FISTULE LACRYMALE

saignant au moindre attouchement* tandis que la peau est, au voisinage, d'une rougeur érysipélateusc. Il est rare qu'on observe sur le tégument plusieurs orifices aboutissant isolément dans le sac ; lorsqu'ils existent, ils sont généralement rapprochés les uns des autres. Au contraire, !e plus souvent, une seule ouverture mène directement dans le sac par un trajet assez court. Si les conduits sont perméables, ce qu'on reconnaît facilement en instillant dans le cul-de-sac conjonctival un liquide coloré qui ne tarde pas à se présenter à la fistule, celle-ci est presque constamment baignée de larmes et, par suite, la peau des parties voisines s'irrite et s'excorie très-facilement. Lorsque le conduit inférieur est bouché, des croûtes sèches recouvrent la fistule et ne s'en détachent qu'au moment où le sac distendu outre mesure se vide au dehors du muco-pus qu'il contient.

Si les conduits communiquent librement avec le sac, les larmes réunies en une gouttelette à l'ouverture de la fistule, rentrent aussitôt que le malade cligne les paupières. Au contraire, la gouttelette réapparaît et quelquefois est rejetée au moment où les paupières s'ouvrent. Il n'existe d'exception à ces faits que lorsque le trajet fistuleux est assez long pour que la contraction directe de ce canal anormal, par les fibres du muscle orbiculaire qui l'entourent, puisse répandre sur la joue le liquide qui y stationne, tandis que le contenu du sac s'échappe difficilement lorsque les paupières s'ouvrent, et que les parois de cette cavité se rapprochent l'une de l'autre.

Une sonde exploratrice poussée dans les conduits peut être amenée au dehors en traversant la fistule, si toutefois cette dernière ne parcourt pas un long trajet. Souvent il est aisé de conduire dans le nez, par la fistule et le canal nasal, une sonde Bowman du n° 2 ou du n° 3.

Nous nous contenterons de mentionner le fait exceptionnel d'une communication Gstuleuse des fosses nasales et du sac à travers la paroi osseuse détruite et sans que le tégument externe soit atteint (Hasner).

Étiologie. — La fistule lacrymale reconnaît ordinairement pour cause une inflammation phlegmoneuse du sac, et indirectement un catarrhe des voies lacrymales. Il est extrêmement rare qu'une lésion directe du sac soit l'origine d'une fistule, quoiqu'on ait assez souvent observé, quelquefois sans solution de continuité du tégument externe, des blessures et des contusions de cette région compliquées d'emphysème.

Lorsqu'une dacryocystite phlegmoneuse amène la perforation delà peau, elle est d'autant plus sujette à donner naissance à un trajet fistuleux permanent que le cours des larmes par les conduits et par le canal nasal, ainsi que la contractilité des fibres musculaires qui président à celte fonction, se rétablissent plus rapidement. Si, au contraire, la muqueuse, gonflée d'une manière permanente, obstrue un certain temps le canal et les conduits, le sac, une fois vidé de ses produits inflammatoires, s'affaisse, les bords de la fistule se rapprochent en contractant des adhérences, et alors, dès que le sac

lacrymal devient, par la rétention de ses produits de sécrétion, le siège d'une nouvelle poussée inflammatoire, il se distend et la perforation se réitère. Tandis que, dans un cas, la fistule peut donner accès flans un sac lacrymal et dans un canal nasal de dimensions presque normales ; dans l'autre, le trajet fistuleux aboutit à un sac tantôt fortement rétréci, tantôt irrégulièrement décomposé en plusieurs diverticules, ce que l'on constate, soit au moyen des sondes, soit par une injection dont le liquide, ne s'écoulant ni au travers des conduits, ni au travers du canal, reste évidemment emprisonné dans les méandres du sac.

Parmi les causes bien moins fréquentes de fistules lacrymales (1), nous signalerons la carie et la nécrose des parois osseuses qui avoisinent le sac et le canal. Ces altérations s'observent ordinairement chez des sujets atteints de syphilis constitutionnelle ou chez des scrofuleux. La carie occupe plus souvent l'apophyse montante du maxillaire supérieur que les minces cloisons fournies aux voies lacrymales par l'os unguis ; mais le mal siège plus communément encore dans les parois osseuses des fosses nasales que traverse l'extrémité inférieure du canal du même nom. L'odeur désagréable que la sécrétion fournit en pareille circonstance ou l'ozone dont les malades sont habituellement atteints, avertit déjà le médecin d'une altération plus profonde que celle de la muqueuse, mais le sondage peut seul dissiper tous les doutes à cet égard.

C'est à tort qu'on a regardé les maladies des voies lacrymales comme une cause fréquente d'altération des os ; nous croyons, au contraire^ que cette dernière est le plus souvent primitive et que le catarrhe et le phlegmon du sac ne sont que des symptômes concomitants. Ceux-ci résultent alors, tantôt de l'apport des produits morbides dans les voies lacrymales, tantôt du rétrécissement que la maladie des os y détermine.

La durée de la fistule est en rapport intime avec la cause à laquelle elle se rattache ; mais elle peut être modifiée, dans un cas donné, par diverses circonstances. Ainsi, lorsqu'à la suite d'un catarrhe intense et compliqué de phlegmon, il s'est établi un trajet fistuleux, celui-ci peut, comme nous l'avons dit, se fermer et se rétablir à différentes reprises. Consécutivement aux suppurations d'abondance variable qui surviennent à toutes ces rechutes, il peut se faire dans le sac un travail cicatriciel assez étendu pour déterminer l'oblitération définitive de la fistule. Dans d'autres cas, le rétablissement d'une partie assez notable de la perméabilité du canal nasal prévient véritablement les occlusions temporaires que nous avons vues presque toujours suivies de récidives. Alors il faut, pour donner lieu à

(1) On lit dans quelques publications assez récentes qu'il n'y a pas de fistule lacrymale sans maladie des os : l'expérience la plus vulgaire montre combien c'est une erreur grossière.