OBSTRUCTION ET OBLITERATION DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL

Graefe (1), le volume d'une noisette munie d'un pédicule de 3 millimètres d'épaisseur. Ces polypes n'ont encore été vus que concurremment avec un catarrhe du sac auxquels ils doivent probablement l'existence. Ils révèlent leur présence en s'opposant à l'évacuation complète du sac, qui donne alors, sous la pression du doigt, la sensation d'élasticité propre au lipome. Toutefois on peut, il faut le dire, commettre en pareil cas deux erreurs différentes: en effet, cet état peut être simulé, en premier lieu, par la tuméfaction excessive de la muqueuse dans un cas de catarrhe simple, en second lieu, par un petit kyste juxtaposé à la paroi antérieure du sac, comme on en trouve quelques exemples disséminés dans les auteurs (Rodrigues, Hasner, Deval, Desmarres, etc.).

L'incision du sac permet seule, dans ces circonstances, un diagnostic sûr : en général, le polype se présente tout de suite dans la plaie, et, après l'avoir extirpé, il est ordinairement nécessaire d'oblitérer le sac notablement altéré dans sa constitution.

En résumant les différentes causes d'obstruction (2) du sac lacrymal et du canal nasal, nous pouvons les ranger dans trois groupes. Les premières siègent dans la cavité que forment ces voies, les autres dans leur paroi, les dernières dans un point plus ou moins éloigné du sac ou du canal. Parmi celles du premier groupe, nous citerons les corps étrangers, les dacryolithes, les extravasations gazeuses et sanguines. Le second groupe a trait aux affections catarrhales, granulaires, phlegmoneuses et polypeuses de la muqueuse, enfin à la carie, à la nécrose ou aux exostoses de la paroi osseuse. Le dernier groupe renferme les causes d'obstruction de l'embouchure inférieure du canal nasal et les obstacles qu'oppose au cours des liquides la déviation des os qui entrent dans la constitution des voies lacrymales : c'est donc ici le lieu de signaler le gonflement de la membrane de Schneider, qui, le plus souvent, s'irradie vers le canal, les différentes tumeurs des fosses nasales et les corps étrangers connus sous le nom de rhinolithes : nous y ajouterons le déplacement des parois osseuses par l'hydropisie du sinus maxillaire et par les tumeurs développées dans cette cavité.

Si, pour compléter ce cadre nosologique, nous mentionnons les diverses altérations de la peau du grand angle qui peuvent intéresser le sac lacrymal : l'épiihélioma, le lupus et les ulcérations syphilitiques, nous aurons rappelé à la mémoire les principales causes capables de troubler la fonction délicate qui préside à l'élimination des larmes.

Le traitement des rétrécissements et de l'obstruction du sac lacrymal

(1) Archiv f. Ophthalmologie, t. I, A. i, p. 283.

(2) Le diagnostic d'une obstruction des voies lacrymales au moyen des injections est tout à fait incertain ; si celles-ci ne passent pas dans les narines, elles peuvent être retenues par un simple gonflement de la muqueuse formant des replis multiples,

et du canal nasal, maladies que nous avons vues se rattacher à des causes si différentes les unes des autres, a été, en majeure partie, exposé dans les articles précédents, et nous risquerions, en y revenant, de tomber dans des redites. Nous nous contenterons d'attirer ici l'attention du lecteur sur deux points essentiels : à savoir, de quelle manière il faut, dans certains cas exceptionnels, recourir à la dilatation forcée des voies lacrymales, et, en second lieu, ce qu'il faut penser des diverses méthodes employées pour ouvrir aux larmes une voie artificielle.

La dilatation forcée n'a d'application rationnelle que dans les cas où le rétrécissement qu'il faut vaincre siège dans la muqueuse elle-même, et où il est consécutif à des ulcérations catarrhales, à des inflammations phlegmoneuses, enfin à une affection granulaire. Même en pareille circonstance, la dilatation du canal nasal n'est indiquée que lorsque le sac n'a pas été distendu outre mesure.

Lorsqu'on s'est décidé à recourir à cette méthode, on doit ouvrir largement le conduit supérieur, sectionner en partie le ligament palpébral interne (voy. p. 891) et introduire le dilatateur de M. Weber (fig. 7ù).

Cet instrument est poussé, par son extrémité faible, le long de la paroi postérieure du sac, dans le canal nasal dont on cherche à vaincre le rétrécissement au moyen de pressions douces et en impriment à l'instrument de légers mouvements de rotation. Si ces tentatives échouent, au premier abord, il n'y faut pas renoncer avant de les avoir répétées quelques jours après, en les faisant précéder d'injections destinées à diminuer le gonflement de la muqueuse.

Nous nous inscrivons énergiquement contre toute manœuvre brusque et violente, ayant pour but de forcer, au delà d'une certaine résistance, l'introduction du dilatateur. Le plus souvent, ces efforts n'ont pour effet que de détacher la muqueuse sillonnée de cicatrices qui tient aux parois osseuses du canal et de porter l'instrument entre cette muqueuse et ces parois. Un tel résultat est, on le conçoit facilement, très- propre à augmenter les difficultés du traitement. Si l'on a été assez heureux pour porter l'extrémité mince du dilatateur au delà du rétrécissement, on peut, dans la même séance, tenter la même épreuve avec l'autre bout de cette sonde. Lorsqu'on est ainsi parvenu à forcer le rétrécissement, il est nécessaire de recourir ultérieurement aux injections et au cathétérisme de Bowman par la méthode que nous avons exposée en traitant du catarrhe des voies lacrymales.

Il est certain que la dilatation forcée peut, dans quelques cas favorables, compter des succès ; mais nous avons la conviction intime que ces bons résultats ne se soutiennent presque jamais d'une manière définitive. A la vérité, le même mode de traitement est en usage contre certains rétrécissements du canal de l'urèthre ; mais on sait que, dans la plupart des