I. II
Eau 99,06 98,70
Parties constituantes solides 0,94 1,30
Parties solides.
Epithélium 0,14 0,32
Albumine 0,08 0,10
Chlorure de sodium \
Phosphates alcalins (
Phosphates terreux ï u''^ "' °
Graisse et matières extractives . . )
La première analyse porte sur des larmes qui avaient été obtenues par l'irritation d'un œil sain à l'aide d'un appareil électro-magnétique ; la seconde sur des larmes provenant d'un œil atteint d'ophthalmie chronique.
Il est probable que les glandes en acinus de la conjonctive donnent un produit de sécrétion complètement identique avec celui de la glande lacrymale. Leur position dans le voisinage de cette glande ; cette circonstance que leur nombre et leur volume sont très-variables, que leurs conduits excré-
teurs se comportent comme ceux de la glande lacrymale, enfin leur conformité morphologique, indiquent évidemment la même fonction.
La sécrétion de la glande de Harder est graisseuse ; elle paraît convenable pour proléger les yeux des animaux, qui les ont souvent baissés vers la terre, et par conséquent exposés à la poussière.
Il est très-douteux que les vaisseaux du corps papillaire de la conjonctive servenfà Y état normal à verser du liquide séreux dans la cavité du sac conjonctival, comme cela arrive dans les cas pathologiques après l'élimination partielle de la couche épithéliale, par exemple dans la blennorrhée. Le réseau de mailles ansiformes, situé tout à fait à la surface de la muqueuse, sert très-probablement à fournir les matériaux albumineux nécessaires à la reproduction des cellules épilhéliales éliminées. Cette fonction ne saurait se concilier avec la sécrétion d'un liquide aqueux dont le premier effet serait d'entraîner dans son courant les cellules de nouvelle formation.
Les cellules épithéliales se décomposant à la surface de la conjonctive forment un liquide visqueux contenant des grains amorphes qui, en partie seulement, contiennent de la graisse ; telle est la constitution essentielle de ce qu'on nomme la sécrétion muqueuse de la conjonctive.
La glande lacrymale n'est pas la source unique de la quantité de liquide aqueux qui s'écoule sur l'œil (quantité que Janin estime à 60 gram. environ par jour); c'est ce que démontrent les recherches de MM. Martini et Frerichs, de même que les observations chirurgicales de Textor, Bernard, etc., desquelles il résulte qu'après l'extirpation de la glande lacrymale, la quantité de liquide sécrété diminue ; mais que cependant l'œil conserve constamment son brillant et un certain degré d'humidité.
Les liquides versés dans le sac conjonclival ont pour objet d'entraîner sans cesse et de dissoudre les couches épilhéliales superficielles, ce qui paraît être la condition indispensable pour que la cornée, qui, sans cela, se troublerait, conserve sa transparence. Jusqu'à présent du moins, nous ne savons rien de plus exact sur leurs fonctions.
ARTICLE PREMIER
Caractères anatomiques. — L'injection anormale de la muqueuse est le premier symptôme qui frappe le chirurgien, lorsqu'il renverse les paupières d'une personne atteinte d'bypérémie de la conjonctive. On sait qu'à l'état normal, les espaces qui séparent entre elles les glandes de Meibomius sont parcourus par des vaisseaux provenant, pour la plupart, des branches vasculaires des culs-de-sac conjonctivaux. Ces petites branches se dirigent d'une façon plus ou moins directe vers le bord libre des paupières, en fournissant
une masse de petits rameaux, à peine visibles, circulant dans les intervalles glandulaires. Lors d'une hypérémie conjotictivale, ces vaisseaux droits sont plus injectés et, partant, plus accusés. Cette disposition peut encore, h la rigueur, être normale : l'état pathologique qui caractérise l'hypérémie de la conjonctive ne sera bien accusé que lorsque les mailles vasculaires qui entourent les glandes seront injectées et laisseront plus difficilement apercevoir celles-ci par transparence.
Sous l'influence delà maladie, la conjonctive du cul-de-sac perd la couleur pâle et jaunâtre qui lui est propre, elle devient rouge: un grand nombre de vaisseaux sinueux et entrecroisés apparaissent dans cette partie de la muqueuse en même temps que sur la conjonctive bulbaire et forment un réseau à mailles larges d'un rouge brillant et peu foncé. Ces vaisseaux peuvent se prolonger jusque vers la cornée, et même en partie sur l'anneau conjonctival.
Si, à l'état normal, il n'est pas facile de voir nettement les papilles de la conjonctive, il n'en est plus de même pendant une hypérémie de cette membrane. Les petites élévations formées par des anses de vaisseaux sur lesquelles la muqueuse est légèrement épaissie, sont surtout bien prononcées vers le bord interne des tarses, et en particulier vers les angles de l'œil. Les papilles donnent à la conjonctive un aspect rouge et velouté: la muqueuse a un peu perdu de son brillant.
Pour étudier les maladies de la conjonctive il faudra surtout bien examiner la muqueuse qui recouvre le tarse supérieur, en renversant la paupière. Dans l'hypérémie, nous trouverons qu'elle a perdu de son aspect brillant, qu'au lieu d'être d'un jaune clair, elle est devenue rouge et légèrement veloutée; en examinant de plus près, nous verrons que ce changement est dû à la présence d'une foule de petites sailiies terminées en pointe, serrées les unes contre les autres : cette disposition est plus marquée aux angles de l'œil.
Il importe de fixer l'attention sur cet état de la conjonctive; l'interprétation erronée de sa nature a été la cause delà confusion qui règne dans la description des maladies de cette membrane. C'est ainsi que ce même état rugueux et velouté de la conjonctive a été regardé par certains auteurs comme une maladie bénigne, tandis que d'autres l'ont étudié sous le nom frétât granulaire et confondu avec les véritables granulations (ophthalmie militaire, ophthalmie contagieuse) (1). Non-seulement les papilles ne se transforment jamais en granulations, mais encore elles ne prennent aucune part à leur formation : c'est donc à tort que l'on a donné le nom de granu-
(1) M. Desmarres dit, dans son Traité des maladies des yeux (t. II, p. 130), en parlant des granulations charnues : «Au début, elles ressemblent à de petites saillies arrondies placées les unes auprès des autres à des distances plus ou moins rapprochées ; elles sont rouges et donnent à la conjonctive un aspect velouté remarquable. Quelquesunes, assez ordinairement, sont plus saillantes et plus volumineuses que les autres ; on les trouve assez généralement vers l'angle externe, tout près du cul-de-sac conjonc-
taire à cet état des papilles, expression qui rend très-confuse la classification des maladies de la conjonctive.
Revenons maintenant à l'hypérémie aiguë. Voici trois caractères particuliers qui la distinguent :
1° Le développement de mailles vasculaires qui recouvrent les glandes de Meiboraius, et empêchent de les voir aussi bien par transparence.
2° L'injection plus prononcée et la légère turgescence de la conjonctive du cul-de-sac; l'injection s'irradie vers la conjonctive bulbaire.
3° Le développement plus considérable et la saillie plus prononcée des anses des vaisseaux qui forment les papilles (état papillairé).
Quand l'hypérémie aiguë passe à l'état chronique, le réseau vasculaire de la conjonctive du bulbe pâlit, et l'hypérémie abandonne cette partie de la muqueuse ; elle persiste, au contraire, sur la conjonctive des paupières et du cul-de-sac.
Dans l'hypérémie chronique comme dans l'hypérémie aiguë, la sécrétion de la conjonctive n'est généralement pas altérée ; voilà pourquoi les anciens ont donné à celte forme le nom de cotorrhus siccus, pour la distinguer de la conjonctivite catarrhale simple. Exceptionnellement, on rencontre dans l'hypérémie suraiguë une augmentation dans la sécrétion des larmes. Ce n'est probablement là qu'un phénomène consécutif à l'irritation locale produite par l'hypérémie.
Symptômes généraux. — L'hypérémie conjonctivale cause plus ou moins de gêne et d'inquiétude au malade, suivant le degré d'accollement des paupières au globe de l'œil. Chez les sujets dont les paupières sont lâches, distendues et faiblement appliquées sur le globe, l'hypérémie de la muqueuse ne provoque pas, en général, de symptômes gênants; ceux, au contraire, dont la paupière est rétrécie et étroitement appliquée sur l'œil, sont tourmentés par une simple hypérémie. Nous pouvons dire que, généralement, le mode d'application des paupières sur le globe de l'œil influe beaucoup sur l'intensité des sensations que le malade éprouve dans les affections de la conjonctive.
Les personnes atteintes d'hypérémie conjonctivale et dont les paupières sont naturellement assez tendues éprouvent un malaise caractérisé par des picotements et des tiraillements, comme si un corps étranger s'était glissé entre le globe de l'œil et sa membrane protectrice ; toute application, tout travail minutieux et prolongé, augmentent le malaise dont nous venons de parler. Sur le soir, ces légers phénomènes prendront de l'intensité, le
tival, a l'une ou à l'autre paupière, mais le plus ordinairement à la supérieure. » M. Desmarres pense que « ces granulations ne sont évidemment qu'une seule et même chose, une exsudation », nous ne saurions partager sa manière de voir ; il s'agit dans ce cas d'une hypérémie et d'un léger gonflement des anses des vaisseaux formant les papilles, et non de granulations produites par voie d'exsudation.
malade éprouvera un sentiment de lourdeur dans la paupière supérieure, et, ne pouvant tenir longtemps les yeux ouverts, il se laissera aller à un clignotement souvent répété. Cet ensemble de petits tourments prendra un plus grand développement, si le malade s'expose à la lumière vive, à un air vicié, à la fumée du tabac et à une foule d'autres agents nuisibles. On remarquera que ces effets disparaîtront prompt ement aussitôt que le malade se soustraira aux causes qui les ont produits. Il faut attribuer ces divers inconvénients au gonflement des papilles qui, serrées étroitement par les paupières contre la conjonctive bulbaire, mettent enjeu sa sensibilité en l'irritant par leur frottement.
Etiologie. — Nombreuses sont les causes qui provoquent l'hypérémieconjonctivale : aussi cette affection est-elle fréquente. C'est ainsi, par exemple, que des cils peu développés entretiennent une légère irritation de la conjonctive en prenant une fausse direction et en se portant vers le globe de l'œil. Lorsque ces cils sont très-petits et tins, il est facile de méconnaître cette cause d'irritation. Les glandes des Meibomius infarctées, c'est-à-dire remplies d'une sécrétion épaissie par des sels calcaires, déterminent également de rhypérémie de la conjonctive; une des causes les plus fréquentes de l'hypérémie chronique, c'est le séjour forcé dans le sacconjonctival des larmes par obstruction plus ou moins complète des conduits lacrymaux; cette maladie peut souvent être causée par un simple gonflement catarrhal de la muqueuse qui tapisse le canal et le sac lacrymal D'un autre côté, la sécrétion lacrymale peut être portée à un tel degré d'abondance, que le surplus de ce liquide, séjournant clans le sac conjonctival, y produise des effets irritants.
Les causes nuisibles agissant à plus longue distance de l'organe qui nous occupe, sont : le contact des corps étrangers et la poussière, qui restent quelque temps dans le sac conjonctival ; un air vicié par la présence d'un grand nombre de personnes dans une même enceinte. La fumée du tabac exerce sur beaucoup de personnes des effets assez fâcheux.
Souvent i'hypéréraie de la conjonctive n'est qu'un phénomène réflexe d'une hypérémie des membranes internes de l'œil, surtout de la rétine. C'est ce que nous observons chez les personnes fréquemment exposées à une lumière artificielle très-vive (par exemple, les ouvriers des fonderies) ou aux rayons solaires. La même chose a lieu chez les personnes qui travaillent longtemps et souvent en se servant d'une lumière artificielle peu intense ; chez celles qui sont obligées de faire des efforts accommodateurs exagérés et soutenus; enfin chez les personnes qui, à la suite d'une anomalie de la réfraction, comme les hypermétropes, les asligmaies, sont obligées de forcer leur accommodation d'une manière continue et inusitée quand elles ne se servent pas de verres appropriés à leur état de réfraction : ces personnes sont fréquemment atteintes d'hypérémie de la rétiue en même temps que d'hypérémie conjonctivale. Reste à savoir si, dans ce cas, l'hypérémîe n'est
pas due à nu embarras produit dans la circulation par la contraction musculaire prolongée pendant un temps trop long.
Outre ces causes nuisibles agissant d'une manière plus ou moins directe sur la conjonctive, nous en trouvons d'autres qui contribuent également, mais d'une manière accessoire, à provoquer l'bypérémie. Ainsi, par exemple, il n'est pas rare de la trouver chez des personnes sujettes aux catarrhes des voies aériennes, du larynx et de la membrane pituitaire. Dans ces cas, l'hypérémie est, pour ainsi dire, une partie intégrante de l'affection générale. On rencontrera l'hypérémic à l'état chronique chez les sujets qui auront une grande prédisposition aux catarrhes, sans qu'ils se soient pour cela exposés aux causes malfaisantes que nous avons déjà énumérées.
Traitement. — Avant tout, il sera indispensable d'éloigner, autant que possible, les causes directes de l'hypérémie ; en agissant de la sorte, nous parviendrons, dans la plupart des cas, à obtenir la guérison, sans aucun autre traitement. La première chose à examiner, c'est la direction des cils, pour s'assurer s'il n'en est pas qui, par une direction vicieuse, tendent à irriter le globe de l'œil par leur frottement continu.
Si, en examinant la conjonctive, nous observons par transparence des saillies blanchâtres ou jaunâtres, delà grosseur d'un grain de millet, occupant la place des glandules de Meibornius, surtout leurs orifices excréteurs, nous reconnaîtrons à ces caractères l'état infarcté de ces glandes. En les incisant légèrement avec une aiguille, onjes videra sans peine de leur contenu.
Lorsque l'hypérémie sera entretenue par un obstacle à l'écoulement des larmes, on n'aura pour la faire cesser qu'à rétablir le cours de celles-ci.
Lors d'une hypérémie aiguë, il faudra remarquer avec soin si un corps étranger s'est introduit dans le sac conjonctival, de manière à produire de l'irritation; que l'hypérémie se présente à l'état aigu ou à l'état chronique^ on évitera avec grand soin le séjour prolongé dans une enceinte populeuse, telle que théâtre, café, etc. On conseillera également aux malades de ne point s'exposer à la fumée de tabac. Si l'hypérémie est un phénomène réflexe du côté de la rétine, on interrompra souvent le travail en prenant dix ou quinze minutes de repos ; celte légère interruption produira une modification avantageuse de la circulation oculaire.
Lorsque l'hypérémie conjonctivale est l'effet d'une accommodation forcée, comme chez les sujets fortement hypermétropes ou astigmates, on prescrira l'usage des verres appropriés, ils auront le double avantage de faciliter l'accommodation et de combattre l'hypérémie.
On fera en sorte de préserver l'œil de l'action de la lumière vive, de la poussière, par l'usage de verres légèrement bleuis, et l'on proscrira, autant que possible, le travail prolongé à l'éclairage artificiel.
En observant avec soin ces quelques prescriptions, on verra, le plus ordinairement, la guérison s'effectuer sans le secours d'aucune médication. Il
est cependant des cas où il sera impossible d'éloigner toutes ces causes malfaisantes, soit que le malade ne se trouve pas dans des conditions favorables, soit encore qu'il ne veuille pas renoncer à ces habitudes funestes, telles que le séjour dans des lieux mal aérés, l'usage du tabac ; c'est alors que, par un traitement convenable, il faudra paralyser, autant qu'on le pourra, les effets de ces causes nuisibles; lorsque l'hypérémie de la conjonctive coïncide avec des états analogues des autres muqueuses, c'est le symptôme d'un étal morbide général : son traitement rentre tout naturellement dans celui de l'affection générale.
Au contraire, si la maladie est purement locale, son traitement doit être également local. Il consistera dans l'usage des astringents. Dans l'hypérémie peu intense, l'eau fraîche suffira, et l'on fera deux ou trois applications, par jour, de compresses imbibées à froid, et cela pendant dix à vingt minutes chaque fois. L'effet du froid sera plus efficace, lorsqu'on l'administrera au moyen de la douche. A cet effet, on se sert d'un vase placé à 1 ou 2 mètres au-dessus du malade ; un tube élastique conduit l'eau jusqu'à un robinet, qui la laisse passer à volonté dans une tête d'arrosoir de 2 à 3 centimètres de diamètre. Quand l'eau jaillit de l'arrosoir, il faut placer l'œil fermé en face du jet et au point où la gerbe se recourbe, après avoir perdu toute force propulsive : de cette manière on évite une irritation inutile. Il s'agit, en effet, ici, non de chasser l'eau avec force contre les paupières et le globe, mais, au contraire, de rafraîchir ces derniers, en évitant toute sorte de propulsion, qui tendrait à augmenter l'hypérémie (1), On aurait grand tort de faire agir la douche ou la pulvérisation sur l'œil ouvert.
Au commencement de l'emploi des douches, on donne à l'eau une température de 18° environ, on descend graduellement jusqu'à 12° centigrades (2). Chaque douche devra durer de trois à cinq minutes, et on la répétera plusieurs fois par jour : l'action astringente de l'eau froide sur la peau, les muscles et les vaisseaux est d'un excellent effet ; bientôt on voit, dans la généralité des cas, disparaître la lourdeur des paupières et le malade éprouver un sentiment de fraîcheur et de bien-être dans les yeux. Si l'usage de l'eau fraîche est impuissant, que son emploi soit désagréable ou incommode pour le malade, il faudra recourir à des médicaments légèrement astringents. L'emploi de ces derniers se fera sous forme de lotions, de compresses ou d'instillations.
Pour les lotions ou les compresses, nous prenons généralement les médicaments suivants : sulfate de zinc, sulfate de cuivre, acétate de plomb, pierre
(1) C'est pour cette raison qu'on a dans ces derniers temps substitué avec avantage aux douclies oculaires les divers appareils de pulvérisation.
(2) L'eau dont on se sert pour la pulvérisation doit être d'une température plus élevée; car on sait qu'elle perd, en se pulvérisant, une certaine partie de sa chaleur.
divine. Ou emploie ces médicaments dans les proportions suivantes : 50 centigrammes pour 300 grammes d'eau distillée. On prescrira ainsi :
Sulfate de zinc 50 centigrammes
Eau distillée 250 grammes.
Eau de rose (ou de fenouil) 50 —
ou bien :
Sous-acélatc de plomb liquide 4 grammes.
Eau distillée 250 ■ —
Eau de rose (ou de fenouil) 50 — (1).
Les eaux aromatiques que l'on ajoute aux collyres sont accessoires, et n'ont pas de but thérapeutique.
Pour employer ces divers collyres, on imbibera de petites compresses qu'on passera sur les paupières légèrement entr'ouvertes, de manière qu'une petite quantité du liquide pénètre clans l'œil. On pourra encore faire appliquer ces compresses pendant cinq ou dix minutes sur les yeux, en conseillant au malade de les imbiber plusieurs fois, et d'entr'ouvrir, de temps à autre, les paupières sous les compresses. Ce mode d'application est très-simple et ne cause aucune irritation ; tandis que l'instillation des médicaments dont nous aurons à parler a quelque chose de plus irritant pour les yeux : il sera toujours préférable que l'instillation soit faite par une main autre que celle du malade. Pour les instillations, on augmentera la dose du sel prescrit ; la quantité d'eau sera diminuée. Ainsi, par exemple, on pourra prescrire :
Sulfate de zinc 10 à 20 centigrammes.
Eau distillée 30 grammes.
Après l'instillation, le malade éprouve aussitôt une sensation brûlante, à laquelle succède bientôt une douce fraîcheur. On répétera les instillations deux ou trois fois par jour, et l'on combinera autant que possible leur emploi avec celui de la douche ou du pulvérisateur.
Dans les cas d'hypérémie chronique de la conjonctive rebelles à cette médication si simple, nous avons recours à une thérapeutique plus rigoureuse. Pour cela, nous faisons usage de médicaments capables de substituer une hypérémie aiguë à l'hypérémie chronique; c'est à cet effet que nous employons la teinture d'opium ou une solution de nitrate d'argent (50 centigrammes de nitrate d'argent pour 30 grammes d'eau distillée). Ces substances produisent une irritation suivie d'une forte congestion des vaisseaux conjonctivaux, et il semble que cette turgescence passagère des vaisseaux sanguins
(1) Pour les personnes peu aisées on prescrit: sous-acétate de plomb liquide 10 gr.; faites tomber 20 gouttes de cette solution dans un bol d'eau qui servira aux compresses.
agisse comme irritant sur les nerfs qui sillonnent les parois vasculaires ; cette irritation a pour effet ultérieur une contraction des vaisseaux, de l'accélération dans la circulation, et, parlant, la guérison elle-même.
Il suffira souvent d'employer seulement une fois les médicaments dont nous venons de parler, pour que la maladie disparaisse aussitôt. Dans d'autres cas, au contraire, on y aura plusieurs fois recours en reproduisant à chaque reprise la substitution de l'hypérémie aiguë àl'hypérémie chronique, et finalement on obtiendra la guérison.
La teinture d'opium pourra être employée, soit pure, soit mêlée avec parties égales d'eau distillée. On en versera tous les jours ou tous les deux jours une goutte, à l'aide d'un pinceau, dans l'œil malade ; on provoque ainsi une douleur assez forte et l'œil est congestionné pendant quelque temps. Les expériences faites à la clinique de M. de Graefe ont démontré que le principe actif de ce médicament n'était pas l'opium, mais l'alcool de la teinture.
L'application de la solution de nitrate d'argent se fera de la manière suivante. On trempera un pinceau dans la dissolution et on le passera sur les paupières renversées ; quelques instants après, on neutralisera l'excès de nitrate par une solution de chlorure de sodium. Le chlorure d'argent formé pourra être enlevé avec un pinceau trempé dans de l'eau pure.
En procédant de cette manière, on produira sur la conjonctive une légère eschare qui sera éliminée dans l'espace d'une demi-heure ou d'une heure au plus, pendant qu'une congestion de la muqueuse, avec transsudation considérable de sérosité, s'effectuera. La douleur est faible au commencement, mais elle devient assez intense, lorsque l'élimination de l'eschare est consommée et que la muqueuse est privée de sa couche épithéliale. Cette dernière se régénère dans l'espace d'une heure environ, et la douleur va toujours s'affaiblissant. A mesure que cette régénération s'opère, les larmes mêlées à la sérosité éliminent l'eschare, la congestion disparaît et la sécrétion conjonctivale rentre bientôt à l'état normal.
Ces cautérisations doivent être répétées, selon l'urgence, tous les deux ou trois jours ; leur efficacité est incontestable, mais elles présentent l'inconvénient de causer beaucoup de souffrances et répugnent souvent aux malades. Les personnes qui se plaignent le plus sont celles chez lesquelles la conjonctive enflammée reste sèche ; cette absence de lubréfaction de cette membrane retarde l'élimination de l'eschare ; telle est la cause de la persistance des douleurs.
Dans tous les cas, la cautérisation sera immédiatement suivie de la douche ou de l'application, sur l'œil, de compresses d'eau froide; l'emploi de l'un ou l'autre de ces moyens contribuera pour beaucoup à calmer la douleur.
Weckeu. — 2e ÉD1T. I. — 2
ARTICLE IL
Symptômes anatomiques. — La conjonctivite calarrhale n'est pas autre chose, qu'une hypérémie conjonctivale développée à un degré supérieur. Aussi retrouve-t-on à propos de celte maladie les symptômes de l'hypérémie, seulement plus accentués. Ajoutons toutefois, signe important, que la conjonctive devient le siège d'une sécrétion morbide abondante.
La muqueuse d'un œil atteint de catarrhe aigu est plus injectée qu'à l'état normal ; le réseau vasculaire qui couvre les glandes de Meibomius est plus développé que dans le cas d'une hypérémie conjonctivale , ce qui fait que la transparence des glandes est notablement diminuée par l'effet de l'engorgement des papilles. Cette transparence peut diminuer, au point que les glandes elles-mêmes disparaissent entièrement. Dans cet état pathologique, les papilles sont plus saillantes et leur base est plus élargie : ce changement est dû à une légère infiltration séreuse , localisée non-seulement dans les papilles, mais encore dans la muqueuse tout entière. Cette infiltration séreuse du tissu conjonctival est surtout marquée dans la conjonctive du cul-de-sac ; cette portion de la membrane, fortement injectée, entoure le globe de l'œil d'un petit bourrelet rougeâtre.
De la conjonctive du cul-de-sac. partent un grand nombre de vaisseaux, qui, en s'étendant vers la cornée, forment un réseau d'un rouge écarlate., se déplaçant facilement avec la muqueuse. Il ne faut pas confondre ces vais / seaux avec les vaisseaux normaux couchés dans le tissu sous-conjonctival, provenant des artères ciliaires antérieures, et marchant, le plus souvent, dans une direction parallèle à celle des muscles droits de l'œil. Comme le reste de la muqueuse, la conjonctive bulbaire peut être prise d'infiltration séreuse, ce qui, chez les personnes âgées, donne souvent lieu à un chémosis lâche et livide.. La disposition de la conjonctive à une légère infiltration séreuse se manifestera non-seulement par la facilité avec laquelle un chémosis pourra se former , mais encore par une tendance des paupières à un léger gonflement œdémateux : toutefois ce dernier signe est bien moins prononcé dans le catarrhe aigu que dans la conjonctivite purulente, comme nous aurons occasion de le voir plus tard.
Dans le catarrhe aigu, la peau des paupières sera légèrement rouge, surtout vers les angles de l'œil ; elle sera un peu gonflée et luisante.
On rencontre souvent des ecchymoses sur la conjonctive, et elles peuvent parfois prendre une assez grande extension : si elles sont placées sur la conjonctive bulbaire, il ne faudra pas les confondre avec une injection des vaisseaux plus profonds (de la sclérotique), dont elles se distinguent d'ailleurs facilement par leur couleur et leur forme. Dans le catarrhe suraigu, on voit
quelquefois une injection sous-conjonctivale (1) riche en vaisseaux fortement serrés les uns contre les autres, s irradiant vers la cornée ; cette injection est loin d'être propre au catarrhe, et lorsqu'on la rencontre, 041 doit craindre une affection plus grave de la conjonctive (complication du côté de la cornée, granulations aiguës).
Dans le catarrhe simple, la sécrétion de la conjonctive varie avec les périodes de la maladie. Au début, elle est formée d'un liquide peu consistant et légèrement albumineux, dans lequel nagent ça et là des flocons de mucus; ces flocons s'accumulent surtout dans le cul-de-sac inférieur. Lorsqu'on renverse les paupières, on ne trouve plus la conjonctive mate et sèche ; au contraire, elle est luisante et recouverte d'un liquide albumineux. Un peu plus tard, la sécrétion de mucus est plus abondante, et l'examen microscopique montre quantité de cellules épithéliales, mêlées à un grand nombre de globules de mucus. Ces cellules, en s'agglutinant les unes avec les autres, forment des filaments dans le liquide transparent de la sécrétion, et se cachent dans les plis du cul-de-sac. Il arrive souvent qu'un de ces filaments de mucosité semi-transparente vient se placer vers le milieu de la cornée, au point qui correspond à la réunion des paupières quand elles sont fermées.
(1) Nous pouvons distinguer trois formes de vascularisation sur le globe oculaire : 1° un réseau de vaisseaux, rouges, écarlates, tortueux, appartenant à la conjonctive, et se déplaçant facilement avec la muqueuse ; 2° sous ce réseau, disposé en mailles plus ou moins larges, un réseau immobile, appartenant aux vaisseaux sous-conjonctivaux, composé débranches fortement serrées les unes contre les autres, rayonnant vers la cornée. Ce réseau est d'un rouge moins vif, à cause de la transparence imparfaite de la conjonctive ; une légère teinte de jaune se mêle à la couleur rouge du sang, et lui donne une teinte violacée. Sous ce réseau, nous pouvons voir 3° une injection appartenant aux vaisseaux de la sclérotique. Cette dernière se présente presque toujours sous forme de taches mal limitées, dans lesquelles nous ne pouvons pas distinguer de vaisseaux, et qui sont le plus souvent d'un rouge bleuâtre assez foncé. Le premier réseau appartient aux vaisseaux conjonctivaux proprement dits ; ceux-ci peuvent, suivant Yan TVoerden et Donders, être divisés en antérieurs et postérieurs ; à la simple inspection ils paraissent être exclusivement composés de veines, mais c'est là une erreur: la pratique des injections fines et l'examen microscopique montrent qu'à chaque veine est accolée une petite artériole. Le second réseau est fourni par les vaisseaux sous-conjonctivaux ou épiscléraux : d'après les auteurs cités plus haut, ce réseau ne serait presque constitué que par des veines ; enfin la troisième forme de vascularisation provient de l'engorgement des fins vaisseaux ciliaires antérieurs, dont les fines artérioles fournissent un réseau capillaire sous-jacent à la sclérotique. (Voyez, pour plus de détails, la thèse de Van Woerden, Utrecht, 1864 ; Donders, Études sur les vaisseaux visibles à l'extérieur de l'œil, traduit et analysé par le docteur Dor, Ann.. d'ocul., t. LU, p. 189, ann. 1864 ; et Th. Leber, Anat. Untersuchungen ùber die Blutgefàsse des menschlicften Auges. Vienne, 1865).
Au moment où la maladie a acquis sa plus grande intensité, la quantité de mucus diminue, et la sécrétion devient purulente. Le liquide est homogène, il s'accumule surtout dans le grand angle de l'œil, et se trouve souvent chassé hors de cet organe, sur le bord des paupières. Chez les personnes âgées, dont les paupières sont mal accolées au globe, et dont le sac conjonctival permet à l'air un accès facile, ce liquide se mêle h des globules d'air, et prend un aspect mousseux , en se répandant sur le bord des paupières et dans le grand angle de l'œil.
En examinant au microscope le produit de la sécrétion catarrhale parvenu à son plus haut degré de développement, on trouve une masse de cellules grumeuses, à noyau (cellules de pus), entre lesquelles se distinguent çà et là, mais en petit nombre, quelques cellules épithéliales ; la sécrétion alhumineuse a diminué, relativement au nombre actuel des cellules de pus.
Par le clignotement, ce liquide est en partie chassé dans l'angle interne de l'œil, où il s'accumule, et en partie, si la sécrétion est abondante , hors de cet organe, où il séjourne, à une distance de 2 ou 3 millimètres du bord de la paupière : il se dessèche et forme une croûte jaunâtre et vitreuse : ce dessèchement a lieu surtout pendant le sommeil.
Les croûtes sont bien différentes de celles qui se forment pendant une blépharile ciliaire ; celles-ci ont leur siège à la base même des cils, et non à I ou 2 millimètres de cette base. A cause de la grande quantité de graisse qu'elles contiennent, elles sont friables et molles, tandis que les croûtes produites par la sécrétion catarrhale sont dures et cassantes. Le matin, en raisou de l'évaporation de la sécrétion catarrhale, les malades éprouvent une certaine difficulté pour ouvrir leurs paupières accolées l'une à l'autre ; pendant le jour, les cils se collent les uns aux autres et se divisent çà et là en nombreux pinceaux. Lorsque le catarrhe persiste pendant quelque temps, il peut facilement se faire qu'il soit suivi d'une blépharite, soit par les excoriations consécutives à l'humidité continuelle du bord des paupières,, soit par les fissures del'épiderme produites par un nettoyage peu délicat. Celte complication du catarrhe avec une blépharite marginale ou angulaire est trèsfréquente.
Si la sécrétion de la conjonctive catarrhale est abondante, si elle est associée à un larmoiement considérable, le dessèchement du liquide sécrété n'aura pas lieu sur le bord des paupières, ce liquide étant continuellement chassé par celui qui provient d'une sécrétion récente. On voit en pareil cas, et surtout chez les enfants qui ont la peau délicate, que les téguments des paupières s'excorient ; ces excoriations se propagent assez loin de l'œil., et donnent naissance à un eczéma, souvent très-opiniàtre. Il ne faut pas attribuer ce dernier phénomène à des propriétés acres ou alcalines de la sécrétion ; l'humeclation continuelle de ces parties, détruisant leur couche épithéliale, en est la seule cause.
Le produit de la sécrétion d'un catarrhe aigu, transporté sur une conjonctive saine, peut être inoculé, quoi qu'en aient dit plusieurs auteurs ; il ne perd cette propriété que dans le cas où il a été formé pendant un catarrhe chronique, et quand il ne présente plus ses caractères de purulence. Nous rencontrons, en effet, chez des personnes âgées, des catarrhes chroniques, dans lesquels la sécrétion forme des filaments glaireux , presque transparents, qui se répandent souvent sous forme de bandelettes à la surface de la cornée ; les inoculations faites avec cette sécrétion échoueront certainement, tandis que la plupart des expériences faites avec une sécrétion muco-purulente ont réussi. En pratique, il sera toujours prudent de ne pas oublier que la sécrétion du catarrhe aigu est inoculable.
Symptômes généraux. — Un malaise, de légers picotements, une sensation de sécheresse dans l'œil, un frottement produit comme par un corps étranger, la lourdeur de la paupière supérieure, etc. , tels sont les symptômes de l'hypérémie de la conjonctive : les mêmes symptômes exagérés caractérisent le catarrhe aigu. Le premier symptôme qui se présentera sera un chatouillement comparable à celui que produirait la présence du sable dans les yeux. Cette sensation est sans doute produite par le frottement des anses vasculaires gonflées, contenues dans les papilles, sur la conjonctive bulbaire, riche, comme on le sait, en nerfs sensitifs. M. Mackenzie (1) attribue celte sensation au frottement de la conjonctive palpébrale, très-sensible, sur les vaisseaux distendus de la conjonctive bulbaire. On la voit si prononcée dans certains cas, qu'il est difficile de persuader au malade qu'elle n'est pas produite par la présence d'un corps étranger dans le sac conjonctival. M. Mackenzie rapporte qu'il a été appelé pendant la nuit chez un de ses confrères, qui, pris d'un catarrhe aigu, avait fait de vains efforts pour enlever le corps étranger qu'il croyait être dans le sac conjonctival.
Une fois que la sécrétion est plus prononcée, cette sensation d'un corps étranger disparaît, mais les malades éprouvent encore un chatouillement assez désagréable, qui les contraint à frotter souvent l'œil malade.
Ces phénomènes, si accusés chez les personnes dont les paupières sont tendues et appliquées fortement sur le globe oculaire, seront très-atténués chez les sujets à paupières lâches et distendues. Vers le soir, tous les symptômes s'aggravent, que le malade se trouve dans l'obscurité ou qu'il soit exposé à la lumière. C'est surtout alors qu'il éprouve une lourdeur très-désagréable de la paupière supérieure, s'il subit l'influence d'une cause irritante, par exemple d'une lumière intense, d'un air vicié, de la fumée du tabac, de l'application soutenue à la lecture, etc. On voit souvent alors survenir un blépharospasme qui disparaît avec la cause
(1) Practical Treatise on the diseases ofthe eye, by William Mackenzie, fourth édition, 1854. p. Û39.
qui l'a produit, surtout si le malade se transporte dans un lieu frais et bien aéré.
Un autre symptôme assez caractéristique, c'est que les malades éprouvent souvent une grande difficulté à ouvrir les yeux, soit après le sommeil, soit après un simple assoupissement. Cette difficulté, toutefois, ne provient pas de l'accoleinent des paupières. M. Stellwag de Carion (1) attribue ce phénomène à une sécheresse de la conjonctive, conjointement avec une diminution de la sécrétion : suivant cet auteur, on remarquerait ce symptôme principalement dans les catarrhes chroniques. Nous avons vu des malades accuser cette particularité, au début d'un catarrhe aigu, lorsque, le matin, le cul- de-sac était rempli de sécrétion. Il nous semble que c'est là le résultat d'une action réflexe déterminée sur le muscle orbiculaire par les filets sensitifs de la conjonctive. D'autres éprouvent le matin, un sentiment très-désagréable de chaleur et de cuisson dans les yeux, sentiment qui ne disparaît que par une lotion avec de l'eau tiède ou fraîche. En général, la température externe de l'œil n'est pas augmentée lors du catarrhe .
Autant les divers symptômes que nous venons d'énumérer sont accusés dans le catarrhe aigu, autant ils sont faibles dans le catarrhe chronique. Ce dernier a une tendance à relâcher les paupières, surtout chez les personnes âgées. Les altérations de la vue qui se manifestent quelquefois par de légers nuages, par des franges iridées autour des lumières, sont produites par des mucosités ou des masses épithéliales qui se placent momentanément devant la cornée. Elles peuvent également avoir pour cause une élimination incomplète et irrégulière de la couche des cellules épithéliales les plus externes de la cornée, ou de petites pertes de substance de cette dernière, ce que l'on voit assez souvent chez des personnes âgées. Les premières causes disparaissent vite par un fréquent clignotement des paupières.
Marche de la maladie. — Le catarrhe aigu, si l'on supprime les causes qui l'ont produit ou qui servent à l'entretenir, se termine dans l'espace de huit à quinze jours, sans l'intervention de l'art et sans laisser aucune trace. C'est, en effet, ce que l'on peut observer assez souvent. D'un autre côté, certains malades qui continuent à s'exposer à ces causes irritantes conservent leur catarrhe : c'est alors que de l'état aigu il passe à l'état chronique, pour avoir une durée plus ou moins longue, parfois indéfinie.
La conjonctivite catarrhale chronique a cela de particulier que les phénomènes d'injection vasculaire et de légère infiltration séreuse disparaissent
(1) Lnhrbuch der praktischen Augenheilkunde, von Stellwag von Carion. Wien, 1864, p. 338.
sur la conjonctive bulbaire, tandis que les phénomènes inflammatoires persistent sur la conjonctive du cul-de-sac et des paupières. En examinant cette dernière au microscope, dans un catarrhe chronique, on trouve un épaississement et un gonflement des éléments du tissu cellulaire; et les anastomoses des corpuscules de ce tissu sont également distendues et épaissies. La couche de tissu cellulaire qui couvre les anses vasculaires des papilles est légèrement boursouflée, l'épithélium est considérablement épaissi, de sorte que, même à l'œil nu, il offre quelquefois une couleur laiteuse ou rouge bleuâtre.
Dans des cas rares de catarrhe chronique, on voit de petites stries cicatricielles sur la conjonctive. Il est assez difficile de s'expliquer comment ces cicatrices ont été produites, abstraction faite toutefois d'une cautérisation imprudente. Elles peuvent résulter du resserrement du tissu conjonctival, consécutif aux petites pertes de substance de la couche épithéliale qui ont donné lieu à une agglutination des plis de la muqueuse. On se trompera rarement en attribuant la présence de ces cicatrices, dans le catarrhe chronique, à des cautérisations mal faites, ou à la préexistence d'une maladie plus grave du tissu conjonctival (granulations).
Dans un grand nombre de catarrhes chroniques, la muqueuse est boursouflée, elle a pris un aspect velouté, elle est considérablement relâchée. Tous les tissus de la paupière participent plus ou moins à ce relâchement : lorsqu'il porte sur le muscle orbiculaire et la peau de la paupière inférieure, il n'est pas rare d'observer, surtout chez les personnes âgées, un certain degré d'ectropion. Si à ces complications vient s'adjoindre une blépharite marginale, on a alors une de ces ophthalmies chroniques et bénignes que l'on rencontre si fréquemment, et que les malades conservent des années entières, sans danger pour leur œil.
Un caractère important distingue, comme nous le verrons plus loin, la conjonctivite purulente du catarrhe aigu : dans cette dernière affection, la cornée est rarement atteinte. Chez les sujets âgés seulement, on trouve quelquefois des ulcérations transparentes sur le bord de celte membrane ; elles ont débuté par de petites perles de substance de la couche épithéliale. Ces ulcérations sont peu importantes, vu qu'elles donnent très-rarement lieu à une ulcération profonde ou à une perforation de la cornée.
C'est à tort que l'on admet (I) que le catarrhe conjonctival peut donner lieu à des maladies des tissus profonds de l'œil (iris, choroïde). Dans ces observations, on a pris une injection sous-conjonctivale prononcée pour un symptôme du catarrhe. Nous%e prétendons pas que le catarrhe conjonctival n'offre cependant aucune condition favorable au développement d'affections plus graves de la muqueuse, telles que l'ophthalmie puru-
(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, 1855, t. II, p. 71.
lente et les granulations. Il n'est pas rare de voir un catarrhe aigu ou chronique s'aggraver et dégénérer en ophthalmie purulente; de même, les personnes atteintes d'une affection catarrhale sont plus exposées que les autres aux granulations, pendant une influence épidémique ou endémique favorable à cette production morbide.
Étiolorjie. — Les causes que nous avons énumérées à propos de l'hypérémie de la conjonctive sont à peu près les mêmes que celles qui déterminent le catarrhe aigu. Très-souvent, l'hypérémie de la conjonctive prend les caractères du catarrhe. On peut voir ce dernier se déclarer, comme l'inflammation des autres muqueuses, à la suite d'une suppression partielle des fonctions de la peau, à la suite d'un refroidissement. Ordinairement, ce sont plutôt des causes locales qui donnent lieu à la maladie que des causes provenant de l'état général.
Comme source du catarrhe, et comme principale raison de sa persistance, nous pouvons citer le séjour prolongé dans un air vicié; voilà pourquoi les dortoirs des pensionnats, des casernes et des hôpitaux, amènent si souvent les catarrhes oculaires. Les exhalations ammoniacales produites par les fosses d'aisances provoquent souvent l'inflammation catarrhale de la muqueuse; c'est la raison pour laquelle les vidangeurs y sont si communément sujets (ophthalmie des vidangeurs, ophthalmie miasmatique). Le soufrage de la vigne détermine la même maladie (Bouisson).
Fréquemment, le catarrhe conjonctival paraît être un symptôme concomitant d'un catarrhe des autres muqueuses. Il n'est pas rare de le rencontrer dans les affections exanthémateuses, telles que la scarlatine, la variole, la rougeole, de même qu'on l'observe dans les affections cutanées de la face, surtout en compagnie d'un érysipèle; le catarrhe s'accompagne souvent, dans des cas de ce genre, d'une photophobie intense.
Il est indubitable que le catarrhe conjonctival peut devenir épidémique, comme il arrive pour les autres affections catarrhales des muqueuses. Ces épidémies se remarquent surtout pendant les changements brusques de température, au printemps et à l'automne. On a, en outre, observé des irritations catarrhales de la muqueuse, à forme intermittente dans des régions marécageuses (Mannhardt) (1).
Quand le catarrhe se limite à un seul œil, il faut porter son attention sur deux points essentiels : on doit rechercher, d'abord, si un corps étranger ne s'est pas glissé dans le sac conjonctival, et s'il n'entretient pas l'inflammation; en second lieu, on examinera les conduits lacrymaux, pour s'informer s'ils ne sont pas obstrués, et si ce n'est pas là le point de dépari du catarrhe.
;i) Klimscha MonatsblMter, 1864, t. III. p. 18.
Assez fréquemment, nous rencontrons des catarrhes très-persistants qui sont dus à un rétrécissement des conduits lacrymaux ou du canal nasal et qui guérissent comme par enchantement, aussitôt qu'on remédie à cet état pathologique. Quelquefois enfin, des catarrhes de la memhrane pitui taire se propagent par l'intermédiaire des voies lacrymales, et gagnent ainsi la conjonctive.
Traitement. — Comme pour l'hypérémie conjonclivale, la première précaution à prendre, c'est d'éloigner, autant que possible, les causes nuisibles qui ont provoqué le catarrhe et qui servent à l'entretenir. On verra si les plaintes du malade sont fondées ou non, et s'il n'y a pas réellement un corps étranger dans les yeux ; à cet effet, on examinera soigneusement les culs-de-sac supérieur et inférieur, en recommandant au malade de diriger son regard dans le sens opposé à la paupière que l'on a renversée; on cherchera également si' un corps étranger ne s'est pas implanté dans la cornée.
Il faudra surtout rechercher quelles peuvent être les causes nuisibles auxquelles le malade s'est exposé, car il suffira quelquefois de l'y soustraire pour obtenir la guérison.
Lorsqu'on se verra contraint d'imposer un traitement contre un catarrhe aigu, on trouvera un excellent remède dans l'emploi de l'eau froide. Nous sommes étonné de voir quelques hommes éminents, tels que notre maître, M. Arlt, proscrire (1) l'usage des compresses imbibées d'eau froide, tandis que des praticiens non moins émérites (Ruete, de Graefe, etc.) les recommandent chaleureusement. Dans les catarrhes aigus, dépourvus de toutes complications, nous nous sommes toujours très-bien trouvé de l'emploi des réfrigérants, tandis que, dans le catarrhe chronique, chez les personnes à peau flasque, qui avaient une certaine prédisposition pour le chémosis séreux ou l'œdème des paupières, l'usage de l'eau froide a obtenu peu de succès et a été souvent désagréable aux malades.
Nous conseillerons d'appliquer des compresses froides, toutes les heures ou toutes les deux heures, pendant un quart d'heure ou une demi-heure chaque fois, et en les humectant souvent. Ce mode de traitement fait disparaître rapidement la sensation de chaleur et de cuisson dans les yeux, en même temps que les phénomènes inflammatoires perdent de leur intensité.
On évitera de continuer longtemps l'emploi des compresses, parce que le froid finit souvent par fatiguer le malade et par donner naissance à des douleurs névralgiques sus-orbitaires.
Les douches froides, dans le catarrhe aigu, semblent ne pas être em-
(i.) Die Krankheiten des Auges fur praktische Aerzte gcschildert, von Dr Ferd. Arlt. Prague, 1855.
ployées avantageusement , à cause de l'irritation qu'elles peuvent produire; tandis que dans le catarrhe chronique, où les phénomènes inflammatoires ont perdu de leur intensité, elles sont d'un excellent effet, parce qu'elles combattent directement le relâchement des tissus.
Si le froid, employé seul, est impuissant, ou s'il y a des obstacles à son application, on peut avoir recours à deux autres méthodes, savoir : le traitement abortif employé au début, ou, plus tard, dès que les premiers symptômes inflammatoires sont amendés, le traitement par les médicament dits astringents.
Pour ce qui est de la méthode aborlive, nous conseillons de n'en faire usage que dans le cas de diagnostic certain, quand on est assuré de n'avoir pas affaire à des granulations aiguës, par exemple. Dans ce but, nous fixerons surtout notre attention sur l'intensité de l'injection sous-conjonctivale; lorsqu'on constate l'existence de cette injection, il faudra prendre les plus grandes précautions. Il sera préférable alors de faire un traitement expectant, dans la crainte de voir surgir une affection plus grave de la cornée, de l'iris ou du tissu conjonctival.
Pour faire avorter le catarrhe, nous nous servons d'une solution de nitrate d'argent composée de 25 centigrammes de cette substance pour 30 grammes d'eau, que nous employons ainsi que nous l'avons déjà indiqué, en ayant soin de laisser séjourner quelques moments le caustique sur la muqueuse, et de le neutraliser ensuite entièrement. Il suffit quelquefois d'employer cette méthode substitutive une seule fois, pour obtenir la guérison; dans d'autres cas, il faut y avoir recours deux ou trois fois, et davantage, pour arriver au même résultat. Ces cautérisations seront faites tous les deux ou trois jours; si l'on neutralise bien l'excès du caustique, de manière à limiter son action sur la conjonctive palpébrale et sur celle du cul -de-sac, les douleurs seront supportables et disparaîtront entièrement deux ou trois heures après : on aura soin néanmoins d'appliquer immédiatement des compresses imbibées d'eau froide.
Si l'on ne veut pas avoir recours à cette thérapeutique un peu douloureuse, mais assez rapide, on se tiendra dans l'expectative, au début du catarrhe aigu. L'usage convenablement dirigé des compresses froides sera conseillé au malade ; on pourra, en même temps, faire une dérivation légère sur l'intestin, au moyen des purgatifs alcalins (sulfate de magnésie, de soude, etc.).
Une fois les premiers symptômes calmés et aussitôt que l'injection s'est affaiblie sur la conjonctive bulbaire, on revient aux médicaments astringents; ils seront employés sous forme d'instillations. Ceux auxquels nous donnons la préférence sont les solutions de nitrate d'argent et de sulfate de zinc. Pour la première, nous prescrivons de 5 à 11) centigrammes de nitrate pour 30 grammes d'eau distillée. Une solution du sel de zinc un peu forte
sera d'un excellent effet dans le catarrhe chronique. Voici la formule dont nous nous servons généralement :
Sulfate de zinc 25 centigrammes.
Teinture d'opium (1) 10 gouttes.
Eau distillée 20 grammes.
On instillera, tous les jours, deux ou trois gouttes de ce liquide, à deux ou trois reprises différentes.
En présence cP un catarrhe chronique, dans lequel le tissu conjonclival se trouve fortement relâché, il faut renoncer au collyre de nitrate d'argent, que nous venons de formuler, pour employer la méthode par cautérisation, ou bien l'instillation du collyre à base dezinc indiqué plus haut.
Dans des catarrhes très-chroniques, nous avons employé souvent avec succès une solution dont le zinc forme la base, empruntée à une vieille formule, connue sous le nom de collyre astringent jaune ou aqua Horstii.
Chlorhydrate d'ammoniaque 75 centigr.
Sulfate de zinc 2 grammes.
Eau distillée . . 150 —
Camphre (dissous dans de l'alcool de 0,850 en densité) 45 centigr.
Safran ,., 10 —
Mêlez et faites digérer à 35° ou 40° jusqu'à parfaite résolution du safran. Laissez refroidir.
Ce collyre sera employé pur, ou, mieux encore, mélangé avec parties égales d'eau distillée. On l'appliquera avec un pinceau, deux ou trois fois par jour, en ayant soin de bien humecter les paupières et les coins internes de l'œil, de manière qu'en entr'ouvrant ces dernières, il pénètre en quantité suffisante dans le cul- de-sac. Par ce moyen, on fera bientôt disparaître la sensation de lourdeur dans la paupière et le blépharospasme qui, surtout le soir, tourmentent le malade.
Autant il est facile de guérir le catarrhe aigu, autant il est difficile de venir à bout du catarrhe ancien, compliqué de blépharite marginale. Pour ce dernier cas, on emploie souvent avec succès des astringents sous forme de compresses : par exemple, le nitrate d'argent, le sulfate de zinc ou le sous-acétate de plomb (nitrate d'argent ou sulfate de zinc 1 gramme, eau 300 grammes; sous-acétate de plomb h grammes, eau 300 grammes). Comme nous l'avons déjà dit à propos de l'hypérémie conjonctivale, nous conseillons au malade d'entr'ouvrir, de temps h autre, les paupières sous les compresses, afin de laisser pénétrer le collyre dans le sac conjonctival. Les compresses de solution nitratée sont d'un excellent effet ; elles ont seulement l'inconvénient de noircir la peau, ce qui déplaît parfois aux malades.
(1) La teinture d'opium ne sert qu'à colorer le collyre.
Lorsque la blépharjte est bien prononcée, sans qu'il y ait d'excoriations considérables, on peut employer, en même temps, la pommade au précipité rouge, dont on appliquera une légère couche sur le bord des paupières. Voici la formule dont nous nous servons généralement :
Bioxyde de mercure anhydre (1) 5 centigr.
Sous-acétate de plomb liquide 10 gouttes.
Huile d'amandes douces 1 gramme.
Axonge ou cold cream 3 —
Mêlez avec soin pour faire une pommade.
On recommandera aux malades de veiller de la façon la plus minutieuse à la propreté du bord des paupières, afin d'éviter ainsi toute complication de blépharite, et si celte dernière existe déjà, de la faire passer plus rapidement. Quand on rencontre des excoriations profondes des paupières, il faut les cautériser avec du nitrate d'argent pur ou mitigé, en ayant soin de neutraliser l'excès du caustique. La pommade ne doit être appliquée qu'au moment où ces excoriations sont recouvertes d'une couche d'épithélium assez forte.
Une des conditions les plus favorables à la guérison du catarrhe est le séjour du malade dans un air frais et pur: il garantira ses yeux d'une lumière trop intense, de la poussière et du vent, au moyen de lunettes à verres légèrement bleuis et bombés. On interdira le séjour dans des lieux mal aérés et encombrés de personnes, comme les théâtres, les cafés, etc.; le malade évitera également l'action de la fumée de tabac, et l'application trop prolongée, surtout à l'éclairage artificiel.
Les catarrhes concomitants d'autres affections catarrhales des muqueuses, telles que les maladies exanthémateuses, disparaissent le plus souvent sans aucune médication spéciale.
Nous avons omis bon nombre de médicaments prescrits par les auteurs, pensant que ceux que nous indiquions étaient déjà plus que suffisants, ear ce n'est pas de la variété des médicaments, mais bien de la manière dont on les emploie, que dépend surtout le succès.
ARTICLE III
CONJONCTIVITE PURULENTE, BLENNORRHÉE DE LA CONJONCTIVE, OPHTHALMIE PURULENTE (2).
Symptômes anatomiques. — En étudiant attentivement les caractères de la conjonctivite purulente,. on est conduit à la considérer comme n'étant
(1) Là où l'on peut se procurer le bioxyde hydraté, nous le préférons de beaucoup.
(2) />'■ lit conjonctivite purulente et de In diphthéric de la conjonctive au point de nue du diagnostic différentiel et de la thérapeutique, par l'auteur. Thèse de Paris, 1861.
CONJONCTIVITE PURULENTE. 29
qu'un degré plus avancé, qu'une aggravation de la conjonctivite catarrhale aiguë. Nous n'avons aucun caractère anatomique qui nous permette de séparer nettement ces deux affections, mais il faut convenir que la marche et le développement des symptômes de la conjonctivite purulente permettent bien de la distinguer, dans la plupart des cas, de la conjonctivite catarrhale aiguë.
Pour appuyer cette assertion, nous allons en u mère r les symptômes importants de la conjonctivite catarrhale, et voir quelles sont leurs modifications dans la conjonctivite purulente.
L'injection de la conjonctivite est beaucoup plus forte dans cette dernière; à l'injection des vaisseaux superficiels vient s'adjoindre sur le globe de l'œil celle des vaisseaux sous-conjonctivaux ; cette injection est bientôt voilée elle-même par le chémosis séreux habituel à cette affection.
Dans la conjonctivite catarrhale, nous avons signalé une légère infiltration séreuse du tissu conjonctival ; cette dernière sera beaucoup plus prononcée dans la conjonctivite purulente. L'infiltration envahira non-seulement le tissu propre de la conjonctive, mais encore le tissu sous-conjonctival, ce qui rend si fréquente la formation d'un chémosis, et fait considérablement gonfler le pli semi-lunaire.
La conjonctive du cul-de-sac, sillonnée de vaisseaux fortement congestionnés et turgescents, entoure le globe oculaire, sous forme d'un anneau rouge. L'empâtement séreux de la conjonctive palpébrale, quoique moins considérable, à cause du tissu dense et résistant qui l'attache au tarse, est cependant suffisant pour produire un léger ectropion, avec éversion des points lacrymaux, ce qui donne lieu à un larmoiement considérable. Tous les symptômes que nous venons d'exposer s'appliquent à la conjonctivite purulente aiguë, et non à la conjonctivite purulente chronique, sur laquelle nous reviendrons plus lard.
Nous avons déjà vu, dans le catarrhe aigu, le soulèvement des papilles assez prononcé; nous trouvons ici, à cause de l'infiltration séreuse plus considérable, les papilles bien plus proéminentes. Ces dernières, qui avaient dans le catarrhe une forme pointue, ont perdu cette apparence; elles se sont élargies, et ont pris l'aspect de petits tubercules dont les côtés sont aplatis, par suite de leur pression les uns contre les autres.
Il est impossible de distinguer aux papilles une base nette : elles se continuent insensiblement avec la muqueuse, se présentant souvent sous forme de rangées serrées les unes contre les autres, qui laissent voir des fissures profondes, lorsqu'on tiraille la muqueuse.
On voit trop souvent les auteurs donner à ces papilles gonflées le nom de granulations ou état granuleux de la conjonctive, ce qui induit en erreur, comme nous l'avons déjà dit, en les faisant confondre avec les véritables granulations. Nous attirons surtout l'attention sur ce fait, qu'il ne s'agit pas ici d'une formation néoplasique, comme dans les granulations,
mais seulement d'une infiltration séreuse, d'un gonflement avec turgescence d'un tissu préexistant.
L'infiltration séreuse dit tissu conjonctival et sous-conjonctival se propage par le bord intermarginal des paupières, atteint le tissu sous-cutané de ces dernières, et y détermine de l'œdème. Aussi ne voit-on pas un seul cas de conjonctivite purulente aiguë où il n'y ait un œdème plus ou moins prononcé des paupières, avec disparition, généralement complète, des plis cutanés; la paupière supérieure, surtout, élargie par l'infiltration, tombe, par son propre poids, plus bas que de coutume, empêche parfois le malade d'y voir, et offre, dans quelques cas, assez de difficulté pour l'examen. Ce fait est important à noter; car, dans les cas les plus sérieux de catarrhe aigu, l'œdème n'atteint jamais une telle proportion. A ce gonflement vient s'adjoindre une rougeur, souvent très-prononcée, du bord des paupières, que M. Mackenzie compare, avec raison, à la rougeur qui entoure la pustule du vaccin ou la piqûre d'un insecte.
La tendance à l'infiltration séreuse, dans la conjonctivite purulente, se manifeste surtout dans la conjonctive bulbaire, qui se soulève souvent de telle sorte, au-dessus de la cornée, sous forme de plis, que cette dernière paraît enfoncée, et peut même se trouver entièrement cachée par des bourrelets séreux. Arrive-t-il alors que l'œil ne soit pas bien nettoyé, et qu'une couche épaissie de sécrétion purulente s'accumule entre les bourrelets, qui ne laissent à découvert qu'une partie de la cornée, un observateur peu attentif sera peut-être tenté de croire à la destruction complète de cette membrane, et n'attendra plus la guérison d'un œil dont l'état n'aura peut-être encore rien de désespéré.
Si l'on observe souvent, dans le catarrhe aigu, un reste de transparence des glandules de Meibomius, il est inutile d'ajouter qu'il n'y a plus moyen de les apercevoir dans la conjonctivite purulente, car l'accroissement et le nombre des papilles turgescentes forment un rideau qui les voile complètement.
L'hypérémie de la conjonctive, comme nous l'avons déjà dit, est beaucoup plus forte dans la conjonctivite purulente; elle s'étend sur la conjonctive bulbaire jusqu'à la cornée, dont le limbe conjonctival lui-même est fortement vascularisé. Les ecchymoses se produisent encore plus facilement dans celte conjonctive gorgée de sang, et distendue par l'infiltration séreuse.
Pour ce qui regarde la sécrétion, nous voyons plusieurs particularités qui permettent de distinguer la conjonctivite purulente du catarrhe. Au commencement delà maladie, on ne trouve qu'une forte augmentation dans la sécrétion des larmes, accompagnée de l'exsudation d'une sérosité aqueuse, à la surface de la conjonctive. Cette humeur claire et transparente prend, par la mixtion avec une petite quantité de la matière colorante du sang (produite probablement par les ecchymoses), une coloration légèrement citrine ; cette dacryorrhée est bientôt suivie de la sécrétion conjonctivale
CONJONCTIVITE PURULENTE. 31
d'un liquide purulent assez épais, qui s'accumule eu grande abondance dans le grand angle de l'œil, et recouvre bientôt la paupière inférieure, sur laquelle vient tomber, comme un voile, la paupière supérieure.
En écartant les paupières, on voit s'échapper quelques gouttes d'un pus épais, et cela surtout chez les nouveau-nés atteints de conjonctivite purulente , si l'on renverse la paupière inférieure, on voit la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac couvertes d'une couche uniforme de liquide purulent. On ne peut plus observer, comme dans beaucoup de cas de catarrhe aigu, entre les plis du cul-de-sac, des filaments muqueux : une couche uniforme de pus en tient lieu. Cette sécrétion purulente, homogène, dure pendant toute la période aiguë de la maladie, et ce n'est que lorsque les symptômes d'irritation diminuent qu'elle devient muco-purulente ; on voit alors apparaître çà et là quelques filaments muqueux.
On a eu toit, en se fondant sur ces changements dans la sécrétion, de vouloir établir trois phases de maladie : la dacryorrhée, la pyorrhée et la blennorrhée. La transformation de la sécrétion se fait d'une manière beaucoup trop insensible, pour qu'on puisse séparer ainsi ces trois phases de la maladie ; de plus, dans quelques cas, l'une ou l'autre de ces phases a une durée tellement courte qu'elle échappe tout à fait à l'observateur : ainsi, nous voyons quelquefois la dacryorrhée n'exister que pendant très-peu de temps, et faire rapidement place à une pyorrhée très-prononcée. Néanmoins il est important de connaître ces changements clans la sécrétion, pour suivre la marche générale de la maladie.
L'abondance dans la sécrétion purulente est souvent très-considérable ', au paroxysme de la maladie, on voit la sécrétion tellement abondante, que quelques instants après avoir nettoyé la conjonctive, et surtout celle du culde-sac, on la trouve de nouveau couverte de pus. Nous ne partageons pas l'opinion de la plupart des auteurs, qui attribuent à cette sécrétion une action corrosive sur la cornée (1), et nous ne trouvons pas dans cette sécrétion la cause des complications si fréquentes des maladies de cette membrane.
Le catarrhe aigu nous représente, en quelque sorte, une inflammation superficielle de la muqueuse, avec élimination plus ou moins rapide de ses couches épithéliales les plus externes. La reproduction des nouvelles couches se fait trop promptement pour que les cellules acquièrent la forme propre des cellules épithéliales ; on trouve à leur place une grande quantité de globules de mucus ou même de pus ; ces cellules de mucus nagent dans un liquide abondant, sécrété par la muqueuse malade, ne demeurent pas sur place et s'écoulent sur cette membrane : voilà ce qui a motivé le nom de catarrhe (2) (xxrdpio>). Dans la conjonctivite purulente, l'inflammation a
(i) M. Stellwag de Carion.
(2) R. Virchow, Die Zellular-PoAhologie in ihrer Begrùndung auf physiol. und path. Gewebslekre. Berlin, 1862.
gagné ni profondeur et s'est propagée dans le tissu sous-conjonctival ; la formation de nouvelles cellules, produites pour reconstituer les pertes de substance des couches épithéliales , se fera avec plus de rapidité, de sorte que la quantité de globules de pus sera bien plus considérable que celle des globules de mucus. (Disons, pour être mieux compris, que nous considérons le globule de pus comme une cellule plus rudimentaire que le globule de mucus, et qu'une pareille différence de développement existe entre le globule de mucus et la cellule épithéliale. ) Toutes ces considérations démontrent que le catarrhe et l'ophthalmie purulente ne peuvent être séparés par des limites exactes.
La sécrétion de la conjonctivite purulente aiguë est toujours inoculable ; nous ne voulons pas dire par là que la sécrétion d'une conjonctivite purulente produise nécessairement une maladie identique: l'inoculation de ce pus peut provoquer une affection beaucoup plus grave, la conjonctivite diphthéritique.
Le pus qui sert à l'inoculation produit d'abord des effets inflammatoires; les caractères de l'inflammation, soit qu'il survienne une conjonctivite purulente, une diphthérite de la conjonctive, ou des granulations, dépendent, non-seulement du tempérament du malade lui-même, mais principalement de l'état physiologique de la muqueuse, au moment de l'inoculation.
Cette facilité d'inoculer la conjonctivite purulente n'est pas pour nous une raison suffisante pour la séparer complètement du catarrhe aigu, dont la sécrétion peut être inoculable, comme nous l'avons déjà dit. D'un autre côté, les tentatives d'inoculation avec le pus d'une conjonctivite purulente chronique, qui a longtemps persisté, peuvent échouer.
Énumérons, encore une fois, les principaux caractères différentiels qui permettent de distinguer la conjonctivite purulente du catarrhe aigu ; ce sont:
1° L'injection vasculaire et l'infiltration séreuse du tissu conjonctival et du tissu sous-conjonctival, beaucoup plus fortes dans l'ophthalmie purulente;
2° La proéminence plus grande des papilles de la conjonctive et leur turgescence ;
3° La nature purulente et l'abondance de la sécrétion.
Nous pourrons y ajouter deux autres caractères différentiels d'une moindre valeur, ce sont :
l\° L'incontestable inoculabilité de la sécrétion d'une ophthalmie purulente aiguë ; lu catarrhe aigu fournit, au contraire, une sécrétion moins susceptible d'être inoculée ;
5° Les maladies de la cornée, si fréquentes dans la première, si rares dans la seconde, comme nous allons le voir.
Symptômes physiologiques. ■ — Ces symptômes varient, non- seulement suivant l'intensité de la maladie; mais encore, d'une manière remarquable, suivant le sujet. La maladie débute généralement par une démangeaison très-
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forte, el le patient accuse une sensation qui lui fait croire à la présence de petits graviers sous ses paupières. La douleur n'existe, généralement, qu'au début de la maladie ; aussitôt que la sécrétion purulente s'est établie, elle disparaît assez vite. Si la douleur persiste intense, il faut craindre une complication plus grave, telle que la diphthérite. Selon M. Mackenzie, de fortes douleurs précéderaient la perforation de la cornée ; ceci ne nous paraît pas admissible pour les cas de simple conjonctivite purulente.
L'élévation de la température locale suit la même marche ; au commencement, elle est assez sensible au toucher, et, en même temps, cause au malade la sensation de cuisson, symptômes qui ne lardent pas à disparaître, dès que la sécrétion purulente se manifeste. Il n'est pas nécessaire d'indiquer que l'infiltration œdémateuse des paupières, quand elle est prononcée, et surtout quand elle atteint les deux yeux, cause une grande gêne pour la vue; le plus souvent, quand les deux yeux sont atteints, les malades doivent cesser tout travail.
Dans la plupart des cas, la maladie suit son cours, sans que l'organisme, en général, soit le moins du monde affecté ; ce n'est que chez des individus d'un tempérament nerveux et facilement irritable, que nous voyons apparaître la fièvre, accompagnée d'un état gastrique.
Le plus souvent, les troubles qui se montrent dans la santé doivent être attribués au traitement rigoureux qu'on est quelquefois obligé de faire subir au malade, à la réclusion et au séjour prolongé dans la chambre, au lit, par exemple.
Marche de la maladie. — De même que le catarrhe aigu, la conjonctivite purulente peut se guérir spontanément, au bout de quinze jours à trois semaines, sans laisser la moindre trace sur la muqueuse. Dans ce cas, la couche épithéliale, altérée à des degrés divers sur les différents points de la surface, se reconstitue peu à peu ; l'infiltration séreuse du tissu conjonclival se résorbe, les cellules du tissu cellulaire et leurs prolongements, fortement distendus et gonflés, reviennent à leur volume primitif; les vaisseaux se contractent, la muqueuse devient de plus en plus lisse, et reprend insensiblement son aspect normal.
Malheureusement, c'est là le cas le plus rare ; le plus souvent, chez les malades abandonnés à eux-mêmes, on voit se transformer la conjonctivite purulente aiguë en maladie chronique. Une diminution de l'œdème de la peau signale souvent cette transformation ; c'est alors que l'inflammation commence à tomber autour de la cornée, où il se forme une zone blanchâtre (cette zone qui est due à l'absence relative de soulèvement et d'injection de la conjonctive bulbaire, persiste quelquefois au début de la maladie et ne se confond alors avec le reste de la membrane enflammée qu'au plus fort de la maladie) ; peu à peu les symptômes de congestion et d'œdème de la conjonctive bulbaire disparaissent ; dans la conjonctive palpébrale, la Wecker. — 2e édit. i. — 3
turgescence du tissu sous-conjonctival diminue, de même que l'œdème des paupières ; mais la proéminence des papilles s'accroît encore, et souvent augmente néanmoins la quantité de produit sécrété. On a alors ce que les auteurs appellent, à tort, Y état granuleux de la conjonctive. Une fois que l'inflammation a presque disparu sur la conjonctive bulbaire, et que la maladie s'est localisée sur la conjonctive palpébrale, l'état devient chronique et peut persister pendant des mois et même des années.
L'épaississement que. présente la conjonctive dans cet état chronique est dû, non-seulement h une transsudation séreuse du tissu, mais surtout à un accroissement des corpuscules du tissu cellulaire, dont les prolongements sont extrêmement gonflés et présentent des ramifications fréquemment anastomosées entre elles. On rencontre généralement, en même temps, un épaississement de la couche épithéliale de la conjonctive, se présentant sous forme de taches laiteuses, que leur aspect pourrait laisser confondre avec de faibles cicatrices superficielles de la muqueuse.
Il est facile de comprendre que , dans la conjonctivite purulente chronique, le tissu conjonctival devient beaucoup plus lâche que dans le catarrhe chronique. Plus souvent que dans cette dernière maladie, on voit la conjonctivite purulente chronique causer un tel relâchement des tissus, que la paupière inférieure peut être atteinte d'ectropion.
Pendant toute cette période de chronicité, la maladie peut avoir des poussées aiguës avec leurs conséquences graves, dont nous nous occuperons tout à l'heure. Les rechutes s'observent d'autant plus fréquemment que l'ophthalmie purulente a éclaté dans un endroit où règne l'encombrement (casernes, pensionnats).
Une des différences les plus importantes qui existent entre la conjonctivite purulente et le catarrhe, c'est que la première est très- souvent compliquée de maladies de la cornée, tandis cpie c'est un accident fort rare dans le catarrhe aigu. Si 31. Desmarres, dans son Traité des maladies des yeux, considère les ulcérations de la cornée comme une complication assez fréquente de la conjonctivite catarrhale, c'est que cet observateur, malgré son habileté, s'est laissé induire en erreur et a souvent confondu la conjonctivite purulente avec la conjonctivite catarrhale aiguë. Pour nous, la facilité avec laquelle les complications du côté de la cornée se produisent dans la conjonctivite purulente, constitue un symptôme important qui nous sert à différentiel- nettement la conjonctivite purulente du catarrhe.
Les cas graves de conjonctivite purulente ne se présentent que très-rarement sans complication de maladies de la cornée. Dans cette maladie, l'inflammation ne se limite pas seulement au tissu conjonctival ; mais elle se propage surtout dans le tissu sous-conjonctival, qui ne tarde pas à être le siège d'une forte transsudation séreuse accompagnée d'un gonflement considérable de son tissu cellulaire. Le résultat immédiat est la compression
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plus ou moins forte d'une partie des vaisseaux nourriciers de la cornée. Dans les cas aigus de conjonctivite purulente, on trouve souvent cette membrane peu ternie et légèrement opaline. Ce n'est probablement qu'une infiltration séreuse, un œdème de son tissu ; cet état cause néanmoins un grand obstacle à la vision. Cet œdème s'observe plus facilement au bord de la cornée, ou sur le fond noir de l'œil, après qu'on a dilaté la pupille. S'il doit survenir une complication plus grave de cette membrane, la légère opacité générale se localise en un point, le plus souvent périphérique.
Il n'est pas nécessaire que cet état œdémateux général de la cornée précède toujours la maladie ; elle peut être lésée partiellement sans que le reste ait perdu en rien sa transparence. Ainsi, il peut se former une infiltration grisâtre de pus dans une partie de la cornée, la couche épithéliale restant parfaitement intacte. Cette infiltration grisâtre peut persister pendant quelque temps, puis disparaître avec les phénomènes inflammatoires de la conjonctivite. Si cela n'a pas lieu, on voit, au bout de quelque temps, cette teinte grisâtre s'étendre un peu et prendre une couleur jaunâtre ; bientôt, les parties externes de la cornée s'exfolient, il se fait une perle de substance et on a une véritable ulcération. Le fond et les bords de cet ulcère prennent, de plus en plus, une couleur jaune sale, et, à mesure que !e tissu de la cornée est atteint de nécrose, l'ulcération gagne en étendue. L'affection peut alors se terminer de deux manières : ou bien i! y a arrêt de la nécrose, et il se fait une régénération du tissu ; ou bien il survient une perforation de la cornée qui peut entraîner des suites diverses.
Si la régénération a lieu, le bord jaunâtre qui entoure l'ulcère diminue de largeur, et fait place à une coloration grisâtre; en même temps, il se développe des vaisseaux qui, du réseau conjonctival et sous-conjonctival, se dirigent vers l'ulcération ; l'ulcère se vascularise. Pendant que cette vascularisation commence, il se forme une couche épithéliale sur l'ulcère. Il est facile, en examinant l'image d'une lumière qui se réfléchit sur la cornée, de se convaincre de l'existence de cette couche épithéliale ; car les bords de la plaie, devenus lisses, ne sont plus abrupts, et ne coupent plus l'image, comme cela avait lieu auparavant. Au-dessous de cette couche épithéliale se fait alors la régénération plus ou moins complète du tissu cornéen, Cette régénération s'opère quelquefois avec une rapidité remarquable, surtout chez les nouveau-nés.
Si l'ulcère, tout en étant profond, ne s'est pas trop étendu en largeur, la régénération se fait parfaitement, et la transparence de la cornée n'est nullement altérée. Cette même restitution a lieu pour des ulcères d'une assez grande étendue, mais peu profonds. La trausparence sera devenue complète quand le gonflement inflammatoire des cellules cornéennes qui entourent l'ulcère, sous forme d'une zone grisâtre, aura entièrement disparu.
S'il n'y a pas un arrêt, une régénération de l'ulcère, il survient une per-
foraiion de Ja cornée; celle perforation se manifeste au malade par l'écoulement, hors de son œil, d'un liquide abondant et chaud.
Lorsque la perforation a eu lieu, la régénération se fait, dans beaucoup de cas, en commençant par les bords de l'ulcère. C'est une conséquence naturelle des nouvelles conditions dans lesquelles l'œil se trouve alors; car l'humeur aqueuse s'étant écoulée, la pression intra-oculaire a presque complètement cessé ; la cornée est devenue flasque. C'est un fait constaté, que lorsque l'ulcère a une certaine étendue et une certaine profondeur, la régénération ne peut se faire qu'après une perforation naturelle ou artificielle; car les parties profondes de l'ulcère, devenues très-minces, étant soumises à la pression considérable des humeurs de l'œil, souffrent tellement dans leur nutrition, que la régénération de la perte de substance est complètement impossible.
Après la perforation, la régénération commence, le plus souvent immédiatement, ïl faut alors que le fond de l'ulcère, pendant le temps où la pression intra-oculaire est presque nulle, gagne suffisamment en épaisseur pour résister à cette pression qui s'établira aussitôt que le trou de perforation se sera fermé. Si cela n'a pas lieu, une nouvelle perforation est inévitable, tant que le fond de l'ulcère n'aura pas assez d'épaisseur pour résister à la pression, et pour échapper ainsi à celle cause d'enlravement dans la régénération. Il est clair que lorsque plusieurs de ces perforations auront eu lieu, les unes à la suite des autres, il en résultera une opacité plus ou moins prononcée de cette partie de la cornée, tandis que nous verrons des perforations se faire dans des ulcères de peu d'étendue, et guérir sans laisser aucune trace, si ce n'est, parfois, une tache de peu d'importance.
Il est excessivement rare de rencontrer les affections de la cornée, dans une conjonctivite purulente, accompagnées d'un épanchemenl de pus dans la chambre antérieure (hypopyon).
L'inflammation ne gagne l'iris qu'exceptionnellement, après la perforation de la cornée, ou lorsque l'inflammation est parvenue jusqu'aux . parties profondes de cette dernière membrane et les a envahies sur une large surface.
Nous voyons les perforations de grande étendue avoir d'autres conséquences d'un ordre bien différent. Un prolapsus considérable de l'iris se produit, le cristallin fait hernie dans la plaie, et cause un grand obstacle à sa réunion. Quand l'œil est ouvert sur une surface aussi considérable, l'inflammation peut se propager jusqu'à ses membranes profondes et entraîner la perte complète de l'organe. Dans d'autres cas, surtout lorsque le cristallin s'est échappé de l'œil, on voit l'iris s'accoler avec les restes de la cornée; ces tissus adhèrent alors ensemble par une couche plastique et s'organisent en cicatrice; très-souvent, cette cicatrice n'est pas assez forte pour résister à la pression intra-oculaire, et il se fait un staphylôme d'une étendue variable.
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Ce staphylôme, si la perforation a eu lieu en plusieurs points, sera bossue et portera le nom de Staphyloma racemosum.
Nous devons signaler ici un mode particulier de perforation de la cornée, qui, rare dans la conjonctivite purulente, survient fréquemment dans le cours de la conjonctivite diphlhéritique ; sa marche insidieuse le fait méconnaître facilement, c'est pourquoi nous voulons nous y arrêter un instant. Au début de la conjonctivite purulente aiguë, il se forme sur la cornée, encore parfaitement transparente, une perte de substance variable de la couche épithéliale ; cela a lieu, le plus souvent, au centre de cette membrane. La perte de substance échappe fréquemment à l'observation, parce qu'elle n'altère en rien la transparence de la cornée et la netteté de la vision. Cette chute de l'épithélium donne lieu à la formation d'une petite facette à la surface de cette dernière membrane ; elle gagne en étendue et en profondeur, par une destruction insensible du tissu, et quand l'ulcération a atteint à peu près la moitié de l'épaisseur cornéenne, elle devient peu à peu opaque, en prenant une coloration jaunâtre. Si l'on examine cette partie au moyen de l'éclairage oblique , on voit que la coloration jaunâtre est due à la présence de petits flocons situés au fond et sur les bords de l'ulcère, et résultant de la nécrose du tissu cornéen.
Lorsque la facette a atteint les couches profondes de la cornée et que la perforation est devenue imminente, on voit disparaître ce tissu nécrosé, et l'ulcère redevenir parfaitement clair et transparent. En même temps, le plancher aminci de l'ulcère est poussé en avant par la pression intra-oculaire et remplit l'espace laissé par la perte de substance. Cette circonstance, jointe à la transparence parfaite de la plaie, fait que le danger imminent d'une perforation, même de grande étendue, échappe facilement à l'observation. Le malade jouit, à ce moment, d'une netteté parfaite de la vision, et peut induire le médecin en erreur. Mais cette quiétude disparaît bientôt: la perforation a lieu. (C'est probablement cette forme de perforation que M. Velch (1) décrit comme étant une rupture de la cornée parfaitement transparente; nous n'avons jamais vu se produire ce dernier accident lors d'une ophthalmie purulente, sur une membrane dont l'épaisseur n'avait pas été altérée.)
Dans des cas assez rares, la régénération peut se faire comme nous venons de le décrire; mais, le plus souvent, à cause de la grande étendue de la perforation et de l'ignorance où l'on était de son existence, elle est suivie de la perte complète de l'œil, ou bien, si la guérison a lieu, c'est parla formation d'un staphylôme. Il arrive quelquefois qu'à la suite de ces perforations brusques, le cristallin et une plus ou moins grande quantité du corps vitré
(1) Account of the ophihalmia ichich lias appearcrl in Evgland since tJie relum of IIip Britisfi nrnifi f'i'om Egypt. London, 1807.
viennent à s'échapper : une phthisie de l'œil en est généralement la conséquence.
Nous ne voulons pas dire que cette seconde affection de la cornée doive toujours se terminer par la perforation. Si les symptômes inflammatoires de la conjonctivite diminuent, il peut se faire que la régénération de ces facettes ait lieu pendant le courant de la maladie; pour cela, il est absolument nécessaire que la facette n'ait pas encore atteint les parties profondes de la cornée. Dans les cas de régénération, on voit la facette transparente prendre une couleur grisâtre, et, s'il y avait déjà des flocons de tissu nécrosé, l'ulcère se nettoie, et il montre cette coloration grisâtre que nous avous dit avoir lieu au moment de la régénération ; en même temps, la cornée se vascularise, une couche épithéliale recouvre l'ulcère, et le tissu régénérateur se forme.
La facilité avec laquelle tous ces accidents peuvent se produire sur la cornée fait le danger principal de la conjonctivite purulente.
Etiologie. — Il n'y a pas de doute que la cause la plus ordinaire de la conjonctivite purulente soit l'inoculation. C'est le cas surtout de l'ophthalmie purulente gonorrhéique et de la conjonctivite purulente des nouveau-nés, sur lesquelles nous reviendrons plus tard. Faut-il accepter que le pus de certaines ophthalmies purulentes soit de nature virulente, ou doit-on croire à l'existence d'un pus de bonne ou de mauvaise nature, comme on l'admet dans les cas d'uréthrite et de vaginile? Jusqu'à présent cette question n'a pas été résolue. Nous voyons cependant des ophthalmies purulentes, dont le pus est si facilement contagieux qu'on serait tenté d'attribuer à ce pus des propriétés virulentes. Nous ne partageons pas, néanmoins, l'opinion de M. Thiry (1), qui s'exprime en ces termes sur l'ophthalmie purulente : « Il en est des blennorrhagies comme des ophthalmies : il y a des uréthrites simples comme il y a des ophthalmies simples; il y a des uréthrites contagieuses purulentes granuleuses, comme il y a des conjonctivites contagieuses granuleuses. » Cette distinction en affections bénignes et malignes ne peut être admise, parce que la constitution du sujet et l'état de la muqueuse qui reçoit le pus ont trop d'influence sur les effets de l'inoculation. L'observation journalière le prouve surabondamment. A l'appui de notre opinion, nous pouvons ajouter que plusieurs auteurs ont nié que le pus de la blennorrhée, comme celui de l'oplithalmie purulente, soit inoculable; personne n'exprimera cette opinion à propos de la sécrétion de Puréthrite virulente.
La facilité avec laquelle se fait l'inoculation est prouvée par la fréquence des cas où la maladie se transporte d'un œil à l'autre chez le même sujet. Il faut toujours avoir cette notion présente à l'esprit, et chercher à préserver
(I) Compte rendu du congrès d'Opldlialmologic de Bruxelles, par M. Warloniont. Paris, 1858, p. 334.
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l'œil sain par l'application d'un bandeau compressif; ce préservatif, appliqué soigneusement, garantit presque toujours de la contagion. Il faut faire usage du bandeau compressif, quand même l'œil sain montrerait déjà quelques iraces d'inflammation ; on voit avorter ainsi quelquefois ces symptômes, et l'œil revenir à l'état normal. Dans ces cas, il faut avoir soin d'enlever fréquemment le bandeau, et le supprimer aussitôt qu'on aura constaté l'insuccès de celte tentative.
On a prétendu que l'air pouvait servir de véhicule à la contagion par le transport de globules de pus desséchés. Cette hypothèse est très-peu en rapport avec les expériences que l'on a faites à ce sujet (Piringer, Fr. Jauger); on a constaté qu'une proportion de 1 pour 100 de pus dans l'eau était inoffensive ; à plus forte raison doit-il en être de même s'il s'agit de simples molécules purulentes en suspension dans l'air libre. Lorsque la maladie se propage, il n'est pas besoin d'incriminer l'air; un examen attentif fera découvrir, le plus souvent, des causes plus directes.
C'est un fait curieux que, malgré la très-grande fréquence de la gonorrhée, et la facilité avec laquelle la sécrétion gonorrhéique est inoculée, l'inoculation sur la conjonctive ne se fasse pas plus souvent : c'est ce qui a engagé beaucoup d'auteurs à considérer comme une métastase la conjonctivite purulente d'individus atteints de gonorrhée, surtout lorsqu'elle était accompagnée, par hasard, d'une diminution dans la sécrétion du côté de l'urèthre ou du vagin ; mais il n'est pas nécessaire d'avoir recours à l'hypothèse de la métastase ; car on ne voit malheureusement que trop souvent des personnes dont les organes sexuels sont tout à fait indemnes d'écoulement être affectées d'une conjonctivite purulente gonorrhéique qu'elles se sont inoculée en fréquentant des personnes atteintes de gonorrhée.
Nous partageons l'opinion de M. Mackenzie, qui croit que l'inoculation ne se fait pas plus souvent par le contact des mains malpropres avec les yeux, parce qu'en portant les doigts aux yeux et en les frottant, nous fermons involontairement les paupières d'une manière assez étroite pour que la matière infectante ne puisse se mettre en contact avec la muqueuse ; néanmoins ces inoculations se font beaucoup plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes, et plus souvent sur l'œil droit que sur l'œil gauche.
Il est de fait que cette ophthalmie se rencontre bien plus fréquemment dans les climats chauds, et principalement dans quelques localités de l'Egypte. Dans cette contrée, plusieurs causes concourent à produire la maladie qui nous occupe : d'abord la réverbération des rayons solaires qui se fait sur un sol sablonneux et dépourvu, dans de vastes étendues, de toute végétation; le vent chaud du désert soulevant des nuages de poussière; l'exhalation du sol, après le débordement du Nil, qui, en se retirant, laisse exposées à l'action du soleil de grandes plaines limoneuses; de plus, les indigènes, se couchant fréquemment sur des terrasses ou sous la tente, s'expo-
sent à toutes ces funestes influences de l'atmosphère, et négligent encore tout soin de propreté pour les yeux, dès qu'une inflammation s'est déclarée, persuadés qu'une lotion entraînerait la perte de la vue.
Nous savons que la conjonctivite purulente est très-fréquemment causée par inoculation; il faut ajouter ici que cette affection est, assez souvent, la suite d'autres maladies des yeux. Ainsi, un catarrhe aigu peut dégénérer en conjonctivite purulente ; nous ne voulons pas parler ici des cas où l'on a été induit en erreur, en prenant les premiers symptômes de la conjonctivite purulente pour un simple catarrhe aigu. Plus tard, nous aurons occasion de voir comment la conjonctivite granulaire aiguë et la conjonctivite diphthérilique doivent passer nécessairement par une phase d'état purulent, tout à fait analogue à la conjonctivite purulente, pour arriver à la guérison. D'un aulre côté, des causes d'irritation, qui ont leur siège près de l'oeil, par exemple des maladies chroniques des conduits lacrymaux ou des affections chroniques des paupières, peuvent produire et entretenir une conjonctivite purulente ; mais, dans ces cas, la maladie, toujours chronique, sera relativement bénigne.
Inutile de dire que, comme pour le catarrhe aigu, la conjonctivite purulente peut se présenter à l'état épidémique ou à l'état endémique.
Diagnostic différentiel. — Nous ne reviendrons pas sur les différences entre le catarrhe aigu et la conjonctivite purulente, différences que nous avons énumérées assez longuement. Pour établir le diagnostic différentiel, d'une si haute importance, entre la conjonctivite purulente et la conjonctivite diphthérilique, nous sommes obligé d'anticiper un peu sur ce que nous aurons à dire ultérieurement de cette dernière maladie: il importe beaucoup, soit pour le pronostic, soit pour le traitement, de les bien différentiel-.
La conjonctivite diphihéritique nous offre les caractères d'une véritable inflammation parenchymateuse; elle attaque le tissu même de la conjonctive et a beaucoup moins de tendance à exsuder vers la surface que dans la profondeur du tissu. Le tissu de la conjonctive peut être complètement détruit par suppuration pendant le cours de cette affection. La conjonctivite diphihéritique produil une infiltration coagulable et fibrineuse dans le tissu conjonctival, tandis que la conjonctivite purulente se caractérise par une infiltration séreuse avec turgescence très-prononcée de la conjonctive ; cette différence entre les symptômes anatomiques des deux maladies permet de les séparer bien nettement.
Dans la conjonctivite diphthéritique, la muqueuse est épaissie; elle est dure, lisse, et d'une couleur gris jaunâtre ; elle peut être couverte par une exsudation fibrineuse et coagulée; tandis que, dans l'état purulent, la conjonctive, tout en étant épaissie, est molle, bosselée, très-lurgescente, rouge, et facilement saignante. Dans le premier cas, on trouve tous les caractères d'une stase dans la circulation, stase que provoque la compression exercée
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sur les vaisseaux par l'infiltration coagulée; la muqueuse a gagné beaucoup en épaisseur, ce qui se voit surtout lorsqu'on la scarifie profondément; les scarifications ne donnent que peu ou pas de sang; tandis que, dans la conjonctivite purulente, la conjonctive, très-turgescente, montre une disposition aux hémofrhagies spontanées ; un écoulement de sang assez abondant. se fait quelquefois, surtout chez les nouveau-nés, et les scarifications les pius légères donnent une quantité de sang assez forte : en même temps, une partie de la sécrétion séreuse accumulée dans le tissu conjonctival s'échappe par ces mêmes incisions.
Nous avons vu que les paupières fortement œdémateuses de la conjonctivite purulente offraient quelque difficulté à l'examen ; on peut toutefois les retourner encore assez facilement; mais, dans la conjonctivite diphthérilique, l'infiltration fibrineuse présente un obstacle sérieux au renversement des paupières endurcies et fortement gonflées, et cela surtout pour la paupière supérieure.
La sécrétion d'une conjonctivite purulente bien développée couvre d'une couche uniforme de pus la muqueuse turgescente ; dans la conjonctivite diphthéri tique, les surfaces laissent transsuder un liquide séreux, d'une couleur jaune sale, dans lequel nagent de petits lambeaux de fibrine grisâtre. Voilà, en peu de mots, les différences capitales entre ces deux maladies; mais nous aurons plus tard l'occasion de décrire des cas où il y a, en quelque sorte, combinaison entre elles, et où ces symptômes se trouvent mélangés.
Il nous reste à séparer la conjonctivite purulente de la conjonctivite granulaire aiguë. D'abord, dans cette dernière maladie, l'infiltration séreuse est beaucoup moins intense; le réseau vasculaire conjonctival et subconjonctival, assez développé, n'offre pas cette turgescence avec développement si prononcé des papilles, qu'on voit dans la conjonctivite purulente. Mais le point le plus important du diagnostic différentiel, c'est l'existence des granulations : ce sont de petites élévations lenticulaires, pâles, dépourvues de vaisseaux, qui peuvent être plus facilement observées sur la conjonctive du tarse supérieur; elles se montrent, à l'origine, comme de petites taches blanchâtres, sur cette membrane fortement injectée. Les taches, de la grandeur d'un grain de millet, s'élèvent, peu à peu, au-dessusdela surface de la conjonctive; on ne voit pas de vaisseaux sur la granulation, mais souvent un rameau qui se dirige vers elle ou qui l'entoure. Un observateur peu attentif négligera facilement ces petites taches, qui ne s'élèvent guère au-dessus de la conjonctive, et fixera beaucoup plus son attention sur l'injection qu'offre cetie membrane et sur la turgescence des papilles qui l'accompagne. Plus ces granulations acquièrent de hauteur, plus elles prennent une coloration d'un gris sale; elles finissent par devenir légèrement transparentes, et alors elles ne peuvent guère échapper à l'observation.
Si nous rencontrons ces lâches blanchâtres ou ces petites élévations d'un gris sale sur une conjonctive fortement injectée et relativement peu turgescente, nous pouvons être sûrs d'avoir affaire à une conjonctivite granulaire aiguë. La sécrétion nous montrera aussi des différences; elle est très-faible, vu l'injection de la conjonctive, et comparée à la sécrétion de la conjonctivite purulente. Si la conjonctivite granulaire aiguë, au lieu de devenir chronique, en formant ce que l'on appelle un trachome, montre plutôt une tendance à la résorption des granulations, résorption qui ne peut avoir lieu que par une vascularisation beaucoup plus forte de la conjonctive et par un véritable état purulent, il est alors très-difficile de distinguer cette phase purulente d'une véritable conjonctivite purulente. Nous dirons plus : quand toutes les granulations ont disparu de la conjonctive vascularisée, dont les papilles sont maintenant très-turgescentes, il est impossible d'établir une différence entre les deux maladies. On ne peut se prononcer sur l'origine de cet état purulent que lorsqu'il reste encore, çà et là, quelques petites granulations, que l'on voit entre les papilles gonflées. Quand l'état purulent s'est bien établi, on a affaire à une véritable conjonctivite purulente, qui peut suivre les phases que nous avons indiquées plus haut; elle peut guérir, soit spontanément, soit par un traitement convenable, ou bien dégénérer en état chronique.
]1 faut observer qu'il reste quelquefois, après la guérison, des cicatrices sur la conjonctive, qui sont la conséquence d'un dépôt en masse de granulations (la même chose a lieu après la conjonctivite diphthéritique) ; ces cicatrices permettent de poser un diagnostic rétrospectif : elles prouvent nettement que le malade a été atteint soit de granulations, soit de conjonctivite diphthéritique, la conjonctivite purulente simple ne laissant de cicatrices dans aucun cas.
Pronostic. — Dans la plupart des cas de conjonctivite purulente, l'œil abandonné à lui-même est exposé à de grands dangers; mais le pronostic est beaucoup moins grave lorsque le malade est soumis à un traitement convenable, surtout quand il n'y a pas de complication de diphthérite, affection relativement rare en France. Les dangers de la conjonctivite purulente sont de deux sortes. Les uns sont particuliers à la période initiale de la maladie; ils consistent dans la possibilité d'une complication de diphthérite, ou même d'une transformation en véritable conjonctivite diphthéritique. Aussitôt que les paupières deviennent un peu roides, que la conjonctive est moins turgescente et devient pâle, alors que les papilles ne sont que peu développées, et que la sécrétion purulente n'atteint pas un degré assez prononcé, il faut être sur ses gardes. Ce danger ne disparaîtra que lorsque la conjonctive aura repris l'état de vascularisation inflammatoire, avec sécrétion abondante de pus, que nous avons si souvent indiquée (1).
(1) Quoique M. Desmarres ne reconnaisse, pas In conjonctivite diphthéritique comme
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Les ophthalmies purulentes consécutives à l'inoculation du pus d'une gonorrhée ont, en général, un pronostic peu favorable, parce que, comme nous aurons occasion de l'exposer ; elles se compliquent facilement de diphthérite conjonctivale.
L'autre sorte de danger qui peut menacer l'œil regarde la cornée. Le pronostic devient naturellement plus inquiétant, aussitôt qu'il survient une affection de cette membrane, surtout si elle a lieu au début de la maladie ; on ne peut alors espérer un pronostic heureux que lorsqu'on a maîtrisé l'excès d'inûammation de la muqueuse. Un petit abcès, une légère infiltration de pus au bord de la cornée, ne sont pas très-dangereux. Ce qui constitue la gravité de l'affection, c'est la diffusion de l'infiltration purulente sur différents points ; ces abcès isolés, en se réunissant, donnent lieu à un ulcère. Dans ces cas, nous avons à craindre une perforation sur une grande étendue, avec toutes les suites fâcheuses que nous avons indiquées.
Si l'infiltration s'est faite sur différents points, à la périphérie de la cornée, de manière à amener une perte de substance circulaire plus ou moins étendue, les parties encore saines de ladite membrane sont en danger par l'obstacle que l'ulcère porte à leur nutrition. On voit, assez souvent, ces parties centrales être subitement infiltrées de pus, prendre une couleur jaunâtre, et se nécroser aussitôt que la nutrition leur est enlevée dans une grande étendue. Ce sont là naturellement les cas les plus tristes.
Une perforation de petite étendue et périphérique peut se faire sans beaucoup de dommage ; le danger est beaucoup plus à craindre, si la perte de substance siège au centre de la cornée, où elle peut laisser, après sa guérison, une cataracte capsulaire centrale. Des perforations qui se font, en même temps, sur différents points sont très-redoutables; mais, dans ces cas mêmes, il ne faut pas désespérer, car, avec un traitement convenable, on peut encore avoir un résultat assez favorable pour la vision. La vascularisation des parties attaquées de la cornée doit toujours être regardée comme un symptôme très heureux.
La deuxième espèce d'affection de la cornée, celle où il survient une facette, ce qui se rencontre heureusement peu souvent dans les cas de conjonctivite purulente, donne lieu à un pronostic encore plus défavorable, et cela surtout quand cette facette se montre dès le début de la maladie. Il est très-rare alors de voir survenir une vascularisation avec régénération du
maladie distincte, cet habile praticien a cependant bien su comprendre le danger de cette complication. Dans son Traité des maladies des yeux, nous lisons les lignes suivantes : «La rougeur vive est un caractère de bon augure dans l'oplithalmie purulente, et pourtant le praticien s'en effraye quand elle est portée à un haut degré. On doit craindre, au contraire, de la voir disparaître et faire place à la décoloration de la muqueuse, à une couleur blafarde des tissus; car c'est à ce moment que la cornée court assurément le plus grand danger. » (T. II, 2e édition, 4 855, p. 99.)
tissu. Il se fait presque toujours une perforation centrale, après laquelle la capsule du cristallin s'accole au pourtour de la partie perforée, et même, dans les cas heureux de guérison, où la cornée conserve assez de transparence, il en résulte très-souvent une cataracte capsulaire centrale. Dans les cas moins favorables, il peut se faire qu'après une perforation brusque, la capsule du cristallin éclate et qu'il se forme alors une cataracte, qui, par son gonflement et l'augmentation de la pression intra-oculaire, cause par elle-même une autre série de dangers pour l'œil. Des hémorrhagies abondantes au fond de cet organe, ou une inflammation des membranes internes, comme nous l'avons déjà dit, peuvent être la conséquence de la perforation. Tels sont les dangers que peut causer une facette de la corne, et c'est pourquoi il faut tirer un si fâcheux pronostic de cette aggravation.
Traitement. — M. de Graefe (1), un des premiers, s'est efforcé d'établir une théorie rationnelle du traitement de la conjonctivite purulente. Par un emploi intelligent et convenable du caustique, et surtout du nitrate d'argent, on peut, presque à coup sûr, maîtriser cette affection tant redoutée; mais il faut agir à temps.
Si des voix s'élèvent encore, çà et là, contre ce traitement si simple et si puissant, c'est que l'on n'a pas su appliquer le caustique au moment convenable ou avec les ménagements nécessaires. Cherchons maintenant à voir comment le caustique agit , et comment il faut s'expliquer le résultat de cette action.
Autrefois on employait les caustiques, et surtout des solutions concentrées d'azotate d'argent, en partant de l'idée qu'il fallait transformer l'affection originelle ou inoculée en une affection traumatique. On pensait que cette opbthalmie traumatique pouvait plus facilement guérir spontanément ou par l'application d'un traitement convenable, particulièrement des réfrigérants. On instillait une forte solution de nitrate d'argent (20 à 30 centigrammes sur 10 grammes d'eau distillée), après quoi, la conjonctive se couvrait d'une légère eschare blanchâtre, qui occupait aussi bien la surface de la conjonctive palpébrale que celle de la conjonctive bulbaire. Si la sécrétion purulente était abondante, elle décomposait facilement le collyre et empêchait l'action du niirate d'argent sur la conjonctive. Une fois que l'on avait bien obtenu cette eschare, elle était facilement éliminée de la conjonctive palpébrale très-turgescente, tandis qu'elle se maintenait plus longtemps sur la conjonctive du bulbe, moins riche en vaisseaux. L'explication de ce fait est des plus simples : la cautérisation détermine une exsudation beaucoup plus abondante sur la conjonctive palpébrale que sur la conjonctive bulbaire. La douleur provoquée par cette manœuvre, est beaucoup prolongée par la persistance de l'eschare sur la conjonctive
(T Avehiv fin- Oplitlwlmohgie, ?.. I., Abtli. 1.
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bulbaire; elle aurait duré moins longtemps si l'on n'avait cautérisé que la conjonctive palpébrale. La régénération des strala superficiels de la couche épithéliale, après l'élimination de l'eschare, a déjà lieu sur la conjonctive palpébrale pendant que celle du bulbe n'a encore pu se débarrasser de son eschare.
Outre l'inconvénient qu'avait l'irrégularité de l'action du caustique, appliqué de cette manière sur les différentes parties de la conjonctive, on courait, de plus, le risque d'enlever l'épithélium de la cornée et de favoriser ainsi les complications du côté de cette membrane. Dès que l'on avait affaire à cette complication, on s'abstenait rigoureusement de toute cautérisation, qui semblait alors très dangereuse.
La manière dont nous nous servons aujourd'hui du caustique diffère considérablement de l'ancienne méthode. D'abord, nous nous contentons de cautériser seulement la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac. La conjonctive bulbaire n'étant affectée que d'une manière secondaire dans la conjonctive purulente, nous voyons disparaître, de plus en plus, son gonflement et son injection, aussitôt que les phénomènes diminuent du côté de la conjonctive des paupières. C'est là la raison pour laquelle nous nous bornons, dans la grande majorité des cas, à cautériser ces dernière parties, et nous sommes sûr qu'aussitôt que nous aurons maîtrisé la conjonctivite palpébrale, l'affection qui s'est propagée sur le bulbe disparaîtra d'ellemême. Nous employons un caustique solide, composé d'un tiers d'azotate d'argent fondu avec deux tiers de nitrate de potasse (selon la prescription de M. Desmarres). Par ce procédé, nous avons l'avantage de localiser parfaitement la cautérisation, ce qui est très-difficile à obtenir au moyen d'un caustique liquide ; nous avons aussi la faculté de cautériser avec le nitrate d'argent mitigé par sa mixtion avec la potasse, plus ou moins fortement, suivant la turgescence et le gonflement des différentes parties de la conjonctive.
Indiquons maintenant le procédé pour appliquer le caustique. Nous renversons les paupières, soit en même temps, soit séparément; nous touchons, avec le crayon indiqué, la conjonctive palpébrale, et autant qu'il nous est possible, en écartant les paupières renversées, la conjonctive du cul-de-sac. Avec un pinceau trempé dans une solution de chlorure de sodium, nous neutralisons ie superflu du caustique, et nous lavons alors avec le pinceau trempé dans de l'eau pure et pas trop froide la membrane que nous venons de cautériser. De celte manière, nous localisons parfaitement l'action du caustique; la conjonctive est recouverte, après cette application, d'une eschare blanchâtre proportionnée au temps pendant lequel nous avons fait agir le caustique.
Après une cautérisation peu énergique, on voit bientôt, en même temps qu'il se fait une exsudation abondante mêlée de mucus, cette eschare
s'éliminer eu lambeaux. L'élimination se fait déjà sur le tarse, si la conjonctive est très-turgescente, au bout de 10 à 15 minutes; sur la conjonctive du cul-de-sac, l'eschare reste attachée, en se roulant, un peu plus longtemps, mais après une demi-heure ou une heure, l'élimination est entièrement accomplie. Pendant ce temps, la température de l'œil est considérablement augmentée; il se fait une abondante sécrétion de larmes et de mucosité, la douleur est assez forte, et les paupières ne peuvent être ouvertes qu'avec une grande difficulté.
Après cette première période d'élimination de l'eschare, il en survient une seconde, celle de la régénération des strata superficiels de la couche épithéliale; la turgescence de la muqueuse diminue, la sécrétion séromuqueuse s'affaiblit en même temps que la sécrétion morbide. Cette diminution dans la sécrétion et dans les symptômes inflammatoires, dure jusqu'à ce que la couche épithéliale soit tout à fait régénérée, et se prolonge même quelquefois un peu après. Nous pourrions encore appeler cette deuxième période, période de rémission. Une troisième succède à celle-ci, c'est la période de recrudescence.
Aussitôt que les couches épithéliales et superficielles se sont formées, si une nouvelle cautérisation n'intervient pas, la turgescence de la muqueuse reparaît, comme avant la cautérisation ; la sécrétion se rétablit, et la maladie revient au point où elle se trouvait avant le traitement. Il n'y a donc pas moyen de couper la maladie par une seule cautérisation appliquée de cette manière. Il faut après la cautérisation, empêcher que la maladie ne reprenne, dans sa troisième période, son intensité première; il faut alors pratiquer une nouvelle cautérisation. Les cautérisations répétées ont pour but de maintenir, un temps, la maladie dans son deuxième stade et de l'empêcher d'atteindre sa troisième période : peu à peu, par cette pratique, on voit tomber le gonflement et la turgescence de la muqueuse, de sorte que la tendance à la recrudescence des symptômes va s'atténuant de jour en jour.
Demandons-nous maintenant comment la cautérisation parvient à produire cet effet : la conjonctive, dans l'état purulent, est très-congestionnée et très-gorgée de sang ; les vaisseaux en sont dilatés et offrent un ralentissement de la circulation, ralentissement qui ne va pas cependant jusqu'à la stase ; en môme temps, la muqueuse est imbibée de sérosité. Il est vrai que, par la cautérisation, nous provoquerons momentanément une augmentation dans la congestion ; mais la transsudation séreuse nécessitée par l'élimination de l'eschare et l'excitation directe que la cautérisation a produite sur les vaisseaux causeront une tendance à la contraction des parois de ces derniers, et, immédiatement, une accélération dans la circulation (1).
(1) Des expériences récentes faites par M. Prosoroff {Archic fur Ophthalm., B. XI,
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Aussitôt après la cautérisation, la congestion de la muqueuse augmente considérablement, une transsudaliou séreuse abondante a lieu, puis un collapsus de la conjonctive; pendant cette période de rémission la régénération de l'épithélium se produit. La contraction des vaisseaux est facilitée d'une manière remarquable par l'emploi des réfrigérants, qui doivent être appliqués immédiatement après la cautérisation ; le froid, à lui seul, a une action trèsénergique pour provoquer la contraction des vaisseaux congestionnés.
Des moyens d'excitation autres que les caustiques provoquent aussi momentanément une augmentation dans la congestion des vaisseaux ; mais ils ne provoquent pas la transsudation séreuse nécessaire pour éliminer i'eschare et pour accélérer la circulation, On arrive bien, par exemple, avec des acides dilués, ou des dissolutions d'alcalis faibles., à augmenter la congestion ; mais on ne parvient pas, par là, à obtenir une réaction apte à diminuer le gonllement de la muqueuse. La production d'une eschare et la transsudation séreuse qu'elle amène sont donc indispensables. Il est nécessaire de faire varier l'emploi de la cautérisation d'une manière proportionnelle au gonfle-
Abth. I, p. 142. 1865) pour élucider l'action des médicaments sur la conjonctive bulbaire ne semblent pas confirmer les propriétés astringentes, si généralement et si facilement admises, des collyres habituels. Ces expériences n'ont été faites jusqu'à présent que sur des lapins, il serait à désirer qu'elles fussent reprises sur l'homme. Des instillations, par lui pratiquées, de nitrate d'argent, de sulfate de zinc, d'acétate de plomb, de sulfate de cuivre, de tannin, etc. (aux doses de 0,25 centigr. pour 30 gr. d'eau) , lui ont montré que ces médicaments, loin d'avoir simplement pour résultat l'élimination des couches épithéliales superficielles de la muqueuse, amènent au contraire une pyogenèse suivie d'une production abondante de noyaux libres.
Le cadre de ces études ne nous permet pas d'entrer dans de plus amples détails ; nous nous contenterons de citer les conclusions auxquelles est arrivé notre confrère : 1° Toutes les substances, dites astringentes, tels que les différents sels chimiques, ont une action irritante sur la muqueuse de paupières, action proportionnée au degré de concentration delà solution. 2° L'irritation se démontre par la coagulation du contenu delà cellule et la pyogenèse ensuite. 3° À part cette action, les astringents ne déterminent aucune altération appréciable à l'examen microscopique. 4° Le temps nécessaire pour obtenir la pyogenèse mesure la puissance de chacun de ces collyres. 5° Les médicaments employés en substance sont vingt fois moins actifs qu'en solution. 6° Le sulfate de cuivre en substance égale en puissance la solution de nitrate d'argent au 120e. 7° Le nitrate d'argent mitigé n° 5 (soit une partie de nitrate d'argent pour cinq de potasse) égale en puissance le sulfate de cuivre en substance et, par conséquent, le nitrate d'argent en solution au 120e. 8° Un calcul arithmétique très-simple permet de calculer l'action du nitrate d'argent mitigé d'après son degré de concenl ration. 9° îl en est de même pour les solutions. 10° Dans une inflammation catarrhale des yeux, peu importe la substance employée : il faut tenir compte exclusivement de son degré de concentration, puisque son action thérapeutique tient à l'action irritante qu'elle détermine.
ment el à la turgescence de la conjonctive. Nous pouvons modifier ainsi, selon l'épaisseur de l'eschare, la transsudation qui doit l'éliminer et qui est si favorable à la contraction des vaisseaux, el, par suite, au dégonflement de la muqueuse. Les réfrigérants doivent aussi être appliqués de la môme manière, avec plus ou moins d'intensité et pendant plus ou moins longtemps.
Quand, par ces moyens, nous sommes arrivé à accélérer la circulation, le sang, par la plus grande rapidité de sa marche, peut devenir un stimulus plus ou moins énergique pour la contraciion des vaisseaux.
Quant à ce qui regarde la manière d'appliquer le caustique, il faut éviter deux fautes qui peuvent compromettre le succès de ce traitement : la première faute serait de faire se succéder trop rapidement les cautérisations; la cautérisation ne doit être faite qu'au commencement de la troisième période, et elle est appliquée beaucoup trop tôt, si elle a lieu peu de temps après l'élimination de l'eschare, avant que la régénération des couches superficielles de l'épilhélium soit terminée. Dans ce dernier cas, nous attaquerions immédiatement le tissu de la conjonctive, sans doute, nous pourrions guérir la maladie en agissant ainsi, et même assez promptemeut, mais ce serait toujours en sacrifiant une partie de la conjonctive; il resterait des cicatrices plus ou moins considérables qui laisseraient un état d'irritabilité des yeux très-gênant pour le malade. C'est aussi la raison pour laquelle nous ne nous servons pas du nitrate d'argent pur; ce caustique agit d'une manière trop vive, cause une eschare trop épaisse, qui est difficilement éliminée, et l'on risque, même avec tous les ménagements possibles, de détruire les couches superficielles de la conjonctive. Nous ne pourrons nous servir du nitrate d'argent que dans des cas exceptionnels, et encore seulement pour une ou deux cautérisations : c'est quand le gonflement et l'engorgement sanguin de la muqueuse purulente sont excessifs. Il faut le rejeter comme remède unique pendant tout un traitement, et il faut le remplacer par le nitrate d'argent mitigé.
Une autre faute serait de trop espacer les cautérisations, d'attendre que la troisième période fût arrivée à son plein développement. Si nous attendions que la maladie, après une première cautérisation, eût repris son intensité, il est évident que la deuxième cautérisation produirait le même effet que la première, et que nous n'avancerions pas vers la guérison ; au contraire, il faut cautériser au commencement de la troisième période ou même avant qu'elle ait commencé, aussitôt que la couche d'épithélium s'est rétablie, mais avant que le gonflement de la conjonctive ait reparu, et qu'avec l'augmentation dans la sécrétion, les phénomènes inflammatoires se soient montrés comme avant la première cautérisation. Ce n'est que par des cautérisations appliquées précisément avant cette période de recrudescence que l'on arrive à un résultat favorable, sans attaquer le moins du monde le tissu conjonctival.
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Les cautérisations, qui sont d'une efficacité si puissante et si assurée contre la conjonctivite purulente, ne doivent être appliquées qu'après un diagnostic parfaitement certain. Au commencement de la maladie, si on a la moindre crainte de voir la conjonctivite purulente se transformer en diphthérite, il vaut mieux attendre ; ce n'est que lorsque la muqueuse a perdu toute dureté, qu'elle est devenue turgescente et très-gorgée de sang, ce n'est qu'alors que l'on peut sans crainte appliquer le caustique. Chez les nouveaunés cette précaution est moins nécessaire, parce qu'ils ne sont jamais attaqués d'une véritable conjonctivite diphthéri tique. Il ne peut y avoir chez eux que des complications diphthéritiques passagères, qui disparaissent facilement, même après une cautérisation.
Il faut agir avec la même réserve, pour la cautérisation, au début de la maladie, si l'on n'est pas sûr de son diagnostic et si l'on peut avoir affaire à une conjonctivite granulaire aiguë. Alors même que, par prudence, on relarde les cautérisations, il faut employer avec énergie les réfrigérants, remède excellent qui ne peut faire de mal en aucun cas.
Un point important sur lequel il faut fixer son attention , c'est de bien cautériser toute la surface de la conjonctive palpébrale et de celle du cul-desac ; très souvent, les cautérisations n'échouent que parce que ce point a été négligé, et surtout qu'on n'a pas cautérisé le cul-de-sac supérieur, cjui est plus difficile à atteindre. Pour éviter cet inconvénient, on renverse chaque paupière l'une après l'autre, et l'on fait regarder le malade dans une direction opposée à celle de la paupière qu'on a renversée; de celte manière, la muqueuse du cul-de-sac proémine en avant et est plus facilement atteinte par le caustique. La cautérisation successive des deux paupières est aussi très-recommandable, dans la conjonctivite purulente des nouveau-nés, pour arriver à cautériser exactement le cul-de-sac conjonctival.
Si l'on veut faire une deuxième cautérisation, l'eschare de la première doit être entièrement éliminée ; il en reste facilement des lambeaux, si l'on a cautérisé d'une manière inégale, si l'on attaque quelques parties avec plus d'énergie, ou bien si la conjonctive, sur quelques points, est moins vascularisée que sur d'autres, et si l'on n'a pas tenu compte de ce fait, en ne les cautérisant que très-superficiellement, ou même pas du tout.
Quant au moment où la nouvelle cautérisation doit avoir lieu, le dégonfle ment de la conjonctive ne donne pas une indication suffisante : d'un côté, il est assez difficile de constater ce gonflement, et ce n'est que par une observation très-attentive qu'on peut l'apercevoir; d'un autre côté, la plupart des malades ne sont pas assez à notre portée pour nous permettre ces observations. Il vaut mieux prendre pour base de ses appréciations l'augmentation de sécrétion et de congestion de l'œil qui a lieu après la deuxième période de rémission. Le malade, qui, immédiatement après la cautérisation, s'est plaint de vives douleurs , accompagnées de chaleur, de cuisson et de
Wecker. — 2e ÉDIT. I — 4
mais seulement d'une infiltration séreuse, d'un gonflement avec turgescence d'un tissu préexistant.
L'infiltration séreuse du tissu conjonctivaletsous-conjonctival se propage par le bord intermarginal des paupières, atteint le tissu sous-cutané de ces dernières, et y détermine de l'œdème. Aussi ne voit-on pas un seul cas de conjonctivite purulente aiguë où il n'y ait un œdème plus ou moins prononcé des paupières, avec disparition, généralement complète, des plis cutanés; la paupière supérieure, surtout, élargie par l'infiltration, tombe, par son propre poids, plus bas que de coutume, empêche parfois le malade d'y voir, et offre, dans quelques cas, assez de difficulté pour l'examen. Ce fait est important à noter; car, dans les cas les plus sérieux de catarrhe aigu, l'œdème n'atteint jamais une telle proportion. A ce gonflement vient s'adjoindre une rougeur, souvent très-prononcée, du bord des paupières, que M. Mackenzie compare, avec raison, h la rougeur qui entoure la pustule du vaccin ou la piqûre d'un insecte.
La tendance à l'infiltration séreuse, dans la conjonctivite purulente, se manifeste surtout dans la conjonctive bulbaire, qui se soulève souvent de telle sorte, au-dessus de la cornée, sous forme de plis, que cette dernière paraît enfoncée, et peut même se trouver entièrement cachée par des bourrelets séreux. Arrive-t-il alors que l'œil ne soit pas bien nettoyé, et qu'une couche épaissie de sécrétion purulente s'accumule entre les bourrelets, qui ne laissent à découvert qu'une partie de la cornée, un observateur peu attentif sera peut-être tenté de croire à la destruction complète de cette membrane, et n'attendra plus la guérison d'un œil dont l'état n'aura peut-être encore rien de désespéré.
Si l'on observe souvent, dans le catarrhe aigu, un reste de transparence des glandules de Meibomius, il est inutile d'ajouter qu'il n'y a plus moyen de les apercevoir dans la conjonctivite purulente, car l'accroissement et le nombre des papilles turgescentes forment un rideau qui les voile complètement.
L'hypérémiede la conjonctive, comme nous l'avons déjà dit, est beaucoup plus forte dans la conjonctivite purulente ; elle s'étend sur la conjonctive bulbaire jusqu'à la cornée, dont le limbe conjonctival lui-même est fortement vascularisé. Les ecchymoses se produisent encore plus facilement dans celte conjonctive gorgée de sang, et distendue par l'infiltration séreuse.
Pour ce qui regarde la sécrétion, nous voyons plusieurs particularités qui permettent de distinguer la conjonctivite purulente du catarrhe. Au commencement de la maladie, on ne trouve qu'une forte augmentation dans la sécrétion des larmes, accompagnée de l'exsudation d'une sérosité aqueuse, à la surface de la conjonctive. Cette humeur claire et transparente prend, par la mixtion avec une petite quantité de la matière colorante du sang (produite probablement par les ecchymoses), une coloration légèrement citrine ; celte dacryorrhée est bientôt suivie de la sécrétion conjonctivale
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d'an liquide purulent assez épais, qui s'accumule en grande abondance dans le grand angle de l'œil, et recouvre bientôt la paupière inférieure, sur laquelle vient tomber, comme un voile, la paupière supérieure.
En écartant les paupières, on voit s'échapper quelques gouttes d'un pus épais, et cela surtout chez les nouveau-nés atteints de conjonctivite purulente, si l'on renverse la paupière inférieure, on voit la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac couvertes d'une couche uniforme de liquide purulent. On ne peut plus observer, comme dans beaucoup de cas de catarrhe aigu, entre les plis du cul-de-sac, des filaments muqueux : une couche uniforme de pus en tient lieu. Cette sécrétion purulente, homogène, dure pendant toute la période aiguë de la maladie, et ce n'est que lorsque les symptômes d'irritation diminuent qu'elle devient muco-purulente ; on voit alors apparaître çà et là quelques filaments muqueux.
On a eu toit, en se fondant sur ces changements dans la sécrétion, de vouloir établir trois phases de maladie : la dacryorrhée, la pyorrhée et la blennorrhée. La transformation de la sécrétion se fait d'une manière beaucoup trop insensible, pour qu'on puisse séparer ainsi ces trois phases de la maladie ; de plus, dans quelques cas, l'une ou l'autre de ces phases a une durée tellement courte qu'elle échappe tout à fait à l'observateur : ainsi, nous voyons quelquefois la dacryorrhée n'exister que pendant très-peu de temps, et faire rapidement place à une pyorrhée très-prononcée. Néanmoins il est important de connaître ces changements dans la sécrétion, pour suivre la marche générale de la maladie.
L'abondance dans la sécrétion purulente est souvent très-considérable ; au paroxysme de la maladie, on voit la sécrétion tellement abondante, que quelques instants après avoir nettoyé la conjonctive, et surtout celle du culde-sac, on la trouve de nouveau couverte de pus. Nous ne partageons pas l'opinion de la plupart des auteurs, qui attribuent à cette sécrétion une action corrosive sur la cornée (i), et nous ne trouvons pas dans cette sécrétion la cause des complications si fréquentes des maladies de cette membrane.
Le catarrhe aigu nous représente, en quelque sorte, une inflammation superficielle de la muqueuse, avec élimination plus ou moins rapide de ses couches épithéliales les plus externes. La reproduction des nouvelles couches se fait trop promptement pour que les cellules acquièrent la forme propre des cellules épithéliales ; on trouve à leur place une grande quantité de globules de mucus ou même de pus ; ces cellules de mucus nagent dans un liquide abondant, sécrété par la muqueuse malade, ne demeurent pas sur place et s'écoulent sur cette membrane : voilà ce qui a motivé le nom de catarrhe (2) (xotraôso)). Dans la conjonctivite purulente,, l'inflammation a
(1) M. Stellwag de Carion.
(2) R. Virchow, Die Zellular-Pathologie in ihrer Begrùndung au/ physiol. und path. Gewebslehre. Berlin, 1862.
la conjonctive malade, après avoir renversé séparément les paupières, avec une solution de 50 centigrammes de nitrate d'argent pour 30 grammes d'eau distillée; ces attouchements doivent être répétés toutes les cinq ou six heures , et il faudrait varier la concentration du caustique (de 10 à 50 centigrammes de sel pour 30 grammes d'eau distillée), selon l'abondance ou la diminution de la sécrétion purulente. Nous ferons observer que, poulies médecins qui ne voudraient pas se servir, sous un prétexte quelconque, du nitrate d'argent mitigé, les attouchements avec ladite solution nous paraissent être le moyen le plus rationnel pour combattre l'ophthalmie purulente. Il sera toutefois indispensable de bien neutraliser l'excès du caustique par le chlorure de sodium, surtout dans le cas de complication du côté de la cornée, afin de ne pas l'aggraver.
Un deuxième moyen, d'une très-grande importance dans le traitement cfe la conjonctivite purulente, c'est le froid. Au début de la maladie, il faut faire un emploi continu de compresses trempées dans de l'eau glacée, et chercher, par un renouvellement suffisant, à obtenir que ces compresses ne s'échauffent pas sur l'œil, ce qui produirait un effet opposé.
Une fois que les symptômes de congestion et de gonflement de la conjonctive ont diminué, il ne faut appliquer ces compresses que toutes les heures ou toutes les deux heures, pendant vingt à trenteminutes ; plus tard, on peut se borner à ne les appliquer qu'immédiatement après la cautérisation, et les discontinuer aussitôt que les douleurs ont cessé. Ces compresses, fréquemment répétées, ont encore l'avantage de nettoyer l'œil: bien que nous ne croyons pas à un effet corrosif de la sécrétion purulente, nous pensons néanmoins qu'il faut, autant que possible, éviter que la cornée ne soit baignée continuellement dans ce liquide chaud. C'est aussi la raison pour laquelle, lorsque la sécrétion est trop abondante, nous cherchons à nettoyer, de temps en temps, le cul-de-sac conjonctival: le meilleur procédé consiste à faire couler, au moyen d'une éponge trempée dans de l'eau tiède ou dans une infusion légèrement aromatisée, un filet d'eau entre les paupières écartées. Nous rejetons l'usage de seringues, parce que les injections faites par ce moyen peuvent irriter inutilement l'œil, et qu'elles font courir un grand danger de contagion à la personne qui les emploie.
Si la sécrétion n'est pas trop abondante, on peut s'abstenir de ces moyens de nettoyage, qui irritent toujours plus ou moins l'œil ; car les cautérisations répétées et les compresses froides, employées avec persévérance, nettoient suffisamment la conjonctive. Les compresses trempées dans de l'eau glacée sont un moyen tellement efficace, qu'on parvient quelquefois à guérir la maladie uniquement par ce moyen, surtout quand on s'adresse à une conjonctivite purulente de nouveau-né.
Un troisième moyen de traitement consiste dans les scarifications, par lesquelles on ire directement le sang de la conjonctive ; on peut enlever, par
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ce moyen, du sang en assez grande abondance pour causer une diminution de la turgescence et un collapsus de la conjonctive. Les scarifications doivent être faites immédiatement après la cautérisation ; car c'est alors que la congestion de la conjonctive est le plus forte et que l'on peut en obtenir le plus de sang; elles ont, de plus, l'avantage de raccourcir la période d'élimination de l'eschare, et, par suite, les douleurs qui accompagnent cette période. Il n'est pas nécessaire de les faire profondément, parce qu'on risquerait alors, à une deuxième cautérisation, de faire pénétrer trop fortement le caustique et d'amener des cicatrices ; il n'y a qu'à toucher légèrement la conjonctive avec le scarificateur, en plusieurs endroits, pour inciser l'épithélium, les papilles et les vaisseaux superficiels.
Pour entretenir l'hémorrhagie, il faut souvent étancher le sang avec une éponge trempée dans de l'eau tiède ; en même temps, il faut accélérer la circulation dans les vaisseaux et l'écoulement du sang, en faisant mouvoir avec les doigts les paupières renversées l'une contre l'autre. Ces scarifications sont surtout très-efficaces là où il existe une conjonctive très- congestionnée et cyanosée, comme on la rencontre fréquemment dans la conjonctivite purulente des nouveau-nés. Dans ces cas, la circulation est très-lente, et, au commencement de la scarification, il ne s'écoule que peu de sang; ce n'est qu'en faisant les mouvements des paupières que nous venons d'indiquer et en épongeant fréquemment le sang, que l'on excite le cours de ce liquide et que l'on amène une hémorrhagie suffisante et très-salutaire.
Nous ne croyons pas utile d'employer les scarifications avant la cautérisation, car elles faciliteraient la pénétration du caustique dans l'épaisseur du tissu conjonctival, et par suite la formation de cicatrices. Il faut suspendre les scarifications, comme inutiles, aussitôt que la turgescence et le gonflement de la muqueuse ont diminué et que les symptômes d'inflammation ont perdu de leur intensité.
Outre ces scarifications, on a proposé d'exciser plus ou moins largement le chémosis quand il est bien prononcé. C'est là un mauvais procédé ; car, bien que la conjonctive, grâce à la facilité avec laquelle elle se déplace, puisse aisément suffire à remplacer la perte de substance, on n'enlève pas impunément une partie de la muqueuse, et l'on risque de provoquer des cicatrices fâcheuses. Ce procédé présente encore un autre inconvénient, c'est de donner lieu, là où la conjonctive a été excisée, à une production de bourgeons charnus qui entravent singulièrement la rapidité de la guérison.
Ou parvient à faire disparaître le chémosis, et cela sans aucun inconvénient pour l'œil, en scarifiant fréquemment la conjonctive soulevée. Comme il n'y a là qu'une infiltration séreuse, il est facile de faire sortir le liquide parles scarifications ; afin d'empêcher une nouvelle collection, on répète ces dernières. Pour les pratiquer, nous employons les ciseaux de Cooper, et nous faisons plusieurs incisions rayonnant vers la cornée. Tous les ché-
mosis n'ont pas besoin de ce traitement ; assez souvent, le gonflement de la conjonctive bulbaire cesse aussitôt qu'après une cautérisation suffisante la période de rémission a commencé
11 faut attacher la plus grande attention au traitement de la conjonctivite purulente, lorsqu'il se présente une complication du côté de la cornée. On doit a\oir soin d'examiner l'œil avec de grandes précautions et ne pas faire subir aux paupières des tiraillements inutiles ; il faut éviter également la pression sur le globe de l'œil, comme cela a si facilement lieu par l'emploi des élévateurs. Néanmoins, il est absolument nécessaire de se rendre bien compte de l'état de la cornée, en examinant l'œil ; s'il se présente un abcès, un ulcère ou une facette de cette membrane, il faut instiller immédiatement une goutte d'une solution de sulfate neutre d'atropine :
Sulfate neutre d'atropine 5 centigrammes.
Eau distillée 10 grammes.
et répéter cette instillation six à huit fois par jour. Notre intention est, en agissant ainsi, de diminuer la pression intra-oculaire, et, en même temps, de relâcher la cornée ; ce relâchement est surtout dû à la paralysie momentanée des muscles intrinsèques de l'œil. Nous avons ainsi plus de chances d'obtenir la guérison, en facilitant la régénération.
Il est surtout important de diminuer la pression intra-oculaire dans le cas d'ulcère de la cornée ; puisque la partie amincie de l'ulcère est soumise à la même pression que les parties normales, et ne peut naturellement offrir la même résistance. La pression intra-oculaire, beaucoup trop forte pour l'amincissement de ces parties, entrave leur nutrition et facilite leur destruction. Aussitôt que l'ulcère a atteint une certaine profondeur, son plancher est soumis à une telle pression qu'il est impossible que la régénération ait lieu, à moins que cette pression ne cesse pendant quelque temps ; et cela n'arrive qu'après uneperforation. L'humeur aqueuse s'écoule alors et la pression intra-oculaire est réduite à peu de chose. Mais, au moment où la fistule qui s'était formée se ferme, l'humeur aqueuse se reproduit, et la pression recommence à agir contre le plancher de l'ulcère, qui peut, ou résister, parce qu'il a gagné assez en épaisseur, ou nécessiter une deuxième perforation.
Quand on suppose que l'ulcère, ayant acquis une profondeur considérable, ne peut se guérir que par une perforation, il vaut beaucoup mieux la faire directement, que d'attendre qu'elle ait lieu spontanément. On fait alors la paracentèse avec une aiguille (à paracentèse), dans le fond de l'ulcère même, et on cherche à faire sortir l'humeur aqueuse aussi lentement que possible. On ohlient ains one ouverture très-pelite ; l'humeur aqueuse s'écoule progressivement, ce quia très-rarement lieu dans la perforation spontanée, qui
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est le plus souvent brusque. Une perforation spontanée a encore l'inconvénient d'amener une perte de substance trop considérable ; car elle n'a lieu que lorsque le fond de l'ulcère s'est excessivement aminci, et alors les parties qui entourent la fistule se nécrosent le plus souvent et sont perdues pour la régénération ; il en résulte une opacité qui aurait été beaucoup réduite par la paracentèse. Aussitôt que l'humeur aqueuse s'est écoulée par le trou de cette dernière, la régénération commence ordinairement par les bords de l'ulcère.
Après la fermeture de la fistule qui s'est établie, il faut répéter la paracentèse, si l'on voit le plancher de l'ulcère poussé de nouveau en avant par une pression trop forte. Il est nécessaire de répéter plus souvent encore ce procédé opératoire, si l'ulcère, sans présenter une profondeur menaçante, s'étend trop rapidement. Dans ce cas, à cause de la plus grande épaisseur des parois du plancher de l'ulcère , la fistule se ferme beaucoup plus facilement et nécessite de plus fréquentes paracentèses. On réussit ainsi à guérir souvent les ulcères de la cornée, sans produire d'opacités notables; tandis que si on laisse à la nature le soin de faire ces perforations, et surtout si cet accident se répète, il reste toujours des cicatrices opaques plus ou moins considérables.
Le lendemain du jour où l'on a fait une paracentèse, il est possible, en pressant légèrement avec un stylet les parties voisines de la fistule, qui s'est fermée, de l'ouvrir de nouveau et de donner issue à l'humeur aqueuse. Il est vrai que l'iris s'applique, après la paracentèse, contre le trou fistuleux, et qu'il en résulte, par accollement, une synéchie antérieure; mais cette syiéchie n'est d'aucune importance, elle disparaît d'elle-même après la production et l'accumulation d'une nouvelle quantité d'humeur aqueuse, et, si cela n'a pas lieu, on la fait disparaître par l'application des mydriatiques.
Il n'y a donc pas à hésiter, on doit pratiquer la paracentèse lorsqu'il se présente un ulcère d'une certaine profondeur et d'une certaine étendue, même si la perforation naturelle ne devait pas avoir lieu ; car alors on place l'ulcère dans des conditions beaucoup plus favorables et on évite souvent de grandes opacités. Des expériences comparées ont prouvé la vérité de ce que nous venons d'avancer.
Si l'on traite un œil déjà atteint de perforation avec complication de prolapsus de l'iris, il est nécessaire de pratiquer l'excision de la portion herniée de cette membrane, aussitôt que sa réduction par l'instillation de l'atropine est devenue impossible. Dans les cas assez fréquents où l'on apporte des enfants au médecin, après qu'une grande perforation centrale delà cornée s'est déjà opérée, perforation par laquelle le cristallin est passé et fait hernie, il ne faut pas hésiter à faire sortir le cristallin, et même une petite partie de l'humeur vitrée, pour réduire complètement la pression intra-oculaire. Si,
dans ces cas, l'inflammation ne se propage pas sur les parties internes de l'œil, on peut encore obtenir une guérison de l'affection cornéenne, qui laisse assez de transparence à la cornée pour justifier une opération de pupille artificielle. Il est très-intéressant de voir ces yeux, vidés en partie, se remplir peu à peu, et donner encore, après qu'on a pratiqué la pupille artificielle, une vision assez satisfaisante.
Jl ne nous reste que peu à ajouter au traitement de la conjonctivite purulente. Nous avons déjà dit qu'il faut s'efforcer de bien nettoyer l'œil, soit par des cautérisations et l'application de compresses glacées, soit par des instillations répétées d'eau tiède ou d'une infusion légère aromatique. Quand auxdépléiions sanguines par des saignées ou par des sangsues, nous ne leur faisons qu'une faible part dans le traitement ; nous leur préférons les scarifications, qui enlèvent directement le sang à la conjonctive. On peut bien appliquer un certain nombre de sangsues à la tempe, et l'on sera souvent forcé d'agir ainsi, par suite de la pression qu'exerce le public sur le médecin, mais ce sera sans grande influence sur le cours de la maladie ; si l'on veut appliquer les sangsues, on fera bien de ne pas les placer trop près de l'œil, pour ne pas augmenter inutilement le gonflement des paupières.
Pour obtenir un dégonflement de ces dernières et pour diminuer la compression qu'elles exercent sur le globe, on peut cautériser la peau avec du nitrate d'argent pur, après qu'on l'a humectée avec de l'eau. On peut employer ainsi, dans le même but,, la teinture d'iode ou le sous-acétate de plomb liquide; mais c'est là un procédé auquel il ne faut pas accorder une trop grande confiance.
Il est bon, au début de la conjonctivite purulente, d'agir d'une manière dérivative sur le canal intestinal, et le meilleur moyen est d'employer les purgatifs salins. Nous ne prescrivons le calomel comme purgatif que lorsque les paupières présentent une certaine roideur et que nous craignons une attaque de dipht hérite. Il faut aussi en user dans les cas mixtes où il y a mélange de conjonctivite purulente et de conjonctivite diphthéritique, pour faciliter la transformation en état purulent.
Quant aux caustiques que nous employons dans le traitement de la conjonctivite purulente, le meilleur, sans contredit, est le nitrate d'argent mitigé (une partie de nitrate sur deux de potasse). Le nitrate d'argent puîné doit être employé que rarement et d'une manière transitoire ; on pourrait même, presque toujours, le remplacer par un nitrate d'argent mitigé, composé de parties égales de nitrate d'argent et de nitrate de potasse. Le nitrate d'argent mitigé a le grand avantage de pouvoir être parfaitement dosé dans son application, et de donner une escliare solide et régulière.
Dans la conjonctivite purulente chronique, où les cautérisations doivent être répétées moins souvent, selon l'état inflammatoire delà muqueuse, nous croyons devoir encore donner au nitrate d'argent mitigé la préférence sur
tout autre caustique; mais on peut aussi, dans ces cas, employer le sulfate de cuivre, ou se servir d'une solution forte de sous-acétate de plomb :
Sous-acétate de plomb )
,. ,.„, t aa 15 grammes.
Eau distillée ,....)
xiprès une application consciencieuse et exacte du nitrate d'argent mitigé, il sera, le plus souvent, inutile d'avoir recours à un autre caustique.
Résumons encore, en peu de mots, le traitement de la conjonctivite purulente.
Dans les premiers jours, au début de la maladie, il faut êlre très-prudent dans l'application des caustiques; tant qu'il y a quelque roideur dans les paupières, et que le boursouflement de la muqueuse et le développement des papilles ne sont pas encore prononcés, on peut craindre d'avoir affaire à une conjonctivite diphthéritique commençante, et il est sage d'attendre quelques jours avant d'employer les cautérisations. Dans cet intervalle, il faut agir énergiquement en appliquant les compresses glacées , donner du calomel à dose purgative, et placer des sangsues à la tempe ou à l'angle interne de l'œil ; en même temps, il est bon de faire des frictions au front avec de l'onguent mercuriel simple; mais, aussitôt qu'une sécrétion purulente s'est faite en abondance, et que la maladie s'est clairement manifestée, il faut agir avec le caustique, scarifier, si la turgescence de la conjonctive est bien prononcée, et appliquer les réfrigérants avec persévérance, surtout immédiatement après les cautérisations. S'il survient un chémosis trop fort, il faut l'inciser avec les ciseaux. La chose à laquelle il faut apporter le plus d'attention dans le courant du traitement, c'est de bien préciser à quels intervalles et avec quelle énergie il faut appliquer le caustique.
Si la cornée est attaquée, il faut néanmoins continuer les cautérisations ; on doit instiller les mydriatiques et surtout le sulfate d'atropine, et faire la paracentèse de la cornée, s'il y a nécessité.
Il nous reste maintenant à dire quelques mots sur la conjonctivite purulente des nouveau-nés et sur la conjonctivite gonorrhéique.
A. — Conjonctivite purulente des nouveau-nés (ophthalmie
