulo-graisseux qui remplit la portion antérieure de l'orbite est délimité en avant par du tissu cellulaire condensé assez résistant, qui constitue une sorte de cloison à laquelle on a donné le nom de septum orbitale (Henle) (1). De ce septum partent, en arrière, des prolongements sous forme de feuillets qui se réunissent intimement à la surface externe des muscles droits. Évidemment ces rapports des muscles avec le tissu cellulaire condensé qui constitue le septum doivent avoir un triple but ; d'abord de s'opposer (de la même manière que les obliques comme nous le verrons tout à l'heure) à la tendance des muscles droits à attirer le globe de l'œil vers le fond de l'orbite; en second lieu de s'opposer à ce que les muscles s'appliquent trop intimement à la surface du globe où ils exerceraient une pression exagérée, et en troisième lieu, comme la conjonctive est intimement attachée au septum, les rapports qu'affectent les muscles avec ce dernier forcent nécessairement la conjonctive du cul-de-sac de suivre exactement les mouvements que l'appareil musculaire imprime au globe de l'œil

L'action simultanée des muscles droits a pour effet d'attirer l'œil directement en arrière, c'est-à-dire suivant son axe antéro-postérieur.

Des deux muscles obliques, le supérieur a son insertion osseuse commune avec celle des muscles droits; l'inférieur naît près du bord orbitaire du maxillaire supérieur. Tous deux, entourés d'un gaine analogue à celle des muscles droits, se portent vers le quart postéro-supéro-externe du

(1) Nous trouvons dans le traité classique d'anatomie chirurgicale de M. Richet, ce septum décrit comme une portion de l'aponévrose orbito-oculaire.

globe de l'œil, où ils s'insèrent, après avoir perforé la capsule de Tenon. L'un des effets de l'action simultanée des muscles obliques est de contrebalancer celle des muscles droits, en attirant l'oeil en avant.

Cet organe est, en outre, maintenu en équilibre par un certain nombre de faisceaux fibreux, qui, de la poulie du grand oblique, se portent, en s'étalant, vers la capsule de Tenon, et représentent un ligament suspenseur rudimenlaire. Ces faisceaux sont les analogues des prolongements de tissu cellulaire condensé, qui, comme nous l'avons vu, se portent du septum aux muscles de l'œil. De plus, au-dessus du plancher de l'orbite, les muscles droit et oblique inférieurs forment à l'œil, par l'effet de la tonicité musculaire qui les tend, une sorte de sangle qui lui sert de soutien.

Pour étudier avec fruit l'action des différents muscles de l'œil, nous les diviserons en trois groupes. Pour chacun d'eux, nous imaginerons un seul plan musculaire tracé suivant les lignes qui indiquent la direction de l'action des deux muscles du groupe et un axe d'évolution perpendiculaire à chacun de ces plans. Si par la résultante d'un groupe musculaire et par le point d'évolution de l'œil on fait passer un plan nommé plan de traction, la perpendiculaire levée sur ce plan par ce même point d'évolution représente l'axe d'évolution du groupe musculaire.

Pour connaître l'action d'un muscle sur l'œil, on conçoit qu'il ne suffit pas de savoir quel mouvement il peut imprimer à un point donné de la sphère; il faut noter le déplacement simultané de deux points de sa surface, ou encore, d'un point et d'un méridien. On a pour habitude d'apprécier lesmouvements de l'œil par rapport au centre de la cornée et au méridien vertical qui passe par ce point.

Les trois groupes musculaires sont ainsi constitués : 1° droits interne et externe; 2° droits supérieur et inférieur; 3° grand et petit obliques. 1° Le droit interne, le plus fort de tous les muscles de l'œil, suit un trajet parallèle h la paroi interne de l'orbite et s'insère, par un tendon large de 8 millimètres, à la sclérotique. Ce tendon forme, vers le bord cornéen, une ligne courbe dont le sommet est dans le même plan horizontal que le centre de la cornée. La distance qui sépare le tendon du bord de cette membrane est de à, 5 millimètres.

Le droit externe, moins fort, mais plus long de 6 millimètres que le muscle précédent, s'insère aussi à la sclérotique par un tendon arqué large de 6 millimètres. Cette insertion est distante de 7 à 8 millimètres du bord de la cornée.

Le plan musculaire de ce groupe est représenté par le méridien horizontal, et son axe d'évolution par l'axe vertical de l'œil : c'est le seul groupe dont le plan musculaire circonscrive un grand cercle de la sphère et dont l'axe d'évolution représente un diamètre de celle-ci. Aussi, les mouvements que ces muscles exécutent sont, de tous, les plus simples : ils transportent

ADRIEN DELAHAYE, LIBRAIRE-ÉDITEUR place de l'école de médecine , a paris.