C. — IRITIS PARENCHYMATEUSE (SUPPURATIVE
Symptômes anatomiques. — Cette troisième variété de phlogose de l'iris se caractérise par un gonflement considérable de cette membrane, avec hypergenèse des éléments du tissu cellulaire qui la constituent. C'est surtout dans cette forme d'irilis que l'iris augmente de volume et qu'il apparaît des vaisseaux à sa surface. Sur différents points, cette membrane se soulève sous l'aspect de tubercules ou d'excroissances papilliformes qui se perdent insensiblement dans le tissu iridien. Ces élévations sont presque exclusivement composées de tissu cellulaire et contiennent fréquemment un grand nombre de vaisseaux de nouvelle formation. Elles dénaturent complètement la coloration de l'iris et rappellent assez bien les végétations ou les bourgeons charnus des plaies. Sur les sujets dont le teint est brun, ces produits néoplastiques contiennent beaucoup de pigment et présentent fréquemment une coloration foncée. Cette pigmentation peut aussi quelquefois se rapporter à une hypergenèse des cellules pigmentaires à la surface postérieure de l'iris.
C'est celle forme d'iritis qui s'associe le plus souvent à la production de synéchies multiples et à une perte absolue de la contractilité de la pupille. Le bord de cet orifice est, en effet, le siège de prédilection de ces excroissances qui y constituent des synéchies bien plus résistantes que celles dont nous avons parlé en traitant de l'iritis simple, car elles favorisent l'accolement de l'iris à la capsule, dans une étendue assez considérable. Celles qui occupent le plan môme de l'iris sont bien plus rares que celles qui en occupent le bord libre, elles peuvent dans certains cas se présenter sous l'aspect d'un simple gonflement parliel de l'iris, gonflement quelquefois assez prononcé pour atteindre, en se développant, la face postérieure de la cornée. La coloration de ces bosselures devient jaunâtre dans quelques cas, et cela probablement par suite de la dégénérescence graisseuse des éléments cellulaires de nouvelle formation. Leur surface est alors rugueuse, se couvre de petits flocons jaunâtres; et comme, à ce moment delà maladie, il survient très-facilement un hypopion, on a décrit cet état sous le nom d'abcès de l'iris; mais il s'agit ici d'une hypergenèse limitée des éléments du tissu cellulaire et du stroma de l'iris, et non d'une collection purulente qui, après s'être formée dans l'épaisseur de celte membrane, se serait fait jour dans la chambre antérieure.
L'iritis parenchymateuse donne plus souvent lieu que les autres inflammations de même ordre à la production de pus dans la chambre antérieure; car si l'hypergenèse des cellules s'effectue avec beaucoup de rapidité, cellesci peuvent n'atteindre que le développement des cellules de pus. Ainsi, dans certains cas, on a observé le long des vaisseaux de l'iris des traînées de glo-
bules de pus ressemblant h une infiltration purulente du tissu et non h une collection de même nature. Les cellules du stroma et de la tunique adventice des vaisseaux de l'iris, aux dépens desquelles se fait la génération de ces globules de pus, disparaissent souvent. On observe même une dégénérescence des cellules du stroma qui n'ont point pris part à la formation des cellules endogènes, et il s'ensuit, comme résultat final, l'atrophie plus ou moins complète de l'iris.
En même temps que ces changements s'opèrent dans le stroma de cette membrane, ils peuvent s'observer à sa surface ; alors les globules de pus nouvellement formés se mêlent à l'humeur aqueuse, pour se déposer ensuite en forme de sédiment sur le plancher de la chambre antérieure où ils constituent un hypopion. Celui-ci est plus souvent la conséquence d'une affection de la cornée, que d'une inflammation de l'iris. Il se compose essentiellement de globules de pus, de masses fibrineuses coagulées, de molécules graisseuses et, dans certains cas de kératite, de véritable mucine, comme l'a démontré M. Junge (1). La fibrine coagulée qu'on trouve parfois dans l'hypopion se présente sous l'aspect d'un réseau à mailles plus ou moins étroites, entre lesquelles s'entassent les globules de pus. Selon la quantité d'éléments coagulables qui entrent dans la composition de l'hypopion, celui-ci se déplace ou reste immobile lorsqu'on imprime des mouvements à la tête du malade, et de là dépend aussi le plus ou moins de facilité que l'on a de donner issue au dépôt par l'ouverture étroite d'une parencentèse.
L'iritis syphilitique n'est qu'une variété de l'iritis parenchymateuse. Son caractère principal consiste dans la localisation de la maladie sur une partie de l'iris, tandis que les parties voisines conservent encore, pendant assez longtemps, une intégrité presque parfaite. ïl est vrai que la syphilis peut donner lieu à toutes les formes d'iritis, mais la variété que nous venons de signaler lui appartient en propre. On voit alors une partie de l'iris changer de couleur, se gonfler et s'entourer de vaisseaux qui se distinguent facilement à la loupe. Bientôt cette partie gonflée prend une teinte jaunâtre et se dessine aussi plus nettement sur les parties saines. Ses dimensions peuvent n'être que celles d'un grain de millet, mais elle peut aussi envahir le quart ou la moitié de l'iris. On a même observé des cas où la totalité de cette membrane était le siège de cette altération. Ces tumeurs ont été désignées sous le nom de végétations, de condylomes, de pustules. On peut mieux les comparer encore, d'après l'aspect qu'elles présentent, aux bourgeons charnus des plaies atoniques. Elles peuvent se rencontrer sur l'iris en nombre variable et en occupent de préférence le quart interne et supérieur. C'est pour cette raison que les anciens auteurs (Bcer) ont considéré comme un caractère de l'iritis syphilitique le déplacement de la pupille en haut et en dedans.
(1) Arckiv fur Augenlieilkunde, t. V, part. 2, p. 203.
On croyait autrefois que ces élevures de l'iris se composaient d'un exsudât amorphe, placé dans l'épaisseur de la trame de l'iris, qui en écartait les éléments et se faisait jour à la surface de cette membrane. Les recherches nouvelles de M. Colberg (1) ont démontré l'identité parfaite de ces végétations avec les tumeurs gommeuses au début, telles que M. Virchow (2) les a décrites. La tumeur examinée par M. Colberg était composée d'éléments cellulaires de nouvelle formation et d'un grand nombre de noyaux libres, entourés d'une masse blastématique. Outre ces cellules imparfaitement développées, il vit des cellules fusiformes disposées en séries linéaires et qui n'étaient, sans doute, que le vestige de vaisseaux en voie de formation. L'examen de la tumeur n'y décelait ni fibres musculaires, ni cellules transparentes pigmentaires ; ces éléments de l'ancien tissu ayant fait place aux éléments nouveaux. Les vaisseaux contenus dans la tumeur provenaient du slroma de l'iris, et l'on pouvait les suivre jusqu'au sommet des moindres bosselures. Ces recherches furent faites sur un cas très-remarquable d'iritis syphilitique, où M. Alfred Graefe avait enlevé par l'iridectomie un bouton de cette espèce.
La transformation purulente de ces végétations de l'iris, qu'on trouve rapportée dans les auteurs et qui se compliquerait de la production d'un hypopion considérable, doit être excessivement rare, car des observateurs très-expérimentés, M. Àrlt entre autres, la nient complètement. Aussi ne faut-il pas rapporter l'aspect jaunâtre que prennent parfois ces boutons à une certaine époque de la maladie à une collection de pus dans leur épaisseur; souvent on a pu se convaincre, par des incisions, qu'ils étaient composés de masses solides (3).
De toutes les inflammations de l'iris, celle que nous venons de décrire est celle qui se prête le moins à la réparation du tissu. Il est de fait que les nodosités de l'iritis syphilitique, de même que celles de l'iritis parenchyrnateuse, en général, transforment le tissu iridien en une masse qui peut disparaître par résorption; mais c'est toujours au détriment d'une partie de la trame cellulaire de l'iris, qui, consécutivement, devient le siège d'une atrophie plus ou moins apparente. C'est une des raisons principales qui font que l'iritis parenchymateuse, une fois qu'elle a atteint un développement considérable, surtout si les parties voisines de la choroïde participent à la maladie, constitue l'une des plus graves affections de l'œil.
(1) Archiv fur Ophthalmologie, t. VIII, part. 1, p. 288.
(2) Archiv fur path. Anatomie, n° 15, p. 265.
(3) M. Mooren dit pourtant qu'en pratiquant l'iridectomie chez un jeune homme atteint d'iritis syphilitique pour le débarrasser de douleurs ciliaires insupportables, les masses gommeuses saisies avec les pinces se résolurent en un liquide purulent et qu'il ne resta entre les dents de l'instrument qu'un petite parcelle de consistance gélatineuse [Ophthalm. Beob., p. 140).
Nous sommes loin de prétendre que tout sujet atteint de syphilis, s'il présente des phénomènes inflammatoires du côté de l'iris, doive montrer cette forme particulière d'iritis. Très-souvent, au contraire, c'est l'iiïtis séreuse ou môme l'iritis simple qui se manifeste simultanément avec les premiers accidents secondaires (roséole), tandis qu'on observe surtout la variété d'iritis dont nous venons de nous occuper sur les personnes dont la peau est le siège d'éruptions plus graves (tubercules). Sa présence permet au médecin de se prononcer avec beaucoup d'assurance sur la spécificité de la maladie, et les cas où l'on ne pourrait constater d'autres symptômes d'infection syphilitique sont des plus rares.
Symptômes généraux. — Un symptôme important de toute iritis, c'est la douleur dont les malades sont tourmentés. Au début de l'iritis, alors qu'on peut encore la regarder comme une simple hypérémie, ils accusent dans l'œil une sensation particulière de chaleur et de pesanteur. Cette sensation gagne en intensité, et bientôt surviennent de vives douleurs, soit dans l'œil même, soit plutôt dans la région sourcilière. Dans nombre de cas, ce dont les malades se plaignent, ce sont des douleurs lancinantes qui occupent la région sus-orbitaire et le front. Alors l'œil peut n'être le siège d'aucune sensation désagréable ; dans d'autres cas rares, l'œil même est douloureux et sa sensibilité s'exaspère par le toucher. Les douleurs produites par l'iritis se propagent assez souvent par des rameaux nerveux de la cinquième paire, voisins de ceux qui se distribuent à l'iris. Ainsi toute la gencive et même toute une moitié de la tête du côté malade peuvent être le siège d'une douleur qui simule une névralgie très-intense, revenant par accès et avec une périodicité quelquefois très-marquée. Chez certains sujets, l'intensité des douleurs est si bien proportionnée aux altérations morbides de l'iris, qu'elles peuvent servir de guide dans l'appréciation des progrès de la maladie. Elles sont produites probablement par la compression des nerfs ciliaires, qui résulte, soit de la turgescence des vaisseaux de l'iris, soit de la présence d'exsudats de différente nature ou de produits néoplastiques. Il est de fait que, lorsqu'on diminue par une paracentèse la pression intra-oculaire, les douleurs cessent quelquefois brusquement, pour réapparaître aussitôt que l'humeur aqueuse s'est reproduite et que la pression interne s'est rétablie.
Les douleurs de l'iritis augmentent très-souvent vers le soir et pendant la nuit, et ce n'est pas, comme on l'a prétendu, un caractère propre à l'iritis syphilitique. Toutefois, l'intensité des douleurs n'est pas la même pour toutes les formes d'iritis ; elles sont, par exemple, bien plus vives dans l'iritis parenchymateuse et dans l'iritis plastique, que dans l'iritis séreuse ; mais il ne faut pas croire qu'elles soient proportionnées le moins du monde aux changements anatomiques survenus dans l'iris. Ainsi, on voit quelquefois des malades souffrir atrocement, et un examen attentif ne révèle qu'une violente contraction de la pupille avec immobilité de cet orifice, sans ou
presque sans exsudations dans le champ pupillaire, la chambre antérieure ou h la surface de l'iris.
A côté des douleurs eiliaires, on voit survenir un larmoiement et une pholophobie qui sont en rapport avec elles et varient d'intensité. Ainsi, la photophobic et le larmoiement augmentent ou diminuent, selon que la maladie est dans une période d'aggravation ou de rémission ; mais elles n'atteignent jamais, comme dans certaines kératites, assez d'intensité pour opposer quelque obstacle à l'examen.
Les troubles que souffre la vue varient beaucoup dans les diverses formes d'iritis, et nous pouvons dire qu'ils ne sont, pas manifestes quand l'exsudation esl plastique ou au début d'une iritis parenchymateuse. Des épanchements dans l'humeur aqueuse, des dépôts abondants précipités sur la face postérieure de la cornée, amènent bien plus de trouble dans la vue qu'une exsudation qui accole complètement le bord pupillaire au cristallin, en ne laissant qu'un passage étroit aux rayons lumineux. Aussi certains malades n'accusent que la présence d'un léger nuage sur les yeux, tandis que d'autres peuvent à peine compter les doigts et sont atteints, si la pupille s'oblitère, d'une cécité complète. Les troubles visuels persistent souvent quelque temps, même après la disparition des phénomènes inflammatoires. Il y a plus, ils peuvent devenir permanents, si le champ pupillaire reste oblitéré par des exsudations d'une certaine étendue. Ce ne sont pas les synéchies multiples qui s'opposent au retour d'une vision nette ; l'expérience journalière le prouve : aussi le champ pupillaire peut-il être occupé en partie par une masse épaisse d'exsudat sans que la vue en souffre notablement. Ce qui l'altère le plus, ce sont des exsudats semi- transparents, peu épais, mais assez étendus, semblables aux opacités dont nous avons parlé à propos des taches de la cornée. L'éclairage oblique permet, chez beaucoup de malades, de suivre les progrès que fait la vue à mesure que les masses exsudatives se résorbent.
Dans l'iritis, les annexes de l'œil sont rarement atteintes d'inflammation, c'est à peine si le sac conjonctival devient le siège d'une sécrétion muco-purulente ; et si, dans les iritis très-aiguës, la conjonctive bulbaire s'eedématie, il est très-exceptionnel que l'on y rencontre l'œdème des paupières. L'état général reste bon, si la maladie ne marche pas très-rapidement et n'augmente pas beaucoup d'intensité. Chez les sujets faibles et irritables, les douleurs violentes et les insomnies qui en résultent amènent une excitabilité très-prononcée. Chez d'autres, lesexacerbations de la maladie se font sentir par des frissons, de l'anorexie et même quelquefois des vomissements ; mais on peut observer des cas où les changements les plus graves se produisent dans la nutrition de l'iris et dans lesquels le malade n'est averti de l'état de ses yeux que par les troubles survenus dans leurs fonctions, ou par la déformation de la pupille, qu'il remarque quelquefois par hasard.
Marche et pronostic. — L'hïtis peut débuter avec les caractères de l'acuité ou de la chronicité. Dans le premier cas, elle mettra de deux à quatre semaines à disparaître ; dans le second, elle pourra durer des mois et même des années. Quelquefois l'iritis aiguë atteint eu peu de temps le plus haut degré de son intensité, et disparaît peu à peu sans que l'art soit intervenu. En général, les sujets qui ont été atteints d'iritis sont très-disposés aux récidives, même si la maladie primitive n'a pas produit une lésion sur le compte de laquelle on puisse mettre ces rechutes. La gravité ainsi que la marche ultérieure de la maladie dépendent et des causes de l'iritis, et des altérations qu'elle a déjà produites dans l'œil. Ainsi elle tramera en longueur et pourra souvent récidiver, s'il s'est déjà développé des synéchies multiples : dans bien des cas, ce n'est alors que par un traitement chirurgical qu'il sera possible de la guérir.
L'iritis séreuse, bien qu'elle soit traînante dans sa marche et rebelle au traitement, disparaît néanmoins plutôt que toute autre forme d'iritis sans laisser après elle d'altérations graves, et se prête bien plus à une parfaite réparation du tissu de l'organe intéressé.
Si l'iritis semble devoir se terminer par résolution, ce qui arrive quelquefois au bout de huit à quinze jours, l'injection périkératique pâlit, l'humeur aqueuse s'éclaircit, les exsudations se résorbent plus ou moins, et l'action du mydrjatique se manifeste avec énergie. En examinant attentivement le bord pupillaire, on voit que les synéchies qui l'avaient fixé au cristallin se sont déchirées, qu'une partie du pigment de la face postérieure de l'iris adhère encore au cristallin, soit seule, soit avec un reste d'exsudat, en y dessinant un cercle qui indique les dimensions précises de la pupille pendant la maladie. Les produits d'exsudation ainsi isolés de l'iris se résorbent peu à peu et l'on constate bientôt qu'ils ne peuvent s'entretenir aux dépens de l'humeur aqueuse dans laquelle ils plongent. Des résidus pigmentaires, au contraire, peuvent résister indéfiniment à la résorption et révéler, même après bien des années, l'existence d'une iritis ancienne. On voit rarement se terminer ainsi par résolution spontanée l'iritis plastique ou parenchymateuse qui a pris un certain développement.
Ce qui doit préoccuper le médecin lorsqu'il a affaire à une iritis, de quelque forme qu'elle soit, c'est surtout la crainte de voir l'inflammation gagner la choroïde, et principalement la partie antérieure de cette membrane. Les épanchements de pus qui se produisent en abondance et brusquement dans la chambre antérieure doivent toujours faire redouter celte complication, et indiquent la gravité de la maladie.
Toutes les fois qu'une iritis devient chronique, qu'elle oppose au traitement une résistance considérable, il faut toujours examiner avec soin l'état du corps vitré et du champ visuel. Il arrive souvent que, par suite de l'extension de la maladie aux parties antérieures de la choroïde, il se développe une
cyclite qui s'annonce par des opacités de forme variable clans le corps vitré, et se complique aisément d'un rétrécissement du champ visuel. Lorsqu'une choroïdite générale s'associe à l'iritis et débute par la formation d'épanehements Uès-élendus, la pupille se dilate, à moins que son bord ne tienne par de nombreuses adhérences, et en même temps la tension du globe prend un accroissement sensible au toucher.
L'iritis séreuse suit presque toujours une marche chronique, soit qu'elle mette à se développer un temps assez long, soit qu'elle manifeste, à plusieurs reprises, des tendances à revenir à l'état aigu, complication facile à reconnaître au\ épanchements nouveaux qui la caractérisent. Il n'est pas rare de voir l'iritis séreuse prendre, au bout de quelques mois, les caractères de l'iritis plastique, des synéchies multiples se développer et même une occlusion de la pupille survenir.
C'est encore l'iritis plastique à l'état aigu qui permet le meilleur pronostic. Les synéchies sont d'ailleurs la cause des poussées inflammatoires et des récidives dont nous avons à parler, et le pronostic sera favorable tant qu'il n'en existera que peu ou point.
Lorsque le bord libre de l'iris adhère à la capsule sur différents points, il est évident qu'une fois les symptômes inflammatoires dissipés, et les parties encore libres du bord pupillaire reprenant leurs fonctions, toute contraction de l'iris doit déterminer le tiraillement des parties de cette membrane qui sont fixées au cristallin. Ce fait est d'autant plus exact que ces tractions, si elles sont énergiques, suffisent pour déchirer des adhérences peu résistantes, comme cela arrive au moment où, sous l'influence d'une instillation d'atropine, l'iris se dilate brusquement. Ces tiraillements continuels auxquels est exposé le tissu de cette membrane, alors qu'il est à peine délivré de l'inflammation dont il était le siège, donnent aisément la raison des récidives si fréquentes qu'on observe en pareille circonstance.
Toutefois ces dernières reconnaissent encore d'autres causes. Il peut se faire que le bord pupillaire soit fixé par une synéchie postérieure totale, en sorte que toute communication soit interrompue entre les chambres de l'œil. L'humeur aqueuse sécrétée derrière l'iris pousse bientôt en avant les parties périphériques de cette membrane, et y soulève des bosselures qui peuvent être prises par un observateur inexpérimenté pour un gonflement du tissu iridien. Cela peut être porté assez loin pour que l'iris affecte bientôt la forme d'un entonnoir qui aurait son goulot au niveau de la pupille, et sa partie évasée appliquée contre la cornée, quelquefois même adhérente à cette membrane. En pareil cas, non-seulement l'iris distendu est repris d'inflammation, mais la phlogose se propage aux procès ciliaires refoulés en avant (1).
(1) La propagation de l'inflammation à la choroïde, lorsqu'il existe une synéchie postérieure totale, s'explique d'autant plus facilement que l'iris une fois poussé en
Lorsqu'il s'esl produit entre l'iris et le cristallin des exsudats d'une certaine épaisseur, il n'est pas nécessaire, pour couper entre la chambre antérieure et la chambre postérieure toute communication, qu'il se soit épanché des produits agglutinants sur toute la circonférence de la pupille : il peut arriver qu'il soit resté sur divers points des espaces libres, mais par suite de la rétraction, en quelque sorte cicatricielle, que ces masses subissent, les parties du bord libre de l'iris qui en sont exemptes se trouvent fortement appliquées contre le cristallin, ce qui met l'œil dans le même cas que s'il s'était produit une synéchie postérieure totale (1).
L'iritis, on le voit, met l'iris dans une sorte de cercle vicieux, et c'est une des raisons qui doivent faire redouter cette affection. On s'explique ainsi pourquoi, dans certains cas, tout traitement médical reste impuissant contre elle: la première attaque d'iritis a passé presque inaperçue du malade, il lui est survenu un peu d'injection périkératique et de sensibilité à l'action des rayons lumineux ; une ou plusieurs synéchies sont le résultat de cette première atteinte ; elles en provoquent une seconde à la suite de laquelle il se produit une altération déjà plus manifeste ; peu à peu la communication s'interrompt entre les chambres de l'œil, les parties antérieures de la choroïde se prennent d'une inflammation qui se propage au fond de cet organe, et l'on voit une maladie si bénigne en apparence amener insensiblement la perte absolue de l'œil. Nous n'exagérons pas en attribuant le quart des cécités accidentelles à ce mode de terminaison de l'iritis. On rapporte généralement la gravité de cette affection et la fréquence de ses récidives à l'influence pernicieuse d'une diathèse, tandis que l'une et l'autre dépendent de causes purement mécaniques.
Néanmoins, il faut l'avouer, ce ne sont pas indifféremment toutes les synéchies qui disposent aux récidives pernicieuses dont il est question, et l'on observe quelquefois des malades chez lesquels le champ pupillaire est rempli de produits anciens d'exsudation, presque tout le bord de la pupille fixé à la capsule, et qui jouissent néanmoins d'une bonne vue, sans qu'on puisse, si ce n'est au moyen de l'ophthalmoscope, découvrir le passage que suivent les rayons lumineux. Il faut croire que, clans ces cas, l'iris, le plus souvent atrophié, adhère à la capsule par une large étendue de son plan
avant par le liquide accumulé derrière lui, éprouve une traction continuelle qui se fait surtout sentir à son insertion. Comme cette insertion est en continuité directe avec le muscle ciliaire (voy. pi. III, %. 1) qui, on le sait, renferme les principales voies artérielles de la partie antérieure de l'œil, ainsi que les nerfs ciliaires qui accompagnent les vaisseaux, il est aisé de comprendre que la persistance de ce tiraillement se manifestera bientôt par des troubles directs dans la nutrition et particulièrement par de l'hypersécrétion (nerfs ciliaires).
(I) Voy. riridectomic comme moyen curatif dans les cas d'iritis et de choroïdite chronique, etc., par l'auteur, Gazette hebdomadaire. 3 sept. 1858.
postérieur, eu sorte que les parties demeurées libres n'ont pu produire que des tractions très- modérées.
Quant aux changements définitifs que la maladie dont nous nous occupons peut amener dans le champ pupillaire, ils sont de deux sortes ; dans le premier cas, on a affaire à une synéchie postérieure totale qui peut laisser la pupille complètement libre, tout en fixant au cristallin le bord pupillaire de l'iris, et qui est la source des accidents que nous avons signalés ; dans le second, ['occlusion du champ pupillaire est un obstacle au passage des rayons lumineux, mais il n'en résulte pas que toute communication soit interrompue entre la chambre antérieure et la chambre postérieure. Aussi, dans cette dernière supposition, l'iridectomie peut, même après de longues années, rétablir, au moins en partie, les fonctions de l'œil, heureux effet que l'on a vu quelquefois se produire dans ces cas par l'écartement spontané de fibres atrophiées de l'iris. Au contraire, quand les chambres de l'œil ne communiquent plus ensemble, la pression intra-oculaire augmente sensiblement, l'œil devient dur au toucher, l'acuité de la vue diminue rapidement et le champ visuel se rétrécit d'une manière notable.
Le praticien doit donc fixer essentiellement son attention sur ces accidents et ne pas oublier que tout le bord pupillaire et une portion de la face postérieure de l'iris ne sont séparés du cristallin que par une légère couche de liquide. Une fois cette mince barrière franchie, on voit se dérouler le triste cortège des complications de l'iritis (atrophie de la choroïde et de la r&ine, décollement rétinien, excavation du nerf optique, cataracte et finalement atrophie de l'œil).
Ftiologie. — L'iritis s'observe à tout âge, chez les nouveau-nés, à la suite des inflammations profondes de la cornée, et chez les vieillards sur lesquels on a pratiqué des opérations, celle de la cataracte, par exemple, 'dais si l'on exclut les cas d'irilis secondaire, pour ne considérer que l'iritis primitive, c'est surtout entre vingt et quarante ans qu'on la trouve le plus fréquemment. Lorsque l'iritis primitive se déclare spontanément dans la première enfance, certains médecins, surtout nos confrères anglais, la rapportent à la syphilis héréditaire, et ils disent l'avoir vue se compliquer d'autres symptômes caractéristiques, de pemphigus, par exemple. Entre deux et quinze ans, l'iritis est le plus souvent la conséquence d'une inflammation de la cornée: à partir de la puberté, l'iritis apparaît plus souvent avec les caractères d'une maladie indépendante, ou d'une manifestation dialhésique. Les statistiques semblent prouver que l'inflammation dont nous nous occupons atteint plutôt l'homme que la femme (de Ammon, Arli, Ruete, de Hasner). De Ammon (1) et Arlt (2) assurent que l'œil gauche
1) De iritùlii. Lipsiae, 1838, p.
'2' Loc, cit., t. II, p. 47.
(2) Loc. cit.,
Wecker. — 2e ÉDIT. h — 2%
394 MALADIES DE L'IHIS.
leur a paru plus souvent que le droit le siège d'une iritis, surtout lorsque cette inflammation était en rapport avec l'état général. Il faut dire que dans ce cas il arrive facilement qu'un œil soit quelque temps affecté avant que l'autre ne se prenne.
Les causes auxquelles on a, de tout temps, le plus souvent attribué l'irilis, sont les diathèses syphilitique et rhumatismale. On doit convenir que sur 100 malades, de 60 à 70 présentent des symptômes syphilitiques. Comme nous l'avons déjà dit, la forme d'iritis dont ils sont atteints est variable ; il est possible que le traitement mercuriel, qu'ils ont pour la plupart préalabement suivi, ne soit pas sans influence sur ces différences et que l'irilis se rencontre plus souvent avec sa forme spécifique chez les malades qui n'ont pas fait usage de mercure que chez les autres. Toutefois, nous n'admettrons pas, comme de Annnon, qu'on puisse donner à cette iritis spécifique le nom de syphiLiticomercurielle. Sur un grand nombre de malades atteints de cette forme particulière d'iritis et observés à la clinique de Al. de Graefe et dans la nôtre, il n'a été que deux ou trois fois impossible de trouver des symptômes d'infection syphilitique : encore faut-il se demander si, dans ces cas, on ne pouvait pas admettre que la dialhèse ne se révélât que par des manifestations très-localisées et bornées à l'iris. Ajoutons que la forme spécifique d'iritis se voit plus souvent quand la maladie a mis beaucoup de temps à se développer que lorsqu'elle a suivi une *narche rapide.
On a voulu trouver, dans la diathèse rhumatismale, une des causes fréquentes de l'irilis. On ne saurait nier que beaucoup de personnes atteintes d'iritis chronique accusent des douleurs rhumatismales, soit musculaires, soit articulaires ; mais on ne sait rien des relations qui existent entre l'inilammalion de l'iris et la dyscrasie rhumatismale, très-mal connue ellemême ; et il faut convenir que celle dernière ne semble coïncider plus particulièrement avec aucune forme d'iritis. On a signalé, au pourtour de la cornée, une inflammation du tissu épisdéral très-prononcée et 'produisant une injection périkératique d'une teinte violacée, ainsi qu'un léger œdème des paupières, comme signes palhognomoniques de l'irilis rhumatismale ; mais aucune statistique bien précise ne se montre à l'appui de ces assertions faites sans doule sous L'inspiration d'une idée préconçue en faveur de l'origine diaihésique de certaines variétés d'iritis.
Il nous a été donné trois fois d'observer une iritis consécutive à un rhumatisme blennorrhagique. Chez les trois malades atteints d'iritis plastique, dont l'un m'avait été adressé par M. Lorain, aucun symptôme de syphilis n'avait pu être constaté.
On a longtemps attribué l'irilis séreuse à une diathèse scrofuleuse, d'où le nom d'iritis scrofuleuse donné par quelques auteurs à cette maladie (Ad. Schmidt, Arlt) ; ce serait aussi sous l'influence de la scrofule que se développerait la synéchie postérieure totale avec distension et adhérence à
INFLAMMATION DE L'IIUS, IRITIS. 395
la cornée des parties périphériques do l'iris, se terminant par atrophie ou par hydrophthalmie de l'œil. Assurément L'iritis séreuse qui inarche avec tant de lenteur et manifeste si peu de tendance à laisser un exsudât s'épancher entre le bord pupillaire et la capsule se rencontre très-fréquemment chez les sujets faibles, dont la peau est tendre et s'irrite facilement.
Les autres dyscrasies (tuberculeuse, cancéreuse) n'attaquent l'iris qu'une fois que tout le globe de l'œil a élé envahi, et pour ce qui est de la diathèse tuberculeuse, elle n'a jamais montré la moindre tendance à se localiser dans l'iris.
Quant aux causes directes qui peuvent agir sur cette membrane el y provoquer um phlogose, signalons toutes celles qui y amènent une congestion assez prolongée. Ainsi, l'iritis s'observe après un traumatisme de la cornée lorsqu'il y a pénétré un corps étranger ou par suite du frottement continuel qu'exerce un corps de même nature séjournant dans le sac conjonclival et l'irritant profondément.
On voit souvent l'iris s'enflammer à la suite d'une opération ; mais, dans la plupan des cas, c'est, comme on peut le remarquer, consécutivement à une irritation dont la cause persiste, irritation qui peut, par exemple, provenir de la présence de masses corticales du cristallin qui sont restées dans l'œil et s'y sont gonllées. On a beaucoup exagéré la vulnérabilité de l'iris et longtemps prétendu qu'il suffisait du frottement exercé contre cette membrane par le passage d'un instrument ou du cristallin traversant la pupille pour provoquer une irilis. Une observation attentive permet, le plus souvent, déjuger que l'inflammation reconnaît, dans ces cas, une autre cause.
L'iritis peut apparaître comme complication d'une autre inflammation de l'œil, en particulier de ceile des couches profondes de la cornée et des parties antérieures de la choroïde. Ainsi, comme nous l'exposerons dans l'article suivant, les choroïdiles se compliquent très-facilement d'iritis, et celle coïncidence peut môme se manifester d'un œil à l'autre : par exemple, si quelque action vulnérante a frappé un œil et si l'inflammation y est entretenue par la présence d'un corps étranger, l'autre œil pourra se prendre par une raison encore mal connue et que l'on désigne sous le nom vague de sympathie. D'ailleurs, l'influence que l'un des yeux a sur l'autre se fait déjà sentir par la contraction de l'iris resté sain, quand l'autre est affecté d'inflammation et par la difficulté que le malade éprouve à s'appliquer.
j raitemenc. — L'une des premières indications du traitement est de mettre l'organe malade dans le repos le plus complet. Les efforts continuels de contraction auxquels l'iris est sujet, lorsque l'œil reste exposé aux variations de la lumière, ne peuvent avoir qu'une action très-défavorable sur sou tissu enflammé Aussi les mydriatiques, surtout le sulfate d'atropine, sont du meilleur effet, el ce traitemeiit doit être, avant tout autre, rigoureusement omené. Lu effet, outre le repos qu'on donne ainsi au tissu malade, on ga-
rantit les parties centrales de la capsule des adhérences et des opacités qui pourraient s'y fixer et deviendraient dans la suite très-funestes pour la vue. En sus des avantages que nous venons de signaler, les mydriatiques favorisent la circulation intra-oculaire : en même temps que la pression interne diminue, et, par la paralysie des muscles intrinsèques, en annulant leurs contractions, on s'oppose aux congestions passagères, mais nuisibles, qui en seraient le résultat.
Il faut évidemment que l'action de l'atropine puisse s'effectuer sans difficulté, et pour cela il est indispensable d'abord que la solution soit absorbée, et, en second lieu, que les changements déjà survenus dans les parties malades ne lui opposent pas des résistances trop considérables à vaincre. Aussi, lorsque, par suite d'une augmentation très-notable survenue dans la tension de l'œil, le mydrialique ne peut pénétrer dans la chambre antérieure, il reste sans action sur les nerfs de l'iris. Les expériences de MM. Donders et de Graefe ont prouvé que, peu de temps après une instillation d'atropine, l'humeur aqueuse retirée à l'aide d'une seringue d'Anel de la chambre antérieure d'un lapin, contient une proportion de mydriatique suffisante pour dilater une autre pupille ; mais si la tension de l'œil devient très-considérable, c'est en vain qu'on chercherait l'atropine dans la chambre antérieure. D'un autre côté, la solution dilatatrice peut être chassée du sac conjonclival par le produit d'un larmoiement abondant, ce qu'il faut craindre principalement toutes les fois qu'on a affaire à une iritis aiguë.
Lorsqu'on instille l'atropine à une période peu avancée de la maladie, où il n'existe encore que de faibles adhérences, on évite par la dilatation, si on l'obtient, l'un des plus grands dangers de la maladie. Il est bien rare qu'il se forme des synéchies lorsque la pupille est fortement dilatée ; mais si l'inflammation a gagné assez d'intensité pour que le tissu iridien soit gorgé d'exsudat et ait contracté des adhérences avec le cristallin, il faudra recourir, à plusieurs reprises, à l'instillation d'une solution assez concentrée du mydriatique (5 centigrammes pour 10 grammes d'eau distillée), afin d'amener une dilatation modérée, qu'il ne sera possible de rendre plus complète que quand les phénomènes inflammatoires auront beaucoup diminué d'intensité. En pareil cas, les synéchies se distendent et s'allongent avant de se rompre, et l'emploi de l'atropine, prolongé pendant des mois entiers, peut souvent suffire pour dégager le bord pupillaire. Cette rupture peut être facilitée en faisant alterner l'emploi de la calabarine et de l'atropine, mais cela seulement à une époque ou, par un usage assez prolongé d'une solution concentrée de calabarine (huit à quinze jours), on peut obtenir un myosis prononcé. S'il existe des adhérences très-résistantes et étendues entre l'iris et le cristallin, les instillations d'atropine n'ont d'autre effet que de produire, dans le bord pupillaire, une sorte d'échancrure au niveau de la partie de l'iris qui est restée libre. Enfin, dans certains cas d'iritis parenchymateuse,
la pupille est entièrement privée de la propriété de se dilater et néanmoins, même dans ces cas, il ne faut pas négliger l'application du remède dont nous nous occupons.
On a beaucoup discuté sur les inconvénients que peuvent avoir les mydriatiqnes dans le traitement de l'iritis, et cependant il en existe à peine. Ainsi, lorsqu'on a, pendant plusieurs semaines, instillé dans un œil malade une solution forte d'atropine, il peut arriver que le sac conjonctival s'enflamme et qu'il se développe des granulations. Nous avons traité, à la vérité, un malade qui, après un usage très-prolongé de ce mydriatique, fut obligé de le discontinuer à cause de l'irritation qui survint dans la conjonctive. Essayant, quelques semaines après, de reprendre l'instillation d'atropine, il fut atteint d'une conjonctivite granuleuse aiguë si intense qu'elle mit un temps assez long à disparaître complètement. Mais ce sont là des observalions tout à fait exceptionnelles. Lorsqu'on voit que la conjonctive se boursoufle, qu'il y survient une sécrétion muco-purulente, on doit discontinuer l'atropine pour la remplacer par l'extrait de belladone ou de jusquiame (1 gramme pour 10 grammes d'eau distillée), qu'on filtrera avec beaucoup de soin (I).
On a accusé les mydriatiques de déterminer, dans certains cas, une mydriase permanente. Cet effet ne pourra se produire que sur des iris atrophiés, ou lorsque, dans un cas d'iritis plastique, il se sera formé, en arrière de l'iris dilaté, des produits d'exsudation qui retiendront cette membrane dans un état de dilatation permanente. D'ailleurs, les observations en sont aussi extrêmement rares, et presque toujours on a pu constater avec le temps une diminution notable de la mydriase (2).
Les instillations d'atropine sont encore d'un excellent effet pour calmer les douleurs des malades, et il y en a peu qui n'en témoignent bientôt leur satisfaction, Il faut les répéter de quatre à huit fois par jour. Nous croyons, contrairement à l'avis de bien des médecins, que, plus fréquentes, elles deviendraient non-seulement inutiles, mais nuisibles; car les instillations répétées jusqu'à trente fois par jour privent le malade d'une condition hygiénique capitale, en lui enlevant son repos. D'un autre côté, nous insistons
(1) Nous continuons l'usage de l'atropine pendant toute la durée des diverses formes d'iritis, à l'exception de l'époque où, les symptômes aigus étant tombés, en alternant avec l'extrait de calabar, on veut tenter de déchirer des synéchies postérieures faibles etpériphériques. Il nous est difficile de comprendre qu'une atropine bien préparée puisse, dans des iritis aiguës, déterminer une exacerbation des douleurs et des symptômes inflammatoires. (Mooren.) Jamais pareille chose ne nous est arrivée.
(2) Cunier rapporte un cas où, par l'action de l'atropine, l'iris retenu par son bord libre se détacha du corps ciliaire. Ce phénomène exceptionnel fut très-heureux pour le malade, en lui rendant la vue qu'il avait perdue par l'oblitération de l'ancienne pupille.
pour que l'on continue l'emploi de l'alropine plusieurs semaines après la disparition de tout symptôme inflammatoire, soit dans le but de déchirer des synéchies qui ont résisté jusque-là, soit pour prévenir les contractions fatigantes et nuisibles de l'iris. F.e repos plus ou moins complet de l'œil malade et les instillations d'atropine sont donc indispensables dans le traitement de toutes les formes d'iritis. Quant à la médication, elle doit varier suivant les cas.
Iritis simple et plastique. — Dans l'inflammation aiguë qui s'accompagne d'une irritation considérable, on peut recourir, surtout si l'œil est très-douloureux, même au loucher, à l'application de huit à douze sangsues sur la tempe ou derrière les oreilles, application qu'on fera le soir, le malade étant couché. Il est indispensable de lui procurer un sommeil assez tranquille, et il faut, dans ce but, pour calmer les douleurs, lui administrer une dose de morphine ou d'opium. Si l'on désire voir tomber l'inflammation le plus tôt possible, on fera coucher le malade et on lui prescrira des tisanes chaudes et sudorifiques en môme temps qu'on appliquera sur l'œil des compresses chaudes imbibées d'une infusion de camomille ou de jusquiame.
Pendant la période aiguë, on pourra recourir aux. purgations dérivatives et aux bains de pieds ; si l'on remarque que l'iritis s'accompagne d'une exsudation abondante, on prescrira deux ou trois prises de calomel par jour (à 5 centigrammes), et des frictions d'onguent mercuriel. On n'emploiera ce traitement mercuriel jusqu'à la salivation que dans les cas tout à fait exceptionnels où l'exsudation plastique marcherait avec assez de violence pour qu'on pût redouter l'occlusion de la pupille ou la formation d'une synéchie postérieure totale ; ou si l'iris fortement décoloré se couvrait d'un exsudât grisâtre, et s'il s'accumulait une grande abondance d'éléments purulents dans la chambre antérieure.
Des frictions sur le front avec l'onguent mercuriel belladone restent sans action propre sur la dilatation de la pupille, mais on ne saurait leur refuser une influence indirecte sur la maladie. Il y a quelque temps, nous avons observé une dame qui fut prise de salivation après une seule application d'une petite quantité de pommade mercurielle sur le front.
Les iritis simples et peu intenses n'exigent pas un traitement aussi énergique que celui que nous venons d'indiquer. L'atropine, le repos et de faibles doses de sublimé en ont rapidement raison. D'ailleurs nous ne nous sommes pas encore trouvé dans la nécessité de recourir à la saignée, à cause de la violence des phénomènes morbides. On est bien revenu de ces évacuations sanguines abondantes qui, en affaiblissant beaucoup le malade, retardent considérablement la guérison et ne préviennent pas les complications les plus redoutables.
Lorsqu'on voit que la tension de l'œil augmente, que l'humeur aqueuse se trouble notablement, qu'il se forme un hypopion, et que le malade est
tourmenté par des douleurs insupportables, que ni les compresses chaudes, ni l'atropine, ni l'opium ne peuvent calmer, on doit recourir à la paracentèse de la chambre antérieure que l'on pratique vers la circonférence de la cornée. Une fois l'instrument porté dans l'œil, on en abaisse le manche et l'on s'efforce de faire écouler très-lentement l'humeur aqueuse. Souvent, pour atteindre ce but et éviter la congestion brusque des membranes internes, il faut pratiquer la paracentèse en retirant rapidement l'aiguille, et en entr'ouvrant alors la plaie avec précaution au moyen d'un stylet que Ton presse légèrement contre les parties voisines. Le soulagement immédiat que cetle petite opération procure au malade est digne de remarque. Si, à la suite d'une iritis intense, il s'est formé un hypopion considérable qui ne se déplace que très-difficilement, il est indispensable de pratiquer, pour l'évacuer, une ouverture assez large, à l'aide du couteau lancéolaire. On recommencera cette opération dès que la collection purulente remplira plus du quart de la chambre antérieure.
Dans certains cas exceptionnels, tous ces moyens thérapeutiques restent inefficaces ; des exsudations considérables ont produit une occlusion de la pupille qui s'accompagne souvent d'une synéchie totale, cause d'une augmentation dans la pression intra-oculaire. C'est alors qu'on doit recourir sans hésiter à l'iridectomie. La détente que cette opération produit dans l'œil, l'évacuation du contenu de la chambre antérieure, l'émission sanguine locale qui s'y joint, agissent très -favorablement, et, sous l'influence de ce traitement, la maladie change de caractère. Une règle importante à suivre est de ne pas trop tarder à pratiquer l'opération, une fois qu'on a pu se convaincre que toute médication est impuissante à empêcher la production de la synéchie totale. Il n'arrive que trop souvent de voir des iritis de ce genre, traitées pendant des mois entiers, amener inévitablement par les récidives auxquelles elles sont sujettes une occlusion de la pupille qui nécessite ultérieurement l'opération, tandis qu'on aurait pu, en la pratiquant assez tôt, épargner au malade de vives souffrances et les ennuis d'une affection interminable. Une longue expérience permet de reconnaître aisément les cas où l'opération seule peut accélérer la marche traînante de la maladie, et cela en dépit des praticiens qui ont toute opération en horreur, lorsqu'ils croient parvenir, par un traitement médical de quelques années, à faire disparaître une inflammation rebelle entretenue par les produits qu'elle a elle-même déposés.
Viritis troumotiqve exige quelques modifications dans le traitement que nous avons indiqué. Ainsi, toutes les fois que l'inflammation résulte d'une contusion forte, de l'œil, on ne doit pas hésiter à appliquer sur-le-champ un certain nombre de sangsues, à instiller de l'atropine et à faire usage du mercure pour prévenir autant que possible une inflammation violente. Dans tous les cas où un corps étranger, ayant pénétré dans l'œil, se serait implanté
dans l'iris, on devrait l'extraire avec soin. Si le cristallin blessé se gonfle et entraîne ainsi des phénomènes inflammatoires du côté de l'iris, on essayera de le faire sortir par une extraction linéaire que l'on combinera le plus .souvent avec l'excision d'une portion de l'iris. Le gonflement de la cataracte traumalique est fréquemment la cause d'une iritis purulente qui amène la destruction de l'œil ; mais le traitement indiqué peut prévenir cette fatale issue. On ne doit pas, en pareil cas, reculer devant l'opération, alors même que l'œil serait le siège d'une inflammation assez vive et d'une injection périkératique prononcée. Après la sortie du cristallin gonflé, les douleurs se calment subitement et l'inflammation diminue notablement de violence.
Lorsque l'iritis provient d'un prolapsus partiel consécutif à une blessure perforante de la cornée, il est nécessaire d'exciser avec le plus grand soin la portion d'iris qui fait saillie au dehors ; cela fait, l'inflammation et les symptômes d'irritation, qui peuvent provoquer des vomissements chez les sujets faibles, ne tardent pas à disparaître.
Il existe une forme particulière d'iritis que l'on observe chez les sujets faibles et anémiques à la suite d'opérations pratiquées sur l'œil, principalement après l'extraction de la cataracte. Cette inflammation se caractérise par la production de cellules de pus et la tendance qu'elle montre à s'étendre aux parties antérieures de la choroïde et du corps vitré. Une médication antiphlogistique est impuissante à arrêter les progrès du mal; au contraire, tout ce qui contribue à affaiblir le malade accélère la marche funeste de la maladie. Dans ces cas, l'application des compresses chaudes, de six à douze heures par jour, est d'un excellent effet : la génération des cellules de pus s'arrête et l'on voit disparaître par résorption des hypopions considérables. En même temps, l'emploi d'une décoction de quinquina a été recommandé par quelques praticiens émérites (1).
Le traitement de Viritis séreuse exige des soins particuliers. L'injection périkératique y est modérée, ce qui montre suffisamment le peu de fruit qu'il faudrait attendre, en pareil cas, d'évacuations sanguines. Cette maladie se caractérise, on le sait, par une augmentation dans la sécrétion de l'humeur aqueuse. Il faut donc combattre celte tendance par des actions dérivatives exercées sur l'intestin, sur les reins et sur la peau. Ainsi des purgations salines répétées (eau de Pullna, deFriedrichshall, de Kissingen, etc.) agissent souvent très-favorablement. Il est encore plus efficace et moins fatigant poulie malade d'augmenter la sécrétion urinaire, en même temps qu'on aide à la transpiration. C'est dans ce but qu'il faut prescrire des infusions de salsepareille, de bois de gaïac, etc., que le malade prendra chaudes le matin,
' I ) Die vermiïvli'rten Gefahren einer Hornhautvereiterung bei der Staaroperation . berliu, I8t»2, parle docteur Mooren {Annales tfOculistîque, mars et avril 1862).
en gardant le lit pour transpirer pendant plusieurs heures. La décoction de Zittmann est un excellent remède contre l'iritis séreuse.
Il est bon que, pendant le traitement, le malade sécrète une quantité considérable d'urine, et si les tisanes seules n'y suffisent pas, on prescrira des diurétiques tels que l'acétate de potasse, l'eau minérale de "Wildungen, etc. Le tartre stibié à petites doses, recommandé par beaucoup de médecins, et l'iodure de potassium tant vanté en pareille circonstance, ne nous ont pas semblé donner de bons résultats, au moins dans les premiers temps de la maladie.
Les dérivatifs cutanés, tels que de larges vésicatoires, des cautères, un séton à la nuque, ont été souvent employés. Nous ne sommes pas, pour nous, partisan de cette dernière méthode, surtout quand il s'agit de personnes délicates, dont la peau facilement irritable est sujette, sous l'excitation produite par ces révulsifs, à des éruptions eczémateuses, quelquefois plus rebelles encore au traitement que l'iritis elle-même.
Lorsque la maladie change de caractère, qu'il se forme des produits plastiques dans le champ de la pupille et qu'il s'accumule dans la chambre antérieure une quantité notable d'éléments de pus, il faut recourir au traitement de l'iritis plastique. Tant que durera le traitement de l'iritis séreuse, il sera nécessaire de fixer toute son attention sur le champ visuel, et dès qu'on y remarquera un rétrécissement, on devra le combattre par l'évacuation réitérée de l'humeur aqueuse ou mieux encore par l'excision d'une portion de l'iris. Il ne faut pas perdre de vue que cette maladie est très-sujette à se transformer en irido-choroïdite et à prendre les caractères du glaucome, surtout chez des sujets plus âgés où la sclérotique est trèsrésistante.
L'iritis parenchymateuse et l'iritis syphilitique nécessitent un traitement assez rigoureux. Aussitôt que nous reconnaissons cette forme, il est rare que nous nous abstenions de l'emploi du mercure, quoi qu'en disent les partisans d'une nouvelle école qui combat, peut-être avec raison, l'usage de ce médicament contre la syphilis. Presque tous accordent que les préparons mercurielles parviennent, en général, plus vite que toutes les autres à faire disparaître les manifestations de l'infection syphilitique, et c'est justement le but qu'il faut atteindre, lorsque la maladie éclate dans un organe aussi délicat que l'œil, et lorsqu'il s'agit, avant tout, d'empêcher, le plus tôt possible, des altérations dont les fonctions de l'œil souffriraient toujours. Qui oserait, en pareil cas, temporiser et s'en rapporter à une médication aussi lente que celle qu'emploient les antimercurialistes ? Nous disons plus, on devra faire usage du mercure contre les inflammations parenohymateuses des menibranes internes de l'œil, alors même que la syphilis semblerait n'y être pour rien ; et, en effet, l'expérience a démontré que ce médicament est de tous le plus efficace contre l'hypergenèse des éléments du tissu cellulaire
causée par une irritation inflammatoire, et celui qui amène le plus facilement la résorption du tissu néoplasique.
On prescrira donc des pilules de sublimé opiacé et des frictions d'onguent mercuriel belladone sur le front et sur les tempes. Si le malade supportait difficilement ce médicament, qu'il occasionnât des gastralgies, on lui substituerait le protoiodure de mercure, soit en pilules, soit en solution, combiné avec l'iodure de potassium. Cette combinaison permet d'administrer des doses de mercure assez élevées (de 5 à 40 centigrammes par jour). Au traitement mercuriel, on joindra l'usage des diaphoréliques et l'on fera prendre, dans ce but, 500 grammes de décoction de Zitlmann pure ou coupée de parties égales d'eau chaude. On évitera en même temps d'exposer le malade pendant ce traitement à des variations brusques de température, et pour cela on lui fera garder le lit une grande partie de la journée.
Quand une exsudation considérable menace d'amener l'occlusion de la pupille, ou quand les boutons syphilitiques prennent un développement lel qu'ils remplissent une grande partie de la chambre antérieure, on fera bien d'exciser une portion de l'iris et de faire alors l'excision de telle sorte qu'elle comprenne la partie de cette membrane qui paraît le plus altérée. Pourtant on a bien rarement occasion de recourir à ce moyen.
Pendant tout le traitement de l'iritis, en général, il est urgent de surveiller le régime du malade, car on n'a que trop souvent l'occasion de voir survenir des rechutes qui n'ont d'autre cause qu'un écart de régime, surtout un excès de boisson.
Comme c'est de la présence des synéchies que dépend essentiellement la prédisposition aux récidives, il faudra, par un emploi continu d'atropine, même après la disparition des phénomènes inflammatoires, tenter de déchirer les synéchies anciennes. Si la solution ordinaire d'atropine était insuffisante, on pourrait, suivant le conseil de Mil. Hart et Streatfeild, se servir de gélatine imbibée d'une solution concentrée d'atropine (1) et faire ensuite usage de la calabarine préparée de la même manière.
Il va sans dire qu'il faut étudier avec soin la constitution du malade, afin qu'une fois la première attaque de la maladie arrivée à son terme, on puisse prévenir les rechutes par un traitement général. Les sujets qui présentent les symptômes d'une infection syphilitique, ou soufflent de rhumatisme
(1) L'action du mydriatique est bien plus intense lorsqu'il se dissout peu à peu dans le contenu liquide du sac conjonctival (car alors elle se produit d'une manière continue) que si l'on instille quelques gouttes d'une solution même concentrée, et qui sont rapidement éliminées. Pour obtenir un maximum d'action, on a conseillé (Homberger) d'introduire une parcelle de sulfate neutre d'atropine en substance dans le cul-de-sac conjonctival. Une pression énergique contre le ligament palpôbral interne doit, en comprimant le sac lacrymal, fermer celte voie d'absorption et l'intoxication qui pourrait en résulter.
IRIDO-CHOROIDITE. — CYCLITE. 40.3
chronique, tirent les plus grands avantages de l'hydrothérapie. Dans ce traitement, la méthode des transpirations prolongées et des lotions froides sur le corps enveloppé de draps mouillés et mis ainsi à l'abri du contact direct de l'air., doit être préférée à celle qui préconise les brins et les douches froides. On peut, en effet, dire qu'en général les bains sont ma! supportés par les malades atteints d'affections oculaires, surtout lorsque le cuir chevelu reste longtemps imprégné d'humidité.
Si l'on voit, au contraire, que les rechutes de l'iritis ne proviennent que de la présence de synéchies, on fera bien mieux de soumettre l'œil à une opération que d'imposer au malade un traitement fort long et le plus souvent inefficace.
ARTICLE III
IRIDO-CHOROÏDITE. — GYCLITE.
Considérations générales. — Cette maladie, quoique très-répandue et si marquante dans le cadre nosologique des affections de l'œil, n'a, jusqu'à présent, guère trouvé place dans les traités ophthalmologiques. On doit chercher la cause de cette négligence dans la variété des formes qu'elle affecte et dans l'extrême difficulté qu'on éprouve a les réunir sous un seul chef. Nous commencerons par séparer deux catégories d'irido-choroïdite, distinctes quant à leur point de départ, et par en tracer les symptômes saillants. Ce sont :
A. L'irido-choroïdite consécutive à une iritis.
B. L'irido-choroïdite, dont le siège était primitivement dans les parties antérieures de la choroïde.
A. L'irido-choroïdite se développe, comme nous l'avons vu, à la suite d'une iritis, surtout lorsqu'une synéchie totale intercepte toute communication entre les chambres de l'œil. Dans ce cas, le mal prend sa source dans les tiraillements que subissent sans relâche les parties antérieures de la choroïde. D'un autre côté, l'équilibre se trouve interrompu entre la pression du fond et des chambres de l'œil, par suite de l'interposition du diaphragme que constituent l'iris et le cristallin accolés, et la tension iuterne s'en trouve notablement altérée. Ainsi, en ponctionnant la cornée sur un œil atteint de synéchie postérieure totale, on ne produit qu'un écoulement incomplet de l'humeur aqueuse et le cristallin ne vient pas se placer directement contre la face postérieure de la cornée, comme cela arrive à l'état normal.
Une fois que la périphérie de l'iris se bombe et proémine en avant, les accidents du côté de la choroïde ne tardent pas à éclater. Si le champ pupillaire n'est pas occupé par des exsudats plastiques et qu'il permette l'exa-
i04 MALADIES DE L'IRIS.
men ophthalmoscopique, le corps vitré se montre opacifié surtout dans ses parties antérieures. Les opacités qui s'y développent sont, au début, trèsfines; plus tard elles deviennent filamenteuses ou membraneuses. En même temps que celle exsudation s'effectue avec plus ou moins de rapidité, on peut voir se produire, dans la chambre antérieure, un hypopion qui, par son apparition brusque ainsi que par sa disparition souvent très-rapide, marque qu'il a pris son point de départ dans les parties antérieures de la choroïde.
Un autre signe manifeste de la participation de la choroïde à l'iritis est le gonflement des vaisseaux et particulièrement des veines de l'iris, sans que la turgescence rapide dont ils deviennent le siège s'explique par l'état inflammatoire de cette membrane. Les gros vaisseaux, voisins du tissu épiscléral, au pourtour de la cornée, s'accusent aussi plus nettement.
Le toucher révèle, au pourtour de la cornée, une vive sensibilité. L'œil n'est, en effet, que rarement sensible au toucher que l'on pratique à travers les paupières, lorsqu'il ne s'agit que d'une inflammation de l'iris ; mais dès que les parties antérieures de la choroïde se prennent, l'attouchement de la sclérotique devient, presque dans tous les cas, très-pénible au malade, qui le témoigne en renversant brusquement la tète. La présence d'un grand nombre de filets nerveux et de vaisseaux dans le muscle ciliaire explique très- bien les changements survenus dans la circulation et la sensibilité.
Signalons encore l'augmentation notable des troubles survenus dans la vision, le rétrécissement progresssif du champ visuel, et nous aurons la série complète des phénomènes principaux qui constituent l'irido-choroïdite. Pendant la période aiguë de la maladie, le globe oculaire est dur au loucher, mais peu à peu celte dureté fait place à un ramollissement considérable.
B. L'irido-choroïdite qui commence par la choroïde diffère de la première en ce que des troubles notables dans les fonctions de l'œil précèdent généralement la manifestation des signes inflammatoires du côté de l'iris, et en ce que celte membrane ne porte pas l'empreinte d'une inflammation primitive. Des épanchements abondants peuvent s'être formés dans le corps vitré, avoir soulevé la rétine, altéré la nutrition du cristallin jusqu'à produire des opacités notables de cet organe ; et ce n'est qu'alors qu'un exsudât plastique amène l'occlusion de la chambre postérieure, et que l'iris enflammé proémine en avant, accidents qui ont, au bout de quelques temps, pour résultat l'atrophie du globe oculaire. Des poussées inflammatoires accompagnées de douleurs ciliaires intenses peuvent amener peu à peu la forme d'irido-choroïdite que nous avons signalée plus haut ; mais, même à une époque avancée de la maladie, il est souvent possible encore de dire quel en a été le point de départ. Voici les trois signes essentiels qui doivent guider dans cette recherche.
IRIDO-CHOROIDITE. — CYGLITË. ii05
1° Une conservation de l'intégrité du tissu de l'iris en disproportion avec les troubles fonctionnels de l'œil.
2° La présence très-fréquente d'opacités dans le cristallin, sans même que l'iris soit devenu le siège d'une exsudation abondante.
3° La diminution notable de l'acuité de la vision centrale ou la perte absolue d'une partie du champ visuel (lorsqu'il s'est fait un décollement rétinien), ce qui est bien moins fréquent si la maladie provient de l'irilis, auquel cas, à la vérité, le champ visuel se rétrécit, mais sans troubler aussi considérablement la vision centrale.
Ayant ainsi marqué les différences relatives au point de départ de chacune des formes de l'irido-choroïdite, nous devons les étudier en elles-mêmes, et dans cette étude nous insisterons de préférence sur les variétés dans lesquelles la partie antérieure de la choroïde s'enflamme tout d'abord et avant l'iris, variétés depuis longtemps désignées sous le nom vague de cyclites. ISous en admettons trois principales, l'irido-choroïdite plastique, l'iridochoroïdite séreuse et l'irido-choroïdite parenchymaieuse (suppurative).
1° Irido-choroïdite plastique. Symptômes anatomiques. — Cette maladie, quoique devenant la source d'une exsudation abondante à la surface des parties affectées de la choroïde, se soustrait aux investigations de l'observateur, par ce fait que le corps ciliaire échappe à l'examen direct. Même lorsqu'on dilate fortement la pupille, il est impossible d'apercevoir la crête des procès ciliaires, et leur base est tout aussi inaccessible à l'ophthalmoscope. Aussi, quand la maladie dépose principalement ses produits dans ces parties et quand l'iris n'y prend qu'une faible part, on comprend facilement combien le diagnostic devient difficile.
L'attention du médecin est éveillée par une injection périkératique souvent assez prononcée et ne pouvant se rapporter ni à l'état de la cornée ni à celui de l'iris. Cette dernière membrane peut être décolorée et montrer une hypérémie assez marquée. On y dislingue même quelquefois un certain nombre de vaisseaux et l'on rencontre de temps en temps une augmentation assez notable dans la profondeur de la chambre antérieure (1) ; mais à celte époque, presque aucun exsudât plastique n'apparaît dans le champ pupillaire, et ce n'est que dans un âge plus avancé de la maladie que les symptômes de l'irilis deviennent plus apparents. En résumé, à ce moment, l'injection périkératique, la vascularisation de l'iris, l'accroissement en profondeur de la chambre antérieure et la sensibilité de l'œil au toucher sont les seuls signes de l'irido-choroïdite plastique. Après les progrès ultérieurs de la cyclile, la maladie se caractérise beaucoup plus nettement par les troubles qui se manifestent dans l'humeur vitrée.
(t) Cette augmentation peut tenir, à une époque avancée de la maladie, au retrait des masses néoplasiques formées dans le corps ciliaire qui refoule eu arrière l'insertion de l'iris.
V irido-choroïdite séreuse montre une injection périkéralique bien moins prononcée; on voit apparaître brusquement des opacités très-légères dans les parties antérieures du corps vitré, en même temps que surviennent, en général, les symptômes d'une iritis séreuse (la surface postérieure de la cornée se couvre d'une foule de petits points à peine perceptibles à la loupe et à l'éclairage oblique).
Un observateur attentif peut alors reconnaître sans difficulté une augmentation dans la tension de l'œil. La chambre antérieure gagne assez notablement en profondeur et l'iris perd beaucoup de sa mobilité. La vision se trouble et il n'est pas rare de voir la maladie changer brusquement de caractère, soit pour se transformer en irido-choroïdite plastique, soit pour prendre les caractères de l'irido-choroïdite suppurative qui se reconnaît à la production rapide d'un hypopion considérable. Entre toutes les formes d irido-choroïdite, c'est la forme séreuse qui présente les symptômes les moins tranchés et que l'on confondrait le plus facilement avec l'iritis séreuse, ou encore avec le glaucome chronique, dont elle peut aisément prendre les caractères, si l'on négligeait de lixer son attention sur l'état du corps vitré.
Irido-choroïdite parenchymateuse , suppurative. — Une injection périkératique très-prononcée, compliquée d'un léger chémosis, se montre quelquefois pendant plusieurs jours, sans qu'on puisse s'en expliquer la présence. La vision ne s'altère que peu ou point, l'iris fonctionne bien; à part l'hypérémie et une faible vascularisalion dont elle est le siège, celte membrane n'éprouve pas de modifications apparentes. Aucune exsudation ne se fait dans le champ pupillaire. Tout à coup, un hypopion considérable apparaît pendant quelque temps pour disparaître bientôt en totalité. Cet hypopion peut se reproduire, il séjourne alors de plus en plus dans la chambre antérieure, puis la vue se trouble considérablement; le corps vitré devient floconneux, l'iris s'enflamme d'une manière manifeste , et l'on peut constater dans son tissu et dans celui des parties antérieures de la choroïde une infiltration purulente jointe à une hypergenèse des éléments cellulaires.
Marche de l'irido-choroïdite icyclite) en général. — Les phénomènes inflammatoires peuvent disparaître peu à peu, les opacités du corps vitré se dissiper, l'hypopion se résorber en ne laissant qu'une légère opacité à la surface postérieure de la cornée. Si, au contraire, la maladie fait des progrès, des exsudats plastiques et purulents, du tissu dé nouvelle formation se déposent dans la trame et à la surface de la choroïde, et, en s'organisant, ils constituent des croûtes vasculaires souvent fort épaisses. Peu à peu, ils gagnent les parties postérieures de l'iris et s'enflamment facilement sous l'influence de la moindre irritation de cette membrane. Le tissu iridien, par biiitc de la compression que subissent ses vaisseaux, s'atrophie successi-
[RIDO-CHOROIDITE. — GYCLITE. 407
veinent, et peu à pou la nutriiion du corps vitré cl du globe oculaire est tellement entravée que cet organe s'atrophie (l).
Dans cette période avancée du mal., on observe une choroïdite générale avec une atropine notable des éléments nerveux de la rétine qui s'infiltre parfois de granulations pigmentaires, et, dans d'autres cas, est soulevée par des produits séreux d'exsudation et proémine dans le corps vitré réduit de volume et rempli d'opacités ou de globules de pus : il s'agit alors d'une cyclile suppurative.
Lorsque dans un état avancé de la maladie, on essaye d'exciser une parlie de l'iris fixé au cristallin et aux masses exsudatives, on éprouve de grandes difficultés à saisir le tissu de cette membrane qui, fortement atrophiée, ne laisse pas de prise. Le feuillet de pigment et les masses résistantes d'exsudat qui sont en arrière ne peuvent qu'exceptionnellement être attirés au dehors, et, le pins souvent, une inflammation consécutive oblitère bientôt le trou pratiqué pour la pupille artificielle.
Si la persistance de l'ancienne pupille et la transparence du corps vitré permettent encore l'examen ophthalmoscopique, ou peut constater, mais non sans peine, une hypérémie de la rétine (rougeur de la papille, gonflement et flexuosités des veines). Il n'est guère possible de déclarer si la choroïde est hypérémiée ou non, d'autant plus que le trouble survenu dans les milieux de l'œil rend l'appréciation du calibre des gros vaisseaux et de la coloration des diverses parties de la choroïde bien autrement difficile encore qu'à l'état normal.
Anatomie pathologique. — Nous ne croyons mieux faire, pour tracer un tableau exact des phénomènes si variables que cette maladie présente, que de rapporter quelques autopsies exécutées par les hommes les plus compétents en cette matière^ et empruntées aux Archives d'ophthalmologie (2).
(1) N'oublions pas que le principal foyer de la maladie siège dans la partie qui renferme le giand cercle artériel iridien, principale voie de nutrition des parties antérieures de l'œil.
(2) Observation I. (Arch. fùrOphih., Bd. YI, A. 1, S. 145.) — Paul W..., âgé de douze ans, entre dans la clinique de M. de Graefe pour une blessure pénétrante de l'œil droit faite par des ciseaux lancés contre lui deux jours auparavant. La plaie scléroticale est très-petite et disparaît sous le chémosis. Aucun gonflement des paupières. Le globe de l'œil, un peu proéminent en avant, se meut avec difficulté. OEdème gélatiniforme considérable de la conjonctive bulbaire. La surface postérieure de la cornée est couverte d'un enduit gris jaunâtre ; l'humeur aqueuse est le siège d'un trouble diffus et contient quelques flocons de pus. L'iris est infiltré, de couleur jaunâtre, le champ pupillaire, assez large du reste, se trouve rempli d'une masse purulente membraneuse et demi-transparente. La tension de l'œil semble augmentée.
Diagnostic. — Iritis purulente accompagnée de cyclite et de choroïdite purulente. Peu à peu les phénomènes morbides augmentent ; une iridectomie exécutée dans le
Étioloyte. — Il serait nécessaire de répéter, à propos de l'irido-choroïdile, tout ce que nous avons dit des causes de I'iritis. Nous nous bornerons donc à eu mentionner deux des plus fréquentes, les blessures, et l'action sympathique qu'un œil enflammé exerce sur l'autre. La plupart des yeux
but de combattre une névralgie très-pénible ne parvient qn'à diminuer momentanément les douleurs et l'exagération de la pression intra-oculaire. Sept semaines après l'accident, l'énucléation de l'œil est pratiquée, et le diagnostic des altérations survenues est dicté par M. de Graefe de la manière suivante : infiltration purulente de tout le corps vitré, production de tissu cellulaire et de vaisseaux (?) de nouvelle formation, destruction des éléments nerveux de la rétine par infiltration purulente, probablement accompagnée d'un décollement rétinien étendu. Augmentation de la tension du globe oculaire, peut-être suivie d'une excavation du nerf optique. Possibilité de la présence d'un corps étranger dans l'œil. — L'autopsie de l'œil, après un séjour de huit semaines dans une solution de bichromate de potasse, fut exécutée par M. Schweigger et donna en résumé les résultats suivants : plaie perforante de la sclérotique, hémorrhagie choroïdienne avec irido-choroïdite purulente ; décollement complet de la rétine consécutif à l'hémorrhagie et à l'exsudation ; génération d'une membrane vasculaire nouvelle qui recouvre la surface externe de la capsule du cristallin.
Sclérotique. — Large plaie perforante située en arrière du tendon du muscle droit externe. Le globe de l'œil est rempli d'une masse coagulée dont le tiers antérieur et externe contigu à la plaie est couleur de chocolat, tandis que le reste est d'un jaune clair (bichromate de potasse). La presque totalité de la partie foncée de ce coagulum est constituée par des globules sanguins, tandis que la partie claire gélatiniforme n'en contient qu'un petit nombre et se dissout facilement dans une solution de soude. La rétine décollée se présente sous la forme d'une sorte de corde qui, partant de la papille, se dilate et s'insère au cristallin. Celui-ci est repoussé contre la cornée, de façon que la chambre antérieure est très-réduite. Une masse condensée et sillonnée par des stries parallèles se montre immédiatement en arrière du cristallin et n'est autre que le vestige du corps vitré. La partie restée libre de la chambre antérieure est pleine d'une masse coagulée, soluble dans la soude et contenant un grand nombre de globules de sang et de pus et des cellules remplies d'un pigment foncé (de 0mm,018 de grandeur).
La choroïde adhère en tous ses points à la sclérotique, les couches externes de sa trame sont le siège d'une suffusion sanguine, surtout dans les parties antérieures. Dans la couche vasculaire la plus externe du stroma, au voisinage de la chorio-capillaire, on aperçoit, surtout dans les parties antérieures du globe, beaucoup de corpuscules de pus, assez faciles à distinguer des corpuscules blancs qui proviennent du sang épanché. Le corps ciliaire est plein de masses exsudatives coagulées et de corpuscules de pus. La chorio-capillaire et la membrane vitrée sont intactes, ainsi que la couche épilhéliale dont la portion antérieure offre seule quelques irrégularités.
Des coupes pratiquées sur l'iris montrent cette membrane un peu plus compacte qu'à l'état normal ; on rencontre dans sa couche moyenne une hypergenèse du tissu cellulaire qui accompagne les vaisseaux. Le champ pupillaire est occupé par une
1R1D0-CH0R0IDITE. — CYGL1TE. 409
qui s'atrophient après avoir été blessés, ont passé par les phases d'une iridochoroïdite. Le développement de cette maladie se fait d'autant plus facilement que la plaie est plus étendue, qu'elle a plus largement intéressé le corps ciliaire, et qu'une partie de l'objet vulnérant est restée dans l'œil.
pellicule portant les caractères des membranes vitreuses ; elle est fortement appliquée contre la capsule du cristallin et y adhère sur quelques points. Sa surface externe présente de nombreuses cellules qui sont, pour la plupart, des cellules inaltérées de l'uvée, ou des cellules irrégulièrement arrondies contenant plusieurs noyaux et dépourvues de pigment. Cette membrane, qui est vasculaire, s'étend aussi à la face postérieure de la capsule. Celle-ci adhère fortement aux restes du corps vitré.
Le cristallin est légèrement opacifié dans ses couches corticales les plus externes (opacification moléculaire, condensation des fibres en forme de plaques).
Le corps vitré se laisse diviser en lamelles fines et parallèles à la fossette hyaloïdc : les cellules qui y sont contenues sont presque toutes en voie de dégénérescence graisseuse.
La rétine est transformée en une masse striée et contient un grand nombre de globules sanguins. En la divisant et en l'observant sous le microscope, on y distingue des traces de vaisseaux et de fibres en dégénérescence graisseuse. Dans les parties antérieures, on peut même y rencontrer des vestiges de la couche des bâtonnets et de celle des nucléoles.
M. de Graefe insiste, dans l'épicrise de ce cas, sur ce fait que l'hémorrhagie intraoculaire a échappé à l'observation clinique, à cause de la préoccupation produite par l'idée de la présence d'un corps étranger dans l'œil, et c'est à ce dernier qu'on attribuait la dureté du globe oculaire à une époque où l'atrophie du corps vitré et le décollement rétinien auraient dû lui donner beaucoup de flaccidité. C'est aussi à celte hémorrhagie provoquée par l'accident et entretenue par l'inflammation qu'il faut rapporter le décollement étendu de la rétine.
Observation II. {Arch. fur Ophth., Bd. VI, A. 2, S. 267.) — M. S.., âgé de trentesept ans, entre dans la clinique de M. de Graefe pour une cécité de l'œil gauche, à laquelle se sont joints récemment des symptômes inquiétants pour l'œil droit. L'œil gauche présente les caractères suivants d'irido-choroïdite. Le globe est un peu plus mou qu'à l'état normal, mais n'a pas changé de forme ; il montre une injection sousconjonctivale assez considérable. La cornée est intacte et ne présente vers son bord interne qu'une opacité résultant d'une excision de l'iris pratiquée en ce point. L'humeur aqueuse montre un trouble diffus qui contribue beaucoup à la décoloration de l'iris. Cette membrane est d'un jaune rouge et laisse voir à l'œil nu beaucoup de vaisseaux, surtout près du bord de la pupille artificielle qui, comme l'ancienne, est remplie par le feuillet pigmentaire de l'iris et par des taches exsudatives, en sorte qu'on peut à peine distinguer une opacité des couches corticales du cristallin. Le plan de l'iris est porté en avant, son tissu est atteint d'hypergenèse. La loupe et l'éclairage oblique permettent d'observer, çà et là, sur l'iris de petits soulèvements, ou tout au moins un aspect tomenteux de cette membrane.
La perception de la lumière est assez atraiblie pour que le malade ne distingue que !e passage de la clarté produite par une forte lampe à une profonde obscurité. Il loca- Wecker. — 2e édit. i. 27
âlO MALADIES DE L'IRIS.
Les corps étrangers le plus fréquemment observés en pareil cas, sont des morceaux de capsule, des grains de poudre de chasse, de petits plombs et de petits éclats de pierre. Il est rare qu'un corps étranger s'enkyste et
lise ses perceptions dans la direction de l'axe visuel. Des douleurs ciliaires peu intenses se montrent périodiquement ; le globe oculaire est très-sensible au toucher, surtout vers la naissance de la choroïde.
L'oeil droit, légèrement irrité, devient le siège d'une injection rosée aussitôt que le malade est frappé par l'éclat d'une vive lumière ou lorsqu'il fixe un objet. Il distingue le n° 1 de Jœger, mais seulement à uns distance de à pouces, et le n° à à une distance de 6 pouces. Les verres concaves, même les plus faibles, diminuent encore le pouvoir de distinguer à des distances plus considérables. Il y a, dit-il, peu de semaines* qu'il voyait encore aussi bien de loin que de près. Actuellement, il accuse devant ses yeux la présence d'un nuage qui altère la pureté des contours des objets qu'il regarde, et l'apparition de phosphènes et de chromopsie qui le tourmentent beaucoup.
L'ophthalmoscope ne révèle d'abord aucune altération de l'œil, si ce n'est que le fond de cet organe est un peu moins net qu'à l'état normal. L'éclairage oblique et le grossissement que l'on obtient d'une loupe font découvrir à la surface postérieure de la cornée des centaines de petits points ayant à peu près l/8e de millimètre de diamètre, etl'iritis séreuse explique suffisamment l'amblyopie dont le malade se plaint. Comme on attribuait ces changements à l'influence sympathique des lésions de l'œil gauche, on en pratiqua l'énucléation (et cela avec un très-bon résultat pour le second œil). Voici de quelles altérations on supposa que l'œil enlevé était atteint : iritis avec hypergenèse des éléments cellulaires de l'iris et du feuillet de l'uvée, opacification de l'humeur aqueuse ; cyclite de la même nature avec opacité du corps vitré ; décollement rétinien étendu, peut-être complet ; très-probablement extension de la maladie à toute la choroïde.
La dissection, exécutée par. M. Schweigger, donna les résultats suivants : iridochoroïdite purulente, production de pus dans le corps vitré, atrophie et pigmentation de la partie antérieure de la rétine, décollement de la partie postérieure de cette membrane.
Sclérotique. — La sclérotique est épaissie et offre dans une grande partie de son étendue lmm,07. La choroïde est aussi plus épaisse qu'à l'état normal. Il est impossible de reconnaître la rétine, soit à l'œil nu, soit avec la loupe. Le corps vitré est compacte, gélatiniforme et montre à sa périphérie une zone de 2 à 5 millimètres de largeur, d'une teinte plus foncée. De la périphérie part, en se dirigeant vers le centre, un réseau de stries à larges mailles.
La cornée, dont la courbure est restée normale, a conservé sa transparence, et l'on aperçoit, dans la moitié interne, la cicatrice que l'iridectomie y a laissée. La chambre antérieure a une profondeur de luim,08 et est remplie d'une masse amorphe légèrement coagulée, renfermant des globules de pus.
Le bord pupillaire de l'iris adhère intimement à la capsule. Entre celle-ci et la portion ciliaire de l'iris est un coagulum de la même nature que celui qui occupe la chambre antérieure. L'iris proémine un peu en avant et touche la cornée par une partie de sa surface. Le plan antérieur de la capsule de cristallin est accolé
IRID0-CH0R01DITË. — ('.\T.UTE. AH
reste dans l'œil sans danger pour cet. organe ; mais même dans ces circonstances favorables, le déplacement du corps enkysté peut, en provoquant une inflammation, avoir des suites funestes, longtemps après l'accident primitif.
par son bord à l'iris et retient le pigment de l'uvée lorsqu'on opère des tractions sur cette membrane.
Le cristallin est opaque dans ses couches externes. Le stroma de l'iris, ceux du corps ciliaire et de la choroïde sont infiltrés de pus, et les globules purulents s'y trouvent fortement tassés. Des coagulums semblables à ceux qui remplissent les chambres de l'œil adhèrent à la surface du corps ciliaire.
Une grande partie des cellules pigmentaires du stroma de la choroïde sont décolorées : celles qui ont conservé leur pigment sont réunies en bandelettes couchées entre les globules de pus. La lame vitrée de la choroïde est plissée»et onduleuse (par suite du gonflement de la choroïde).
Le corps vitré est, aussi bien à la périphérie que dans ses parties centrales, rempli de cellules dont les unes offrent les caractères des cellules de pus, les autres sont grandes et pourvues de prolongements anastomosés entre eux. La plupart contiennent plusieurs noyaux. Quelques-unes sont en voie de dégénérescence graisseuse. Outre ces cellules, le corps vitré renferme un réseau serré de fibres allongées qui se dissolvent dans la soude, et qui peut-être sont dues à l'action du bichromate de potasse. A la périphérie du corps vitré se voient des vaisseaux très-déliés, qui ne sont probablement que des émanations directes des vaisseaux de la rétine et de la papille. La totalité de ce milieu réfringent est partagée par des cloisons constituées par les éléments cellulaires en question et renfermant une masse gélatineuse amorphe.
La rétine décollée du fond de l'œil est séparée de la choroïde par une distance de i millimètre à 1 millimètre et demi. A l'endroit où le décollement cesse, existe entre les deux membranes un coagulum hémorrhagique de peu d'étendue : le reste de l'intervalle qu'elles laissent entre elles est comblé par une masse amorphe légèrement coagulée. Les éléments de la rétine existent encore en partie près de la papille. La couche des bâtonnets, les couches des nucléoles et la trame cellulaire se distinguent encore facilement, mais on n'aperçoit plus aucun vestige des éléments nerveux. A quelque distance de la papille, vers le centre de la partie décollée, la rétine est fortement amincie et ne se compose plus que des éléments ratatinés de la trame cellulaire de cette membrane. Vers la limite du décollement, quelques traces de la couche des noyaux réapparaissent, mais pour disparaître encore une fois à peu de distance. On voit dans la rétine un grand nombre de cellules pigmentaires. Toute la partie antérieure de cette membrane qui tient à la choroïde, y adhère intimement ; elle est considérablement atrophiée et contient beaucoup de pigment. Partout où la rétine se trouve décollée, l'épithélium de la choroïde est généralement normal ; seulement il est le siège d'une bypergenèse, de telle sorte qu'une grande partie de cet épithélium pigmentaire envahit la rétine, ou plutôt s'y loge dans la trame fibreuse, seul vestige de cette membrane.
Observation III. (Arch. fur Ophth., Bd. IV, A. 1, S. 377.) — L'autopsie fut faite par Henri Mùller. Il s'agissait d'un œil atteint d'atrophie à la suite d'une irido-choroïdite et d'un décollement de la rétine, et qui avait été énucléé par M. de Graefe, à cause
412 MALADIES DE L'IKIS.
La présence d'un corps étranger dans un œil affecté d'irido-choroïdite peut être d'un diagnostic très-difficile. On la reconnaît à deux symptômes essentiels : 1° à la persistance de l'injection périkératique, de douleurs
d'une inflammation sympathique de l'autre œil. Les diamètres sont les suivants : axe antéro-postérieur, là millimètres ; axe vertical, 16 millimètres ; axe transversal, 8 millimètres et demi ; axe diagonal, 20 millimètres et demi (sa longueur s'explique par ce fait que son extrémité postérieure se perd dans une ectasie située en haut et en dedans).
La cornée, dont les diamètres mesurent de 4 à 8 millimètres, est d'une couleur grisâtre, et un peu rétractée.
La sclérotique est plus ou moins épaissie, et les sillons produits par les muscles droits fortement indiqués se voient jusque vers 1 equateur de l'œil.
La choroïde n'est pas très-amincie dans la moitié postérieure de l'œil. Elle est légèrement plissée par suite de la diminution des diamètres du globe. La chorio-capillaire et la membrane vitreuse sont bien conservées ; cette dernière est considérablement épaissie. La couche épithéliale n'est intacte qu'en partie ; dans certains points, elle fait défaut, et l'on aperçoit autour de la papille une figure blanche en forme de croissant où la choroïde amincie adhère plus fortement qu'ailleurs à la sclérotique. Entre la choroïde et la rétine détachée en forme d'entonnoir est un liquide rempli de points étincelants (cristaux de cholestérine), de globules sanguins et de petits corps non pigmentés de nature cellulaire. A la surface interne de la choroïde se voient des masses néoplasiques particulières, fasciculées irrégulièrement, qui se réunissent pour former un réseau et sont couvertes de nodosités et d'excroissances verruqueuses. Plusieurs de ces nodosités renferment des concrétions solubles dans l'acide acétique et qui laissent un résidu légèrement stratifié et opalin.
La rétine est décollée dans sa totalité, et ce décollement s'étend même sur divers points jusqu'au corps ciliaire au delà de Yora serrata. Elle forme au centre du globe un faisceau solide qui contient les restes du corps vitré. Ceux-ci sont constitués par une masse blanche, fibrillaire, dense, qui contient çà et là un peu de pigment. Elle adhère à presque toute la face interne du corps ciliaire et de la cornée. Il ne reste pas de trace soit du cristallin, soit de la capsule. Par suite de la rétraction en quelque sorte cicatricielle de ces masses, le corps ciliaire est attiré vers le diamètre antéropostérieur de l'iris depuis Yora serrata jusqu'au niveau du bord de la cornée ; en sorte que la place naturellement occupée par le muscle ciliaire est remplie par les restes de ce muscle, et en partie par du tissu cellulaire gélatiniforme (infiltré). Cet espace a 2 millimètres et plus de profondeur. Au point où le cordon fibrillaire qui représente le corps vitré adhère à la cornée, on aperçoit les débris de l'iris et quelques lambeaux de la membrane de Descemet, lambeaux bien conservés et couverts d'excroissances verruqueuses.
On voit par cette observation comment des masses cicatricielles peuvent, en se rétractant, attirer avec elles, vers le centre de l'œil, toutes les parties auxquelles elles tiennent. Ainsi, au fond de cet organe, la rétine a cédé dans sa totalité, la choroïde a résisté en cet endroit où cependant son adhérence est assez forte, mais le corps ciliaire qui, à l'état {normal, est déjà plus intimement lié à la partie ciliaire de la rétine et à la zonule, est fortement uni aux produits d'exsudation qui l'ont attiré en dedans. On peut en dire autant de la cornée.
1RID0-CH0R0IDITE. — CYCLITE. 413
ciliaires souvent très-intenses, et à la sensibilité de l'œil au loucher, même alors qu'il y a un commencement d'atrophie manifeste, ce qui amène généralement, dans les cas ordinaires d'irido-choroïdite, la suppression presque complète des douleurs; 2° à la tension exagérée qui persiste dans le globe jusque vers la lin de la maladie, époque à laquelle un commencement d'atrophie ou un décollement de la rétine donne habituellement à l'œil une certaine flaccidité.
Non -seulement la présence d'un corps étranger est funeste pour l'organe où il s'est logé, mais d'après de nombreuses observations, il est prouvé depuis longtemps que l'irido-choroïdite siégeant dans un œil, et entretenue par la cause que nous venons de citer, exerce une influence très-fâcheuse sur l'autre organe du sens visuel.
Quoique Béer, Demours, Himly et d'autres aient déjà rapporté à l'appui de cette assertion des faits très-concluants et presque exclusivement relatifs à des actions traumatiques, c'est dans l'excellent traité de Mackenzie (1SW) que nous trouvons pour la première fois un article consacré à Viritis ou ophthalmitis sympathique. « Chaque fois, dit le professeur de Glascow, que je rencontre une ophthalmitis sympathique, même à son début, quelque légers qu'en soient les symptômes, je la considère comme une des inflammations les plus funestes dont l'œil puisse être frappé. » Quant aux caractères de la maladie, les symptômes locaux de l'ophthalmitis sympathique sont pour lui ceux d'une iritis, qui finit rapidement par l'amaurose et l'atrophie de l'œil.
Quoique l'attention des praticiens se soit, comme on le voit par ce qui précède, portée sur cette matière, il se passa encore quelque temps avant qu'on s'entendît mieux sur l'existence, la nature et le traitement de la maladie. Prichard (1), l'un des premiers, réunit un assez grand nombre d'observations confirmant les idées émises par M. Mackenzie. Sur les vingt observations qu'il rapporte et qui toutes ont trait à des blessures de l'organe, neuf fois l'organe affecté par sympathie s'est plus ou moins atrophié. Dans dix cas, il vit des troubles de la cornée ou du cristallin ; presque dans tous, une occlusion plus ou moins complète de la pupille, compliquée ou non d'amaurose.
Nous trouvons encore un assez grand nombre d'observations réunies dans la thèse de M. de Brondeau (2). Quoique la définition des troubles sympathiques rapportés daus ces observations puisse donner matière à discussion, nous croyons néanmoins utile de faire connaître en peu de mots les changements morbides produits sous une influence sympathique qui se
(1) Association medicalJournal, 6 octobre 1854 [Annules d'Oculistique, t. XXXII, p. 172).
(2) Des affections sympathiques de l'un des yeux ii la suite d'une blessure de l'autre œil. Thèse pour le doctorat. Paris^ 1858.
l\iti MALADIES DE L'IP.IS.
trouvent relatés dans cette thèse. Ainsi sur 2k cas, 9 fois il survint une amblyopie assez considérable (sans lésion appréciable); 4 fois, des amblyopies ou amauroses se déclarèrent consécutivement à des inflammations intenses (dilatation de la pupille); 3 observations parlent d'amblyopie avec, défaut de transparence des milieux de l'œil; 3 autres signalent des inflammations manifestes (ophthalmies) ; 2 autres des cataractes, et les 3 dernières des altérations fonctionnelles de l'œil peu prononcées. Dans une statistique récente de M. Pagenstecher (1) (de "Wiesbaden), où sont notés 12 cas dans lesquels la cause déterminante n'est pas toujours une blessure, nous voyons attribuer à une influence sympathique les changements morbides qui suivent : irido-choroïdite, 6 fois ; irritation de l'œil et trouble survenu dans les fonctions accommodatrices, h fois; cataracte, lfois; choroïdite, 1 fois. M. Mooren, dans un récent travail sur Fophthalmie sympathique, dit avoir vu presque constamment la maladie consécutive se présenter sous la forme de l'irido-choroïdite. Sur un nombre de cent seize cas, la perle de la vision n'a eu lieu qu'une seule fois par choroïdite séreuse. M. deGraefe cite comme tout à fait exceptionnels deux cas dechorio-rétinite. Sur un nombre d'observations probablement supérieur à celui de M. Mooren, l'inflammation secondaire débutait toujours avec les caractères de l'iritis plastique (maligne) ou de l'iritis séreuse.
Avec les matériaux que nous avons aujourd'hui et que notre propre expérience nous a fournis, nous croyons toutefois pouvoir avancer que ce n'est pas l'iritis simple qui mérite le plus souvent le nom d'ophthalmie sympathique, comme M. Mackenzie le croit; mais bien l'irido-choroïdite sous la forme plastique et séreuse.
La forme la plus pernicieuse de l'inflammation sympathique c'est assurément Y irido-choroïdite plastique, et c'est presque exclusivement de celte manière que se perd le plus grand nombre des yeux enflammés sympathiquement. Ce qui différencie cette irido-choroïdite de l'irido-choroïdite ordinaire, c'est la production très-rapide de masses néoplasiques vascularisées qui, tapissant la face postérieure de l'iris et le corps ciliaire, portent entrave à la circulation et parlant à la sécrétion intra-oculaire. Aussi voit-on aussitôt se développer une synéchie postérieure totale, l'iris se vascularise et de nombreuses saillies se montrent à sa surface, à moins que toute la face postérieure de cette membrane ne soit adhérente au cristallin. Dans ce dernier cas, où la marche de la maladie a été généralement moins brusque, l'iris se présente sous l'aspect d'un diaphragme roide, dont les plis ont disparu et dont l'insertion est manifestement rétractée. Celte rétraction est due à la propagation des masses néoplasiques sur le corps ciliaire et au mouvement cicatriciel qu'elles subissent.
(1) Klinische Beobachtungen. Wiesbaden, 1862.
IR1D0-CH0R0IDITE. — CYCLITE. 415
Suivant le mode d'agglutination de l'iris au cristallin, la chambre antérieure, qui perd toujours en profondeur, présente deux variétés d'aspect. Dans celle où l'iris offre des bosselures, le maximum de profondeur se trouve au centre et vers la périphérie ; dans les parties intermédiaires la chambre antérieure peut avoir été complètement abolie par le contact des bosselures avec la membrane de Descemet. Dans la seconde variété, la chambre antérieure a son minimum de profondeur vers le centre de la cornée et elle augmente progressivement vers la périphérie. Les changements qu'on observe dans la vascularisation de l'iris et dans sa disposition sont en rapport avec la tension et la sécrétion intra-oculaire, qui par leur instabilité constituent un caractère particulier de l'inflammation sympathique. La tension de l'œil n'a été que très-passagèrement augmentée, montre des degrés très-variables et diminue progressivement avec la phthisie du segment antérieur du globe.
L'iritis séreuse sympathique, bien moins pernicieuse dans sa marche, ne diffère en rien del'irido-choroïdite séreuse que nous avons décrite.
La voie de propagation de l'ophthalmitis sympathique est encore obscure, et il est très-naturel qu'on *ait regardé successivement comme telles toutes les communications qui mettent les deux yeux en rapport plus ou moins direct. Généralement on a considéré le nerf optique comme l'intermédiaire par lequel se ferait cette transmission mystérieuse ; mais les observations assez nombreuses de cas où ce nerf était entièrement atrophié et réduit à une trame cellulaire, à l'époque à laquelle éclata l'opthalmitis sympathique, ont ébranlé cette hypothèse. On ne peut pas en dire autant de la part qu'on a faite aux nerfs ciliaires dans celte inflammation sympathique ; ces nerfs s'atrophient plus difficilement, comme le prouvent les autopsies faites par M. Millier (1); et jamais on n'a vu éclater une ophthalmie sympathique, lorsque tous les nerfs ciliaires avaient été détruits par inflammation suppurative Le rôle que jouent les nerfs ciliaires dans l'ophthalmie sympathique n'est pas encore bien déterminé; mais il est certain qu'ils y prennent une grande part. On n'observe pas le développement d'une ophthalmie sympathique, sans que l'œil malade ait été le siège d'une sensibilité exagérée, soit spontanément, soit à la pression (2),
Virido-choroïdite sympathique est très-variable quanta l'époque de son apparition, par rapport au degré et à l'âge de l'inflammation qui la détermine.
Les époques auxquelles nous avons vu, dans notre pratique, se développer
(1) Notons, en passant, que M. de Graefe a vu dans l'irido-choroïdite sympathique, la sensibilité acquérir son maximum au point où elle était le plus développée dans l'œil primitivement malade. Nous-mème avons plusieurs fois montré à notre clinique des cas où le maximum d'injection périkératique sur l'œil affecté syrnpathiquement correspondait exactement au point où l'autre avait été blessé.
(2) Archiv fur Ophthalmologie, t. IV, part. 1, p. 367.
une irido-choroïdite sympathique ont varié entre trois semaines et vingt-six ans. Les causes qui provoquent l'irido-choroïdite sympathique peuvent être rangées, au point de vue de la fréquence, dans l'ordre suivant : a. rupture ou déchirure de la sclérotique au voisinage du corps ciliaire ; b. lésions directes du corps ciliaire par un instrument tranchant avec enclavement des procès ciliaires, ou de l'iris près de son insertion ; c. présence d'un corps étranger fixé au voisinage du corps ciliaire (cristallin abaissé); d. irido-choroïdite spontanée ou par contusion (1). Les trois causes principales sur lesquelles le praticien doit surtout fixer son attention, ce sont les lésions du corps ciliaire, la présence de corps étrangers, et les phlogoses qui siègent dans les membranes profondes, consécutives ou non à des blessures, et dans lesquelles les produits d'exsudation ou les masses néoplasiques se sont incrustés de sels calcaires. Ainsi les yeux qui présentent, à la suite d'une choroïdite plastique ou d'une irido-choroïdite, soit une coque calcaire entre la choroïde et la rétine atrophiée, soit des dépôts de même nature dans le cristallin ou à sa surface, semblent plus aptes à exercer sur l'œil épargné jusque-là une influence fâcheuse. En outre, ces yeux atrophiés ou presque atrophiés sont souvent extrêmement sensibles au toucher, et peuvent être cause de névralgies opiniâtres. Us peuvent, au reste, pendant quinze à vingt ans, ne pas présenter le moindre symptôme inflammatoire, et tout d'un coup, sans cause appréciable (peut-être par le déplacement des dépôts calcaires), devenir douloureux, donner lieu à des névralgies ciliaires très-intenses et provoquer, à partir de ce moment, une irritation sympathique de l'autre œil, sain jusque-là.
Les choroïdites ectatiques avec formation de staphylômes, sont, par suite de la moindre conductibilité des nerfs ciliaires, bien moins aptes à la production de l'ophthalmie sympathique. Aussi, en pareil cas, la sensibilité du corps ciliaire au toucher, symptôme si significatif du développement ultérieur de l'ophthalmie sympathique, fait presque toujours défaut.
Le premier signe de l'influence sympathique est la réduction qui survient dans la latitude d'accommodation, et la fatigue qui contraint à cesser toute fixation un peu prolongée. Ces symptômes proviennent évidemment d'un défaut d'innervation des fibres nerveuses motrices. Plus tard, il s'y joint de la sensibilité de l'œil à l'action d'une lumière intense et une disposition au larmoiement. Bientôt la plus légère irritation détermine une injection péri-
(l) Dans trente-sept cas de perle absolue de l'œil par inflammation sympathique, M. Mooren cite les causes suivantes: blessures de la sclérotique avec lésions du corps ciliaire, douze fois ; phlhisic traumatique avec impossibilité de diagnostiquer la lésion probable du corps ciliaire, six fois; abaissement du cristallin, sept fois; formation de staphylômes, quatre fois ; trois phthisies de l'œil par irido-cyclite spontanée, trois décollements rétiniens avec irido-cyclite consécutive, un prolapsus de l'iris et une choroïdite ectatique.
1RID0-CH0R0IMTE. — GYCLITE. 417
kératique rosée, et le corps ciliaire devient sensible au toucher. Un observateur attentif et expérimenté peut quelquefois, dès cette époque, apercevoir de faibles synéchies postérieures et un léger trouble dans l'humeur aqueuse et le corps vitré, trouble qui se révèle au malade par un nuage plus ou moins épais qu'il dit couvrir sa vue. Il ne faut pourtant pas croire que l'iridochoroïdite sympathique s'annonce toujours d'une manière aussi insidieuse. Au contraire, on a souvent l'occasion de voir cette inflammation éclater brusquement, peu après l'accident dont l'autre œil a été atteint. Nous reviendrons sur l'inflammation sympathique en parlant du traitement de l'irido-choroïdite en général.
Des irido-choroïdites spontanées ne sont pas rares chez les femmes, à l'époque critique, alors que le flux menstruel commence à montrer des irrégularités. Cette observation est encore juste pour d'autres formes de choroïdite. En effet, on remarque qu'il existe une certaine corrélation entre l'état du tractus uvéal et celui du système utérin ; car la constance avec laquelle des affections morbides de la matrice et de ses annexes, la suppression ou les irrégularités du flux menstruel, déterminent chez quelques femmes soit l'apparition soit l'aggravation d'une iritis ou d'une choroïdite, est vraiment digne de remarque, et l'on ne saurait rapporter ces phénomènes uniquement à une congestion passive, comme après la cessation brusque d'un flux hémorrhoïdal. L'importance de ces considérations porte principalement sur le traitement.
Parmi les causes de l'irido-choroïdite spontanée, notons encore l'hérédité qui, du reste, exerce son action sur les maladies de tout le tractus uvéal (comme nous le verrons pour le glaucome), et c'est peut-être ici qu'il faut placer l'observation de quelques auteurs (de Hasner), d'après lesquels les yeux fortement pigmentés seraient plus que les yeux clairs disposés à ces inflammations.
Ici, comme dans toute étiologie obscure, la syphilis, la scrofule et le rhumatisme ont de tout temps joué un grand rôle. Tout ce que nous pouvons dire c'est que, quand ces diathèses apparaissent parleurs manifestations ordinaires en même temps que l'irido-choroïdite, elles sont assurément une complication grave de la maladie.
Pronostic. — Les formes plastique et parenchymateuse de l'irido-choroïdite sont, de toutes, les plus dangereuses; on peut même dire que quand elles ont pris un certain développement, et quand les exsudations et les tissus néoplasiques se sont vascularisés, les changements qui s'opèrent dans la nutrition de l'œil sont souvent si considérables, que toute thérapeutique médicale est impuissante à prévenir l'atrophie de l'organe. Les formes séreuses d'irido-choroïdile et la cyclite purulente à son début sont moins graves et moins rebelles au traitement. Il ne faut pas oublier toutefois qu'on a affaire encore dans ces cas à une maladie longue et insidieuse, qui peut tout d'un
coup changer de caractère, s'accompagner d'une exsudation plastique ou purulente abondante, et désespérer le malade et le médecin par des poussées inflammatoires réitérées.
La cyclite purulente est l'une des inflammations les plus funestes de l'œil, quand elle est consécutive à une contusion violente ou à une opération (extraction de la cataracte). Elle entraîne alors une inflammation du fond de l'œil et de la cornée qui se termine par la suppuration de l'œil tout entier (panophthalmitis). Cette forme d'irido-choroïdite est moins maligne lorsqu'elle se développe spontanément (1) et qu'elle n'est pas la conséquence d'une iritis purulente. On peut alors voir un hypopion considérable se former à différentes reprises, et néanmoins la maladie se terminer heureusement, surtout avec l'aide d'un traitement rationnel.
Traitement. — Ilya peu de maladies de l'œil qui exigent autant d'expérience, d'habileté et de persévérance dans le traitement que l'irido-choroïdite. Gela est d'autant plus vrai, que la plupart des malades, ou par insouciance, ou parce qu'ils se sont peu inquiétés des premiers symptômes de leur maladie, ne viennent consulter le médecin qu'à une époque où des changements considérables se sont déjà opérés dans le tissu de l'iris et de la choroïde, et où le corps vitré, occupé par des opacités multiples, dénote une altération notable de sa nutrition.
Quanta ce qui regarde le traitement de Yirido-choroïdite plastique, nous renvoyons à celui des formes d'iritis graves. Le mercure doit; sauf quelques exceptions réclamées par l'état général du malade, servir dans presque tous les cas ; les transpirations prolongées sont aussi du meilleur effet. Lorsque le malade, en se mettant en traitement, présente soit des synéchies multiples, soit même une synéchie postérieure totale, il ne faut pas perdre son temps à un traitement médical et l'on doit pratiquer immédiatement i'iridectomie. L'opération doit être exécutée, dans ce cas, de manière à comprendre dans l'excision une partie considérable de l'iris ; et, I'iridectomie une fois terminée, il faut rechercher si l'emplacement de la nouvelle pupille n'est pas obstrué, en partie, par des masses exsudatives, car on courrait alors le danger de la voir s'oblitérer. Les bords de la nouvelle pupille s'enflamment, ainsi que les masses néoplasiques et vasculaires qui occupent l'ouverture pratiquée par l'opérateur. Aussitôt la nouvelle pupille oblitérée, il faut recourir à une seconde et quelquefois, chez certains sujets, à plusieurs opérations successives, pour atteindre le but qu'on se propose; et si l'on y arrive, non-
(1) Une forme très-pernicieuse d'irido-choroïdite purulente qui s'étend jusqu'aux parties postérieures de la choroïde se rencontre dans la méningite cérébro-spinale épidémique. Elle se complique ordinairemnnt d'une prolifération étendue des cellules du corps vitré, d'épanchement séreux et sanguin entre la rétine et la choroïde, et fait patfois arriver la fonte purulente de l'œil (Itirsuh, ltulke, Knapp, Salomon, Jacobi). Voy. Choroïdite purulente.
IRIDO-CHOROIDITE. — CYCLITE. 419
seulement la maladie s'arrête, mais les altérations qu'elle a produites commencent à disparaître.
Uirido-ehoroïdite séreuse, qui s'accompagne souvent d'une augmentation dans la pression intra-oculaire, exige, pour cette raison, une surveillance particulière. Nous employons ici le traitement indiqué contre l'iritis séreuse, en y ajoutant avec avantage, surtout au moment des poussées inflammatoires* des déplétions sanguines au moyen de la sangsue artificielle. D'ailleurs,, il faut toujours se tenir prêt à pratiquer l'iridectomie, ou des paracentèses réitérées, s'il survenait des symptômes de glaucome.
Uirido-ehoroïdite purulente cède, dans les cas où elle n'est pas trop violente, à un traitement antiphlogistique très-énergique, mais il n'en est pas ainsi lorsque cette inflammation est la conséquence d'une opération. Alors, surtout s'il s'agit de personnes âgées ou débiles, on a souvent observé que l'emploi des compresses ou des cataplasmes chauds, de même que la médication tonique, est d'un bien meilleur effet que le traitement antiphlogistique. Lorsque la cyclite est entretenue parla présence d'un corps étranger (le cristallin abaissé peut être considéré comme tel), tout traitement reste inutile, si l'on ne parvient pas à supprimer la cause nuisible. Dans ce but, on est souvent obligé d'exciser une portion de l'iris et d'extraire le cristallin, si le corps étranger s'y est logé ou l'a blessé en pénétrant dans l'œil. Si l'on ne peut y parvenir, cet organe est presque irrévocablement perdu, et il ne reste alors qu'à s'efforcer de tout son pouvoir de prévenir l'influence fâcheuse que l'état de cet œil pourra exercer sur l'autre.
D'après Wardrop, ce sont des médecins vétérinaires qui ont donné la première idée d'un traitement chirurgical de Vophthalmitis sympathique. Ils ont détruit l'œil perdu en y enfonçant un clou ou en interposant de la rhaux entre les paupières. Wardrop lui-même modifia sur le cheval ce procédé cruel, en donnant issue par une incision pratiquée sur la cornée, au cristallin et à une partie du corps vitré. Bientôt on imita cette méthode sur l'homme. Plus tard, les propositions les plus diverses furent faites en vue du même objet : tantôt on conseillait de traverser l'œil d'un fil, qui restât sur place jusqu'au début de l'inflammation suppurative, tantôt, comme le firent Barton, "NValton et Taylor(l), on voulait qu'on réséquât plus ou moins complètement la cornée, soit pour extraire le corp's étranger, soit pour livrer passage aune cataracte ou à des masses exsudatives résultant d'une blessure de l'œil. La suppuration était alors accélérée par l'application continue de cataplasmes chauds.
Ce procédé essentiellement pratique, et surtout répandu parmi nos confrères anglais, leur doit quelques modifications nécessaires, car la suppuration qui suit l'excision de la cornée, cause beaucoup de souffrance et d'ennui aux
(1) Annales d'Oculistique, t. XXX1Y, p. 256.
malades. Aussi M. Prichard insista sur la nécessité d'énucléer l'œil perdu pour sauver l'œil encore sain, et cette proposition fut d'autant mieux accueillie que la méthode de Bonnet rend cette opération très-facile et exempte de tout danger.
Les nombreuses énucléations pratiquées, surtout à Londres (1), devaient naturellement attirer l'attention de tous les praticiens, et il était aisé de comprendre qu'on dût bientôt se récrier contre une thérapeutique aussi rigoureuse. MM. de Graefe (2), Arlt (3), Pagenstecher (1), Mooren (5), etc., par une étude approfondie des lois sympathiques, ont continué à préciser davantage les indications de l'énucléation.
La règle d'après laquelle nos confrères anglais avaient décidé qu'il fallait extirper tout œil perdu pour la vue, au moindre soupçon d'une influence nuisible de cet œil sur l'autre, serait acceptable si l'on pouvait, dans cette question, négliger les deux considérations suivantes : 1° Le moignon formé par les muscles de l'œil après l'énucléation, ne permet pas à uue pièce artificielle autant de mobilité que celui que laisse un œil même considérablement atrophié; 2° il est du devoir du chirurgien de conserver toute partie de l'organisme qu'il peut épargner sans danger, d'autant plus qu'il répugne toujours au malade défaire le sacrifice des restes même mutilés d'un organe aussi précieux que l'œil.
C'est en vain que l'on a tenté de substituer à l'énucléation la section du nerf optique et l'iridectomie, et il est hors de doute qu'il est indispensable d'enlever l'œil perdu aussitôt qu'il devient pour l'autre d'un voisinage dangereux. La seule question qui doive nous occuper est relative aux cas et à l'époque où il faut, de toute nécessité, recourir à l'énucléation. On y sera obligé :
1° Dans tous les cas où l'œil restant étant complètement intact, l'autre sera la cause de douleurs intolérables, rebelles aux palliatifs et qui donneront à craindre pour l'œil sain (6).
(1) Voyez le travail de M. Bader sur ce sujet : Prager Vierteljahrschrifl, t. LV1I.
(2) Archiv fur Ophthalmologie, t. III, part. 2, p. 442.
(3) Zeitschrift der Gesellschaft der Aerzte zu Wien, n° 10. 1859.
(4) Loc. cit., p. 44, 1862.
(5) Ophlhalmiatrische Beobachtungen. Berlin, 1867, p. 143.
(6) Nous avons eu l'occasion d'opérer une vieille dame qui, ayant perdu l'œil droit il y a vingt-six ans, à la suite d'une irido-choroïdite, fut tout à coup prise de douleurs atroces qui lui ôtèrent presque tout sommeil pendant quinze jours. Elle vint nous voir dans un état d'abattement et d'épuisement tel, que, voyant les calmants rester sans résultat, nous pratiquâmes l'énucléation. La malade passa une très-bonne nuit, et le lendemain elle nous remercia avec effusion du service que nous lui avions rendu. Huit jours après, elle quitta guérie la Clinique. Ses douleurs étaient provoquées par des hémorrliagies intra-oculaiies considérables.
IRIDO-CHOROIDITE. — CYGL1TE. 421
2° Dans tous les cas où l'œil perdu aura provoqué sur l'aulre une iriclochoroïdite sympathique même très-faible.
3° Dans tous les cas où il surviendra sur l'œil resté sain jusque-là, une amblyopie même légère, si la latitude d'accommodation y diminue rapidement, et si cet œil, très-irritable à l'action vive de la lumière, devient impropre à une application prolongée, ces derniers symptômes étant souvent les précurseurs de l'irido-choroïdile. Il sera d'autant plus urgent de pratiquer l'énucléation, que l'œil perdu sera plus sensible au toucher et qu'un examen attentif ne pourra trouver à ces troubles, ni dans l'œil même, ni dans l'état général, d'autre origine que l'influence sympathique dont il est question. D'ailleurs, il vaut mieux, dans le doute, opérer plus tôt que plus tard, car on a souvent l'occasion d'observer l'inutilité de l'énucléation, lorsque l'irido-choroïdite sympathique est pleinement confirmée.
Le médecin est bien plus embarrassé lorsqu'il doit soigner un œil atteint d'ophthalmie sympathique , tandis que l'autre n'a pas encore entièrement perdu la vue. Ce serait peut-être alors le cas de faire, comme l'a proposé M. de Graefe, la section des nerfs ciliaires à l'endroit où l'œil est le plus sensible, généralement au voisinage de la blessure. Une pareille section devrait être faite, suivant lui, avec un névrotome particulier introduit dans le globe pour couper surla face interne de la sclérotique. A notre avis, il serait préférable d'inciser avec un couteau lancéolaire directement toute l'épaisseur de cette membrane au point indiqué.
On est assez fréquemment consulté par des personnes atteintes d'iridochoroïdite avec occlusion complète de la pupille et atrophie commençante du globe oculaire. M. de Graefe a, le premier, insisté sur les avantages de l'iridectomie, même à une époque aussi avancée de la maladie. En rétablissant la communication entre les chambres, on combat, il est vrai, d'une manière remarquable les phénomènes inflammatoires chroniques; mais mal- / heureusement ce procédé reste infructueux chez la plupart des malades ; les pupilles pratiquées à différentes reprises se ferment de nouveau, et des masses exsudatives ou néoplasiques vascularisées constituent, en arrière, un second diaphragme, d'une résistance telle que des pinces ou des crochets assez forts, introduits par une section linéaire, ne sauraient le déchirer. " M. de Graefe est aujourd'hui un des premiers à recommander la réserve dans l'intervention chirurgicale sur un œil atteint d'irido choroïdite sympathique, réserve à laquelle des déceptions nombreuses devaient naturellement conduire tout praticien un peu répandu. II est aujourd'hui démontré que l'iridectomie ne doit, en pareille circonstance, être pratiquée qu'au début de ia maladie, lorsque les masses exsudatives sont encore trop peu développées pour former obstacle à une pupille artificielle. Encore faut-il ici prendre la précaution de faire l'opération comme si l'on voulait exécuter les deux premiers temps de l'extraction linéaire de
de Graefe. Si au contraire Pirido-choroïditc a fait des progrès tels que l'iris soit vascularisé et l'œil très-sensible au toucher , il faut attendre et prescrire un traitement général (mercure) et local (atropine, compresses chaudes), jusqu'à ce que la vascularisation de l'iris et la sensibilité de l'œil aient manifestement diminué. Lorsque alors, à cause de l'occlusion du champ pupillaire, on a les moindres doutes sur la transparence' du cristallin, on exécutera la section scléroticale pour i'iridectomie, de manière à faire ensuite sortir le cristallin s'il y a lieu.
Il arrive très-fréquemment que derrière les croûtes d'exsudat vascularisé il se trouve un cristallin cataracte. La cornée, imbibée d'une humeur aqueuse altérée et troublée dans sa nutrition, par suite de l'oblitération d'un nombre plus ou moins considérable des vaisseaux du corps ciliaire, se réduit suivant ses diamètres. Tout le plan de l'iris se bombe en avant, ce qui provient, à celte époque de la maladie, non d'une collection liquide située derrière cette membrane, mais de l'hypergenèse des éléments cellulaires de la trame indienne et des dépôts épais d'exsudat qui la refoulent. La chambre antérieure est alors très-petite.
Lorsque, dans ces cas, un examen attentif nous autorise à admettre une conservation suffisante des éléments nerveux de la rétine, lorsque cette membrane n'est pas décollée, il ne faut pas tenter vainement I'iridectomie ; maison doit avoir recours, selon le conseil de M. de Graefe (1), à un autre procédé opératoire. Le chirurgien de Berlin pratique l'extraction du cristallin et enlève une portion de l'iris avec les croûtes d'exsudat qui y sont accolées (2).
Cette opération ne doit être faite que lorsqu'un calme parfait est survenu dans l'œil atteint d'ophthalmie sympathique. On pratique alors de préférence l'extraction linéaire scléroticale de de Graefe, avec les modifications suivantes : Si la chambre antérieure est très-peu profonde, avant de faire la contreponction, on traverse l'iris et les croûtes vascularisées qui la tapissent. Le couteau très-étroit ne pénètre pas assez profondément dans les masses corticales pour déterminer une luxation du cristallin dont la consistance est
(1) Archiv fîir Ophthalmologie, t. VI, part. 2, p. 97.
(2) A l'époque où M. de Graefe ne faisait pas encore l'extraction linéaire scléroticale, il pratiquait la section avec le couteau à cataracte ordinaire, et en y comprenant autant que possible les parties inférieures de la cornée. Si l'iris proéminait fortement en avant et ne laissait que difficilement passage à l'instrument, il traversait hardiment cette membrane, comme le faisait Wenzel pour la cataracte adhérente. Ayant ainsi obtenu une ouverture assez large de la capsule, il donnait issue au cristallin. Si ce dernier ne pouvait sortir facilement, ou bien si l'on n'avait pas préalablement compris l'iris et les croûtes d'exsudat dans la section, il fallait tâcher de saisir ces parties avec une pince ou un fort crochet, afin d'en pratiquer la dilacéralion et l'excision. Le but principal de cette opération était la sortie de tout le cristallin : les cas étaient rares où la pupille restait
IMDO-l'llOROlDITE. — CYCLITE. 423
ordinairement peu prononcée. Malgré ce peu de consistance, la section doit avoir les mêmes dimensions que pour une cataracte très-volumineuse, et M. de Graefe vante l'incision simultanée de l'iris, parce qu'elle facilite singulièrement l'exécution du second temps de l'opération rendue trèsdifficile par l'altération de l'iris, si l'on devait l'exécuter sans cette incision préalable.
On introduit les pinces pour saisir l'iris de manière qu'une branche se trouve au devant d'elle dans la chambre antérieure, et que l'autre glisse dans les masses corticales. Si à la traction on éprouve une trop grande résistance pour amener l'iris au dcjhors, il vaut mieux la laisser en place et y faire latéralement deux incisions avec des ciseaux de Critchett. Pourtant l'iris cède généralement avec assez de facilité et après une excision trèsexacte on procède tout de suite à l'extraction du cristallin.
Lorsque le champ pupillaire montre encore des lambeaux de capsule opaque auxquels adhèrent des croûtes exsudatives, on s'abstiendra de trop tirailler, manœuvre à laquelle s'opposerait du reste la sortie considérable du corps vitré. Si le champ pupillaire paraissait par trop encombré,, on pourrait h la rigueur, suivant de Graefe, faire la dilacération des opacités avec un petit crochet.
Quoique l'on exécute souvent cette opération dans des cas où le cristallin se trouve cataracte, ou pourrait néanmoins en rencontrer où elle fut nécessaire, alors même que celui-ci eut conservé sa transparence.
En général, les suites de l'opération sont peu graves, etilest surprenant de voir avec quelle facilité guérissent, sous le bandeau compressif, les plaies pratiquées sur des yeux dont la nutrition a dû beaucoup souffrir. Néanmoins ce procédé opératoire ne sera réservé que pour les cas trèsgraves où l'ouverture d'une pupille artificielle n'aurait pas chance de succès.
ouverte à la suite de cette première tentative et l'on était bien plus souvent obligé d'ouvrir une nouvelle pupille. On avait, en le faisant, d'autant plus de chances de succès que l'extraction du cristallin apportait en général, dans l'iris, des modifications très-favorales à sa nutrition. Le dessin de ses fibres réapparaissail^en partie, la chambre antérieure augmentait de profondeur, et au bout de quatre à huit semaines on pouvait pratiquer l'irideclomie et saisir l'iris avec des pinces ou avec un crochet assez fort, qu'on introduisait à travers une section linéaire large. On excisait une portion de l'iris et des masses exsudatives qui adhéraient, et il était indispensable, pour le succès de l'opération, que, pendant celle-ci, une partie du corps vitré traversât la nouvelle pupille et la distendît. Si cette dernière avait été trop petite, on aurait été obligé de l'élargir en déchirant une partie de ses bords avec des pinces droites et fines.
ARTICLE IV
BLESSURES DE L'iRIS, CORPS ÉTRANGERS.
Les blessures de l'iris peuvent être faites par un instrument piquant ou tranchant, par la pénétration d'un corps étranger, ou être la conséquence d'une contusion de l'œil. Toutes ces blessures se compliquent facilement d'un épanchement de sang dans la chambre antérieure (hyphêma). On a généralement beaucoup exagéré la vulnérabilité de l'iris et la réaction qui suit toute blessure de cette membrane. Aussi les piqûres de l'iris ne sont, le plus souvent, d'aucune importance lorsqu'elles n'intéressent pas le cristallin. Quelques instillations d'atropine et une médication antiphlogistique modérée mettent promptement fin aux symptômes d'iritis qui pourraient survenir. Si la piqûre a blessé le cristallin, celui-ci, en se gonflant, provoque et entretient dans l'iris une inflammation prolongée. Nous pouvons en dire autant des plaies de l'iris faites avec un instrument tranchant. Il est fort rare que des blessures de ce genre aient laissé intacte la capsule du cristallin; aussi on est souvent obligé de l'extraire à travers une section linéaire et après avoir préalablement excisé une portion de l'iris.
Les sections ou excisions de l'iris dans l'opération de la cataracte, loindeprésenterdes dangers, ont souvent sur la guérisonune influence très-heureuse.
On a observé, à la suite de contusions violentes de l'œil, des déchirures de l'iris, et surtout une rupture de son bord adhérent. Une irido-dialyse en est la conséquence, ainsi qu'on peut l'observer lorsqu'en pratiquant l'opération de la pupille artificielle, on attire au dehors une portion trop considérable de cette membrane. Si l'on pousse trop loin ces tractions, on peut même amener au dehors de l'œil la totalité de l'iris et donner lieu à une irido-dialyse complète.
La rupture du bord périphérique de l'iris pourra s'effectuer d'autant plus facilement après un coup porté sur l'œil même, sur le pourtour de l'orbite ou sur la tête, que des synéchies fixeront le bord pupillaire à la capsule. Cet accident peut s'observer sans que les membranes profondes soient elles-Éêmes blessées. Il n'est pas toujours aisé de reconnaître une irido-dialyse de peu d'étendue. Le meilleur moyen pour y arriver est l'emploi de l'ophthalmoscope, grâce auquel on peut apercevoir le reflet produit par les rayons lumineux qui ont traversé la petite fente formée. La rupture d'une partie plus étendue du bord périphérique de l'iris ne saurait échapper à la simple inspection ; d'ailleurs, elle cause au malade des éblouissements souvent très-notables.
De Ammon (1) a signalé un état particulier de l'iris, simulant une irido-
(1) Das Versckwinden der Iris durch Eisenkung (Archiv fur Uphthalmologie, t. I, part. 2, p. 117).
