SCLÉR0-CH0R01D1TE ANTÉRIEURE

rotique, car nous voyons les ramuscules des vaisseaux ciliaires courir audessus de la tache pigmentaire.

Etiologic. — L'étiologie de L'épiscléritis esl bien peu connue. Il semble ressortir des statistiques qu'elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. On a considéré comme causes déterminantes les dialhèses scrofuleuse et rhumatismale. Quant à cela, ce que nous pouvons dire, c'est que l'épiscléritis se rencontre plus souvent dans l'âge adulte que dans l'enfance, et que les personnes qui en sont affectées se plaignent assez souvent de rhumatismes, principalement de rhumatisme articulaire chronique. Trèsrarement l'épiscléritis s'observe avec la syphilis constitutionnelle, la spedalskhed et le lupus exfoliativus.

Pronostic. — En général, l'épiscléritis n'offre pour l'œil aucun danger, c'est une maladie qui n'embarrasse le malade et le médecin que par sa durée. Il est donc indispensable de fixer tout d'abord l'attention du malade sur ce point, et de lui faire comprendre qu'un traitement très-actif serait inutile ou même nuisible.

Traitement. — Il y a peu de maladies de l'œil où le traitement soit aussi peu efficace que celle-ci. Toutes les médications locales (collyres, cautérisations, insufflations decalomel) sont plutôt nuisibles qu'utiles. Les purgatifs, le calomel, les frictions avec l'onguent mercuriel belladone, ne parviennent pas à accélérer la marche si lente de la maladie. On se bornera à prescrire au malade de se garantir autant que possible des variations de la température, d'un air froid et humide, et de ne point fatiguer ses yeux par une application trop suivie; on lui fera porter, dans ce but, des lunettes bleues, et on lui ordonnera de temps à autre des frictions avec l'onguent au précipité blanc, ainsi que de légères purgations, afin d'éviter les congestions vers la tête.

L'application des compresses chaudes pendant plusieurs heures par jour, ou l'occlusion de l'œil à l'aide d'un bandeau compressif porté pendant la nuit, semble quelquefois abréger la durée de la maladie. Toutefois il ne faut pas s'exagérer l'importance de ces moyens, mais juger si l'intérêt que le malade en retirera peut contre- balancer l'ennui qu'ils lui causent.

Les effusions sanguines locales ne seront employées que dans les cas trèsexceptionnels où l'inflammation manifestera une tendance à se propager et à gagner les parties plus profondément situées. Une médication interne ne donne pas, dans l'épiscléritis, de meilleurs résultats que le traitement local.

ARTICLE III

SCLÉRO-CHOROÏDITE ANTÉRIEURE.

Celte maladie a été souvent confondue avec la précédente, quoiqu'elle s'en distingue par des symptômes assez nettement tranchés.

Symptômes anatomiques. — Selon que la maladie offrira à son début plus ou moins d'acuité, l'injection périkératique sera plus ou moins prononcée. Souvent il existe un point voisin de la circonférence de la cornée, où la rougeur est plus accentuée et s'étend davantage vers l'équateur du globe oculaire, de manière à simuler l'injection qu'on trouve au début de Fépiscléritis. Cette partie injectée se dessine de plus en plus nettement, se soulève même légèrement ; mais l'injection ne disparaît pas sur le reste du pourtour de la cornée, qui offre ordinairement dans l'épiscléritis son aspect normal.

En même temps, d'autres symptômes nous indiquent que la maladie ne siège pas dans la sclérotique , mais plus profondément. L'iris perd insensiblement sa conlractilité, la pupille est moyennement dilatée, et son bord s'échancre vers la partie la plus injectée du pourtour de la cornée. Si, outre l'injection périkératique générale, on observe plusieurs centres de vascularisation, analogues à celui dont nous venons de parler, on verra sur le bord pupillaire autant d'échancrures correspondant à ces points. En fixant son attention sur l'état de l'iris, il est possible d'y remarquer, au niveau de chacune des échancrures en question, des vaisseaux gorgés de sang, par suite de l'embarras que l'affection choroïdienne cause dans la circulation de l'iris. Quelquefois il apparaît des synéchies vers la partie échancrée ; l'humeur aqueuse se trouble légèrement, et la chambre antérieure semble avoir augmenté en profondeur. Si l'on observe alors la tension du globe, on le trouve plus dur et plus résistant par suite de l'augmentation de la pression intra-oculaire.

Quand les symptômes inflammatoires ont persisté quelque temps, on voit l'injection périkératique disparaître peu à peu, sauf au point où elle s'était montrée avec le plus d'intensité, et où elle était accompagnée d'une légère proéminence des parties. Celle-ci augmente même lorsque l'injection abandonne le point qu'elle occupait. Il se forme donc autant de bosselures qu'il y a eu de centres d'injection autour de la cornée, et souvent les diamètres de celle-ci semblent en être augmentés. Les bosselures sont plus ou moins larges, siègent toujours à une distance de 3 à 5 millimètres au moins du bord de la cornée. Leur sommet est peu élevé, et leurs bords, mal limités, se perdent insensiblement dans les parties saines. En les observant avec soin dans leur développement, on remarque qu'elles siègent surtout là où les vaisseaux ciliaires antérieurs perforent la sclérotique, car à ce niveau cette membrane offre son minimum d'épaisseur.

Lorsqu'une fois ces élévations ont atteint une hauteur de 2 à 3 millimètres, et quand les enveloppes de l'œil se sont assez amincies pour que la sclérotique présente par transparence une couleur bleuâtre ou même bleu foncé, les signes inflammatoires disparaissent de plus en plus. On a alors affaire à des staphylômes, triste conséquence de la scléro-choroïdite antérieure.

Le portrait que nous venons de tracer ne répond qu'aux cas où cette

SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE. 253

maladie se développe avec beaucoup de rapidité. Dans d'autres, l'inflammation, tout en procédant avec bien inoins de violence, aboutit à la même terminaison. Tandis que parfois l'injection rouge foncé plus ou moins circonscrite sur la sclérotique, en même temps que l'élévation qui l'accompagne et l'opacité du bord de la cornée, peuvent faire songer à une simple sclérotite ; d'autres fois l'inflammation est si légère à l'extérieur, que l'attention se porte aussitôt sur l'état des membranes profondes.

Anatomie pathologique. — La scléro-choroïdite antérieure est une maladie dont on ne peut observer que bien rarement les premières lésions. Nous devons la ranger dans le groupe des maladies hydrophthalmiques (choroïdites ectatiques, atrophiques). Elles sont caractérisées dès leur début par une exsudation séreuse dans la cavité de l'œil, par l'augmentation du corps vitré, de la pression inlra-oculaire qui en résulte, par des adhérences morbides qui s'établissent entre le tractus uvéal et la sclérotique, et par la distension d'une partie ou de la totalité des parois de l'œil.

Il se peut que la scléro-choroïdite fournisse au début une exsudation plastique dans le tissu de la sclérotique, de la choroïde et même de la rétine. Mais l'anatomie ne l'a sûrement démontré que pour la rétine et la choroïde, et nous ne trouvons, une fois le staphylôme produit, que les signes d'une atrophie plus ou moins avancée des parties affectées des enveloppes. Si l'on examine des eclasies de la sclérotique, on rencontre presque constamment une adhérence anormale entre la partie de la choroïde atrophiée et la sclérotique considérablement amincie. L'atrophie de la choroïde est quelquefois portée au point de ne respecter que les éléments élastiques de celte membrane. Dans ces cas, les cellules pigmentaires de la choroïde se sont décolorées et ont disparu, la couche des cellules épithéliales pigmentaires est détruite, et le pigment, irrégulièrement dispersé, produit sur divers points de petits amas. La chorio-capillaire fait défaut, la lame vitrée offre plus de résistance, et dans certains cas où l'atrophie n'est pas très-avancée, se conserve assez intacte. Le stroma de la choroïde est détruit, il n'en reste plus que la trame élastique adhérente à la sclérotique. Celle-ci, fortement amincie, laisse voir sur quelques points, entre ses fibres entrecroisées et distendues, des espaces libres. Il n'est pas possible de trouver des exsudations plastiques anciennes épanchées dans la trame de la sclérotique, là même où elle regagne son épaisseur, c'est-à-dire vers les parties déclives du staphylôme.

La rétine peut, dans le staphylôme antérieur, présenter diflérents états. Tantôt elle adhère au pourtour du staphylôme, et se prolonge, considérablement atrophiée, dans la cavité staphylomaleuse, où elle flotte comme un voile très-mince, sans adhérer à la choroïde. Tantôt la rétine a suivi la choroïde dans ses métamorphoses, et, fixée aux parois du staphylôme, elle est réduite à ses éléments de tissu cellulaire.

Il va sans dire que les nerfs et les vaisseaux ciliairesqui se répandent dans les parties malades participent à leur altération.

Le corps vitré change aussi de structure. Il se liquéfie dans toute la partie antérieure du globe, et cette liquéfaction est surtout apparente dans la cavité staphylomateuse. Au commencement de la maladie, il est quelquefois possible d'observer une légère opacification du corps vitré, se manifestant par un trouble général de ce milieu ; mais une fois la maladie à son terme, le corps vitré retrouve, le plus souvent, une transparence parfaite.

L'ectasie de la sclérotique se présente, nous l'avons dit, plus particulièrement là où les vaisseaux ciliaires la perforent, mais le staphylôme peut affecter encore une autre forme : alors la partie amincie de la sclérotique qui tapisse le canal de Schlemm, vers la chambre antérieure, cède à l'augmentation de la pression interne, et se distend circulairement en ne laissant que la paroi externe du canal en question. L'ectasie est dans ce cas presque toujours annulaire. Elle occupe le voisinage du limbe conjonctival, qui lui-même semble distendu (Stellwag). Les procès ciliaires restent en arrière. Il peut arriver que l'iris fixé au cristallin par une exsudation plastique se détache du corps ciliaire, ou encore que le cristallin échappe en se portant en arrière et latéralement, par suite de la déchirure de la zone de Zinn.

Il est évident que le staphylôme antérieur présentera, suivant son siège, de nombreuses variétés ; mais nous croyons peu pratique et peu conforme aux données de l'anatomie pathologique de séparer les ectasies en staphylôme antérieur et staphylôme du corps ciliaire, comme l'a fait M. Sichel (1). Selon cet auteur, le staphylôme du corps ciliaire serait plus rapproché de la cornée que le staphylôme antérieur, et se caractériserait par des stries ou des rainures régulières, en rapport avec la disposition anatomique de la partie distendue. De plus, comme les procès ciliaires représentent un repli de la choroïde, l'ectasie ne pourrait se produire en ce point avec autant de régularité, en sorte qu'au début, le staphylôme du corps ciliaire devrait toujours être composé de petites élevures bleuâtres courant parallèlement d'avant en arrière.

Les différences d'épaisseur que la sclérotique présente, la plus où moins grande facilité à l'établissement d'adhérences morbides entre le tractus uvéal et la sclérotique, influent beaucoup sur l'emplacement du staphylôme, qu'on rencontre, pour cette raison, plus fréquemment entre les espaces laissés libres par les muscles droits internes et au pourtour de l'insertion de l'iris.

En résumé, pour nous, l'ectasie antérieure peut varier dans l'ordre de ia fréquence de la manière suivante :

1° Elle siégera, et c'est à ce qu'il paraît le cas le plus fréquent, au niveau du

(1) Archiv pur Augenheilkunde, t. III, A. 1, p. 216.

SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE. 255

canal de Schlemm, et par la distension de la sclérotique, le point culminant des procès ciliaires s'éloignera du pôle cornéen.

2° Elle occupera les parties antérieures de la choroïde et le corps çiliaire lui-même, en sorte que le sommet des procès ciliaires restera en place, ou même sera repoussé vers le centre de la cornée.

3° Enfin elle sera située plus à la périphérie et ne déplacera guère le corps çiliaire, qui participera plus ou moins à l'atrophie de la choroïde, largement distendue dans ce cas. Ces trois formes ne sont que des variétés du staphylôme antérieur (1).

L'éclairage oblique permet, dans les cas où le staphylôme antérieur a pris un développement considérable, d'en préciser exactement le siège. Pour cela, il faut dilater la pupille et prescrire au malade de regarder autant que possible dans le sens de l'ectasie ; alors, avec une lentille convexe à court foyer (un pouce et demi ou deux), on fait arriver vers l'équateur de l'œil, à

(1) L'anatomo-pathologie est, sans contredit, notre meilleur guide dans l'observation des faits cliniques; c'est pourquoi nous offrirons au lecteur, à côté de la description de la scléro-clioroïdite antérieure, les résultats fournis par la dissection de quelques yeux atteints de cette maladie. On n'a fait encore que dans un petit nombre de cas un examen microscopique minutieux des altérations constituantes du staphylôme antérieur. Parmi les auteurs qui se sont le plus occupés de cette question, M. Schiess-Gemuseus a étudié d'une manière spéciale, dans des expériences faites sur les animaux, le développement des sfaphylômes sclérotical et cornéen. C'est à son extrême obligeance que nous devons le résumé des trois observations suivantes :

I. Sclérectasie antérieure du corps çiliaire, avec irido-choroïdite . ÛEil d'une jeune fille anémique âgée de treize ans, en observation depuis trois ans. Le globe oculaire a augmenté de volume; il est tendu, et porte, au-dessus du bord supérieur de la cornée, plusieurs bosselures de coloration bleuâtre. Les phénomènes inflammatoires, lentement développés, ne purent être enrayés par une large iridectomie, et comme il survint dans l'autre œil une inflammation sympathique, sous forme d'iritis séreuse, le médecin se décida à Ténucléation de l'organe.

f antéro-postérieur 29 millimètres.

Diamètres ) vertical 26 —

( horizontal 26 —

La cornée paraît un peu plus grande qu'à l'état normal; elle est aplatie et présente une faible opacité déterminée par une prolifération modérée des corpuscules cornéens. La partie périphérique de cette membrane est unie à l'iris par sa face profonde, mais médiatement par une substance intercalaire, dont l'épaisseur atteint jusqu'à 0mm,2.

La sclérotique est partout amincie; au niveau des bosselures, son épaisseur décroît brusquement et devient comparable à celle d'une feuille de papier de moyenne force. Sa face interne est recouverte çà et là d'un épitliélium pigmenté peu épais. On reconnaît d'une manière évidente qu'il y a eu là, de prime abord, fusion de la périphérie de l'iris avec la sclérotique, et en second lieu atrophie du tissu iridien. 11 nereste de ce dernier que

travers la pupille dilatée, un cône lumineux que l'on promène d'arrière en avant sur les parties distendues. Un changement particulier dans la coloration des points successivement éclairés annonce que les rayons lumineux ont atteint l'ectasie : on juge qu'ils l'ont dépassée, pour atteindre les procès ciliaires, quand réapparaît, toutefois bien plus prononcée, sous forme d'une bande foncée, la teinte observée en premier lieu. On doit attribuer ce changement de nuance à l'altération pigmentaire. Cet examen ne sera fructueux que si l'on observe une ectasie fort étendue.

Symptômes généraux. — En parlant de l'épiscléritis, nous avons fait remarquer combien le malade en était peu incommodé ; on peut en dire autant pour les cas de scléro-choroïdite à marche lente ; mais il n'en est pas

des vestiges qui adhèrent à la sclérotique et font, pour ainsi dire, corps avec cette membrane. Au fur et à mesure que cette fusion s'accomplit, la sclérotique s'altère; son tissu devient granuleux et le pigment iridien s'y infiltre. Tout près du bord inférieur de la cornée, on observe aussi les traces d'un commencement d'ectasie.

Passant à l'iris, on trouve la pupille oblitérée par une pseudo-membrane. L'insertion de ce diaphragme est refoulée vers la sclérotique, à laquelle elle adhère intimement. Comme le stroma de l'iris est, dans cette région, presque entièrement détruit, on est contraint, pour pouvoir suivre cette membrane dans la direction de son insertion, de se guider sur le pigment de l'uvée. Ce n'est pas seulement au niveau des ectasies que le stroma iridien a complètement disparu ; cette altération existe encore, au même degré, sur d'autres points. En examinant la pellicule détachée de la sclérotique, on n'y distingue plus qu'une substance homogène contenant, çà et là, sans aucune régularité, des cellules pigmentaires atrophiées. Sur quelques points, le bord pupillaire de l'iris se continue avec une masse exsudative blanchâtre décollée, en arrière du cristallin, et il est clair que la sclérectasie s'est développée concurremment avec une iritis parenchymateuse, dont les produits pseudo-membraneux ont obstrué le champ de la pupille.

Tout le système cristallinien est refoulé en arrière, et le cristallin s'est ratatiné de manière à former un disque épais de 1 millimètre, dont le diamètre vertical mesure 10 millimètres.

La distension de la région ciliaire a porté le diamètre du cercle inscrit dans la couronne des procès ciliaires, de 11 millimètres, son chiffre moyen normal, à 15mm,5. Par suite de cette distension, les fibres de la zonulc ont été fortement tiraillées, se sont épaissies, et se présentent à l'état de fibres rigides et friables. Dans les parties où la zonule est libre, l'union de cette dernière avec l'hyaloïde paraît moins intime qu'à l'état sain : le corps vitré et sa membrane limitante s'en détachent aisément. Il existe dans le corps vitré une multitude d'élémenls cellulaires.

La pars retinalis choroideœ est d'une pâleur remarquable ; on la décolle de la sclérotique avec une facilité extraordinaire. Le stroma de la choroïde est très-friable, la chorio-capillaire presque complètement atrophiée. La plupart des gros vaisseaux ont aussi disparu, et ceux qui subsistent sont presque entièrement dépourvus d'enveloppe de pigment. Cette atrophie choroïdienne existe au même degré dans les moitiés supérieure et inférieure de l'œii. Dans la région ciliaire, les contours mêmes des cellules s'effarent. Les procès ci/mires n'ont pas été épargnés par l'atrophie: à chaque procès

SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE. 257

ainsi quand la maladie se développe rapidement. Des douleurs ciliaires trèsintenses, une sensation de tension fort désagréable, des troubles notables de la vision, sont accusés par les malades. Le globe oculaire lui-même est assez sensible, quand on touche à travers les paupières la circonférence de la cornée. Les douleurs sont d'autant plus vives que les symptômes inflammatoires sont plus manifestes, et quel'ectasie se produit plus rapidement. On peut même voir, dans certains cas exceptionnels, survenir des vomissements opiniâtres. Les nerfs ciliaires antérieurs sont, dans ces cas extrêmes, fortement comprimés et distendus avant de s'atrophier.

La compression de la rétine et du nerf optique occasionne souvent des sensations lumineuses subjectives. Les malades sont tourmentés par

atrophié correspond, dans la sclérotique, une élevure pigmentée, qui s'étend jusque près du bord de la cornée. Les festons des procès ciliaires s'écartent de leur aspect normal en ce qu'ils se montrent sensiblement aplatis, et leurs arêtes, au lieu d'être un peu bombées en dessous, sont directement attirées dans ce même sens; l'épithélium qui les revêt présente une épaisseur inusitée.

La rétine est bien conservée; la papille est creusée d'une excavation infundibuliforme. (Vù'chow's Archiv,ï. XXIV, p. 561.)

II. Petit staphylôme partiel de la sclérotique situé au devant du corps ciliaire. Œil d'une jeune fille de douze ans, qui a souffert d'une irido-kératite chronique, suivie d'une augmentation progressive du volume de l'organe malade.

antéro-postérieur 25 millimètres.

Diamètres ,

vertical 26

La cornée est généralement épaissie par une masse intercalaire qui adhère à sa face postérieure. Les couches profondes sont opaques; la membrane limitante antérieure est amincie; la membrane de Descemet a des contours ondulés. Le corps vitré et le nerf optique sont sains. La rétine n'est que légèrement altérée; cependant l'épithélium pigmenté sous-rétinien est déjà très-adhérent à la couche des bâtonnets, car lorsqu'on détache la rétine de la choroïde, il reste accolé à la première de ces membranes. Sur quelques points même, on constate un commencement de migration des granulations pigmentaires entre les bâtonnets.

Choroïde. — Dans la couche épithéliale, le volume des noyaux incolores a augmenté, et il existe une certaine raréfaction du contour pigmentaire des cellules. Çà et là on observe des cellules à deux noyaux, indice d'un certain degré d'irritation. Sur quelques points, le pigment du stroma est un peu atrophié : la membrane adventice des vaisseaux est pourtant très-mince; il existe donc une atrophie choroïdienne, mais peu prononcée.

Le système cristullinien est représenté par une cataracte aplatie et ratatinée : la cristalloï'Je antérieure est notablement épaissie; la substance cristallinienne est, en partie, émulsionnée.

Corps ciliaire. — Au niveau de l'eetasie,les festons des procès ciliaires sont comme coupés à pic. Sur quelques points, le sommet des procès est prolongé par un appendice pigmenté auquel fait suite une plaque vitreuse qui se perd dans la zonule. En avant de la limite externe des procès se trouve l'ectasie, qui proémine jusque vers le bord de la

l'apparition d'éclairs ou d'étincelles. L'augmentation de longueur de l'axe autéro-postérieur provoque une myopie qui peut devenir excessive ; à cette altération de réfringence s'associe peu à peu une amblyopie due au tiraillement et à la destruction des éléments nerveux de la rétine, par suite de la compression qu'ils subissent. On observe parfois une cécité rapide et complète, consécutive à l'excavation de la papille du nerf optique.

Les troubles visuels qui se produisent au début de la maladie proviennent essentiellement des épanchements formés dans l'humeur aqueuse et dans la partie antérieure du corps vitré. A ce moment, les malades se plaignent quelquefois d'une photophobie.

cornée, et qui mesure, d'avant en arrière, 2mm,5. Elle se termine, en dehors, à la sclérotique fortement amincie, et est recouverte, en dedans, par une mince couche de pigment.

L'iris est détaché de son insertion et commence à être visible à la limite antérieure de l'ectasie. En avant, cette membrane est représentée par un tissu rigide et de couleur blanchâtre, qui s'adosse à la cornée. Tout le stroma de l'iris s'est notablement épaissi par prolifération. Les cellules pigmentaires de ce stroma ont, comme on pouvait le prévoir, entièrement disparu; circonstance qui, dans l'examen microscopique, empêche d'apercevoir la limite exacte enlre l'iris et la masse intercalaire sus-j ace nte. Cette masse intercalaire consiste dans une substance claire, striée, de plus d'un millimètre d'épaisseur, qui s'étend vers la périphérie de la cornée jusqu'aux procès ciliaires. Son adhérence à la cornée est telle, quelsi l'on cherche à l'en détacher, la membrane de Descemet est arrachée sur quelques points. (Archiv fur Ophthalm., t. XI, A. 2, p. 51.)

III. Sclérectasie antérieure très-considérable, située au devant du corps ciliaire et accompagnée d'une distension généralisée du globe de l'œil.

Œil d'une jeune fille délicate, myope et âgée de dix-neuf ans. La partie inférieure de la cornée est opacifiée ; la pupille, de moyenne dimension, est immobile. L'ophthalmoscope montre une papille un peu excavée. L'œil est très-saillant.

/ antéro -postérieur 38,0 millim.

„. ,. ] vertical 31,5 —

Diamètres {

j horizontal 31,0 —

\ de l'ectasie 31,0 —

Le corps vitré est en grande partie liquéfié, et renferme dans sa portion antérieure un nombre assez élevé de grandes cellules. Dans la portion ciliaire de la choroïde^ cette membrane est très-intimement unie à la sclérotique. La chorio-capillaire a disparu : il n'existe plus qu'un tissu fibrillaire peu pigmenté, où courent quelques vaisseaux. L'iris est séparé de la sclérectasie par une zone faiblement pigmentée et ectatique. L'iris luimême présente un moyen degré d'atrophie. Les procès ciliaires sont atrophiés à' l'extrême; le tenseur de lachoroïdo n'offre plus trace de structure musculaire. A partir de la limite antérieure du corps ciliaire jusqu'à la naissance de l'iris, la sclérotique n'est recouverte que d'un très-mince feuillet de tissu cellulaire imprégné de pigment déformé et brunâtre. C'est là qu'existe le véritable siège de l'ectasie, qui mesure eu surface,

SCLÉRO-CHOROIDITE ANTÉRIEURE. 259

Marche de la maladie. — Une fois l'ectasie développée, on voit presque toujours les phénomènes inflammatoires perdre de leur intensité et même disparaître, peu à peu. Il est rare que la distension partielle ou totale de la moitié antérieure de la sclérotique survienne rapidement, au bout de quelques semaines ; bien plus fréquemment on voit l'inflammation persister un certain temps, et n'être suivie de la distension sclérolicale qu'un mois ou deux après qu'elle a diminué d'intensité. Les staphylômes peuvent se développer si lentement et s'accompagner de symptômes inflammatoires si peu accusés, que le changement de courbure de la sclérotique et l'augmentation qui survient dans la tension du globe oculaire mettent seuls le médecin sur la voie du diagnostic. Ce sont ces variétés de sta-

ilans sa plus grande largeur, llmm,5; sur d'autres points, elle n'atteint que 4mm,5. L'intervalle de deux procès ciliaires voisins s'élève jusqu'à 2 millimètres. Les points où l'on suit le mieux les procès ciliaires dans leur fusion avec l'iris sont ceux où la sclérectasie est le moins avancée. Entre les procès ciliaires, on observe de petits kystes à contenu fluide. La rétine n'est pas altérée. La papille présente une légère excavation par compression. La sclérotique est partout très-amincie, mais surtout entre les procès ciliaires et l'iris. (Archïv fur Ophthalmologie,Bi. XI, Abth. II, S. 68.)

Déductions. — Dans tous les cas observés, on trouve signalée une atrophie généralisée de la choroïde, atrophie qui parfois est extrême. Dans plusieurs yeux, on a constaté, entre l'épithélium pigmenté de la choroïde et la rétine, l'existence d'exsudats agglutinants par lesquels a pu s'opérer la migration du pigment dans celte dernière membrane. L'excavation de la papille du nerf optique n'est pas rare, et une légère irritation du corps vitré semble un phénomène constant. Dans certains cas même, cette irritation a été portée assez loin pour donner naissance à des vaisseaux de nouvelle formation. Trèssouvent le corps vitré est liquéfié. Le système cristallinien est généralement altéré, par suite du tiraillement que la zonule a subi et des changements opérés dans le corps ciliaire. Les altérations du cristallin consistent, pour l'ordinaire, dans un trouble de transparence et dans l'émulsion graisseuse des fibres détruites. L'iris est communément atteint de modifications pathologiques qui ont pour siège son stroma, se présentent presque toujours avec les caractères de l'inflammation chronique, et entraînent parfois l'agglutination d'une large portion de cette membrane avec la cornée par l'intermédiaire d'une masse exsudative. Il n'est pas rare, dans les mêmes circonstances, d'observer au sein du parenchyme de la cornée une opacité qui s'étend de la périphérie vers le centre. L'emplacement de l'ectasie occupe, en général, le lieu d'implantation de l'iris. Par l'effet de cette distension, l'iris est en quelque sorte refoulé en avant. On rencontre fréquemment ces staphylômes à la partie supérieure de la région. Dans les cas de staphylôme sclérotical annulaire, la distension des membranes tend rapidement à se généraliser. Il est plus que probable que, lorsque l'ectasie siège au devant du corps ciliaire, la maladie débute par l'inflammation de la périphérie de l'iris et l'agglutination de cette partie avec la sclérotique. La coque oculaire ainsi altérée n'est plus capable de résister à la pression interne de l'œil. Je suis aussi porté à penser que, dans les ectasies équatoriales, la résistance des membranes à la tension intra-oculaire est amoindrie par un procès inflammatoire d'où résulte l'agglutination de la choroïde et de la sclérotique.

phylôme qui présentent le plus de ressemblance avec la scléro-choroïdite postérieure.

On pourrait se demander comment il se fait que la choroïde, dont tous les points semblent devoir se distendre également, consécutivement à l'hypersécrétion, ne présente cette distension qu'à sa partie antérieure et au voisinage du nerf optique. Cela s'explique par ce fait anatomique qu'en avant et en arrière, la choroïde est plus adhérente à la sclérotique que dans le reste de son étendue. Par suite de cette disposition, la tension intraoculaire devant tirailler principalement les parties les inoins mobiles de la choroïde, c'est-à-dire celles qui avoisinent la cornée et la papille du nerf optique, c'est là que l'inflammation sera le plus manifeste et sera suivie d'adhérences anomales, d'atrophie du tissu, et enfin d'ectasie.

Une particularité remarquable de la scléro-choroïdite antérieure est la rémittence qu'on y observe souvent. En effet, les phénomènes inflamma1 toires ayant cessé, et une partie de la sclérotique s'étant distendue, on croit la maladie à son terme; mais bientôt, sans cause appréciable, il survient une nouvelle poussée inflammatoire,, suivie d'une nouvelle ectasie, ou d'une augmentation de l'ancienne.

Le staphylôme, lors de sa première apparition, varie pour sa dimension entre un grain de millet et une fève. Dans le cas où il se développe très-lentement, il peut échapper à un examen superficiel, lorsqu'il est caché par la paupière supérieure.

Nous ne devons pas passer sous silence une autre forme de scléro-choroïdite antérieure bien plus rare que la précédente, et où l'exsudation séreuse paraît remplacée par une exsudation plastique. Les symptômes inflammatoires sont les mômes, mais l'iris y participe bien davantage. Des exsudats plastiques se forment clans le champ de la pupille et le remplissent, l'injection périkératique et le gonflement du tissu épiscléral sont très-prononcés, et se prolongent jusque vers l'équateur de l'œil. Le bord delà cornée se trouble dans toute sa circonférence ; mais ce trouble ne reste pas borné, comme dans l'épiscléritis, à cette circonférence même, il avance vers le centre. La limite qui sépare la sclérotique de la cornée s'efface complètement, et après que l'inflammation s'est lentement dissipée, la cornée reste sclérosée, transformée en tissu cicatriciel, et à jamais impropre à la vision. Grâce au dépôt plastique que nous avons vu s'épancher sur ces membranes aux dépens de la choroïde et de l'iris même, la tension interne exagérée est sans action sur elles, et ne peut donner lieu à des eclasies. Nous avons ici, en quelque sorte , une combinaison d'irido-choroïdite plastique avec l'épiscléritis. Les cas rares que nous avons rencontrés se sont présentés chez des personnes atteintes de rhumatisme articulaire chronique.

Etioloyie. — Souvent la scléro-choroïdite se rencontre dans des yeux myopes, et d'autant plus facilement, que la myopie est plus prononcée. Elle

SCLERO-CHOROÏDITE ANTÉRIEURE. 261

s'observe surtout de huit à seize ans, tandis qu'elle se rencontre bien plus rarement chez les adultes dont la sclérotique a perdu beaucoup de son élasticité et gagné en résistance. Faute de connaissances précises, on l'attribue, chez les jeunes sujets, à une diathèse lymphatique ou scrofuleuse.

Pronostic. • — La scléro-choroïdite antérieure est toujours une maladie fort grave qui ne pourra être traitée avec succès que dans ses débuts et par une méthode très-énergique. Une fois que la distension des membranes de l'œil a atteint un certain degré, les tentatives thérapeutiques échouent presque constamment. La durée de la maladie est longue, et même après que l'inflammation est tombée, il faut toujours prévoir des suites funestes ou des rechutes, et, pour les éviter autant que possible, soumettre le malade à une surveillance continuelle. Il est fort rare qu'un staphylôme reste isolé et circonscrit sans s'agrandir et troubler notablement les fonctions visuelles. Il arrive plus rarement encore qu'un staphylôme sclérotical se guérisse spontanément. Au contraire, on a vu une distension du globe assez grande pour amener la rupture de ses enveloppes, être suivie de suppuration et d'atrophie de l'œil. Cette triste terminaison a au moins l'avantage de débarrasser le malade d'une difformité souvent affreuse (buphthalmie).

Traitement. — Nous ne devrons pas trop nous arrêter au traitement de la scléro-choroïdite antérieure, afin d'éviter les redites quand il sera question d'une maladie bien plus fréquente, de la scléro-choroïdite postérieure. Au commencement de la maladie, on cherchera à combattre l'inflammation par des applications réitérées de sangsues à la tempe ; ces applications se feront le soir, le malade étant couché. Le lendemain, celui-ci devra éviter le grand jour pour obvier aux suites fâcheuses de la congestion choroïdienne consécutive à cette déplétiou sanguine.

Si la maladie est aiguë, on prescrira en même temps le calomel à la dose de 5 à 10 centigrammes, deux fois par jour; quand les symptômes inflammatoires seront moins intenses, on ordonnera, pour chaque jour, deux pilules contenant chacune de 5 milligrammes à 1 centigramme de sublimé corrosif. Des frictions d'onguent mercuriel belladone sur le front et sur les tempes seront prescrites. En même temps on fera bien d'administrer des sudorifiques, et dans ce but on ordonnera des infusions chaudes de salsepareille, de gaïac ; puis, chaque matin, on cherchera à obtenir pendant plusieurs heures une transpiration abondante. Pour éviter les congestions passives vers la tète, il faudra combattre activement toute constipation, soit par des purgatifs, soit par des lavements froids. Chez un certain nombre de malades les eaux minérales qui activent la sécrétion urinaire seront très-utiles, surtout dans les cas de scléro-choroïdite chronique.

Il importe d'observer attentivement la pression intra-oculaire, et si l'on voit qu'elle augmente, que l'humeur aqueuse commence à se troubler, et

que l'iris perde une partie de sa mobilité, on instillera, plusieurs fois par jour, une solution d'atropine, en même temps qu'on fera à diverses reprises la paracentèse de la chambre antérieure. Si l'on arrive à se convaincre qu'on ne pourra pas, par ce procédé, atteindre à un résultat satisfaisant, et si l'on aperçoit un commencement de staphylôme, on pratiquera largement l'irideclomie dans le but de diminuer considérablement, pour quelque temps, la pression inlra-oculaire. C'est le seul moyen qui, dans ces cas, puisse être couronné de succès. Aussi doit-on y recourir même quand il s'est développé des staphylômes peu étendus, consécutivement à la disparition des phénomènes inflammatoires. Nous avons pu souvent nous-même nous convaincre du fruit que l'on peut retirer de cette opération en pareille circonstance. Une fois que plusieurs élévations staphylomateuses d'une certaine hauteur se sont formées, ou que toute la partie antérieure du globe s'est transformée en un staphylôme annulaire, l'iridectomie et les paracentèses réitérées de la cornée demeurent souvent inefficaces. L'œil est détruit, et l'on n'a plus en conséquence qu'à remédier à la gêne qu'il cause au malade, en empêchant l'occlusion des paupières, et à faire disparaître la difformité souvent hideuse qui en résulte.

On a proposé dans ce but divers modes d'intervention. Ainsi, on a conseillé de traverser l'œil d'un fil de soie qu'on laisse à demeure ; on a excisé une partie du staphylôme, ou pratiqué l'ablation de la moitié antérieure de l'œil. Ces procédés ont été abandonnés par beaucoup de praticiens, à cause des accidents fâcheux qui peuvent en être le résultat. Les douleurs, souvent insupportables qui accompagnent la suppuration du globe, et la perte de temps considérable qu'elles entraînent pour le malade, font, non sans raison, hésiter le médecin. Outre ces inconvénients, la résection du staphylôme amène souvent des bémorrbagies très-abondantes, produites par la diminution brusque de la pression intra-oculaire, comme nous avons eu l'occasion de l'observer. Aussi, en Angleterre, a-t-on cherché à prévenir toutes ces complications en combinant la ligature avec la résection partielle des parois distendues (Critchett), ou eu sacrifiant complètement l'œil, en l'énucléant selon le procédé de Bonnet. Celte dernière opération est de toutes la plus simple et la plus inoffensive. La seule objection sérieuse qu'on puisse y opposer, est que le moignon formé par les muscles détachés du globe est moins propre à faciliter les mouvements d'une pièce artificielle que celui que fournit l'œil le plus atrophié. Néanmoins celte considération ne doit pas arrêter, lorsque la distension de l'œil esl trèsconsidérable et que le procédé de Bonnet peut conjurer des accidents redoutables.

Si les staphylômes antérieurs sont peu développés, mais que les rechutes inflammatoires nécessitent une opération, ou si la distension de cet œil déformé et perdu pour la vue est portée assez loin pour s'opposer à l'adaptation

SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 263

d'un œil artificiel, on peut s'adresser à un autre procédé opératoire. On s'appliquera alors h déterminer la phthisie de l'œil, sans avoir à craindre une inflammation suppuralive. On pratiquera largement l'iridectoniie, et puis, après une quinzaine de jours, la paracentèse de la sclérotique. En répétant cette dernière opération, on verra l'œil s'atrophier peu à peu sous le bandeau compressif, que l'on aura soin d'appliquer immédiatement après chaque paracentèse, dans le but d'éviter, s'il est possible, les hémorrhagies inira-oculaires. On peut encore déterminer l'atrophie d'un œil hydrophthalmique en traversant le corps ciliaire d'un fil de soie qu'on retire au bout de vingt-quatre heures (Flarer) ; généralement on évite ainsi la suppuration de l'œil malade, qui fournit alors un moignon favorable à l'application d'une pièce artificielle.

ARTICLE IY.

SCLÉRO-CllOROÏDITE POSTÉRIEURE, STAPHYLOME POSTÉRIEUR.

Considérations générales. — Tandis que dans l'affection qui vient de nous occuper, la situation des parties affectées les dérobait, au début, à l'examen du médecin, l'ophthalmoscope permet d'observer sans peine les lésions primitives de la scléro-choroïdite postérieure. Cette maladie, comme la précédente, fait partie delà classe désaffections hydrophthalmiques^ intimement liées à une augmentation de la sécrétion séreuse intra-oculaire, en particulier à une augmentation de volume du corps vitré.

L'ophthalmoscope fait voir les premières atteintes de la maladie, même avant qu'elle ait pu produire des eclasies des enveloppes de l'œil ; celles-ci ne se développent que quand la résistance des membranes de l'œil n'est plus en rapport avec la distension du globe par le liquide épanché anormalement dans sa cavité.

Il est important, en abordant cette étude, de séparer nettement la sclérochoroïdite postérieure, comme maladie inflammatoire et progressive, du staphylôme postérieur constituant un état slationnaire, et dans certains cas probablement congénital. Si l'on examine un grand nombre d'yeux sains, on rencontre parfois une terminaison particulière de la choroïde, au pourtour du nerf optique. Dans celte disposition, la choroïde ne s'étend pas jusqu'à la papille dans toute la circonférence de cette dernière, mais en reste distante d'un côté et laisse là sur la sclérotique un espace libre en forme de croissant dont la largeur égale à peine le rayon delà papille même, et qui est le plus ordinairement situé entre elle et la tache jaune. Les bords de ce croissant sont nettement accusés et presque constamment encadrés d'un pigment foncé. Lui-même reste toujours en dehors de la papille et la déborde rarement en bas et très-peu en haut, de manière à

comprendre en étendue plus du diamètre de cette dernière. On trouve quelquefois dans cet espace libre des dépôts de pigment irrégulièrement disséminés dans sa surface, qui, grâce au reflet particulier de la sclérotique, contrastent fortement avec le reste du fond de l'œil. Par conséquent, on peut dans cet espace voir très-nettement se dessiner les vaisseaux rétiniens.

Cette disposition de la choroïde au pourtour du nerf optique, associée quelquefois, au même niveau, à une légère ectasie scléroticale, paraît être congénitale, et doit sans doute se rapporter à l'hiatus sclérotical dont parle de Ammon (1), et à la saillie qui résulte de l'occlusion de cet hiatus par une sorte de membrane. Celte particularité anatomique commune à la choroïde et à la sclérotique, et que nous avons nommée staphylôme postérieur congénital, se rencontre souvent sur l'œil myope où l'axe optique est plus long que dans l'œil normal (emmétrope). Néanmoins elle s'observe aussi sur dès yeux dont la réfringence est normale, et elle reste complètement stationnaire.

Outre cette disposition que nous avons signalée comme congénitale, il n'est pas rare d'apercevoir autour de la papille, surtout chez les myopes, des variétés d'aspect que nous devons rapporter à une distension pathologique des membranes, mais qui, elles aussi, peuvent être stables. L'ophthalmoscope fait voir vers la tache jaune, en dehors de la papille (en dedans, dans l'image renversée), une zone blanche plus ou moins large, à bords foncés et assez réguliers. Cet arc peut dépasser en largeur le diamètre de la papille, s'étendre en bas (bien plus rarement en haut) autour de celle-ci, et même embrasser, sous forme d'un second arc inoins large, le bord interne de la papille. Celle-ci est alors complètement circonscrite par une figure blanchâtre tournée par sa partie la plus large vers le pôle postérieur.

En ce point, on peut quelquefois, si l'atrophie de la choroïde n'est pas trop avancée, distinguer, outre les vaisseaux très-accusés et tendus de la rétine, quelques vaisseaux choroïdiens tiraillés, et des taches grisâtres mal circonscrites, qui sont le reste du tissu choroïdien. Dans cet espace, la choroïde est, en effet, plus ou moins atrophiée. Les cellules hexagonales de la couche pigmentaire ont disparu ou ont perdu leur forme régulière et leur pigment; les cellules pigmentaires du stroma manquent en grande partie ou sont décolorées. La choroïde, très-amincie, adhère à la sclérotique distendue ; les bords du staphylôme sont souvent délimités par du pigment noirâtre, qui peut aussi se trouver disséminé dans toute son étendue en petit amas. Cette délimitation tranchée, unie à un état stationnaire de la réfringence, est un des principaux traits du staphylôme stable. Quoiqu'il puisse présenter maintes variétés dans son développement,

(1) Arclùv fur Augenheilkundc, t. IV, A. 1,

SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 265

il est rare que son étendue dépasse une ou deux fois le diamètre de la papille, qu'il s'étende beaucoup en dedans et en bas, encore plus rare qu'il se porte en haut.

La façon dont celte sorte de staphylôme se développe est environnée d'une grande obscurité. Il est possible qu'il soit consécutif à une inflammation ayant produit une distension lente et légère, et cela surtout sous l'influence des efforts trop continus qui accompagnent l'accommodation ; mais les recherches anatomiques ne l'ont jusqu'à présent pas démontré. M. Edouard de Jaeger (1) est porté à regarder cette forme de staphylôme. comme presque toujours congénitale et même héréditaire. Ce que nous voudrions faire ressortir de celte description, c'est qu'il exisle des distensions de la sclérotique et de la choroïde qui présentent tous les caractères du staphylôme postérieur consécutif à la scléro-choroïdite, mais qui restent stationnaires pendant loute la vie, sans la moindre apparence d'inflammation progressive.

Symptômes anatomiques. — La scléro-choroïdile postérieure est une maladie qui entraîne avec plus ou moins de rapidité la distension des membranes de l'œil, surtout vers le pôle postérieur de cet organe. Par cet effet, l'axe optique s'allonge, en sorte qu'un œil emmétrope ou normal devient myope; qu'un œil hypermétrope, c'est-à-dire qui présente un axe optique trop court, se rapproche de l'état normal, ou même le dépassant, devient myope. Ces divers changements qui s'opèrent avec plus ou moins de rapidité dans la forme de l'œil et amènent insensiblement le malade à une myopie souvent extrême, sont un caractère important de la sclérochoroïdite postérieure. L'allongement progressif de Taxe optique se manifeste même par l'aspect extérieur de l'œil qui devient ovoïde et proémine à fleur de tête. En ordonnant au malade de regarder en dedans, on voit que le repli conjonctival s'est effacé et que le globe s'est plus ou moins considérablement allongé.

Le développement progressif de ia myopie est principalement ce qui porte le malade à s'adresser au médecin. Si l'on examine l'œil avec l'ophthalmoscope à une époque peu avancée de la maladie, on voit en dehors de la papille apparaître un arc semblable à celui que nous avons décrit à propos du staphylôme postérieur et ne différant de ce dernier que par l'irrégularité et le peu de netteté de ses bords. Les premières traces de la distension choroïdienne et scléroticale se manifestent de préférence du côté externe de la papille, parce que l'augmentation de la pression interne porte particulièrement, surtout dans les efforts accommodateurs, sur le pourtour du pôle postérieur de l'œil, vers la tache jaune. La choroïde, tiraillée en ce point, peut se détacher de son insertion près du nerf

(ly L'eber die Einstellung des dioptrischen Apparûtes. Vienne, 1861. Wecker. — 2e ÉDIT; I 18

optique, où elle adhère même par quelques fibres non pigmentées qui se perdent dans la membrane criblée, et subit des altérations notables de nutrition, surtout près de la papille, entre celle-ci et la tache jaune (1).

Lorsqu'on examine la choroïde au voisinage de sa partie atrophiée, on y trouve des altérations peu accentuées, mais qui indiquent que la maladie est en voie de propagation. Souvent la couche épithéliale et le stroma ont plus ou moins perdu du pigment inclus dans leurs cellules, ce qui circonscrit l'arc formé par le staphylôme dans un autre arc bien moins nettement dessiné. Bientôt il y apparaît de petites plaques atrophiques séparées du staphylôme par des languettes de tissu à peu près sain. D'autres fois on observe de petites taches noirâtres qui ne sont autre chose que des accumulations de cellules pigmentaires anormalement conformées, contenant un excès de pigment, et qui sont situées tantôt dans le staphylôme lui-même, tantôt près de ses bords.

Peu à peu le staphylôme gagne en étendue, et ne restant plus limité au côté externe de la papille, il la déborde supérieurement et inférieurement. Un second staphylôme plus petit ne tarde pas à se montrer à son côté interne. Les bords de la figure blanchâtre qui entoure la papille deviennent de plus en plus déchiquetés, en même temps que le nombre des plaques atrophiques disséminées à l'entour augmente. A cette époque, la papille est quelquefois rougeâtre et contraste par sa coloration avec la tache staphylomateuse. Elle se présente sous forme d'un ovale dont le grand axe est perpendiculaire à la direction du staphylôme : ainsi, quand celui-ci est en dehors, le grand axe de la papille est vertical. Dans les cas de staphylôme postérieur avancé, la papille est excavée dans le point où elle est en contact

(1) M. Schweigger (Archiv fur Augenheilkwtde, t. IX, A. 1, p. 196) croit en outre trouver dans les dispositions anatomiques suivantes la raison pour laquelle le staphylôme postérieur se produit presque constamment en dehors du nerf optique. « Le globe de l'œil ne rencontre, dit-il, pendant les mouvements qu'il accomplit dans la capsule de Tenon, de résistance notable qu'au niveau du nerf optique, et il y a là une disposition qui mérite de fixer l'attention. L'œil est forcé d'entraîner le nerf optique dans tous ses mouvements, ce qu'il ne peut faire sans vaincre une certaine résistance, quelque minime qu'elle soit. Comme le nerf optique s'insère en dedans du pôle postérieur, la résistance dont nous parlons est nécessairement d'autant plus grande que la convergence des axes optiques est portée plus loin, et que, par conséquent, le pôle postérieur est plus déplacé en dehors. Si cet effet mécanique est insignifiant pour les yeux qui n'offrent pas d'anomalies, il n'en est pas ainsi lorsqu'il s'agit d'yeux myopes où la sclérotique est mince, extensible, et qui, lorsque le sujet s'applique, sont exposés à de fréquents efforts de convergence. Pour diminuer autant que possible l'énergie de ses efforts, il serait peutêtre utile de donner aux myopes des verres prismatiques. » M. Giraud-Teulon (Ann. d'ocul.,t. LVI, p. 261) attribue, dans le développement du staphylôme postérieur, un rôle capital à l'insuffisance des muscles droits internes (voy. t. II., Strabisme latent).

SCLÉRO-CHOROIMTE POSTÉRIEURE. 267

avec l'ectasic (M. Liebreich), disposition qui sera très-prononcée si elle succède à une excavation qui entoure physiologiquement, en tonne d'entonnoir, les vaisseaux de la papille.

Quand le staphylôme a atteint un développement considérable, ou quand la scléro-choroïdite a suivi une marche très-rapide, on voit l'ectasie se produire sur la tache jaune et isolément. On voit apparaître alors une figure blanchâtre due à l'atrophie du tissu, et la tache jaune devient, comme la papille, un centre d'où la maladie se propage. Dans ce cas, les troubles de la vue sont portés au plus haut degré, et la fixation centrale devient impossible.

L'ectasie voisine de la tache jaune et celle qui entoure la papille se portent l'une \ers l'autre, se réunissent, et finalement envahissent tout le fond de l'œil. Assez souvent, quand la marche de la maladie est rapide^ il survient, près du staphylôme ou de la macula, des apoplexies choroïdiennes, et il est possible d'observer tous les phénomènes que présente la transformation du sang épanché entre la choroïde et la rétine. Ces épanchements apoplectiques peuvent, surtout s'ils occupent la macula, troubler tout à coup considérablement la vision. Ajoutons que dans les ectasies un peu avancées, le second point de départ n'est pas nécessairement la macula ; il arrive aussi souvent de voir le staphylôme se propager uniquement à partir du pourtour de la papille, et atteindre peu à peu le pôle postérieur.

Anatomie pathologique. — Au temps des premières recherches ophthalmoscopiques, on a attribué la tache blanche du staphylômj au produit d'une exsudation. Bientôt l'anatomie a démontré qu'il fallait la considérer comme résultant d'un choroïdite atrophique. Le staphylôme qui présente à l'examen ophthalmoscopique l'aspect d'une figure blanchâtre arciforme et irrégulière, montre souvent à la dissection une boursouflure des enveloppes de l'œil plus ou moins proéminente, et située en dehors du nerf optique. Cette proéminence est bien moins fréquente qu'on ne pourrait le croire, et pour qu'elle se montre, l'ectasie doit avoir déjà pris un développement considérable. Le globe est devenu ovoïde ; son axe, de 1k à 25 millimètres qu'il mesurait à l'état normal, a atteint une longueur de 30 à 35 millimètres. Cette distension ne reste pas bornée à la partie postérieure du globe; la moitié antérieure y participe de son côté. Les procès ciliaires sont plus tendus et plus allongés, et le ligament pectine, situé entre la cornée et le corps ciliaire, est lui-même tiraillé.

Si l'on porte son attention sur l'état de. la sclérotique, dans l'hémisphère postérieur du globe, et principalement au sommet du staphylôme, on la trouve très-amincie. La choroïde fortement atrophiée y adhère dans toute la partie affectée d'ectasie: il ne reste souvent de celte membrane qu'une couche mince de tissu cellulaire et élastique, contenant çà et là des cellules pigmenlaires. Les vaisseaux choroïdiens, la chorio-capillaire

et la lame vitrée ont été détruits. La couche des cellules hexagonales a disparu, ou si elle existe encore, les cellules qui la composent ont changé de forme et perdu les granulations pigmentaires dont elles sont remplies. Des amas de pigment libre, restes, sans doute, d'anciennes apoplexies, s'aperçoivent surtout vers les points où les vaisseaux ciliaires perforent la sclérotique.

Tandis que quelques auteurs ont vu la choroïde manquer tout à fait dans une partie de l'ectasie scléroticale et n'y laisser qu'une couche trèsmince de tissu cellulaire, les recherches de M. E. de Jaeger tendent à prouver que la choroïde, bien qu'atrophiée et très-amincie, persiste dans loute l'étendue du staphylôme. On s'accorde généralement à considérer comme exceptionnel le cas rapporté par M. Heymann, où une couche d'exsudat séparait la choroïde de la sclérotique, toutes deux fortement atrophiées.

Le seul indice qui puisse faire envisager le staphylôme postérieur comme résultat d'une maladie inflammatoire, c'est l'adhérence intime qui unit la choroïde à la sclérotique. Mais on ne devait pas s'attendre à trouver plus de traces inflammatoires de la maladie. Dès son début, en effet, la sclérochoroïdilese caractérise par une hypersécrétion intra-oculaire qui lutte constamment contre la résistance des membranes du globe et tiraille la choroïde. Une inflammation adhésive unit cette dernière à la sclérotique dans les points où, d'après la disposition anatomique signalée, le tiraillement se fait le plus sentir. C'est là que l'hypersécrétion aura son maximum d'effet quand elle sera portée assez loin pour vaincre la résistance des membranes, car c'est en cet endroit que l'inflammation adhésive les aura le plus affaiblies. L'ectasie et l'atrophie des tissus marchent de pair ; il n'y a donc rien de bien surprenant à ce que la pression interne, en même temps qu'elle produit un amincissement aussi considérable des parois de l'œil, puisse faire presque entièrement disparaître les produits d'une inflammation ancienne.

Dans l'étude de la scléro-choroïdite en général, il reste toujours une grande question à résoudre, à savoir, quelle est la cause de l'hypersécrétion qui a déterminé tous ces accidents. On n'a pas encore démontré et l'on ne démontrera peut-être jamais que cette hypersécrétion soit consécutive à des changements anatomiques produits dans la choroïde. Comme toutes les membranes séreuses, la choroïde est sujette à des anomalies fonctionnelles et nutritives, ne se manifestant que par l'altération delà fonction, sans produire un changement matériel et appréciable dans le tissu. D'ailleurs nous reviendrons sur ce point quand nous étudierons la plus importante des maladies hydrophthalmiques, c'est-à-dire le glaucome.

Quand la scléro-choroïdite est peu avancée, la rétine est intacte; elle n'adhère pas au staphylôme, et ses éléments semblent se prêter assez faci-

SCLÉRO-CHOROÏDITE POSTÉRIEURE. 269

lement à la distension qu'ils doivent subir. Cependant ils finissent par s'atrophier eux-mêmes, une fois que l'ectasie a atteint un développement considérable. Le punctum caecum, correspondant à la papille du nerf optique, s'accroît à mesure que le staphylôme augmente d'étendue. En même temps les malades accusent une amblyopie assez notable, surtout quand la scléro-choroïdite débute par la tache jaune; car il semble que la rétine, en diminuant d'épaisseur près de cette tache, y soit bien moins capable de résister au tiraillement qu'elle subit. La distension de la rétine peut même s'étendre sur la papille et à l'entrée du nerf optique. La membrane criblée paraît refoulée vers la cavité de l'œil. Les fibres nerveuses, à l'endroit où elles s'épanouissent, sont plus tendues du côté de l'ectasie que dans le reste de la rétine. S'il existe au centre de la papille une excavation physiologique en forme d'entonnoir, on comprend aisément qu'elle doive, sur la parlie qui avoisine l'excavation staphyloniateuse, se confondre facilement avec celle-ci.

L'ectasie scléroticale postérieure n'est pas sans influence sur la gaîne externe du nerf optique : elle la détache des faisceaux nerveux, de sorte qu'il se forme, entre ceux-ci et la gaîne où ils sont contenus, un espace qui n'est comblé que par du tissu cellulaire lâche (1). Dans les cas de scléro-choroïdite les plus avancés, la rétine participe à l'atrophie de la choroïde, y adhère, et on la voit souvent infiltrée de pigment sur différents points.

Les changements du corps vitré, qui surviennent fréquemment dans cette maladie, consistent dans une liquéfaction de ce milieu, liquéfaction tantôt bornée à sa partie postérieure, tantôt générale. Quand la maladie est trèsaiguë, ou qu'il se manifeste des poussées inflammatoires, il n'est pas rare de voir le corps vitré troublé en totalité, ou présentant des flocons dans sa masse. D'après la mobilité qu'ils affectent lorsqu'on fait mouvoir l'œil, on juge de la diminution qui s'est produite dans la consistance du corps vitré. Ces opacités sont d'autant plus appréciables et plus gênantes pour le malade, qu'elles sont plus proches de la rétine ; si elles siègent dans la partie antérieure du corps vitré, elles n'ont d'autre effet que celui de diminuer l'éclairage des images perçues. Il arrive assez souvent qu'une exsudation floconneuse du corps vitré, se trouvant en contact avec la rétine, donne lieu, en se rétractant d'une manière analogue au tissu des cicatrices, à un décollement de cette membrane (Henri ftluller).

Lorsqu'on examine avec soin le cristallin, on observe aussi, dans les cas de scléro-choroïdite intense, entre la capsule cristalline et la fosse hyaloïde, un exsudât particulier qui reste fixé à la membrane dont cette fossette reste tapissée lorsqu'on a enlevé le cristallin. Celui-ci présente vers son pôle pos-

(1) Voyez Donders, tome II, art. Myopie.

teneur, dans sa couche corticale, une opacité à peu près immobile pendant les mouvements de l'œil ; ce fait s'explique par le voisinage de cette opacité avec le centre de rotation du globe.

Symptômes généraux. — Outre l'augmentation progressive de la myopie que nous savons être si caractéristique dans la scléro-choroïdite, on voit l'œil devenir proéminent, quelquefois au point de constituer une difformité, très-apparente surtout, quand un des yeux a été seul affecté. M. Arlt est le premier qui ait indiqué un moyen de mesurer approximativement rallongement de l'axe optique. Il se sert pour cela d'un compas dont les pointes sont munies de petites boules de liège, ordonne au malade de regarder le plus qu'il peut en dedans, et, appliquant une pointe du compas au centre de l'œil, porte l'autre près de son angle externe. Pour obtenir un résultat plus précis, M. de Graefe a employé un fil de plomb qu'il appliquait exactement sur le globe, en suivant sa courbure. Bien que ces diverses mensurations ne puissent prétendre à des résultats rigoureusement exacts, elles suffisent toujours pour prouver d'une manière évidente l'allongement considérable que l'axe optique a subi. Lorsque l'ectasie des membranes de l'œil offre une étendue considérable, elle fournit l'occasion d'observer le plus haut degré que la myopie puisse atteindre. Les mouvements de l'œil sont alors plus difficiles, les muscles droits internes ne suffisent plus à maintenir une convergence en rapport avec l'entrecroisement des axes optiques qui est nécessaire à la vue des objets rapprochés, et l'on voit les malades ne plus se servir que d'un œil.

La rétine, très-délicate, comme on le sait, ne se prête plus à la distension que doivent subir les enveloppes de l'œil ; elle se décolle. Pour que ce décollement puisse s'effectuer, il est évidemment nécessaire qu'une partie plus ou moins notable du corps vitré se résorbe dans un espace de temps très-limité. Cet accident sera d'autant plus imminent, que l'extension des enveloppes de l'œil sera portée à un plus haut degré, que le corps vitré liquéfié présentera plus d'opacités dans sa masse, et que les malades auront été plus longtemps tourmentés par des sensations lumineuses subjectives. Le décollement rétinien est une des complications les plus fâcheuses de la scléro-choroïdite postérieure, car il est entretenu par la maladie ellemême, et favorisé de plus dans son extension par le liquide épanché entre la choroïde et la rétine. Une fois le décollement produit sur un œil, il est très à redouter pour l'autre, si celui-ci est atteint également de scléro-choroïdite progressive. Aussi devra-t-on soumettre les malades à une surveillance des plus minutieuses.

Chez les personnes d'un certain âge, dont la choroïde a acquis quelque rigidité, on a fort à craindre une complication glaucomateuse. Les dangers de l'augmentation de la pression interne ne sont pas amoindris chez elles par la distension et l'ectasie de la sclérotique ; celte dernière résiste

SCLÉRO-CHOROÏDITE POSTÉRIEURE. 271

parfois, et l'on voit alors éclater des phénomènes de compression des nerfs intrinsèques du globe et de la rétine (1). C'est alors la papille du nerf optique qui cède à la pression. Il s'y forme une excavation qui se dislingue de celle que nous avons décrite plus haut, en ce qu'elle comprend toute l'é* tendue de la papille, et que les vaisseaux semblent comme coupés et aplatis vers le bord de cette dernière. En môme temps, le globe oculaire devient plus dur au toucher, et le champ visuel se restreint avec plus ou moins de rapidité. C'est une erreur de croire que la liquéfaction du corps vitré doive ramollir le globe. Ceci n'a lieu que quand survient le décollement de la rétine et au début de la phthisie de l'œil.

Non-seulement la scléro-choroïdite peut être suivie des tristes conséquences que nous venons de passer en revue, mais elle peut encore éclater sur d'autres points du globe oculaire, y produire des ectasies, et donner lieu aux derniers degrés de l'hydrophthalmie.

Etioloyie. — Chez la plupart des malades il semble que la myopie ait préexisté à la scléro-choroïdite. L'hérédité n'y serait donc pas complètement étrangère. Des efforts prolongés d'accommodation pour la vue de près déterminent, postérieurement à la compression des veines due à la contraction des muscles extrinsèques, une congestion passive. Evidemment la tension des muscles droits, insuffisante à maintenir un degré suffisant de convergence sans un effort continu, augmente sensiblement la congestion. On rencontre cette maladie le plus fréquemment chez les hommes de lettres, graveurs, bijoutiers, imprimeurs, etc. (2). Ainsi tout ce qui cause des efforts continus d'accommodation favorise le développement de la sclérochoroïdite : par exemple de légères opacités de la cornée et du cristallin, des amblyopies modérées et stationnaires, etc. Cette maladie se développe surtout chez des jeunes gens myopes qui sont contraints à des études prolongées dans des classes de collège mai éclairées.

Pronostic. — Peu grave quand la maladie affecte une marche lente, il doit être très-fâcheux toutes les fois que la myopie augmente rapidement, et que la maladie occupe déjà une certaine étendue du fond de l'œil et menace d'attaquer la macula.

Traitement. — Il sera d'autant plus nécessaire d'insister sur le repos absolu des yeux, qu'on verra les symptômes de la maladie en voie de progrès. En général, les personnes atteintes de scléro-choroïdite feront bien d'abandonner complètement, pendant leur traitement, l'usage des verres concaves, et n'appliqueront leur vue sur des objets rapprochés qu'à des intervalles assez éloignés et dans des espaces de temps très-limités. Dès qu'on aura cou-

(1) Ces faits se rapportent généralement à l'âge adulte, mais on peut les observer aussi exceptionnellement chez les jeunes sujets.

(2) Voyez la thèse de M. Romain Noizet, Du staphylôme postérieur. Paris, 1858.

staté que la maladie suit les phases de son développement, il faudra recourir à un traitement énergique pour l'arrêter. C'est surtout des émissions sanguines locales au moyen de la sangsue artificielle de Heurteloup (1) qu'on obtiendra des résultats satisfaisants. Grâce à ces déplétions, il semble qu'on puisse dégager directement les vaisseaux du fond de l'œil, comme l'ont démontré les expériences de M. Schneller (2). Les saignées locales faites avec les sangsues ou les ventouses ordinaires sont lentes et ne paraissent pas agir contre la congestion des vaisseaux choroïdiens. Pour arriver à ce but, il faut que la déplétion soit rapide et que la succion soit énergique ; c'est de cette manière qu'agit l'instrument de M. Heurteloup. Après la déplétion, on séquestre le malade dans le repos le plus absolu et dans une demi-obscurité, pour dissiper la congestion qui résulte immédiatement de cette émission sanguine, et qui, si elle persistait dans un tissu déjà malade, y pourrait produire des accidents redoutables (3).

Aux saignées locales on joint avec fruit l'emploi des diurétiques (acétate de potasse, eau minérale de Wildungen, etc.), ou, comme nous l'avons dit plus haut à propos de la scléro-choroïdite antérieure, des décoctions propres à activer la transpiration. Toutes les fois que nous avons affaire à une maladie progressive de la choroïde, nous nous servons, en outre, du sublimé corrosif, qui semble avoir contre les altérations de la choroïde une influence très-marquée. Le sublimé est bien préférable à l'iodure de potassium souvent recommandé contre les diverses formes de choroïdite.

Une indication formelle, en pareil cas, c'est d'éviter soigneusement toute congestion vers la tête et indirectement vers les veux. Aussi l'attention

(1) De la sangsue artificielle (modèle du baron de Heurteloup), et de son emploi dans le traitement des maladies des yeux par l'auteur (Bulletin de thérapeutique,

(2) Archiv fur Augenheilkunde, t. III, A. II, p. 177.

(3) On appliquera la sangsue artificielle le soir, et, selon la gravité des cas, on tirera de un et demi à trois cylindres de sang ; le malade restera couché, passera toute la journée suivante dans une pièce sombre et se garantira autant que possible de toute lumière vive. La congestion consécutive à la déplétion sanguine se manifeste chez un certain nombre de malades par un affaiblissement de la vue qui se produit peu de temps après, tandis que trois ou quatre jours plus tard, on peut constater une amélioration assez sensible. Tous les praticiens qui ont traité par ce moyen nombre de cas de sclérochoroïdite, témoignent avec nous qu'après une seule émission sanguine locale, les malades montrent quelquefois une augmentation sensible dans l'acuité de leur vue (voyez les observations de Donders,t. II). Il y a quelques années, nous avons traité à notre clinique un homme atteint de scléro-choroïdite, qui ne distinguait avec l'œil gauche que le n° 16 de Jaeger (à droite la maladie avait envahi la tache jaune, et la fixation centrale n'existait plus) ; après six applications de sangsues associées à un traitement par le sublimé, il put lire le n° 1 de Jaeger à une distance de 2 pouces (myopie 1/3).

SCLÊRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 273

doit-elle se porter, s'il y a lieu, sur les flux menstruel et hémorrhoïdal. On emploiera avec succès plusieurs fois par semaine, comme dérivatifs, des pédiluves sinapisés ou à l'eau régale, des sinapismes aux mollets, des ventouses sèches à la nuque, etc.

Si l'on s'aperçoit que le mal fasse des progrès rapides et que les membranes profondes de l'œil soient congestionnées, on ajoutera au traitement l'emploi sur les paupières closes des compresses froides appliquées plusieurs heures par jour, afin que l'effet qu'on en attend puisse se faire sentir sur le fond de l'œil. Des compresses glacées ou même imbibées d'une eau trop froide doivent être négligées comme irritantes ; une fois la maladie stationnaire, on fera bien de continuer l'usage de l'eau fraîche en forme de douches avec un appareil à pulvérisation, dans le but d'éviter les rechutes auxquelles on est constamment exposé.

Quant aux précautions qui dépendent du malade même, elles consistent à s'abstenir des verres concaves et à porter des conserves bleues qui excluent les rayons les plus irritants du spectre (1). L'emploi des verres concaves pour la vue des objets rapprochés doit être absolument interdit pendant le traitement ; mais comme il sera, d'un autre côté, presque impossible d'y faire renoncer tous les malades pour la vue de loin, on tâchera d'en abréger autant que possible l'usage, en les faisant porter en forme de lorgnon.

Les complications de la scléro-choroïdite exigent le plus souvent un traitement à part; c'est pour ce motif qu'il est indispensable de soumettre les malades à une surveillance très-attentive. Aussitôt qu'il se manifeste au toucher, ou que les malades accusent des phénomènes de tension intraoculaire, que le champ de la vue se rétrécit, il faut, si l'on ne parvient pas à y remédier par l'emploi énergique du traitement que nous venons d'indiquer, recourir à une opération, c'est-à-dire à l'excision d'une large partie de l'iris. C'est par ce moyen seulement que dans nombre de cas on parvient à enrayer les progrès du mal. Il faudra s'y arrêter encore toutes les fois qu'on aura observé le développement d'une excavation glaucomateuse de la papille du nerf optique. Parfois on voit, après l'opération, la scléro-choroïdite cesser d'avancer, le corps vitré perdre son trouble, et s'il existait des opacités des couches postérieures du cristallin, celles-ci s'arrêter dans leur développement. Malheureusement l'iridectomie n'est pas toujours aussi efficace, et il est prudent de prévenir les malades ou leur famille qu'ils

(1) Les verres d'une teinte bleu de cobalt seront les plus propres à débarrasser le malade des éblouissements que lui cause une lumière trop intense, sans pour cela le plonger dans une demi-obscurité, comme c'est le défaut des verres gris(London smokes), qui éliminent indifféremment une quantité variable de tous les rayons du spectre solaire.

n'aient pas à attribuer à l'opération les progrès d'un mal qu'elle a seulement été impuissante à arrêter.

Quand les couches postérieures du cristallin se sont légèrement opacifiées par suite d'une scléro-choroïdite, et alors même que celle-ci s'est arrêtée, il n'est pas rare de voir la cataracte, devenir complète dans un âge plus avancé du malade. La seule opération alors praticable sera l'extraction avec iridectomie préalable ; tout autre procédé, mais surtout l'abaissement, s'accompagnerait de dangers réels. Pour se bien renseigner et s'éclairer sur le pronostic de l'extraction de la cataracte, on aura la précaution de demander au malade si sa myopie a été considérable, et si elle a fait clans un espace de temps très-1 imité des progrès rapides. Si l'on fait abstraction des accidents inhérents à l'opération elle-même (perte considérable du corps vitré liquéfié, bémorrhagie intra-oculaire), on peut dire que, même dans ces conditions désavantageuses, l'extraction donne d'assez bons résultats, surtout quand la scléro-choroïdite n'a pas été très-loin et date de la jeunesse.

Pour ce qui regarde une complication très-fréquente de cette maladie, c'est-à-dire le décollement de la rétine, nous renvoyons à l'article qui traite de cette affection : il en est de même du choix des verres concaves après le traitement, et des indications relatives à l'insuffisance musculaire (voy. l'article Strabisme latent).

ARTICLE V