ÉTUDES

OPHTHALMOLOGïQUES

ANiTOHIE Ëï PHVMIOLOtilK

Par M. le Professeur AV. KRAUSE.

Du bord libre, garni de cils, des paupières supérieure et inférieure part une membrane mince, rosée, semblable aux muqueuses ; elle tapisse la face postérieure des tarses, se réfléchit en faisant des plis pour revenir ensuite sur la face antérieure de la sclérotique et se perdre insensiblement dans la couche superficielle de la cornée, au niveau de sou bord : cette membrane est la conjonctive.

Nous avons à distinguer dans cette muqueuse trois parties différentes par leur structure, mais qui se confondent à leurs limites : ce sont la conjonctive palpébrale, la conjonctive du cul-de-sac et celle du globe oculaire. Dans son ensemble la conjonctive représente un sac recouvrant le globe en avant ; la forme de sac e>>t surtout évidente lorsque les paupières sont fermées, circonstance qui faisait prendre jadis la conjonctive pour une séreuse.

La conjonctive est une muqueuse ; elle possède un épithélium, au-dessous duquel se trouve immédiatement la partie la plus solide, le corps papillaire(l). Le mode d'union du corps papillaire avec les couches profondes varie suivant les différents points. Au nheau du tarse, l'union se fait par une couche trèsmince et très-peu extensible de tissu cellulaire ; dans le cul-de-sac, l'union de la conjonctive avec le bulbe oculaire se fait au moyen d'un tissu cellulaire à

(1) Cetle expression de corps papillaire demande une explication ; elle semble impliquer l'existence constante de papilles. Pour la peau (surtout chez le fœtus), où les papilles manquent sur différents points, on entend par corps papillaire la couche la plus solide de ce tégument. Nous pouvons donc parler d'un corps papillaire de la conjonctive bulbaire, quoique cette membrane ne présente pas de papilles. (L. W.) WECKEK. i. — 1

mailles larges : ce tissu permet des déplacements considérables de la conjonctive, en mettant en jeu son extensibilité sans lui rien enlever de son élasticité. Sur la sclérotique, les faisceaux de tissu cellulaire qui, venant des parties profondes, s'unissent avec le corps papillaire, se raccourcissent et ressemblent, à cause de leur rigidité, au tissu cellulaire qui recouvre la sclérotique en général. Le corps papillaire s'amincit de plus en plus sur la sclérotique, si bien qu'au delà du bord de la cornée, sauf dans cette espèce de renflement qui suit le bord supérieur et inférieur de cette membrane, et que l'on nomme anneau conjonctive!, il ne reste plus qu'une couche tout à fait mince de tissu cellulaire qui se perd dans la substance de la cornée.

Dans la partie palpébrale, l'épithélium cylindrique se présente sous forme d'une couche multiple de petites cellules légèrement contournées, qui renferment un grand noyau placé près de la paroi, et dont l'aspect granulé est dû à la présence de petites molécules excessivement fines. Les cellules des couches profondes sont plus allongées, celles des couches supérieures sont irrégulièrement polygonales ; au bord postérieur du tarse, vers le cul-de-sac, apparaît une couche d'épithéiium cylindrique stratifié de l'épaisseur de 0,08 de millimètre; sur la sclérotique se trouve une couche d'épithéiium de transition, qui se transforme bientôt en épithélium pavimenteux épais de 0,06 de millimètre. Les cellules de ce dernier sont légèrement contournées, polyédriques, et contiennent un gros noyau. Cet épithélium se prolonge dans la partie scléroticale jusque sur la cornée.

Le corps papillaire est formé d'une couche de tissu cellulaire solide qui, profondément, se perd peu à peu dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, en affectant, suivant les divers points, des dispositions différentes. Sur la partie moyenne du tarse, les papilles sont petites et à peine visibles ; vers la partie ciliaire et vers le bord postérieur du tarse, elles deviennent plus saillantes et se présentent sous forme de langues. Dans la conjonctive du cul-de-sac, elles ont une base plus large, mais elles sont moins élevées; ces papilles sont formées d'un tissu cellulaire à noyaux assez solides, elles contiennent toutes des anses de vaisseaux sanguins, et pas de vaisseaux lymphatiques. Souvent on rencontre dans la partie la plus voisine des cils des filets très-fins de fibres nerveuses à double contour se terminant par des corpuscules du tact, toujours placés à la pointe de la papille correspondante; la dimension des papilles varie selon l'âge de l'individu et suivant les différents points de la conjonctive. Leur hauteur peutmesurer jusqu'à 0,2 de millimètre; de même, la solidité et l'épaisseur de tout le corps papillaire varient suivant les individus. Au niveau du grand angle, de l'œil, la conjonctive forme un pli en se recourbant, c'est le pli semi-lunaire, ou ce qu'on nomme la troisième paupière : ses papilles sont petites, en forme de verrues et à peine saillantes.

L'union des cellules épilhéliales inférieures avec le corps papillaire se fait partout de telle façon, que la surface de ce dernier n'est pas lisse et n'est

jamais recouverte d'une membrane amorphe [basemènt membrane de M. Bowman); mais toujours les fibres ténues du tissu cellulaire des papilles se terminent, a la surface de ces dernières, par des extrémités libres et légèrement saillantes. Là même où les papilles manquent dans la partie bulbaire de la conjonctive, les fibrilles du tissu cellulaire se terminent également par des extrémités libres, qui, sur des sections perpendiculaires et sous de forts grossissements, apparaissent comme de petites dents attachées à la surface extérieure. Entre ces sortes de dents, les cellules épithéliales ovoïdes des couches les plus profondes s'enfoncent par leurs extrémités arrondies.

Nulle part, on ne trouve une union directe des fibrilles du tissu cellulaire avec les cellules épithéliales les plus inférieures. On voit les dispositions que nous venons de décrire, aussi bien sur la conjonctive fraîche que sur une tranche mince de cette muqueuse traitée par une solution étendue de soude caustique ; on les voit également bien sur des yeux qui ont macéré quelques jours dans une solution aqueuse d'acide bichromique à 2 pour 1 00.

Le tissu cellulaire sous-conjonctival ne présente rien de particulier dans sa structure. Partout il contient des fibres élastiques, qui, en général, sont très-fines, et qui, seulement dans le cul-de sac, se présentent sous forme de faisceaux de fibres plus fortes et onduleuses. Évidemment, ce qui permet à la conjonctive de se tuméfier sous i'influence d'un état pathologique, c'est cette combinaison d'un tissu cellulaire lâche avec un grand nombre d'éléments élastiques ; de là provient aussi l'extensibilité dont jouit ce tissu. Dans le cul-de-sac et dans sa partie scléroiicale. le tissu cellulaire sous-conjonctival présente quelques petits amas de cellules graisseuses qui constituent, en quelque sorte, des irradiations des masses graisseuses profondes de l'orbite.

Près de l'angle externe de l'œil, les conduits excréteurs de la glande lacrymale traversent le corps papillaire au niveau du cul-de-sac supérieur. Ce sont des canaux étroits, à parois minces, dont le nombre varie de sept à dix, qui marchent obliquement vers la surface de la conjonctive ; ils se composent d'un tissu cellulaire dense, mêlé de fibres élastiques ; chez l'homme, ils ne contiennent pas de fibres musculaires lisses ; mais seulement des fibres élastiques qui marchent longitudinalement dans la couche interne, tandis que dans la couche externe il y a, en plus, des fibres transversales. Les conduits lacrymaux mettent la conjonctive en communication avec le canal nasal et la muqueuse des narines. A leur entrée, le corps papillaire présente également de petites papilles en forme de verrues, recouvertes de plusieurs couches d'épithélium pavimenteux.

Les vaisseaux sanguins de la conjonctive sont nombreux, les capillaires les plus forls forment dans le tissu cellulaire sous-conjonctival un réseau à larges mailles d'où émanent des branches plus fines qui vont constituer un nouveau réseau à mailles Irès-serrées, immédiatement placées sous la couche

Il MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

épilhéliale. Ces derniers vaisseaux ont une largeur de 0,007 à 0,01& de millimètre. Les îlots polygonaux de tissu conjonctif circonscrits par ces mailles mesurent eu moyenne 0,12 à 0,08 de millimètre. Dans les points où la conjonctive est pourvue de papilles se trouvent des anses vasculaires qu'on rencontre parfois cependant sous la couche épithéliale, même en l'absence des papilles. Les petites artères proviennent de la terminaison de l'artère ophtlialmique ; ce sont des branches des rameaux palprbraux, des artères iacrymale, dorsale du nez, frontale et sus-orbitaire. Leurs capillaires communiquent avec ceux des artères palpébrales supérieure et inférieure, avec la branche sus-orbitaire de la temporale superficielle, de l'artère transversale de la face (qui vient de la temporale superficielle) et de l'artère sous-orbilaire (qui vient de la maxillaire interne). La conjonctive bulbaire reçoit le sang des artères ciliaires aniérieures qui proviennent de l'artère ophtlialmique, soit directement, soit par l'intermédiaire de l'artère lacrymale. A la simple inspection on reconnaît facilement dans la conjonctive deux ordres de vaisseaux : les uns suivent les mouvements de déplacement imprimés à la membrane muqueuse, les autres sont intimement fixés à la partie superficielle de la sclérotique. Ces derniers se perdent vers la bord de la cornée en un fin réseau composé de différentes rangées d'anses superposées. Dans la dernière rangée de ces anses on observe le passage direct des vaisseaux de l'état artériel à l'état veineux.

Les troncs les plus volumineux qui s'appliquent sur la sclérotique sont en majeure partie de nature veineuse; les artères qui leur fournissent sont les artères ciliaires antérieures qui, au voisinage de la cornée, perforent la sclérotique d'avant en arrière.

Les veines les plus petites portent le sang, en partie aux veines palpébrales supérieure et inférieure, et par celles-ci aux veines faciales antérieure et temporale moyenne, mais, le plus souvent, elles donnent naissance aux veines ophthalmiques supérieure et inférieure, et s'anastomosent, par l'intermédiaire de la première et du sinus caverneux, avec les veines du crâne, tandis que par la veine ophthaimique inférieure elles s'anastomosent avec la branche profonde de la veine faciale antérieure et les veines de la face en général.

Les vaisseaux lymphatiques sont très-nombreux dans la conjonctive bulbaire ; ils sont plus clair-semés dans le reste de la muqueuse. Quand on examine la conjonctive au microscope, soit à l'état frais, soit après l'avoir soumise à des réactifs, on ne réussit pas toujours, d'une manière incontestable, à y trouver des vaisseaux lymphatiques ; pour les voir, il faut faire des injections colorées (gélatine et bleu de Prusse, etc.).

Au bord de la cornée, les vaisseaux lymphatiques représentent un réseau délicat à mailles serrées qui est formé de ramifications très-fines de 0mm,0û/i de diamètre. Là où les ramifications s'anastomosent entre elles, on trouve des renflements ; vers la cornée, ce réseau se termine en grande partie par

ANATGMIE ET PHYSIOLOGIE. 5

des arcs très-peu recourbés ; celte partie des vaisseaux lymphatiques, qui s'étend sur une largeur d'un millimètre, est désignée sous le nom de cercle lymphatique (Teichmanu) ; à sa périphérie se trouve un vaisseau lymphatique d'un calibre un peu plus fort (mesurant environ 0u,m,O22) qui la limite en quelque sorte, et qui, bien que souvent détourné, entoure ordinairement tout le bord de la cornée sous forme d'un cercle assez régulier. A cevaisseau circulaire se rattachent un grand nombre d'autres lymphatiques qui s'éloignent du centre de la cornée dans une direction rayonnante: ces vaisseaux ont de 0mm,( 9U à 0mm,Zt72 de diamètre ; ils s'anastomosent entre eux par des branches transversales de uuim,018 à 0mm,05Zi.

A une distance d'environ k à 5 millimètres du bord de la cornée, les vaisseaux, qui avaient jusque-là une direction rayonnante, prennent un autre cours ; dans la paupière supérieure ils marchent parallèlement au bord de la cornée, en dedans et en dehors, acquièrent des dimensions assez considérables, et s'abouchent dans les branches lymphatiques proprement dites, qui seules sont munies de valvules. Celles-ci se dirigent vers les angles externe et interne de l'œil, et vont aboutir aux ganglions lymphatiques sous-maxillaires superficiels. Partout les expansions terminales des capillaires sanguins sont plus rapprochées de la superficie de la conjonctive que celles des vaisseaux lymphatiques.

La conjonctive renferme des glandes lymphatiques ; ce sont des follicules (pi. I, fig. 5) globulaires ou allongés, complètement fermés, qui sont situés immédiatement au-dessous de la surface de la muqueuse ; ils se composent d'une enveloppe de tissu cellulaire solide et d'un réseau de capillaires fins qui se répandent dans la cavité globulaire ; entre les mailles de ce réseau se trouve tendu un second réseau de tissu cellulaire à fibres solides, mais plus fines encore que les premières. Les lacunes que ces deux réseaux laissent entre eux contiennent un peu de liquide et un grand nombre de cellules pâles, rondes, à un seul noyau, qui sont parfaitement identiques avec les corpuscules de la lymphe.

Les follicules lymphatiques ont généralement 0mm,4 de diamètre, ils sont épars dans le cul-de-sac de la conjonctive, aussi bien dans la paupière supérieure que dans l'inférieure, mais exclusivement dans leur moitié interne. Ils sont en tout semblables aux glandes solitaires de l'intestin, qui n'ont pas d'orifice excréteur, et sont, comme celbs-ci, en rapport par leur situation avec les vaisseaux lymphatiques. Leur nombre est très-variable; quelquefois même, on ne peut pas découvrir un seul follicule. Les granulations de l'ophthalmie militaire ont une tout autre structure.

Chez quelques animaux ces follicules existent également : chez le bœuf, le pigeon et la poule, ils sont réunis au niveau du cul-de-sac de la paupière inférieure, sous une forme qui rappelle celle des plaques de Peyer ; on en trouve aussi dans la troisième paupière de certains animaux. C'est chez le

bœuf qu'ils ont été découverts pour la première fois par M. Bruch (1). Chez l'homme, eu dehors de ces follicules et de glandes en acinus, que nous décrirons plus tard, on ne trouve pas d'autres glandes dans la conjonctive, tandis que chez les animaux il en existe encore sous plusieurs formes. Les résultats des injections récemment pratiquées ne permettent plus de mettre en doute la nature lymphatique de ces follicules (2).

Ou a pu suivre par la méthode des injections l'abouchement de vaisseaux lymphatiques moniliformes à la face inférieure des plaques de Bruch, et constater l'existence d'un fin réseau lymphatique enveloppant complètement ces follicules à la façon de ces filets qui circonscrivent les ballons à l'usage des enfants. A la surface du follicule, ces vaisseaux affectent souvent une disposition semblable à celle des méridiens d'une sphère ; sous la couche épithéliale, quelques-unes de ces branches lymphatiques se terminent en ampoules en traçant sur la muqueuse un assez long trajet horizontal.

Le tissu qui contourne les follicules est en général si riche en lymphatiques, que si on l'examinait sans avoir préalablement injecté les vaisseaux, il semblerait qu'il soit complètement imbibé de corpuscules lymphatiques tandis qu'en réalité tous ces éléments sont contenus dans des parois vasculaires.

C'est cette disposition que j'ai signalée sous le nom d'infiltration lymphatique (3).

His a appelé ce tissu, tissu adénoïde; c'est le même que Kolliker a appelé tissu cellulaire cytogène.

La conjonctive palpébrale renferme également de nombreux lymphatiques. Pour plus de détails, voyez W. Krause (4).

Les nerfs sont nombreux, ce sont des branches des rameaux palpébraux des nerfs nasal externe (sous-trochléaire), frontal, lacrymal, qui tous proviennent de la première branche du trijumeau (branche de Willis). La conjonctive bulbaire reçoit aussi des branches du nerf nasal externe. Il faut noter ici une particularité de la structure de la conjonctive, fort intéressante, même au point de vue de l'anatomie générale, c'est le mode de terminaison des nerfs. Voici comment ces derniers se distribuent dans la conjonctive : les branches qui émanent du tissu cellulaire sous-conjonctival, par suite de leur division successive, de leurs anastomoses et de leurs échanges de fibres, représentent un riche plexus nerveux, dont chaque ramuscu'e contient un nombre de plus en plus petit de fibres, tandis que les mailles

(1) Zeitschrift fur wissemchaftliche Zoologie. 1853. t. V, p. 227.

(2) Voyez M. Frey, Vierieljahrschrift der Naturforsch. Gesellschaft in Zurich, t. VII; et Zeitschrift fur wissensch. Zoologie. 1866, t. XVI, p. 215.

(3) Anatomische Untersuchungen. Hanovre, 1861, p. 149-153.

(4) Die terminalen Kôrperchen fier einfach sensihlen Nerven. Hanovre, 1860, p. 114. — Anatomische Untersuchungen. Hanovre, 1861, p. 145.

intermédiaires se rétrécissent davantage et que les nerfs deviennent plus superficiels. Les fibrilles nerveuses à double contour affectent très-souvent la division dichotomique ; elles ne se terminent jamais en anse, ne se perdent pas librement dans le tissu, mais au contraire se terminent toujours par de petits organes particuliers, que j'ai nommés corpuscules terminaux claviformes (Endkolbcn, corpuscula nervorum terminalia bulboidea) (1).

Ces corpuscules terminaux claviformes se composent d'une enveloppe fine de tissu cellulaire d'un contenu granulé, d'une consistance molle, semiliquide, et dans chacun de ces corpuscules viennent se terminer une ou deux fibres de nerfs à double contour, qui, tout près de ces derniers, font souvent plusieurs circonvolutions et représentent de gros nœuds (pi. I, fig. 3). Dans l'intérieur de ces corpuscules claviformes, les fibres nerveuses se divisent, de nouveau, en deux ou trois branches très-fines, courtes et pâles, qui suivent un trajet un peu tortueux et se terminent par de petits renflements en forme de massue (pi. I, fig. h).

Les corpuscules claviformes sont toujours situés superficiellement sous la couche épithéliale delà conjonctive; leur diamètre mesure 0mm,03 à 0mra,07, en moyenne 0mm,0Zi ; leur forme est à peu près globulaire ; leur longueur, quand ils sont elliptiques, est, au maximum, le double de leur largeur, j'ai donné aux fibres nerveuses pâles, qui sont dans l'intérieur de ces corpuscules terminaux, le nom de fibres terminales ; leur diamètre mesure 0mm,0028. Les corpuscules terminaux claviformes se trouvent également dans les lèvres, dans la langue, dans le voile du palais, dans le gland de la verge et le clitoris (2), chez l'espèce humaine. Chez les animaux, on les observe très-généralement ; mais ils sont plus cylindriques, et une seule fibre nerveuse centrale vient y aboutir (pi. I, fig. 1 et fig. 2, b). Chez les animaux, ces corpuscules ressemblent tout à fait à la partie médiane d'un corpuscule de Pacini.

Dans la conjonctive bulbaire chez l'homme, on trouve, pour chaque œil, 76 à 82 corpuscules terminaux claviformes ; en moyenne, on en compte un par millimètre carré. Dans le cul-de-sac et dans la partie qui recouvre le tarse, ils sont beaucoup plus clair-semés ; dans cette dernière partie ils se trouvent sous-jacents aux papilles. On les voit très-bien sur des yeux frais dont on a aminci la conjonctive bulbaire, autant que possible, avec des ciseaux fins. Onétale les portions ainsi détachées de la muqueuse, et, sans y rien ajouter, ou avec une légère solution de soude, on les examine sous un grossissement

(1) Yoy. Zeitschrift fur rationelle Medicin. 1858, t. Y, p. 28.

(2) Tous les nerfs du pénis et du clitoris ne se terminent pas par des corpuscules claviformes. La plupart finissent, au contraire, par des expansions particulières que j'ai désignées sous le nom de corpuscules nerveux des organes génitaux ou corpuscules de volupté. (Voyez W. Kracse, Gottinger Nachrichten, 21 avril 1866.) Ils sont mûriformes dans le clitoris de la femme et mesurent jusqu'à 0mm,2 de diamètre.

de 300 à U00 diamètres. On peut aussi les laisser quelques jours dans du vinaigre ordinaire et les examiner ensuite.

Le limbe conjonctival est constitué par la continuation des faisceaux fibreux de la couche de tissu cellulaire de la conjonctive qui passent sur les bords supérieur et inférieur de la cornée, et se prolongent même, dans une certaine étendue, sur cette membrane. Entre ces faisceaux irrégulièrement entrecroisés, et qui font légèrement saillie, en forme de bandelettes, il reste dessillons longitudinaux qui sont complètement remplis d'une couche épaisse d'épithélium pavimenteux. Sur le diamètre transversal (pi. I, fig. 7), ces bandelettes ont un aspect papillaire, et dans leur tissu cellulaire les fibres nerveuses finissent également par des corpuscules terminaux. Au contraire, les fibres nerveuses, qui sont destinées à la cornée même, perdent leur double contour et deviennent très-pàles, dès qu'elles ont franchi le bord de cette membrane ; elles s'enlacent également, mais ne forment pas d'anses terminales ; probablement les fibres isolées se terminent toujours par un renflement en forme de massue qui n'a pas d'enveloppe spéciale: il a tout au plus 0mm,002 de diamètre. Les nerfs de la cornée sont exclusivement situés audessous de la couche épithéliale de la surface antérieure de celte membrane.

Les glandes en acinus, dans la conjonctive de l'homme (pi. I, fig. 6), se trouvent principalement dans le cul-de-sac supérieur. Elles s'étendent horizontalement de l'extrémité interne de la glande lacrymale vers le grand angle de l'œil, en diminuant progressivement de volume et de nombre. Ordinairement, il y en a de 10 à 12 (j'en ai compté une fois 42) on en trouve quelques-unes éparses dans tout le cul -de-sac supérieur. Dans le cul-de-sac inférieur, il y en a, au plus, de 2 à 6. Leur volume varie de 0mm,lfr à 0"'m,7; le plus souvent ils ont de 0mm,3 à 0mm,U de diamètre; un conduit excréteur à parois minces de 0mm.3 à 0min,5 de longueur et 0mm,05 à 0mm,l d'épaisseur, se divise dans l'intérieur des glandes en branches fines qui s'unissent avec les acini de la glande. Ces derniers sont de petites vésicules formées d'une membrane amorphe de 0inm,05 de diamètre. Leur face interne est tapissée de cellules épkhéliales pavimenteuses polygonales, qui oui à peu près 0mm,017 de longueur sur 0mm,015 de largeur.

Ces glandes ont été découvertes en 1842 par M. C. Krause (1). Quant à leur fonction, j'ai émis l'opinion qu'elles sécrètent non pas du mucus, mais des larmes, à cause de leur voisinage et de leur conformité anatomiqu:avec les lobules de la glande lacrymale. Dans la caroncule lacrymale, qui Cht an amas de glandes de Meibomius d'où sortent quelques poils courts, il n'est pas rare de trouver également des glandes en grappes, dont le nombre peul être de 1 à U. Je n'ai jamais rencontré de glandes ni dans la portion palpé brale, ni dans la portion bulbaire de la conjonctive.

(1) Handbuch der Anatomie des Menschp», t IF, p. 515..

ANATOMlfi ET PHYSIOLOGIE. 9

Le liquide aqueux qui s'accumule dans la cavité du sac conjonctival, quand il n'est pas chassé incessamment par le clignotement des paupières, à travers les conduits lacrymaux et le canal nasal, jusque dans les narines, se compose du produit de sécrétion de la glande lacrymale, des glandes en acinus, de la sécrétion des vaisseaux de la conjonctive et de la cornée, mêlés avec le détritus des couches épithéliales les plus superficielles provenant de ces membranes. Chez les mammifères, ce liquide contient en outre le produit de sécrétion de la glande de Harder, qui vient s'ouvrir dans l'angle externe de l'œil. La sécrétion des glandes de Meibomius situées au niveau des tarses et dans la caroncule lacrymale paraît avoir simplement pour but. de lubrifier les cils, ainsi que le bord môme des paupières, et d'empêcher les larmes de s'écouler sur le visage; elle est essentiellement composée de graisse. Il serait irrationnel d'admettre la possibilité d'une transsudation de l'humeur aqueuse à travers la cornée, quand même les expériences de M. Frerichs n'auraient pas démontré le contraire. L'existence de vaisseaux sanguins et lymphatiques sur le bord de la cornée, de même que celle d'un système de cavités donnant passage à un suc qui traverse cette membrane, rend impossible une simple transsudation venant de la cavité de l'œil. Tout liquide qui transsude dans le tissu de la cornée doit être immédiatement repris par ces vaisseaux et entraîné dans le courant.

Les larmes^ y compris la sécrétion de la conjonctive, sont un liquide clair, incolore, d'une saveur salée, qui, d'après M. Frerichs, contient: