FISTULE LACRYMALE

une attaque phlegraoneuse nouvelle, qu'il survienne une poussée catarrhale intense, dans laquelle le canal nasal s'obture d'une manière passagère, et dans laquelle le sac se dilate trop pour déverser l'excès de son contenu dans un trajet fistuleux souvent très-oblique. Dans ces conditions de perméabilité, la fistule peut exister pendant des années entières sans que surviennent les phénomènes inflammatoires que nous venons de mentionner. Enfin, il arrive que les symptômes du catarrhe s'atténuent dans le sac et dans le canal nasal à un tel point que toute irritation disparaisse au voisinage de la fistule. Si cette dernière ne s'oblitère pas, cela s'explique trèsbien par l'afflux des liquides auxquels elle donne passage, mais l'orifice externe de la fistule peut alors se rétrécir tellement, tandis que ses bords se couvrent d'un épidémie d'aspect normal, qu'il deviendrait fort difficile d'apercevoir cette petite ouverture, si, en exerçant une pression modérée sur le sac, il n'était facile d'en faire suinter une gouttelette d'un liquide parfaitement transparent. Cette espèce de fistule a été désignée sous le nom de fistule capillaire. Elle donne généralement accès dans un sac très-peu dilaté, et cela même chez des sujets qui affirment avoir été pendant longtemps affligés d'une tumeur lacrymale indolente très-considérable, ouverte à la suite d'une poussée inflammatoire suraiguë. C'est là une preuve certaine que, par le temps et grâce à une évacuation très-régulière, le sac, après s'être notablement dilaté, est susceptible de recouvrer, ou peu s'en faut, ses dimensions normales.

Le traitement de la fistule lacrymale doit tirer ses indications de la cause et des complications du mal. Si la fistule a simplement succédé à des poussées phlegmoneuses survenues dans le cours d'une affection catarrhale, le traitement doit tenir compte des lésions produites dans la muqueuse.

Dans tous les cas où les obstacles opposés par les cicatrices au cours des larmes sont faciles à vaincre, il faut absolument repousser comme mauvaise la méthode qui consiste à oblitérer la fistule en détruisant le sac ; lorsque les mêmes obstacles sont, au contraire, très-considérables et que le sac est fortement dilaté, un bon praticien ne se résoudra à l'oblitération du sac lacrymal que lorsqu'il doit penser que ces obstacles sont insurmontables pour rétablir le cours des larmes, et encore devra-t-il examiner s'il ne serait pas, dans certains cas, plus simple d'extirper la glande lacrymale que d'oblitérer le sac et de laisser persister un certain degré d'épiphora, quelque faible qu'il puisse être.

Ces considérations énoncées, il est permis de se demander si l'on est arrivé, dans ces derniers temps, à modifier avec avantage le traitement des fistules lacrymales? Xous croyons pouvoir répondre par l'affirmative, puisqu'on a réussi, de nos jours, à préciser, plus qu'on ne le faisait autrefois, les indications des diverses méthodes employées, et puisque, dans le grand nombre des cas où l'on peut restituer aux parties malades leurs fonc-

lions physiologiques, on a même, pour les fistules, substitué aux anciens procédés de dilatation le sondage du canal, au travers des conduits lacrymaux débridés.

Lorsqu'un malade atteint de fistule lacrymale se présente, on doit tout d'abord, par l'examen raisonné des commémoratifs, se renseigner sur la cause qui a donné lieu à l'ouverture fislulaire. Gela fait, on procède de suite au débridement du ligament palpébral interne en fendant le conduit dans l'étendue de h à 5 millimètres ; puis on fait le cathétérisme au moyen des sondes Bowman n° 2 ou n° 3, qu'on introduit le long delà paroi du conduit supérieur et vers la paroi postérieure du sac. On relève alors les sondes vers le sourcil pour les placer dans la direction du canal où il faut les porter. Si cette manœuvre ne réussit pas, on a recours, pendant quelques jours, à des injections légèrement astringentes, et à des applications froides, etc. Si néanmoins, après une ou deux tentatives, on n'arrive pas davantage à pénétrer dans le canal, on peut essayer exceptionnellement, soit la dilatation forcée qui sera exposée dans l'article suivant, soit l'oblitération du sac, soit l'extirpation de la glande.

Ces dernières méthodes conviennent lorsque, par un examen attentif, on a constaté un rétrécissement très-considérable du sac, ou lorsqu'une affection des os ne permet pas d'espérer le rétablissement de la perméabilité. Si, au contraire, le cathétérisme a donné tout d'abord un résultat favorable, nous prolongeons pendant trois ou quatre semaines le sondage et les injections au moyen des sondes creuses, jusqu'au moment où toute sécrétion a cessé. Lorsque, comme nous en avons l'habitude, on procède, dans les cas de fistule lacrymale, au débridement du ligament palpébral interne à travers le conduit supérieur, on n'a nullement besoin de se préocuper de la présence delà fistule; toute fistule lacrymale se ferme spontanément dans V espace de quelques jours lorsqu'on fait largement communiquer le sac lacrymal avec le sac conjonctival au moyen du débridement.

On peut dire sans témérité que, dans les cas favorables, ce traitement n'exige pas plus de quelques semaines, tandis qu'il fallait des mois entiers pour guérir les fistules lacrymales alors qu'on pratiquait le sondage par l'orifice externe du trajet. En outre, comme le fait très-jiulicieusement remarquer U. Desmarres, cette dernière méthode allait souvent à l'encontre de l'opérateur, en déterminant l'oblitération du canal au lieu d'en rétablir la perméabilité. Ajoutons que le moindre de ses inconvénients était de laisser après elle une cicatrice déprimée qui défigurait le malade.

Il est permis, comme plus haut, de recourir au sondage du sac lacrymal et du canal nasal par l'ouverture du conduit supérieur, dans quelques cas rares où les os voisins du sac sont affectés d'une carie qui entretient la fistule : toutefois il faut préalablement avoir réussi, au moyen des sondes et des injections, à entretenir dans ses voies une perméabilité suffisante pour