ANTÉRIEURE

Avant de terminer la description des différentes maladies de l'iris, il est bon de s'occuper des changements qui peuvent s'opérer dans la chambre antérieure pendant le cours de ces maladies.

A. La configuration de la chambre antérieure montre déjà a l'état normal des variations notables, variations qui ne sont pas seulement en rapport avec des différences dans le rayon de courbure de la cornée, mais dépendent surtout de la position et de la conformation du cristallin sur lequel se trouve exactement appliquée une grande partie de la surface postérieure de l'iris. En général, la profondeur de la chambre antérieure diminue avec l'âge ; tandis que la distance qui sépare la capsule de la face postérieure de la cornée varie chez l'adulte de 1 millimètre et demi à 2 millimètres et demi, elle mesure à peine 1 millimètre chez le vieillard. Il en est de même chez le nouveau-né, ce qui tient à ce qu'il a le cristallin plus bombé.

th8 MALADIES DE L'IRIS.

Selon la réfringence des milieux de l'œil, la profondeur de la chambre antérieure présente aussi des variations : ainsi les myopes, chez lesquels l'axe optique offre une longueur anomale, ont très-souvent la chambre antérieure profonde, au contraire des hypermétropes, chez lesquels l'axe optique est court.

On observe une diminution anomale et très-notable de la chambre antérieure, lorsque le plan de l'iris qui se trouve attaché par son bord libre au cristallin, est refoulé par des exsudations vers la cornée. Il peut alors arriver que les parties périphériques de ce diaphragme membraneux, par un contact prolongé avec la cornée, s'y attachent et y forment des synéchies antérieures multiples, qui réduisent la chambre antérieure à un petit espace infundibuliforme situé centralement. Une diminution notable de cette cavité s'observe encore après uneiritis chronique ou une irido-choroïdite, si le tissu de l'iris et des parties antérieures de la choroïde s'atrophie, et si la sécrétion de l'humeur aqueuse ne se fait qu'imparfaitement.

Le diamètre antéro-postérieur de la chambre antérieure se réduit aussi considérablement, lorsque, par suite d'une augmentation survenue dans la pression intra-oculaire, le cristallin est repoussé vers la cornée (glaucome). Nous avons vu que, dans l'iritis séreuse, la chambre antérieure gagne beaucoup en profondeur. Mais dès qu'il survient une hypersécrétion notable de sérosité en arrière du cristallin, la pression que l'iris et le cristallin subissent l'emporte bientôt sur la tension de la chambre antérieure. Le cristallin se porte en avant, et, l'excès d'humeur aqueuse sécrétée se résorbant, la chambre antérieure diminue de capacité.

Il en est de même lorsque le cristallin s'opacifie, que ses parties corticales se ramollissent et sont le siège d'un gonflement qui se dissipe quand la cataracte a persisté quelque temps et quand le liquide que renfermait la capsule a disparu : cela permet, lorsque la maladie s'est développée à des époques différentes sur les deux yeux, de discerner quel œil a été le premier cataracte, en se guidant sur la capacité des chambres antérieures.

On veut encore avoir observé une réduction notable de cette cavité dans les cas où l'organisme perd, dans un espace de temps relativement court, de grandes quantités de liquide, comme dans le choléra (Buisson), ou comme on l'a vu dans les expériences de Magendie sur l'inanition.

L'espace qui sépare la cornée du cristallin disparaît aussitôt que l'humeur aqueuse s'échappe et qu'il s'établit une fistule cornéenne.

La chambre antérieure gagne notablement en profondeur dans tous les cas où survient une distension des parties antérieures du globe oculaire (hydrophthalmie), lorsque le cristallin se trouve déplacé, etc.

On a attribué les changements que nous venons de signaler à des variations dans la sécrétion de l'humeur aqueuse. Avouons que la source de ce liquide n'est pas encore complètement connue. Ainsi, il est certain que ce n'est pas

l'iris seul qui le produit, car une iridérémie artificielle ne parvient pas à faire disparaître la chambre antérieure. Il est aussi peu probable que la cornée, presque dépourvue de vaisseaux, participe à cette sécrétion, mais il est bien plus naturel de considérer les procès ciliaires, si riches en plexus vasculaires, comme l'origine principale de ce liquide.

B. Les modifications du contenu de la chambre antérieure peuvent résulter d'inflammations, d'épanchements de cause traumatique, ou de la présence d'un corps étranger.

L'hypopyon occupe ici une des premières places, et il faut en distinguer trois formes, d'après l'origine de la collection morbide. Ainsi, il peut provenir d'une inflammation de la cornée, de l'iris ou des parties antérieures de la choroïde, en particulier des procès ciliaires.

L'hypopyon survenu à la suite d'une inflammation de la cornée peut résulter simplement d'une accumulation de pus qui s'est fait jour dans la chambre antérieure, comme nous Wavons vu à propos des abcès de la cornée; mais il peut aussi se rencontrer sans qu'il y ait eu perforation, et alors il a pour cause une altération morbide de la couche épithéliale qui recouvre la membrane de Descemet. Comme»sur toute autre membrane revêtue d'un épithélium, on peut observer des variations notables dans la reproduction des cellules de cette couche. Ainsi, il peut arriver que les cellules épithéliales de la membrane de Descemet s'éliminent trop vite, tombent en dégénérescence graisseuse et troublent l'humeur aqueuse dans laquelle elles sont en suspension. La genèse de nouvelles cellules peut alors s'effectuer avec tant de rapidité, que celles-ci n'atteignent pas le développement de la cellule épithéliale normale, et restent à l'état de cellules de mucus ou de pus. Elles n'adhèrent pas à la surface dont elles proviennent, s'accumulent dans l'humeur aqueuse, et se déposent à la partie la plus déclive de la chambre antérieure. En même temps que naissent ces différentes cellules, et sous l'influence de l'irritation inflammatoire des parties voisines de la cornée malade, une exsudation fibrineuse peut s'effectuer à la superficie de la membrane de Descemet. La fibrine épanchée dans le contenu de la chambre antérieure se coagule et emprisonne un nombre variable d'éléments cellulaires.

Les recherches de M. Junge (1) tendent à faire supposer que les masses coagulées de l'hypopyon sont souvent composées de mucus (Schleimstoff), et il ne serait peut-être pas sans intérêt de vérifier par des travaux ultérieurs que les hypopyons provenant de la cornée renferment plutôt cet élément que ceux dont l'iris est la source.

Il semble que l'agglutination des cellules de mucus renfermées dans l'hypopyon ne soit pas exclusivement due à de la fibrine, mais que s'il s'est formé un grand nombre de cellules de mucus à la surface de la membrane

(1) Archiv fur Ophthalmologie; t. Y, A. 2, p. 200.

de Descemet, ces cellules, en se gonflant, dans l'humeur aqueuse et en adhérant les unes aux autres, prêtent à l'hypopyon une consistance telle, qu'il ne soit pas possible de le déplacer, et qu'il faille, pour lui donner issue comme à l'hypopyon fibrineux, une large paracentèse. La fibrine que contient l'hypopyon se présente à l'examen microscopique sous la forme de grumeaux ou de fibrilles.

Lorsque l'hypopyon est exclusivement composé de cellules et ne contient pas de fibrine, il se déplace très-facilement. Nous avons observé à notre clinique un jeune homme auquel un copeau de fer était entré au centre de la cornée, trente-six heures auparavant. Quoique le corps étranger n'eût pénétré que peu profondément, il s'était formé dans la cornée un trouble général et rayonné autour de la blessure. Une grande quantité de masses purulentes se trouvait accumulée dans la chambre antérieure. Quand le malade se penchait en avant en baissant la tête, l'hypopyon se répandait sur toute la surface de la cornée, et aussitôt qu'il se redressait, on pouvait voir la collection purulente découler lentement et remplir à peu près le quart de la chambre antérieure.

Il est bien rare que l'hypopyon dépasse le bord inférieur de la pupille, toujours contractée dans ces cas, et ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'on l'a vu remplir presque entièrement la chambre antérieure.

Le pronostic d'une collection purulente dans cette cavité est trop intimement lié aux phénomènes morbides qui l'ont déterminée pour qu'il soit possible de donner ici des indications précises à ce sujet. On peut cependant poser en principe que les accumulations purulentes qui se déplacent facilement se résorbent aisément, tandis que les dépôts fibrineux formés dans la chambre antérieure et adhérant à la membrane de Descemet ont beaucoup plus de peine à disparaître. Ils laissent souvent des traces indélébiles, à cause de l'épaississement de la couche épithéliale dont la face postérieure de la cornée est tapissée, épaississement qui apparaît sous forme de plaques diffuses ou d'une membrane grisâtre.

On peut avancer, en second lieu, que l'hypopyon est d'autant moins dangereux qu'il est moins développé, et que les voies par lesquelles s'opère la résorption sont plus libres, ce qui arrive quand la circulation de l'iris et de la choroïde n'est pas ou presque pas entravée par des dépôts d'exsudation ; ainsi les hypopyons qui résultent d'une kératite se résorbent quelquefois avec une rapidité surprenante, tandis que les collections purulentes dues à une inflammation de l'iris et de la choroïde peuvent persister pendant des semaines entières.

Lorsque l'hypopyon remplit plus de la moitié de la chambre antérieure, l'œil est en danger, car il survient fréquemment, dans ces cas., une suppuration du tissu de la cornée avec destruction plus ou moins complète de

celte membrane. Il ne faut pas chercher la raison de cet accident dans l'effet nuisible que les masses purulentes ou leur partie liquide exercent sur le tissu cornéen, mais il est aisé de concevoir qu'une inflammation ayant donné naissance à une pareille quantité de pus dans la chambre antérieure doit s'étendre facilement à la cornée, si toutefois celle-ci n'a pas été ellemême le point de départ de l'hypopyon.

Traitement. — Il ne peut pas être question ici du traitement d'un simple symptôme, et nous avons déjà indiqué les précautions que cette complication exige; aussi nous bornerons-nous à quelques indications générales. Lorsque l'hypopyon est peu étendu et provient d'une affection de la cornée, l'emploi de compresses imbibées d'eau chaude est en général le meilleur moyen d'empêcher la collection purulente de s'accroître. Lorsque celle-ci résulte d'une inflammation limitée à la partie postérieure de la cornée, d'un abcès, par exemple, on est souvent obligé de recourir une ou plusieurs fois à la paracentèse de la chambre antérieure. Dans les cas d'iritis, on n'aura recours à ce mode de traitement que si l'hypopyon atteint une certaine étendue. D'ailleurs, pour l'évacuation de l'hypopyon, on devra pratiquer une incision dont la largeur soit en rapport avec la consistance de la collection. Si l'on prend celte précaution, on n'aura besoin, pour extraire les masses coagulées, ni de pinces, ni de curette, instruments avec lesquels il est très-facile d'irriter l'organe malade.

Vhyphéma, ou l'épanchement sanguin de la chambre antérieure, peut être dû à une cause traumatique ou à la rupture spontanée d'un vaisseau. Dans Thyphéma traumatique, le sang peut avoir pénétré dans la chambre antérieure de dehors en dedans, de même qu'il peut provenir d'une lésion directe des membranes profondes, sans blessure des enveloppes externes. Ainsi, on l'observe après une commotion de l'œil, mais aussi à la suite d'une diminution survenue brusquement dans la pression intra-oculaire, pendant une opération dans laquelle on a ouvert la chambre antérieure. Les épanchements sanguins par contusion sont très-fréquents; nous avons, tout récemment encore, observé un hyphéma qui remplissait presque toute la chambre antérieure et dont la cause était un coup de fouet. Le sang se résorba assez vite, mais une iritis avec production de synéchies multiples fut la suite de cette violence.

Quanta l'hyphéma spontané, nous en distinguerons deux variétés. Dans l'une, des changements dont les membranes de l'œil sont le siège expliquent la rupture du vaisseau ; c'est ce qu'on remarque dans les maladies où la pression interne de l'œil a considérablement augmenté, et où la circulation s'est notablement entravée (glaucome, tumeurs internes de l'œil, exsudation localisée avec compression d'un vaisseau). Dans l'autre, l'épanchement sanguin doit se rapporter à un trouble de la circulation générale (attaques de toux, de vomissements, efforts de parturition, maladies de cœur, etc.).

452 MALADIES DK L'IRIS.

Plusieurs auteurs oui cilé des cas où l'épanchement sanguin se reproduisait périodiquement et paraissait lié au flux menstruel (Lawrence (1), J. Meyr(2), Guépin fils (3), etc.). Dans le cas rapporté par M. Lawrence, une femme âgée de quarante-cinq ans fut, après la disparition de ses règles, prise, régulièrement chaque mois, d'un hyphéma.

On signale quelques observations curieuses de personnes pouvant à volonté produire un hyphéma. Walther (Zj.) dît avoir vu un jeune paysan d'une santé florissante qui, lorsqu'il penchait la tète en avant et un peu à droite, en exerçant des mouvements violents avec le bras gauche, pouvait remplir de sang la chambre antérieure de son oeil droit, jusqu'au bord inférieur de la pupille. Lorsqu'il redressait la tête et se tenait tranquille, le sang disparaissait en quelques minutes. Une chose analogue se passait dans l'observation de M. Mooren (voy. p. 429) (5).

Le traitement de l'hyphéma doit dépendre essentiellement de la cause qui l'a produit. Ainsi, lorsqu'il est traumatique, le repos, les instillations d'atropine et le bandeau compressif sont les principaux moyens auxquels il faut recourir. Des épanchemenls sanguins même considérables se dissipent ainsi ; il faut qu'une inflammation survienne pour que des coagulums fibrineux s'opposent pendant un certain temps à la résorption. On ne doit pas essayer d'évacuer le sang épanché dans la chambre antérieure peu de temps après l'accident; une nouvelle hémorrhagie suivrait rapidement l'évacuation des masses coagulées. Il est aisé de comprendre que s'il ne faut qu'une diminution dans la pression intra-oculaire, comme cela arrive après une paracentèse, pour produire un hyphéma, cet accident sera bien plus imminent encore après la rupture d'un vaisseau provenant de l'iris ou des procès ciliaires.

Corps étrangers de la chambre antérieure. — Nous ne nous arrêterons

(1) Loc. cit., 1833, p. 368.

(2) Beitraege zur Ophthalmologie . Vienne, 1850, p. 13.

(3) Journal de médecine de Bordeaux, 1861, p. 36 II (Annales d'Oculùtique, t. XLIV, p. 227).

(4) System der Chirurgie, v. Ph. Fr. v. Walther. Fribourg, 1848, t. IV, p. 51.

(5) M. Weber (Archiv fur Ophthalmologie, t. VII, A. 1, p. 65) rapporte un fait de ce genre très-remarquable : Une jeune paysanne âgée de vingt et un ans, se plaignait de perdre presque absolument l'usage de son œil gauche, lorsqu'elle se baissait et penchait la tête en avant. Si l'on examinait la malade dans cette position, on voyait un petit ruisseau de sang partir du fond de la chambre antérieure et se diriger vers le centre de la cornée. Tandis qu'avant l'expérience il était impossible de découvrir la moindre trace d'hyphéma, on remarquait, aussitôt que la jeune fille redressait la tète, que le sang remplissait, au fond de la chambre antérieure, un espace semi-lunaire, mais si faible, qu'on ne pouvait le constater qu'au moyen de l'éclairage oblique, l'épanchement ne s'élevant pas au-dessus du limbe conjonctival. Dans ce cas, le sang ne disparaissait que fort lentement.

pas à décrire les différents corps étrangers qui peuvent se rencontrer dans la chambre antérieure ; nous en avons déjà parlé à propos de la cornée et de l'iris. Il nous suffira de dire quelques mots des entozoaires qu'on observe quelquefois dans cette cavité, et de ce nombre nous signalerons en particulier le cysticerque.

Depuis la première publication faite sur cette matière par Soemmeringet Schott (1) (de Francfort-sur-le-Mein)., on a recueilli un nombre assez considérable d'observations (Logau (2), Dalrymple (3), Hyrtl (/;), Canton (5), de Graefe (6), Hirschler (7), Mende (8), Windsor (9), etc.). On peut évaluer le nombre des cas mentionnés h une vingtaine à peu près, pris pour la plupart sur l'œil gauche; nous y joindrons un cas unique communiqué par M. Appia(lO),où l'animalcule auraitoccupé l'épaisseur même de la cornée. Ajoutons qu'à l'époque où celte observation fut recueillie, on ne se servait guère de l'éclairage oblique comme moyen d'investigation, et que d'après la description donnée, où il est dit que Phydatide se remuait dans un espace assez étendu, nous croyons plus probable qu'elle était attachée à la partie inférieure de l'iris et baignait dans l'humeur aqueuse. Nous citons deux autres observations deKrùger (11) et de Pridgin Teale (12), où le cysticerque étant

(1) Voyez Isis, 1830, p. 717. Die Controverse iiber den Nabelstrang und seine Gefaesse, v. Schott. Francfort, 1826, et Iconographie de M. Sichel, p. 707. — (2) Case of animalcule in the eye of a child,by Robert Logan, 1833, et Mackenzie, loc. cit., p. 1090. — (3)Lancet, Aug. 1844. — (4) Topograph. Anatomie, 1847.— (5) Lancet, July 1848. —(6) Archiv fur Ophthalmo/ogie, 1854, t. I, A. 1 p. 453. — (7) Und., 1858, t. IV, A. I, p. 113. — (8) Ibid., 1850, t. Vif, A. 1, p. 122. — (9) Ophthalmic Hospital Reports. London, January 1862. — (10) Archives cV ophthalmologie de Jamain, 1853. — (11) Klin. MonatsbL, t. V,p. 59.— (12) Opàthalm. Hosp. Rep.,t. V, p. 320. — Marie-Isabelle Bateman, de Armley, âgée de dix ans, m'est amenée le 2 juin 1866 pour une faiblesse de l'œil droit. En examinant cet organe, on voit (fig. 7) à la surface de la partie inférieure de l'iris un corps opaque resserré dans son milieu, un peu plus volumineux qu'un Fig. 7. grain de chanvre, qui évidemment était la cause d'une certaine irritation de l'œil. La conjonctive était faiblement injectée, la cornée brillante, mais montrait un pointillé très-fin à sa surface postérieure, tel qu'on le rencontre dans la kérato-iritis. L'iris était mobile, sauf à l'endroit occupé par le corps blanc, où cette membrane se trouvait attachée à la capsule. Tension normale : l'enfant lit le n° 16 de Jaeger. La mère donne les renseignements suivants : Il y a trois ans que l'œil s'est accidentellement enflammé. Six semaines avant de se présenter, elle a aperçu sur l'iris

une tache de la grandeur d'une tête d'épingle. Quinze jours après, comme la tache était devenue plus large, elle alla consulter le Dr Hepworth, d'Armley, qui découvrit un

adhérent à i'iris, on fut obligé de pratiquer l'excision d'une partie de cette membrane.

Ce qui nous a surpris dans les recherches faites sur cette curieuse affection, c'est qu'aucune observation citée n'a été recueillie en France. Dans tous les faits de ce genre relatés dans ce pays, le cysticerque était placé sous la conjonctive, ou occupait la profondeur de l'œil.

Chez presque toules les personnes atteintes de cette maladie, surviennent des phénomènes plus ou moins prononcés d'irritation du côté de l'iris ; on voit dans la chambre antérieure une petite vésicule diaphane de couleur jaunâtre douée de mouvements assez apparents, et d'où sort, de temps en temps, un prolongement filiforme et muni d'une extrémité en forme de masse qui représente le cou et la tête de l'animalcule. Ces parties sont

corps vésiculeux et qu'il supposa être un cysticerque. Cinq semaines plus tard, la tache avait doublé en étendue, et présentait un étranglement dans le milieu. A partir de ce moment, la vue devint obscure et- l'œil sensible. En questionnant davantage, j'appris que l'enfant avait toujours été d'une santé délicate, qu'elle avait longtemps été tourmentée par des filaires, mais jamais par letœnia ni par des vers d'autre espèce. Au mois

d'août de l'année dernière, elle avait été soignée par M. Scattergood, pour une violente scarlatine avec albuminurie et symptômes cérébraux, pendant lesquels elle avait été atteinte trois jours de suite de convulsions et de strabisme qui se dissipèrent dans la suite. A partir de ce moment, 'œil droit avait été sensible et le bras gauche faible. Le 9 juin, on pratiqua avec un couteau à cataracte une incision au bord de la cornée ; la partie de l'iris à laquelle adhérait le cysticerque fut enlevée sans qu'il fût lésé. Après l'avoir retiré de l'œil, il était facile d'observer des mouvements lents, avec des modifications de forme, dans le corps de l'animal. L'examen microscopique montra la tête et le cou avec la couronne de crochets et les quatre suçoirs, faisant saillie au dehors (fig. 8). Le 12 juin, l'œil se trouvait mieux, n'était plus douloureux, et les taches dc-lymphe avaient disparu à la partie postérieure de la cornée. Le 14,1a rougeur et l'irritation ont disparu, sauf près delà plaie, et l'enfant lit le n° 16. Le 3 novembre, elle lit le n° 1. M. Pridgin Teale avait choisi l'iridectomie pour enlever le cysticerque dans le but d'accélérer la guérison, et parce qu'il lui aurait été impossible d'éviter un prolapsus de l'iris, qui n'était pas indifférent dans les conditions actuelles.

cachées à de certains moments dans le corps vésiculaire et ne s'y dessinent que par un pli ou une tache blanchâtre. Les contractions de l'iris, surtout lorsqu'on fait pénétrer une vive lumière dans l'œil, excitent les mouvements du cysticerque ; tandis que si la pupille est dilatée par l'atropine, ses mouvements se ralentissent beaucoup et la lumière reste sans action sur lui.

Le cysticerque est l'embryon dégénéré d'un ténia, et il ne peut arriver dans la chambre antérieure que si une larve de cet entozoairea circulé avec le sang, s'est transportée dans les vaisseaux de l'iris (peut-être aussi dans ceux de la choroïde), et s'est assez développée pour perforer la paroi du vaisseau qui la contient. Dalrymple a observé un cas où l'animal était encore fixé au tissu de l'iris, et après la ponction de la vésicule, cette membrane apparut comme perforée.

Le plus souvent le cysticerque est complètement libre dans la chambre antérieure, et ce n'est que consécutivement à l'irritation qu'il produit qu'il peut se former des adhérences entre lui et la surface de l'iris ou de la cornée. Jusqu'à présent on n'a pas observé de cas où plusieurs cysticerques se soient rencontrés dans l'œil de l'homme ou des animaux sur l'œil desquels on a trouvé cet entozoaire (cheval, porc).

Le traitement consiste à pratiquer une section de la cornée à l'aide du couteau lancéolaire qu'on introduit entre cette membrane et le cysticerque. Lorsqu'on retire l'instrument, l'animalcule est entraîné le plus souvent hors de l'œil par le courant de l'humeur aqueuse qui s'échappe. Pour éviter le prolapsus de l'iris, on fait h section, qui doit avoir environ 4 millimètres de longueur, non pas au centre, mais vis-à-vis du bord d'une pupille modérément dilatée. Si, néanmoins, il survenait un prolapsus, il faudrait essayer de le faire rentrer, ou si cela était impossible, en faire l'ablation, afin de ne pas retarder la guéiïson.

Nous dirons en passant que de petits corps étrangers, des paillettes d'acier, des cils, des éclats de pierre, peuvent siéger longtemps dans la chambre antérieure sans provoquer d'accidents. Le cas récemment rapporté par notre ami >I. Saemisch (1) en est un frappant exemple : un éclat de pierre avait séjourné douze ans dans la chambre antérieure, et nous-même en avons retiré un qui y était resté quatorze ans, sans causer la moindre irritation (2).

ARTICLE IX

OPÉRATION DE Lk PUPILLE ARTIFICIELLE (CORÉMORPHOSISJ.

De toutes les opérations que l'on pratique sur l'œil, celle de la pupille artificielle est une des plus répandues, surtout depuis que son cadre comprend

(i) Klm. UoruitsbL, t. lit, p. 46. — (2) Ibidem, t. V, p. 36.

i56 MALADIES DE L'IRIS.

le cas où ou l'emploie pour combattre des inflammations internes. Ainsi le morte d'action de cette opération est double : elle remédie tantôt à un trouble optique, tantôt à un trouble inflammatoire, et dans ce dernier cas, elle agit en quelque sorte comme moyen antiphlogistique. En ayant soin de distinguer ce double rôle, nous passerons en revue les indications delà pupille artificielle (optique), et nous suivrons l'ordre des membranes de l'œil dont les altérations nécessitent cette opération, en commençant par la plus superficielle, la cornée.

A. On aura recours à l'opération delà pupille artificielle, pour frayer une voie aux rayons lumineux, dans les conditions suivantes :

1° Lorsqu'une opacité indélébile et plus ou moins centrale s'opposera au passage des rayons lumineux. Le résultat de l'opération est alors d'autant plus favorable, que la tache est circonscrite, peu étendue, complètement opaque, et ne permet pas la diffusion de la lumière qui traverse l'ancienne pupille ou doit traverser celle qu'on se dispose à ouvrir. Il est certain que la présence d'une opacité dans la cornée était récemment encore une des raisons principales pour lesquelles on pratiquât cette opération. Depuis quelque temps, le déplacement de la pupille (iridésis, enclavement simple) y supplée avec avantage, dans le cas dont nous venons de parler. Ainsi, nous croyons pouvoir dire sans trop nous hasarder, que quand il s'agit de frayer un passage aux rayons lumineux interceptés par une opacité siégeant dans la cornée et le cristallin, et quand la mobilité1 de la pupille est complètement ou presque complètement conservée, on peut, en général, très-avantageusement substituer à la pupille artificielle le déplacement pupillaire par enclavement.

2° L'occlusion complète de la pupille, des exsudats qui obstruent en grande partie le champ pupillaire, nécessitent encore l'opération de la pupille artificielle. Il peut arriver que cette occlusion coïncide avec une opacité de la cornée et avec l'enclavement d'une partie ou de tout le bord libre de l'iris dans une cicatrice cornéenne (leucome adhérent).

3° La pupille artificielle est indiquée, en troisième lieu, par des opacités du cristallin; mais il faut, en pareil cas, pour justifier l'opération, que l'opacité soit définitive et que les rayons lumineux trouvent, dans les parties périphériques du cristallin, un libre passage. Encore est-il nécessaire que le caractère de l'opacité ne fasse pas craindre que ces parties soient, dans un avenir plus éloigné, atteintes de la même altération. Ces conditions ne sont réalisées que dans le cas d'une opacité congénitale et circonscrite de la cristalloïde et des parties antérieures du cristallin, dans la cataracte secondaire et plus ou moins centrale, enfin dans la cataracte stratifiée, où le bord du cristallin est resté transparent, autour d'un centre en partie opaque. Les instillations d'atropine rendent ici de grands services; mais, comme nous l'avons dit plus haut, on fera souvent bien, en pareille circonstance, de recourir au déplacement pupillaire.

B. Quant aux indications de la pupille artificielle, (antiphlogistique), il est bon de dire à l'avance que ce procédé agit en diminuant, pendant un temps plus ou moins long, la pression intra-oculaire ; au reste, on ne sait pas encore de quelle manière s'accomplit cette action.

1° C'est contre les ulcérations de la cornée ou les kératites suppuratives à marche rapide qui montrent une tendance à former un hypopyon, qu'il est utile de pratiquer riridectomie. La diminution de la pression interne, en permettant le relâchement de la cornée, agit alors très- favorablement, par le repos qu'elle donne aux parties malades et par l'amélioration qui en résulte pour leur nutrition. Les bons effets de l'opération sont surtout frappants, lorsque la cornée a éprouvé une perte de substance étendue, et si par conséquent les parties amincies ont été soumises à une pression trop considérable.

2° L'iridectomie est nécessaire dans tous les cas d'ectasie cicatricielle ou de staphylôme. Ce qu'il faut alors essentiellement combattre, c'est un excès dans la tension interne ; et pendant que la cornée est dans le relâchement, les parties de celte membrane peuvent quelquefois prendre assez de résistance pour s'opposer à une distension nouvelle, une fois que la pression interne est revenue à l'état normal.

3° On pratiquera l'iridectomie toutes les fois que la communication sera interrompue entre les chambres de l'œil, même si le champ pupillaire est assez intact. Ici l'opération doit prévenir le tiraillement des parties périphériques de l'iris et circouvoisines de la choroïde, et les conséquences fâcheuses que nous avons vues en résulter.

U° Une autre raison de recourir à l'iridectomie est fournie par quelques altérations locales de l'iris, telles que la présence d'un corps étranger, d'un kyste, ou l'hypergenèse localisée de son tissu, qui a été décrite à propos de certaines formes d'iritis parenchymateuse.

5° L'iridectomie est formellement indiquée lorsqu'il faut combattre une augmentation anormale de la pression intra-oculaire, comme il arrive dans les affections glaucomateuses (lorsque des inflammations internes prennent le caractère du glaucome, que la pupille commence à s'excaver, que le champ visuel se rétrécit, que l'œil devient dur au toucher), puis consécutivement au gonflement du cristallin, lors du développement d'une tumeur intra-oculaire, etc. Il est fâcheux d'avouer que la façon dont l'iridectomie agit dans ces cas est encore très-peu connue, mais quant à cela, elle ne fait que partager le sort des plus précieux de nos agents thérapeutiques. Le plus souvent, l'iridectomie rend aux malades l'usage de leurs yeux, mais, dans certains cas, on n'y recourt qu'en désespoir de cause et uniquement pour calmer des souffrances excessives provenant d'une tension intra-oculaire exagérée.

En parlant des règles générales de la pupille artificielle, il est indispen-

Wecker. — 2eÉPTT. I.— 30

sable de séparer nettement les cas suivant le double mode d'action que nous avons plus haut attribué à cette opération.

Faut-il pratiquer la pupille artificielle sur un œil, lorsque l'autre voit distinctement? On peut répondre affirmativement si l'œil malade réunit des conditions favorables à l'opération, c'est-à-dire si l'on peut espérer une vision assez nette, et si l'on n'a pas à craindre, une diffusion gênante des rayons lumineux. En rendant ainsi au sujet l'usage de l'œil affecté, alors même que l'acuité de la vue ne devrait pas être aussi grande de ce côté que de l'autre, on rétablit parfois la vision binoculaire, on élargit toujours notablement le champ visuel, et l'on permet au malade de s'orienter avec bien plus de facilité; en outre, on enlève à l'œil l'aspect terne et morne qu'il présente.

A cela on objectera peut-être qu'on peut redouter une diplopie, mais on n'a rien à craindre du moment où la transparence des milieux, l'intégrité de la réfraction et la conductibilité des éléments nerveux sont suffisamment conservées. Les rayons lumineux émanant d'un objet placé à une distance convenable d'un œil pourvu d'une pupille artificielle, donneront toujours, grâce à la déviation qu'ils éprouvent dans les milieux réfringents, leur image sur la tache jaune, dès que l'axe optique sera dirigé sur cet objet. Il est donc plus ou moins indifférent que la pupille soit centrale ou excentrique. Des recherches récentes de M. Knapp (de Heidelberg) ont démontré que les parties périphériques du cristallin peuvent encore fournir des images nettes, comme d'ailleurs M. Volkmann l'avait déjà donné à penser. La conformation de la périphérie de la cornée, lorsque celle-ci ne présente pas une anomalie de courbure, soit congénitale, soit acquise (après la section de cette membrane), n'altère pas notablement la netteté de l'image produite à travers la pupille artificielle.

Néanmoins on a observé des cas de diplopie après l'opération de la pupille artificielle. Ce phénomène n'est pas dû, comme on le supposait il y a peu d'années, à ce que les rayons lumineux, après avoir traversé la nouvelle pupille, donnent leur image sur un autre point de la rétine que la tache jaune, même si l'axe optique a été dirigé sur l'objet. La diplopie s'explique chez ces personnes par une déviation de l'axe optique du côté malade, déviation qui, par son peu d'intensité, a pu échapper à l'observateur avant l'opération, ou qui peut être le résultat de cette opération ellemême, comme nous le verrons tout à l'heure.

Dans le premier cas, la déviation est en quelque sorte passive; l'œil privé de ses usages s'abandonne aux tractions de ses muscles pendant les mouvements de l'autre œil ; un de ces muscles, par suite de ses dispositions anatomiques, l'emporte bientôt sur les autres, et, en se rétractant, dévie la cornée de son côté. Celte déviation s'opère d'autant plus facilement que, survenant dans l'hypermétropie par contraction du droit interne, elle vient

en aide à l'adaptation. Ainsi, quand même on ouvrirait l'ancienne pupille, le malade verrait nécessairement double, et, par conséquent, la diplopie ne provient ni de l'excentricité de la pupille, ni du déplacement consécutif de l'image sur la rétine, d'est pourquoi on peut, soit par la ténolomie, soit par l'orthopédie des muscles de l'œil, à l'aide de prismes ou du stéréoscope, l'aire disparaître la diplopie, si l'on arrive à diriger l'axe optique de l'œil mis en traitement sur l'objet fixé par l'œil sain.

Dans un autre ordre de cas, l'opération de la pupille artificielle peut réellement produire une vision double et amener un strabisme, mais elle n'y arri\ e qu'indirectement. Il est de fait que le fusionnement des images nécessaire pour la vision binoculaire ne peut s'accomplir avec facilité que quand les deux images sont à peu près également éclairées et également nettes. Si l'une d'elles offre un contour diffus, ou si elie s'est affaiblie par l'exclusion d'un certain nombre de rayons lumineux, le fusionnement ne s'effectue que difficilement, ou même pas du tout. En dernier lieu, on observe dans l'œil malade une tendance à éloigner de la tache jaune l'image défectueuse et à la porter sur des parties périphériques de la rétine, où, ne donnant plus qu'une perception beaucoup moins sensible, elle peut être négligée ou complètement supprimée. L'œil se trouve justement dans ces conditions, lorsqu'une tache semi-transparente recouvre une grande partie de la cornée et produit la diffusion des rayons lumineux. Souvent un leucome occupe les parties centrales de la cornée, où, à un examen superficiel, il paraît limité; mais l'éclairage oblique le montre encadré d'une zone semi-transparente, assez large et qui se dessine très-manifestement au devant de la nouvelle pupille. L'allongement unilatéral de l'axe optique peut produire le même résultat, s'il amène une différence notable dans la réfringence des deux yeux. Il en est de même lorsque le cristallin s'est échappé de l'œil, comme après une kératite ulcéreuse étendue. Que l'on pratique la pupille artificielle dans de semblables conditions, une vision double fort incommode peut en résulter, et l'œil sera pris de strabisme consécutivement aux efforts instinctifs que fera le malade pour obvier à cet inconvénient ; mais dans ces cas, une pupille centrale ou le rétablissement de l'ancienne pupille auraient eu le même résultat, comme nous aurons occasion de le répétera propos de l'étiologie du strabisme, car celui-ci provient assez souvent de légères taches centrales ou d'une différence notable survenue dans la réfringence des yeux.

Il n'est pas toujours facile de prévoir si les yeux sont dans d'assez bonnes conditions de transparence, de réfringence et de sensibilité, pour qu'on puisse pratiquer avec avantage la pupille artificielle. Quant à la transparence de la cornée, l'éclairage oblique permet d'en juger, mais il n'en est pas ainsi du cristallin, lorsque la pupille est oblitérée;, et l'on ne saurait, en pareil cas, se guider que sur la durée de l'inflammation et les changements produits dans le tissu de l'iris. Pour ce qui regarde l'intégrité de la rétine, il faudrait

faire des recherches que nous exposerons avec plus de détails en parlant des différentes formes de cataracte. On verra si le maladepeut distinguer lalumière d'une mèche baissée, à une distance de 15 à 20 pieds, en cachant et en découvrant alternativement la flamme. De plus, on ordonnera au malade de regarder droit devant lui, et promenant une lumière à quelques pieds de distance dans toutes les directions de son champ visuel, on saura s'il y accuse une bonne perception suivant toutes les positions de la flamme (1). L'aspect de l'œil et sa tension devront être aussi l'objet d'une attention soutenue.

Nous ajouterons à ces considérations quelques règles importantes à suivre dans l'opération de la pupille, lorsqu'on se propose de remédier à des troubles optiques.

a. Si l'œil est dans de bonnes conditions, on donnera à la pupille de peJ tites dimensions pour éviter au malade des éblouissemenls.

b. On tâchera de placer la nouvelle pupille le plus près possible du centre de l'ancienne.

c. On la pratiquera dans la moitié interne plutôt que dans la moitié externe de l'iris, et dans la moitié inférieure plutôt que dans la supérieure (à cause de la paupière). Ainsi si l'on suppose la cornée divisée en quatre parties par les diamètres vertical et horizontal, on devra préférer pour l'établissement de la pupille artificielle le quart inférieur et interne à tous les autres ; le quart supérieur et externe sera le moins favorable.

d. Si l'on fait l'opération sur les deux yeux, on s'attachera autant que possible à placer les pupilles du même côté, soit toutes deux en dedans, soit toutes deux en dehors.

(1) M. deGraefe se sert, pour mesurer la sensibilité rétinienne chez les cataractes, d'un procédé qui peut être employé ici dans le même but, c'est-à-dire pour apprécier l'état fonctionnel de la rétine sur les yeux dont la pupille est oblitérée. Cette méthode ne s'est pas vulgarisée dans la pratique. « Son procédé consiste à prendre pour base une source lumineuse diffuse, étalée. M. deGraefe se la procure en prenant une de ces chandelles de fabrique anglaise renommées pour l'exactitude et la constance de leur fabrication ; il la nomme la chandelle normale. Cette chandelle est placée dans une lanterne noircie de toutes parts à l'intérieur, et sa flamme est au foyer principal d'une lentille occupant un point de la paroi de la lanterne. Les rayons émergeant à travers cette lentille en sortent donc à l'état de parallélisme. Ils rencontrent aussitôt une lame de verre dépoli, et y dessinent une surface offrant un éclairage égal, uniforme, et dont, de toute évidence, l'intensité totale est proportionnelle à la surface. Cette surface est variable et son étendue réglée par un petit mécanisme à levier qui, aux degrés 1, 2, 3, etc., fait correspondre des surfaces proportionnelles d'éclairage. Cet instrument étant placé dans une chambre obscure, le malade est mis en rapport avec le point éclairé delà lanterne, à 8 pouces, quantité constante et qu'on mesure très-approximativement par la distance de l'extrémité du pouce à l'extrémité de l'auriculaire au maximum d'écartement. Cette mesure approchée est facile à prendre dans l'obscurité (et il faut se rappeler que l'expérience se fait dans les ténèbres). » (Gazette hebdom., t.X, p. 39M