KÉRATITE SUPPURAT1VE (ABCÈS DE LA CORNÉE

gonflée et que ses noyaux se soient segmentés en masse. Telle est encore la raison pour laquelle ces abcès tranchent aussi nettement sur les parties saines et suivent une marche aussi rapide.

Cette maladie ne prend pas toujours une tournure aussi fâcheuse. Quand la guérison tend à se produire, soit spontanément, soit à la suite d'un traitement convenable, la kératite asthénique affecte tous les caractères de la kératite sthénique : un anneau grisâtre entoure l'abcès, il se fait une injection périkératique, et l'organe malade recouvre une grande sensibilité au toucher et à l'action de la lumière vive. La tendance que l'abcès montre à se propager rapidement à la surface de la cornée diminue, il perd peu à peu sa coloration jaune; quand un ulcère s'est formé, il se recouvre d'une couche épithéliale, se vascularise et guérit en laissant plus ou moins d'opacité.

Une forme particulière de kératite suppurative est connue sous le nom de kératite neuro-paralytique. Elle se rencontre après les lésions ou les sections de la cinquième paire. Cette maladie s'observe quelquefois chez les enfants atteints d'affections cérébrales, de tumeurs intra-crâniennes (tubercules) et d'encéphalite chronique avec induration consécutive de la substance blanche du cerveau. Chez les adultes, on l'observe bien plus rarement; elle peut alors résulter de lésions directes et se complique, le plus souvent, de phénomènes paralytiques multiples.

La kératite neuro-paralytique se caractérise comme la précédente par l'absence presque complète de phénomènes inflammatoires. Cette absence d'injection est si prononcée, que j'ai vu, dans mes cours de diagnostic, confondre cette affection avec la conjonctivite diphthéritique, lorsqu'elle se présentait chez de petits enfants simultanément sur les deux yeux. Cela s'explique par la pâleur extrême de la conjonctive œdématiée, par l'absence presque complète de sécrétion qui va, en pareille circonstance, jusqu'à produire le xérosis aigu qu'a décrit M. de Graefe (1). Cette forme de kératite neuro-paralytique est rare ; elle se distingue, suivant nous, de la forme qu'on observe chez les adultes par une absence plus complète de sécrétion et d'injection du côté de la conjonctive.

Dans la kératite neuro-paralytique, la cornée se trouble en partie ou en totalité, elle devient opaline et son centre prend bientôt une couleur jaunâtre assez tranchée, en proéminant quelquefois sur le reste de sa surface. En cet endroit, la couche épithéliale se perd et il se forme un ulcère à fond pultacé qui gagne rapidement en étendue. Un des principaux caractères de cet ulcère est le gonflement des éléments de la cornée qui sont en voie de suppuration. Cette forme de kératite ne diffère en rien de celle qui résulte des lésions directes de la cornée : on y observe aussi la segmentation

(1) Archiv fur Ophthalmologie, 1866, t. XII, A. 2, p. 259.

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des noyaux, la formation des cellules endogènes et même la production des vaisseaux précurseurs de la guérison. D'après les recherches de M. His, les nerfs de la cornée peuvent, dans la kératite neuro-paralytique, rester entièrement intacts, ou, s'ils deviennent le centre d'une dégénérescence graisseuse, les couches environnantes des cellules cornéennes offrent la même altération.

Quand toutes les fibres de la cinquième paire qui se rendent au globe ont perdu leur conductibilité, la cornée se détruit : si la paralysie est incomplète, la cornée peut aussi montrer un trouble général, mais à mesure que la paralysie se dissipe, la kératite se guérit le plus souvent, en laissant un leucome simple ou adhérent d'une étendue variable. Nous l'avons toujours vue dans les cas d'encéphalite durer jusqu'à la mort du sujet.

La cause directe qui produit cette forme de kératite n'est pas encore bien connue : il est probable qu'un trouble dans la nutrition de la cornée est la conséquence immédiate d'une lésion des nerfs sensitifs de cette membrane; mais les expériences de M. Snellen ont démontré que ce changement est insuffisant pour amener la kératite ; car si l'on garantit soigneusement les yeux des lapins sur lesquels on a pratiqué la section des nerfs de la cinquième paire, en les couvrant de leurs oreilles réunies par une ligature, on prévient l 'affection de la cornée. Elle n'apparaît qu'au moment où des influences nuisibles (poussières, frottements, contusions) peuvent agir sur la cornée devenue insensible (1).

Symptômes physiologiques. — Peu de maladies provoquent une sensibilité aussi variable que les différentes formes de kératite suppurative. Tandis que la première s'accompagne de douleurs ciliaires et d'une grande sensibilité au toucher ; les autres, tout en donnant naissance à des foyers purulents considérables, ne causent pas le moindre tourment aux malades. On peut observer des cas où des douleurs ciliaires très-intenses précédent le développement d'un petit abcès circonscrit : elles disparaissent une fois l'abcès formé, pour réapparaître et précéder la production de nouvelles collections de pus. Quelquefois ces attaques prennent un caractère particulier d'intermittence, en se répétant, par exemple, toutes les nuits. On peut constater qu'il existe une certaine corrélation entre l'intensité des douleurs, la photophobic et l'injection sous-conjonclivàle.

(1) Voici un exemple qui prouve bien qu'un traumatisme n'est pas indispensable pour provoquer la kératite dans un cas de lésion de la cinquième paire : une femme âgée de trente-huit ans fut, à la suite d'une affection cérébrale, prise simultanément d'une paralysie des troisième;, quatrième et sixième paires du côté droit. Il existait un ptosis complet avec immobilité absolue du globe de l'œil, lorsque survint une paralysie de la cinquième paire du même côté. La cornée qui, jusqu'au moment de l'apparition de cette dernière, avait été complètement intègre, devint rapidement le siège d'une kératite neuro-paralytique ; malheureusement la malade a échappé à notre observation et nous n'avons pu suivre la marche des phénomènes.

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Marche. — La kératite suppurative peut s'arrêter dans sa marche, et le pus des abcès se résorber entièrement. Dans ces cas, les abcès s'entourent constamment d'un anneau grisâtre, nettement accusé et légèrement soulevé au-dessus du niveau des parties voisines. Peu à peu, l'abcès lui-même prend la coloration de l'anneau et perd sa teinte jaune.

Quand la collection purulente a été considérable ou qu'elle s'est produite près du bord de la cornée, on voit des vaisseaux se développer dans celte membrane et la partie malade regagner peu à peu sa transparence. La périphérie de la cornée réunit bien plus cpie ses parties centrales des conditions favorables à cette réparation du tissu transparent, car pour qu'il se soit fait une génération abondante de cellules de pus dans la cornée, il a fallu que les cellules mères se détruisissent et pussent être remplacées par des cellules endogènes susceptibles d'un développement plus complet. C'est du degré de ce développement que dépend; soit l'opacité, soit la transparence du nouveau tissu. Non-seulement les opacités qu'on voit succéder aux abcès résultent de la réparation des pertes de substance par un tissu opaque, mais elles peuvent tenir en partie à des dépôts graisseux, calcaires ou métalliques, résidus de la maladie ou du traitement.

Quand la kératite suppurative débute avec une grande intensité, l'inflammation peut se propager aux parties profondes et entraîner la suppuration générale de l'organe. Cette terminaison est heureusement fort rare, n'atteint que des personnes affaiblies par de longues maladies, et n'arrive que comme symptôme de métastase ou après un violent traumatisme de la cornée.

L'étiologie de la kératite suppurative non liée aux affections de la conjonctive est très-obscure, surtout quand il s'agit de la kératite aslhéuique. Au contraire, les abcès résultant d'une inflammation aiguë proviennent presque toujours d'irritations directes et ne se distinguent pas essentiellement de ceux qu'on peut produire chez les animaux sur lesquels ou expérimente. Ainsi, la kératite suppurative ne s'observe que trop souvent après les opérations qui ont déterminé une iritis suppurative, après la pénétration de corps étrangers dans la cornée (poussière ou éclats métalliques, paillettes d'avoine, débris d'insectes), consécutivement à l'action d'agents chimiques, physiques, ou à une variation brusque de la température.

Le cadre des kératites neuro-paralytiques n'est certainement pas aussi restreint qu'on le suppose en général, et bon nombre de kératites qu'on rencontre particulièrement chez les enfants, à la suite de maladies longues et débilitantes, doivent y être comprises. Il en est ainsi des formes les plus graves de kératite suppurative qu'on observe après la fièvre typhoïde , la scarlatine, les fièvres puerpérales, etc. L'insensibilité de la cornée à l'action de l'air, des poussières et de tout autre agent irritant, est, chez ces malades, le premier signe de la paralysie des nerfs sensitifs qui précède probablement l'affection localisée dans la cornée. Ces formes de kératite nous rap-

pcllcnt celles que Magendie a observées dans ses expériences, après avoir enlevé aux animaux qu'il employait toute alimentation azotée, en ne leur donnant que du sucre et de l'eau (1).

La kératite suppurative qui suit les inflammations du sac conjonctival, telles que l'ophthalmie purulente et la conjonctivite, diphthéritique, est trèsfréquente et constitue un des principaux dangers de ces maladies. On l'observe aussi, mais moins souvent, après les granulations et la conjonctivite pustuleuse.

Traitement. — Le traitement de cette maladie a subi, dans ces derniers temps, bien des modifications. Tandis qu'autrefois on employait exclusivement la méthode antiphlogistique, on n'y a plus recours qu'avec beaucoup de modération. Ainsi on n'appliquera des sangsues à la tempe, au nombre de six ou huit, que si les malades sont tourmentés de douleurs ciliaires très-intenses, offrent une injection sous-conjonctivale très-prononcée et une vive sensibilité de l'œil au toucher. On n'aura à revenir que très-exceptionnellement à celte saignée locale, et en même temps on prescrira du calomel à l'intérieure et des frictions mercurielles répétées sur le front. Tout le temps que durera ce traitement, on aura soin de faire clans l'œil malade des instillations répétées d'atropine.

Il est bien entendu qu'il ne faudra jamais chercher à combattre par les mêmes moyens les abcès indolents de la cornée ; de même, aussitôt après la cessation des phénomènes inflammatoires, on abandonnera ce traitement pour le suivant, qui a pour but d'amener une congestion favorable aux fonctions nutritives, et qui a souvent pour effet immédiat d'enrayer la maladie dans son développement. Il consiste dans l'emploi des compresses chaudes, qu'on laissera d'autant plus longtemps appliquées que la kératite suivra une marche plus insidieuse ; ainsi, tandis qu'il suffira, dans certains cas, de les employer trois ou quatre heures par jour, il faudra, dans d'autres, en prolonger l'usage pendant toute la journée et même pendant une partie de la nuit. M. de Graefe, qui a insisté sur les avantages de ce traitement, l'interrompt aussitôt que l'abcès s'est entouré d'un anneau grisâtre et proéminent parfaitement tranché. Nous n'avons trouvé aucun inconvénient à continuer plus longtemps l'application des compresses chaudes, qui paraissent avancer la guérison et favoriser la réparation des pertes de substance par un tissu transparent.

Le plus grand reproche qu'on ait trouvé à faire à cette médication, c'est qu'elle facilite les progrès de la suppuration. L'expérience seule plaiderait contre celle manière de voir ; mais d'un autre côté, les essais faits directe-

(1) Parmi les kératites neuro-paralytiques où le défaut de conductibilité des nerfs sensitifs siège dans l'œil même, nous citerons les affections cornéennes qui accompagnent répliscléritis, el celles qu'on voit débutera la suite du glaucome absolu (exulcération avec perforation).

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ment sur les animaux ont prouvé que l'augmentation des fonctions nutritives de la cornée agit bien plus en faisant gonfler les cellules préexistantes et en aidant à la génération de nouvelles cellules capables de s'organiser, qu'en donnant lieu à la segmentation des noyaux, à la production des globules le pus et à la dégénérescence graisseuse du tissu. C'est de celte manière qu'il faut comprendre l'action des compresses chaudes.

Le sac conjonctival ne participe généralement pas beaucoup à la congestion produite par les compresses, contrairement aux opinions primitivement émises (de Graefe). C'est à peine s'il survient une légère sécrétion, comme cela ressort aussi des expériences de M. Saemisch (1). Les infusions aromatiques (camomille, jusquiame) peuvent remplacer l'eau simplement chauffée et on leur attribue plus d'efïacité qu'à cette dernière.

Quelquefois on voit succéder à l'emploi de la chaleur un développement rapide de vaisseaux dans la cornée, signe favorable en lui-même, mais à l'apparition duquel il faut modérer le traitement, en diminuant la durée de l'application des compresses.

Nous ne pouvons ici passer sous silence les dangers qui résultent de l'emploi des caustiques et des astringents, tels que le nitrate d'argent, le sulfate de zinc, le tannin, contre la kératite suppurative. Ce mode de traitement ne serait rigoureusement excusable qu'à la période de déclin de la maladie, alors qu'on veut hâter la réparation. Encore, même à ce moment, n'est-il pas exempt de périls.

Une question importante consiste à savoir s'il ne faut pas quelquefois tenter de traiter l'abcès par une intervention directe, soit en diminuant la tension de la cornée par une paracentèse, soit en vidant le contenu de l'abcès lui-même. Ce traitement n'est indiqué que quand l'abcès est profond, large, manifeste une tendance à former des épanchements interlamellaires ou une collection purulente dans la chambre antérieure. Un excellent moyen de ralentir alors les progrès rapides d'une suppuration étendue de la cornée, c'est de diminuer la tension de cette membrane, comme on y arrive par une paracentèse de la chambre antérieure. On peut pratiquer la ponction vers la circonférence de la cornée, ou ce qui est bien préférable, à la partie la plus déclive de l'abcès. Le grand avantage de cette dernière méthode est que l'humeur aqueuse chassée avec une force de propulsion assez considérable, entraîne avec elle le pus, les parties mortifiées, et nettoie la cavité de l'abcès. On fera très-bien de recourir à celte opération, si une tendance visible du contenu de l'abcès à un épanchement interlamellaire témoigne que ce contenu est liquide, ou si la production réitérée d'un hypopyon signale l'existence d'un trajet fistuleux par lequel l'abcès ne saurait se vider définitivement dans la chambre antérieure.

(1) Kliniscke Beobachtungen. Wiesbaden, 18G2, p. 98.

On a soin d'enfoncer l'aiguille à paracentèse obliquement, en la faisant pénétrer, au-dessous de l'abcès, dans une partie encore transparente de la cornée, en sorte qu'elle affleure le bord inférieur de la collection purulente avant d'arriver dans la chambre antérieure. Aussitôt que la pointe de l'instrument a dépassé la face postérieure de la cornée, on en relève la pointe en abaissant le manche de l'aiguille, afin qu'elle n'aille pas blesser le cristallin projeté en avant à la suite de l'évacuation de l'humeur aqueuse. On doit parfois réitérer ces paracentèses pour s'opposer à la production de nouvelles collections dans la cavité de l'abcès, mais nous rejetons les tentatives téméraires de quelques auteurs trop enclins à l'intervention chirurgicale et qui veulent détacher la membrane dont ils croient tapissée la cavité de l'abcès. Ces efforts sont la plupart du temps inutiles et toujours dangereux par l'irritation qu'il causent.

Lorsque la cornée malade a beaucoup augmenté d'épaisseur, on ne peut pratiquer l'ouverture avec une simple aiguille à paracentèse,' car cet instrument n'aurait pas une longueur suffisante. On fait mieux alors de se servir d'un petit couteau lancéolaire, et, en le retirant, on a soin d'élargir la plaie proportionnellement à l'étendue de l'abcès, de manière que l'humeur aqueuse en chasse, en s 'échappant, tout le contenu. Aussitôt qu'on a fait celte petite opération, on applique un bandeau compressif qu'on enlève au bout de quelques heures, pour revenir aux instillations d'atropine et à l'application des compresses chaudes, si l'on en voit la nécessité.

Quelquefois les abcès de la cornée deviennent en quelque sorte stationnaires, quand les phénomènes inflammatoires ont presque complètement disparu; c'est alors que les paracentèses et l'application continue du bandeau compressif ont beaucoup d'efficacité.

Il est certain que le traitement chirurgical des abcès étendus de la cornée peut donner des résultats bien plus satisfaisants quant à la réparation et à la transparence de cette membrane ; mais, d'un autre côté, il ne faut pas perdre de vue que ce traitement n'est pas à la portée de tout praticien, et qu'il exige, pour réussir, une assez grande habileté. Encore est-il extrêmement difficile d'apprécier exactement la consistance du contenu des abcès de la cornée, et n'arrive-t-on que par une longue observation à ne pas pratiquer la ponction des abcès dont le contenu concrète ne peut plus s'écouler au dehors. Ue simples paracentèses pratiquées au bord de la cornée, sont à la portée de chacun.

Les dérivatifs cutanés, tant vantés par la plupart des auteurs, ne nous ont été d'aucune utilité; il en est de même de la médication débilitante, par exemple, de l'emploi réitéré des purgatifs.

11 va sans dire que le malade doit, dans tous les cas, se tenir le plus tranquille possible, ne jamais appliquer sa vue, porter des lunettes bleues, et éviter pour ses yeux toute cause d'irritation.

KÉRATITE ULCÉREUSE.— ULCÈRES DE LA CORNÉE. 319

Quant à ce qui regarde le traitement général, nous devons signaler le sulfate de quinine dont on obtient de très-bons résultats, surtout contre les abcès indolents survenus chez les sujets affaiblis. On l'emploie avec avantage quand la kératite suppurative s'accompagne d'accès intermittents de douleur ; sous l'influence de ce médicament, les douleurs disparaissent et il ne se produit souvent plus de nouveaux abcès. Chez les sujets faibles et anémiques, un traitement tonique et une hygiène particulière de la peau (lotions salées) sont indispensables.

Lorsque, une fois la maladie terminée, il reste des taches sur la cornée, on a recours aux insufflations de calomel ou même encore à l'emploi de la pommade au précipité jaune. Toutefois, il ne faut pas toujours compter sur la disparition complète des opacités produites ; elles ne sont sujettes à se dissiper qu'autant qu'elles résultent d'un gonflement des cellules ou d'un dépôt graisseux, tandis que les parties provenant de l'accumulation de cellules endogènes incomplètement développées et transformées en tissu cicatriciel, résistent presque toujours à toutes les tentatives qu'on peut faire contre elles.

ARTICLE VII

KÉRATITE ULCÉREUSE. — ULCÈRES DE LA CORNÉE.

Symptômes anatomiques. — Cette maladie diffère de la précédente en ce qu'elle tend, dès son début, à l'élimination du tissu malade. La production des globules de pus dans les corpuscules de la cornée, se combine probablement dans cette kératite avec une altération, un ramollissement de la masse intercellulaire, d'où résulte l'élimination du tissu cornéen.

Nous pouvons distinguer dans cette affection, comme dans la précédente, deux formes très-différentes. L'une, caractérisée par les phénomènes inflammatoires plus ou moins intenses qui l'accompagnent, portera le nom de kératite ulcéreuse sthénique : l'autre, où. l'inflammation est très-peu accusée, s'appellera kératite ulcéreuse asthénique. La première forme a encore cela de particulier que sa marche est rapide; l'autre est bien plus lente dans son cours et présente, assez souvent, des temps d'arrêt presque complets dans son développement. Ces deux sortes de kératite ulcéreuse peuvent évidemment s'offrir à nous avec beaucoup de variétés de forme, d'étendue et de profondeur ; mais à cause de la mobilité à laquelle elles sont sujettes, nous croyons superflu et peu conforme à un esprit pratique, de les classer en ulcères superficiels, profonds, annulaires, ulcères en coup d'ongle de Velpeau, etc.