BLESSURES ET RUPTURES DE LA SCLÉROTIQUE

Quand la plaie scléroticale est au voisinage de la cornée, il est très-fréquent de voir l'iris l'aire un prolapsus. On doit en faire l'ablation, si la plaie est assez ancienne pour qu'on ne puisse plus songer à le réduire. En observant cette règle, on accélère beaucoup la guérison. Si l'on voit la plaie de la sclérotique rester béante et donner issue à un flocon du corps vitré, qui, au bout de quelques jours, est jaunâtre et a tout l'aspect du pus, on appliquera sur les yeux un bandeau compressif qu'on laissera porter plusieurs jours. Grâce au repos complet qu'on donne à l'œil parce moyen, non-seulement la plaie se guérit rapidement, mais encore on s'oppose aux dangers qui résulteraient d'une diminution considérable et trop prolongée de la pression intra-oculaire.

Si l'on était appelé à soigner une large blessure de la sclérotique, à la suite de laquelle l'atrophie de l'œil surviendrait presque sûrement si l'on aban^ donnait à elle-même l'ouverture béante, on devrait recourir à la ligature scléroticale.

On peut dire d'une manière généraleque les plaies simples de la sclérotique çuérissent avec une rapidité merveilleuse, et cela surtout sous le bandeau compressif; on a rarement besoin de recourir aux compresses froides pour combattre une inflammation traumatique. Il n'en est pas de même des plaies contuses. La suppuration de la plaie avec perte de l'œil à été souvent la suite de cette sorte de blessure.

Les ruptures de la sclérotique sont bien plus dangereuses que les accidents signalés plus haut. Ce n'est pas que la plaie occasionnée par la déchirure de la sclérotique ne se guérisse avec beaucoup de facilité, mais la force de propulsion qui a pu causer la rupture de ce tissu si dense etsi résistant, amène le plus souvent des lésions graves des parties profondes de l'œil. Au prolapsus iridien qu'on rencontre presque constamment dans les ruptures de la sclérotique, lesquelles se font généralement entre la circonférence de la cornée et l'insertion de l'un des muscles droits, on voit fréquemment s'ajouter une luxation du cristallin. Celui-ci peut même s'échapper par la plaie et se loger entre la sclérotique et la conjonctive, que son élasticité a préservée d'une déchirure. Il peut alors arriver que la plaie scléroticale se referme et que le cristallin se résorbe peu à peu, au point de ne laisser à sa place qu'un petit dépôt de sels calcaires précipités en cet endroit. Dans d'autres cas, l'humeur aqueuse et le cristallin se résorbent pour la plus grande partie, et il ne reste qu'une petite poche contenant un liquide visqueux et ressemblant parfaitement à un petit kyste.

Les ruptures de la scléroLique ne se font presque jamais au delà de 6 millimètres de la circonférence de la cornée, ce qui s'explique par ce fait qu'à partir de là la sclérotique est doublée par les attaches tendineuses des muscles et par la capsule de Tenon. Ainsi un coup porté avec beaucoup de violence sur l'œil produit facilement une rupture de la sclérotique près de

la cornée, en laissant intacte la partie postérieure, bien qu'elle puisse étendre son action sur les membranes profondes de l'œil. On peut, dans ces cas, observer la déchirure et le décollement de la choroïde et de la rétine, puis des épancheiuenis sanguins très-considérables dans le corps vitré, où ils sont une nouvelle source de dangers pour l'organe blessé.

Il faut donc être toujours circonspect dans son pronostic, quoiqu'on ait signalé des cas où des blessures de ce genre se sont guéries avec une rapidité surprenante et sans la moindre complication. Ainsi nous avons vu un malade qui, dans une rixe, avait reçu un coup de poing qui lui avait rompu la sclérotique dans une étendue de 6 millimètres. La cornée offrait près de son bord supérieur une déchirure qui se continuait avec la plaie de la sclérotique et qui avait h millimètres de longueur. L'iris faisait hernie au dehors, et un épanchement sanguin considérable de la chambre antérieure cachait le fond de l'œil-. Néanmoins une fois le prolapsus iridien excisé, et après un traitement antiphlogistique très-énergique, la guérison arriva en quatre semaines. Quand le sang épanché fut résorbé, le malade recouvra assez bien la vue pour lire avec l'œil blessé des caractères de moyenne dimension.

Il est indispensable, dans le traitement des plaies par rupture de la sclérotique, de couper toute la partie de l'iris engagée clans la plaie. Ce n'est qu'en procédant ainsi qu'on pourra abréger la durée de l'inflammation à laquelle l'étranglement de l'iris donne si facilement lieu. L'emploi continu des compresses glacées les premiers jours qui suivent l'accident, et du mercure à haute dose, sera souvent nécessaire pour prévenir la destruction imminente de l'œil. Mais cette triste terminaison sera inévitable quand une partie trop considérable du corps vitré se sera échappée, et c'est sur cette considération qu'on s'appuiera pour ne pas faire suivre au malade un traitement inutile (1),

Avant de commencer la description des maladies de la cornée en particulier, nous dirons en peu de mots comment nous envisageons ces maladies d'une manière générale. M. Vircliow a démontré que dans l'inflammation de la cornée, il ne se produit jamais une exsudation spontanée et diffuse dans le

(1) La bibliographie se trouve réunie à celle des maladies de la cornée.

tissu de cette membrane. Nous devons aux excellentes recherches que M. His (1) a faites sur la cornée à l'état normal et à l'état pathologique, la confirmation de cette assertion.

Voici comment cet auteur s'exprime sur la nature des maladies inflammatoires de la cornée :

« Il est évident que les vues théoriques généralement acceptées sur les » maladies de la cornée doivent être entièrement réformées. On doit traduire, » si je puis ainsi dire, les lois auxquelles est soumise l'inflammation de la » cornée par celles qui régissent la vie organique de la cellule. En donnant » cette idée pour base à des recherches assidues, on arrivera, je l'espère, à » ce qu'un observateur puisse déduire uniquement de l'examen direct les » altérations microscopiques, et acquérir ainsi des connaissances bien plus » approfondies de ces altérations. •>

Cette nouvelle manière d'étudier les maladies de la cornée a-t-elle été observée par les cliniciens? A-l-on fait quelques tentatives pour bannir ces termes vagues et faux d'exsudation et d' 'infiltration ? Il faut l'avouer, les recherches histologiques si exactes de MM. Virchow et His sont restées presque sans fruit pour les travaux cliniques qui ont pris pour objet les maladies de la cornée. Nous en trouvons la raison en ce que l'on n'abandonne que de très-mauvaise grâce une nomenclature répandue et généralement acceptée, et en ce qu'il est, d'un autre côté, fort aisé d'expliquer une altération dans la transparence et dans la nutrition d'une membrane telle que la cornée, en se servant des mots si flexibles d' exsudation et d'infiltration.

Dans l'étude que nous allons aborder, nous chercherons à nous en rapporter aussi strictement que possible aux seules données de l'anatomie pathologique : ainsi nous remplacerons dorénavant le mot d'exsudat par celui d'opacité, en rapportant les différents degrés de cette dernière aux changements de texture de la cornée. Il est certain que nous rencontrerons de grandes difficultés, et que, pour cette raison, ce premier essai sera loin d'être parfait, mais nous sommes entièrement convaincu qu'on ne saurait, sans suivre cette voie, arriver à une connaissance exacte et à une bonne classification des maladies de la cornée.

Les inflammations de cette membrane sont les plus propres à nous démontrer d'une manière générale que le trait caractéristique d'une inflammation ne doit pas être cherché dans les changements d'état qui s'opèrent aux dépens des vaisseaux et dans leur voisinage, mais que son caractère essentiel est une altération survenue dans les fonctions nutritives des éléments cellulaires qui constituent le tissu. La cornée, ne présentant des vais-

(1) Verhandlungen der phys.-medic. Gesellschaft in Wùrzbourg, t. IV, p. 90, et Beitrâge zur normalen und pathologischen Histologie der Cornea. Basel, 1856.

seaux que vers son bord, nous montre directement l'influence que leur voisinage exerce sur les cellules pendant les phases de l'inflammation, et les modifications qu'ils y produisent ; mais, d'un autre côté, elle nous présente les changements des cellules qui résultent d'une irritation des parties centrales comme tout à fait indépendants de l'action de ces vaisseaux.

Toutes les altérations inflammatoires qu'on rencontre dans la cornée ont pour siège principal la cellule; on n'observe aucune exsudation dans la trame du tissu cornéen, de môme qu'on ne voit aucun changement de la masse intercellulaire susceptible d'être rapporté à une infiltration. C'est aux excellents travaux de M. His (1) que nous empruntons les connaissances analomiques qui sont le fondement de cette étude, car c'est à lui que nous devons principalement ce que nous savons sur cette matière.

Voici les différents changements que nous trouvons dans les cellules de la cornée, lorsqu'une irritation a agi sur cette membrane :

1° Augmentation du volume des cellules (pi. III, fig. 5 et 6).

2° Changement de leur noyau (multiplication par segmentation) (pi. III, fig. 5 et 6).

3° Séparation de la paroi de la cellule d'avec son contenu granuleux qui se divise ( pi. IV, fig. 1 ).

U° Transformation de ces parcelles du contenu de la cellule en cellules endogènes (pi. IV, fig. 2 et 3 ).

5° Développement ultérieur des jeunes cellules (avec ou sans destruction delà cellule mère) (pi. IV, fig. 6).

6° Dégénérescence graisseuse des amas de ces jeunes cellules incapables de se développer (pi. IV, fig. Zi).

7° Union nouvelle du contenu granuleux à la paroi de la cellule, avec gonflement de l'ancien noyau el apparition de nucléoles.

8° Rapetissement ( mortification ? ) des cellules de nouvelle formation.

Si nous faisions un retour sur ces différentes phases pour les rattacher aux idées anciennes concernant les différentes périodes de l'inflammation, nous trouverions que les nos 1°, 2°, 3°, se rapportent à la période d'exsudation, h° et 5° à la période d'organisation de l'exsudat, et 6°, 7°, 8° et 9° a la période de résorption.

Il faut à présent distinguer ces différents changements suivant les points où ils se localisent, et nous avons alors à considérer trois régions différentes :

1° La région sur laquelle a porté l'action irritante (dans les expériences de M. His, c'est le centre de la cornée).

(I) Nous saisissons avec empressement l'occasion de remercier chaudement M. His pour l'extrême obligeance avec laquelle il nous a communiqué une partie de ses dessins Inédit*, qu'on trouvera réunis à quelques autres publiés dans ses Beitviirjc zur normalen wid pathologùefan Histologie (1er Cornea, sur les planches 3 et 4.

2° La région des cellules superficielles du bord de la cornée.

5° La région des cellules des couches profondes, près de la membrane de Descemet

Si l'on irrite sur un lapin le centre de la cornée, soit par la chaleur, soit par des agents chimiques , soit enfin par un traumatisme quelconque, on voit, au lieu même de l'irritation, s'opérer les changements qui suivent : Les cellules gagnent peu en volume, mais les nucléoles se partagent et leur nombre augmente d'une manière prodigieuse. Le degré de division des noyaux est en rapport avec le degré d'intensité de l'irritation , et le mode suivant lequel s'opère la segmentation des noyaux décide du sort que subira la cellule ellemême. Quand cette segmentation n'est pas poussée très-loin, il ne se forme pas de nouvelles cellules endogènes, même alors que le contenu de'la cellule s'est détaché de la paroi et s'est divisé. Si, au contraire, les noyaux se segmentent considérablement, il peut survenir une génération de cellules endogènes si abondante, que la cellule mère tout entière en soit envahie, et, se dilatant alors, semble déverser le trop-plein de son contenu dans ses prolongements ramifiés. Quant aux cellules endogènes de nouvelle formation, toutes n'ont pas le même sort : elles peuvent, ou s'organiser davantage, ou se transformer en cellules de pus, ou enfin se mortifier en subissant la dégénérescence graisseuse (1).

Lorsque l'irritation de la cornée a été violente et la segmentation des noyaux excessive, il ne se produit guère de cellules endogènes. Le contenu nucléolaire de la cellule se transforme en une masse graisseuse, et la cellule elle-même se détruit. Elle subit à la vérité le même sort quand elle est devenue le centre

(1) Voici ce que M. His, d'après notre demande, a bien voulu nous communiquer sur la destination des cellules nouvellement formées. Il est impossible de reconnaître tout d'abord entre les cellules de nouvelle formation celles qui se transforment en globules de pus, et celles qui, par suite d'une évolution régulière, s'organisent plus complètement. Le sort qu'elles doivent avoir dépend des conditions nutritives dans lesquelles elles se trouvent, et non d'une différence essentielle, soit de forme, soit d'origine. Aussi on ne saurait prévoir si les cellules nouvellement nées dans un corpuscule de la cornée doivent conserver un noyau simple ou susceptible de segmentation. Il est tout aussi impossible de dire à l'avance si la jeune cellule doit persister, subir la dégénérescence graisseuse, ou enfin se transformer en cellule fusiforme et contribuer à la formation des parois des vaisseaux ou à la régénération du tissu de la cornée. Les conditions qui font varier dans leur développement et leur destination les jeunes cellules primitivement identiques sont fort difficiles à déterminer. Il est toutefois certain que la rapidité excessive avec laquelle se développent les cellules, et la distance qui les sépare des vaisseaux sanguins, constituent un état défavorable à leur organisation. Ainsi pourquoi celles qui avoisinent les vaisseaux du bord de la cornée se transforment-elles si facilement ellesmêmes en cellules fusiformes, aux dépens desquelles se font les parois des vaisseaux? Cela tient à ce qu'elles trouvent en ce point les meilleures conditions nutritives.

de génération de cellules endogènes, mais dans ces cas elle n'a pas en quelque soiïe cessé d'être, puisqu'elle peut être remplacée par les jeunes cellules développées à ses dépens.

Les changements que les cellules de la cornée subissent quand elles appartiennent à des points moins rapprochés de celui où l'irritation a porté, ne ressemblent pas tout à fait à ceux que nous venons de passer en revue. Encore nous faut-il ici distinguer, comme nous l'avons dit, ces cellules en celles qui avoisinent les vaisseaux et celles qui en sont plus éloignées et touchent à la membrane de Descemet. Il est vrai que si une irritation quelconque a intéressé le centre de la cornée, l'agrandissement des cellules qui occupent la circonférence de cette membrane, la segmentation de leurs noyaux, le détachement de leur contenu et sa division, sont des phénomènes qui restent proportionnés à l'intensité de l'irritation ; mais celui qui prédomine, est l'agrandissement des cellules ; la segmentation des noyaux et la production de cellules endogènes sont bien moins accusées que dans les cellules centrales. Aussi, dès le commencement, les cellules de la circonférence ont un développement bien plus considérable, et sont, pour ce motif, bien plus propres à donner naissance à la jeune génération de cellules et à leur permettre d'atteindre un degré plus avancé d'évolution.

Dans les parties les plus profondes de la cornée, près de la membrane de Descemetj les phénomènes d'irritation sont bien moins manifestes. L'agrandissement des cellules marche lentement et la segmentation des noyaux est tardive; le contenu de la cellule ne s'en détache et ne se segmente qu'à la longue, et même ces deux phénomènes peuvent manquer complètement. Aussi la génération des cellules endogènes reste très-limitée, surtout quand l'irritation n'a pas été très-intense, ou d'assez longue durée pour agir sur les parties profondes elles-mêmes.

Ces considérations nous montrent que la segmentation des noyaux s'effectue principalement au point où l'irritation a porté. Elle est propre à la cellule, tandis que l'augmentation de cette dernière, qui se fait surtout au voisinage des vaisseaux, semble dépendre d'un envoi de matériaux nutritifs dus à ces derniers.

Nous distinguons, quant à la segmentation des noyaux et quant à l'agrandissement des cellules, deux régions différentes, dans chacune desquelles l'un ou l'autre de ces phénomènes est prédominant. Celle où la segmentation des noyaux est le plus prononcée se trouve au centre de la cornée, près du point irrité ; l'autre, où l'avantage est pour l'accroissement des cellules, occupe In périphérie. Mais tandis que les cellules s'agrandissent de moins en moins au fur et à mesure qu'on les considère plus près du centre, de telle sorte que le minimum d'accroissement des cellules se confond avec le maximum de segmentation, on ne peut pas dire que, réciproquement, le minimum de segmentation cellulaire coïncide avec le maximum d'accrois-

GONSIDÉHATIONS GÉNÉRALES. 281

sèment ; car, vers la circonférence, la segmentation des noyaux se montre plus accusée que dans les parties intermédiaires au centre et au bord de la cornée. 11 semble que les phénomènes d'irritation qui se manifestent dans une direction centrifuge, à partir du point irrité, augmentent d'intensité par suite du voisinage des vaisseaux.

L'expérimentation a aussi démontré que l'irritation se propage beaucoup plus rapidement à la surface du tissu cornéen que dans la profondeur de ce même tissu ; en outre, elle a fait voir que l'organisation ultérieure des cellules (formation de globules de pus, ou de cellules d'un tissu nouveau) dépend aussi bien de la rapidité de leur développement que du degré d'irritation auquel le tissu cornéen a été soumis, et de la durée de cette irritation.

Ces différentes j modifications des cellules s'annoncent dans toute l'étendue de la cornée par l'aspect extérieur qu'elle présente. Comme les noyaux, surtout lorsqu'ils sont petits et accumulés en grand nombre, réfléchissent très-bien la lumière, il en résulte une opacification du tissu proportionnée au nombre des noyaux contenus dans les cellules ainsi métamorphosées. La coloration delà cornée varie du gris clair au gris laiteux, tandis qu'elle est plus ou moins jaune quand les noyaux ou les cellules endogènes deviennent le siège d'une dégénérescence graisseuse. Lorsque les phénomènes d'irritation diminuent, les noyaux s'agrandissent, pâlissent, les uns reprennent leur aspect normal, mais la plupart disparaissent et le tissu redevient transparent.

L'augmentation des cellules de la cornée par suite de leur gonflement détermine bien moins d'opacité que la segmentation des noyaux.

La masse intercellulaire présente assez fréquemment dans sa nutrition une altération qui se manifeste par un fendillement de cette substance. C'est à ce phénomène qu'il faut rapporter sans doute le défaut de transparence de la cornée au début des kératites très-violentes et tel qu'il existe au pourtour des cicatrices (leucomes de la cornée), où il donne aux parties un aspect luisant et nacré.

Le ramollissement et la mortification du tissu cornéen dépendent de l'augmentation en nombre des éléments cellulaires, des différentes phases que parcourent ces derniers, et de la disparition consécutive de la masse intercellulaire. Il est, en effet, très-probable que cette dernière peut perdre insensiblement sa consistance et favoriser ainsi la destruction lamelleuse qu'on rencontre si souvent dans la kératite.

La régénération du tissu cornéen s'effectue aux dépens des cellules endogènes : selon le développement plus ou moins prononcé que prennent ces dernières, les pertes desubstance survenues dans la cornée sont comblées par du tissu transparent ou par du tissu opaque. On peut dire que si cette formation de nouvelles cellules s'effectue très-rapidement et sur une grande étendue, le tissu qu'elle constitue prend plus ou moins les caractères du tissu

Wecker. — 2e ÉD1T. 1. — 19

cicatriciel, cl reste plus ou moins opaque, tandis que si le développement des mêmes cellules s'effectue assez lentement, pour que chacune puisse atteindre des dimensions considérables, leur transparence peut être parfaite.

Tandis que les changements de structure du tissu cornéen ont été, comme nous le voyons, le sujet d'expériences très-nombreuses, les altérations qui s'opèrent à la surface de la cornée dans sa couche épithéliale n'ont que trèspeu fixé l'attention.

Dans ses recherches sur le slaphylômede la cornée, M. Schiess-Gemuscus(l), appelant l'attention sur la prolifération de l'épithélium cornéen, indique qu'elle s'effectue par segmentation des noyaux et formation de cellules endogènes ; de telle sorte qu'on rencontre des cellules mères avec une ou deux cellules endogènes, ou une cellule mère avec un noyau très volumineux qui la remplit presque en totalité.

Récemment, deux confrères russes, MM. Schalygen (2) et Iwanoff (3), ont étudié avec soin la couche épithéliale de la cornée et les altérations dont elle peut devenir le siège. Le premier de ces auteurs s'est principalement occupé des conditions physiologiques de l'épithélium cornéen, de sa prolifération et de sa reconstitution. Après avoir irrité la cornée de lapins par des cautérisations, il observa, vers le quatrième jour, une hyperplasie active de la couche épithéliale. En pareil cas, M. Schalygen a constaté que les cellules épithéliales commencent d'abord par augmenter de volume, prennent un aspect grumeux et deviennent le siège d'une segmentation qui débute par le noyau. Il naît ainsi de chaque cellule deux très-rarement trois ou quatre autres cellules. Il ne faudrait pourtant pas croire que cette segmentation est une conséquence forcée de l'irritation artificielle ; celle-ci peut borner ses effets à augmenter le volume de la cellule, et à lui donner, par suite de la dégénérescence graisseuse qu'elle subit, un aspect grumeux et luisant. Parfois ces deux métamorphoses, la prolifération et la destruction par dégénérescence graisseuse, se rencontrent simultanément. C'est par voie de segmentation que, suivant M. Schalygen, les déperditions de la couche épithéliale se reconstitueraient.

Les recherches de M. Iwanoff ont plus spécialement porté sur les altéralions pathologiques de la couche épithéliale. Comme, en traitant dupannus, nous aurons occasion de revenir sur le résultat de ces recherches, nous nous contenterons de donner en abrégé les conclusions de son travail, en exprimant le vœu qu'on arrive bientôt h accorder les opinions contradictoires qui régnent sur ce sujet entre les différents auteurs.

(1) Beitrag zur pathol. Anatomie des Hornhout-staphijloms (Schweizerische med. Zêitschrtft, t. III, p. 35).

(2) Atchivfùr Ophthalmologie, 1866, t. XII, A. 1, p. 83.

(3) Klinische Bcobachtungen uns der Aufjcnheilansto.lt zu Wiesbaden von Hofruth A. Pagenstechér,?. 126. Wiesbaden, 1866.

M. Iwanolï dit que l'épithélium de la cornée réagit d'une manière extrêmement lente sur les irritations extérieures. Si l'on badigeonne la cornée avec de faibles solutions de nitrate d'argent, il s'opère une prolifération des cellules cornéennes avant que la moindre altération ait eu lieu dans la couche épilhéliale. « Celte dernière ne devient le siège d'une segmentation des noyaux, en d'autres termes, d'une production de cellules endogènes, et d'une hypertrophie quantitative de tout le stratum épithélial, qu'à la condition que les cellules en formation (BildungszeUen)(l) de la cornée, qui sontle produit de la segmentation cellulaire de la substance cornéenne, se soient entassées sous l'épithélium ou aient même déjà pénétré dans cette couche. Voici maintenant, en abrégé, les conclusions de son travail : a. La segmentation du noyau de la cellule épithéliale est, à l'état normal, un phénomène très-rare. La segmentation de la cellule épithéliale elle-même, je ne l'ai jamais observée. Il est vrai que j'ai rencontré parfois deux noyaux dans une cellule épithéliale, mais il est évident que ce fait ne saurait parlet en faveur de la segmentation des cellules, car on rencontre aussi bien deux noyaux dans les cellules cylindriques que dans les cellules rondes, ou même complètement aplaties et raccornies. A part cela, je n'ai jamais trouvé d'autres changements dans la cellule, et il me faut avouer que l'apparition de deux noyaux est aussi rare ici que dans les cellules ganglionnaires. Tout cela tend à prouver que la métamorphose des cellules épithéliales de la cornée est extrêmement lente, ou, en d'autres termes, que la reconsiitution des cellules doit s'opérer d'une autre manière.

Si l'on veut maintenant admettre que les cellules épithéliales peuvent provenir des cellules du tissu cellulaire, celte « nouvelle voie » de reconstitution de tissu serait trouvée. Comme il a déjà été dit plus haut, il peut parfois y avoir migration de cellules à travers la membrane de Bowman vers le stratum épithélial. Cette migration est très-fréquente et se fait en masse, si l'épithélium a été irrité ; tandis qu'on ne la voit que rarement et isolée, à l'état normal. En outre, on rencontre parfois çà et là, sur une cornée normale, des cellules rondes sous l'épithélium ou dans ce stratum même. Un rapport aussi intime entre ces jeunes cellules, qui n'ont pas encore pris une forme déter-

(1) Ces cellules en formation se caractérisent parce fait, que le noyau est très-grand relativement à la cellule, que les grains du protoplasma sont nettement accusés, et que les contours de la cellule, ordinairement ronds, sont mal dessinés. La forme de la cellule, qui ne présente pas de membrane d'enveloppe, varie suivant le degré et surtout la direction de la pression que les parties voisines exercent sur son protoplasma, lequel est animé, pendant la vie, d'un mouvement continuel. Lorsqu'une pareille cellule en formation doit se transformer en cellule épithéliale, les grains du proloplasma deviennent plus fins, la limite entre la cellule et le noyau se dessine davantage, la cellule s'agrandit relativement au noyau, sa surface devient plus lisse, et elle acquiert une forme plus ovale. (Iwanoff.)

minée, ne saurait être envisagé comme un fait de pur hasard. Au contraire, il est très-probable qu'on doit les considérer, relativementà l'épithélium, comme portant un nouveau germe pour la production de futures cellules épithéliales. A part cela, le rôle que joue le limbe conjonctival dans les maladies de l'épithélium cornéen nous fait présumer qu'il doit aussi être de quelque importance dans la vie normale de cette couche. Il est même possible que le limbe conjonctival soit la matrice de l'épithélium cornéen.

b. L'épithélium de la cornée reste, dans les états pathologiques, lorsqu'il a été irrité d'une façon mécanique ou chimique, tout à fait indifférent à ces irritations. La couche épithéliale n'engendre ni une altération qualitative ni quantitative ; au surplus, elle réagit d'une façon passive, c'est-à-dire qu'elle se détruit par métamorphose graisseuse.

c. L'épithélium ne réagit énergiquement sur les irritations externes que lorsque ces irritations ont déjà agi en déterminant la prolifération des corpuscules du tissu cellulaire de la substance cornéenne, ou même du tissu cellulaire sous-conjonctival, avant d'avoir produit la moindre altération dans l'épithélium cornéen.

Dans ces deux cas , les cellules en formation s'interposent entre l'épithélium et la membrane de Bowman. Au début, le stratum épithélial superposé paraît normal; mais peu à peu la limite disparaît entre la couche des cellules épithéliales et celle des cellules en formation. En outre la différence de forme €[ui distingue ces deux sortes de cellules s'efface, par suite des altérations susmentionnées qu'elles subissent. Finalement, le tout se présente sous la forme d'une couche épithéliale dont l'épaisseur est deux, trois ou plusieurs fois plus considérable (1).

ARTICLE PREMIER

KÉRATITE VASCULAIRE SUPERFICIELLE (KERATITIS PANNOSA, PANNUS).

Symptômes anatomiques. — Selon la rapidité plus ou moins grande avec laquelle se développe cette inflammation superficielle de la cornée, on

(1) Pendant que je m'occupais de recherches minutieuses sur les affections de la cornée., je me suis servi d'un petit microscope à main (fig\ 3), construit par M. Hartnack et auquel j'ai adapté une sorte de trépied dont la branche A bifurquée peut s'allonger et se déplacer latéralement, grâce ù une vis C, tandis que la branche B simple est fixe. L'une et l'autre portent à leur extrémité un tampon de liège et peuvent ainsi s'adapter exactement sur les parties sans pression douloureuse. La lentille L, ajustée au microscope au moyen d'un genou à coquille D, sert à l'éclairage direct fourni par une lampe, et permet d'examiner par transparence les parties superficielles de la cornée, en les traversant d'un cône lumineux dirigé très-obliquement. Il est indispensable, si l'on veut faire des recherches microscopiques sur le vivant, de renoncer à un fort grossisse-

KÉRATITE VASCULAIRE SUPERFICIELLE.

la désigne sous le nom de kératite vasculaire superficielle (keratitis pannosa) ou de pannus. Il ne s'agit ici que d'une modification des cellules de la couche épithéliale et de celles des couches superficielles

Fig. 3.

ment, et d'immobiliser autant que possible le champ d'observation, en appuyant, au moyen de l'instrument lui-même, la tête du malade sur le dossier d'un siège. M. Liebreich (Archiv fur Ophthalmologie , 1855, t. I, A. 2, p. 351) a essayé de placer un tube de microscope sur le support auquel il a ajusté l'ophthalmoscope de Hasner, mais il n'arriva ni à immobiliser assez complètement le malade, ni à adapter assez exactement l'instrument pour ces délicates recherches. Se rendant compte de cette imperfection, l'auteur cité, immédiatement après la publication de notre instrument, a introduit dans le sien de sensibles modifications (Voy. Klinische Monatsblatter , 1863, p. 487). Le petit ophthalmo-microscope que nous venons de décrire est certainement susceptible de bien des perfectionnements, mais même tel qu'il est, il se manie facilement, donne jusqu'à un grossissement de quatre-vingts diamètres et est d'un prix très-modique (50 fr.). Un grossissement de quarante diamètres suffit, en général, pour étudier la circulation dans les vaisseaux de la conjonctive, et dans ceux qui se sont anormalement formés à la surface de la cornée. Si l'on veut examiner les changements morbides de la couche épithéliale de la face postérieure de celte membrane, les opacités de la capsule du cristallin, etc., on fait bien d'employer un grossissement de soixante diamètres. J'ai fait l'essai d'un grossissement plus fort, mais j'ai dû y renoncer, vu les difficultés qui résultent alors de ce que les objets examinés se trouvent dans divers plans, et quittent le champ du microscope au plus léger mouvement de l'œil.

de la cornée, avec perte de transparence et vascularisaiion plus ou moins considérable.

A la suite d'une inflammation de la conjonctive, la couche épilhéliale de la cornée devient inégale, surtout vers le limbe conjonctival ; bientôt la cornée se ternit légèrement à la façon d'un verre dépoli, et des vaisseaux y serpentent en nombre variable de la périphérie vers le centre. A cette opacification se joint souvent une vive sensibilité des yeux à la lumière, un larmoiement considérable [et des douleurs ciliaires intenses. Au contraire, si le pannus se développe lentement, sous l'influence d'une irritation légère, mais prolongée (granulations chroniques) , la transformation des cellules des couches superficielles et la vascularisation qui s'y observe peuvent se produire si insensiblement, surtout à la partie supérieure de la cornée, que c'est à peine si le malade s'en doute.

L'aspect de la cornée varie selon le degré de l'altération des couches superficielles. Si la maladie est aiguë, la cornée prend une coloration grisclair avec une nuance rougeâtre en rapport avec le nombre des vaisseaux qui s'y développent. Quand le pannus devient chronique, il peut présenter deux formes d'un aspect différent : l'une [pannus tenuis) est constituée par une couche opaque et vasculaire assez mince pour permettre de distinguer sans peine le contour de la cornée et celui de la pupille ; l'autre (pannus crassus, sarcomatosus) est formée d'une couche opaque plus ou moins vasculaire, bien plus épaisse que la précédente, et semblable à une membrane fongueuse. Il est alors impossible de distinguer la cernée de la sclérotique souvent très-vascularisée elle-même. La cornée paraît tapissée d'une couche muqueuse, surtout dans les premiers temps de la maladie, et est absolument dépourvue de transparence. Quelquefois même, quand l'inflammation est portée au plus haut degré, cette membrane semble couverte de bourgeons charnus. Peu à peu, on voit disparaître la turgescence du tissu qui recouvre la cornée, de même que la couleur rose ou rouge foncé qu'il présente, et diminuer la vascularisation. La cornée se colore en un gris sale qui prend de plus en plus l'aspect tendineux, et à une époque encore plus avancée, elle devient nacrée et perd les vaisseaux dont elle était sillonnée.

Anatomie pathologique. — L'opacification de la cornée tient à une transformation des couches superficielles de celte membrane, caractérisée par une production abondante de cellules nouvelles et de vaisseaux. De nombreuses recherches ont été faites sur cette matière par divers auteurs qui ont attribué à la maladie un siège différent. Tandis que MM. Donders et II. Millier ont localisé l'opacification de la cornée entre la couche épilhéliale et la membrane de Bowman, M. Ritler (1) a démontré avec évidence que les couches de cellules situées immédiatement en arrière de la mem-

(\) Archic fur Augenheilkunde, t. IV, S, l,p. 365.

KÉRATITE VASCULAIRE SUPERFICIELLE. 287

brane de Bowman peuvent être le siège de la maladie. D'autres (Wedl) ont vu la membrane de Bowman détruite dans sa totalité.

Evidemment ces auteurs ont examiné la maladie à différentes époques de son évolution. Il est intéressant de comparer les résultats de leurs recherches avec ceux que M. Iwanoff a obtenus plus récemment. La base anatomopathologique du pannus consiste, d'après lui, dans une prolifération trèsabondante des cellules en formation (Bildungszellen) au niveau du limbe coujonctival, et qui proviennent du tissu cellulaire sous-épithélial. Il s'opère alors une sorte d'infiltration de la cornée par ces cellules qui migrent en masse entre l'épithélium et la membrane de Bowman. Cette membrane ne se détruit que lorsque l'irritation qui a produit le pannus a été assez forte pour provoquer une prolifération active dans le tissu cornéen lui-môme.

Soit pendant, soit un peu après la migration de ces cellules, s'opère le développement des vaisseaux, qui se trouvent ainsi placés entre l'épithélium et la substance de la cornée. Au début, les parois des vaisseaux sont presque imperceptibles et le sang paraît librement circuler entre les cellules en formation ; ce n'est que dans le pannus ancien qu'elles apparaissent plus distinctes, et sont parfois d'une épaisseur disproportionnée au calibre du vaisseau.

L'irritation qui a produit le pannus laisse au début l'épithélium de la cornée et de la conjonctive ^voisine complètement intact. Mais un certain temps après que celte migration des cellules en formation s'est opérée entre la couche épithéliale et la membrane de Bowman une partie de ces cellules pénètre dans la couche des cellules rondes du stratum épithélial. À celte époque, les cellules en formation se distinguent des cellules épithéliales par leur grandeur, leur forme et leur contour indécis. Cette période du pannus correspond à ce qu'on désigne sous le nom ù! infiltration et de vascularisation.

Peu de temps après le fusionnement des cellules en formation avec les cellules épithéliales, les premières, d'abord rondes et ovales, s'agrandissent, deviennent fusiformes et cylindriques et prennent de plus en plus les caractères des cellules épithéliales. Par suite de ces transformations, la couche épithéliale devient deux ou trois fois plus épaisse : sa surface externe est lisse ; tandis que sa surface interne a des limites irrégulières qui la distinguent à peine de la couche des cellules en prolifération.

£n même temps que s'opère cet épaississementde la couche épithéliale et surtout quand il est arrivé à son terme, il se manifeste dans la couche de? cellules en formation une véritable tendance à la production de tissu cellulaire. La masse intercellulaire, qui paraissait tout à fait amorphe, devient manifestement striée, et les cellules en forma lion disparaissent soit par métamorphose graisseuse, soit en se transformant en cellules étoilées ou fusi-

formes. Généralement, toutes les transformations décrites s'opèrent dans la moitié supérieure de la cornée, laissant alors, la moitié inférieure tout à fait intacte.

On voit que M. Iwanoff localise essentiellement le siège du pannus, au moins dans ses débuts, entre la couche épithéliale et la membrane de Bowman. Dans les cas de pannus ancien {pannus crassus) au contraire, les cellules de la cornée sont altérées jusqu'à une certaine profondeur, et la membrane de Bowman disparaît plus ou moins complètement. Parmi les cellules de nouvelle formation produites aux. dépens des éléments de la cornée, ce sont les cellules fusiformes qui prédominent, et principalement vers la circonférence de la cornée les unes concourent à la constitution des vaisseaux anormalement développés, les autres sont le siège d'une production en masse de cellules endogènes.

M. His a étudié le développement des vaisseaux à la surface de la cornée ; il l'attribue à une hypergenèse des cellules fusiformes de la tunique adventice des capillaires (pi. IV, fig. 7). Les nouvelles cellules fusiformes qui naissent des précédentes affectent la disposition d'amas coniques rayonnant vers le centre de la cornée. Là où ces cônes touchent à la paroi du vaisseau capillaire par leur base, celle-ci éprouve probablement une perle de substance par laquelle le sang pénètre pour se creuser dans la masse des cellules un nouveau canal. Ces accumulations coniques de cellules fusiformes avancent de plus en plus vers les parties centrales de la cornée et finissent, par y rencontrer des amas de cellules endogènes auxquelles elles apportent, après s'être organisées en canaux vasculaires, les matériaux d'un développement rapide. Au commencement, les vaisseaux morbides sont rectilignes, assez serrés et s'anastomosent sous des angles aigus; plus tard ils deviennent flexueux. Lorsqu'on examine sur le vivantdes cornées où débute un pannus, et surtout à leur partie supérieure, comme l'étude des granulations en donne si souvent l'occasion, on peut, au moyen de l'éclairage oblique et d'un fort grossissement, voir parfaitement bien ces cônes opaques se dessinant sur le fond encore transparent de la cornée, et chaque vaisseau entouré d'une bandelette de tissu opaque qui le déborde, à son extrémité, d'une certaine étendue (1).

Le pannus sarcomateux ne diffère du pannus tenuis que par le dévelop-

(1) M. Coccius (Ueber Glaucom, Entzïoidung u. die Autopsie mit dem Augenspiegel Leipzig, 1859) est le premier qui ait étudié avec soin, à l'aide d'un grossissement fort (40 fois environ), la circulation des vaisseaux du pannus, élude à laquelle les yeux faiblement pigmentés et affectés d'un pannus en voie de guérison sont les plus favorables. Cet auteur a trouvé que le sang coulait toujours dans les gros troncs de dedans en dehors, fait que nous avons pu pleinement confirmer à l'aide de l'ophthalmo-microscope. Nous avons trouvé que, dans tous les vaisseaux visibles ta l'œil nu, le courant

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pement excessif des cellules nouvelles : tandis que ce dernier peut disparaître complètement par la mortification des cellules, le pannus sarcomateux est bien moins susceptible de guérison. £n effet, les cellules de nouvelle formation, surtout les cellules fusiformes, ont, grâce à l'activité de leur nutrition, favorisée par les nombreux vaisseaux qui se sont développés dans leur voisinage, bien plus de tendance à s'organiser davantage. On les voit fournir des prolongements filiformes et, plus tard, donner naissance à de véritable tissu cellulaire qui, finalement, se rétracte et fournit un tissu cicatriciel très-dense. D'après l'épaisseur à laquelle s'est produite celte transformation des cellules de la cornée, l'atrophie du tissu et l'opacité sont plus ou moins prononcées.

La couche épithéliale présente, dans presque tous les cas de pannus, des modifications assez notables. Elle disparaît souvent sur divers poi nts ; sur d'autres, le nombre des cellules augmente considérablement, leur contenu devient granuleux et la couche épithéliale augmente notablement d'épaisseur. M. Wedl (1), dans son excellent atlas, nous donne le dessin d'un pannus pigmenté chez un nègre : la coloration qu'on y observe est due essentiellement à une pigmentation des noyaux contenus dans les cellules épi théli aies.

Marche de la maladie. — La kératite panneuse et le pannus, s'ils ne sont pas trop avancés, peuvent disparaître spontanément avec la cause qui les a produits. Ainsi dans la plupart des cas, cette maladie étant intimement liée à une inflammation de la conjonctive, cesse aussitôt que la muqueuse est revenue à l'état normal. Ce n'est qu'à la suite de granulations de la conjonctive qu'on peut voir les changements survenus dans la cornée persister et simuler les altérations d'une maladie primitive, alors même que la conjonctive n'offre plus de phénomènes d'inflammation. On a donc tenté de distinguer la kéra-

sanguin marche constamment de dedans en dehors, tandis que dans les vaisseaux fins et dans les plus profonds le sang se porte de dehors en dedans, et souvent avec des rémittences dans son cours. Ainsi l'on observe dans ces derniers des espaces vides dans une certaine longueur, et qui soudain disparaissent par l'afflux du sang, pour réapparaître peu après. Il est fort rare d'observer un vaisseau d'un certain calibre dans lequel on puisse voir un courant continu de la périphérie vers le centre, tandis que les vaisseaux moins nombreux qui ramènent le sang sont le siège d'une circulation rapide et ininterrompue. C'est principalement sur ces derniers qu'on peut observer les changements qui surviennent lorsqu'on irrite l'œil, et qui consistent, comme l'a déjà démontré M. Coccius, dans un retard apporté à la circulation, laquelle devient alors rhythmique, et dans un changement du courant qui se porte de dehors en dedans, d'abord avec des rémitlences, puis d'une manière continue. Si l'irritation persiste, ou si elle a été trèsforte, on peut même observer la stase du sang dans les vaisseaux, où le mouvement circulatoire ne réapparaît qu'au bout de quelques jours et ne revient que par degrés. (1) Atlas der patlioloyischen. Histologie des Auge*. Leipzig, 1861, pi. V, fig. àl .

tite vasculaire superficielle du pannus, en prétendant que la première constituerait une maladie inflammatoire plus ou moins aiguë, tandis que le pannus serait tout simplement le reste d'une inflammation ancienne. Une distinction aussi subtile ne nous paraît avantageuse ni au point de vue scientifique, ni au point de vue pratique.

Etiologie. — Les maladies qui produisent le plus fréquemment le pannus sont la conjonctivite granuleuse et la conjonctivite pustuleuse. Il est fort rare que le catarrhe conjonclival ou la conjonctivite purulente chronique donne lieu à la production d'un pannus, et cela ne s'observe que lorsqu'ils se compliquent d'une blépharite, d'un entropion ou de l'inversion des cils. La cornée est alors soumise pendant un temps fort long à des frottements nuisibles.

La maladie qui, sans contredit, détermine le plus souvent le pannus est la conjonctivite granuleuse. Le pannus peut résulter simplement du frottement déterminé par les granulations ou leurs cicatrices contre la cornée, ou d'un traitement trop irritant (pannus traumatique) ; d'un autre côté, il peut provenir de la production sur la cornée du tissu néoplasique qui constitue les granulations (vrai pannus trachomateux). La première de ces variétés affecte principalement la moitié supérieure de la cornée, et disparaît avec la cause de l'irritation, tandis que la seconde envahit toute la surface de cette membrane, se guérit très-lentement et laisse souvent des traces indélébiles.

Nous avons vu, à propos de la conjonctivite pustuleuse, que cette maladie se complique assez souvent d'un léger trouble de la superficie de la cornée et d'une vascularisation de cette partie. Cela est surtout vrai dans les cas où la conjonctivite pustuleuse se localise près du limbe conjonctival ou sur cette expansion de la conjonctive même (pannus scrofuleux). Cette forme de kératite panneuse est de courte durée et ne se complique que rarement d'affections plus graves de la cornée.

Nous devons signaler encore le pannus qui naît d'une irritation locale due au renversement des cils, au frottement des produits concrètes des glandes de Meibomius, etc.

Pronostic. — Le pronostic de la kératite panneuse est favorable quand la transformation ne s'est opérée que sous la couche épithéliale de la cornée et n'a pas encore atteint les cellules les plus superficielles de celte membrane. II est plus que probable que lorsque ces dernières cellules ont contribué à une production de tissu cellulaire, suivie d'une destruction plus ou moins complète «le la membrane de Bowman, la cornée ne recouvre pas toute sa transparence parfaite.

La kératite panneuse est sujette à des complications qui aggravent le pronostic. C'est ce qui arrive surtout pour le pannus trachomateux. Ainsi, on peut souvent observer la production d'un abcès, d'un ulcère,

KÉRATITE YASCULAIRE SUPERFICIELLE. 291

sur une cornée affectée partiellement de kératite panneuse. D'un autre côté, si la transformation des cellules de la cornée a été très-considérable, la masse intercellulaire en souffre, devient plus molle ; la cornée perd de sa consistance el change de courbure en cédant à la pression inlra-oculaire, conséquence des plus fâcheuses pour la vue.

Le pannus trachomaleux offre encore un autre danger; car, en même temps que la conjonctive s'atrophie à la suite d'une production très-abondante de granulations, les couches des nouvelles cellules qui sont à la surface de la cornée se ratatinent, se transforment en un tissu fibrillaire dense, la couche épithéliale s'élimine irrégulièrement, et l'on voit insensiblement apparaître les phénomènes si caractéristiques de la xérophthalmie.

La kératite panneuse consécutive à la conjonctivite pustuleuse n'entraîne un pronostic fâcheux que par la facilité avec laquelle elle récidive. Les autres formes de pannus qui résultent d'irritations prolongées de la cornée disparaissent le plus souvent avec ces irritations elles-mêmes, excepté une, difficile à guérir, celle qui vient d'un ectropion (comme cela s'observe souvent après une brûlure), une partie de la cornée étant restée longtemps exposée au contact de l'air. Il s'ensuit une altération de la surface de la cornée, accompagnée d'un épaississement de la couche épithéliale et qui persiste quelquefois même alors qu'on a guéri l'ectropion.

Il faut, pour ne pas s'égarer dans le pronostic, distinguer le pannus des cicatrices vascularisées consécutives à des kératites profondes. Ces dernières sont indélébiles et assez faciles à distinguer du pannus, par un aspect plus ou moins nacré, par l'épaisseur de l'opacification et par un contour le plus souvent assez net.

Traitement. — Comme nous avons eu occasion de le dire, le pannus disparaît le plus souvent lorsqu'on a supprimé la cause irritante qui l'a produit. Ainsi, en guérissant les différentes maladies de la conjonctive qui se compliquent de pannus, on voit ce dernier disparaître sans qu'il ait été nécessaire de soumettre la cornée à un traitement propre. Nous pouvons donc, dans ces cas, renvoyer au traitement des maladies de la conjonctive qui se compliquent de pannus, et ne nous occuper ici que du pannus qui persiste après la suppression de la cause qui l'a produit.

C'est au pannus trachomateux qu'on a le plus ordinairement affaire. Quand les granulations ont disparu, la conjonctive en garde souvent un nombre considérable de cicatrices. Les tarses ont changé de courbure, et les paupières exercent sur le globe de l'œil une pression anormale. Celte pression s'augmente par les fréquentes contractions de l'orbiculaire auxquelles elle excite le malade en irritant ses yeux. Toute médication est impuissante si l'on ne parvient à faire disparaître ces causes continuelles d'irritation. Il faut donc, dans ces cas, agrandir l'ouverture des paupières en coupant le ligament palpébral externe dans la direction de la fente et dans une étendue

d'un demi-centimètre à 1 centimètre. Cette section doit être faite assez profondément pour couper le plus grand nombre possible des fibres de l'orbiculaire. La saignée locale, quelquefois assez abondante, qui résulte de cette opération, ne peut qu'être favorable.

Si l'on juge que ce simple débridement est insuffisant, on peut y joindre la ligature de la conjonctive avec la peau voisine, au moyen d'une suture. On obtient ainsi un élargissement définitif de la fente palpébrale, semblable à celui que l'on pratique pour le blépharophimosis. Quand la pression des paupières contre le globe est assez prononcée pour que ce dernier procédé ne puisse seul y porter remède, on applique au-dessus des tarses quelques ligatures comme dans l'opération de l'eiitropion d'après M. Pagenstëcher. (Page 127.) La cornée ainsi délivrée du frottement et de la pression que les paupières exerçaient sur elle, regagne sa transparence, soit spontanément, soit par l'action des médicaments qui jusque-là étaient restés inefficaces.

On a recommandé contre les troubles de la cornée un certain nombre de caustiques qui presque tous coagulent l'albumine et semblent par ce fait contrarier la naissance d'une génération de nouvelles cellules ; ils amènent une congestion passagère des vaisseaux et activent ainsi la résorption des éléments morbides. Ces caustiques peuvent être employés à l'état solide ou en solution, nous citerons parmi eux le sulfate de cuivre dont on promène un cristal parfaitement poli, tous les deux ou trois jours, à la surface de la cornée. On peut encore se servir d'une solution de ce sel ou du sulfate de zinc (dans la proportion de 15 centigrammes pour 15 grammes d'eau distillée). Nous rejetons toute cautérisation par le nitrate d'argent pur ou mitigé, ainsi que par les sels de plomb ; car ces préparations donnent trop facilement lieu à des dépôts métalliques dans les cellules superficielles de la cornée ou dans la substance intercellulaire, comme on en a eu trop souvent la preuve dans les expériences pratiquées directement sur les animaux, ou même par les faits d'une pratique imprudente.

Furnari (1) a recommandé l'abrasion de la conjonctive et du tissu sousconjonctival périkératique (syndectomie). Cette abrasion se fait au bord de la cornée dans une étendue de 3 millimètres, comprend tout le tissu sousconjonclival jusqu'à la sclérotique, dénudée elle-même autant que possible (2). Nous avons souvent exécuté nous-même le procédé et avec succès,

(1) De la tonsure conjonctivale et de son efficacité contre les lésions panniformes île la cornée. Paris, 18G2.

(-1) « Dès que l'écoulement sanguin a bien diminué, dit l'auteur, on frotte légèrement contre un crayon d'azotate d'argent un petit pinceau préalablement mouillé avec un peu de salive (?) ; on trace de petites traînées superficielles sur la cornée en dirigeant le pinceau de la circonférence au centre. On promène ensuite ce pinceau circnlairement sur l'anneau de conjonction delà cornée avec la sclérotique ; le pinceau rempli de sang

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quoique nous nous abstenions toujours de cautériser au moyen du nitrate d'argent ; il faut convenir que l'entrave apportée par ce traitement à la nutrition des masses cellulaires morbides, ne peut être que d'un effet très-salutaire ; mais, d'un autre côté, il ne faut s'attendre à voir se manifester les heureux résultats de cette pratique qu'à l'époque où la rétraction cicatricielle arrive à oblitérer un grand nombre des vaisseaux de la cornée, xlussi, d'accord avec les résultats obtenus en Angleterre, nous n'avons vu l'éclaircissement de la cornée marcher rapidement que six, huit ou dix mois après l'opération.

Tandis que nous sommes tout porté à recommander chaleureusement l'abrasion de la conjonctive, nous rejetons comme portant un trouble trop brusque et trop profond à la nutrition de la cornée, la circoncision du pourtour de cette membrane faite au moyen d'un scarificateur ou d'un simple bistouri.

Une médication souvent employée avec succès, clans ie traitement du pannus, est l'inoculation du pus fourni par une ophthalmie purulente ou une gonorrhée (Fr. Jaeger, Piringer). Celte inoculation a pour but d'amener une inflammation vive de la muqueuse, qui, en vascularisant considérablement la conjonctive et le tissu voisin du pannus, dissipe le trouble de la cornée. De nombreuses et consciencieuses recherches faites sur ce sujet, principalement par nos confrères belges et anglais, Van Roosbroeck (1), "Warlomont (2), Lawson (3), Bâcler [h), ont mis hors de doute l'efficacité de ce procédé dont le mode d'action demande encore une explication physiologique.

Quoiqu'il ne donne guère d'appréhension à la plupart des médecins par les dangers qu'il présente (M. van Roosbroeck assure n'avoir pas eu à déplorer un seul accident sur plus de 100 cas), nous devons signaler les inconvénients qui peuvent résulter, pour cette méthode, d'une conjonctivite diphthéritique consécutive à l'inoculation. Les pannus sarcomateux très-avancés nous semblent seuls nécessiter l'emploi d'un remède aussi héroïque.

L'inoculation aura surtout chance de succès quand le pannus sera cornet de caustique décomposé, devient inutile, aussi doit-on le remplacer par un autre chargé d'une solution un peu plus forte que celle qu'on a employée précédement et l'on passe le pinceau sur toute la surface scléroticale dénudée. »

(1) Cours d'ophthalmologie, t. I, p. 566.

(2) Du pannus et de son traitement, avec trente observations de la cure radicale de cette affection par l'inoculation blennorrhagique {Annales d'oculistique, t. XXXII, p. 149).

(3) inoculation and syndectomy (Oph. Hosp. Rep., n° 6, mai 1864, rJ. 182).

(Il) Report of cases of Pannus (vascular cornea) vrith and vnthout yrahular conjonctiva, treatedby inoculations [îbid., t. III, p. 269).

plet et ne datera pas de trop loin. Pour la pratiquer, on fera bien de prendre le pus provenant d'une ophthalmie purulente récente et intense, que l'on transportera sur un petit pinceau ou une curette entre les replis du cul-de-sac. Le plus ordinairement l'ophlhalmie se déclare dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, et il ne faut pas combattre celte inflammation par un traitement antiphlogislique, si toutefois elle ne prend pas des proportions inquiétantes (1).

La complication constituée par une kératite panneuse, surtout quand elle se montre au milieu de l'évolution d'une ophthalmie granuleuse, hérisse souvent le traitement de difficultés. Ainsi les abcès et les ulcères qui siègent sur une cornée affectée partiellement depannus, exigent l'emploi de l'atropine, des frictions mercurielles sur le front, et un traitement direct consistant en paracentèses multiples, mais il ne faut pas être surpris de voir cette médication insuffisante, à cause de l'irritation continuelle que produit la maladie de la conjonctive. Si l'état de la muqueuse le permet, si les granulations ne se compliquent pas d'inflammation, on aura recours pendant quelques jours à l'application des compresses chaudes et du bandeau compressif, pour s'opposer à la destruction souvent rapide de la cornée, et faciliter la réparation des pertes de substance qui s'y seront produites.

Quand il s'agit de ce ramollissement du tissu de la cornée, qui fait que celte membrane cède à la pression intra-oculaire, et dont la conséquence est, après la disparition de l'opacité, un staphylôme pellucide, nous n'hésitons pas à pratiquer le plus tôt possible une large irideclomic. On arrive par ce moyen à diminuer quelque temps efficacement la pression intra-oculaire. L'opération peut sans inconvénient être pratiquée alors même que les granulations existent encore, car on n'a pas observé que cette particularité eût une influence fâcheuse sur la cicatrisation de la plaie.

ARTICLE IL

KÉRATITE SUPERFICIELLE CIRCONSCRITE (SGROFULEUSE, LYMPHATIQUE).

Caractères analomiques. — L'inflammation superficielle débute, soit au centre, soit à la périphérie de la cornée, par une opacité circonscrite d'une couleur grisâtre. En cet endroit, la couche épilhéliale s'élimine souvent assez vile, et la cornée présente une inégalité à peine indiquée par une faible teinte grise. Dans d'autres cas, l'opacité de la partie enflammée ne se complique pas d'une perle de la couche épilhéliale ; la teinte de la couche cornéenne devient plus irancliéc et prend une nuance jaunâtre.

(I) Nos confrères anglais ont souvent combiné les deux méthodes en faisant suivre la syndectomie de l'inoculation, lorsque la première n'avait pas donné un résultat satisfaisant.

KÉRATITE SUPERFICIELLE CIRCONSCRITE. 295

C'est alors que l'opacification gagne un peu en profondeur, mais elle reste néanmoins limitée, et ses bords se perdent insensiblement dans les parties saines.

Cette kératite superficielle et circonscrite est souvent accompagnée, dès son début, de douleurs ciliaires plus ou moins intenses et même d'une photophobie très-accusée. Ces derniers symptômes sont d'autant plus marqués que la couche épithéliale a plus souffert, et que les nerfs de la cornée sont plus directement soumis à l'action de l'air et des produits de sécrétion accumulés dans le sac conjonctival. Il est surprenant de voir certains enfants au teint pâle et d'une constitution faible atteints de cette forme de kératite sans montrer les moindres symptômes d'irritation et d'inflammation, tandis que chez d'autres les mêmes changements sont accompagnés de photophobie et de douleurs ciliaires très-prononcées.

Une injection sous-conjonctivale légère se rencontre dans ces formes de kératite, elle peut entourer la circonférence de la cornée ou se localiser sous forme d'un faisceau triangulaire et dont le sommet est tourné vers la partie malade. En général, la conjonctive ne participe que faiblement à ces sortes de kératite. On a assez souvent occasion d'observer des malades, surtout de jeunes enfants, qui présentent une injection périkératique modérée, une photophobie et des douleurs ciliaires assez intenses accompagnées d'un larmoiement considérable, et chez lesquels un examen attentif ne fait voir qu'une ou plusieurs petites pertes de substance de la couche épithéliale et une teinte grisâtre des points affectés par l'inflammation. Le tout est si peu prononcé, que, surtout chez ces jeunes sujets qui se débattent avec acharnement contre tout examen, des lésions si légères peuvent passer inaperçues : c'est dans des cas semblables qu'on a cru à une photophobie idiopathique (scrofuleuse) sans altération sensible de l'œil.

Anatomie pathologique. — Les changements qu'on observe dans cette variété de kératite consistent dans un gonflement des cellules de la cornée avec segmentation des noyaux. Cette hypergenèse des noyaux peut aller jusqu'à remplir complètement la cellule et ses émanations; une dégénérescence graisseuse, avec destruction d'un nombre variable de cellules, peut s'y ajouter. D'autres fois, cette hypergenèse des noyaux reste limitée et il s'y joint une production de cellules endogènes qui peuvent prendre les caractères des globules de pus ou continuer à se développer et remplacer les anciennes cellules. Ces différentes phases se caractérisent par la coloration de la partie malade : tandis qu'une légère teinte grise est en rapport avec la segmentation des noyaux, une coloration jaunâtre signale la dégénérescence graisseuse et la production considérable de nouvelles cellules (cellules de pus).

Il serait difficile de dire à quoi l'on doit attribuer la perte de substance ïi variable qui se produit aux dépens de la couche épithéliale, à moins que

ce ne soil à l'action directe de l'irritation qui a produit la kératite. Toutefois, on doit ajouter que la destruction des cellules de la cornée, soil par dégénérescence graisseuse de leur contenu, soit par génération endogène, peut s'effectuer sans altérer l'intégrité de la couche épithéliale. Dans ces cas, les produits morbides sont résorbés et les cellules détruites remplacées par des cellules nouvelles.

Assez souvent, la maladie suit toutes ses phases sans que la cornée se vascularise. Le limbe conjonctival est fortement injecté, surtout si la kératite est localisée près du bord de la cornée. Quand le foyer de l'inflammation est rapproché de la circonférence et que la maladie persiste quelque temps, on voit à l'éclairage oblique une traînée grisâtre légèrement opaque s'étendre de la partie la plus voisine de cette circonférence au foyer lui-même, et devenir le siège d'une génération nouvelle de vaisseaux serrés les uns contre les autres.

Nous avons décrit, en parlant de la conjonctivite pustuleuse, une variété de kératite qui affecte la forme de bandelettes. Ici une opacité circonscrite se développe au bord de la cornée en avançant de plus en plus vers le centre avec les vaisseaux, à mesure que la maladie progresse. L'extrémité de la bandelette est constituée par un relief de tissu opacifié proéminant sur le reste de la surface. H semble que ce soit dans cette forme de kératite superficielle et circonscrite qu'il se développe le plus facilement de nouvelles cellules capables de s'organiser en tissu opaque, grâce à la présence d'un nombre considérable de vaisseaux. Aussi cette forme a très-peu de tendance à la destruction du tissu ; mais elle laisse après elle des opacités trèsaccentuées et caractérisées par la proéminence qu'elles affectent pendant quelque temps, et qui permettent, le plus souvent, de reconnaître suivant quelle direction s'est étendue la bandelette inflammatoire.

Marche de la maladie. — Très-souvent la kératite superficielle circonscrite se termine sans laisser la moindre trace. C'est seulement dans les cas où l'opacité a pris une teinte gris franc, puis jaunâtre, que sa disparition complète nécessite plusieurs semaines et même des mois entiers. Il n'est pas rare de voir cette kératite superficielle, surtout si elle a été combattue par un traitement irritant, s'étendre aux couches profondes de la cornée. Il apparaît alors plusieurs foyers inflammatoires qui, par la destruction des masses qui les séparent, se transforment en abcès ou en ulcères ; nous reviendrons sur ce phénomène h propos de la kératite suppuralive et de la kératite ulcéreuse. Une fois que la maladie a changé ainsi de caractère, il est possible qu'elle se complique d'une perforation de la cornée, d'un prolapsus de l'iris et de toutes les suites de ces accidents redoutables.

EHologie. — Cette maladie se rencontre le plus souvent chez les enfants jusqu'à l'âge de la puberté et s'observe moins fréquemment chez les sujets

KÉRATITE SUPERFICIELLE CIRCONSCRITE. 297

qui ont plus de vingt ans. Il eût été bien extraordinaire qu'on ne la mît pas sur le compte d'une diathèse, et c'est à la scrofule qu'on l'a subordonnée de préférence. Un examen exempt de prévention montre que la kératite dont il est question ne coïncide pas aussi souvent avec un vice scrofuleux qu'on l'a bien voulu dire ; mais on s'explique que les auteurs en aient pensé autrement, tant il est facile de se laisser aller à chercher partout où l'on en trouve l'apparence, les symptômes d'une affection aussi mal définie. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que de ces diverses variétés de kératite superficielle, celle dont les opacités affectent la forme de bandelettes se rencontre principalement chez les enfants scrofuleux.

La kératite superficielle et circonscrite qui persiste longtemps sans donner lieu à un développement de vaisseaux a été surtout considérée comme d'origine lymphatique. Cette dénomination a été tirée, soit de l'aspect chétif des enfants qu'on a vus atteints de cette maladie, soit d'une idée fausse qui fait regarder les opacités de ce genre de kératite comme le résultat d'une exsudation de lymphe dans la trame de la cornée.

La kératite superficielle provient très-souvent d'une lésion directe de la cornée, quoique cette dernière puisse passer inaperçue faute de renseignements. Ainsi la présence d'un corps étranger, les contusions, les brûlures superficielles, les égratiguures, etc., sont souvent des causes de cette maladie.

Bon nombre de kératites superficielles sont dues à des inflammations de la conjonctive, telles que la conjonctive pustuleuse, l'ophthalmie purulente hronique et le catarrhe chronique, surtout chez des personnes âgées. Plusieurs auteurs ont donné à la kératite qui accompagne la conjonctivite pustuleuse le nom de kératite pustuleuse, quoiqu'il soit rare d'observer sur la cornée une vraie pustule.

Le pronostic de cette maladie est en général favorable. Elle ne peut être grave que quand elle est négligée ou quand elle n'est pas convenablement traitée ; alors elle traîne en longueur et est suivie d'opacités plus ou moins intenses et gênantes. En général, l'inflammation des parties périphériques de la cornée permet un pronostic plus favorable encore que celle des parties centrales ; cela se comprend aisément, puisque la nutrition et la réparation trouvent plus de matériaux vers la circonférence qu'au centre.

Traitement. — Le traitement de la kératite superficielle consiste essentiellement à mettre l'organe en repos et à placer le malade lui-même dans de bonnes conditions hygiéniques. La méthode débilitante des anciens, consistant en des émissions sanguines locales, des dérivatifs cutanés, des purgatifs fréquents, doit être complètement délaissée, car ce n'est pas avec cette thérapeutique qu'on modifiera la diathèse scrofuleuse, encore si généralement regardée comme cause première de la kératite. II ne nous arrive jamais d'avoir recours à l'application de quelques sangsues derrière

WKCKER. — 2e ÉDIT. I. — 20

les oreilles ni aux compresses froides. Ce traitement doit être proscrit surtout chez les enfants d'un tempérament débile. De même nous avons complètement abandonné le calomel, quoique nous ayons à traiter bon nombre d'enfants atteints de kératite superficielle.

On obtient surtout chez les adultes d'excellents effets du bandeau compressif qu'on applique après avoir instillé dans l'œil une solution d'atropine. Quand la pupille se dilate difficilement et quand les phénomènes d'irritation sont assez prononcés, on peut, avant l'application du bandeau, couvrir l'œil d'un petit morceau de toile fine imbibée d'une couche épaisse de la pommade suivante : glycérolé d'amidon, 30 grammes ; sulfate neutr d'atropine, 15 centigrammes.

Si la kératite manifeste une tendance à former des abcès, quand une teinte jaunâtre gagne les parties malades, ou lorsqu'une ulcération s'est déjà formée, on remplace le bandeau par des compresses chaudes qui restent appliquées de trois à douze heures par jour. Nous continuons pendant ce temps l'usage de la solution d'atropine dont nous faisons instiller une goutte toutes les deux ou trois heures. Il semble que par la congestion locale résultant de remploi de l'eau chaude et par l'activité qui se produit dans les phénomènes nutritifs de la cornée, la destruction des éléments cellulaires par dégénérescence graisseuse s'arrête, en même temps que les cellules endogènes de nouvelle formation prennent un développement suffisant pour réparer la perte des anciennes cellules.

Quand les douleurs ciliaires sont violentes et la pholophobie très-incommode, on peut remplacer l'eau chaude par une infusion de jusquiame, faire des frictions avec l'onguent mercuriel belladone, et badigeonner le pourtour de l'orbite avec de la teinture d'iode chez les enfants dont la peau n'est pas trop délicate. Aussitôt que la vascularisation a gagné la surface de la cornée, et si la couche épiihéliale s'est reconstituée, on emploie avec beaucoup de succès les insufflations de calomel ou l'onguent au précipité jaune (bioxyde de mercure hydraté), de la manière que nous avons indiquée pour le traitement de la conjonctivite pustuleuse (page 141).

Quant au traitement général, l'attention doit se porter principalement sur des soins de propreté minutieux. Les enfants atteints de kératite superficielle ne sont que trop sujets aux éruptions cutanées, eczéma, herpès, éruptions si fréquemment localisées chez eux aux paupières et au pourtour du nez et de la bouche. Qu'on évite surtout soigneusement d'irriter la peau plt l'application de vésicanls, et qu'on s'efforce au contraire de régulariser ses fonctions par des lotions froides faites le malin sur tout le corps avec de l'eau salée ou de l'eau de mer. On prescrira aux enfants faibles l'huile de foie de morue, les dragées au lactate de fer et les préparations qui ont le quiqtiina pour base. Souvent on accélère beaucoup la marche lente de la maladie avec quelques doses de sulfate de quinine. C'est par une nourriture

KÉRATITE VÉS1CULEUSE. 299

tonique, un air frais et pur, qu'on prévient encore le mieux les rechutes auxquelles la kératite est si sujette.

ARTICLE III

KÉRATITE VÉSIGULEUSE.

Cette forme de kératite est fort rare et n'a été décrite que par peu d'auteurs(Bowman (1), de Graefe (2), Weber (3), Mooren (k), etc.). Le caractère principal de cette affection consiste dans un soulèvement de la couche épithéliale et des couches les plus superficielles de la cornée par un liquide trèslimpide, qui y forme une ou plusieurs vésicules transparentes. Ces vésicules persistent quelque temps ; puis leurs parois s^éliminent, et il reste à leur base une opacificalion grisâtre à peine perceptible qui disparaît rapidement. La maladie est essentiellement caractérisée par un larmoiement, des douleurs ciliaires et une photophobie très-intenses qui accompagnent le développement des vésicules et rappellent l'éruption cutanée connue sous le nom de zona, précédée elle-même de douleurs névralgiques très- violentes. L'injection périkéralique n'est, en général, que peu accusée et le sac conjonctival n'y participe guère. Les douleurs ciliaires disparaissent à partir du moment où le contenu des vésicules s'échappe, pour réapparaître avec la même intensité, dès qu'une partie nouvelle de la cornée est affectée ou que les anciennes vésicules se remplissent de liquide une seconde fois.

On a quelquefois enlevé la paroi de ces vésicules et l'examen microscopique a démontré qu'elles se composent de trois parties, de l'épithélium, de la membrane de Bowman, et d'une couche mince et nettement tranchée de tissu cornéen.

La marche de celte maladie est très-variable. Ainsi, chez quelques sujets, il ne se produit qu'un groupe de vésicules, et les malades sont débarrassés de leurs douleurs dès que le contenu s'en échappe, soit spontanément, soit par l'intervention du chirurgien, tandis que chez d'autres il peut survenir deux, trois, ou plusieurs générations de ses mêmes vésicules. Dans un troisième cas, on voit sur une assez grande étendue, la surface de la cornée se bomber, prendre une teinte grisâtre et former une large vésicule qui persiste longtemps et où s'efface, par suite de l'inconstance des douleurs ciliaires, le caractère typique de la maladie. M. Desmarres (5) signale un cas où le

(1) Lectures^ etc., p. 114.

(2) Archiv fur Ophthalmologie, t. II, A. 1, p. 206.

(3) IbUl.,t. VIII, A. 1, p. 60.

[&.) Ophthalmiatrische Beobachtuh.gen. Berlin, 1867, p. 104. (5)ioc. cit., t. II, p. 387.

liquide contenu dans plusieurs petites bulles composées de la lame élastique antérieure et de l'épithélium, se laissait facilement déplacer grâce à la laxité des parois de ces vésicules. Le siège de cette étrange altération était un œil perdu par une choroïdite consécutive à une opération de cataracte. Il n'est pas fait mention, dans ce cas, de douleurs ciliaires.

Vétiologie de celte curieuse affection est très-obscure ; elle se rencontre si rarement, que M. de Graefe dit que sur 5000 malades traités dans l'année 185ù, il ne l'a vue que quatre fois. Il peut se faire, comme cela nous est arrivé, que, sur un même nombre de malades, on nela rencontre pas du tout. On l'a observée sur des sujets atteints de conjonctivite catarrhale et de kératite parencbymateuse. M. Bowman l'a rencontrée chez une malade faible et décrépite qui avait perdu l'œil à la suite d'un glaucome. La cornée était complètement transparente et les parois des vésicules se laissaient plisser par le frottement des paupières (1).

Traitement. — Le traitement consiste à enlever la paroi des vésicules, l'expérience ayant démontré que celte petite opération hâte singulièrement la guérison. Il ne suffit pas d'évacuer par une simple piqûre le contenu des vésicules, car aussitôt le trou de la piqûre fermé et le liquide reproduit, les douleurs et l'irritation de l'œil réapparaissent avec la même intensité. Il est donc nécessaire d'enlever avec des ciseaux courbes la paroi des vésicules préalablement piquées. Les douleurs et la photophobie cessent d'autant plus vite, qu'on se hâte alors de mettre l'œil malade à l'abri de toute cause irritante, en prescrivant au malade quelque temps de repos, ou en appliquant un bandeau compressif. Lorsque le malade ou le médecin recule devant cette petite opération, on peut y suppléer par l'introduction dans l'œil d'une pincée de calomel ou d'une autre poudre capable de détruire par le frottement la paroi peu épaisse des vésicules.

(1) Il est remarquable que M. Mooren (Oplithalmiatrische Beoboxhtungen) qui, lui aussi, dit n'avoir vu pendant une année que deux cas de cette affection sur un trèsgrand nombre de malades, cite également une observation où elle avait éclaté dans un œil perdu à la suite d'altérations intérieures. On voit quelquefois, après des brûlures delà cornée, un soulèvement analogue de la couche épithéliale, ainsi que nous l'avons observé chez un garçon de pharmacie, sur la cornée duquel il était tombé une gouttelette de cire fondue, au moment où il allumait le gaz avec cette sorte de bougie qu'on appelle vulgairement un rat. La couche épithéliale s'était soulevée en forme d'une boule grisâtre qui en avait imposé au malade en lui faisant croire qu'elle n'était autre que la cire fondue tombée dans son œil. La vésicule avait disparu dans l'espace de douze heures.

KÉRATITE PONCTUÉE. 301

ARTICLE IV

KÉRATITE PONCTUÉE, ALTÉRATIONS MORRIDES DE LA MEMBRANE DE DESCEMET.

Avant de nous occuper des affections qui siègent daus le parenchyme même de la cornée, nous ferons suivre l'étude qui a eu pour objet les altérations de la face antérieure de cette membrane de celle qui traite des changements morbides de sa face postérieure.

En premier lieu, nous signalerons ici une affection désignée par les auteurs sous le nom de kératite ponctuée. Elle est caractérisée par la présence d'un grand nombre de petites taches à la face postérieure de la cornée, surtout à la partie inférieure. L'arrangement de ces petits points a ceci de particulier, qu'ils affectent souvent la forme d'un groupe triangulaire dont la base est tournée en bas et composée des points les plus apparents, ce qui fait, à première vue, supposer un dépôt de l'humeur aqueuse. Le trouble de ce liquide, les changements survenus dans l'aspect et les fonctions de l'iris, démontrent, comme nous aurons occasion de le répéter avec plus d'insistance, qu'il s'agit ici d'une inflammation particulière de l'iris (irilis séreuse) et non d'une inflammation de la cornée. Néanmoins, nous parlerons, en peu de mots, des altérations résultant pour la cornée de ces dépôts qui siègent sur la couche épithéliale de la membrane de Descemet.

Quand le dépôt y a séjourné quelque temps, on voit survenir dans cette couche des changements qui expliquent, en quelque sorte, la longue durée de ces taches, persistant même lorsque l'humeur aqueuse s'est complètement éclaircie, et que les phénomènes inflammatoires ont presque disparu du côté de l'iris. Il survient d'abord à l'endroit où le dépôt a eu lieu une hypergenèse considérable des cellules épithéliales, constituant une hypertrophie locale de cette couche, de telle sorte qu'elle ressemble assez sous le microscope aux agglomérations épithéliales qu'on rencontre au début d'un épithélioma. Bientôt ces masses de cellules tombent en dégénérescence graisseuse ; la tache prend une teinte gris jaunâtre, et l'on peut parfois, comme l'a fait M. Coccius (1), voir à l'aide de l'éclairage oblique et d'un grossissement considérable, ces groupes de cellules dégénérées se détacher sous forme d'une pellicule très-fine qui flotte dans l'humeur aqueuse. L'éclairage oblique est indispensable pour bien observer ces altérations. C'est en procédant ainsi qu'on voit que ces masses sont situées à la surface postérieure de la cornée, qu'elles font même quelquefois saillie dans la

(1) L'eber G/aucom, Entzûndung u. die Autopsie mit dem Augenspiegel, v. Ad. Coccius. Leipzig, 1859, p. 23.

chambre antérieure el que la surface externe de la cornée est lisse et parfaitement intacte. Reste à savoir si, à la longue, par suite d'une telle altération, la membrane de Descemet ne change pas de structure et si les couches les plus profondes de la cornée ne souffrent pas. Un examen très-attentif sur le vivant nous a plusieurs fois suggéré cette idée, que l'anatomie pathologique ne nous a pas encore permis de confirmer. Les changements décrits disparaissent en général quelque temps après l'iritis.

Une autre série d'altérations que l'on observe sur la membrane de Descemet, consiste dans la production, sur cette dernière, d'élevures transparentes ou de membranes vitreuses supplémentaires. Les saillies verruqueuses de la membrane de Descemet ont été signalées pour la première fois par Hassal et Henle, plus tard elles ont été étudiées avec beaucoup de soin par Henri Millier (1) et Donders (2).

Avec l'âge, la membrane vitreuse qui tapisse la face postérieure de la cornée gagne assez en épaisseur pour atteindre des dimensions presque doubles de celles qu'elle avait chez le nouveau -né. En même temps, elle devient moins lisse et présente des ondulations. Lorsqu'on examine les yeux d'une personne âgée, on ne tarde pas à voir la membrane de Descemet parsemée de proéminences verruqueuses très-apparentes (3) qui, vers le bord de la cornée, se présentent sous forme de rides allongées correspondant aux dispositions anatomiques décrites (page 225).

Outre qu'elle change d'aspect, la membrane de Descemet perd son élasticité. Elle ne revient pas sur elle-même lorsqu'on parvient à en arracher un lambeau, elle se déchire très-facilement et montre une tendance manifeste à se fendiller. Os changements d'ordre physique ne s'opèrent pas, à ce qu'il semble, avec la même intensité dans toute l'épaisseur de la membrane, en sorte que, sous l'action des réactifs, elle prend facilement un aspect stratifié ; les altérations analogues à celles qu'on remarque chez les personnes âgées, sur la membrane vitreuse de la choroïde, ne sont pour ainsi dire anormales que si elles se produisent à une époque peu avancée de la vie. C'est ce qui s'observe principalement chez les personnes dont les yeux ont été longtemps exposés à des inflammations internes.

A côté de cet épaississement simple ou verruqueux de la membrane de Descemet chez les vieillards, M. Donders (U) a le premier décrit la production d'une nouvelle membrane vitreuse superposée à l'ancienne. Elle se

(1) Ârcliii' fi'ir Ophthâlmologie, t. II, A. 1, p. 48.

(2) UmL, t. III, A. 1, p. 150.

(3) Voy. V Atlas d'histologie pathologique de l'œil, de M. Wedl, Cornea sciera, pi. IV, fig. 29, et Archiu fur Ophthalmalayie, t. II, A. 2, pi. II, fig. 14.

(Il) Loc. cit., t. III, A. 1, p. 150.

KÉRATITE PONCTUÉE. 303

compose de plusieurs couches qui paraissent s'être développées successivement, et s'observe non-seulement sur la cornée, mais aussi sur l'iris, sur des masses exsudatives, sur la capsule du cristallin et sur la choroïde. On ne l'a vue se développer que dans des yeux qui avaient été longtemps le siège d'inflammations internes, et l'on a mis le plus grand soin à étudier le mode de formation de cette étrange altération. M. Junge (1) ne croit pas à la formation d'une nouvelle membrane vitreuse. Pour cet observateur, son existence s'explique, particulièrement si elle recouvre l'iris et la choroïde, par une atrophie des éléments cellulaires des tissus, avec sclérose de la masse intercellulaire. Aussi l'arrangement stratifié de ces membranes vitreuses serait, selon cet auteur, dû à la disposition normale des anciennes cellules. M. Coccius (2), au contraire, est porté par ses recherches à attribuer la formation de nouvelles membranes vitreuses dans l'œil à une production de nouvelles cellules qui, dégénérées, fourniraient cette masse homogène et translucide dans laquelle il serait parfois possible de distinguer encore quelques noyaux isolés (3).

Ces changements ne sont pas d'un grand intérêt pratique pour le clinicien, néanmoins faut-il les connaître pour n'être pas induit en erreur dans les recherches anatomiques qu'on pourrait avoir occasion de faire sur ce sujet; l'étude en est d'ailleurs intéressante en ce qu'elle touche à ce problème : y a-t-il ou non une inflammation propre de la membrane de Descemet (Descemelitis, hydromeningitis des anciens). L'absence des vaisseaux n'est pas, on le sait, une raison de révoquer en doute une inflammation de celte nature. Pourtant on ne saurait, sans trop s'avancer, séparer les symptômes inflammatoires de la membrane de Descemet de ceux qui sont propres aux parties voisines, telles que la cornée et l'iris, et vouloir par une distinction aussi mal fondée que peu pratique créer une nouvelle maladie. Du reste, rappelons ici que la membrane de Descemet, de même que la membrane de Bowman, ne sont que des agglomérations de substance intercellulaire.

(lj Zur Histologie der Glashdute Med. Centraheitung . XXVII Jahrg, p. 301.

(2) Ueber- die Neubildung von Glashâuten im Auge. Leipzig, 1858.

(3) Dans ces derniers temps, M. Althof (Archiu fur Ophthulmoloyie, t. VIII, A. I, p. 128) a trouvé plusieurs fois, à la surface antérieure de la membrane de Descemet, des cellules beaucoup plus grosses que les corpuscules de la cornée et offrant le type parfait de l'élément fondamental du tissu cellulaire. Cette altération, comme le fait remarquer M. His qui l'a observée sur le lapin, fait ressembler la couche qu'elle occupe à une couche de grandes cellules ganglionnaires. Ces cas se rapportent à des yeux qui ont été le siège d'inflammations prolongées.

ARTICLE V

KÉRATITE DIFFUSE (DISSÉMINÉE, PARENCHYMATEUSE ).

Celte inflammation de la cornée se caractérise par une opacité grisâtre qui se répand plus ou moins rapidement sur toute l'étendue de la cornée, ou s'y propage de proche en proche, pendant que les phénomènes inflammatoires sont très-peu accusés du côté de la cornée et du tissu cellulaire sous-conjonctival. L'opacification est uniforme ; c'est à peine si, à l'éclairage oblique et avec un grossissement fort, on peut y apercevoir un pointillé irrégulier ou des stries plus ou moins parallèles au diamètre horizontal de la cornée.

Au début de la maladie, le trouble dont nous parlons est si peu accusé, qu'il ne se manifeste que par un changement de la coloration de l'iris et par la difficulté qu'on éprouve à voir distinctement les détails de cette membrane. Peu à peu l'opacification devient plus épaisse ; alors la cornée perd son brillant et, en la faisant miroiter, on voit que la couche épithéliale est devenue rugueuse et semble avoir été piquetée avec une pointe d'aiguille. La cornée elle-même augmente d'épaisseur dans certains cas, et quelques auteurs prétendent l'avoir vue céder à la pression intra-oculaire et changer de courbure pour devenir conique.

Très-souvent la kératite n'affecte d'abord qu'une partie de la cornée, située en général à la périphérie, et gagne insensiblement la membrane tout entière, mais quelquefois avec une lenteur telle, que les points pris les premiers ont recouvré leur transparence avant que l'opacité ait envahi toute la cornée. Cette opacité, toujours assez peu nettement tranchée et se perdant insensiblement dans les parties saines, peut même parcourir une certaine étendue de cette membrane en laissant le reste complètement intact (1).

Lorsque la kératite diffuse n'occupe qu'une partie de la cornée, on peut aisément la confondre avec une altération connue sous le nom de kératite ponctuée et due à une iritis séreuse. L'opacité siège alors à la surface pos-

(1) L'observation suivante vient à l'appui de cette assertion. Madame R. de D... (de Madrid) vint me consulter, le 23 août 1862, pour un affaiblissement considérable de l'œil gauche qui lui était survenu peu de jours après son arrivée à Paris. En examinant cet œil j'observai une'opacification grisâtre du quart inférieur et interne de la cornée. Là je trouvai la couclie épitbéliale rugueuse et comme piquetée; à peine pouvais-je constater une légère injection sous-conjonctivale. L'iris était parfaitement sain, l'humeur aqueuse très-claire. La malade accusait très-peu de gêne, mais elle voyait trouble et éprouvait dans l'œil une légère sensation de pression. Je prescrivis l'eau chaude en compresses pendant six heures par jour, des instillations d'atropine

KÉRATITE DIFFUSE (DISSÉMINÉE, PARENCHYMATEUSE). 305

lérieure de la cornée, elle est composée de petits points dont les plus inférieurs sont les plus gros, maison la diagnostique surtout d'après les troubles observés dans l'iris et sur lesquels nous reviendrons.

Les phénomènes inflammatoires sont peu prononcés sur la conjonctive, l'injection périkératique est modérée, aucune sécrétion conjonctivale morbide ne se manifeste, si ce n'est une augmentation dans l'afflux des larmes.

Quand l'opacité de la cornée tend à disparaître, on voit s'y développer des vaisseaux. Ils avancent de la périphérie vers le centre qui, lui-même, semble offrir une opacité plus complète que les parties excentriques. Le développement des vaisseaux est quelquefois assez considérable ; ils sont alors rectilignes et tellement serrés qu'à l'examen superficiel on pourrait croire à une extravasation de sang dans les couches superficielles de la cornée. Bientôt les vaisseaux pâlissent et les parties vascularisées reprennent leur transparence, mais la vascularisation visible à l'œil nu ne précède pas nécessairement la disparition de l'opacité.

Anatomie' pathologique. — On a assez rarement occasion d'examiner des cornées atteintes de kératite diffuse. M. Virchow (1) rapporte un cas remarquable de cette maladie. L'opacification n'occupait que le tiers moyen de l'épaisseur de la cornée. Elle résultait d'un trouble survenu dans le contenu des cellules et d'une augmentation de volume (dégénérescence graisseuse). La masse intercellulaire était tout à fait intacte.

Si l'on examine les altérations presque identiques de la kératite produite artificiellement chez des animaux par un traumatisme quelconque, on voit qu'elle est constituée essentiellement par un gonflement des cellules qui se remplissent de noyaux, dont l'ensemble subit bientôt la dégénérescence graisseuse. Les cellules endogènes (cellules de pus) ne s'y forment qu'en petite quantité. Les changements qu'on trouve dans la couche épithéliale sont dus, soit à une hypergenèse des strata profonds de celte couche, soit à une élimination irrégulière résultant du tiraillement de la couche épithéliale, par suite du gonflement général de la cornée.

Notons ici un fait singulier, c'est que les troubles survenus dans la couche épithéliale disparaissent les premiers et nous indiquent la disparition pro-

et l'emploi de lunettes bleues. Plus tard j'y ajoutai des applications très-modérées d'onguent au précipité jaune. Pendant cette médication, l'opacité disparut du quart inférieur et interne de la cornée pour gagner son quart inférieur et externe. C'est à ce moment que M. de Graefe et moi vîmes la malade en consultation. Les applications prudentes de la pommade au bioxyde de mercure hydraté furent continuées, ainsi que les instillations d'atropine. Peu à peu l'opacité disparut et la malade quitta Paris, complètement guérie après trois mois de traitement, mais sans que la kératite se fût déclarée dans la moitié supérieure delà cornée.

(1) Die CpUularpathologie. Berlin, 1862, p. 280.

chaine dos altérations situées plus profondément. Ainsi, en faisant miroiter la surface de la cornée, on peut, si l'on voit que la couche épithéliale reprend son aspect normal dans une certaine étendue, prédire l'éclaircissement prochain des parties sous-jacentes.

L'exagération des phénomènes nutritifs qui suit, dans la kératite diffuse, le développement des vaisseaux, est certainement pour beaucoup dans la résorption des produits graisseux déposés dans les cellules de la cornée.

Marche. — Celte maladie se caractérise par une marche extrêmement lente. Il faut de trois à six mois pour la voir complètement disparaître. Sa durée s'abrège quand les parties atteintes d'opacification ont partout une teinte grisâtre, tandis que si l'on y observe une coloration jaunâtre, la guérison s'en trouve fortement retardée.

Dans la plupart des cas, la kératite diffuse gagne les deux yeux; nous l'avons même vue éclater à la fois sur les deux cornées avec une égale intensité.

Il est bien rare de voir cette maladie se compliquer d'affections plus graves, comme d'un abcès, d'un ulcère, ou même d'une inflammation de l'iris ou de la choroïde ; les conipîica lions résultent le plus souvent de l'emploi d'un traitement mal dirigé. Il est aussi exceptionnel qu'une partie de la cornée conserve son opacité et reste transformée en leucome. Dans les cas où nous avons observé cette lésion, elle coïncidait toujours avec la syphilis constitutionnelle.

Symptômes physiologiques. — On rencontre peu d'inflammations de l'œil où les malades éprouvent si peu de souffrance ou même de gêne que dans la kératite diffuse. Le trouble de la vue seul les tourmente et peut les mettre dans le plus grand embarras, quand les deux yeux sont pris en même temps. Les malades accusent à peine une sensation de pesanteur dans l'œil affecté, la photophobie est légère et n'augmente que pendant la période de vascularisation. Nous avons toujours recherché avec beaucoup de soin si les malades éprouvaient des désordres généraux qui pussent expliquer celle forme singulière de kératite, mais nous n'en n'avons pas pu trouver de bien accusés. Quand la kératite s'est jetée à la fois sur les deux yeux, et quand les malades sont atteints d'une cécité presque complète, ils tombent souvent dans un abattement tel, que même les encouragements les plus chaleureux ne sauraient les tranquilliser. Rien de plus naturel (pie leur santé se ressente de ces souffrances morales, et l'on aurait tort de chercher une autre relation entre lu kératite et l'altération survenue dans la santé générale.

Etiologie. — La kératite diffuse, si singulière dans ses manifestations et dans sa marche, est tout à fait inconnue quant à son etiologie. On a surtout tenté d'attribuer celte maladie à la syphilis et principalement à la syphilis héréditaire. Ainsi nos confrères anglais veulent avoir assez souvent trouvé

KÉRATITE DIFFUSE (DISSÉMÎNÉE, PARENCHYMATEUSE). 307

la kératite diffuse chez des personnes suspectes de syphilis héréditaire, surtout à cause de l'aspect de leurs dents (Hutchinsonn) (1). Une statistique suffisamment exacte, qui pourrait seule jeter un peu de lumière sur cette question, nous fait encore défaut. La seule chose qu'on puisse avancer, c'est que la maladie dont nous nous occupons atteint fréquemment des sujets faibles et mal nourris, et de préférence des jeunes filles.

J$ pronostic est généralement favorable, mais un traitement imprudent, une médication irritante, peuvent provoquer assez facilement des complications fâcheuses. îles mêmes complications pourraient survenir si le malade s'exposait imprudemment aux intempéries d'une mauvaise saison, à l'action prolongée d'une lumière intense, d'une chaleur vive, etc. C'est la durée de la maladie elle-même qui pousse le malade à changer de traitement ou à commettre les imprudences que nous venons de signaler,

Traitement. — Déjà Mackenzie et Lawrence ont loué les grands avantages qu'on peut retirer, dans le traitement de cette maladie, des compresses chaudes. Ce précieux remède, longtemps négligé, commence à reprendre insensiblement sa place légitime dans le traitement des maladies de l'œil, et c'est surtout dans l'affection que nous venons de décrire qu'on doit en attendre des résultats satisfaisants. Nous employons des compresses pliées plusieurs fois, imbibées d'une eau portée à 40 degrés centigrades, que nous laissons, suivant les cas, appliquées de trois à douze heures par jour. On peut se servir, comme l'ont fait les auteurs que nous venons de citer, d'une infusion de camomille ou d'une autre infusion aromatique. Après s'être quelque temps servi de ces compresses, on voit l'injection périkératique augmenter, la cornée se vasculariser de la périphérie vers le centre, et la maladie s'acheminer vers la guérison bien plus rapidement que si on l'eût abandonnée à elle-même. L'emploi des compresses chaudes pendant trois ou quatre semaines suffit en général; nous n'avons jamais observé dans le cours de cette médication, d'hypersécrétion conjonctivale gênante, comme cela est indiqué par quelques auteurs (de Graefe).

Il faut, pour le traitement de la kératite diffuse, s'abstenir autant que possible des médicaments irritants ; ce n'est que quand la couche épithéliale reprend son aspect lisse sur les parties périphériques de la cornée qu'on p ut ajouter au collyre d'atropine une petite quantité de laudanum dans la proportion de un sur dix, se servir des insufflations de calomel ou de la pommade au bioxyde de mercure, pour accélérer la marche si traînante de

(1) Les incisives sont échanerées sur le tranchant, en forme d'un W dont les pointes se trouvent émoussées. Nous nous trouvons en contradiction formelle avec M. Mooren (Ophthot. Beohackt., p. 94; qui dit qu'on ne peut pas démontrer une relation entre cette forme de kératite et la conformation des dents. Au contraire, nous nous rallions à M. Hutchinsonn qui préten 1 qu'il est bien rare d'observer des dents absolument normales avec la kératite parenchymateuse.

la maladie. Mais encore faudra-t-il, dans ces cas, employer ce traitement avec précaution et à des intervalles de trois ou quatre jours ; il sera discontinué si les parties opaques prennent une légère teinte jaunâtre.

Toute instillation d'une solution astringente, tout badigeonnage de la cornée avec le nitrate d'argent, doivent être soigneusement évités, car ils ne peuvent produire qu'un effet nuisible. Pendant tout le traitement, on instillera dans l'œil malade une solution d'atropine, et l'on conseillera l'usage des lunettes bleues pour garantir les malades des éblouissements consécutifs à la diffusion des rayons lumineux à travers une cornée semiopaque. Quand on voit apparaître de la photophobie ou d'autres phénomènes d'irritation, on fait sur le front des frictions mercurielles, et l'on a soin de discontinuer pendant quelques jours l'emploi des compresses chaudes. Il est excessivement rare que ces symptômes gagnent assez d'intensité pour nécessiter des déplétions locales ou l'emploi du calomel à l'intérieur. Au contraire, nous faisons généralement usage d'un traitement tonique: quinquina, fer, acides, etc.

ARTICLE VI

KÉRATITE SUPPURATIVE (ABCÈS DE LA CORNÉE).

Symptômes anatomiques. — On peut généralement distinguer deux formes différentes de kératite suppurative : l'une accompagnée de phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses avec une injection périkératique nettement accusée ; l'autre presque complètement dépourvue de ces symptômes et présentant une marche très-insidieuse (infiltration purulente indolente de de Graefe).

La première forme (abcès sthéniques) débute par des douleurs ciliaires souvent très-intenses, un larmoiement considérable et une injection sousmuqueuse très-accusée, surtout vers le limbe conjonctival, qui lui-même est plus ou moins gonflé. On aperçoit alors sur la cornée, au centre ou vers la périphérie, un ou plusieurs petits points blanchâtres qui grandissent, prennent les dimensions d'un grain de millet, et font souvent un relief sur la cornée. La couleur de ces points varie du gris bleuâtre au jaune paille, leur bord se perd insensiblement dans les parties saines, et quand l'opacification augmente, elle résulte de l'élargissement de l'anneau grisâtre qui les entoure. Peu à peu, plusieurs de ces points peuvent se confondre et former ainsi une tache plus ou moins large ; ou bien un seul d'entre eux se développe insensiblement ; mais il est rare que l'opacité dépasse la moitié de l'étendue de la cornée. Quand la maladie prend son point de départ dans les couches profondes de cette membrane, les points opaques ne proéminent pas nécessairement à sa surface, et, lorsqu'ils se sont réunis pour former un

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abcès, ils refoulent au contraire la membrane de Descemet vers la chambre antérieure.

L'aspect de ces abcès varie suivant la durée de la maladie et la tournure qu'elle prend. A son début, leur surface est complètement lisse ; plus tard, en faisant miroiter la cornée, on y remarque de légères rugosités de la couche épithéliale, qui offre sur différents points de petites pertes de substance.

C'est quand l'inflammation siège à la surface de la cornée que sa couche épithéliale souffre le plus du gonflement des parties sous-jacentes malades. A une époque plus avancée, l'abcès peut se transformer en ulcère d'une étendue et d'une profondeur variables.

Anatomie pathologique. — Au commencement de la kératite suppurative, on remarque, surtout dans les parties centrales, que les taches formées contiennent des globules de pus, tandis que leurs anneaux grisâtres ne présentent qu'un gonflement des cellules avec segmentation de leurs noyaux. Une fois que l'évolution de la maladie est avancée et que la formation des globules de pus s'est produite sur une large échelle, on voit, par suite de la destruction d'un assez grand nombre des éléments celluleux de la cornée, la masse intercellulaire se détruire dans une certaine étendue. On peut alors observer la formation de cavités remplies d'un détritus composé de globules de pus, de nucléoles, de gouttelettes graisseuses et de filaments ou de petits lambeaux détachés du tissu cornéen. Tantôt le contenu des abcès est épais, pultacé et essentiellement composé de masses graisseuses ; tantôt on y voit prédominer un liquide où flottent les globules de pus. Nous ne connaissons aucun caractère propre à nous éclairer d'une manière certaine par l'examen direct, sur la consistance du contenu des abcès de la cornée.

Il est de fait que celle-ci n'est pas indifférente. Ainsi, lorsqu'elle est demi-solide, elle n'offre pas pour les parties avoisinantes autant de danger que lorsqu'elle est complètement fluide : dans ce dernier cas, en effet, il peut survenir des épanchements interlamellaires. Si l'abcès est situé à la partie supérieure de la cornée, les globules de pus auront une certaine tendance à pénétrer dans les parties déclives, où ils pourront donner naissance à un épanchemenl interlamellaire particulier connu sous le nom d'onyx ou d'unguis. Cet épanchement se présente sous l'aspect d'un arc plus ou moins large, et dont la concavité est tournée en haut. Il est moins fréquent que le bord supérieur de l'onyx soit convexe ; son bord inférieur ne touche pas la sclérotique, mais en reste distant de la largeur du limbe conjonctival. Cet épanchement reste immobile quand on fait mouvoir la tête du malade, ce qui le fait aisément distinguer de la plupart des accumulations purulentes situées dans la chambre antérieure (hypopion) où les globules de pus peuvent se déplacer avec assez de liberté. D'ailleurs l'éclairage oblique nous montre facilement que ['épanchement connu sous le nom d'onyx se trouve dans la cornée même, et presque toujours dans la partie moyenne de cette mem-

brane. Par ce même moyen, on s'assure de ce fait que le bord supérieur de l'onyx est comme tranchant, tandis que sa partie déclive est assez épaisse.

On a souvent occasion de remarquer des épanchements interlamellaires cpii ressemblent parfaitement à des petits filets d'un liquide laiteux et qui mettent l'abcès en communication avec l'onyx. Pendant que ces épanchemenis se produisent, il n'est pas rare d'observer dans l'abcès une diminution notable de l'opacité ou même le retour complet de la transparence des parties qui en étaient le siège.

La masse intercellulaire de la cornée doit évidemment avoir perdu de sa consistance pour permettre ainsi aux produits de la suppuration de fuser dans les parties déclives, et il est tout aussi probable que les cellules cornéeimes mises aussi brusquement en contact avec les globules de pus provenant d'un abcès voisin, doivent bientôt offrir elles-mêmes des altérations morbides. Il peut encore arriver que, par suite du développement considérable d'un abcès eldela fusée purulente qui en résulte, une partie de la cornée, s'isolant des voies qui lui apportent les matériaux de sa nutrition, se mortifie rapidement. C'est ce qu'on peut observer quelquefois quand des abcès multiples forment, par leur réunion, un anneau incomplet qui encadre les parties centrales encore intactes de la cornée (ophlhalmie purulente).

L'éclairage oblique, si précieux pour l'étude des affections de la cornée, permet facilement de classer les abcès en deux catégories, suivant leur situation, ce qui est, en pratique, d'une assez grande utilité. C'est ainsi qu'on divise ces abcès en superficiels et profonds. Les premiers sont caractérisés par une coloration peu foncée, une teinte légèrement bleuâtre, tandis que les abcès profonds ont une coloration franche, le plus souvent jaunâtre. Les accumulations de pus dans la cornée ont en général une tendance à s'étendre en couches plus ou moins épaisses, caractère dépendant delà structure anatomique de celle membrane.

Complications. — Il est facile de comprendre que la gravité de la maladie et la facilité avec laquelle surviennent des complications sérieuses dépendent essentiellement de la profondeur à laquelle l'abcès s'est produit et de rétendue qu'il occupe. Ainsi les abcès superficiels peu étendus peuvent s'acheminer sans peine vers la résolution, tandis que la génération d'éléments purulenis en masse et à une certaine profondeur donne facilement lieu à la destruction totale ou partielle de la cornée, soit par voie d'ulcération, soit par la production d'une opacité indélébile. Outre ce danger, la suppuration des couches profondes de la cornée se complique souvent d'une inllaminalion de l'iris, ce qu'on n'a guère à craindre tant que les gldbules de pus ne naissent que dans les couches superficielles.

Quand l'inflammation gagne les parties immédiatement juxtaposées à la

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membrane de Descemet. on s'en aperçoit souvent à l'apparition de stries grisâtres qui partent eu rayonnant du foyer purulent et sont placées audessous meure de cet abcès. C'est alors qu'il arrive assez souvent de voir l'humeur aqueuse se troubler, l'iris hypérémié réagir difficilement aux variations d'éclairage, et l'atropine n'avoir qu'une action lente et de courte durée. En même temps, l'injection périkératique, les douleurs ciliaires et le larmoiement augmentent d'intensité. Les troubles de l'humeur aqueuse sont dus essentiellement à une hypergenèse considérable des éléments de la couche épiihéliale qui tapisse la membrane des Descemet. On peut y trouver des globules de pus ou des cellules épithéliales en voie de dégénérescence graisseuse. Cette production anomale d'éléments cellulaires est généralement insuffisante pour donner naissance à un hypopion. Pour que cette collection purulente se fasse dans les parties déclives de la chambre antérieure, il est nécessaire, dans la plupart des cas, que l'abcès s'y soit ouvert un passage, ou que l'iris ail été préalablement pris d'une inflammation assez intense pour donner naissance à des éléments de pus,

Il est assez fréquent de voir des épanchements purulents clans la chambre antérieure, et de distinguer par l'éclairage oblique le trajet que ces épanchements ont suivi. On observe souvent, à l'ouverture de l'abcès, des flocons purulents qui flottent au sein de l'humeur aqueuse sans cesser d'adhérer à l'embouchure de la fistule dans la chambre antérieure. Ils ont été décrits par M. Weber (1) comme des lambeaux du tissu cornéen voisin.

L'abcès ne perfore pas toujours la cornée directement en arrière du point où il s'est formé ; souvent il fuse au-dessous de ce point, et c'est cet épanchement qui se fait jour dans la chambre antérieure. Alors il se forme un véritable trajet fisluleux dont l'ouverture peut déboucher au niveau même du plancher de la chambre antérieure et échapper ainsi très- facilement à l'observation la plus attentive, il semble que ce phénomène se produise surtout quand l'abcès, en se développant avec lenteur, a gagné la membrane de Descemet et s'est creusé une sorte de canal le long de cette membrane en la décollant.

M. Weber prétend s'être rendu compte, au moyen de la sonde d'Anel, des diverses dispositions de l'abcès en question, relativement à son ouverture postérieure, et cela dans le cas où l'abcès, s'étant aussi ouvert à l'extérieur, présente une fistule complète traversant la cornée de part en part. Nous devons dire que nous renonçons volontiers à ces moyens de préciser le diagnostic, car, outre le danger que ce sondage offre pour le malade, il ne saurait fournir des conclusions bien nettes. On comprend, en effet, facilement que dans une cornée aussi malade il ne soit que trop aisé à la sonde de se creuser à elle-même un chemin.

(1) Archiv fur Augenheilkunde, t. VIII, A. 1.

L'abcès peut, comme nous venons de le voir, traverser très-obliquement les parties postérieures de la cornée, en sorte que la pression intra-oculaire détermine l'occlusion de cette ouverture, et qu'il ne tombe dans la chambre antérieure qu'une partie du pus, expulsée par l'élasticité du tissu cornéen distendu et revenant sur lui-même. Lorsque, dans ces cas, on pratique une paracentèse de la chambre antérieure pour vider l'hypopion, et qu'on diminue ainsi notablement la pression interne, une partie du contenu de l'abcès peut encore s'épancher, ce qui explique la reproduction si rapide de certains hypopions.

Quant aux altérations que la kératite suppurative peut déterminer à la surface externe de la cornée, nous aurons occasion d'y revenir à propos de la kératite ulcéreuse.

La seconde variété de la maladie dont nous nous occupons est constituée par les abcès indolents de la cornée. L'absence presque complète de phénomènes inflammatoires les caractérise surtout. Chez les enfants au-dessous de huit ans (souvent après les affections exanthémateuses) ou chez les sujets affaiblis par des maladies graves (diabète) , on voit apparaître sur la cornée un point jaunâtre. Il s'étend, dans l'espace de peu de jours, jusqu'à atteindre la dimension d'une forte tête d'épingle ; ses bords tranchent sur les parties saines environnantes, sa coloration est d'un jaune paille, le cadre grisâtre et légèrement proéminent, si caractéristique des abcès sthéniques, manque absolument. On est surpris de voir les signes inflammatoires faire presque complètement défaut : à peine une légère teinte rosée indique-t-elle , à la périphérie de la cornée, une faible injection du tissu épiscléral. Les yeux ne larmoient pas, supportent parfaitement la lumière, et le malade n'accuse aucune douleur ciliaire. La marche insidieuse de cette maladie nous indique qu'elle a une grande tendance à se propager, aussi bien en étendue qu'en profondeur ; quoiqu'elle puisse faire des progrès rapides, les parties malades ne cessent pas d'être très-nettement séparées des parties saines. La rapidité avec laquelle marche celte affection pernicieuse, qui débute, en général; par le centre de la cornée, est quelquefois surprenante.

Une fois les couches profondes atteintes, l'iris se décolore, il se produit dans ses gros vaisseaux une hypérémie très-prononcée, l'humeur aqueuse se trouble et un hypopion se développe avec une extrême facilité. Bientôt l'élimination des parties malades s'effectue, il en résulte des ulcères étendus, des perforations, et la kératite se termine, soit par un staphylôme considérable, soit par un leucome très-étendu ; dans les cas les plus défavorables, l'inflammation peut même gagner la profondeur de l'œil et déterminer l'atrophie de l'organe.

La différence anatomique qui existe entre cette inflammation asthénique et la précédente consiste en ce que la production des globules de pus se fait directement dans la cellule , sans que celle-ci se soit préalablement