CHAPITRE XII

§ 48. ' — Actions des myotiques.

Le besoin d'un véritable myotique se faisait sentir depuis longtemps dans l'oculislique. En vain avait-on essayé toutes sortes de substances. Il est vrai qu'on ne peut refuser toute action myotique à des substances anciennement indiquées, telles que Semen santonicum (Himly), Daphne mezereum (Hahnemann), Nicotiana Tabacum (Heize), Aconitum Napellus, Secale cornutum et autres médicaments; mais leurs propriétés irritantes suffisaient pour en proscrire l'emploi dans la pratique. Les mêmes inconvénients se montrèrent dans les recherches que j'ai faites avec le docteur Kuyper (loc. cit. ) touchant la nicotine, l'extrait d'aconit et la digitaline, et M. A. Weber (1 ) dut payer d'une kératite une application imprudente de digitaline sur son propre œil.

Des feuilles de tabac fraîches paraissent être encore le moyen le mieux supporté. Les injections hypodermiques de morphine, dans lesquelles de

(1) A. Weber, Verhundlungen tler von 3 bis 6 September 1859 in Heidelberg versammelten Augen'àrtze, Berlin, 1869.

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Graefe (1) trouva un moyen, jusqu'à un cerlain degré apte, non-seulement à resserrer la pupille, mais encore d'augmenter la réfraction, ne répondirent assurément pas non plus au but spécial qu'on avait en vue. Il nous semble qu'on a trouvé dans la fève de Galabar le médicament désiré.

L'aclion générale de cette fève avait déjà été étudiée par le docteur Daniell (I8-16) et plus à fond par M. Chrislison (1855). M. Van Hasselt (Ephémérides de janvier 1857) avait reconnu que le myosisest le symptôme principal de son action générale, lorsque M. Tbomas Fraser (2) découvrit que l'application locale delà fève de Galabar rétrécit la pupille, et le docteur Argyll Robertson (3) démontra l'influence de cette substance sur l'accommodation, et l'introduisit à titre de nouveau médicament dans la pratique opluhalmologique. Viennent ensuite les recherches de M. Harley (h), relatives surtout à l'action générale, avec les expériences additionnelles de M. Hulke; puis les travaux de SI. Bowman et de M. Soelberg Wells (5), suivis finalement de ceux de MlM. de Graefe (6), Hamer(7), Rosenlhal (8) et Schelske (9). J'ai continué, avec M. Hamcr, les recherches qu'il avait commencées. Après les beaux travaux que nous venons de rappeler, nos efforts ont tendu à enrichir un peu nos connaissances touchant cette substance, moins par le nombre des expériences que parleur précision.

Les seules préparations jusqu'ici connues qui renferment le principe actif de la fève de Galabar, et qui m'ont été envoyées, sont : un extrait alcoolique brun foncé ; deux sortes de papier, un brun et un violet, préparés d'après la méthode de M. Streatfeild ; et deux solutions de l'extrait dans la glycérine, une faible c et une forte c\ Sur l'étiquette de celte dernière, on lit : « Un minime équivaut à quatre grains de fève. »

Comme phénomènes principaux succédant à l'application de la fève de Galabar dans le cul-de-sac conjonctival, viennent en première ligne un rétrécissement de la pupille et un spasme de V accommodation.

L'action primaire qui succède immédiatement à l'application de la fève de Calabar est une irritation de courte durée; puis, au bout de quatre minutes, surviennent de légères contractions spnsmodiqucs de la paupière

(1) Votl Grsefe, Deutsche Rlinik, 25 avril 1861.

(2) Th. Fraser, Dissert, inaugur,, soutenue à Edimbourg, le 31 juillet 1862.

(3) Robertson, Edinb. medico-surg. Society, 4 février 1863.

(4) Harley, Conf. Med. Timei, 20 juin 1863.

(5) Med. Times, 16 mai 1863.

(6) Von Graefe, Deutsche Klinik, 1863, n° 29, et Archiv fur Ophthalmologie, B. IX.

(7) Hamer, Nederlands Tidjschrift voor Geneeskunde, juillet 1863.

(8) Rosenlhal, Archiv fur Anatomie und Physiologie, 1863.

(9) Schelske, Kiinische Monatsb/atter fur Augenheilkundc, 1863, p. 380. Wecker. — 2e édît. il- — 58

inférieure, bientôt suivies du rétrécissement de la pupille, et presque en même temps du spasme de l'accommodation.

Lorsque la dose instillée est suffisante (1/4 de goutte de la solution ê , pure ou étendue d'eau), le rétrécissement commence au bout de cinq à dix minutes ; il atteint son maximum dans l'espace de trente à quarante minutes, ne s'y maintient que peu de temps, et se met à diminuer peu à peu, au bout de trois heures, pour disparaître entièrement en deux à quatre jours, et faire place parfois même à un peu de dilatation. La durée totale de l'effet de ce myolique est donc plus courte que celle de l'action de l'atropine, par suite probablement d'un pouvoir endosmotique plus grand de la fève de Calabar. Les figures 11k et 175 représentent la marche des phénomènes chez M. Hamer (voyez les figures 170 et 171, relatives à

Fig. 174.

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l'action de l'atropine, § Zi5). La figure ïlii embrassé une durée de deux heures. La figure 1 75 comprend une période de trois jours. L'action de la fève de Calabar a été modérée dans ce cas et exempte de douleur. J'ai me-

ACTION DES MYOTIQUES.

sure la pupille à l'aide de l'oplithalmomètre et à un éclairage toujours égal. A l'égard du resserrement de l'orifice pupillaire et des phénomènes qui s'y rattachent, voici les particularités dignes de remarque :

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1° Le diamètre de la pupille devient encore plus petit (de lf à 3 millimètres) que celui que donne normalement la lumière la plus intense qu'on puisse supporter, jointe au plus grand effort possible d'accommodation (de Grœfe).

2° L'influence de la lumière n'est cependant pas abolie : on peut facilement constater sur soi-même, principalement la contraction consensuelle ou sympathique, par la méthode entoptique, en fermant et ouvrant alternativement l'œil, comme l'a fait M. de Grœfe. Les mouvements sont lents ; le rétrécissement sympathique dure trois secondes, la dilatation sympathique, quatre secondes. En outre, la pupille présente fréquemment un coutour anguleux. Le milieu offre l'appareuce d'un voile de crêpe et le bord libre est nettement circonscrit par une zone plus fortement éclairée d'une lumière diffuse (figi 176, A) ; cette zone devient plus large pendant la con-^

traction sympathique (fig. 176, B), et prend alors une teinte foncée d'un jaune sale, tandis que l'espace central se montre avec une couleur jaune. (Dans l'observation entoptique, la pupille est vue retournée. Notre fig. 176

Fig. 176.

représente cette image renversée] à son tour et donne, par conséquent, la vraie forme de la pupille de l'œil gauche. )

3° C'est surtout au début du rétrécissement de la pupille que le diamètre de celle'ci est animé d'oscillations spasmodiques involontaires.

h" L'illumination des objets est faible et est accompagnée d'une teinte brunâtre inaccoutumée (Bowman). Cet effet s'accorde, il me semble, avec ce qu'on observe dans les éclipses de soleil, où l'on voit la lumière s'affaiblir d'une manière inusitée, bien que le contraste entre la lumière solaire et les ombres qu'elle projette ait son intensité ordinaire. Lorsqu'un seul œil est affecté de myosis, le moyen le plus propre pour constater la grande différence d'éclairage, c'est de dédoubler l'image à l'aide d'un verre prismatique.

5° Les cercles de diffusion d'un point lumineux, situé en dehors de la distance de la vue distincte, sont d'autant plus petits que la pupille est plus étroite, et la vision des objets placés en dehors des limites de l'accommodation est beaucoup moins confuse.

6° Après la disparition du myosis, la pupille devient parfois un peu plus grande qu'auparavant.

Le spasme de l'accommodation se révèle par le déplacement simultané du punctum remotissimum et du punctum proœimum, comme le montrent les lignes rr et pp tracées au-dessus de la ligne aa des abcisses, dans les figures \lt\ et 175. Les courbes en question nous font connaître la marche complète de ces deux points. Nous avons à ajouter, en outre, les remarques suivantes :

1. Pendant la détermination du punctum remotissimum, l'accommodation devient périodiquement le siège de spasmes cloniques, en sorte que les objets vus (à distance), avec un même verre, paraissent alternativement

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distincts ou confus. Les points de la courbe rr correspondent aux intervalles de détente. Ce n'est qu'une heure après l'application du myotique qu'on redevient maître de son accommodation. La courbe rr nous apprend encore que, quoique la dose de fève de Calabar fût faible et que par conséquent la douleur fût aussi presque nulle, le pimctum remotissimum s'est rapproché à 5,6 pouces de l'œil ; sa dislance physiologique, chez M, Hamer, est de 7,3 pouces ; l'œil mettait donc involontairement en activité presque les deux tiers de la latitude d'accommodation absolue qu'il possédait primi-*tivement.

2. La détermination du punctum proximum a été effectuée à l'aide des procédés oplométriques les plus parfaits. La marche de ce point ainsi obte~ nue est d'une régularité très-satisfaisante. Dans un essai antérieur sur M. Hamer, l'action fut bien plus intense après l'application d'un seul morceau de papier à la fève de Calabar titré; les spasmes douloureux durèrent plus de six heures, et les elTorls d'accommodation suscitaient de telles exacerbalions de douleur qu'il fallut renoncer à déterminer le point p.

3. Les figures llk et 175 montrent encore que, pendant la période de déclin des effets du myotique, l'amplitude d'accommodation est augmentée, qu'elle est à son maximum au bout de cent minutes, et que ce surcroît d'amplitude accommodative ne disparaît que peu à peu (fig. 163). Dans une expérience antérieure, l'amplitude d'accommodation était augmentée dès le début de l'action du myotique, l'influence sur le punctum proximum ayant été notablement plus grande que sur le punctum remotissimum. Dans l'observation représentée par la figure 162, c'était plutôt le contraire.

tx. Un symptôme très-important, c'est l'intensité avec laquelle l'accommo~ dation entre en jeu à la moindre impulsion de la volonté. Ce phénomène est encore très-accusé, alors que le punctum remotissimum a déjà repris presque sa position primitive. Tandis, par exemple, que sur l'œil droit (celui qui n'était pas sous l'influence du myotique), le point de la vision distincte se trouvait naturellement à dix pouces, pour une convergence de dix pouces, cent cinq minutes après l'application de la fève de Calabar, ce même point n'était, qu'à 4,5 pouces de distance de l'œil gauche, rejoignant ainsi, à peu de chose près, le punctum proximum absolu ; au bout de trois heures et demie, le point en question n'était encore qu'à 5,6 pouces de l'œil gauche, la convergence étant la même : il se trouvait à 6,2 pouces, près de sept heures après l'administration du myotique, et à 8,3 pouces, au bout de onze heures. Aussi longtemps que l'amplitude d'accommodation resta plus grande sur l'œil gauche, on put aussi y observer une différence d'accommodation à égalité de convergence des deux yeux. (On a procédé à ces déterminations, en cherchant le numéro du verre négatif dont il fallait armer l'œil myosé, pour que, à la distance de dix pouces, les deux yeux vissent avec la même netteté les fils de l'optomèlre ou les lettres de l'échelle

typographique, pendant qu'on plaçait avec rapidité la main alternativement devant chacun des yeux.) Dans la myose, l'accommodation relative se rapproche donc de celle des hypermétropes : beaucoup d'accommodation pour peu de convergence. — Le phénomène réciproque s'observe dans l'action de l'atropine.

5. Dans l'état décrit sous, le chiffre U, la différence de position du punctum proximum, suivant qu'on emploie, pour le déterminer, des lignes verticales ou horizontales, est d'ordinaire plus grande (Bowman). Cet excès apparent d'astigmatisme provient certainement en partie de ce que l'inégalité de convergence entre les deux observations entraîne une plus grande inégalité de réfraction dans l'œil calabarisé.

6. Toutes les fois que l'œil est adapté à une distance plus petite que celle qui normalement répond au degré d'effort alors déployé, les objets paraissent agrandis (macropsie), de même que, dans le cas inverse (§ /i5), ils paraissent rapetisses (micropsie).

7. L'accroissement de la réfraction, dans les intervalles de détente, dure ordinairement à peine uue heure, à un degré quelque peu appréciable. Lorsque la dose du myotique est très-grande et cause une vive douleur persistante, l'augmentation de la réfraction peut se maintenir plusieurs heures. En employant une petite dose, on a pu obtenir un resserrement notable de la pupille, sans que l'accommodation en fût affectée d'une manière très-marquée.

Enfin, il nous reste à rappeler que, suivant M. de Grœfe, l'acuité de la vue diminue quelquefois, plus particulièrement dans la période d'augmentation du spasme; effet probable du manque de stabilité de l'accommodation .- du moins, il ne dépend pas de l'affaiblissement de la clarté par le rétrécissement de l'orifice pupillaire. Ajoutons encore que, dans un cas d'absence de l'iris, la réfraction et l'accommodation furent influencées comme à l'ordinaire.

La fève de Calabar n'agit pas avec la même intensité sur tous les animaux. Sous ce rapport, elle offre une grande analogie avec la belladone, en ce sens qu'il suffit d'une petite dose du poison africain pour produire un haut degré de myosis dans l'œil du chien et du chat, comme dans celui de l'homme, tandis que l'effet obtenu sur les lapins, les oiseaux et surtout les amphibies et les poissons, est bien moindre.

En appliquant sur les animaux une dose plus forte que celle qu'on peut se permettre chez l'homme, on obtient une myose encore plus considérable. Mais nous n'avons jamais vu survenir l'immobilité absolue de l'iris.

Relativement au mode d'action de la fève Calabar, des expériences du genre de celles qui ont été instituées à l'égard des mydriatiques conduisent à une conclusion identique. Il est vrai qu'en ce qui concerne le passage de ce médicament dans la chambre antérieure, M, de Graefe n'a

ACTION DES MYOTIQUES. 907

pas pn s'en convaincre directement par les propriétés myoliques de l'humeur aqueuse extraite d'un œil, après instillation du poison africain, et transportée ensuite sur l'œil d'un autre animal. On réussit pourtant à mettre en évidence le passage de l'agent myotique dans la chambre antérieure, en n'évacuant l'humeur aqueuse qu'après l'application prolongée d'une forte dose de fève de Calabar, et en la maintenant ensuite longtemps en contact avec le nouvel œil dans lequel on l'instille.

Nous nous sommes aussi occupé spécialement de savoir par l'intermédiaire de quel nerf agit la fève de Calabar. Quant à présent, il est reconnu qu'elle provoque un spasme du sphincter de la pupille. Le haut degré du rétrécissement ainsi produit rendrait déjà insuffisante une explication basée sur la seule paralysie du muscle dilatateur, si l'accroissement de réfraction, qui implique la participation énergique du muscle ciliaire, ne mettait entièrement hors de doute la contraction spasmodique du muscle sphincter, placé sous la même dépendance nerveuse que le muscle accoramodateur, et associé à ce dernier clans son action. D'ailleurs, la section préalable du grand sympathique et du nerf trijumeau n'empêche pas la fève de Calabar d'augmenter encore le resserrement de la pupille d'une manière appréciable, ainsi que le prouvent nos expériences sur les lapins. Le nerf oculomoteur commun et en particulier la courte racine qu'il envoie au ganglion ciliaire, a donc un rôle à jouer dans les effets des substances myotiques. Il est contraire à nos idées sur l'identité de nature de toutes les fibres nerveuses, qu'une substance déterminée, telle que la fève de Calabar, puisse avoir une influence paralysante sur certaines fibres et être une cause de paralysie, en même temps qu'elle serait pour d'autres une cause d'excitation, et qui plus est, d'excitation tétaniforme. C'est pourquoi, dans ce cas aussi, nous préférons admettre une action sur les cellules ganglionnaires spécifiques qui sont dans l'œil même. Cet état d'excitation du système ciliaire interne n'est pas un obstacle, comme on l'a vu, à la manifestations d'un surcroît d'activité musculaire provoqué par un acte volontaire ou réflexe. Il se passe dans ce cas quelque chose d'entièrement analogue à ce qu'on observe dans l'action de la strychnine sur les muscles soumis à l'empire de la volonté.

Il est moins aisé de démontrer jusqu'à quel point la fève de Calabar exerce aussi sur le muscle dilatateur une action opposée à celle de l'atropine. Tout d'abord il est certain qu'il n'y a pas paralysie complète de ce muscle : même après une application longue et continue de fève de Calabar, sur des lapins et des chiens, l'irritation du nerf sympathique dilate toujours encore un peu la pupille. Entre autres expériences à cet égard, nous avons fait les suivantes :

Le nerf trijumeau du côté gauche est divisé : insensibilité de l'œil, rétrécissement de la pupille ; — le sympathique cervical du même côté est irrité

à trois reprises : à chaque fois, dilatation de la pupille ; on coupe alors le nerf sympathique : la pupille paraît encore plus étroite qu'elle ne l'était avant l'irritation de ce nerf. Dans cet étal la fève de Calabar (1/3 de goutte de la solution c') est maintenue pendant longtemps en contact avec les deux yeux: au bout de huit minutes, le rétrécissement de la pupille commence à se manifester; il est très-considérable au bout de quinze minutes, à un plus haut degré h gauche ; trois minutes plus tard, contractions tétaniques des membres, respiration pénible, asphyxie imminente : on recourt à la respiration artificielle. Vingt-deux minutes après l'application du poison, la mort survient, accompagnée de légères convulsions des membres ; — le grand sympathique est derechef irrité: nouvelle dilatation delà pupille. Ainsi, après une mort lente, suite de l'intoxication produite par l'instillation de la fève de Calabar, la portion du grand sympathique qui innerve l'œil est encore excitable. Ce fait est d'accord avec cet autre que, dans la section du sympathique cervical, la pupille est plus petite du côté où le nerf a été divisé, que ce soit avant ou après l'application du myotique sur les deux côtés.

Nous supposions que l'examen de l'action delà fève de Calabar, dans les cas de paralysie du nerf oculo-moteur, jetterait plus de jour sur le rôle du grand sympathique dans la myose artificielle. De divers côtés, on avait remarqué que le resserrement de la pupille ne fait pas défaut, lors même que le nerf de la troisième paire est paralysé. Sur un premier individu, dont la pupille, soumise aux essais ordinaires, paraissait immobile, on projeta un faisceau de lumière intense, et eu observant à l'ophlhalmomèlre, on s'aperçut que l'iris jouissait encore d'un peu de mobilité. La paralysie étant ainsi reconnue incomplète, nous renonçâmes à des recherches qui, en pareil cas, n'auraient pu conduire à aucun résultat certain. Chez un deuxième malade, une femme de trente-deux ans, le nerf oculo-moteur droit tout entier était atteint de paralysie absolue; celle-ci s'était lentement développée, depuis six semaines seulement, après avoir été précédée, durant quatre années, de maux de tète continuels, accompagnés parfois d'érysipèle de la moitié droite de la face : dans ce cas, la pupille ne donnait aucun signe de constriction, malgré l'arrivée d'une lumière très-intense dans le fond de l'un des yeux ou des deux à la fois. Néanmoins, l'extrait de fève de Calabar, instillé dans l'œil du côté paralysé, y détermina le resserrement de la pupille, comme à l'ordinaire, ainsi que le montre la figure 177. La réfraction subit en même temps une légère augmentation. C'est là un fait important en lui-même : il démontre la production d'un spasme dans le sphincter paralysé, et nous fait mieux comprendre la dilatation ultérieure, suite de l'application de l'atropine, dans de pareils cas de paralysies, par sa seule action sur les fibres intra-oculaires du nerf oculo-moteur. Il s'ensuit encore que la fève de Calabar agit par contact immédiat, action qui me paraît avoir lieu par l'intermédiaire d'un centre intra-oculaire de cellules gan-

ACTION DES MYOTIQUES.

glionnaires. Mais, par cela même que les expériences prouvent le développement d'un état spasmodique, elles ne peuvent rien nous apprendre au sujet de l'influence de la fève de Calabar sur le grand sympathique. Cependant d'autres considérations rendent quelque peu probable l'opinion que, si le myotique africain ne paralyse pas le nerf sympathique, il en déprime du moins l'action. Ainsi, par exemple, lorsque, consécutivement à l'instillation d'une dose modérée de ce médicament, l'accommodation se trouve aussi, au plus pour moitié, dans un état de tension active, la pupille est déjà plus étroite qu'elle ne le devient physiologiqucment sous l'influence d'une

Fiar. 177

lumière intense et d'un haut degré d'accommodation ; et ce fait se produit sans que le sphincter atteigne son maximum d'action, car il est resté sensible aux influences réflexes et accommodatrices. On pourrait donc expliquer le haut degré du rétrécissement pupillaire par une diminution d'action du dilatateur. La circonstance que le resserrement de la pupille persiste pendant deux jours à un degré beaucoup plus élevé que le spasme du muscle ciliaire, plaide en faveur d'une diminution d'action sur les fibres radiées et par conséquent d'une influence déprimante sur le grand sympathique. Du reste, cette action de l'extrait de Calabar sur le nerf sympathique est aussi problématique que celle de l'atropine.

Il n'y a rien de positif à dire quant à une influence particulière sur le nerf trijumeau et sur les nerfs vaso-moteurs de l'iris ; faisons seulement remarquer que, si l'un des nerfs trijumeaux est coupé, les effets de la fève de Calabar ne sont pas moins apparents sur le côté correspondant à la section que sur l'autre.

Antagonisme de V atropine et de la fève de Calabar. — Un phénomène remarquable, c'est la lutte qui s'établit entre les actions de ces deux substances, administrées simultanément ou rapidement l'une après l'autre.

Lorsque leur instillation a lieu au même instant, l'effet myotique se manifeste le premier par un léger degré de rétrécissement de la pupille avec spasme de l'accommodation ; ce dernier phénomène dure encore, que déjà l'action de l'atropine sur l'iris prend le dessus et détermine, par conséquent, la dilatation de la pupille. M. de Graefe a surtout étudié la manière dont l'action de la fève de Galabar peut s'intercaler dans celle de l'atropine, lorsque l'instillation du mydriatique précède celle du myotique. Il a montré qu'administrée pendant la durée des effets d'une faible dose d'atropine, ou pendant la période de déclin d'une forte action, la fève de Calabar est en état de rétrécir temporairement la pupille et d'augmenter la réfraction; après

Fig. 178.

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la disparition de ces phénomènes, le processus mydriatique, dont la durée est plus longue, reprend sa marche régulière.

Nous désirions principalement rechercher si la fève de Calabar peut encore manifester son action, lorsqu'elle est administrée pendant que l'atropine frappe de paralysie absolue le sphincter et le muscle ciliaire. Or, le myotique africain, instillé dans ces conditions, a donné des signes non équivoques d'activité, portant plus encore sur la réfraction et l'accommodation que sur le diamètre de la pupille. On voit un exemple de ces effets dans la