DES NOUVEAU-NÉS

Dans le plus grand nombre de cas, cette maladie est provoquée par l'inoculation ; nous en avons la preuve dans la manière régulière avec laquelle cette maladie apparaît le troisième ou le quatrième jour après la naissance. Quand la tête de l'enfant passe par le vagin, il peut rester quelques traces du pus blennorrhagique entre les paupières, et cela suffit pour l'infeclion. Mais nous ne voulons pas dire par là que toute femme attaquée de blennorrhée du

vagin doive, par cela même, donner à son enfant une conjonctivite purulente, ce qui augmenterait singulièrement le nombre de ces affeciions; d'un autre côté, nous voyons attaqués de conjonctivite purulente des enfants dont les mères n'ont montré aucun signe de blennorrhée du vagin. Dans ces derniers cas, c'est la conjonctivite purulente spontanée, qui peut attaquer aussi bien un nouveau-né qu'un adulte (1). Il ne faut pas oublier aussi combien sont nombreuses les causes d'irritation auxquelles sont exposés les yeux d'un nouveau-né.

C'est avec raison qu'on a fait remarquer que les ophthalmies des nouveau-nés peuvent souvent être le résultat d'attouchements avec les mains sales ou du nettoyage avec des substances irritantes ( l'eau-de-vie , par exemple, en Angleterre). Les asiles destinés aux enfants trouvés renferment une foule d'agents nuisibles propres à rendre fréquente cette maladie; il est de fait que l'ophthalmie des nouveau-nés est beaucoup moins rare chez les personnes pauvres que dans la classe aisée, où les enfants sont moins exposés à l'action nuisible de la lumière et de la malpropreté.

Toutefois, c'est un fait curieux de voir combien le nombre de ces ophthalmies des nouveau-nés augmente à certaines époques, de sorte qu'on est alors naturellement porté à leur attribuer un caractère épidémique.

(1) La note suivante, que M. Mackenzie publie à ce sujet, nous semble assez importante, en ce qui concerne l'étiologie de cette maladie. Afin de constater jusqu'à quel point l'ophtlialmie des nouveau-nés pouvait être occasionnée par un écoulement provenant des organes génitaux de la mère, le docteur Lederscbold fit interroger, pendant le courant de l'année 1832, toutes les femmes qui se présentèrent pour accoucher à la maternité de Stocktiolm, sur la question de savoir si elles étaient, ou non, atteintes d'écoulement. 360 femmes furent accouchées; après avoir déduit les enfants mort-nés, ou ceux qui moururent quelques jours après la naissance, il resta 32S femmes dont les enfants purent être observés. 137 étaient affectées d'un écoulement des parties génitales et 181 en étaient exemptes ; 30 enfants furent atteints d'ophthalmie purulente: 20 provenaient de mères ayant des écoulements et 10 de mères qui n'en avaient pas,. Il résulte de là que les écoulements des parties génitales sont très-communs chez les femmes enceintes, que toutes celles qui en sont atteintes ne communiquent pas nécessairement l'ophthalmie à leurs enfants, et qu'enfin l'ophthalmie peut survenir chez des enfants dont les mères n'avaient pas d'écoulement, preuve que la maladie peut reconnaître d'autres causes. Mais si l'on considère que 20 enfants sur 137, provenant de mères ayant des écoulements, ou environ 1 sur 7, ont eu l'ophthalmie, tandis que 10 seulement sur 181, ou 1 environ sur 18, provenant de mères sans écoulement, ont eu la môme affection, et que la proportion des premiers est par conséquent près de trois fois plus considérable que celle des seconds, on peut affirmer que le fait d'un écoulement génital chez la mère est une cause très-fréquente de cette maladie, bien qu'elle n'en soit pas la cause unique. (Médical Gazette, \o\.W\U, p. 382. Londr,n, IS'iO. — Traité pratique des maladies des yeux, par W. Mackenzie, traduit par MM. Warlomnut et Testelin. Paris, 1856, p. 758.)

Au début de la maladie, les cils sont légèrement accolés, les paupières un peu gonflées, leurs bords rougis, et il apparaît une sécrétion muqueuse. Ces symptômes s'arrêtent quelquefois là, et l'on n'a affaire qu'à une irritation catarrhale de la conjonctive qui passe sans laisser de suites; mais, aussitôt que ces signes se montrent chez un nouveau-né, il faut être bien sur ses gardes, et ne pas oublier qu'ils peuvent être les précurseurs d'une conjonctivite purulente. Dans des cas assez rares, on rencontre, avec celte irritation catarrhale de la conjonctive, une prédisposition à des hémorrhagies spontanées, particularité que l'on a décrite sous le nom de larmoiement sanguin. Dans le petit nombre de cas que nous avons observés, il ne s'agissait que d'un mélange du sang avec les larmes et la sécrétion de la muqueuse, ce qui produisait un larmoiement rouge couleur de sang. Aucune particularité ne put être signalée, soit dans l'état général du malade, soit dans la muqueuse.

Lorsqu'on a réellement affaire à une affection purulente, on observe, vers le troisième ou quatrième jour, tous les symptômes que nous venons d'indiquer : l'accolement des cils, un léger gonflement et une rougeur du bord des paupières; de plus, si l'on ouvre ces dernières, on trouve la conjonctive rouge et légèrement gonflée.

Les symptômes se montrent d'abord sur un œil, et ne tardent pas à gagner l'autre.

Le sac conjonctival est rempli d'un liquide citrin, résultant du mélange de quelques traces du pigment sanguin avec une sécrétion claire, dans laquelle nagent quelques flocons de mucosité. Le gonflement et la rougeur de la conjonctive augmentent de plus en plus, et, si nous écartons les paupières, il s'en échappe une ou plusieurs gouttes d'une sécrétion purulente; alors le diagnostic devient certain. Au bout de peu de jours, le gonflement, le boursouflement de la conjonctive et la turgescence des vaisseaux se manifestent clairement, et une sécrétion purulente a lieu en abondance.

Chez les nouveau -nés, la conjonctive palpébrale et celle du cul-de-sac sont beaucoup plus malades que celle du globe, aussi le chémosis n'a-t-il pas souvent un développement capable de cacher la cornée. Le gonflement delà muqueuse des paupières et de celle du cul-de-sac sera souvent tel, que, soit spontanément, soit par le fait d'une légère contraction des paupières, à la suite des cris et des pleurs de l'enfant, un ectropion se produit très-facilement. L'étroitesse de la fente palpébrale est aussi, chez les nouveau-nés, une cause fréquente d'aggravation de la maladie.

Les paupières des enfants sont rouges, surtout sur les bords : elles sont lisses et souvent extrêmement gonflées; la sécrétion du pus peut être quelquefois si abondante, que ce dernier s'écoule sur les joues des petits malades.

Nous attirerons ici l'attention sur un point important. Dans les premiers

<jO MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

jours de la maladie, on observe quelquefois une certaine roideur dans les paupières-; la muqueuse est gonflée, mais plutôt cyanosée, et elle ne présente pas le développement des papilles qu'on voit dans la conjonctivite purulente. On voit à l'état cyanose de la conjonctive se joindre une disposition à la stase du sang dans les vaisseaux congestionnés. Jamais il ne survient ici une véritable conjonctivite diphthéritique ; et, quant à nous, nous n'avons jamais eu l'occasion d'observer chez des nouveau-nés cette conjonctive lisse, pâle, infiltrée, fortement gonflée, et dépourvue de sang, qui est propre à cette affection. Ce que l'on a considéré comme conjonctivite diphthéritique des nouveau-nés n'était autre chose que la complication que nous venons d'indiquer, ou une méprise causée par la présence dans la sécrétion d'éléments fibrineux qui, au contact de l'air, se coagulaient et formaient, au lieu d'une couche de pus, une sorte de membrane sur la conjonctive. Si, dans ces cas, on écarte les paupières, on voit la muqueuse couverte d'une couche d'un gris jaunâtre, ce qui, à la première vue, simule parfaitement une conjonctivite diphthéritique. Mais cette sécrétion peut, au moyen d'une pince ou souvent par un léger frottement avec le doigt, être enlevée en totalité ou en lambeaux, et la muqueuse apparaît alors rouge, boursouflée, et avec des papilles bien développées.

Nous avons eu l'occasion d'observer des cas où cette sécrétion coagulable était très-abondante, et où la muqueuse rouge et turgescente se recouvrait bientôt d'une nouvelle couche de sécrétion coagulée, après qu'on l'avait enlevée une première fois. Ce n'est point une infiltration fibrineuse dans le tissu de la conjonctive (ce qui caractérise la diphthérite) ; car, quoique souvent, en enlevant la couche coagulée, il s'ensuive une légère hémorrhagie, cela ne prouve pas que cette masse fibrineuse ait pénétré dans le tissu de la muqueuse : en effet, la muqueuse d'une conjonctivite purulente aiguë présente de ces hémorrhagies au moindre attouchement. Nous ne pouvons pas regarder cette tendance à la coagulation de la sécrétion comme étant une preuve de diphthérite; il n'y a ici ni stase dans la circulation, ni appauvrissement du sang dans la muqueuse, et les scarifications donnent assez de sang, aussitôt que l'on fait subir aux paupières les mouvements indiqués plus haut. Aussi nous voyons ces maladies guérir par un traitement convenable et quelquefois même spontanément, sans laisser de cicatrices.

La roideur des paupières, que nous observons quelquefois dans les premiers jours de la maladie, de même que l'état cyanose et lisse de la conjonctive, qui n'est pas encore boursouflée, ne suffisent pas pour nous faire croire à une véritable diphthérite; néanmoins il faut bien tenir compte de cet état pendant le traitement.

La conjonctivite purulente des nouveau-nés n'offre rien de bien important qui puisse la faire distinguer de celle des adultes. Le gonflement des

papilles est quelquefois énorme, et celles-ci ont été décrites souvent par les auteurs comme étant des granulations.

S'il se produit dans ces cas un eclropion des paupières, il faut le combattre par une pression externe ; le moindre tiraillement peut alors reproduire cet ectropion.

L'état général des enfants n'offre pas ordinairement d'altération; l'agitation et l'insomnie que l'on rencontre chez eux sont probablement dues à l'énergie du traitement qu'on leur fait subir.

Pour ce qui regarde la fréquence des complications d'affections de la cornée et leur mode d'apparition, nous ne pouvons pas non plus trouver de différence entre la conjonctivite purulente des nouveau-nés et celle des adultes. Nous ne partageons pas l'opinion de beaucoup d'auteurs, que l'ophthalmie purulente des nouveau-nés soit plus souvent compliquée d'affections de la cornée que celle des adultes. On a souvent prétendu que les enfants faibles et cachectiques étaient surtout exposés à une issue fatale de la maladie, à cause de la facilité avec laquelle surviennent des affections du côté de la cornée. Il est impossible de poser son pronostic d'après l'état général, car nous voyons des enfants faibles et cachectiques échapper assez fréquemment aux dangers de l'ophthalmie purulente, tandis que des enfants forts et vigoureux perdent la vue. Les premiers y sont souvent les plus exposés, non à cause de leur état général, mais parce que les parents de ces enfants mal nourris se trouvent ordinairement dans une position malheureuse, qui ne leur permet pas de leur donner les soins nécessaires.

Il est impossible de préciser le moment où ces complications arrivent le plus facilement. Plus fréquemment que chez les adultes, les nouveau-nés présentent la complication qui débute par de petites infiltrations vers le bord de la cornée; les infiltrations se 'réunissent et forment un ulcère en arc. Lorsque cet arc a pris une certaine étendue, la partie centrale de la cornée tend à se nécroser ; il survient une grande perforation ; le cristallin s'échappe, et un staphylôme en est la conséquence presque inévitable. Heureusement ces abcès multiples avec nécrose de la cornée sont très-rares, si l'on applique à temps un traitement convenable.

Les cataractes centrales (ou capsulo-lenticulaires) que l'on rencontre à la suite de l'ophthalmie des nouveau-nés, sont dues à une perforation de la cornée, et ne peuvent pas être, comme le dit M. Mackenzie, la conséquence d'une simple inflammation de la capsule, sans que la perforation de la cornée infiltrée ait eu lieu.

On voit souvent Toplrthalmie des nouveau -nés produire des taches plus ou moins considérables de la cornée qui, selon leur épaisseur et leur étendue, donnent lieu à des amblyopies plus ou moins fortes, à la myopie, au strabisme, au nystagmus, etc.

Traitement. — Nous n'avons pas grand'chose à ajouter à ce que

nous avons dit de la conjonctivite en général. Dans les premiers jours, si l'on observe une certaine roideur des paupières, il est prudent d'attendre un peu pour cautériser. Dans cet intervalle, il faut appliquer des réfrigérants, qui sont très-bien supportés par les petits malades; inutile de dire qu'il faut prendre les précautions nécessaires pour qu'ils ne se refroidissent pas.

.Malheureusement les enfants pauvres, tels que ceux que l'on rencontre dans les crèches, sont souvent confiés à des nourrices grossières qui, par le peu de délicatesse de leurs soins, font échouer l'efficacité de ces réfrigérants. Dans tous les cas, il faudra s'assurer avec soin que l'œil est tenu dans un grand état de propreté. A cet effet, nous recommandons de faire passer, toutes les heures, ou même toutes les demi-heures, entre les paupières, à l'aide d'une éponge, une filet d'eau tiède. Pour éviter l'accolement palpébral nous prescrivons la pommade suivante, que nous faisons appliquer sur le bord des paupières closes à l'aide d'un pinceau : précipilé rouge, o centigrammes; huile d'amandes douces, 1 gramme; axonge, 5 grammes.

Pour accélérer la disparition de la roideur des paupières et la cyanose de la muqueuse, qu'on observe quelquefois au début de l'ophthalmie des nouveau-nés, il faut donner un demi-centigramme de calomel, trois ou quatre fois par jour, et faire appliquer sur le front de l'onguent mercuriel simple, en petite quantité. Ce traitement sera discontinué aussitôt que l'état purulent de la conjonctive se sera très-clairement manifesté. Il faut alors employer le caustique et le faire suivre de l'application des compresses glacées; on peut aussi donner, en même temps, quelque faible laxatif.

Nulle part, l'effet souverain des cautérisations n'éclatera plus manifestement que dans le traitement de la conjonctivite purulente des nouveau-nés; en les appliquant avec exactitude, on peut, presque toujours, éviter des complications dangereuses du côté de la cornée, et l'on voit alors celte maladie tant redoutée prendre un caractère relativement assez bénin. Mais il faut bien appliquer ces cautérisations, et lorsque le gonflement et la sécrétion sont trèsprononcés, il devient quelquefois urgent de les répéter deux fois par jour.

On a voulu, dernièrement encore, accuser les cautérisaiions de déterminer des ulcérations du côté de la cornée (Alfred Graefe) (1), surtout dans les formes très-turgescentes de la conjonctivite des nouveau-nés. Nous n'avons jamais observé ce fait, peut-être parce que nous sommes dans l'habitude de faire suivre la cautérisation de nombreuses scarifications, surtout lorsque la conjonctive paraît cyanosée.

Dans les cas moins graves, on peut renverser les deux paupières en même temps et les cautériser ensemble; après quoi, on aura soin de bien neutraliser l'excès du caustique.

Dans les cas graves, il faut cautériser successivement les paupières, et

(1) Kliuiscke MmatéblSOer. T. III, p. 370, 1865.

faire attention de bien atteindre avec le caustique le fond du cul-de-sac.

On a encore dernièrement conseillé (M. Stellwag de Carion) d'appliquer les caustiques sous forme de solution ou de pommade, en maintenant appliquée sur les paupières, au moyen d'un bandeau compressif, de la charpie imbibée avec le susdit médicament. Ce pansement serait renouvelé, selon l'urgence des cas, de deux à cinq fois par jour. Quoique nous ayons une grande confiance dans l'occlusion palpébrale comme remède, nous n'employons pas néanmoins ce procédé, dans les cas où il y a sécrétion abondante de la muqueuse.

Le traitement de ces ophthalmies n'exige que rarement la cautérisation avec le nitrate d'argent pur; lorsqu'il est besoin d'agir énergiquement, il faut se servir du nitrate d'argent mitigé, par portions égales, de nitrate de potasse. Nous nous élevons également contre tout caustique liquide, et surtout contre les instillations d'une dissolution forte de nitrate d'argent il est impossible de bien localiser leur effet, et elles n'attaquent que trop facilement la cornée d'une manière fâcheuse.

S'il y a turgescence de la muqueuse avec engorgement sanguin trèsprononcé, il faut scarifier après la cautérisation, et tâcher d'entretenir l'hémorraghie aussi longtemps que possible. Il faut agir de même clans les cas d'affection de la cornée, pour accélérer l'élimination de l'eschare. Le chémosis disparaît, presque toujours, quand survient l'amélioration de l'état inflammatoire de la conjonctive palpébrale, et il n'exige pas un traitement direct. S'il ne cède pas assez rapidement, on peut accélérer sa disparition en cautérisant légèrement la partie périphérique de la conjonctive bulbaire, ou en la scarifiant ; mais, encore ici, faut-il rejeter absolument toute excision de la Conjonctive; cette opération, d'ailleurs, ne serait pas facile.

Dans tous les cas de conjonctivite purulente, il est nécessaire de se rendre compte de l'état de la cornée. Pour cela, l'examen des yeux, chez les nouveau-nés et chez beaucoup d'enfants, doit être fait, à l'aide des élévateurs, parce que le gonflement des paupières ne permet que rarement un examen direct suffisant.

Quand il y a affection de la cornée, il faut continuer les cautérisations, bien neutraliser, et scarifier.

L'efficacité d'un semblable procédé nous a encore été prouvée, tout récemment, par les observations qui sont données en note (1).

(1) Observation I. — Un enfant âgé de trois semaines nous fut présenté, après avoir été pris d'ophthalmie purulente dès le troisième jour qui suivit sa naissance. Il avait été traité, au début de la maladie, par un confrère très-versé dans le traitement des maladies des yeux. Comme, probablement, les symptômes de la maladie avaient toujours été en diminuant de plus en plus, le médecin commit l'imprudence de permettre aux parents de mettre l'enfant en nourrice une semaine après le commencement de son traitement. L'enfant fut rapporté de la campagne huit jours après, avec un écoulement très-abon-

(ii MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

En cas de complication cornéenne, on peut, pour éviter le frottement dé l'eschare sur la membrane malade, se servir, pour nettoyer l'œil, de lait tiède que l'on instille entre les paupières. S'il y a des ulcères de la cornée,

dant de pus, et les cornées prises d'une infiltration profonde, de couleur gris jaunâtre, qui occupait au centre de cette membrane une étendue de 3 à h millimètres. Le médecin de la maison, auquel l'enfant fut de nouveau présenté, déclara que ce dernier avait perdu toute faculté devoir, et. par suite, conseilla d'abandonner tous les traitements que l'on mettait en usage. C'est à ce moment que l'enfant nous fut apporté par les parents désespérés : quoique les cornées fussent gravement compromises, nous n'hésitâmes pas un instant à cautériser fortement les paupières renversées séparément et à les scarifier après, en tâchant d'entretenir l'écoulement du sang aussi longtemps que possible. Nous conseillâmes, en même temps, d'instiller toutes les trois heures une goutte de solution d'atropine, et de maintenir, pendant trois heures après la cautérisation, des compresses froides, pour accélérer l'élimination de l'eschare. (Un emploi plus exagéré des compresses froides, lorsque la cornée est fortement atteinte, ne nous paraît pas favorable, parce qu'il pourrait faciliter la nécrose du tissu cornéen.) Ce traitement fut immédiatement suivi d'une notable diminution delà sécrétion purulente ; après quatre semaines, l'écoulement purulent avait entièrement cessé ; la muqueuse, encore un peu veloutée, avait repris sa coloration normale, et il ne restait sur les cornées que de légères taches de 3 miliim.de diamètre, qui sont actuellement en voie de disparition. Nous avons eu occasion de présenter l'enfant dont il s'agit à plusieurs confrères, à notre clinique, en insistant sur la nécessité qu'il y a de ne pas discontinuer les cautérisations, dans l'ophthalmie purulente, voire même avec des complications graves du côté de la cornée. Observation II. — Pendant que nous traitions l'enfant dont nous venons de parler, un autre, âgé de douse jours, nous fut amené par les parents qui avaient consulté un de nos spécialistes ; ce médecin déclara que les yeux de l'enfant, dont le sac conjonctival laissait échapper du pus en abondance, étaient en pleine suppuration, et qu'il n'y avait pas moyen de lui rendre la vue. On conseilla aux parents de placer une compresse de guimauve et de pavot sur les yeux, pour n'avoir pas le triste spectacle de les voir se crever. J'examinais les yeux de l'enfant à l'aide d'élévateurs, et je trouvais, quoiqu'il existât une ophthalmie de plus violentes, la cornée de l'œil droit parfaitement intacte et celle de l'œil gauche atteinte d'une infiltration légère, qui occupait le centre de cette membrane. Je consolai les parents autant que cela me fut possible, et j'entrepris le même traitement que j'avais mis en œuvre pour l'enfant dont je viens de parler; toutefois j'appliquai ici les réfrigérants avec plus de persévérance, parce que les cornées n'exigaient pas une trop grande réserve dans l'usage du froid. L'emploi du nitrate d'argent mitigé, suivi de scarifications, et les compresses glacées, parvinrent, dans l'espace de trois semaines, à faire cesser tout écoulement purulent. Les cornées étaient en parfait état; à peine pouvait- on voir encore, sur celle de gauche, un léger nuage. Je priai les parents de vouloir me permettre de présenter cet enfant à ma clinique, non-seulement afin d'insister sur les excellents résultats qu'on pouvait obtenir de la thérapeutique que nous avons exposée avec tant de détails, mais, d'un autre côté, pour engager mes jeunes confrères à ne jamais porter imprudemment un pronostic qui mettrait le désespoir dans les familles, et qui pourrait singulièrement ébranler la considération dont un bon praticien doit toujours jouir.

OPHTHALMIE GONORRHÉIQUE. 65

outre l'application de l'atropine, il faut employer la paracentèse pour éviter des opacités cornéennes étendues, qui entraîneraient plus ou moins de troubles dans la vision. On enlève avec des ciseaux les trop grands prolapsus de l'iris, et l'on cherche ainsi à diminuer la pression intra-oculaire ; on peut même être obligé de faire sortir le cristallin, pour conserver le tissu de la cornée.

Il est certain que là où l'on a pu, au commencement de la maladie, bien appliquer les cautérisations, on évite presque toujours ces accidents si redoutables. Malheureusement, on donne encore aujourd'hui les nouveau-nés à soigner à des sages-femmes ignorantes, et l'on n'apporte que trop souvent les enfants au médecin lorsqu'ils ont déjà une affection grave de la cornée ou même de grandes perforations.

Nous devons considérer la conjonctivite purulente des nouveau-nés comme une affection locale. Il est rare de voir survenir des symptômes généraux, comme, par exemple, des convulsions; mais ces derniers sont plus fréquents lorsque la perforation de la cornée s'est faite sur une grande étendue, et surtout lorsque l'inflammation a gagné l'intérieur de l'œil.

B. — OPHTHALMIE GONORRHÉIQUE OU BLENNORRHAGIQUE DES AUTEURS.

Sans aucun doute, la sécrétion gonorrhéique est inoculable sur la conjonctive; le grand nombre des cas malheureux où l'infection a eu lieu de cette manière, et, d'autre part, des expériences directes ont bien démontré ce fait. Voici une observation très-curieuse, qui tend à établir l'inoculabilité du pus et qui se prêterait bien difficilement aux suppositions de métastase que l'on aime encore tant à invoquer dans l'ophthalmie gonorrhéique. Celte observation se trouve dans les Leçons cliniques sur les affections blennorrhagiques du docteur Cullerier (1). « Un malade, dit-il, qui a » séjourné longtemps dans mes salles, entra pour une blennorrhagie; il » avait un œil d'émail : un de ses yeux, en effet, avait été perdu dans son » tout jeune âge, je ne sais par suite de quelle affection ; il ôiait cet œil arti- » ficiel chaque soir et le mettait dans un verre d'eau qui lui servait à laver » sa verge. Tout à coup, il est pris d'une inflammation très-intense du moi- » gnon de son œil et de toute la membrane qui tapissait l'orbite, avec écou- » lement jaune verdâtre et douleurs affreuses. On eu cherchait la cause, » quand il nous donna les renseignements précédents. Ce fait m'ayant » frappé, j'en parlai à 31. Ricord, qui me dit en avoir observé un sem- » blable. » Nous avons appris par communication orale que, dans les deux cas, la maladie ne gagna pas l'autre œil.

Le plus souvent, quand un malade affecté de gonorrhée est attaqué de

(I) Publiées par le Dr Eugène Royet. Pari?, 1861, p. 164.

YVecker. — 2e édit, I — 5

C(i MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

conjonctivite purulente (oplithalmie gonorrhéique), surtout si un seul œil se trouve pris, il est possible de démontrer qu'une inoculation a eu lieu; d'un autre côté, on voit souvent l'inoculation de pus gonorrhéique se faire sur des personnes saines.

Dans le cas où, chez des personnes attaquées de gonorrhée, l'inoculation sur la conjonctive n'est pas démontrée, on n'a nullement besoin d'avoir recours, pour l'expliquer, à une métastase; ces sujets peuvent, aussi bien que d'autres, être atteints d'une conjonctivite purulente spontanée, sans qu'il existe aucun rapport entre cette maladie et la gonorrhée des organes génitaux.

On a prétendu qu'au début de l'ophthalmie gonorrhéique, l'écoulement diminuait considérablement du côté des organes génitaux, ou même cessait complètement. Ces observations sont très-rares, et nous croyons que lorsque les faits ont paru donner raison à ces théories, il y avait encore erreur d'interprétation. En effet, la sécrétion d'une gonorrhée qui va disparaître peut produire par inoculation une ophthalmie; d'un autre côté, la gonorrhée peut bien se guérir spontanément au début d'une ophthalmie purulente, sans qu'il y ait relation de cause à effet entre ces deux maladies.

Il est triste de voir que, par suite de ces idées purement théoriques de métastase, on est allé jusqu'à vouloir combattre l'ophthalmie gonorrhéique en provoquant un écoulement de l'urèthre, soit par inoculation directe, soit par l'usage prolongé d'une sonde à demeure. A supposer que nous admettions la métastase, comment peut-il se faire qu'un écoulement de l'urèthre réagisse sur la sécrétion purulente de la muqueuse oculaire ? N'est-ce pas déjà trop pour le malade de souffrir d'une si grave maladie de l'œil, sans aller la compliquer d'un écoulement gonorrhéique, dont les suites sont loin d'être toujours inoffensives. En thérapeutique, la première condition doit être, sinon de guérir, au moins de ne pas aggraver la maladie.

Nous avons déjà indiqué pourquoi, malgré le grand nombre des gonorrhées, les conjonctivites gonorrhéiques sont relativement assez rares; ajoutons encore les raisons suivantes : la sécrétion gonorrhéique, de même que celle de la conjonctivite purulente, perd la faculté d'être inoculée, si elle est délayée dans une grande quantité d'eau (avec 50 ou 100 fois son volume d'eau) ; elle n'est pas inoculable non plus, si elle a été desséchée sur du linge ou des habits et exposée pendant trente-six ou quarante-huit heures à l'air. Il est intéressant d'observer que l'inoculation se fait le plus souvent à l'œil droit. Un fait qui milite encore contre l'idée d'une métastase, c'est que, le plus souvent, quand l'un des yeux est attaqué par la maladie, on peut éviter la contagion à l'autre œil par la simple application .l'un bandeau compressif.

L'ophthalmie gonorrhéique est une maladie extrêmement rare chez la

OPHTHALMIE GONORRHÉIQUE. (17

femme, de telle sorte que, même dans les grands services de maladies vénériennes (Lourcine), on ne la rencontre que très -exceptionnellement. Nous ne l'avons vue nous-mème que deux fois, chez M. Sigmund, dans le service des vénériennes du grand hôpital de Vienne.

Il importe de ne pas prendre toute irritation de la conjonctive pour le début d'une conjonctivite purulente, quand les sujets que. nous observons sont atteints de gonorrhée, et surtout de ne pas appliquer immédiatement les cautérisations.

Un point important à savoir, c'est que la sécrétion de la gonorrhée peut produire par inoculation la conjonctivite diphthéritique; nous dirons plus, les cas foudroyants d'ophthalmie gonorrhéique qui ont été observés étaient, presque toujours, des cas de conjonctivite diphthéritique. Ce n'est que la diphthérite qui peut, avec une rapidité si effrayante, détruire un œil dans l'espace de douze à vingt-quatre heures ; car c'est par la strangulation des vaisseaux et l'absence complète de nutrition que la cornée tombe nécrosée. Il faut toujours avoir en vue que l'inoculation peut produire une conjonctivite diphthéritique, et baser son pronostic sur le boursouflement et la richesse de sang que la conjonctive présente dans les premières trente-six heures.

Nous croyons trouver la raison pour laquelle l'inoculation du pus d'une gonorrhée est, à juste titre, si redoutée dans celte particularité, que le pus d'une gonorrhée, surtout quand elle esta l'état aigu, donne beaucoup plus souvent naissance à l'ophthalraie diphthéritique qu'à l'ophthalmie purulente.

Les statistiques que l'on a faites jusqu'à ce jour viennent à l'appui de cette assertion; une seule de ces statistiques sera suffisante pour démontrer la malignité de l'ophthalmie consécutive à l'inoculation du pus gonorrhéique. M. Lawrence (l) a tiré les résultats qu'il a notés de 14 cas; 9 de ses malades étaient atteints d'ophthalmie gonorrhéique unilatérale, les autres d'ophthalmie double. Parmi les personnes de la première série., 6 ont perdu l'œil, 3 l'ont conservé, et encore l'une d'elles avec une synéchie antérieure, une autre avec un leucome. Des 5 malades de la seconde catégorie, U ont perdu un œil et le cinquième est resté complètement aveugle.

Si, au début de la maladie, les paupières, fortement gonflées, deviennent roides, se renversent difficilement, si la conjonctive pâlit de plus en plus, qu'elle présente, au lieu d'une sécrétion purulente, une sécrétion séreuse, grisâtre, mêlée de lambeaux fibrineux, c'est le début d'une diphthérite, et le pronostic est des plus graves; mais, au contraire, si les paupières sont molles, la conjonctive boursouflée, rouge, si elle contient du sang en abondance, si de plus les papilles sont bien développées, c'est une simple ophthalmie gonorrhéique, qui ne diffère en rien d'une conjonctivite purulente. Dans la plu-

(1) Mackenzie, loc, cit.-, p. 177.

part des cas, il est impossible, dans les vingt-quatre ou trente-six premières heures, de préciser quel caractère la maladie prendra, et il est prudent de différer le pronostic jusqu'à ce moment.

Traitement. — Le traitement de l'ophthalmie gonorrhéique doit êtreausti prompt qu'énergique.

Au commencement de la maladie, si les paupières sontroideset si la conjonctive pâlit, on a conseillé (de Graefe) de poser de vingt-quatre à trentesix sangsues à l'angle interne de l'œil, sur le dos du nez ou à la tempe, et de les placer l'une après l'autre, pour obtenir un écoulement sanguin continu ; pendant ce temps, il faut appliquer avec persévérance des compresses glacées. ^3ous donnons, toutes les heures ou toutes les deux heures, de 5 à 10 centigrammes de calomel, et faisons faire, toutes les deux heures, une friction avec l'onguent napolitain alternativement sur la poitrine, les bras et les cuisses; en même temps, il faut frictionner le front avec ce même onguent. Ce traitement doit être continué jusqu'à ce qu'il se fasse un boursouflement visible de la conjonctive ou qu'il apparaisse quelques traces de salivation; quand la salivation se montre , la vascularisation de la muqueuse ne tarde pas à la suivre. Nous n'avons pas besoin d'ajouter qu'il faut proportionner un traitement si énergique aux forces et au tempérament de l'individu.

Les malades atteints d'ophthalmie gonorrhéique doivent absolument être traités dans un service ou à domicile, une affection aussi grave ne pouvant être guérie facilement dans de simples consultations publiques.

Il est très-important de ne pas cautériser avant que les symptômes qui ont craindre une diphthérite aient complètement disparu ; on risquerait de rendre complète une stase de la circulation qui n'était qu'au début, et de causer ainsi une diphthérite qui ne se serait peut-être pas développée. C'est la raison qui a porté quelques auteurs (M. Stellwag de Carion) à supposer que les cautérisations à l'aide du nitrate d'argent pourraient bien provoquer des complications de diphthérite.

On n'aura le droit d'employer les cautérisations que lorsque la conjonctivite purulente sera évidente, et alors elles seront d'un effet souverain. C'est pour cela que nous ne croyons pas devoir recommander de cautériser, dès le début, toutes les opluhalmies gonorrhéiques (Ricord) ; c'est là une méthode Jangereuse et qui ne donne de succès que dans un nombre de cas limité.

Lorsqu'un seul œil a été envahi par la maladie, on s'efforcera de préserver l'autre avec le bandeau compressif, ou avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre imbriquées et recouvertes de collodion (1).

(1) Voyez le mode d'occlusion palpébrale, dans le but de préserver l'œil resté sain au commencement d'une ophthalmie gonorrhéique^ par M. Warlomont(^«rc«/é>s d'Oculistique, t. XXXII, p. 27).

CONJONCTIVITE DIPHTHÊRITIQUE. 69

ARTICLE IV

CONJONCTIVITE DIPHTHÊRITIQUE, OU DIPHTHÉRITE DE LA CONJONCTIVE.

La conjonctivite diphthéritique estime maladie qui n'a été bien reconnue et décrite que dans ces dernières années. Il est vrai que depuis longtemps on a parlé d'une conjonctivite membraneuse; mais sans lui attribuer les caractères qui appartiennent à la diphthérite. M. le professeur Bouisson (de Montpellier) a décrit dans le Compte rendu de la clinique chirurgicale, 1866, un cas de conjonctivite membraneuse, et a fixé l'attention sur la grande malignité de cette maladie.

Dans ces derniers temps, le même auteur, après avoir observé plusieurs cas de ce genre, a publié un travail sur la conjonctivite diphthéritique (1), dans lequel il donne une trop grande importance à la sécrétion fibrineuse et coagulable qui forme des membranes sur la conjonctive ; mais où il ne définit pas le véritable caractère de la diphthérite.

Peu de temps après la première publication de M. Bouisson, M. Chassaignac a fixé l'attention des médecins sur la formation de membranes muqueuses ou fibro-muqueuses sur la conjonctive des nouveau-nés (2;, mais sans indiquer les cas de véritable diphthérite. Jusqu'à présent même, la description de la conjonctivite diphthéritique n'a pas été donnée dans les traités d'ophthalmologie français. M. Desmarres (3) n'indique, en parlant de couches fibrineuses dans l'ophthalmie des nouveau-nés, qu'une complication désignée par lui sous le nom de forme diphthéritique. Nous sommes forcé de dire que la véritable diphthérite ne se rencontre jamais chez les nouveau-nés.

En 1857, M. Gibert (k) a publié un intéressant travail sur la diphthérite conjonctivale, en donnant un certain nombre d'observations qu'il avait recueillies pendant son internat à l'hôpital Sainte-Eugénie.

En 1858, M. Magne (5) a écrit un mémoire sur la diphthérite conjonctivale, portant sur quatre observations : les conclusions qu'iPa émises sont l'expression des opinions généralement reçues à cette époque; seulement cet auteur met en doute l'inoculabilité de la diphthérite conjonctivale; cette opinion a été combattue par de nombreuses observations établissant le contraire.

(1) Montpellier médical, 1859, et Tribut à la chirurgie, 1861, t, II.

(2) Annales d'Oculistique, 1847.

(31 Traité des maladies des yeux, t. II, p. 91.

(4) Archives générales de médecine, 1847.

(5) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1858, p. 1260.

En Angleterre, M. Wharton Jones (1), dans son manuel, fait mention tic la même conjonctivite membraneuse. M. Pricbard (2) a publié également un travail sur la diphthérite, mais après l'apparition de travaux importants sur la matière publiés en Allemagne. C'est M. de Graefe (3), exerçant dans une ville où les affections diphthéritiques sont très-fréquentes, qui a, le premier, donné et précisé les caractères de cette maladie, et l'a nettement séparée de la conjonctivite membraneuse.

Nous trouvons un résumé de ce travail dans la précieuse traduction du Traité des maladies de l'œil de Mackenzie, par MM. Warlomont et Testelin (U). Dans ces derniers temps, M. Jacobson (de Kœnigsberg) a publié un intéressant travail sur une épidémie de conjonctivite diphtbéritique (5).

Si/mptômes anatomiques. — M. de Graefe est le premier qui ait fourni une description exacte cl fidèle de cette maladie, la plus dangereuse de toutes les affections de la conjonctive ; c'est à lui que nous devons un diagnostic différentiel bien précis entre la conjonctivite diphtliéritiquc et la conjonctivite purulente. Il a surtout bien su séparer l'infiltration librineusc dans le tissu de la conjonctive, associée ou non à la formation de fausses membranes à sa surface, de la simple sécrétion muqueuse ou muco-fïbrineuse s'étaiant en membranes à la surface de la conjonctive; celte dernière maladie, d'une bien moindre importance, est connue, depuis longtemps, sous le nom de conjonctivite membraneuse . Nous ebercherons à faire ressortir ces caractères essentiels que M. de Graefe a si bien indiqués (G).

La conjonctivite dipbtbériiique débute, à peu près, avec les mêmes symptômes que la conjonctivite purulente. Les paupières sont fortement gonflées, luisantes ; les plis de la peau y sont effacés ; elles sont souvent d'un rouge foncé, surtout vers leur bord. La paupière supérieure est abaissée, et il est presque impossible au malade de la relever. Si l'on cberche à examiner les yeux, on

(1) Vrinciples of ophthalmic. medic. and surgery, édit. 1835. Voyez la traduction du Traité île M. Whartdn Jones par M. Foucher. Paris, 1862, p. 184. ('2) British médical Journal, nov. 1857.

(3) Arcfiiv fur Ophthalmologie, ISû/j, t. I, Abth. 1.

(4) Mackenzie, Traité pratique' des maladies de /'<*•//, traduit sur la 4e édition et augmenté d'annotations par MM. les docteurs Warlomont et Testelin. Paris, 1857.

(5) Arrhir fur Ophthalmologie, t. IV, Abth. 2.

(6) M. Stromeyer [Maximen der Krigsheilkunde, von Dr L. Stromeyer, 1861, p. 55) -i' plaint queM. de Graefe, négligeant tout principe de nomenclature, ait appelé diphthérite ce qui autrefois, connue aujourd'hui, portait en Angleterre le nom ^inflammation phlegmoneuse. Une bonne nomenclature a cela de particulier qu'elle indique dans le mot employé le caractère essentiel de la maladie étudiée ; aussi M. Stromeyer se trompe-t-il en croyant préciser davantage les caractères de la maladie, en l'appelant inflammation phlegmoneuse.

r.ONJONC.TtVITE DlPHTHÉn.ITIQUE. 71'

éprouve une très-grande difficulté à écarter les paupières, ce qui ne se rencontre pas dans la conjonctivite purulente. Ceci est surtout très-marqué pour la paupière inférieure, tandis que, dans la conjonctivite purulente, elle se laisse facilement renverser, et la muqueuse du cul-de-sac proémine en formant une saillie rouge et gonflée. On a également beaucoup de peine à renverser la paupière supérieure, qui est dure au toucher, et l'on cause, par cette exploration, de fortes douleurs au malade.

Si l'on examine la conjouclive, on la trouve fortement épaissie ; mais peu rouge, lisse et luisante ; il manque même cette rugosité produite par la proéminence des papilles, qui se trouvent à l'état normal. Dans les cas bien prononcés, la conjonctive présente une couleur jaunâtre. Par-ci par-là, on observe des vaisseaux plus étendus, qui, après un court trajet, se perdent dans la profondeur de la muqueuse. En regardant de plus près, on peut apercevoir un grand nombre de petites ecchymoses ; on observe aussi quelquefois uu réseau à mailles vasculaires peu serrées et souvent assez distendues. Lorsque la maladie a pris plus de développement, la vascularisation diminue, et la couleur jaune sale de la conjonctive devient de plus en plus prononcée. Il semble que cette couleur jaunâtre soit due à une dissolution du pigment sanguin et à une imbibition de celui-ci dans le tissu même de la conjonctive. Cette couleur n'est pas due à une vascularisation profonde, comme on pourrait le croire.

>ous ne voyons qu'un petit nombre de vaisseaux, qui sont, en général, d'un certain calibre et se perdent bientôt dans les profondeurs de la conjonctive. Si la paupière supérieure est renversée, il est facile de méconnaître l'ép*ississemenc de la conjonctive, et celle-ci, avec son aspect luisant et sa faible coloration rouge, frappera moins un observateur peu attentif que la' muqueuse boursouflée et sanguinolente de la conjonctivite purulente; et' cependant ces symptômes, qu'on pourrait croire si insignifiants, sont beaucoup plus menaçants pour l'œil que l'état de gonflement, de rougeur et de turgescence de la muqueuse, dansl'ophthalmie purulente. Aussi un observateur attentif, mais peu versé dans l'étude des maladies des yeux, n'hésitera pas à regarder les symptômes de la conjonctivite purulente comme l'expression d'une maladie beaucoup plus grave que ceux de la conjonctivite diphthérilique; ce serait commettre une grave erreur.

Il y a certains cas de conjonctivite diphthéritique où l'exsudation fibrineuse n'a pas lieu seulement dans le tissu de la muqueuse; mais encore à sa surface. Les couches d'exsudat qui se forment alors sont en rapport direct' avec la fibrine coagulable qui egt dans le tissu lui -môme. Dans ces cas, la couche épilhéliale est détruite, et il est difficile d'enlever une couche entière1 d'exsudat fibrineux, comme on l'observe dans la conjonctivite membraneuse' (Chassaignac). Les exsudations de fibrine, lors d'une diphlhérite, n'ont jamais cet aspect floconneux que l'on rencontre dans les membranes de

fibrine coagulée de la conjonctivite purulente. Il est facile d'enlever ces dernières à l'aide d'une pince ou, tout simplement, par un frottement du doigt; car elles jouissent d'une certaine ténacité à cause du mucus dont elles sont imprégnées, et ne sont que peu solidement attachées à la couche épithélinle de la muqueuse ; tandis que les véritables fausses membranes de la diphthérite ne se laissent détacher qu'avec une certaine difficulté ; elles représentent souvent la moulure du cul-de-sac, et se déchirent aisément en lambeaux, à cause de leur manque de ténacité ou parce qu'elles sont presque tout à fait composées de fibrine coagulée.

La muqueuse de la conjonctivite purulente n'offrait qu'un boursouflement prononcé, une infiltration séreuse du tissu de la conjonctive; les vaisseaux étaient fortement gonflés et congestionnés; les anses vasculaires qui forment les papilles, entourées d'une transsudation séreuse, proéminaient beaucoup; ]a circulation clans ces vaisseaux congestionnés et dilatés était bien un peu ralentie, mais nullement arrêtée ; nulle part, il ne se présentait des signes de stase et de coagulation du sang. Il en est tout autrement dans la conjonctivite diphthéritique : au lieu de la transsudation séreuse dans le tissu conjonctival, on a une exsudation fibrineuse et coagulable ; cette exsudation, une fois coagulée, pénètre quelquefois tout le tissu de la muqueuse et enveloppe les vaisseaux d'une masse solide. La circulation est très-empêchée par cette exsudation coagulée : c'est pourquoi, on ne trouve, en examinant la conjonctive, que quelques vaisseaux superficiels assez distendus et n'offrant qu'un faible parcours. Le grand nombre des petites ecchymoses contraste avec les grandes ecchymoses, très-étendues, mais peu nombreuses, qu'on rencontre quelquefois dans la conjonctivite purulente; c'est là une preuve de la gêne de la circulation dans la conjonctivite diphthéritique; dans beaucoup de vaisseaux, cette gêne de la circulation va jusqu'à la stase complète et même à la coagulation du sang.

L'exsudation fibrineuse dans le tissu de la conjonctive et la stase dans la circulation de cette membrane, lui donnent un aspect gonflé et une couleur pâle; sur le bulbe, où, par suite de la transparence de la sclérotique, les ecchymoses sont vues avec plus de facilité, elles produisent un aspect marbré de la muqueuse. En scarifiant la conjonctive, même profondément, on obtient une section jaunâtre, qui donne très-peu de sang ; quelquefois, la section reste tout à fait sèche.

Ce n'est qu'en pratiquant ces incisions que l'on peut se rendre compte du. grand épaississement que la conjonctive a subi. La scarification du chémosis, dans la conjonctivite diphthéritique, n'en fait pas écouler une masse séreuse, et ne lui permet pas de s'effacer, comme dans la conjonctivite purulente ; au contraire, elle fait voir qu'il contient une masse jaunâtre, gélatineuse, résultant d'une infiltration de fibrine coagulée.

Souvent cette infiltration diphthéritique ne s'arrête pas à la muqueuse,.

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. 73

mais elle gagne le bord intra-marginal des paupières ou une partie de ces dernières : l'exsudation se présente alors sous forme de taches grisâtres en saillie, qui couvrent quelquefois toute leur étendue. Après son élimination, la suppuration gagne ces parties, et il peut alors arriver facilement qu'un symblépharon plus ou moins étendu vienne à se produire.

Si nous suivons la marche de la maladie dans un cas de diphthérite bien prononcée, nous voyons les phénomènes changer au bout de cinq à six jours. Nous pouvons considérer, comme appartenant à une première période cette infiltration fibrineuse, période qu'il faudra bien séparer de la suivante, et qui offre une grande différence d'aspect avec la conjonctivite purulente. Pendant cette première période, la sécrétion ne présente pas, au commencement, un aspect clair et citrin, puis purulent; elle est, au contraire, trèspeu abondante, fluide, séreuse, d'un gris sale, et renferme des lambeaux de fibrine. Cette couleur grisâtre est due à un détritus de masses fibrineuses, et probablement aussi à du pigment sanguin décomposé. Ce pigment sanguin semble être enlevé aux ecchymoses par le courant de la transsudation séreuse. Comme toutes les sécrétions qui contiennent des corps albuminoïdes en décomposition, celle-ci est très-facilement sujette à la fermentation et à la putréfaction ; c'est pourquoi, elle peut avoir une action nuisible sur les tissus qu'elle atteint, ce que la sécrétion purulente ne détermine pas.

Après que cette première période d'exsudation fibrineuse a persisté quelque temps, il survient des changements considérables en quelques points. La conjonctive, pâle et lisse, devient rouge, et il se développe des vaisseaux pendant que la muqueuse commence à se boursoufler. Dans ces points, l'infiltration fibrineuse liquéfiée s'est résorbée ou a été éliminée, soit par lambeaux, soit d'une manière insensible; la conjonctive est pendant, quelque temps, dépourvue de son épiihélium , et présente des anses vasculaires gonflées, turgescentes, et facilement saignantes. Tout à côté de ces parties boursouflées, on peut trouver des plaques où cette élimination de l'infiltration fibrineuse, avec boursouflement de la muqueuse, n'a pas encore eu lieu; ces plaques proéminent sur les parties déjà vascularisées et donnent à la conjonctive un aspect irrégulier. Peu à peu, elles deviennent plus rares, se couvrent de papilles vasculaires assez prononcées ; elles apparaissent encore sous ferme de nodosités et ne tardent pas à se vasculariser entièrement. La muqueuse est alors vascularisée, boursouflée, très-rouge, facilement saignante et analogue à celle de la conjonctivite purulente. En même temps, il se fait un changement dans la sécrétion, qui devient de plus en plus purulente. Nous nommerons période purulente cette deuxième période de boursouflement de la conjonctive.

Une fois cette deuxième période bien développée, il ne reste plus de caractère qui différentie l'affection diphlhéritique de la véritable conjonctivite

purulente; mais cette distinction pourra se faire encore aussitôt que la troisième période aura commencé.

Cette troisième période est celle de la cicatrisation et du rétrécissement de la conjonctive ; sa marche est en rapport complet avec celle de la première période. Si cette dernière a été bien prononcée, si elle a duré pendant quelque temps, la troisième période sera aussi très-accentuée ; au contraire, si la première période n'a été que passagère, et si l'infiltration fibrineuse n'a été que superficielle et peu intense, la troisième n'aura également qu'une faible importance. C'est dans les cas de cet ordre que la période purulente aura le plus grand développement. Les cas les plus graves de conjonctivite diphthéritique sont ceux où, après une infiltration fibrineuse très-prononcée dans le tissu de la conjonctive, la cornée a été détruite par suite d'une stase presque complète de la circulation : une pbthisie du globe oculaire en résulte et on observe enfin un rétrécissement cicatriciel très-prononcé du sac conjonctival. Le rétrécissement cicatriciel et la déviation en dedans des cartilages tarses sont même plus accusés, dans ces cas, qu'après la guérison d'un trachome intense.

Nous avons séparé d'une manière très-nette les trois périodes de la conjonctivite diphthéritique, pour les bien faire comprendre et les bien distinguer ; mais il faut convenir que, dans beaucoup de cas, une distinction clinique aussi précise serait impossible. Quant à la première période, il peut se faire qu'elle soit d'une durée très-courte; l'infiltration fibrineuse dans le tissu conjonctival peut n'être que très-superficielle. Elle est vite résorbée ou éliminée: cela peut se faire d'une manière si rapide, que, sauf une certaine roideur dans les paupières et un défaut dans la circulation, persistant jusqu'au troisième ou quatrième jour, rien ne nous indique, après ce moment, ce qui pourrait dilîérentier cette affection d'une véritable conjonctivite purulente. Ce sont là des formes mixtes de conjonctivite purulente et de diphthérite, comme on a l'occasion d'en observer parfois chez les nouveaunés, et qui se changent très-vite en ophthalmies purulentes.

Dans ces cas mixtes, comme dans les cas de véritable diphthérite, on peut observer celte sécrétion fibrineuse; celle-ci, en se coagulant et en se mêlant avec des produits de sécrétion muqueuse, forme des membranes plus ou moins épaisses et cohérentes, qui couvrent la conjonctive.

Ces membranes fibro-muqueuses doivent être bien distinguées des membranes dipbthéritiques proprement dites; si l'exsudation fibrineuse a lieu, elle se fait dans le tissu même de la conjonctive et au-dessous de la couche épilhéliale. Il peut se faire qu'après l'élimination de cette dernière, une partie de l'cxsudat se présente à découvert à la surface sous forme de fausse membrane. Les membranes fibro-muqueuses, qu'on observe quelquefois dans la conjonctivite purulente , ne suffisent pas pour faire considérer ces cas n>nime appartenant à la diphthérite ; elles peuvent être enlevées, et le derme

CONJONCTIVITE BIPHTHËRITIQUE. 75

conjonctival peut rester parfaitement intact, même avec conservation notable de la couche épithéliale, ce qui n'arrive pas lorsqu'on enlève les exsudations fibrineuses de la conjonctivite diphthéri tique. Il ne faut pas oublier néanmoins que ces membranes fibro-muqueuses se rencontrent aussi dans de véritables cas de diphthérite ; mais alors, si on enlève ces membranes, on ne trouve plus la muqueuse rouge, boursouflée et saignant facilement ; au contraire, elle est pâle, peu vasculaire, et fortement épaissie par l'infiltration fibrineuse. Aussi, dans ces derniers cas, ce ne sont pas les membranes qui nous font crcire à une diphthérite de la conjonctive, mais bien l'infiltration fibrineuse située au-dessous des membranes elle-mêmes.

Notre opinion personnelle est qu'on ferait peut-être mieux de ne pas considérer les cas où l'exsudation fibrineuse a été superficielle et passagère, comme des cas de véritable diphthérite ; ce n'est là qu'un terme transitoire entre la conjonctivite purulente et la conjonctivite diphthéritique.

Quant à ce qui regarde la durée de la première période, elle varie entre trois et huit jours ; généralement, l'état purulent se montre vers le cinquième ou le sixième. Au contraire, il y a des cas où l'infiltration fibrineuse est très-considérable et où son élimination et le boursouflement de la muqueuse ne se font que vers le huitième ou le dixième jour.

La période purulente (deuxième période) peut offrir également des variations assez considérables : lorsque l'infiltration fibrineuse a été rapidement éliminée, la suppuration est longue et plus abondante. Si au contraire l'infiltration s'est faite lentement, si elle a été abondante, si l'élimination de ces produits plastiques ne s'est faite que difficilement, le tissu conjonctival sera assez altéré pour que la période de suppuration soit peu marquée : dans les cas extrêmes, la suppuration n'existe plus ou presque plus, parce que la conjonctive est à peu près détruite en totalité. La troisième période, ou période de cicatrisation, devient alors la période capitale de cette maladie. Ces formes graves de diphthérite conjonctivale ne se rencontrent guère en France.

Les globules de pus que l'on trouve dans la sécrétion d'une conjonctivite diphthéritique à l'état purulent sont souvent dus à une transformation des nucléoles des cellules du tissu cellulaire, et non à la formation de pus sur la surface de la muqueuse (1). C'est une véritable suppuration parenchymateuse qui amènera nécessairement une cicatrice.

(1) Depuis plusieurs années, la formalion du pus aux dépens des cellules épithéliales a été étudiée comparativement avec la formation du même produit aux dépens des éléments du tissu conjonctif. Foerster (Handbuch der path. Anatomie, Leipzig, 1850) admettait la formation des globules de pus par segmentation du noyau de la cellule épithéliale. Buhl (Archiv. de Vû-chow, p. 168. 1851), Rindfleisch (ibid.,?. 239. 1853) et Remak (ibid., p. 480. 1860) se rangeaient à la théorie de la formation du pus par endogenèse dans les cellules épithéliales. M. Prosoroff (Archiv fur OpMh. T. XI, A. 2,

Il est important de noter que, pendant la deuxième période, une récidive de la première peut se faire, et une nouvelle exsudation fibrineuse ramener l'affection à sa première période.

Quant à la troisième période , elle offre un caractère des plus importants qui la sépare positivement de la conjonctivite purulente : celle-ci peut se guérir sans laisser de traces, tandis qu'une conjonctivite diphthéritique bien prononcée sera toujours suivie d'une cicatrice plus ou moins étendue.

Nous avons déjà eu l'occasion d'insister sur la facilité avec laquelle la cornée peut être atteinte dans la conjonctivite purulente ; cette complication se produit plus facilement encore dans les cas de conjonctivite diphtbéritique. On peut dire hardiment que là où l'infiltration fibrineuse, dans un cas de diphthérite, est bien prononcée, la cornée ne tardera pas à être attaquée. L'étranglement auquel les vaisseaux qui vont vers la cornée sont soumis, amène une mortification rapide du tissu cornéen, et cela quelquefois dans l'espace de douze à vingt-quatre heures , sans que la thérapeutique puisse, le moins du monde, s'y opposer.

Lorsque des complications du côté de la cornée surviennent, cette membrane prend tout d'abord un aspect légèrement terne ; l'iris se dessine avec moins de netteté. Cette légère opacité générale se prononce de plus en plus vers un point, une coloration grisâtre lui succède, et l'épithélium ne tarde pas à disparaître au-dessus des parties grises, qui prennent bientôt une couleur jaunâtre. C'est là qu'il se forme un ulcère avec nécrose du tissu cornéen ; cet ulcère gagne rapidement en profondeur et en étendue, et, observé à l'éclairage oblique, on peut reconnaître que sa couleur jaunâtre est due à des masses nécrosées de tissu cornéen. Il n'est pas facile de bien se rendre compte delà profondeur de l'ulcère; car lorsqu'il a gagné une certaine profondeur, son plancher est poussé en avant. Il arrive aussi que quand les

j). 134. 1865) a repris cette étude delà manière suivante. Il instille une faible solution de nitrate d'argent (0,05 centigr. pour 30 gr.) dans le sac conjonctival d'un lapin : le contenu des cellules commence à se troubler au bout d'une minute et les noyaux se segmentent ; plus tard les cellules épithéliales superficielles deviennent sphéroïdes, les profondes ovales ; les cellules se détruisent de telle sorte que leurs noyaux deviennent libres; au bout de vingt minutes, l'acide acétique permet de reconnaître dans ceux-ci trois ou quatre nucléoles, c'est là le passage du noyau de la cellule à l'état de globule purulent. Au moment de la destruction de la membrane cellulaire, le contenu de la cellule qui s'était segmenté tombe en déliquium et constitue un produit amorphe. On voit donc que, pour ce dernier expérimentateur, le pus se produit par prolifération des noyaux de l'épithélium. Il est important de connaître ce mécanisme de la pyogénèse qui existe seule dans la conjonctivite purulente et catarrliale, tandis que, dans la conjonctivite diphthéritique, lors de l'élimination des exsudats, une suppuration parenchymateuse s'ajoute constamment à la pyogénèse épithéliale.

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. 77

couches les plus profondes de la cornée sont atteintes, l'ulcère se débarrasse des parties nécrosées, au point de devenir complètement transparent. On ne peut juger la profondeur de l'ulcère et prévoir le danger d'une perforation qu'en examinant bien le borddel'ulcéraiion, qui, dans ces cas, est nettement tranché, et qui se distingue bien de son fond bombé. Outre cela, il manque à ces ulcères qui sont sur le point de se perforer, et qui ont gagné cette transparence passagère, la coloration grisâtre des bords que nous avons dit appartenir à la période de réparation. Chez les enfants, ces ulcères transparents sont moins fréquents que chez les adultes, et l'on voit plus souvent chez eux des ulcères d'un blanc jaunâtre avec destruction lamelleuse de la cornée.

Quelquefois, la destruction de cette membrane se fait avec une rapidité telle que, bien que claire et plus brillante qu'à l'état normal quelques heures auparavant, on la trouve, tout à coup, trouble et devenue aussi terne que si elle avait été brûlée par de la chaux vive.

Nous avons déjà dit qu'il ne faut pas se laisser induire en erreur, si, à cause de la transparence de l'ulcère de la cornée , le malade accuse une amélioration considérable de la vue.

Lorsque nous avons parlé de la conjonctivite purulente, nous avons décrit une autre lésion de la cornée qu'on retrouve plus fréquemment dans la diphlhérile : nous entendons parler de l'ulcère transparent de la cornée, ulcère à facette, à marche si latente et si insidieuse qu'on en méconnaît l'existence avec la plus grande facilité. Aussi le praticien doit-il toujours songer à la possibilité de cette complication.

Une particularité des affections de la cornée dans la diphthérite, observable surtout à la première période, c'est la facilité avec laquelle se ferment les perforations de cette membrane, qu'elles aient eu lieu spontanément ou artificiellement. Le trou de la perforation s'oblitère très-rapidement au moyen d'une exsudation agglutinante, qui permet bientôt à l'humeur aqueuse de se reproduire; il ne se forme même pas de fistule lorsqu'on fait subir à la cornée une perte de substance assez considérable, comme cela a été tenté (M. Desmarres). C'est là la cause pour laquelle les résultats si favorables de Ja paracentèse ne peuvent être obtenus.

Si une perforation a eu lieu avec prolapsus de l'iris, celui-ci se couvre très-rapidement d'une couche d'exsudation, et ses bords s'agglutinent avec la cornée; ce caractère singulier, qui se présente surtout dans la première période de la maladie, semble être dû à cette tendance à l'exsudation fibrineuse que l'on trouve dans la diphthérite. Plus tard, quand la seconde période est bien développée, les plaies de la cornée se comportent autrement.

Symptômes physiologiques. — Nous trouvons une assez grande différence entre les symptômes de la diphthérite et ceux de la conjonctivite purulente. Dans cette dernière maladie, nous n'avons observé qu'au début des douleurs

d'une certaine importance; aussitôt que la sécrétion purulente s'était bien manifestée, elles cessaient, et les yeux pouvaient se perdre à la suite d'une destruction purulente, sans que le malade accusât de grandes souffrances. Il n'en est point ainsi dans la conjonctivite cîiphthéritique : les douleurs que les malades éprouvent sont bien marquées, leurs plaintes sont vives et continuelles; l'examen des yeux cause des souffrances quelquefois insupportables; le renversement de la paupière supérieure est ordinairement accompagné de douleurs tellement fortes, que les malades, même les plus courageux, ne peuvent les supporter. On peut être obligé, pour éviter des accidents sérieux assez inquiétants, comme des convulsions chez les enfants, d'avoir recours aux anesthésiques ; il semble que les nerfs sensitifs, si nombreux dans la conjonctive, soient soumis, parla compression de l'exsudation fibrineuse qui les entoure, à ce même étranglement que nous avons observé pour les vaisseaux. Aussitôt que la seconde période, période d'élimination* commence, les douleurs vont disparaissant graduellement.

Un autre symptôme caractéristique de la conjonctivite dipbthéritique, c'est l'augmentation considérable de la température des paupières, que nous avons rencontrée, mais seulement très-passagère, au début de la conjonctivite purulente. Dans la diphthérite, la chaleur est très-prononcée dès le début de la maladie, et reste très-sensible au toucher pendant toute la première période. Ce caractère est mis en évidence par la rapidité avec laquelle les compresses glacées sont échauffées, de sorte qu'on est obligé de les changer à chaque instant, ce qu'on n'avait pas besoin de faire dans les cas de conjonctivite purulente.

Quant au gonflement des paupières, il est très-développé, mais il n'offre pas de différence avec celui de la conjonctivite purulente. Ce gonflement n'est pas en rapport direct avec l'intensité de l'exsudation fibrineuse qui se fait dans le tissu conjonctival; il peut être très-prononcé, pendant que l'infiltration diphthéritique ne l'est que peu ; on peut observer de même une diminution dans le gonflement des paupières, sans que l'on puisse conclure à une diminution dans l'exsudation fibrineuse.

Marche de la maladie. — La conjonctivite diphthéritique est une des maladies les plus malignes qui puissent attaquer l'œil; si elle est bien prononcée, elle ne tarde généralement pas à amener la destruction de cet organe. Si l'infiltration dans le tissu de la conjonctive s'est faite d'une manière considérable, si le gonflement de la muqueuse et la diminution de la circulation sont très-marqués, une opacité générale de la cornée avec «écrose rapide ne tarde pas à s'effectuer. Une fonte purulente du bulbe peut avoir lieu même avant que l'élimination de l'exsudation fibrineuse soit arrivée à sa lui; il survient alors une courte période purulente, suivie d'un rétrécissement très-prononcé du sac conjonctival. Très-probablement, dans ces cas, une grande partie des vaisseaux conjonctivaux, comprimés pendant

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. 79

quelque temps, se sont oblitérés; le tissu conjonctival, qui était nourri par eux, s'est nécrosé et a été éliminé avec les masses fibrineuses.

Si l'infiltration fibrineuse n'a pas été très-prononcée; si le boursouflement de la muqueuse ne s'est manifesté qu'au bout de quelques jours, l'état de la cornée donnera l'indication de la gravité de la maladie. Quand les affections de cette membrane se montrent, pendant que le boursouflement de la muqueuse n'est pas encore prononcé, il faut très-mal augurer de cet accident; jusqu'à ce que la vascuiarisation de la conjonctive se soit faite, vascularisation que nous ne pouvons que très-difficilement déterminer, nous n'avons pas à espérer de voir survenir un arrêt dans la destruction de la cornée. Toutes les tentatives thérapeutiques ont échoué dans ces cas, car l'affection de la cornée n'est que l'expression du manque de nutrition qui est causé par la compression des vaisseaux.

Dans une conjonctivite diphthéritique, après l'élimination même des exsudats diphthéritiques, on ne peut rien annoncer des accidents subséquents; uue semblable exsudation peut se répéter deux et même plusieurs fois; de là la difficulté du pronostic,

Si l'infiltration du tissu conjonctival est peu prononcée, si le boursouflement de la muqueuse s'est fait d'une manière très-rapide, et si alors une affection de la cornée a lieu vers la fin de la première ou au commencement de la seconde période, il n'y a pas à augurer plus mal de cet accident que dans les cas semblables de conjonctivite purulente.

Un fait très-fâcheux qui se présente à la suite de la conjonctivite diphthéritique, c'est que, même après sa guérison, elle laisse des cicatrices; ces cicatrices sont alors une source d'irritation pour l'œil ; car, assez fréquemment, à la suite de ces cicatrices et de l'irritation qu'elles causent, il survient des affections chroniques de la cornée, contre lesquelles notre thérapeutique est impuissante, parce qu'elle ne peut en enlever la cause première. Si, au contraire, la première période a été bénigne, les cicatrices seront presque imperceptibles, et il n'y aura que de faibles symptômes pour séparer ces cas de la conjonctivite purulente.

Étiologie. — La conjonctivite purulente est une affection simplement locale, qui n'attaque guère la constitution générale; nous ne pouvons en dire autant de la conjonctivite diphthéritique. La diphthérite de l'oeil, comme toutes les affections diphthéritiques, est l'expression d'un changement dans la composition du sang et le signe d'une diathèse qui nous est encore inconnue. Cette diathèse se manifeste par la production d'une exsudation fibrineuse dans le tissu des muqueuses, parfois dans leur tissu et à leur surface; ces muqueuses s'enflamment (si elles n'ont été enflammées auparavant), et l'exsudation fibrineuse a une tendance très-prononcée à se gangrener, et à faire participer à cette gangrène les membranes dans lesquelles elle s'est faite.

Lorsque cette diathèse se manifeste chez un individu, les muqueuses, simplement attaquées d'une congestion inflammatoire, fournissent, tout à coup, une exsudation de produits coagulables dans leur tissu, et quelquefois en partie à leur surface; ces produits n'ont aucune tendance à s'organiser, mais, au contraire, se nécrosent facilement, donnent lieu à la formation d'ulcères, et le malade ne guérit qu'avec une perte de substance plus ou moins forte des parties où l'affection a éclaté. Dans d'autres cas, on trouve qu'une cause d'irritation inflammatoire, qui aurait produit chez des sujets non soumis à cette diathèse un simple état catarrhal ou purulent de la muqueuse, donne lieu à une diphthérite bien prononcée. C'est ce qui nous explique pourquoi nous voyons quelquefois l'inoculation du pus de la conjonctivite purulente produire une conjonctivite diphthéritique; d'un autre côté, la sécrétion d'une conjonctivite diphthéritique, inoculée sur un sujet peu disposé à la diphthérite, ne provoque souvent qu'une conjonctivite purulente.

Nous admettons d'autant mieux l'existence de cette diathèse générale dans les cas de conjonctivite diphthéritique, que nous voyons souvent cette affection des yeux coïncider avec une affection diphthéritique des autres muqueuses, et surtout des muqueuses des voies aériennes. M. de Graefe a vu que, de quarante malades atteints de diphthérite, trois sont morts d'angine couenneuse. Nous avons, nous-même, traité d'une conjonctivite diphthéritique un enfant âgé de cinq ans qui fut enlevé par le croup, trois semaines après; d'un autre côté, l'âge qui est le plus favorable aux affections diphthéritiques, nous offre le plus grand nombre de conjonctivites diphthéritiques. Chez les enfants, entre deux et huit ans, on observe fréquemment cette maladie ; les cas où, après la huitième année, la conjonctivite diphthéritique spontanée (sans inoculation et sans cause épidémique) se produit, sont certainement très-rares.

C'est aussi la raison pour laquelle l'inoculation, au moyen de la sécrétion de l'ophthalmie purulente des nouveau-nés, provoque si facilement la conjonctivite diphthéritique chez les enfants de deux à huit ans; tandis que, si cette inoculation se fait sur un adulte, comme, par exemple, chez la mère ; le plus souvent, il n'en résulte qu'une simple conjonctivite purulente.

Une autre raison qui plaide pour faire considérer la diphthérite comme dépendant d'une affection générale, c'est qu'elle n'attaque que rarement un seul œil. Les cas sont malheureusement peu fréquents où un bandeau compressif arrive à garantir un œil, l'autre étant affecté, comme cela se fait facilement dans la conjonctivite purulente; néanmoins, il ne faut pas négliger le bandeau compressif, car il est nécessaire de préserver, autant que possible, l'œil encore sain de toute cause irritante, qui ne larderait pas à provoquer uneéruplion de diphthérite. Jamais, on n'observe la diphthérite

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. 81

bien prononcée sur un œil, lorsque l'autre n'est attaqué, par exemple, que d'une conjonctivite purulente. Il ne faut pas confondre la seconde période purulente avec une véritable conjonctivite purulente.

Une observation de M. Gibert (1) fera ressortir la grande part que prend tout l'organisme à cette affection de diphthérite si limitée. Des cinq sujets sur lesquels porte son observation, quatre ont succombé; chez un d'entre eux, la mort peut bien être attribuée à la diphthérite, tandis que les trois autres ont subi, en même temps, l'influence de maladies différentes. Les cas de mort par diphthérite conjonctivale étant assez rares, nous nous permettons de reproduire en note sa première observation (2).

Les symptômes généraux qui accompagnent l'inflammation de l'oeil militent bien en faveur de l'évidence d'une diathèse. Très-souvent, les malades sont atteints d'une fièvre ardente, accompagnée d'une anorexie complète ; la peau est brûlante, un manque absolu de sommeil et une grande agitation les tourmentent. Ces symptômes disparaissent généralement de plus en plus quand la première période tend à se terminer. L'observation que nous venons de citer fait exception.

Un fait étiologique très-important, c'est l'influence épidémique qui caractérise quelquefois cette maladie. Les épidémies de diphthérite surviennent surtout au printemps ou à l'automne; alors, outre le cas de diphthérite spontanée que l'on observe, l'inoculation avec le pus d'une conjonctivite purulente produit presque toujours une diphthérite. De plus, des cas de

(1) Loc. cit.

(2) Observation. — Résumé : chez un enfant de vingt et un mois, développement d'une diphthérite de l'œil gauche, dans le cours d'une bonne santé ; tuméfaction, dureté et sécheresse des paupières ; fausses membranes ; opacité complète de la cornée survenue rapidement ; fonte de l'œil. Mort. « L'enfant Magnier (Jules), âgé de vingt et un mois, a été placé à la crèche depuis un mois; la mère l'en a fait sortir le 22 avril 185 ti. A ce moment, l'œil gauche était un peu rouge et les paupières tuméfiées. Cette tuméfaction de la paupière augmente et effraye tellement la mère, qu'elle nous amène son enfant le 25 avril, à deux heures de l'après-midi. L'œil gauche forme une véritable tumeur de la grosseur d'un petit œuf. La paupière supérieure, rouge, luisante, tendue, sans aucun pli, recouvre complètement l'inférieure et descend sur la joue. Elle est dure au toucher, chaude, comme phlegmoneuse. On a beaucoup de peine à la soulever, et quand on y est parvenu, on est surpris de voir qu'il ne s'écoule pas une goutte de liquide. L'œil est sec, sans sécrétion purulente. L'épaisseur de la paupière est considérable, il semble qu'elle est infiltrée d'une matière solide. La paupière inférieure rouge, aussi, est cependant moins épaissie que la supérieure. En cherchant à renverser les paupières, ce qui est difficile et très-douloureux, on voit que la muqueuse est recouverte d'un dépôt grisâtre que je ne puis enlever en plaque continue. La cornée est entourée d'un chémosis séreux, jaunâtre,' qui l'encadre complètement; elle est, elle-même, transparente, quoique, comparée à celle de l'œil sain, sa transparence soit évidemment diminuée. L'état général n'est pas mauvais ; l'enfant joue sur son lit et ne paraît pas trop souffrir

"Wecker. — 2e édit. I — 6

simple catarrhe ou de conjonctivite purulente se transforment en diphthérite. Pendant ces épidémies, on a même vu éclater la conjonctivite diphthéritique à la suite de plaies de la conjonctive (comme dans l'opération du strabisme), et ce fait est important à noter. Comme clans toute épidémie, les premiers cas sont d'une gravité extrême ; tandis que, .vers la fin de l'épidémie, le caractère malin se perd de plus en plus, et l'on ne rencontre, enfin, que des cas mixtes de conjonctivite purulente et de diphthérite.

Les épidémies de conjonctivite diphthéritique éclatent assez facilement, en même temps que des épidémies d'angine couenneuse ou de fièvre puerpérale. (Trousseau. )

L'âge du malade est aussi important à considérer pour l'étude de l'étiologie. Nous avons déjà dit que le plus grand nombre des conjonctivites diphthériliques se rencontre chez les enfants de deux à huit ans, âge auquel toutes les affections diphlhéritiques sont fréquentes. Avant la deuxième année, il est rare d'observer un cas de diphthérite de la conjonctive; il se produirait, tout au plus, une des formes mixtes que nous avons indiquées. Il faut ne jamais oublier cette disposition à la diphthérite chez les enfants en bas âge, et régler le traitement en prévision de ce danger.

La syphilis héréditaire semble avoir une influence assez prononcée pour disposer les enfants à gagner la diphthérite.

de son œil, quand on ne le touche pas. 11 dort bien sans crier. Le jour même, je cautérise les deux paupières avec le crayon de nitrate d'argent en neutralisant l'excès du caustique. Dans la soirée, la cornée examinée me paraît saine, sans aucune ulcération. Le 26, à la visite, on constate le même état des parties externes de l'œil, mais la cornée est complètement opaque et présente la coloration d'un blanc mat déjà observée chez deux des enfants dont l'observation est donnée plus loin. Des fausses membranes bien organisées recouvrent les deux paupières et s'étendent manifestement sur le chémosis jusqu'au bord de la cornée. L'œil est toujours sec. Injections répétées d'eau froide, sinapismes aux extrémités. Le 27, la paupière supérieure semble augmenter encore de volume. Elle est dure, très-chaude au toucher, très-difficilement mobile, écoulement d'un peu de sérosité sale. La réaction générale commence à se prononcer. Fièvre, peau chaude, inappétence. Le 28, l'écoulement prend l'aspect purulent, pour la première fois. La muqueuse palpébrale est rouge par place, moins grisâtre. La cornée se ramollit et paraît poussée en avant. A partir du 29 avril tous les symptômes observés se rapportent plus à l'ophthalmie qu'à la diphthérite; l'écoulement devient franchement purulent ; la muqueuse devient très-vasculaire et granuleuse, et le chémosis tellement exubérant qu'il entr'ouvreles paupières. A plusieurs reprises, M. Marjolin, appelé par M. Barthez, fait des incisions du chémosis et des scarifications de la paupière ; mais rien n'empêche la fonte complète de l'œil qui s'est achevée vers le 15 mai. Pendant tout ce temps, l'état général s'est aggravé; une fièvre ardente, à laquelle s'est joint de la diarrhée, n'a pas quitté l'enfant, qui succombe le 17. Depuis trois jours, une stomatite ulcéro- membraneuse empêchait de le nourrir. »

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. Sa

Nous pourrions indiquer encore une foule de causes qui peuvent provoquer, dans certains cas, la diphthérite; mais elles n'ont agi, le plus souvent, que comme causes inflammatoires ; la disposition du sang et les changements dans sa composition, qui font alors éclater la diphthérite, nous sont complètement inconnus. La simple inflammation de la conjonctive prend, par suite de la diathèse, le caractère de la diphthérite ; d'un autre côté, il faut accorder que, si nous supputons le nombre des inoculations faites avec la sécrétion diphthéiïtiqne, nous voyons survenir plus souvent des cas de diphthérite que des cas de conjonctivite purulente; mais ce fait peut provenir de ce que les sujets infectés sont généralement soumis aux mêmes conditions nuisibles, par exemple aux influences épidémiques.

Les observations tendent à faire croire que cette maladie est plus ou moins fréquente suivant les pays ; qu'il en est même où elle n'est pas observée (en Belgique) ; mais nous devons dire que nous avons eu occasion d'observer des cas de conjonctivite diphthéritique dans les hôpitaux de Vienne, de Berlin, de Paris et de Londres ; nous en avons vu également en Russie., dans les gouvernements de Srnolensk, de Kaluga, et de Moscou. Une conjonctivite diphthéritique locale, et non liée à des causes constitutionnelles, se manifeste à la suite de brûlures de la conjonctive ; ce sont surtout les cautérisations avec la chaux et la potasse caustique qui ont cet effet. Il s'agit alors d'une coagulation de masses fibrineuses et albuminoïdes dans le tissu de la conjonctive et à sa surface, provoquée par l'action directe de l'agent chimique. Néanmoins, ces cas de diphthérite ont toutes les suites fâcheuses que nous avons indiquées, surtout si la cautérisation a été faite sur une grande étendue. On observe alors, au-dessous de l'eschare que le caustique a provoquée, une infiltration diphthéritique bien caractérisée dans le tissu de la conjonctive. L'élimination, les accidents du côté de la cornée, et la cicatrisation, suivent la marche que nous avons indiquée pour la conjonctivite diphthéritique en général. Comme il se fait ici, plus fréquemment que dans les autres cas de diphtliéiite, une plaie ulcérée après l'élimination de l'exsudation fibrineuse , il survient plus facilement des adhérences entre le bulbe et les paupières ; adhérences qui produisent des symblépharons plus ou moins étendus.

Diagnostic différentiel. — Nous n'avons pas besoin de revenir longuement sur les différences qui existent entre la conjonctivite diphthéritique et la conjonctivite purulente. Quant au diagnostic différentiel entre la seconde période de la diphthérite (période purulente) et la véritable conjonctivite purulente, nous l'avons indiqué en parlant de cette dernière maladie. II n'y a de difficulté que pour séparer la conjonctivite diphthéritique des cas de conjonctivite purulente où une sécrétion lîbro-muqueuse a lieu et forme des membranes sur la conjonctive. Ces membranes peuvent être composées

simplement de mucus épaissi par le contact de l'air et, examinées au microscope, elles présentent une foule de cellules de nouvelle formation ; ou bien, elles sont formées de masses fibrineuses coagulées, où la fibrine se présente sous forme de filaments ou en masses grumeuses, entremêlées avec une plus ou moins grande quantité de cellules de pus; les fausses membranes de la véritable dipbtbétïte, soumises au microscope, ne diffèrent pas essentiellement des précédentes, si ce n'est que le nombre des globules de pus ou de mucus y est beaucoup moins considérable.

Une fois qu'on a enlevé les membranes de muco-pus avec une pince ; en observant les caractères que la muqueuse présente, il devient bien facile d'apprécier la nature de l'affection qu'on étudie. Dans un cas de conjonctivite purulente, après l'ablation des membranes, la conjonctive se montre boursouflée, très-vascularisée et facilement saignante; le plus souvent, on trouve la couche épithéliale assez bien conservée, comme on peut le voir facilement en plaçant un tout petit lambeau de la muqueuse sous le microscope, après l'avoir enlevé à l'aide des ciseaux de Cooper. C'est ce que nous avons eu occasion de faire quelquefois. Au contraire, dans la diphthérite, la muqueuse est pâle, blafarde, fortement épaissie par l'infiltration fibrineuse : dans ce dernier cas, les membranes peuvent être détachées, mais avec plus de difficulté; ici la couche épithéliale manque. Il ne faut pas croire cependant qu'il soit possible d'enlever l'exsudation qui s'est faite dans le tissu même, sous forme de membrane ; il peut bien arriver qu'une couche de l'exsudation fibrineuse soit éliminée en masse, en donnant le moule du sac conjonclival avec le trou circulaire de la cornée, mais il en reste toujours une partie qui laisse à la conjonctive tous les caractères de la diphthérite.

Nous accordons que le diagnostic différentiel entre la conjonctivite diphthéritique, au début de sa deuxième période, et la conjonctivite purulente, est très-difficile; il n'y a souvent que la formation de cicatrices qui peut nous montrer à quelle maladie nous avons affaire. Il faut naturellement exclure dans le diagnostic toute cicatrice causée par une application trop forte des caustiques.

Pronostic. — Toutes les fois que la diphthérite est assez prononcée, le pronostic est des plus inquiétants. C'est surtout dans les cas de conjonctivite diphlhéritique chez les adultes , qu'il faut porter un pronostic fâcheux; chez les enfants, la maladie est plus bénigne. Les premiers cas de diphthérite qui signalent le début d'une épidémie sont, le plus souvent, trèsdangereux, tandis que, vers la fin de l'épidémie, la première période de la maladie est moins développée, et le pronostic en devient plus favorable.

Les cas de diphthérite causée par l'inoculation de la sécrétion d'une conjonctivite diphthérilique ou purulente, ou d'une gonorrhée, sont, en général, très-graves et ont une marche rapide, avec une première période

CONJONCTIVITE DIPHTHÊRITIQUE. 85

très -intense; il faut ajouter que, lorsque les deux yeux sont affectés, généralement l'œil qui est attaqué le second est le plus fortement atteint.

Les considérations suivantes doivent guider le pronostic :

1° L'énergie de l'exsudation fibrineuse dans le tissu de la conjonctive et l'épaississement qui en résulte pour cetle membrane;

2° La manière plus ou moins rapide avec laquelle la vascularisalion se fait;

3° L'apparition plus ou moins précoce des complications du côté de la cornée.

Si l'exsudation fibrineuse est considérable, on peut s'attendre à ce que la vascularisalion ne se fasse que très-difficilement, quels que soient les moyens thérapeutiques employés. Malheureusement, dans ces cas, les accidents du côté de la cornée sont toujours imminents et offrent les plus grands dangers.

La troisième période offre également un pronostic grave. La production d'une foule de cicatrices, avec rétrécissement du sac conjonctival, présente de grands dangers pour l'œil ; il peut aussi se faire que, lorsque l'élimination de l'exsudation fibrineuse aura eu lieu, et que le tissu de la conjonctive aura été dénudé, il survienne des adhérences entre les paupières et le bulbe, et même entre deux parties du bord libre des paupières, qui participe quelquefois à cette diphthérite. Il faut prendre en considération tous ces graves accidents avant de poser un pronostic. Si les paupières sont trèsroides et dures, offrant une conjonctive lisse, pâle, et fortement gonflée; si, outre cela, nous voyons un chémosis gélatineux, d'un gris jaunâtre; le pronostic sera très-fàcheux.

Les affections de la cornée sont d'autant plus redoutables qu'elles arrivent dans la première période de la maladie. Si cet accident survient dans les vingt-quatre premières heures, l'œil sera presque toujours perdu, sans que le médecin y puisse remédier en rien. La complication sera aussi trèsgrave, si elle se fait avant le troisième ou quatrième jour, avant que la vascularisation soit encore assez prononcée. Aussitôt que la deuxième période de la diphthérite est bien développée, les complications du côté de la cornée perdent beaucoup de leur gravité. Il ne faut pas oublier, en posant le pronostic, que, tant que l'infiltration diphthéritique persiste, l'œil peut être détruit très- rapidement; le danger ne diminue que lorsque la vascuîarisation de la muqueuse commence.

Le début de cette vascularisation est marqué par une légère rougeur de la conjonctive; près des grands vaisseaux, fortement dilatés, de petits vaisseaux se montrent en plus ou moins grand nombre, surtout près des vaisseaux du chémosis. Ce dernier, après avoir perdu sa couleur gris jaunâtre, prend une teinte rougeâtre et est légèrement affaissé. Le commencement de la vascularisation s'indique aussi par une augmentation dans la transsudation à la surface de la muqueuse, laquelle est couverte d'une épaisse couche de liquide

et a une apparence fortement miroitante. Une fois que quelques parties de la conjonctive se sont vascularisées, et qu'ii ne reste plus que de grandes plaques infiltrées, il n'est pas difficile de se rendre compte de la marche de la vascularisation ; mais il ne faut pas oublier qu'elle peut s'être faite entièrement, sans que, pour cela, on soit sûr d'échapper à une récidive présentant, de nouveau, l'exsudation Gbrineuse redoutable. Heureusement, ce sont des cas exceptionnels et la récidive offre généralement moins de gravité que la maladie première.

Traitement. — Les traitements de la conjonctivite diphthéritîque n'a pas les résultats éclatants dont nous pouvions nous flatter en parlant du traitement de la conjonctivite purulente.

Nous voyons échouer tous nos remèdes dans les cas graves de diphthérite ; car nous ne possédons aucun moyen d'enlever l'exsudat fibrineux du tissu de l a conjonctive, et d'éviter ainsi les influences pernicieuses de la compression et de l'étranglement auxquels sont soumis les vaisseaux nourriciers de la cornée. D'un autre côté, nous sommes incapables de remédier à la destruction d'une partie plus ou moins grande du tissu conjonctival, amenée par cette infiltration, et à la suppuration qui lui succède.

Si, dans une autre partie du corps, nous avons affaire à une diphthérite, nous chercherons, par des cautérisations énergiques, à limiter la maladie, en sacrifiant une partie de la muqueuse atteinte, et nous tâcherons ainsi de garantir, autant que possible, les parties voisines. Mais, dans la diphthérite de la conjonctive, les conditions sont tout autres; il faut chercher à conserver la muqueuse.

Nous avons vu, en traitant de l'ophthalinie purulente, que nous faisions la cautérisation pour amener momentanément une congestion plus forte, que cette congestion était suivie d'une sécrétion séreuse abondante pendant l'élimination de l'eschare, et que le stimulus que le sang, affluant en abondance, exerçait sur les parois des vaisseaux dilatés les faisait se contracter et produisait par là une accélération dans la circulation.

Qu'obtiendrions-nous en cautérisant une conjonctive atteinte de diphthérite ? Dans cette maladie, il y a stase plus ou moins complète de la circulation, le sang est coagulé dans une partie des vaisseaux conjonclivaux; si nous cautérisons, nous verrons augmenter la congestion vers ces vaisseaux, et la stase gagner en étendue. L'élimination de l'eschare ne se fera pas d'une manière rapide, comme dans la conjonctivite purulente, où la circulation dans les vaisseaux était libre; au contraire, l'eschare persistera pendant un temps assez long et ne sera éliminée qu'avec les masses fibrmeuses de "xsudalion.

Celte élimination peut se fajre d'une manière insensible, de sorte que les masses fibrineuses soient enlevées et sortent des paupières sous forme de petits lambeaux ou de détritus. Quelquefois aussi, on voit se détacher des

CONJONCTIVITE DÏPHTHÉRITIQUE. 87

lambeaux d'assez grande étendue, mais sans que la conjonctive soit alors tout à fait débarrassée de l'exsudation. Les cautérisations, pendant la première période de la diphthérite, ne tendent qu'à augmenter la congestion et à étendre la stase et la coagulation du sang. En outre, on favorise, par ce moyen, l'étranglement des vaisseaux nourriciers de la cornée, et enfin cette membrane ne laisse pas que de souffrir du frottement qu'exerce contre elle une eschare très -persistante.

Si l'on rencontre encore tant d'opposition contre la cautérisation dans le traitement de la conjonctivite purulente, il faut certainement en chercher la cause dans la méprise que des praticiens ont faite, en cautérisant la muqueuse dans des cas de diphthérite. Quand M. Desmarres, dans son Traité des maladies des yeux, parle du danger de la cautérisation dans certains cas de conjonctivite purulente (1), cela doit être évidemment rapporté à des cas de conjonctivite diphthéritique ; seulement, nous ne comprenons pas pourquoi M. Desmarres indique ces cas dans la description de l'ophthalmie des nouveau-nés, sujets que nous n'avons jamais vus attaqués parla diphthérite.

Si l'on a vu survenir des accidents après la cautérisation, c'est qu'on a commis l'imprudence de cautériser au début d'une ophthalmie, sans être sûr de n'avoir pas affaire à une diphthérite. Quand on avait le malheur de cautériser une conjonctive qui venait d'être attaquée par une diphthérite, on voyait les symptômes augmenter en gravité d'une manière effrayante. Dans d'autres cas, on avait méconnu la diplhthérite et l'altération commençante de la cornée ; alors, après la cautérisation qui augmentait fortement la stase, l'affection de la cornée gagnait considérablement en étendue et prenait un caractère très-pernicieux. C'est en se fondant sur ces bases qu'on a proscrit toute cautérisation, aussitôt qu'apparaissait une affection de la cornée ; et pourtant les cautérisations appliquées d'une manière intelligente, dans un cas de véritable conjonctivite purulente, non-seulement n'aggravent pas la complication, mais l'amènent à guérison.

Nous avons dit qu'il faut rejeter les cautérisations au début de la conjonctivite gonorrhéique ; car on risquerait d'éprouver des échecs décourageants en généralisant trop ce traitement, surtout dans les cas où l'inoculation de la sécrétion gonorrhéique aurait produit une conjonctivite diphthéritique.

Les grands inconvénients de la cautérisation au début d'une ophthalmie seront mis en lumière par les faits suivants. Quelquefois, au début d'une conjonctivite pustuleuse ou d'une conjonctivite granulaire aiguë, nous obser-

(1) a Si on la (la conjonctive) cautérise avec la pierre infernale, au lieu de produire une eschare superficielle qui sera bientôt éliminée, et sous laquelle on trouvera des tissus très- vifs et très-vasculaires, le caustique produira une eschare des plus profondes, qui demeurera longtemps attachée à la conjonctive, et sous laquelle on trouvera une surface pâle, jaunâtre, et à peu près entièrement dépourvue de vaisseaux. » (2e édit. , t. II, p. 93, 1855.)

vons une certaine roideur dans les paupières, raideur qui nous fait admettre une prédisposition à une exsudation fibrineuse dans le tissu de la conjonctive. Si l'on a commis l'imprudence de cautériser dans ces cas, ou d'appliquer un traitement trop irritant, on peut voir éclater soudainement une diphthérite qui en est la suite. C'est, du reste, un mauvais système que d'employer les caustiques au début des maladies que nous venons d'énumérer.

Faut-il dans le traitement de toute conjonctivite dipbthéritique, rejeter les cautérisations ? Notre opinion est qu'on doit les abandonner presque absolument pendant la première période de la maladie; une fois que la deuxième période est bien développée, on peut se servir du nitrate d'argent, mitigé comme nous l'avons indiqué. Il faut seulement ne pas oublier que l'état purulent est ici, en quelque sorte, un mode de guérison; aussi ne faut-il cautériser que si cet état purulent est trop intense. On devra surtout appliquer le caustique dans les cas où il y a complication du côté de la cornée, cas dans lesquels un état bien établi de purulence est très -désavantageux. Il faut appliquer la cautérisation avec la prudence que nous avons recommandée, et en observant toujours avec grand soin l'état de gonflement et de boursouflement de la muqueuse ; si ces symptômes, et avec eux la écrélion, ne sont pas bien prononcés, il faut mettre un plus long intervalle entre les cautérisations.

Nous avons une autre question importante à résoudre. Ne nous est- il pas possible d'abréger par les cautérisations la première période, si dangereuse, de la diphthérite? Nous sommes surtout tenté d'essayer ce moyen, quand une complication du côté de la cornée est survenue pendant cette période; si celte complication n'existe pas, il faut bien se garder d'un tel procédé, qui est beaucoup trop dangereux pour être employé quand il n'y a pas urgence. Mais, même dans les cas où l'on rencontrerait une affection grave de la cornée et où la vascularisation de la conjonctive n'aurait encore paru nulle part, il faut rejeter absolument les cautérisations, qui ne feraient qu'aggraver la situation. Nous n'avons le droit d'appliquer ces essais de cautérisation que quand nous sommes en présence d'une affection de la cornée, et, en même temps, d'un commencement de vascularisation de la muqueuse. Comme la circulation se rétablit alors dans une partie des vaisseaux conjonclivaux, la congestion et l'exsudation séreuse qui suivent la cautérisation peuvent accélérer la circulation et amener une vascularisation plus rapide. Eu même temps, on favorisera, par ce procédé, l'élimination de l'exsudat fibrineux.

Nous pourrons songer à faire ces cautérisations, si la conjonctive commence à se vasculariser çà et là ; si une transsudalion séreuse survient dans la masse exsudée, et si l'on observe une couche de liquide sur la conjonctive, qui a perdu alors sa couleur blafarde, pour reprendre une légère teinte rougeàtre. C'est alors que la chaleur des paupières diminue un peu et que

CONJONCTIVITE D1PIITHÉRITIQUE. 89

le malade commence à éprouver des souffrances moins intenses. II peut arriver que, dans quelques cas, quoique les symptômes du début de la vascularisation se soient montrés, celle-ci tarde à apparaître; c'est alors seulement qu'on peut tenter une cautérisation très-prudente.

Dans d'autres cas, on observe une vascularisation bien prononcée sur quelques points, tandis que de grandes plaques d'exsudation diphthérhique persistent et tardent à s'éliminer. Si cette persistance semble nuisible pour l'état de la cornée, on peut encore tenter une cautérisation ; mais on fera toujours bien d'observer les règles suivantes :

1° Il ne faut faire les cautérisations que sur une étendue très-limitée, et là où la conjonctive est le plus vascularisée. On cherchera alors à obtenir que le frottement de l'eschare soit aussi peu défavorable que possible pour la cornée, en ne cautérisant que la conjonctive du cul-de-sac et celle de la paupière inférieure.

2° Il est absolument nécessaire de bien observer l'effet de la cautérisation et de la suspendre immédiatement, si, au lieu d'augmenter la vascularisation, elle rend la muqueuse plus pâle et fait rétrograder l'état de vascularisation.

3° Il faut toujours faire suivre ces cautérisations d'essai, de scarifications et d'une application très -énergique des réfrigérants ; dans le but d'éliminer, le plus vite possible, l'eschare et d'accélérer la circulation.

Quelles que soient les précautions que l'on apporte dans ce traitement, il faut reconnaître que ce procédé est des plus dangereux; il faut une grande expérience et une observation bien consciencieuse pour employer ce remède avec succès. Aussi n*est-il applicable que sur les malades que l'on peut surveiller continuellement, et chez lesquels on peut bien apprécier les effets de la cautérisation. Lorsque le danger n'est pas urgent, on fera certainement mieux d'attendre que la vascularisation de la conjonctive soit bien établie.

On peut tenter d'accélérer une vascularisation qui débute trop lentement, par un autre moyen beaucoup moins dangereux, par l'application de compresses chaudes pendant un temps très-limité. De cette manière, on évitera du moins le danger de provoquer, par une cautérisation trop précoce, une nouvelle rechute de diphthérite, qu'on voulait justement éviter. Nous imbibons des compresses pliées en plusieurs doubles avec de l'eau à 40 ou 45 degrés centigrades; cette eau est tenue, en assez grande quantité, dans une cuvette renfermant un thermomètre, afin qu'on puisse entretenir une température à peu près constante par de petites additions d'eau bouillante ou en plaçant une lampe sous la cuvette (1).

(1) Voyez le Bulletin général de thérapeutique du 30 mars 1862: De l'emploi de Veau chaude en compresses, dans le traitement des maladies des yeux, par l'auteur.

Un des remèdes les plus puissants contre la conjonctivite dipbthéritique, c'est le froid. Les compresses glacées doivent être appliquées continuellement, et il faut les renouveler très-fréquemment, parce qu'elles se réchauffent avec une grande rapidité. Le froid a ici le grand avantage de lutter contre la stase en contractant les vaisseaux ; mais, en outre, il soulage beau coup le malade, et l'humidité des compresses contribue à nettoyer l'œil. Quant à ce qui regarde leurs propriétés sédatives, elles agissent beaucoup mieux qu'aucun narcotique pris à l'intérieur. Lorsque la maladie s'approche de la deuxième période, et quand la vascularisation commence à se prononcer, on peut espacer, petit à petit, les applications des compresses. La deuxième période une fois bien établie, on n'a plus à les appliquer qu'immédiatement après avoir cautérisé, et l'on n'en prolonge l'usage que si l'état purulent est trop intense.

Dans la transition de la première période à la deuxième , si cette dernière tarde à apparaître, ou peut essayer d'accélérer le boursouflement de la muqueuse par l'application de compresses chaudes; mais il faut alors bien observer quel caractère la conjonctive prend après quelques heures de leur application, et ne les continuer que si elles contribuent à vasculariser celle membrane. Nous craignons aussi l'application des compresses glacées dans les cas d'ulcères étendus de la cornée, avec tendance à la nécrose; il faudra les remplacer par les compresses chaudes aussitôt qu'on pourra espérer d'obtenir par leur emploi une accélération dans la vascularisation de la conjonctive.

Un autre moyen efficace pour soulager le malade et pour accélérer la vascularisation de la conjonctive, ce sont les émissions sanguines. Malheureusement, il ne nous est pas possible d'appliquer ici les scarifications, que nous avons trouvées si salutaires pour la conjonctivite purulente. En scarifiant une conjonctive atteinte de diphthérite, on n'obtient que très-peu de sang ou même pas du tout; on observe aussi que là où l'on a fait les incisions, il se fait une infiltration fibrineuse plus considérable.

Les scarifications ne sont applicables que quand la conjonctive commence à se vasculariser, et quand elle montre déjà cette transsudation séreuse du tissu qui signale un retour de la circulation. Il faut faire les scarifications un peu plus profondément que dans la conjonctivite purulente, et entretenir l'écoulement du sang par un mouvement convenable des paupières, en épongeant fréquemment le liquide qui sort ; les scarifications peuvent alors accélérer beaucoup la vascularisation de la muqueuse. On a le droit d'appliquer ce procédé là où l'infiltration fibrineuse ne s'est manifestée que dans la couche superficielle de la conjonctive, avec conservation d'une circulation suffisante dans les parties profondes.

Nous avons déjà parlé de l'utilité des scarifications dans les formes mixtes de conjonctivite purulente et diphlhéritique ; quand la deuxième période

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. 9i

de la diphthérite est bien marquée, ou fera toujours bieu de faire succéder à la cautérisation les scarifications, s'il y a complication du côté de la cornée.

Pour accélérer la circulation, on doit employer d'autres émissions sanguines, surtout chez les adultes. Chez les enfants, la diphthérite est malheureusement si souvent combinée avec un état d'anémie, qu'il faut être aussi circonspect que possible dans l'emploi de ce remède ; l'émission sanguine doit être faite de manière à entretenir un écoulement constant de sang.

On obtiendra ce résultat en appliquant trois à quatre sangsues à l'angle interne de l'œil, sous la racine du nez, ou bien au-dessus de l'arcade zygomatique, à la tempe, mais pas trop près de l'œil. L'application des sangsues près de l'angle interne de l'œil est préférable chez les adultes; les enfants se tiennent trop peu tranquilles pour en supporter l'application dans ce point. Si l'on parvient à bien appliquer les sangsues sur l'os nasal, on ne risque pas d'augmenter le gonflement des paupières, et l'on n'aura pas à redouter de grandes ecchymoses, qui défigureraient momentanément le malade; aussitôt qu'une des sangsues tombe, il faut la remplacer par une autre. On peut appliquer, suivant le degré d'intensité du mal, jusqu'à vingtcinq ou trente sangsues, et même aller plus loin s'il y a urgence ; nous obtenons par là un écoulement de sang suffisant, car c'est en ce point que convergent les veines palpébrales (1).

Mais il faut chercher à remédier à la congestion qui a été provoquée momentanément par la succion des sangsues, en entretenant, après leur application, l'écoulement sanguin aussi longtemps que possible. Nous rejetons l'application des sangsues chez les enfants faibles ; ce ne sont que les tempéraments vigoureux et sanguins qui peuvent bien les supporter.

Malheureusement c'est surtout chez les enfants anémiques nés de parents cachectiques (syphilis) que nous rencontrons la diphthérite avec le triste cortège de ses complications.

Pour ce qui regarde les émissions sangu ines qui enlèvent subitement une grande quantité de sang au corps, comme les saignées, leur efficacité n'est que très-faible dans le traitement de la diphthérite. On peut, par des saignées répétées, mettre le malade dans un état d'anémie assez marqué, sans changer, pour cela, le caractère de la conjonctivite et sans accélérer ni la vascularisation, ni le boursouflement de la muqueuse. Nous croyons qu'en entretenant un courant de sang constant dans une partie voisine de l'œil, et en provoquant vers ce point une congestion, nous agissons d'une manière dérivative, et que nous facilitons le retour de la circulation dans les vaisseaux conjonctivaux ; mais nous ne nous fions pas trop à ce remède, car il ne produit

(1) A Paris, où les formes graves de diphthérie sont très-rares, nous ne sommes presque jamais amené à user de cette thérapeutique vigoureuse.

un effet sensible qu'en diminuant un peu la congestion vers l'œil et en calmant momentanément le malade.

De tous les remèdes qui, donnés à l'intérieur, facilitent la vascularisalion de la conjonctive, le plus efficace est le mercure. Aussitôt qu'une certaine quantité de ce remède pénètre dans l'organisme, et que les symptômes de salivation se montrent, presque immédiatement commence la vascularisarisation de la conjonctive; mais il ne faut pas attendre de ce remède ce qui est impossible, et croire qu'il puisse immédiatement amener la dissolution de grandes masses fibrineuses. Ce n'est pas d'une manière rapide que cela se fait, même quand on obtient la salivation, car il y a des résistances mécaniques à vaincre qui nécessitent un certain temps. Le mercure ne peut produire un effet rapide, dissoudre et éliminer le produit de l'exsudation, vasculariser la conjonctive, que là où l'exsudat n'a pas pénétré trop profondément dans le tissu de la muqueuse ; quand l'infiltration a été très-forte, s'il s'est formé une véritable croûte de fibrine, l'action de ce remède tarde malheureusement trop et ne peut pas empêcher la perte complète de l'œil. C'est dans ces cas que le médecin peut se demander s'il y a réellement intérêt à soumettre le malade aux inconvénients d'un traitement mercuriel, qui sera presque toujours inutile. On peut se poser la même question à l'occasion des malades chez lesquels l'inoculation de la blennorrhagie a déterminé une ophthalmie diphthéritique dont le début a été négligé.

Dans tous les cas moins graves, on fera bien d'employer le mercure, dans l'espérance de raccourcir, autant que possible, la première période de la diphthérite et de préserver l'œil d'un danger imminent. Le plus souvent, on peut alors espérer d'obtenir le boursouflement de la muqueuse, deux ou trois jours après que les premiers signes de la salivation ont paru, salivation qui est généralement facile à obtenir par un emploi suffisant du mercure.

On donne aux adultes, toutes les deux heures, 5 à 10 centigrammes de calomel, et l'on ordonne une friction de 2 à U grammes d'onguent mercuriel simple, à faire toutes les deux heures, alternativement sur la poitrine, les bras ou les jambes; il faut, en outre, frictionner le front toutes les deu x heures, avec le volume d'un pois de l'onguent suivant :

Extrait de belladone 5 grammes.

Onguent mercuriel simple 10 —

Aux enfants, on donne, suivant leur âge, 1/2 à 2 centigrammes de calomel, et l'on fait faire les frictions avec l'onguent mercuriel toutes les deux heures (1/2 à 1 gramme). On se servira, pour les frictions sur le front, de l'onguent indiqué.

En continuaut cette médication, dans des cas urgents, jour et nuit (tout

CONJONCTIVITE D1FHTHÉR1TIQUE. 93

en employant avec énergie les compresses glacées), on peut obtenir rapidement les effets de la médication mercurielle, et voir commencer la salivation au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures; en même temps, apparaissent les premières traces de vascularisation sur la conjontive.

Chez les enfants, où la salivation tarde généralement beaucoup plus à apparaître, on ne peut pas continuer ce traitement jusqu'à ce qu'elle arrive. Néanmoins, il ne faut suspendre l'emploi des mercuriaux que lorsque se montrent les premiers symptômes de la vascularisation, et que tout annonce que celle-ci et le boursouflement de la muqueuse marchent d'une manière satisfaisante ; sans cela, on fait la triste expérience qu'après avoir discontinué trop tôt l'emploi du remède, une rechute de diphtliérite a lieu; celle-ci ne cède encore qu'à un nouvel emploi de mercure. Qu'on ne cesse donc pas de donner ce remède, avant d'être sûr d'être à l'abri de tous les dangers de la première période. Nous avons besoin d'ajouter qu'il faut avoir égard à la constitution du malade, agir prudemment, et cela surtout chez les enfants faibles et anémiques.

Les émétiques, que l'on donne (et surtout le tartre stibié) à petites doses, souvent répétées , peuvent agir dune manière favorable ; nous pouvons dire la même chose de l'emploi des remèdes qui agissent sur la peau en facilitant la transpiration.

Bien plus que dans la conjonctivite purulente, il faut avoir soin de bien nettoyer l'œil. Nous nous servons du procédé indiqué plus haut, en instillant de l'eau tiède ou du lait; mais on peut aussi faire usage d'une faible dissolution de tannin ou de borate de soude (50 centigrammes pour 300 grammes d'eau) de même que de l'eau chlorée (1). Ces instillations doivent être répétées très-fréquemment, car, sans contredit, la stagnation du liquide sécrété en décomposition est nuisible pour la cornée. Nous conseillons, encore une fois, de bien se garder de l'usage si dangereux des seringues.

Tandis que nous ne mettons aucune importance à faire garder la diète dans la conjonctivite purulente, nous soumettons le malade à un régime assez rigoureux dans les cas de diphtliérite. La diète doit être sévère, surtout pendant la première période de la maladie; mais, même quand celleci est passée, nous ne permettons que des aliments légers et en petite quantité. Si l'on ne prend pas ces précautions, on peut voir survenir une aggravation des symptômes ou même une récidive.

Il n'est guère nécessaire d'ajouter que le malade, pour se soumettre à un traitement aussi rigoureux, doit garder le lit. Si l'on ne peut pas traiter les malades à domicile, on n'obtiendra que des résultats très-peu satisfaisants.

Aussitôt qu'un malade entre en traitement, quand il n'offre qu'un œil

(1) Une partie d'eau chlorée officinale sur cinq d'eau commune.

attaqué, il faut appliquer un léger bandeau compressif sur l'œil sain. Pour mettre ce bandeau, il faut placer d'abord une petite compresse ou un morceau de toile fine sur les paupières fermées, et remplir la fosse située entre ' racine du nez et le rebord sourcilier avec de petites rondelles de charpie douce : quand cela sera fait, on appliquera quelques tours d'une bande de flanelle autour de la tête. La pression doit être faible; car on ne peut pas espérer ici, comme dans la conjonctivite purulente, faire avorter les premiers symptômes de diphthérite par une compression suffisante. Il est nécessaire de renouveler ce bandage deux fois par jour pour s'assurer que l'œil n'a pas été atteint au-dessous du bandeau, et pour l'enlever dès que la maladie aurait éclaté.

De même que dans la conjonctivite purulente, on peut, pour diminuer le gonflement des paupières, appliquer sur la peau qui les recouvre le nitrate d'argent pur, la teinture d'iode ou le sous-acétate de plomb liquide.

Quant aux affections de la cornée, nous n'avons pas grand'chose à ajouter. Si cet accident survient pendant la première période, il ne faut pas pratiquer la paracentèse, quand même on serait tenté de le faire: il faut se contenter de l'atropine. Aussitôt qu'il s'agit d'affections de la cornée^ pendant la deuxième période, on doit les traiter suivant les règles que nous avons indiquées en parlant de la conjonctivite purulente.

Une fois que la troisième période de la maladie est en plein développement ; presque toutes les tentatives thérapeutiques sont inutiles. On voit parfois, el cela surtout là où l'infiltration diphthéritique n'a été que partielle et localisée en quelques points, ces parties présenter des cicatrices qui les couvrent comme d'un voile léger. Cela n'offre pas d'inconvénient pour l'œil; mais si la cicatrisation est générale et profonde, il n'en est plus ainsi : la sécrétion de l'humeur qui humecte l'œil est notablement diminuée, et, de plus en plus, on voit se développer les symptômes d'une xérophthalmie. En pareil cas, il faut tâcher de suppléer à ce défaut de liquide.

Le lait fournit encore le meilleur moyen d'enlever la sensation pénible de sécheresse et de frottement que les malades éprouvent; nous conseillons de laver, si nécessité il y a, plusieurs fois par jour, les yeux avec du lait, et de les mouiller avec une compresse trempée dans ce liquide.

S'il y a complication d'un symblépharon de plus ou moins grande étendue, développé dans la troisième période, nous ne pouvons y remédier par une opération; car, dans la plupart des cas, la conjonctive est détruite sur une grande étendue, et la réunion du tarse avec le bulbe s'est effectuée.

Si nous résumons en quelques mots les procédés thérapeutiques contre la conjonctivite diphthéritique, nous voyons que l'emploi du mercure occupe la première place; à côté de lui, les réfrigérants doivent être employés énergiquement. La plus grande difiiculté dans le traitement est

de déterminer le moment précis où il faut cautériser. On est bien embarrassé à ce sujet s'il y a complication d'une affection de la cornée pendant la première période; on désire alors que la seconde apparaisse le plus vite possible.

Les formes mixtes de diphthérite et de conjonctivite purulente exigent aussi un traitement bien circonspect. Là où il n'y a pas d'accidents à craindre du côté de ta cornée, on fera toujours bien d'attendre, pour cautériser, jusqu'à ce que le boursouflement de la muqueuse se soit montré. Il ne faut essayer de faire des cautérisations localisées , avant que ce boursouflement ait eu lieu, que là où il y a des affections de la cornée. On l'ait alors la cautérisation d'une manière très-superficielle avec du nitrate d'argent mitigé , ou , si l'on craint que son action soit encore trop forte, avec une solution de nitrate d'argent qu'on applique avec de grandes précautions, à l'aide d'un pinceau :

Nitrate d'argent 50 centigrammes.

Eau distillée 30 grammes.

Les cautérisations avec ce liquide peuvent être aussi essayées avec avantage dans les cas où l'on a une infiltration diphthéritique très superficielle, et où la stase veineuse et l'état cyanose de la conjonctive sont les symptômes dominants. Il ne faut faire ces cautérisations, comme nous l'avons dit , que partiellement , bien neutraliser, et scarifier ensuite avec soin ; l'esebare produite par cette solution sera moins épaisse et plus facilement éliminée.

Dans les cas où l'on n'a qu'une vascularisation incomplète avec des plaques diphthéritiques qui tardent à se vasculariser ; si l'on désire leur élimination, vu l'état de la cornée, il faut employer le nitrate d'argent mitigé, eu observant toutes les précautions indiquées ; dans tous les cas, un jugement droit et une grande expérience seront les meilleurs guides relativement à l'emploi des cautérisations.

Espérons que l'étude attentive et consciencieuse de celle maladie parviendra à nous donner un remède qui en limitera les ravages, et ne laissera pins le médecin dans la nécessité si triste où il se trouve presque toujours d'assister à la destruction d'un œil sans pouvoir en aucune manière l'arrêter.

ARTICLE V

Anatomie pathologique. — Nous abordons maintenant une des questions les plus délicates de l'oculistique , question longtemps agitée par de

nombreuses discussions qui, loin de l'éclairer, n'ont fait que l'obscurcir davantage.

Les dissidences qui se sont produites entre les auteurs reconnaissent deux causes principales : d'abord on n'a pas toujours nettement séparé l'étude des granulations de celle des complications qui accompagnent leur présence. Cette circonstance n'a pas peu contribué à obscurcir les différentes définitions émises à propos des granulations; d'un autre côlé, l'étude anatomo-pathologique de ces produits a presque toujours été faite à une période trop avancée de leur évolution ; il était impossible alors de se faire une idée nette de leur mode de production et de leur développement progressif. C'est donc un double but que nous nous proposerons d'atteindre dans l'étude qui va suivre; à savoir:

1° Isoler la granulation des autres modifications de tissu survenues dans la texture de la conjonctive ;

2° Étudier comment elle se développe dès le début. Les granulations ont été, le plus souvent, et sont encore confondues avec un état d'hypertrophie des papilles de la conjonctive.

Nous avons vu, en parlant de la conjonctivite purulente et delà diphthérite conjonctivale, qu'il se produit un gonflement et un soulèvement considérable des papilles. Ces papilles forment des tubercules de 0mm,5 à lmm,5 de hauteur, elles sont aplaties latéralement à cause de la pression qu'elles exercent les unes sur les autres. Leur base n'a pas de pédicule ; elle se confond, au contraire, insensiblement avec le tissu de la conjonctive. Les papilles sont disposées en rangées ; en les écartant, on voit des fissures assez profondes qui les séparent les unes des autres, et qui restent béantes tant que les paupières sont maintenues renversées.

La couleur de ces tubercules varie : tantôt ils sont d'un rouge foncé, allant, chez les sujets scorbutiques, jusqu'au rouge bleuâtre; tantôt ils sont colorés en rouge vif. Après un certain temps, les papilles perdent, à la suite de l'épaississement de la couche épithéliale, la couleur rouge vif qu'elles ont dans certains cas, et on les trouve colorées en rouge grisâtre, quelquefois avec une nuance brune assez prononcée.

Cette hypertrophie papillaire du tissu conjonclival est localisée surtout dans la portion palpébrale de la conjonctive ; elle commence à 2 millimètres du bord des paupières et dépasse le tarse de 2 millimètres également; c'est en ce dernier point, et surtout vers le bord orbitaire du tarse, que l'on trouve souvent les papilles tellement serrées qu'il devient impossible de distinguer la conjonctive sur laquelle elles sont implantées. Vers les angles de l'œil, ces papilles ont leur maximum de développement : on les y voit assez souvent prendre la forme de condylomes, avec une tête ronde et gonflée atteignant 2 ou 3 millimètres de hauteur, quelquefois même davantage. C'est encore à ce moment que les papilles ont quelque ressemblance avec les bourgeons

charnus que l'on rencontre sur les plaies suppurantes. En examinant attentivement la surface de ces papilles, on n'y trouve pas de petits vaisseaux qui puissent rendre compte de leur coloration rouge foncé: celle-ci est due à un engorgement sanguin des papilles elles-mêmes. Aussi est-il impossible, au début du développement de ces dernières, de voir, à travers les intervalles qui les séparent, le réseau vasculaire de la conjonctive. Les vaisseaux de celle-ci ne circulent pas sur les papilles qui s'allongent de plus en plus, atteignent souvent une hauteur considérable, saignent facilement au toucher, et changent tout à fait l'aspect de la muqueuse.

En examinant les papilles au microscope, on trouve qu'elles sont revêtues d'une couche plus ou moins épaisse d'épithélium dont les cellules les plus profondes sont cylindriques et contiennent un noyau ovale reposant au sein d'une masse granuleuse. M. Stellwag dit que l'extrémité de ces cellules cylindriques s'amincit de plus en plus et se perd dans un filet qui pénètre dans l'intérieur de la papille, ce que nous n'avons pas pu constater.

Au-dessous de cette couche épithéliale peu nettement limitée et dont les cellules ont, de plus en plus, disparu vers l'intérieur des papilles, on trouve une masse intercellulaire plus ou moins granuleuse, sous laquelle on voit, çà et là, des fibres et des cellules du tissu conjonctival. Cette masse entoure une foule de vaisseaux qui se ramifient et forment un réseau assez épais vers la base de la papille, présentant des couches de fibres-cellules entremêlées de beaucoup de noyaux et de cellules de nouvelle formation. Ces diverses parties sont couvertes d'une foule de globules de sang, ce qui a fait dire à 31. Stellwag que ce pouvait bien être là le contenu de vaisseaux néoplastiques n'ayant pas encore de paroi.

La grande quantité de noyaux et de nouvelles cellules qu'on y rencontre fait supposer que l'on a affaire à une hyperplasie du tissu cellulaire de la papille. Le gonflement est dû non-seulement à une exsudation séreuse, mais aussi à une augmentation des éléments du tissu cellulaire même qui entoure les vaisseaux de la papille.

En même temps que les cellules du tissu conjonctival augmentent, la masse intercellulaire gagne en proportion. Cette altération de chaque papille s'atténue insensiblement en allant vers la conjonctive saine, et il n'est pas possible d'en fixer la limite: l'altération d'un élément préexistant delà conjonctive, avec hyperplasie du tissu cellulaire qui la forme, est la seule chose à constater ; il n'y a pas, dans ce cas, de néoplasie, chose importante à noter.

Les changements dont nous avons parlé, relatifs aux papilles conjonctivales, se rencontrent surtout à la suite de la conjonctivite purulente; on les trouve aussi dans la muqueuse boursouflée par la diphthérite conjonctivale, après l'élimination de l'infiltration fibrineuse : on donne à tort à cet état de la muqueuse le nom de granulaire : on a même parlé de la transformation de la conjonctivite purulente en trachome. Nous ne pouvons

Wecker. — 2e ÉDIT. I — 7

partager cette manière de voir, parce qu'elle ne permet pas de se rendre bien compte de la nature des granulations.

!Y1. SteJlwag nomme ces papilles altérées par une inflammation aiguë ou chronique, granulations ou trachome capillaires ; quand elles se combinent avec de véritables granulations, il appelle cet état du nom de trachome mixte.

En quoi diffère notre manière de voir ? Les papilles gonflées et hypertrophiées se rencontrent très-fréquemment avec les altérations de la muqueuse que nous désignons sous le nom de véritables granulations, c'est même le cas le plus général. La dénomination de trachome mixte pourrait, à la rigueur, être acceptée, à condition de ne pas oublier que l'altération morbide des papilles dépend d'un procès morbide autre que celui qui a amené la production des véritables granulations. Car, comme nous l'avons déjà dit, ces dernières sont un tissu néoplastique, tandis que l'état papillaire de la conjonctive (trachome papillaire de M. Stellwag) n'est dû qu'à une hyperplasie d'un élément préexistant de la muqueuse.

M. ïhiry (1), dans ses recherches sur les granulations, donne également à ces papilles hypertrophiées une haute importance. C'est, pour lui, le principal caractère de l'ophtlialmie granuleuse ; nous ne comprenons pas comment M. Thiry nie, en cette circonstance, l'existence d'une couche épithéliale sur ces papilles. Nous avons toujours vu le contraire; non-seulement, les papilles n'étaient pas dépourvues de leur couche épithéliale, mais celle-ci s'épaississait, au contraire, dans les cas d'inflammation chronique ; ce qui donnait à ces papilles une couleur d'un rouge brun sale tirant vers le jaune.

La peine que nous prenons pour bien fixer ce qu'on doit entendre par granulation, n'est pas sans importance; c'est la base de notre pronostic. En effet, si nous rencontrons une muqueuse qui nous offre un développement considérable de ses papilles, mais sans complication de véritables granulations, nous pouvons poser un pronostic assez favorable, bien qu'il soit impossible de ramener à l'état normal une conjonctive ainsi lésée ; au moins de deux ou de trois mois. Le pronostic sera tout autre si la conjonctive se trouve hérissée de véritables granulations. Il ne nous sera possible alors de rendre à la muqueuse son état normal qu'après un traitement excessivement long, et nous ne pourrons que très-rarement remédier à la production d'une foule de cicatrices qui sont la conséquence des véritables granulations.

Que faut-il entendre par cette dernière expression ?

En abordant ce sujet délicat, il ne nous semble pas inutile de rappeler combien de difficultés a offertes et offre encore la question du tubercule. Combien de choses ont été et sont confondues encore aujourd'hui avec le véritable tubercule ! Ce n'est que depuis les travaux de notre maître 31. Vir-

(1) Comvle rendu du Congres de Bruxelles. Paris, 1857,

chow, qu'on est parvenu à élucider la question. Cet auteur a démontré qu'il fallait étudier le développement du néoplasme à son début, et sur des membranes qui pussent se prêter facilement à l'examen microscopique, comme la pie-mère, la plèvre, le péritoine, etc. Antérieurement à cet anatomopathologiste, on étudiait le tubercule arrivé à son complet développement, au milieu des tissus variés qui composent le parenchyme des organes (poumon, cerveau, testicule, etc.). Ce mode vicieux de recherches ne permettait d'observer que le tubercule complètement développé ou déjà en voie de régression.

La question des granulations de la conjonctive a subi, selon nous, le même sort. La plupart des recherches microscopiques ont été faites et se font sur des conjonctives en plein développement de granulations, celles-ci combinées le plus souvent avec un état d'hypertrophie des papilles, et alors que la métamorphose régressive des granulations est déjà commencée.

Je défie le plus habile micrographe, examinant une pareille muqueuse, de dire ce qui a produit les changements survenus. Il ne sera pas plus avancé que celui qui examine un tubercule du poumon ou du cerveau en pleine phase de dégénérescence graisseuse, et à qui l'on demanderait comment le tubercule s'est développé.

Si l'on veut suivre la production des granulations, et comprendre comment elles se développent, il faut les étudier à leur début et tâcher, comme dans l'étude du tubercule, de se procurer des pièces propres à l'examen. La conjonctive bulbaire, qui est très-fine et translucide, se prêle parfaitement à ces recherches. Il vaut mieux encore examiner les productions granulaires de la cornée. Malheureusement, cela ne se rencontre que très-rarement; il ne m'a été possible qu'une seule fois d'examiner une partie granulaire de la cornée, qu'on avait extirpée, parce que son développement énorme avait porté le médecin à diagnostiquer un cancer de cette membrane.

Les granulations se développent assez fréquemment sur la conjonctive bulbaire, de sorte qu'on peut se procurer des pièces pour l'examen microscopique en excisant un petit pli de la conjonctive. L'examen de la granulation sur la conjonctive palpébrale est beaucoup plus difficile, parce qu'à son début, la muqueuse est très-peu soulevée au-dessus du tarse, et il n'est pas facile d'en exciser une légère portion. La conjonctive du cul-de-sac serait très-convenable pour ces recherches, si elle ne renfermait pas des éléments propres à jeter de la confusion dans l'étude, par exemple les follicules lymphatiques et les glandnles de Krause.

S'il l'on ue trouvait point de granulations de la conjonctive bulbaire pour étudier leur développement, on ferait bien de choisir des cas de granulations débutant avec une inflammation de la muqueuse. On les trouverait alors sous forme de petites taches blanchâtres, nettement dessinées sur la conjonctive vascularisée du tarse supérieur. Chaque petite tache gagne

peu à peu en étendue, el, en même temps, elle se soulève un peu au-dessus du niveau de la muqueuse. A cette époque, elle devient transparente, et sa couleur blanche dégénère en gris sale. Aucun vaisseau ne traverse cette tache grise qui n'est pas plus volumineuse qu'un grain de millet. Souvent on voit une petite branche d'un vaisseau courir vers cette tache et se diviser en la contournant. Quelquefois même on distingue, à l'éclairage oblique, de petites ecchymoses tout près de la granulation.

Peu à peu, les taches gagnent en étendue, prennent l'aspect de tapioca cuit ou de frai de grenouille (comparaison qu'on a souvent employée, en parlant des granulations). Pendant qu'on observe le développement des taches et des élévations sur la conjonctive palpébrale, on les voit aussi apparaître sous forme de petites éminences, d'un gris jaunâtre, sur la conjonctive injectée du cul-de-sac, et une fois que la maladie gagne en étendue, elles se développent, dans quelques cas,, sur la conjonctive bulbaire et même sur la cornée.

Si nous examinons une de ces taches ou de ces élévations de la conjonctive palpébrale ou bulbaire , nous voyons qu'elle est composée d'une masse de noyaux, souvent tellement serrés les uns contre les autres qu'il est presque impossible de distinguer une substance intercellulaire. Dans d'autres cas, cette substance est plus abondante; on voit, çà et là, des fibres de tissu cellulaire et des fibres-cellules. Là où les noyaux sont moins serrés, ces derniers éléments deviennent plus fréquents; le tissu cellulaire se trouve souvent condensé vers cette partie. (Dans le cas où une masse gélatineuse haute de 3 millimètres existe sur le bord même de la cornée, la substance dont la petite tumeur est composée ne présente qu'une foule de noyaux, quelques cellules à fibres, et très-peu de masse inlercellulaire.)

En examinant les granulations à une époque un peu plus avancée, nous trouvons que la substance intercellulaire a, de beaucoup, augmenté ; elle forme une masse semi-transparente, gélatineuse et légèrement grumeuse. Le nombre des noyaux diminue de plus en plus, de sorte qu'après quelque temps, nous n'en rencontrons que très-peu avec des fibres-cellules et des fibres de tissu cellulaire dispersées; la granulation même est formée par une masse grumeuse semi-transparente qui n'offre pas d'éléments cellulaires distincts. Voilà pourquoi, en examinant la conjonctive atteinte de granulations d'ancienne date, il n'est guère possible de voir d'abord quelle a été l'affection morbide qui s'est développée.

La question à poser maintenant, consiste à savoir comment cette formation de groupes de noyaux se fait dans le tissu conjonctival. Avons-nous affaire à une exsudation plastique, exsudation où prendrait naissance cette foule de noyaux? C'est l'opinion généralement adoptée ; on pense que les granulations sont dues à uue exsudation plastique dans laquelle il se produirait du tissu cellulaire de nouvelle formation, n'arrivant pas à un développement

parfait ; ce dernier s'organiserait en formant un tissu fibreux très-dense qui, en se contractant, détruirait le tissu dans lequel il a pris naissance.

Notre opinion sur le développement des granulations diffère de celle qui est généralement acceptée, en ce que nous considérons la production des noyaux de la granulation comme le résultat d'une répullulation des noyaux des cellules de tissu cellulaire. M. Virchow a démontré que les éléments qui composent le tubercule ne sont pas dus à une exsudation inflammatoire organisée ; mais à un néoplasme composé, dès son origine, de cellules résultant d'une répullulation des cellules du tissu cellulaire, dans lequel le néoplasme s'est développé. Nous croyons que la granulation a une même origine : ce n'est pas, pour nous, un exsudât organisé ; mais un néoplasme qui est dû à une répullulation et à une division des noyaux des cellules du tissu cellulaire qui compose la conjonctive.

La forme ronde que prend la granulation ne reconnaît point pour cause la désorganisation d'un élément de même configuration, préexistant dans la muqueuse; c'est ce qu'on est facilement tenté de croire : le tubercule prend toujours, de lui- même, la forme sphérique; comme cela a lieu pour la granulation.

Voici les raisons qui nous font opiner pour une pareille origine des granulations:

1° Nous trouvons, dès que nous pouvons distinguer les premières traces d'une granulation, qu'elle est composée d'une foule de noyaux qui ne peuvent provenir que d'une répullulation de ceux que renferment les cellules du tissu cellulaire.

2° Nous ne pouvons croire, après les progrès que l'analomie pathologique a faits, à l'organisation d'un exsudât où de nouvelles cellules se formeraient sans le concours d'autres cellules préexistantes; nous n'y croyons pas plus qu'à la génération spontanée.

3° Il n'est pas possible de bien définir l'enveloppe qui entoure ces amas de noyaux et de la rapportera la désorganisation d'un élément préexistant de la conjonctive, tel qu'une glande, un follicule. (Tout ce qui, à une époque avancée, peut passer pour une enveloppe, n'est produit auepar une condensation du tissu cellulaire qui entoure la granulation, tissu hypertrophié par l'irritation inflammatoire.) La production, sur la cornée, de granulations sans condensation des tissus circonvoisins, proleste également contre la manière de voir que nous combattons.

Déjà plusieurs fois nous avons insisté sur la ressemblance qui existe entre le développement des tubercules et celui des granulations; leur évolution offre une analogie de plus ; le tubercule, composé, à son début, de cellules et de noyaux, ne tarde pas à subir une dégénérescence graisseuse qui, commençant au centre du tubercule, gagne bientôt le néoplasme entier et se change en une masse de détritus graisseux, a la vue duquel il est bien difficile de reconnaître la transformation antérieure.

La granulation subit un sort assez semblable; la masse de noyaux qui la composent diminue et fait place à une masse semi-transparente et grumeuse, contenant une petite quantité de graisse. Peu à peu, la granulation entière n'est composée que de cette masse gélatineuse résultant d'une décomposition des noyaux. 31. Arh a observé plusieurs cas où les granulations se sout transformées en une masse caséeuse, semblable à celle des tubercules. Al. Stellwag prétend avoir vu, après les cautérisations à l'aide du sulfate de cuivre, une transformation pareille. Nous ne pouvons que signaler ce fait essentiellement exceptionnel. La transformation en une masse semitranspareute et gélatineuse, où il n'y a que peu de molécules graisseuses et quelques fibres-cellules et fibres de tissu cellulaire, sans autre organisation, tel est ie terme de la granulation arrivée à son entier développement.

Le tubercule cause la destruction de l'organe où il prend naissance, il se forme aux dépens des cellules qui le composent : la granulation se comporte de même à l'égard des tissus où elle prend naissance. Il exisle, néanmoins, bien des différences entre ces deux néoplasmes. Le tubercule, après avoir détruit une partie du tissu en se développant, et après s'être réduit à une masse de détritus graisseux, agit, en quelque sorte, comme corps étranger; il provoque facilement de la suppuration, des ulcères ; il se trouve éliminé de cette manière au double détriment du tissu qu'il occupait. Il n'en est pas de même des granulations. La masse gélatineuse, à mie époque avancée, n'a pas de tendance à causer une suppuration des tissus environnants ; au contraire, nous la voyons plutôt disparaître insensiblement et se transformer en un tissu dense, ûbrillaire, analogue au tissu cellulaire de nouvelle formation, avec tendance à une contraction très- prononcée. Ce tissu, en se rétractant de plus en plus, tend encore à détruire le reste du tissu conjonctival, en oblitérant les vaisseaux sanguins. Peu à peu, la masse gélatineuse disparaît en faisant place à un tissu cicatriciel très-ferme.

Les différentes pbases que les granulations parcourent, leur développement successif, telles sont les causes de la difficulté que nous éprouvons à porter un diagnostic. Dès que la transformation gélatineuse commence et que les parties cicatricielles se forment, tout examen microscopique devient difficile ; ce n*est qu'à son début qn'on peut bien étudier la maladie.

Une autre cause des difficultés de l'étude des granulations, c'est qu'il

existe dans la conjonctive d'autres éléments qui sont faciles à confondre

avec cette formation néoplastique. Cette circonstance a motivé la création

'une espèce particulière de lésion connue sous le nom de granulations

vésiculeuses. Que devons-nous entendre par là ?

Il existe dans la conjonctive, à l'état normal, un grand nombre de petites vésicules, avec un conteuu grumeux, et beaucoup de cellules semblables aux corpuscules de la lymphe, entourées d'une masse de vaisseaux

capillaires, que nous désignons sous ta nom de follicules de la conjonctive (voy. page 5 et pi. I, fig. 5), et qui ne sont autre chose que des glandes lymphatiques isolées.

A l'état normal, la présence de ces glandes est peu accusée ; il en est tout autrement dans les cas d'irritation chronique de la muqueuse. Alors, on les voit apparaître très-distinctement sous forme des vésicules, qui sont surtout bien développées sur la conjonctive des culs-de-sac et vers les angles de l'œil. Elles ne se rencontrent que très-rarement sur la conjonctive des tarses et presque jamais sur la conjonctive bulbaire. A l'état normal, il n'est guère possible d'observer ces glandes qui ne forment qu'une très-minime élévation sur la muqueuse ; elles ne deviennent visibles que lorsque cette dernière se trouve dans un certain état d'irritation ; c'est alors qu'elles forment de petites vésicules semi-transparentes, qui sont surtout visibles vers les angles internes des yeux, dans le cul-de-sac inférieur ou, en haut, près de la caroncule. M. Stromeyer (1) les a étudiées avec grand soin, non-seulement sur l'homme, mais aussi sur les animaux domestiques. M. Benz (2) les a observées aussi et en a donné une description exacte. Sous le microscope, ces follicules présentent une membrane de tissu condensé; cette dernière n'est pas revêtue d'une couche épithéliale vers sa cavité. Il est impossible de distinguer un canal qui fasse communiquer les follicules avec l'extérieur. Ces petites glandes ressemblent parfaitement aux glandes solitaires de l'intestin grêle ou aux glandules des plaques de Peyer; elles 'ont, à peuples, la même structure que les corpuscules de Vlalpighi qu'on trouve dans la rate.

M. Stromeyer fait ressortir, avec raison, la ressemblance de ces follicules de la conjonctive avec les premiers dépôts tuberculeux qui n'ont pas encore subi la métamorphose régressive. La question la plus importante et la plus difficile à résoudre, c'est de savoir si l'on a affaire ici à une production morbide, ou si ces follicules sont physiologiques et ne sont gonflés que par l'irritation de la muqueuse. En second lieu, les follicules sont-ils le point de départ des véritables granulations, comme le prétendent quelques auteurs (Stromeyer, Benz. de Graefe, etc.) ?

Quant à la première question, nous croyons que les follicules sont des organes physiologiques qui appartiennent à la muqueuse normale; ils sont peu développés et peu nombreux, presque pas ou nullement visibles quand la conjonctive est saine ; au contraire, ils deviennent très-évidents et trèsnombreux aussitôt que la muqueuse se trouve dans un état d'irritation chronique. On voit le développement de ces follicules accompagner, le plus souvent, une irritation, une hypérémie chronique de la conjonctive, et souvent un catarrhe de la muqueuse.

(1) Deutsche Kh'nik, n° 35, 1859.

(2) Compte rendu du Congrès de Bruxelles, p. 236.

Nous conseillons vivement de combattre cet état folliculaire de la conjonctive, quand môme il n'y aurait pas encore d'autres altérations. C'est là une question de haute importance pour nos confrères militaires, et nous croyons que M. Stromeyer (1) a parfaitement raison quand il dit que les troupes chez lesquelles les médecins croient que cet état de la conjonctive est normal, auront beaucoup à souffrir pendant la campagne.

Revenons à la seconde question, à savoir, si les follicules gonflés et hypertrophiés sont le point de départ des véritables granulations. Nous avons longuement exposé l'histoire du développement de cette néoplasie, que nous croyons être l'effet d'une répullulation des cellules du tissu cellulaire. C'est ce que nous avons constaté, en examinant leur développement sur la conjonctive du tarse et sur celle du globe, où les follicules manquent plus ou moins complètement, tandis que le développement des granulations s'y fait abondamment. Un autre point qui nous fait croire que les granulations ne proviennent pas d'une transformation des follicules, c'est que nous ne leur avons vu qu'exceptionnellement et à une époque avancée, une enveloppe de tissu conjonctival condensé, comme cela a lieu pour les follicules; il est possible que ces derniers subissent, à la suite d'une longue irritation , une métamorphose qui les fasse ressembler assez aux granulations en voie de transformation gélatineuse.

M. Stromeyer, qui a bien examiné les follicules chez les animaux domestiques, et surtout chez le porc, n'est pas de notre avis ; il soutient qu'il a pu constater la transformation en tissu cicatriciel du tissu altéré des follicules mêmes. Il est nécessaire que des recherches microscopiques faites avec beaucoup de soin éclaircissent cette dernière question.

Nous avons à dire un mot sur des vésicules qu'on rencontre dans certains cas de catarrhe conjonctival. Elles sont bien différentes des follicules ; ce sont des vésicules cristallines avec contenu très-transparent, produit par des épanchements de liquide sous l'épithélium de la muqueuse ; elles peuvent occuper toute la surface conjonctivale et disparaître assez vite. On peut très-bien les comparer, quant à leur forme, aux sudamina de la peau, sauf qu'elles ne sont pas aussi grandes. Ces vésicules ne s'observent pas souvent et diffèrent trop des véritables granulations et même des follicules pour être confondues avec eux.

Les granulations offrent une marche tellement variable et se compliquent si facilement d'un état purulent de la muqueuse, que leur étude devient des plus difficiles. D'après ce qu'on observe généralement, on fera bien de diviser, d'après sa marche, cette maladie en deux groupes bien distincts; c'est-à-dire en granulations aiguës et en granulations chroniques ou trachome.

(1) Maximen der Krigsheilkunst. Hanovre, 1861, p. 51.

Les granulations aiguës représentent le mode d'apparition de ce tissu néoplastique, lorsqu'il apparaît avec une inflammation plus ou moins intense de la conjonctive. Le début des granulations a lieu, alors, au bout d'un temps nettement limité. Mais ce mode d'apparition de la maladie est loin d'être la règle générale; au contraire, le plus souvent, les granulations se développent lentement sans provoquer de signes inflammatoires de la conjonctive, et ce n'est qu'après qu'une production assez considérable a eu lieu, qu'une inflammation plus ou moins intense, plus ou moins intermittente, gagne la muqueuse et change par celte complication l'aspect de la maladie. Ce deuxième mode d'apparition constitue les granulations chroniques {trachome).

A. — Granulations aiguës.

Cette maladie débute par une injection très -prononcée de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival. Le gonflement de la muqueuse n'est pas eu proportion de l'injection des vaisseaux et ne produit pas, d'ordinaire, un soulèvement de la conjonctive bulbaire sous forme de chémosis. Le limbe de la cornée, dès le début de la maladie, est gonflé et vascularisé; un réseau vasculaire circule sur le globe en formant des mailles; nous voyons, le plus souvent, les vaisseaux sous-conjonctivaux injectés, présentant un réseau linéaire assez serré et s'irradiant vers la cornée.

Si nous renversons la paupière supérieure, nous trouvons, à 2 ou 3 millimètres du bord libre, une masse de petites taches blanchâtres, non vascularisées, qui sont séparées les unes des autres par des papilles gonflées se terminant en petites pointes très-serrées. Le soulèvement de la muqueuse est peu prononcé sur le tarse et diffère de celui qu'on rencontre dans l'ophthalmie purulente. Ces petites taches rondes peu soulevées sont de véritables granulations, qui occupent surtout la conjonctive palpébrale et celle du culde-sac. Si ces taches ne se trouvent pas en très-grand nombre, il est facile de les méconnaître et de porter principalement son attention sur le développement des papilles qui donne à la muqueuse une apparence sèche et veloutée, comme cela se voit quelquefois au début du catarrhe aigu.

Tandis que ce développement des granulations a lieu sur la muqueuse ; souvent, de petites ulcérations se produisent sur l'anneau conjonctival de la cornée. *La sécrétion de la muqueuse n'est pas abondante ; il se fait plutôt une hypersécrétion de larmes que de mucosités ; en écartant les paupières, on trouve le cul-de-sac rempli de larmes claires, dans lesquelles nagent quelques filaments de mucus.

Cet état dure, à peu près, huit ou dix jours ; après quoi on voit survenir un changement : les taches blanchâtres se perdent insensiblement, et les papilles qui les environnent augmentent de volume, de sorte qu'elles

occupent bientôt le lieu où ces taches se trouvaient auparavant. Les papilles gagnent de plus en plus en hauteur et deviennent plus rouges. Autour de la petite tache lenticulaire, qui est peu développée en hauteur et qui semble comme enfoncée entre les papilles, il se montre des vaisseaux ténus qui rampent sur la granulation, et celle-ci disparaît, peu à peu, entre les papilles gonflées ; il ne reste alors qu'une muqueuse rouge et boursouflée. Le gonflement de la conjonctive et de ses papilles augmente, en même temps que les granulations disparaissent et que la sécrétion devient de plus en plus purulente ; de sorte que, peu à peu, on voit se manifester cet état que nous avons décrit en parlant de la conjonctivite purulente aiguë.

Au début de la maladie, l'injection sous-conjonctivale très-prononcée, les petites taches blanchâtres et la sécrétion peu abondante permettent de distinguer cet état d'un catarrhe aigu très-intense ou d'une conjonctivite purulente ; mais plus tard, quand la vascularisalion s'est emparée de ces taches, que le boursouflement de la muqueuse a eu lieu et que la sécrétion a augmenté, il est bien difficile de savoir à quelle maladie on a eu affaire.

Cet étal purulent peut durer jusqu'à trois et quatre semaines : cependant l'injection se perd peu à peu sur la conjonctive bulbaire, et les petits ulcères, ou les abcès de la cornée, s'il s'en est formé, rétrogradent, tandis que l'inflammation persiste sur la conjonctive palpébrale. La maladie peut se terminer de deux manières :

1° L'état de purulence se dissipe graduellement ; les granulations se résorbent et l'état normal de la conjonctive ne tarde pas à reparaître.

2° L'inflammation de la conjonctive cesse ; mais, en même temps, les granulations reparaissent sous forme de grains de tapioca cuit, grains qui sont souvent placés entre des papilles gonflées, formant à leur tour des tubercules rouges et saillants. Dans ce cas-là, les granulations aiguës se sont transformées en granulations chroniques ou trachome, c'est qu'alors l'inflammation n'a pas été très-prononcée et qu'elle a été insuffisante pour éliminer la nouvelle production.

Nous voyons, en effet, que c'est l'état d'inflammation et de purulence de la muqueuse qui réussit à faire rétrograder les granulations, et que celles-ci se développent beaucoup plus abondamment quand l'inflammation de la muqueuse est moins prononcée.

Il faut en excepter les cas dans lesquels , avec une inflammation générale et bien prononcée de la muqueuse, il se fait une production abondante de granulations : l'inflammation qui débute avec la production du tissu morbide en augmente la quantité, au lieu d'en faciliter la résorption. Aussi ne voit-on pas apparaître de granulations non vascularisées, de taches blanchâtres, dans le tissu conjonctival, qui se vascularise de plus en plus. Au contraire , un boursouflement plus ou moins prononcé

s'empare de la muqueuse, des taches grisâtres s'y soulèvent et y forment bientôt de véritables masses granuleuses.

On a désigné celte dernière forme de granulations sous le nom de trachome aigu. Dans leurs deux modes d'apparition, ces granulations ont cela de commun qu'il se fait une production granuleuse aiguë accompagnée d'inflammation intense de la muqueuse. D'un côté, l'inflammation, en gagnant en intensité, parvient à résorber le tissu néoplastique ; de l'autre, l'inflammation ne fait qu'en augmenter la production. Ces derniers cas sont., de beaucoup, les plus rares et nous n'y reviendrons plus ; parce qu'il suffira d'avoir fixé l'attention sur ce fait, que l'inflammation de la muqueuse, le plus souvent si salutaire pour la résorption des granulations, peut, dans des cas exceptionnels, en faciliter la production.

Symptômes physiologiques. — ■ Les malades sont, le plus souvent, tourmentés d'assez vives douleurs ciliaires ; leurs yeux larmoient beaucoup et une photophobie bien prononcée survient , surtout si la cornée est affectée. Ils éprouvent la sensation d'un corps étranger qui se trouverait entre les paupières. Les douleurs et la photophobie les rendent bientôt inaptes à tout travail qui exige un peu de fixité dans la vue. L'état général n'est pas altéré, et il est bien rare de voir survenir de la fièvre, au début de la maladie.

Complications. — ■ Nous voyons assez fréquemment des complications survenir du côté de la cornée, soit qu'il se forme de petits ulcères sur le limbe conjonctival, soit qu'il s'y produise de petits abcès ; mais, plus fréquemment encore, on observe une propagation du mal sur la cornée ellemême. Il se forme des granulations sur la muqueuse qui couvre le bulbe, et plus tard sur la cornée, ce qui donne lieu à la production d'un pannus. Ce pannus n'est pas dû, comme nous aurons occasion de le voir pour les granulations chroniques, à une cause mécanique, au frottement des aspérités de la conjonctive contre la cornée ; il est dû à une production néoplastique qui se forme sur cette dernière membrane ; aussi n'est-il pas limité à la partie supérieure de la cornée qu'il dépasse assez souvent.

Nous.voyons, en examinant la cornée à l'aide de l'éclairage oblique, que ce pannus se compose de petites taches grisâtres sur lesquelles la couche épilhéliale semble soulevée et vers lesquelles se dirigent de petits vaisseaux. On observe des cas rares où la production des granulations se renouvelle à plusieurs reprises successives ; alors la conjonctive palpébrale, celle du culde-sac et la cornée peuvent être envahies, sans qu'on observe la production morbide sur la conjonctive bulbaire. Le pannus aigu disparaît, le plus souvent, aussitôt qu'un état assez prononcé de purulence s'empare de la muqueuse.

Etiologie. — Nous observons le plus fréquemment cette maladie chez les militaires, dans les casernes, dans les orphelinats, les collèges, etc. Un air mai renouvelé, chargé d'exhalaisons animales, sembla

surtout favoriser le développement des granulations. Il ne faut pas oublier que la conjonctive se trouve dans des conditions particulières, et qu'elle est étrangement influencée par les divers états hygrométriques de l'air; c'est ce que chacun a l'occasion d'observer en examinant un grand nombre d'yeux normaux, à différentes époques.

Les granulations apparaissent le plus souvent d'une manière épidémique et se propagent rapidement, surtout parmi les militaires. Un autre mode de propagation de la maladie c'est l'inoculation. La sécrétion des granulations aiguës est inoculable ; mais elle ne produit pas toujours la même maladie. En prenant la sécrétion muco-purulente d'un malade atteint de granulations aiguës, nous pouvons, en la transportant sur une conjonctive saine, voir survenir une simple conjonctivite purulente, une diphthérite delà conjonctive, ou un développement de granulations aiguës. Réciproquement, la sécrétion d'une ophthalmie purulente peut donner lieu à l'apparition de granulations. La matière dont on se sert pour ces inoculations, agit simplement comme cause irritante, elle provoque une inflammation de la muqueuse qui, selon la disposition de l'individu, la constitution physiologique de la conjonctive et le caractère épidémique, peut produire une ophthalmie purulente, une diphthérite, ou des granulations aiguës. Cela nous explique la variété des cas qu'on rencontre pendant l'éruption des granulations aiguës chez les militaires, parmi les internes d'un orphelinat, etc. Outre cela, les granulations mêmes offrent une grande variété dans leur aspect, selon le degré de purulence qui gagne la muqueuse ; de sorte qu'il est bien difficile, pour celui qui n'est pas versé dans le diagnostic et l'étude de la marche de ces différentes maladies, de savoir en face de quelle maladie il se trouve.

Les granulations accompagnent aussi d'autres affections de l'œil : on les voit survenir à la suite d'une irritation de la conjonctive ; on les trouve associées à des kératites, à des inflammations chroniques de l'iris, etc.

On observe également le développement des granulations après l'emploi prolongé de l'atropine. Après l'usage de l'atropine, pour un cas d'iritis, par exemple, pendant quelques semaines, l'œil manifeste de l'intolérance pour cette substance. Si l'on n'est pas alors assez prudent pour discontinuer l'usage de l'atropine en la remplaçant par un autre médicament, on peut s'exposer à provoquer le développement de granulations. Ces granulations, de même que celles qui surviennent à la suite d'affections chroniques de la cornée, n'offrent pas la persistance des autres et disparaissent assez vite, aussitôt qu'on supprime la cause nuisible et qu'on emploie un traitement convenable (1).

(1) L'usage prolongé des instillations d'atropine détermine rarement l'appirition de véritables granulations ; d'ordinaire, il entraîne seulement l'hypertrophie des follicules clos de la muqueuse. N

Pronostic. — Le pronostic des granulations aiguës n'est pas généralement sérieux ; surtout si la maladie a été reconnue dès son début. Cette dernière risque d'être ma! traitée, parce qu'elle peut être confondue, au commencement, avec une conjonctivite catarrhale aiguë, ou une ophthalmie purulente h l'état naissant, et parce qu'on pourrait alors être tenté d'employer des caustiques. La cautérisation combattrait l'inflammation salutaire qui accompagne cette production morbide, et qui en est le remède le plus efficace. Les cautérisations, au début des granulations aiguës, peuvent agir encore d'une manière très-fâcheuse, en favorisant le développement d'une infiltration diphthérilique delà muqueuse; une certaine prédisposition à cette dernière maladie caractérise quelquefois des épidémies de granulations aiguës. Aussitôt qu'on a bien reconnu la maladie, et qu'on a remarqué qu'une disposition à des dépôts fibrineux dans le tissu de la muqueuse ne prédomine pas, on peut porter un bon pronostic. Ce pronostic devrait naturellement être modifié, si l'inflammation consécutive au dépôt de granulations rétrogradait; si ces dernières se développaient davantage; nous aurions alors affaire à une maladie longue et difficile à guérir.

Traitement. — Il s'agit surtout ici de bien observer les différents xas, et de ne pas trop agir : les granulations aiguës constituent une maladie qui, lorsque l'inflammation est proportionnée au dépôt néoplastique, guérit très-bien sans aucun agent thérapeutique. Le concours de l'art peut être nécessaire dans deux circonstances opposées : il faut combattre parfois l'excès d'une inflammation trop intense pour amener seule la résorption des granulations; dans une autre série de cas, au contraire, l'inflammation tombe et la production du tissu néoplastique augmente, de sorte que l'on est obligé d'exciter l'irritation de la muqueuse. Ces différents modes de traitement démontrent suffisamment combien il serait funeste d'employer un même traitement dans les différents cas d'une épidémie de granulations aiguës. Et pourtant, c'est ce qui arrive encore souvent, surtout à nos confrères militaires, alors que le nombre des malades à traiter ne permet souvent pas de séparer soigneusement les différents cas. Il n'est pas rare d'observer que, pendant une épidémie de granulations aiguës, les malades qu'on traite le moins guérissent le mieux et avec le plus de promptitude. C'est qu'alors l'affection amène son remède avec elle, c'est-à-dire l'inflammation de la muqueuse, de sorte qu'on aurait tort d'intervenir dans ce travail curatif naturel.

La chose principale pour le traitement, c'est de placer le malade dans les circonstances hygiéniques les plus favorables, de bien surveiller si l'état inflammatoire de la muqueuse se développe parallèlement au dépôt de granulations qui s'y fait. Lorsque l'inflammation ne dépasse pas les limites voulues, que la purulence de la conjonctive ne devient pas trop prononcée, il faut s'abstenir de tout traitement actif. Nous conseillons alors aux malades (qui seront, bien entendu, séparés des personnes saines, surtout dans les

casernes et les orphelinats) de se tenir tranquilles; de reposer, le plus possible, leurs yeux; d'appliquer, de temps en temps, des compresses d'eau froide, pour calmer les douleurs qui les tourmentent parfois. On garantira les yeux d'un excès de lumière, et l'on fera porter aux personnes qui sont obligées de se livrer à leurs occupations, des lunettes bleues. On agira en même temps d'une manière dérivative sur les intestins, el l'on tâchera que le malade jouisse d'un air pur. Le rassemblement -de beaucoup de personnes atteintes de la même maladie est très-défavorable et facilite une production rapide des granulations.

Aussitôt que le boursouflement de la conjonctive devient très-considérable, que la sécrétion prend des caractères purulents, qu'elle est trèsabondante, qu'un chémosis se prodoit, on fait bien de combattre cet excès d'inflammation. Nous y parvenons, comme dans le traitement de l'ophthalmie purulente, par des cautérisations répétées avec une solution de nitrate d'argent, au moyen du nitrate d'argent mitigé, et par l'application de compresses glacées.

Il faut remarquer ici que les cautérisations n'ont pas besoin d'être renouvelées aussi fréquemment que nous l'avons dit pour l'ophthalmie purulente, et l'on n'oubliera pas qu'un certain degré d'inflammation de la muqueuse est nécessaire pour faire résorber les produits néoplastiques déposés dans la muqueuse. En général, une cautérisation répétée toutes les quarante-huit heures, avec un emploi continu des compresses glacées, maîtrisera suffisamment l'excès inflammatoire.

Notre manière d'agir devient tout autre aussitôt que nous voyons diminuer l'inflammation qui accompagnait le début des granulations. Alors, les petites taches blanchâtres se soulèvent au-dessus du niveau de la conjonctive, deviennent plus grandes et légèrement transparentes, en prenant une couleur d'un gris sale. Le nombre de ces granulations s'accroît de plus en plus ; il se forme de véritables grains sphériques, et les papilles, pointues d'abord, disparaissent, en même temps que la vascularisation de la conjonctive diminue. Notre but doit être alors de ranimer l'inflammation et de combattre cette tendance à Ja production du tissu néoplastique. Nous y parvenons en cautérisant, de temps en temps, la muqueuse avec des caustiques qui ne forment pas des eschares solides , mais qui causent de la vascularisation, par l'irritation qu'ils produisent. Ce but est atteint par des cautérisations avec le sulfate de cuivre et l'extrait de Saturne ( mélangé à parties égales d'eau) ; on le répétera jusqu'à ce qu'on voie survenir un développement assez considérable des papilles conjonctivales, les taches grisâtres disparaître et un état léger de purulence gagner la muqueuse.

Les affections de la cornée ne nécessitent généralement aucun traitement spécial : du reste, elles disparaissent, le plus souvent, lorsqu'on a pu éliminer la production néoplasiique de la conjonctive. Si elles sont surve-

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. lli

nues à la suite d'un excès de purulence de celte muqueuse, il faut observer toutes les règles que nous avons indiquées, en parlant des complications d'altérations cornéennes qu'on rencontre dans cette maladie.

Noos ne pouvons, avant d'en finir avec le traitement des granulations aiguës, nous abstenir de faire remarquer aux praticiens combien, surtout dans le traitement de cette maladie, il serait prudent de s'abstenir d'un excès de zèle thérapeutique. Il serait bien préférable de surveiller la maladie et de placer ceux qui en sont affectés dans de bonnes conditions hygiéniques; le travail inflammatoire qui accompagne les granulations aiguës est plus puissant pour les faire disparaître que tous nos moyens curatifs.

B. — Granulations chroniques. — Trachome.

Symptômes anatomigues. — Les granulations chroniques diffèrent de la maladie que nous venons de décrire, en ce que l'inflammation de la muqueuse n'est pas proportionnée à la production néoplaslique, et qu'elle peut même manquer tout à fait pendant les premiers temps de la maladie. Si nous examinons des malades atteints depuis peu de temps, nous trouvons sur la conjonctive palpébrale (surtout sur celle de la paupière inférieure) ces petites élévations d'un blanc grisâtre, qui ne sont visibles sur la conjonctive peu irritée, qu'en observant cette dernière avec beaucoup d'attention. Le mieux est de se servir de l'éclairage oblique et d'un grossissement à la loupe. Ces taches ou petites élévations, qu'il faut examiner sur la muqueuse du cul-de-sac, ou mieux encore sur le tarse même, sont irrégulièrement rangées ; quelquefois, on les trouve formant des colonnes parallèles aux bords de la paupière ; elles ne commencent sur la conjonctive palpébrale qu'à 2 ou 3 millimètres du bord libre de cette dernière, et se propagent, de là, sur la conjonctive du cul-de-sac. Peu à peu, elles s'élèvent au-dessus du niveau de la muqueuse et deviennent remarquables, surtout vers les angles de l'œil, à la partie supérieure et inférieure du tarse, où la pression des paupières s'oppose moins à leur développement. Ces taches ou petites élévations sont lenticulaires, surpassent très-peu, au début, le niveau de la muqueuse, et, en gagnant en hauteur, prennent une couleur jaune grisâtre et deviennent légèrement transparentes.

Il est toujours bien remarquable que le développement des granulations ait pu avoir lieu sans que le malade se soit aperçu du changement morbide qui s'est opéré dans sa muqueuse. La paupière supérieure commence à s'abaisser un peu, les yeux sont moins ouverts , et une légère sécrétion qui s'accumule pendant la nuit dans le grand angle de l'œil, et colle les cils du malade, lui indique enfin qu'un état maladif s'est emparé de ses yeux.

Après un certain laps de temps, les granulations gagnent davantage en hauteur ; on les voit prendre la forme de grains de tapioca cuit ; elles sont

lt2 MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

pressées les unes contre les autres, et disposées, vers le bord orbitaire du tarse, en rangées irrégulières. Nous désignons ce mode d'apparition sous le nom de granulations chroniques simples.

Il y a des cas où, à cette époque même, on trouve très-peu de sécrétion, et où l'oeil ne larmoie que très-faiblement. Mais généralement nous voyons survenir des inflammations périodiques de la muqueuse qui accompagnent une nouvelle production de tissu néoplastique, et donnent lieu, en même temps , au développement des papilles de la conjonctive ; ces dernières forment de petits tubercules rouges non pédicules qui sont entremêlés avec les véritables granulations.

C'est là ce que M. Stellwag a nommé trachome mixte ou granulations mixtes. Nous pouvons dire que la plupart des cas présentent ce caractère. Il faut avoir bien observé le mode de développement granulaire pour pouvoir distinguer la véritable granulation de la papille gonflée.

Aussitôt que les granulations ont persisté pendant quelque temps, qu'elles ont atteint un certain développement, une infiltration plus ou moins considérable gagne le tissu sous-conjonctival. En se transformant en cette masse gélatineuse dont nous avons parlé, elles perdent, peu à peu, leur forme globuleuse ; nous voyons alors des parties de la muqueuse envahies, sur une étendue considérable, par le tissu néoplastique, et c'est à peine si l'on pourrait encore observer des grains isolés. Cet état, joint au développement des papilles, porte, ajuste titre, le nom de trachome diffus ou de granulations diffuses.

Quoique, nous n'adoptions pas la classification des maladies en différents degrés ou phases (classification qui n'est que trop souvent contredite par la réalité, et qui attribue à la nature des lois qui lui sont étrangères), nous croyons néanmoins bien faire en distinguant trois ordres de granulations, ce qui facilite le moyen de les reconnaître dans leurs différentes périodes de développement. .

Nous basons notre classification sur celle de M. Stellwag, en y apportant toutefois quelques modifications. Elle est établie sur une grande expérience ; car, comme nous avons eu l'occasion de nous en convaincre nous-même, pendant un long séjour à Vienne, M. Stellwag jouit, à l'hôpital militaire (hôpital destiné à l'enseignement des médecins militaires), d'un champ d'observation très-considérable et qui ne se rencontrerait pas facilement ailleurs.

M. Stellwag distingue quatre formes de granulations ou de trachomes ; ce sont : 1° le trachome granulaire, 2° le trachome papillaire, 3° le trachome mixte, et h° le trachome diffus. Nous ne prenons de cette classification que les trachomes granulaire, mixte et diffus. Le trachome papillaire (granulations charnues de M. Desmarres (1), comme nous avons déjà eu

(1) Si M. Desmarres demande pourquoi les granulations charnues sont rangées avec

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 113

occasion de l'observer, doit être rejeté. M. Stellwag lui- même accorde qu'il ne s'agit, dans le trachome papillaire, que d'une hypertrophie des papilles; cette hypertrophie peut se rencontrer après toute ophthalmic purulente ou diphthérilique ; quelle confusion n'engendrerait-on pas en admettant que ces maladies se transforment en trachome ! Répétons-le : on entend par granulations une production de tissu néoplasique, et non le simple gonflement ou l'hypertrophie d'un tissu préexistant dans la conjonctive.

Partant de celle idée, nous allons exposer brièvement ce que nous désignons par granulations simples, par granulations mixtes et par granulations diffuses.

1° Les granulations sont dites simples, lorsque la production des granules de tissu néoplasique s'effectue sans que la muqueuse se prenne d'inflammation. La conjonctive est peu injectée, et les granulations se développent en forme de grains dispersés, grisâtres, et ressemblant à du tapioca cuit, sans que le malade se ressente beaucoup des changements qui se sont faits dans sa conjonctive. Ordinairement, les granulations sont simples lorsqu'elles n'ont pas une date trop ancienne et qu'elles forment sur la muqueuse du cul-de-sac , surtout vers les angles des yeux, des taches lenticulaires peu élevées et d'une couleur gris sale ; mais on trouve aussi des cas où le développement des granulations est très -considérable, et où, en renversant la paupière supérieure, on les voit sous forme de grains ronds, semi-transparents, qui semblent comme pédicules au niveau du bord orbitaire du tarse, sans que, cependant, la muqueuse montre une réaction inflammatoire accentuée. Ce mode d'apparition est loin d'être fréquent ; car une fois que les granules ont acquis un certain développement, la conjonctive s'enflamme, les papilles commencent à se gonfler, à devenir plus proéminentes, et l'on a la seconde forme, dite granulations mixtes.

2° Granulations mixtes. — Elles se caractérisent en ce qu'elles sont formées, en partie par du tissu néoplasique, et en partie par les papilles gonflées.

Il n'est nullement nécessaire que les granulations simples aient précédé les granulations mixtes, c'est-à-dire que la formation néoplasique ait existé seule pendant quelque temps, et que, plus tard, la réaction inflammatoire de la muqueuse ait donné lieu au gonflement des papilles, et, par là, à la production des granulations mixtes. Bien plus fréquemment , une poussée inflammatoire peu intense accompagne le développement du tissu néoplasique, dès son début ; favorise l'accroissement des papilles hypertrophiées qui s'entremêlent avec les granulations, et forme ce que nous avons désigné sous le nom de granulations mixtes.

symétrie et par bandes longitudinales, et s'il n'y aurait pas dans cette symétrie quelque raison anatomique inconnue : nous pouvons lui répondre que les granulations charnues n'étant que des papilles hypertrophiées, doivent garder la place que ces dernières occupaient, c'est-à-dire être, en partie, rangées en bandes longitudinales,

Wecker.— - 2e édit. i.— 8

D'un antre côté, il ne faut pas croire que les granulations simples doivent absolument se transformer eu granulations mixtes. Il se trouve des cas où toutes les granulations simples, après avoir persisté quelque temps, produisent une réaction inflammatoire lente, qui toutefois n'est pas apte à produire le gonflement papillaire: mais qui suffit à la résorption du tissu néoplasique. Si les granulations simples se sont développées en grande abondance , si la réaction inflammatoire est vive et que les papilles aient pris un grand développement, que des granulations mixtes se soient formées et que l'infiltration de la muqueuse par le tissu morbide envahisse les couches profondes ; nous voyons bientôt se dessiner la troisième forme des granulations.

3° Granulations diffuses. — Ici, une infitration générale semble s'être emparée de la muqueuse ; les granulations ont perdu leur forme ronde, bien circonscrite ; elles sont plutôt diffuses, et se distinguent à peine, par une couleur plus claire, des papilles ; ces dernières forment des tubercules, ou des rangées d'élévations avec des pédicules larges, se perdant dans la muqueuse dégénérée. Peu à peu, les granulations perdent cette couleur grisâtre et deviennent plus rouges ; les papilles, en se couvrant d'une forte couche d'épithélium, se colorent en rouge grisâtre ou brunâtre, de manière qu'il devient, à la fin, tout à fait impossible de dire si les élévations qu'on trouve sur la conjonctive sont des granulations ou des papilles gonflées. L'examen microscopique ne peut pas élucider la question, parce qu'à cette époque le tissu néoplasique des granulations s'est transformé en cette masse gélatineuse dont nous avons parlé, masse qui semble comme infiltrée dans le tissu de la muqueuse. Les papilles ont aussi perdu, par suite de leur gonflement et de l'infiltration séreuse, leur structure normale, et cette masse gélatineuse, sans limites appréciables, semble se propager dans le tissu des papilles gonflées.

Il y a deux signes qui nous permettent de distinguer ces granulations diffuses d'un simple état d'hypertrophie des papilles, signes que nous avons décrits à propos de l'ophthalmie purulente.

1° Les cicatrices qui résultent d'une production abondante de granulations ne tardent pas à caractériser cet état par leur présence.

2° L'aspect de la cornée : un pannus plus ou moins prononcé apparaît et démontre la différence entre l'état de purulence chronique et les granulations diffuses,

Souvent aussi, la sécrétion est beaucoup moins abondante que dans les cas d'ophthalmie purulente chronique. En outre, l'hypertrophie papillaire qui accompagne l'ophthalmie purulente tend, par le relâchement de la muqueuse et du tissu sous-muqueux, à élargir les paupières et à former un ectropion ; tandis que le contraire arrive dans les cas de granulations diffuses, où la production des cicatrices rétrécit de plus en plus la fente

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 115

palpébrale, combe, les tarses, et produit un entropion avec inversion des cils.

Complications. — A la suite d'un développement abondant de granulations, on voit très-souvent survenir des complications du côté de la cornée. La pression et le frottement que les granulations exercent sur celte membrane y provoquent des altérations et un développement vasculaire que nous désignons sous le nom de pannus. Ce pannus occupe presque toujours la partie supérieure de la cornée, de sorte que, observant cette vascularisation limitée, on peut être sûr, avant d'avoir examiné la conjonctive, d'avoir affaire à des granulations. L'opacité de la cornée est produite par une prolifération des cellules del'épithélium près de la couche transparente de Bowman. Elle disparaît aussitôt que l'action nuisible du frottement exercé par les granulations est elle-même enlevée. Ce pannus diffère de celui qui est causé par la production de granulations sur la cornée même.

Dans certains cas, on voit la conjonctive bulbaire envahie par le développement de granulations qui y forment de petits bosselures grisâtres, non vascularisées, mais entourées de petits vaisseaux. Ces granules se développent d'abord sur le limbe conjonctival ; plus tard, on les rencontre sur la cornée, où ils se présentent sous forme de petites saillies grisâtres, entre lesquelles courent des branches de vaisseaux. Le pannus dû à cette production morbide diffère du précédent en ce que, plus tard, il rend la surface de la cornée très-irrégulière et la couvre de petites facettes.

Le pannus n'est pas toujours si bien limité sur la partie supérieure de la cornée ; il peut envahir toute cette membrane. Une production considérable de nouvelles cellules se fait alors entre la couche épithéliale et la membrane de Bowman, et beaucoup de vaisseaux s'étendent de la conjonctive sur la cornée. À la suite de cette transformation morbide, la cornée perd bientôt sa consistance à la partie antérieure et devient incapable de résister à la pression intra-oculaire; elle cède, et sa courbure augmente beaucoup. C'est là une modification très-fâcheuse, car, à supposer qu'on parvienne à guérir les granulations et à faire disparaître le pannus, on ne pourra pas remédier à l'amblyopie et à la myopie excessive qui en seront le résultat.

Lorsque la purulence s'associe aux granulations chroniques, on voit survenir sur la cornée des ulcères et des abcès qui peuvent perforer cette membrane, et provoquer toutes les suites fâcheuses mentionnées à propos de l'ophthalmie purulente.

Le pannus résultant du frottement des granulatious et de j'irrilation chronique ainsi produite, quand il a pris un développement considérable et gagné toute l'étendue de la comée, semble la garantir des dangers auxquels l'état purulent de la muqueuse l'expose d'ordinaire.

Symptômes physiologiques. — Au début du développement des gra-

nidations, les malades sont si peu tourmentés, que, souvent, ils ne se doutent pas de l'état de leurs yeux. Il n'est pas rare de diagnostiquer l'affection dont il s'agit chez les parents d'un sujet granulé, après les avoir soumis à l'examen sur le simple soupçon qu'ils peuvent être atteints de cette maladie. Dès que les granulations ont acquis un certain degré de développement, elles ne tardent pas à mettre l'œil dans un état d'excitabilité qui ne lui permet plus de se livrer aux exercices continuels de la vue. Les yeux deviennent très-sensibles à tout excès de la lumière, à la poussière et à l'air vicié. C'est alors que les malades se plaignent de ne pouvoir bien supporter la lumière, et, le soir, d'être embarrassés et d'avoir la vue troublée quand ils se livrent à une occupation qui exige une application prolongée des yeux. Quand l'inflammation a gagné la muqueuse, les malades accusent tous les symptômes d'une ophthalmie purulente. La purulence peut être accompagnée d'une récente production de tissu néoplasique dans la conjonctive, et des douleurs ciliaires très-intenses tourmentent alors le malade; une injection sous-conjonctivale bien prononcée accompagne cet état, et une augmentation dans la sécrétion de la muqueuse ne tarde pas à se manifester.

Marche de la maladie. — La complication d'un état inflammatoire n'est généralement pas favorable au développement des granulations ; elle ne caractérise pas ce que nous désignons sous le nom de granulations chroniques. La plupart des malades présentent des phases inflammatoires passagères qui interrompent, de temps en temps, le cours de la maladie; elles disparaissent d'ordinaire insensiblement.

Les granulations perdent leur forme sphérique , le tissu néoplasique semble occuper la muqueuse, avec les apparences d'une infiltration ; on voit, çà et là, des cicatrices, qui, par la traction qu'elles exercent sur le tarse, provoquent une autre série de phénomènes. En même temps que le tissu cicatriciel s'accroit et se contracte, le tarse augmente de courbure, le bord des paupières est attiré davantage, par cette traction, contre l'œil, et les cils se tournent vers la fente palpébrale. Le frottement des cils produit une irritation fort désagréable et très-nuisible. Celui qui s'exerce sur la cornée suffit pour donner lieu à un pannus. Les yeux ne cessent plus alors d'être dans un état d'irritation vive, qui produit souvent un larmoiement assez intense.

Ce dernier phénomène a encore une autre cause ; car la rétraction cicatricielle produit une éversion des points lacrymaux qui s'oppose à un écoulement normal des larmes. Mais ces symptômes n'appartiennent qu'aux granulations qui sont en voie de développement et où la formation des cicatrices n'est pas encore bien avancée; car, plus tard, les cicatrices, en oblitérant les conduits de la glande lacrymale, et détruisant de plus en plus le tissu de la conjonctive, feront tarir les sources d'où proviennent les

GRANULATIONS CHRONIQUES, — TRACHOME. 117

larmes, et une sécheresse de l'œil, une xérophthalmie, se développera progressivement. Les cicatrices occupent non-seulement la conjonctive du tarse; mais encore et surtout celle du cul-de-sac, qui diminue bientôt de profondeur et présente des plis s'irradiant vers la cornée. Peu à peu, ces plis croissent en nombre, se raccourcissent de plus en plus, et finissent par disparaître. Le cul-de-sac n'existe plus, et la conjonctive qui couvre le tarse se continue avec la conjonctive bulbaire qui a pris l'aspect d'une cire jaunâtre, en raison de son faible degré d'injection. Cette disposition de la conjonctive a été désignée par de Ammon sous le nom de symblépharon postérieur ; il peut même se faire que le bord libre de la paupière touche la cornée et qu'il ne reste presque plus d'espace entre le tarse et le globe oculaire.

Si la rétraction de la conjonctive va jusqu'à donner lieu à la réunion du bord libre de la paupière avec le globe, on désigne cet état sous le nom de lagophthalmos.

Les cicatrices qu'on trouve sur la conjonctive du tarse varient beaucoup dans leur forme. Le plus souvent on les voit, quand il en existe déjà un certain nombre, décrire une ligne parallèle au bord libre du tarse et à 1 ou 3 millimètres de distance de ce dernier, d'où partent des branches cicatricielles multiples, allant vers le cul-de-sac rétréci. Une fois que les cicatrices ont pris un certain développement, le tarse change de courbure et devient plus convexe. Par ce changement le bord palpébral s'arrondit et se retourne en dedans. On voit alors survenir un déplacement des cils, qui ne forment plus une seule, mais bien deux ou trois rangées; il se produit un distichiasis ou un trichiasis. Ce changement du bord palpébral peut aussi être la conséquence d'une infiltration morbide qui l'a occupé, ce qui se rencontre fréquemment avec un dépôt considérable de tissu néoplasique dans la conjonctive, joint à une hypertrophie du corps papillaire. Aussitôt que la muqueuse commence à se dégonfler, le bord des paupières qui se rétracte devient rond ; sa partie interne, aiguë, s'émousse et s'efface, et une fausse position des cils en est la conséquence (M. Arll). Dès que les cils déplacés se tournent vers le globe, par suite de l'augmentation de la courbure du tarse, il y a un entropion.

La production des cicatrices est liée au dépôt du tissu néoplasique dans la conjonctive et le tissu sous-conjonctival. Comme celui-ci s'organise aux dépens des cellules du tissu cellulaire et qu'en s'organisant il forme un tissu fibreux, dense et cicatriciel, il est bien naturel que si cette transformation s'est opérée sur une large échelle, les cicatrices se forment en proportion. Quelquefois, le tissu morbide a pénétré jusque sur le tarse lui-même, de sorte que, par suite de l'oblitération des vaisseaux consécutive à la rétraction cicatricielle, ce fibro-cartilage disparaît en partie et ne forme plus qu'une bandelette roulée de très-peu d'épaisseur. Il est naturel que la rétraction

cicatricielle, oblitérant un certain nombre des vaisseaux de la conjonctive, contribue aussi par là à détruire la muqueuse ; de telle manière que, bientôt, il ne reste plus de cette membrane qu'un tissu fibreux très-dense, peu vascularisé (tissu privé de toute faculté de sécrétion), et que, les conduits excréteurs de la glande lacrymale étant oblitérés, l'œil manquant tout à fait d'imméfaction, il se développe un xérophthalmos.

Nous venons de tracer les principales phases des granulations, sans insister beaucoup sur les grandes variétés qu'on rencontre dans la marche de cette maladie. Presque toujours, les deux yeux sont atteints de cette affection, qui débute généralement par le cul-de-sac de la paupière inférieure ou supérieure. La quantité de tissu néoplasique déposée dans la conjonctive détermine le degré de gravité de l'affection. S'il n'y a qu'un dépôt peu considérable, si les granulations sont situées peu profondément dans la couche superficielle de la muqueuse, elles peuvent disparaître après quelque temps, même sans qu'on ait employé de traitement ; la conjonctive reste alors parfaitement intacte. Ces dépôts peu considérables de granulations ont été désignés comme le premier degré de la maladie (M. Arlt). Lorsque la quantité de tissu néoplasique a été plus considérable, que les granulations ont envahi la conjonctive sur presque toute son étendue, on voit survenir des complications du côté de la cornée et la marche de la maladie devient alors excessivement longue. Des accès d'inflammation purulente et de nouveaux dépôts de tissu néoplasique se succèdent, et, même en y apportant tous ses soins, on ne parvient pas à guérir cette maladie, sans y consacrer un temps fort long. Ce deuxième degré de la maladie ne se dissipe lui-même que rarement sans laisser des traces, comme il arrive pour les granulations du premier degré.

Il existe enfin un troisième degré : c'est lorsque le tissu morbide occupe non-seulement la conjonctive, mais encore le tissu sous-jacent jusqu'au tarse même. Une destruction presque complète de la muqueuse en est le résultat ; le tarse ne forme plus qu'une bandelette ronde et ferme ; les glandes de Meibomius sont détruites ; on ne trouve, à leur place, que de petits sacs contenant une masse grumeuse, remplie de sels calcaires. Il est impossible alors que la muqueuse, ayantperdu une quantité notable de sa substance pour donner lieu à la formation d'une masse considérable de tissu néoplasique, puisse faire les frais d'une régénération. Après un long traitement, hérissé de difficultés, on arrive bien à guérir la maladie; mais il reste une conjonctive le plus souvent impropre aux fonctions qu'elle doit remplir, une foule de cicatrices s'opposant au rétablissement de la transparence de la cornée par le frottement continuel qu'elles exercent sur cette membrane.

Etioioyie. — Les causes de ce mal sont à peu près les mêmes que celles des granulations aiguës. Un air impur, résultant du rassemblement de beaucoup de personnes dans un même local, et auquel les yeux restent

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 119

exposés pendant longtemps, dispose surtout à cette maladie. Voilà pourquoi les casernes, les pensionnats, les orphelinats, etc., sont des lieux très-propices au développement de cette triste maladie.

La contagion est, sans contredit, une seconde source, malheureusement trop féconde, des granulations chroniques. Les granulations sont contagieuses parce qu'elles sont très-fréquemment accompagnées d'une sécrétion purulente, et cette sécrétion est d'autant plus facilement inoculable qu'elle se rapproche davantage du pus par ses propriétés physiques. Les granulations sèches, qui ne sont accompagnées que d'une faible irritation de la muqueuse, ne donnent que rarement lieu à la transmission par contagion.

Que faut-il croire de la transmission de la contagion par l'air, telle qu'on l'accepte jusqu'à présent? Dans les cas où l'on s'est décidé à admettre un pareil mode de transmission, on pouvait cependant trouver facilement d'autres voies plus naturelles, sans avoir besoin d'invoquer une cause aussi hypothétique. Dans les casernes surtout, où le nettoyage et la toilette se font en commun, il est bien difficile d'éviter que les personnes saines se servent des mêmes objets que les personnes granulées. On voit ainsi la nécessité de séparer les granulés des personnes saines qui les entourent.

On admet que les granulations sont entées sur une dyscrasie, la tuberculose, la scrofule. 31. Arlt surtout défend cette manière de voir. Il est vrai qu'une foule de malades atteints de granulations offrent des symptômes de scrofules, et souvent même de tubercules : mais combien de. malades ne reucontre-t-on pas parmi les militaires, qui ne doivent leur ophthalmie qu'aux conditions fâcheuses dans lesquelles leur gouvernement les a placés, et qui ne présentent aucun symptôme de scrofule ni de tubercules ! M. Goulz (1), dans son excellent travail sur l'ophthalmie égyptienne, exprime la même opinion. En Russie, où les granulations sont énormément répandues, elles sont intimement liées à la manière de vivre des paysans, qui restent dans des cabanes misérables, au milieu des animaux domestiques, et exposés, pendant l'hiver, à une fumée continuelle, comnij nous avons eu souvent l'occasion de le voir.

Si les granulations persistent quelque temps, les souffrances que les malades éprouvent, aussi bien que les troubles moraux qu'une telle maladie ne tarde pas à produire, peuvent très facilement altérer la santé et donner aux malades un aspect cachectique qui ne leur est pas du tout habituel. D'autres fois, on rencontre, et cela surtout parmi les militaires, des personnes atteintes de granulations très-étendues, mais d'ailleurs d'une santé excellente et ne pouvant être soupçonnées ni de scrofule ni de tuberculose.

(1) Die sogenannte egypiische Augeneniziiadung, Wien, 1850.

Les granulations affectent principalement les pauvres et les personnes exposées à beaucoup de privations. Il est évident que, dans cette classe, les causes qui favorisent le développement de cette maladie sont extrêmement fréquentes. Néanmoins, on observe aussi des granulations parmi les riches, et l'on est alors bien embarrassé d'en trouver 'a cause rationnelle.

L'âge a une influence incontestable sur la fréquence de la maladie. On ne la rencontre guère chez les enfants au-dessous de cinq ans. M. Stellwag prétend l'avoir trouvée fréquemment à cet âge, et l'a décrite sous le nom de granulations papillaires; mais cet auteur s'en est laissé imposer par l'hypertrophie papillaire consécutive à toute conjonctivite purulente, et qui se retrouve chez la plupart des nouveau-nés. On observe rarement les granulations chroniques chez des enfants âgés de moins de huit ans. Cette maladie attaque surtout les sujets âgés de quinze à trente ans ; elle devient beaucoup plus rare de cinquante à soixante, et a, partir de soixante-dix ans, nous ne la trouvons que par exception. Les granulations aiguës ne montrent pas cette prédisposition marquée pour les jeunes adultes, et on les rencontre déjà chez des enfants âgés d'un an à peine.

Pronostic. — Le pronostic dépendra de la masse et de l'étendue du tissu néoplasique déposé dans la conjonctive, de l'époque à laquelle le malade se sera soumis au traitement et des conditions hygiéniques dans lesquelles il se trouvera. Il est évident que si la'production des granulations a été trèspeu abondante, le malade pourra se guérir dans un temps limité, sans l'intervention d'aucun traitement; d'un autre côté, si la production du tissu néoplasique a été très-abondante, si l'infiltration par ce tissu a gagné les parties profondes de la muqueuse, il ne sera pas possible, même avec le traitement le plus soigné, d'y rétablir l'état d'intégrité parfaite ; parce qu'une certaine partie du tissu de la conjonctive, ayant fourni la production morbide, sera irrévocablement perdue. On guérira plus facilement la maladie quand on pourra la combattre par un traitement convenable, peu de temps après son début.

Les complications qui atteignent la cornée, telles que le pannus, sont surtout graves, si elles sont dues à une production de granulations sur cette membrane; carie pannus simple de la partie supérieure de la cornée se dissipe aussitôt qu'on peut faire disparaître les granulations et annuler le frottement qu'elles exercent sur le globe oculaire. Il n'en est pas de même des productions néoplasiques développées dans la cornée, productions qui déterminent un ramollissement du tissu cornéen auquel il est impossible de remédier. Cette membrane perd ainsi pour toujours sa courbure normale, et une diminution très-considérable de l'acuité de la vue, due à la conicité de la cornée, persiste, alors même que la muqueuse est guérie. Outre le grand danger que présente cette complication, il peut se faire des ulcères sur la cornée pendant que les granulations sont en voie de propagation, et une

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOMK. 121

perforation suivie d'une perte plus ou moins complète de la vue peut en être la conséquence.

Dès qu'on voit la conjonctive hérissée de granulations, avec peu de tendance à la purulence de la muqueuse, on doit être prudent dans le pronostic. On a affaire à une maladie excessivement lente à guérir el qui, pendant le traitement, peut présenter des phases de purulence très-dangereuses pour la cornée; de telle sorte qu'il faut toujours rester dans une sage réserve.

Traitement, — Peu de maladies ont subi dans leur traitement autant de vicissitudes que les granulations de la conjonctive ; des médicaments sans nombre, vantés outre mesure, étaient bientôt abandonnés pour céder le pas à d'autres.

Nous partageons tout à fait la manière de voir de M. Stromeyer (ftlaxijnen der Kriegsheilkunde), qui pense, malgré l'opinion d'une foule de praticiens, qu'il est plus dangereux de détruire les granulations par des caustiques que d'abandonner la maladie à elle-même. Il faut suivre dans ce traitement la voie que la nature nous marque ; un certain degré de vascularisation et de purulence de la muqueuse est nécessaire pour faire disparaître le tissu néoplasique déposé dans cette membrane. Nous nous proposerons donc de provoquer ou de maintenir, par des cautérisations réitérées, un certain degré de turgescence dans la muqueuse, turgescence dont l'intensité sera proportionnée à la masse du tissu néoplasique. Celte manière d'envisager le traitement montre qu'il doit varier avec les différents casdegra" nulations chroniques. Comme nous l'avons déjà indiqué en parlant des granulations aiguës, on peut voir un état de purulence naître spontanément sur la conjonctive granulée, et, faisant disparaître la production morbide, laisser la conjonctive parfaitement saine. Chez d'autres personnes, la conjonctivite purulente qui s'associe aux granulations peut être tellement prononcée, qu'il faille avoir recours aux compresses froides et aux cautérisations avec le nitrate d'argent mitigé, ou à une solution de nitrate d'argent (50 ceir tigrammes sur 30 grammes d'eau distillée), pour combattre cet excès de purulence.

Dans une troisième série de cas, et celle-ci est la plus nombreuse, l'inflammation qui accompagne le dépôt de granulations dans la conjonctive est loin d'être assez prononcée pour donner lieu à la résorption du tissu morbide. C'est alors qu'un traitement irritant, consistant en des cautérisations réitérées, doit être appliqué. La grande difficulté vient de ce que les granulations sont si intimement liées au tissu de la conjonctive, qu'il est absolument impossible de les détruire par des cautérisations,, sans transformer une partie de la muqueuse en tissu cicatriciel. Les caustiques qui parviennent le mieux à provoquer un degré de vascularisation capable de taire résorber les granulations, sont le sous-acétate de plomb, le sulfate de

cuivre et le nitrate d'argent. Les acides, tels que l'acide nitrique dilué, l'acide citrique, l'acide chromique,de même que l'alcool rectifié, ont encore pour effet de vasculariser la muqueuse, mais leur action est difficile à limiter, et, le plus souvent, si on ne les fait pas agir très-profondément, elle se perd en peu de temps. Les caustiques métalliques, en général, ont l'avantage d'être plus facilement limités dans leur action.

Avant d'entrer dans plus de détails sur l'application des caustiques, nous croyons utile de suivre le conseil que M. Arlt donne en parlant du traitement du trachome, c'est-à-dire de relever le moral du malade. Dans la plupart des cas, les malades viennent nous consulter lorsque la production des granulations est déjà fort avancée; lorsqu'un pannus plus ou moins considérable les prive en partie de la vue, et les force à chercher du secours. Dans une autre série de cas, les malades ont déjà subi une foule de traitements, ils ont été soulagés pendant quelque temps ; mais des rechutes réitérées leur ont fait abandonner tel ou tel traitement, et ont fini par les rendre pusillanimes et abattus. Il faut faire comprendre aux malades que ce n'est que par une grande persévérance clans le traitement qu'ils peuvent trouver la guérison, et qu'il ne faut pas désespérer si cette guérison est parfois retardée par quelque rechute plus ou moins inévitable.

Un second point capital, c'est de placer le malade dans des conditions hygiéniques favorables, de lui procurer autant d'air pur que possible. Les malades doivent sortir et se promener tant que leur état sanitaire et les conditions atmosphériques le permettent. Ils doivent éviter, autant que possible, l'air vicié, la fumée, les exhalaisons ammoniacales (urine, excréments), enfin tout excès de lumière. En relevant le moral abattu du malade, qui entrave ses fonctions nutritives, et en le plaçant dans de bonnes conditions hygiéniques, on aura déjà fait un grand pas vers la guérison.

Lorsque la conjonctive granulée est peu vascularisée et qu'il faut augmenter le boursouflement de la muqueuse, nous nous servons d'abord des cautérisations avec le sulfate de suivre solide. On prend un cristal bien arrondi, qui ne puisse pas blesser la muqueuse par des aspérités, et l'on touche la conjonctive granulée dans toute son étendue. Pour bien atteindre la conjonctive du cul-de-sac supérieur, nous renversons la paupière et nous promenons la pointe du cristal sous les plis hérissés de granulations qui se trouvent entre la paupière renversée et le globe. Le malade se lave bien les yeux avec de l'eau fraîche pour calmer les douleurs qui accompagnent toujours les premières cautérisations (1). Il est remarquable de voir combien

(I) Dans ma clinique, je fais suivre les cautérisations d'une douche, qu'on donne a 1 aide d'un pulvérisateur. La grande fraîcheur produite par la pulvérisation de l'eau, arrivant sur l'œil sans action propulsive, soulage beaucoup les malades.

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME, 123

les malades se familiarisent vite avec ces cautérisations si douloureuses dans le principe.

La question capitale, dans ces cautérisations, c'est de savoir quand il faut les répéter. On commet très-souvent une grande faute en les répétant trop souvent ; elles ne doivent être renouvelées que lorsque l'irritation produite par les précédentes a complètement disparu.

Il faut même qu'après la cautérisation il y ait une période de calme dans les douleurs et dans la sécrétion pour qu'on puisse réitérer. Selon les différents cas, on est obligé de répéter les cautérisations tous les jours, ou tous les deux ou trois jours. On veillera surtout à ne pas. surexciter les yeux par des cautérisations trop souvent répétées, car il vaut mieux encore, dans cette maladie, rester en deçà que d'aller au delà du traitement nécessaire. Si des douleurs très-vives accompagnent des rechutes de granulations, on peut avoir recours aux applications prolongées des réfrigérants.

Dans le traitement des granulations chroniques, qui exige autant de patience du côté du malade que du côté du médecin, la règle principale à observer, c'est de varier le traitement et de ne pas s'arrêter à un seul médicament. C'est une observation qu'on n'a que trop souvent occasion de faire, que les caustiques employés pendant un certain temps semblent perdre toute influence sur la conjonctive granulée. Les cautérisations ne provoquent alors que très-peu de réaction, sont très-peu douloureuses, et quelque temps après, l'état de la muqueuse malade est le même qu'avant l'application du caustique.

Pour varier le traitement, nous faisons succéder aux cautérisations avec le sulfate de cuivre de nouvelles cautérisations par une solution de nitrate d'argent ou de sous-acétate de plomb. La solution de nitrate d'argent (50 centigrammes sur 30 grammes d'eau distillée) sera surtout employée quand on remarquera un soulèvement et un gonflement assez prononcés des papilles, quand il se sera formé des granulations mixtes ou plus tard des granulations diffuses, et qu'il se sera déclaré un état de purulence. Les cautérisations avec le nitrate d'argent en solution (ou bien, si le boursouflement de la muqueuse est considérable, avec le nitrate d'argent mitigé) parviendront bientôt à maîtriser l'excès d'inflammation, et à laisser une vascularisation suffisante pour que les granulations se résorbentspontanément.

Si les granulations mixtes ou diffuses sont moins hypérémiées , si une couche assez épaisse d'épithélium les couvre et leur donne cette couleur caractéristique d'un rouge brun avec une nuance de gris, et si la sécrétion muco-purulente est peu abondante, nous employons de préférence les cautérisations avec le sous-acéiate de plomb liquide (sous-acétate de plomb liquide et eau distillée, à parties égales). On applique ce médicament sur les paupières renversées ; on le laisse pendant quelques instants, après quoi on lave l'œil avec de l'eau pure. Ces cautérisations sont répétées tous les jours

ou tous les deux jours. Une légère couche de plomb couvre alors la muqueuse et s'élimiue assez facilement sans causer beaucoup de gène au malade ; la sécrétion morbide de la conjonctive ne tarde pas à diminuer considérablement.

Comment faut-il agir s'il y a complication du côté de la cornée, s'il se forme un pannus? Le plus souvent, nous n'avons pas du tout à nous en occuper, car tout pannus dû au simple frottement des granulations ou des cils sur la cornée disparaîtra dès qu'on sera parvenu à enlever la cause nuisible qui t'a produit. Quand le pannus est dû à la production morbide des granulations sur la cornée même, nous nous bornons encore à traiter la muqueuse malade, et nous ne tardons pas, après la disparition des granulations, à la voir revenir à l'état normal ; elle s'éclaircit, et les opacités grisâtres, de même que les vaisseaux, disparaissent le plus souvent. Les changements dans la convexité de la cornée échappent au traitement direct. Les granulations guéries, on peut, par une opération qui déplace la pupille vers les parties les moins coniques de la cornée (vers son bord), remédier à la réfraction anormale de la lumière déterminée par la conicité cornéenne. On exécute ce déplacement pupillaire en pratiquant l'opération de Yiridesis.

Si le pannus persiste, même après la guérison des granulations, on tentera d'éclaircir la cornée par les moyens suivants : on essayera d'introduire, tous les deux, trois, quatre ou cinq jours, la pommade au précipité jaune dont nous donnerons la formule à l'article Conjonctivite pustuleuse . La manière dont cette pommade sera supportée indiquera si la tendance aux rechutes devra être redoutée : fait important, lorsqu'il s'agit de donner au malade un avis définitif. Des compresses d'eau chaude, appliquées à deux ou trois reprises différentes dans la journée, une demi-heure chaque fois, aident puissamment l'action résolutive de la pommade.

La section des vaisseaux du pannus ne sera exécutée que si l'on voit que ce soit surtout des vaisseaux sous-conjonclivaux qui se propagentsurcettemembrane. On procédera à cettesecliondes vaisseaux en soulevant un pli de la conjonctive qui en contient une partie, et en le coupant avec des ciseaux de Gooper. Celte section pourra s'exécuter sur deux ou trois points différents à la fois ; mais nous nous opposons formellement à la pratique des incisions profondes, circulaires, autour de la cornée, qu'on a tant vantées et qui sont loin d'être inoffensives pour cette membrane, dont elles entravent singulièrement la nutrition. Il ne faut pas confondre dans cette proscription la pratique de la tonsure conjonctivale, qui donne d'excellents résultats dans le traitement du pannus superficiel et étendu. JNous nous expliquerons du reste plus longuement à l'article Pannus.

Tl y a des formes de pannus où, à la suite d'un frottement prolongé des paupières sur la cornée, il s'est produit sur cette membrane une sorte de

GRANULATIONS CHRONIQUES, — TRACHOME. 125

cal, en forme de bande longitudinale, ot correspondant à la partie sur laquelle le frottement des bords des paupières était le plus prononcé. Ce cal ne disparaîtra pas et sera réfractaire à tout traitement; car il semble que 1» tissu de celte partie de la cornée se soit transformé assez profondément en tissu cicatriciel.

Les malades sont souvent beaucoup moins sensibles à In persistance d'une faible cicatrice cornéenne qu'à l'abaissement de la paupière supérieure consécutif à un dépôt de granulations : l'effet disgracieux qui en résulte est bien plus apparent lorsqu'un seul œil a été atteint. Pour y remédier, on peut conseiller au malade de clore l'œil sain au moyen du bandeau et de faire des exercices avec l'œil malade dans le but de relever la paupière.

Si des ulcères de la cornée compliquent les granulations, on suit; en général, les règles indiquées pour l'opbthalmie purulente compliquée de pareilles affections. Dans ce cas, il existe généralement un état de purulence assez prononcé ; on cautérisera avec le nitrate d'argent mitigé, mais seulement les culs-de-sac, et, le plus souvent, le cul-de-sac supérieur. En même temps, on scarifiera la muqueuse dans les points où l'excès de gonflement des papilles sera manifeste, et après l'avoir bien fait saigner, on appliquera des compresses froides, pendant quelque temps, pour faciliter l'élimination de l'eschare. En même temps, on emploiera l'atropine, dans le but de diminuer la tension de la cornée.

Les scarifications ne doivent être employées que sur les points où le gonflement des papilles est bien manifeste, où il y a des granulations mixtes ou diffuses avec un boursouflement assez prononcé de la muqueuse. Dans ces cas, les scarifications combattent efficacement et rapidement l'excès d'inflammation qui accompagne le dépôt de tissu morbide dans la muqueuse. Nous trouvons absurde de vouloir faire de ce procédé une méthode générale pour le traitement des granulations, car à quoi bon scarifier une conjonctive pâle, peu enflammée et couverte de granulations? Ces scarifications, qu'on fait souvent suivre d'une cautérisation avec le nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre, ne peuvent que faciliter une pénétration profonde du caustique dans le tissu de la muqueuse, et donner lieu à la formation de cicatrices.

Nous rejetons de même les excisions des granulations , que nous ne croyons applicables que dans des cas bien exceptionnels. Si le développement de ces dernières a été tellement abondant, qu'il se soit formé sur différents points de la muqueuse des masses gélatineuses, semi-transparentes, pédiculées, comme les polypes de la conjonctive, on peut les exciser avec les ciseaux de Cooper. Les excisions doivent être toujours bien limitées sur le tissu morbide, et ne pas s'étendre sur une trop grande étendue. On évitera surtout d'exciser une partie saine de la muqueuse, ce que le malade indi-

querait par une vive douleur, les masses de granulations étant insensibles.

Les cautérisations avec les caustiques forts , tels que le nitrate d'argent pur, l'acide nitrique, l'acide chromique, etc., sont tout à fait à rejeter, parce qu'on ne peut les employer sans donner lieu à la formation de cicatrices. Nous parviendrions bien à détruire ainsi les granulations, mais, en môme temps, nous verrions se produire une foule de cicatrices qui formeraient sur la muqueuse du tarse un voile à mailles plus ou moins serrées, plus ou moins élevées, et qui mettrait l'œil dans un état d'irritation continuelle, lui rendant toute fonction normale impossible.

On a recommandé fréquemment l'emploi , que l'on fait encore, surtout en Belgique , de l'acétate de plomb en poudre appliqué sur la muqueuse (M. Buys). dette substance forme graduellement une couche métallique qui couvre les granulations. Quand ils se trouvent dans cet état, on considère les malades sinon comme guéris , du moins comme incapables de transmettre la maladie.

L'acétate de plomb a plusieurs désavantages : d'abord il adhère très-fortement à la muqueuse et exerce un frottement nuisible sur la cornée. Il faut, avant tout, éviter toute complication du côté de cette membrane. Outre ce grand inconvénient, l'acétate de plomb, même quand il s'est déjà bien incorporé avec la muqueuse et qu'il forme une couche assez étendue, n'empêche nullement la production de nouvelles granulations ; il ne combat pas les rechutes auxquelles les granulés sont si exposés. Ce médicament n'a pas une action aussi rapide qu'on a bien voulu le dire, et il ne permet pas de se tenir toujours parfaitement au courant de l'état de la muqueuse que l'on traite. Ce sont les raisons pour lesquelles ce médicament, qu'on a tant vanté, a été peu à peu abandonné , car on lui a trouvé des avantages médiocres, unis à beaucoup d'inconvénients.

Lorsque les malades se présentent avec des cicatrices plus ou moins prononcées, que le tarse a changé de courbure, que le bord des paupières est arrondi et que les cils sont, en partie, tournés en dedans, que l'on observe enfin un entropion plus ou moins prononcé, il faut remédier à cet état par une opération. On rencontre, dans ces cas, un pannus plus ou moins développé ; l'œil est continuellement irrité par le frottement des cils ; les contractions du muscle orbiculaire des paupières, excitées par cette irritation, contribuent à exercer une pression très-défavorable sur le globe. On a proposé une foule d'opérations pour remédier à ces inconvénients, en enlevant le bord des paupières, en excisant des plis de la peau et en redressant par différents procédés opératoires la position fausse du tarse et des cils. Nous nous abstenons d'énumérer ces différents procédés opératoires, parce que nous aurons occasion d'y revenir, en parlant du traitement de l'entropion. Nous indiquerons seulement un procédé qui, par sa simplicité et la facilité de son exécution, mérite d'être appliqué dans les cas d'entropion causés par

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 127

les granulations. Ce procédé a été indiqué par M. Pagenstecher (1). Il cou siste dans la combinaison de l'opération de l'entropion de M. Gaillard, avec l'opération du blépharo-phimosis.

On pratique une section de la commissure externe dans toute son épaisseur et dans la direction de ce qu'on appelle le ligament palpébral externe, de manière que la plaie de la conjonctive ait une étendue de U à 6 millimètres, tandis que celle de la peau présente 6 à 8 millimètres de longueur. Par une traction modérée des bords de la plaie, exercée en haut et en bas, on transforme la section horizontale en une section verticale, et il est facile alors de réunir les bords correspondant s de la muqueuse avec ceux de la peau et d'éviter ainsi la réunion des lèvres de la plaie. Par ce procédé, on obtient les avantages suivants :

1° La fente palpébrale est allongée de 2 à h millimètres.

2° On produit un ectropion modéré, occupant un espace de 2 à k millimètres.

3° Par l'interposition de la muqueuse entre les fibres du muscle orbiculaire, on diminue l'énergie de son action.

Des ligatures sont alors placées sur les paupières légèrement renversées, et l'on a soin de les mettre là où la position vicieuse des cils est le plus prononcée. On soulève, dans ce but, la peau de la paupière qui est devenue plus lâche, de manière à avoir dans un pli parallèle au bord palpébral un grand nombre de fibres du muscle orbiculaire. Une aiguille munie d'un fil bien ciré est enfoncée à la base de ce pli. En entrant par le bord orbiculaire, on fait glisser l'aiguille tout près du tarse, et l'on choisit le point de sortie en dehors des orifices des glandes de Meibomius. Le fil est fortement serré et on le. laisse s'éliminer par la suppuration ; ce qui a lieu dans l'espace de six à dix jours. Dans la plupart des cas, deux ou trois ligatures suffisent pour faire dévier le bord de la paupière ; aussi peut-on se rendre compte d'avance de l'effet que produira chaque ligature en soulevant le pli qu'elle doit traverser.

Les avantages que M. Pagenstecher revendique pour ce procédé, et que nous pouvons pleinement confirmer, sont les suivants :

1° La pression que la paupière exerce sur le globe est diminuée par l'élargissement de la fente palpébrale, de même que par la diminution de l'énergie du muscle orbiculaire des paupières ;

2° On remédie au frottement des cils contre la cornée ;

3° On conserve les cils et l'on favorise leur croissance normale.

Les autres procédés opératoires qui tendent à enlever la partie de la paupière portant les cils n'ont pas seulement le désavantage de défigurer le

(i) Klinische Beobachtungen ans der Augenheilanstalt zu Wiesbaden, 1861. (Voy. les Annales d'Oculistique, mars et avril 1862.)

malade; car la cicatrice qu'on produit par l'ablation de la peau est souvent raccourcie par les contractions énergiques du muscle orbiculaire et par l'augmentation de la courbure du tarse ; elle se tourne alors vers la cornée, ce qui provoque un frottement analogue à celui qui existait, avant l'opération. Le procédé de M. Pagenstecher a l'avantage de conserver les cils, de diminuer l'énergie des contractions du muscle orbiculaire, et de remédier, par l'élargissement de la fente palpébrale, au frottement et à la pression que le tarse, anormalement recourbé, exerce sur le globe. Il faut avoir vu les bons effets qui se manifestent peu de temps après l'opération, c'est-à-dire les changements favorables dans la transparence et l'aspect de la cornée, pour bien apprécier l'opération elle-même.

Dans le but de calmer les douleurs et de combattre le gonflement qui suit l'opération, on appliquera continuellement, pendant deux ou trois jours, des compresses froides ou glacées. Quant aux traces que les ligatures laissent après elles, elles ne tardent pas à disparaître. Une fois le frottement des cils supprimé et la pression des paupières sur le globe diminuée, la cornée regagne vite de la transparence, et les malades éprouvent un grand soulagement à être débarrassés de ces causes d'irritation continuelle.

Cette opération, que nous recommandons chaleureusement, n'est cependant point indispensable dans tous les cas où la fente palpébrale a subi une diminution de largeur. On peut, dans les cas où la réduction de la fente palpébrale est déterminée par un simple état spasmodique du muscle orbiculaire, se contenter de fendre la commissure externe : on obvie à la cicatrisation immédiate en tiraillant, les jours suivants, les lèvres de la plaie. Lorsque à l'état spasmodique de l'orbiculaire se joint la rétraction cicatricielle de la conjonctive, sans changement dans la courbure des tarses, on se contente de doubler les lèvres de la plaie cutanée d'un pli de muqueuse; réservant ainsi l'opération de Pagenstecher pour les cas extrêmes où les tarses sont altérés dans leur forme et leur structure, et causent ainsi un pannus par leurs frottements sur la cornée. A notre avis, on n'a pas tenu jusqu'aujourd'hui, dans le traitement des granulations, un compte suffisant des variations de largeur de la fente palpébrale et des changements survenus dans le mode d'accolement des paupières avec le globe de l'œil.

N'omettons pas de signaler, comme une conséquence immédiate des altérations dues aux granulations, le fonctionnement irrégulier des points lacrymaux. Ceux-ci sont ou déviés de leur direction normale ou rétrécis par la propagation des granulations dans leurs parois. Le séjour forcé des larmes, qui résulte de ces conditions, entrave le traitement de la maladie primitive, des granulations : aussi est-il d'une importance capitale d'y porter remède. L'incision du conduit lacrymal inférieur avec ou sans dilatation consécutive, remplira complètement cette indication. (Voyez l'article Maladies de l'appareil lacrymal.)

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 129

Il y a des cas où des granulations conjonctivales très-développées ne donnent pas beaucoup de boursouflement et de vascularisation à la muqueuse. La conjonctive est bérissée de granulations sèches, gélatineuses, qui sont plus ou moins entremêlées de cicatrices ; la cornée est couverte de vaisseaux ; un pannus s'est développé. Il peut se faire alors que la tendance à une réaction inflammatoire de la muqueuse soit si peu prononcée, que des cautérisations énergiques avec le sulfate de cuivre ne parviennent pas à vasculariserla conjonctive et à produire un état suffisant de purulence. Il nous reste alors deux moyens capables de ranimer la vascularisation ; ce sont : 1° l'application de l'eau chaude sous forme de compresses, et 2° l'inoculation d'une ophthalmie purulente, recommandée par MM. Fr. Jaeger et Piringer.

Les compresses chaudes ont été indiquées pour la première fois par M. de Graefe (1), comme moyen de provoquer, dans les cas de granulations chroniques, un état de purulence très-salutaire à la décomposition et à la résorption du tissu néoplasique. On emploie dans ce but (2) de l'eau à kO ou /i5 degrés centigrades et des compresses de quatre à six doubles. Selon que le défaut de vascularisation est plus ou moins prononcé, on applique les compresses de huit à douze heures par jour, en laissant reposer le malade, toutes les deux ou trois heures, pendant quinze ou trente minutes. Dès qu'on a vu se déclarer une vascularisation suffisante, qu'une sécrétion purulente s'est montrée, on discontinue l'emploi des compresses, et on ne le reprend que lorsque cette vascularisation disparaît. L'application de la chaleur sous celte forme est un remède excellent, qui peut, sans offrir aucun danger, faciliter cette vascularisation si nécessaire à la résorption du tissu de nouvelle formation déposédansla conjonctive et à la guérison des ulcères tenaces et douloureux de la cornée. Si les compresses ne parviennent pas à provoquer un état purulent de la muqueuse, elles rendent du moins celte dernière plus apte à répondre aux médicaments caustiques par une vive réaction.

31alheureusement, il y a des cas où la transformation morbide de la muqueuse a pénétré si profondément, où la cicatrisation est déjà tellement avancée, que l'on ne parvient pas, même avec les compresses chaudes, à ranimer la vascularisation, et qu'il faut avoir recours à un moyen plus énergique. MM. Fr. Jaeger et Piringer (3) ont recommandé, dans ces cas, où un pannus complet recouvre la cornée, d'inoculer le pus d'une ophthahnie purulente, pour transformer l'ophthahnie granulaire (ou plutôt les résidus de cette maladie) en ophthalmie purulente, dans le but de faire disparaître le pannus consécutif.

(1) Archiv fur Ophthalmoloyie,!. VI, A. 2, 1860.

(2) Bulletin de thérapeutique, 30 mars 1862.

(3) Die Blennorrhoc ont Menschenauge. Cratz, 1851.

Wecker. — 2e édit. i. — 0

Ce procédé a été, depuis, bien souvent employé, et jouit encore, eu quelques pays (Belgique, Angleterre) d'une grande vogue. Il est certain qu'une purulence assez prononcée, consécutive à l'inoculation du pus d'une ophthalmie purulente aiguë, peut non-seulement faire disparaître les granulations, mais, en même temps, faire cesser le pannus; ces inoculations ont malheureusement le grand inconvénient de ne pas permettre de limiter l'inflammation qu'on veut produire. Dans des pays où les maladies diphthéritiques sont fréquentes, ou bien à l'époque d'une épidémie de diphlhérile, il peut facilement arriver que l'inflammation consécutive à cette inoculation prenne tous les caractères de la diphtliérite, et devienne funeste pour l'organe qu'on voulait débarrasser d'une maladie moins dangereuse. Il ne sera permis de tenter l'inoculation du pus blennorrhagique que lorsqu'un pannus couvrira la cornée tout entière.

C'est un fait remarquable que les complications du côté de la cornée ne se produisent pas lorsqu'un réseau complet de vaisseaux couvre cette membrane; alors l'état purulent de la muqueuse la laisse intacte. Lorsque le pannus est incomplet et qu'une partie de la cornée manque de vaisseaux, l'ophthalmie purulente qui suit l'inoculation présente ses dangers ordinaires. Des ulcérations profondes et étendues peuvent survenir et avoir toutes les suites funestes que nous avons énumérées lors de la description de l'ophthalmie purulente.

On aura bien soin de s'abstenir de l'inoculation d'une ophthalmie purulente, dans les cas de granulations, si un seul œil est atteint de pannus, tandis que l'autre, quoique présentant des granulations, est sans complications du côté de la cornée. Comme il est très-difficile de garantir l'œil non inoculé d'une inoculation spontanée, et qu'il n'est pas possible de faire porter un bandeau compressif, pour préserver cet organe, pendant des semaines entières, on fera mieux de renoncer à un remède qui offre tant de dangers pour l'œil le moins atteint.

Lorsqu'on a à traiter des malades chez lesquels la cicatrisation est déjà fort avancée et où la sécheresse de la muqueuse est manifeste, on ne peut agir que peu efficacement. Il faut se contenter de faire laver fréquemment les yeux avec du lait, d'ordonner de temps en temps des compresses chaudes, pour ranimer un peu la vascùlarisation de la muqueuse, et cautériser, dans ce but, à de fréquents intervalles, avec le sulfate de cuivre. Malheureusement, nous sommes alors tout à fait impuissants à maîtriser le mal ; car le frottement continuel des cicatrices et la sécheresse des yeux sont une source intarissable de tourment pour le malade. On s'efforcera d'atténuer la douleur par l'opération de M. Pagenslecher, en enlevant, du moins, l'excès de pression que les paupières déformées exercent sur le globe, et en faisant disparaître le frottement des cils sur la cornée prise de pannus ou présentant un aspect calleux.

GRANULATIONS CHRONIQUES. — TRACHOME. 131

Après avoir indiqué ces différentes méthodes de traitement qui, dans leur choix, exigent souvent un tact particulier et une expérience consommée, demandons-nous maintenant s'il ne serait pas possible d'agir par des médicaments sur la constitution des granulés, et de remédier ainsi à leur triste maladie.

Nous avons déjà dit que nous ne pensions pas que les granulations fussent l'expression d'une dialhèse liée à une constitution scrofuleuse, arthritique, syphilitique, etc. ; néanmoins, nous ne voulons pas engager les praticiens à négliger le traitement général, mais nous leur conseillons de fixer principalement leur attention sur les soins qui concernent directement l'organe affecté. Qui voudrait nier que les différents états d'anémie, d'hypérémie et de cachexie ne se fassent principalement remarquer par l'influence qu'ils exercent sur les muqueuses ? Celles des intestins, des voies aériennes, en présentent, chaque jour, des exemples. Il en est de même de la conjonctive, sur laquelle non-seulement les mêmes effets se font remarquer , mais qui est, de plus, soumise aux influences atmosphériques et hygrométriques. Nous ne croyons pas qu'on puisse traiter convenablement les affections des muqueuses sans une médication générale, et nous sommes convaincu qu'en faisant disparaître des états maladifs généraux, on exerce une heureuse influence sur la marche de la maladie. C'est dans ce but que nous combattons les scrofules, les symptômes de tubercules, de syphilis, là où ils se présentent, et que nous tâchons surtout de placer les malades dans de bonnes conditions hygiéniques. En même temps que la constitution du malade s'améliore, on voit l'affection oculaire prendre, sous l'influence du traitement direct, une tournure plus favorable et marcher plus rapidement vers la guérison.

Très-souvent, on a l'occasion d'observer que le déplacement d'un malade dans un autre pays, sous un autre climat, exerce un heureux effet sur l'état morbide de la conjonctive, sans qu'on puisse toutefois se rendre compte de ce résultat : c'est un fait acquis à la pratique.

Avant de terminer ce chapitre, il faut poser encore une question importante : Doit-on laisser les granulés dans une famille ? Faut-il congédier les militaires atteints de granulations chroniques, renvoyer les enfants granulés d'un pensionnat chez leurs parents? évacuer un établissement où cette maladie est devenue endémique ?

Nous avons déjà dit que les granulations chroniques, le trachome, sont inoculables. Ils le seront d'autant moins, que la sécrétion sera moins abondante, et l'on peut dire que les granulations chroniques non enflammées, la muqueuse étant presque sèche, ne le sont pas du tout. Pour ces derniers cas, il n'y aurait donc pas d'inconvénients à congédier les malades, s'ils sont militaires, ou à faire rentrer les jeunes gens d'un pensionnat dans leur famille. Mais il y a un point essentiel qu'il ne faudra pas perdre

de vue: ces malades peuvent avoir, à une certaine époque, une conjonctive granuleuse non susceptible d'inoculation, mais dont l'état change à un instant donné : la muqueuse se prend alors, spontanément ou à la suite d'un nouveau dépôt de granulations, d'une inflammation vive avec sécrétion purulente, et alors le sujet atteint devient dangereux pour son entourage. Voilà pourquoi des militaires qu'on a congédiés pour leur faire respirer l'air de la campagne et leur procurer des conditions hygiéniques meilleures, deviennent si souvent une source de désastres, non-seulement pour leur propre famille, mais aussi pour toute la contrée dans laquelle ils sont revenus.

Si cette dernière observation a été faite assez souvent pour les militaires, on a lieu de la faire plus fréquemment encore pour des enfants ou des jeunes gens ; à l'époque où l'on renvoie ces derniers dans leur famille, ils peuvent être dans un état tel que le manque de sécrétion de la muqueuse rende leur contact tout à fait exempt de danger. Mais, chez eux, la tendance à la transformation du trachome en état purulent est plus prononcée que chez les adultes, et ces sujets peuvent infecter toute une famille. Ce sont là les raisons, démontrées par l'expérience journalière, qui nous engagent à déconseiller autant que possible la cohabitation des granulés avec des personnes saines.

Une seconde question bien difficile à traiter, c'est de savoir si l'on fait bien de réunir un grand nombre de granulés dans la même salle, comme cela a lieu, par exemple, en Belgique. Il est certain qu'il vaut mieux réunir les militaires affectés de cette maladie, afin d'éviter par là que le mal ne se propage ; mais, sans aucun doute, la réunion de beaucoup de personnes granulées dans une même salle rend le traitement bien plus difficile et donne lieu aux rechutes. Dans la pratique civile, on fera bien, autant que cela se pourra, d'isoler les malades, et d'éviter que plusieurs d'entre eux n'habitent la même pièce. On aura de meilleurs résultats, surtout dans les cliniques et les hôpitaux, en isolant les personnes atteintes de granulations.