CONSIDÉRATIONS SUR LA NATURE DU GLAUCOME

Depuis que l'ophthalmologie est devenue l'objet d'études sérieuses, le glaucome a surtout attiré l'attention des médecins par le caractère insidieux qui lui est propre, et l'on en est encore de nos jours à discuter sur l'origine de cette étrange maladie (2). Avant Brisseau, on n'entendait par glaucome

(1) Archiv fur OpJdhalmologie , t. Ix, part. 1.

(2) Consultez, pour l'historique du glaucome, le savant mémoire de M. Sichel Annales d'oculistique, t. VI, p. 213, et t. VII, p. 17, et les excellentes monographies .le MM. Warnatz (Ueber dus Glaucom, Leipzig, 1844.), et Haffmans {Archiv fur Ophthahno/egie, t. VIII, part. 2, p. 124).

qu'une opacité siégeant dans le champ pupillaire, quelles qu'en fussent d'ailleurs la nature et la teinte.

Brisseau fils (1) (1709) est le premier qui ait attribué à la maladie un autre siégé que le cristallin ; il la plaça dans le corps vitré, et la distingua des simples cataractes qu'il reconnut être des opacités du cristallin. Cette opinion, basée en partie sur des recherches anatomiques, reçut un accueil assez favorabledes auteurs qui suivirent; elle fut particulièrement soutenue par Heister ('2), par Fontana, Voit, Fabiani, etc., et à une époque assez récente encore, par M. Jungken. En 1722, Saint-Yves (3) exprima une opinion différente de celle de Brisseau. Il considère le glaucome « comme une espèce d'altération du cristallin survenue après la paralysie des nerfs de la vision, paralysie qui se manifeste d'abord par une dilatation de la prunelle. » L'opinion que Wenzel (U) mit au jour au commencement de ce siècle se rapproche de la précédente. « Ce qu'on nomme glaucome, dit -il, me semble être une véritable maladie du nerf optique, laquelle altération se communique à la rétine qui en est l'expansion. Le cristallin et l'humeur vitrée sont à peu près dans leur état ordinaire. La pupille est immobile et dilatée ; elle laisse voir la couleur blanche et verdâtre de la rétine qui paraît alors comme éclairer la cavité interne du globe. » Weller (5), qui donne de la maladie une description très-fidèle et dénotant un talent d'observation remarquable, range le glaucome parmi les affections du corps vitré et de l'humeur aqueuse. Il dit, en citant "Wenzel, « j'ajouterai que le trouble de la transparence du corps vitré lui-même peut n'être, par conséquent, autre chose que le produit de cette altération du nerf optique, c'est pourquoi on pourrait s'occuper de cette maladie au chapitre de I'Amaurose... En considérant avec attention, dit-il ailleurs, l'origine et la marche de cette maladie, nous trouvons partout qu'elle débute par des symptômes qui indiquent seulement une affection des nerfs de l'œil ; ce n'est que plus tard qu'on voit l'altération particulière du corps vitré; enfin, on rencontre quelquefois la plupart des signes qui indiquent une amaurose. » Demours (6) avait, quelques années auparavant, tracé un portrait assez exact du glaucome. Il avait indiqué la chromopsie, la dureté du globe oculaire au toucher, et signalé les attaques qu'il considère, en quelque sorte, comme une apoplexie du globe lui-même; « mais, dit-il, cette maladie à l'état chronique me paraît ressembler à une amaurose à laquelle se joint une affection dans le système nerveux et dans les systèmes vasculaires sanguin et lymphatique tant des parties voisines de

(1) Traité de la cataracte et du glaucome. Paris, 1709.

(2) L. Heister, Tract, de cataracta, glaucomate et amaurosi. Altorf, 1713, p. 166.

(3) Trente des maladies des yeux. Paris, 1722, p. 265,

(4) Manuel de l'oculistique. Paris, 1808, p. 321.

(5) Traité théorique et pratique des maladies des yèUx. Paris, 1828, t. I, p. 346,

(6) Traité des maladies des yeux. Paris, 1818, t. I, p. 468.

l'œil que du y lobe lui-même, et qui est suivie de désorganisation du corps vitré et d'opacité du cristallin. »

Nous voyons ainsi l'opinion de Brisseau se modifier insensiblement, et se transporter sur un terrain tout nouveau, en donnant pour point de départ à la maladie les éléments nerveux qui entrent dans la constitution de l'œil.

Quoique Desmonceaux (1) (1786) ait, avant tous les autres, démontré une altération de la choroïde dans le glaucome, en plaçant toutefois le siège de cette affection dans le corps vitré, Autenrieth (2) (1808) est le premier qui ait vu dans le glaucome une maladie de la choroïde. Après lui, cette opinion fut soutenue avec beaucoup de succès par Canstadt (3) et Siebel (li). La diathèse arthritique, déjà signalée par Béer (5), fut dès lors regardée comme la principale cause déterminante du glaucome. Depuis, la plupart des auteurs, entre autres Lawrence (6), Chelius (7), Schrœder, van der Kolk (8), Arlt (9), se sont rangés à cet avis. Nous citerons encore l'opinion de Middlemore (10) pour qui le glaucome est une phlegmasie de la membrane hyaloïde, avec augmentation du volume du corps vitré, phlegmasie à laquelle la choroïde ne participe que secondairement; mais on peut dire que, jusqu'à l'invention de l'ophthalmoscope, ceux qui regardèrent le glaucome comme une choroïdite furent en majorité.

A partir de cette époque, l'étude du glaucome dut recevoir une impulsion toute nouvelle. En effet, bientôt, M. Stellwag(ll)se refusa à considérer cette maladie comme une simple choroïdite, en s'appuyant sur les cas dans lesquels l'affaiblissement de la vue précède de beaucoup l'apparition des symptômes inflammatoires du côté de la choroïde. Pour lui, la choroïdite doit plutôt être envisagée comme une complication: Les premières recherches ophthalmoscopiquesse portèrent sur l'aspect de la papille. M. E. deJaeger(12)

(1) Traité des maladies des yeux et des oreilles. Paris, 1786, t. I, p. 438.

(2) Versuche fur die pract. Heilkunde aus den klinischen Anstalten zu TiibingeiK 1808, t. II, p. 2.

(3) Ueber Markschwamm des Auges u. amaurotisches Katzenauge-. Wiïrzbourg, 1831. — Mémoire ophthahvologique sur les obscurcissements du fond de l'œil. Bruxelles, 1835.

(4) Traité de l'ophthalmie, la cataracte et l'amaurose. Paris, 1837, p. 310.

(5) Lehre der Augenkrankheiten. Vienne, 1813.

(6) .4 Treatise on the Diseuses ofthe eye. London, 1834.

(7) Handbuch der Augenheilkunde , t. II. Stuttgard, 1839.

(8) Over choro'iditis a/s oorsuuk van Glaucoma, verhanddelingen van hit heelkuadig genootschap ter berordering der Genees en Heilkunde te. Amsterdam, 1839.

(9) Prager Vierte/juhrsehrift, 1839.

(10) Treatise on the Diseuses of the eye. London, 1835, t. II, p. 19.

(11) Loc. cit., t. II, p. 110. Erlangen, 1855.

12 Vebé Btàm y. Stitnfùpertitinnen. Vienne, 1854.

en a donné le premier dessin ; la section du nerf y est convexe. Plus tard, M. de Graefe (1) s'est associé à cette manière de voir, et on lui doit la découverte d'un symptôme très-important, la pulsation artérielle spontanée, qu'il rapporte à une augmentation de la pression intra-oculaire par suite de laquelle le sang ne peut entrer dans l'œil qu'au moment de la contraction du cœur et de la diastole des artères. A cette époque, M. A. Weber (2) s'occupa de rechercher à quelles illusions on est sujet lorsqu'on examine des parties du fond de l'œil situées dans divers plans. Tout d'abord la dissection lui démontra qu'une portion de la papille, qui, sur l'animal vivant, lui avait semblé bombée, était au contraire excavée. Des travaux ultérieurs permirent à M. de Graefe de reconnaître que dans le glaucome, la papille est excavée et non convexe ; mais, ce qui est surtout important, il trouva dans ce phénomène une nouvelle preuve de l'augmentation de la pression intra-oculaire.

Ainsi fut mise en lumière, par des faits irrévocables, cette augmentation de la tension interne de l'œil, que déjà DemoursetWeller avaient reconnue à la dureté du globe, et que Mackenzie (3) et Middlemore avaient rapportée à une augmentation de volume du corps vitré (k). Il ne s'agissait plus que de trouver la cause de cette exagération de pression et de la combattre énergiquement. Ce dernier problème, M. de Graefe l'a résolu par l'ingénieuse application de l'iridectomie au traitement du glaucome. Quant à la cause même du mal, elle est encore l'objet de vives discussions. Les écoles allemande et anglaise s'accordent à attribuer les phénomènes du glaucome à

(1) Archiv fur Ophthalmologie, 1854, t. I, part. 1, p. 371.

(2) Ibidem, 1855, t. II, part. 1, p. 136.

(3) Practical Treatise on the Diseuses of the e»/e, first edit., p. 710. Londres, 1830. (à) Dans ces derniers temps, l'exagération de la pression interne a été démontrée

expérimentalement par M. de Graefe, au moyen d'un petit instrument dont voici la description :

« Il consiste en une tige mobile dans un curseur vertical, et dont la tête soulève un levier dont l'extrémité libre court sur un arc de cercle gradué destiné à en mesurer les excursions. La tige mobile, terminée intérieurement par un petit disque de quelques millimètres, est mise en contact par cette extrémité inférieure perpendiculairement avec l'un des éléments de la surface scléroticale, le curseur qui la contient étant d'ailleurs fixé sur deux points d'appui solides pris sur l'orbite et l'os malaire. L'extrémité supérieure de la même tige est retenue par le levier mobile, et si l'on appelle résistance la force développée par la réaction du globe oculaire, on dira que cette résistance a sur le levier son point d'application tout près du point d'appui du levier, et entre celui-ci et la puissance. Cette puissance est représentée par un certain poids normal fixé à l'extrémité libre ou longue branche du levier. D'après cela, l'instrument représente un levier du deuxième genre entre le poids étalon considéré comme puissance et la pression intra-oculaire comme résistance. On comprend aisément qu'une relation proporlionnelle puisse être établie par l'expérience entre la puissance et la

une hypersécrétion de sérosité, provenant d'une altération inflammatoire du trac tus uvéal (iris et choroïde). D'un autre côté, l'école hollandaise, tout eu admettant l'hypersécrétion et en la rapportant aux mêmes sources, lui refuse une origine inflammatoire ; elle la regarde comme le résultat d'une altération des nerfs qui présideraient à la sécrétion, et pense que la cause du mal peut aussi siéger hors de l'œil.

La question du glaucome se pose donc actuellement de la façon suivante : Tous les auteurs compétents admettent comme phénomène capital une hypersécrétion de liquide dans la coque oculaire; tous sont forcés d'avouer qu'une pareille hypersécrétion ne peut s'effectuer que par une irritation des nerfs sécréteurs de l'œil (nerfs vaso-moteurs). Le rôle du critique se borne donc actuellement à définir : 1° quels sont les nerfs irrités; 2° de quelle manière et par quelles causes peuvent être modifiées leurs fonctions ; 3° de rechercher jusqu'à quel point on peut rapporter les différentes manifestations du glaucome aux divers modes d'irritation.

1° Les expériences de M. Wegner (1) ont prouvé que les nerfs vaso-moteurs de l'iris sont exclusivement fournis par le grand sympathique, et que ceux de la choroïde ont très-probablement la même source.

2° Ces mêmes expériences ont démontré directement, au moyen du monomètre, qu'une section du grand sympathique du cou détermine constamment une dilatation des vaisseaux et une diminution de la tension de l'œil. La sécrétion baisse, parce que le sang circule sous une pression moindre dans des vaisseaux élargis et dont les parois sont paralysées (2).

résistance, et qu'on arrive ainsi à exprimer la moyenne réaction du globe, ou la pression normale intra-oculaire, et fournir ainsi une unité pour l'appréciation comparative des réactions normales ou de l'accroissement pathologique de la pression intra-oculaire. Tout en .rendant justice à M. de Graefe pour l'initiative de cet appareil, il faut avouer qu'il est tout à fait impropre pour l'expérimentation, et à plus forte raison pour la pratique: MM. Donders et Hamer (Klinische MonatsbL, t. I, p. 502) ont de leur côté cherché, en construisant un tonomètre, à atteindre un plus haut degré de perfection. Mais même avec les modifications sensibles apportées par M. Dor (Klinische MonatsbL , t. V, p. 351), cet instrument ne peut pas encore être vulgarisé. M. Wegner, pour ses expériences (Archiv fur OphthaL, t. XII, A. 2, p. 1), a fait construire un manomètre très-délicat, dont on fait communiquer une branche avec la chambre antérieure ; cet appareil est encore d'un maniement tellement difficile, que, de l'aveu de M. Wegner lui-même, on peut s'estimer heureux de réussir une fois sur cinq. On est donc encore forcé d'apprécier la tension de l'œil au moyen du doigt. Mais nous croyons que M. Bowman s'est éloigné du sens pratique qui distingue surtout nos confrères anglais, en voulant faire admettre neuf degrés de tension indiqués de la manière suivante : Tn représente la tension normale ; les degrés supérieurs sont notés Tn? (tension exagérée, mais douteuse), Tnl, Tn2, Tn3 ; les degrés inférieurs sont indiqués — Tn? (diminution douteuse), — Tnl, — Tn2, — Tn3.

(1) Archiv fur Ophthalmologie, t. XII, part. 2, p. 1.

(2) La réduction dans la tension de l'œil que Cl. Bernard, Donders, etc., ont trouvée

Inversement, il est naturel de supposer que l'irritation du même nerf produira un effet opposé. Ici l'expérimentation est bien plus difficile ; car les moyens que nous possédons pour irriter un nerf sont tellement grossiers, que l'influx nerveux s'épuise immédiatement, et que la paralysie en est la conséquence. Il en est autrement quand une cause morbide agit sur 1 e nerf, alors que les conditions premières de nutrition ne sont pas altérées. On peut alors voir une cause d'irritation se continuer longtemps, et produire ainsi une augmentation considérable dans la sécrétion et la tension de l'œil.

Enfin il faut admettre, suivant les expériences de Wegner et Schiff, que l'irritation des nerfs sensitifs (trijumeaux) peut, par action réflexe sur les filets du sympathique, amener à la fois la contraction vasculaire, une hypersécrétion et une augmentation de tension du globe. Nous pouvons donc rattacher les phénomènes du glaucome a une irritation directe du grand sympathique dans l'œil même, à une irritation réflexe partant du trijumeau, soit dans l'œil même, soit en dehors de cet organe, et enfin à une irritation du grand sympathique en dehors de l'œil.

3° Dans le glaucome simple aucun phénomène ne décèle dans l'œil, pendent toute la durée de la maladie, un processus inflammatoire ; il est, à notre avis, permis d'admettre qu'il s'agit ici d'une altération fonctionnelle du grand sympathique en dehors de l'œil. L'intégrité parfaite du globe ne nous autorise pas à y chercher le point de départ de l'irritation qui agit sur le nerf d'une façon continue. La pathologie, de son côté, nous montre que l'irritation réflexe du trijumeau, tout à fait en dehors de l'œil, peut déterminer des formes de glaucome simple. Nous rappelons à cet égard les névralgies faciales suivies d'amaurose (avec excavation de la papille), les lésions du nerf sus-orbitaire, etc.

Dans le glaucome inflammatoire chronique, nous voyons apparaître un cortège de symptômes que nous sommes loin d'envisager comme cause première de cette maladie, mais bien comme une conséquence de la résistance anomale que la coque oculaire oppose à la moindre augmentation du contenu de l'œil.

Dans les cas de glaucome aigu (à accès), il parait plus naturel d'admettre une irritation inflammatoire locale, directe ou réflexe, des filets du grand sympathique qui se distribuent dans le tractus uvéal. Ici encore le défaut d'élasticité de la sclérotique joue un rôle très-important, en ce sens qu'il établit un cercle vicieux pour l'irritation des nerfs ciliaires, qui se trouvent comprimés de plus en plus. C'est à cet excès de résistance qu'il faut rattacher l'apparition du glaucome aigu par accès, car cette résistance, une fois

après la section (paralysie) du trijumeau, s'explique par la lésion simultanée des libres du grand sympathique qui se rendent au globe de l'œil.

NATURE Dl GLAUCOME. 503

l'hypersécrétion établie, peul déterminer la compression des nerfs sécréteurs jusqu'à l'épuisement ; de là une résolution temporaire.

Nous avons dit que l'irritation des nerfs ciliaires localisée dans l'œil est très-probable dans le glaucome aigu ; elle est évidente dans les formes de glaucome, consécutif.

Pour soutenir que le point de départ du glaucome aigu a lieu dans l'œil at 6SI réellement de nature inflammatoire, nous ferons remarquer que cette forme est beaucoup plus fréquente chez les femmes (1), prédisposées, comme on le sait, surtout pendant la ménopause, aux maladies du tractus uvéal. La même chose s'observe sur les yeux fortement pigmentés (Israélites).

Étiologie. — Quant à l'étiologie du glaucome, nous avons quelques données constantes :

1° Cette maladie ne se rencontre guère avant la seconde moitié de la vie. Il est bien rare de l'observer chez une personne âgée de moins de trente ans, et même elle n'est pas fréquente de trente à quarante ans (2). C'est principalement parmi les personnes âgées de cinquante à soixante ans que le glaucome fait le plus de victimes, et il devient très-rare après soixantequinze aus.

2° L'invasion de la maladie coïncide fréquemment chez les femmes avec la cessation des règles ou une irrégularité dans le flux menstruel, et chez les hommes, avec un trouble des fonctions digestives, la suppression d'un flux hémorrhoïdal, etc.

3° Chez un nombre assez considérable de malades, on a pu constater une disposition héréditaire, et nous ne pouvons passer sous silence une remarque de Bénédict (Traité d'ophthalmologie pratique, Leipzig, 1825), qui, comme

(1) M. Magawly (Pétersbourg, Medic. Zeiischr., t. VI, p. 193) rapporte que sur environ 2000 malades, il y avait parmi les hommes 3,64 pour 100 d'affections glaucomateuses, tandis que chez les femmes la proportion était de 6,41 pour 100. Le nombre total de ces affections était de 158, dont 10 à forme aiguë pour les femmes et 2 pour les hommes ; un cas à forme chronique simple pour les femmes, et 10 pour les hommes. il. Rydel (Bericht ùber die Augenklinik der Wiener Universitât, TVien., 1867) rapporte que sur 79 cas, il y a eu 46 hommes et 33 femmes. Pourtant, en tenant compte du nombre des malades, on voit que la proportion du glaucome était 'le 6 1/2 pour les hommes et 7 pour les femmes. Après une statistique faite après la lre édition de notre ouvrage, nous trouvons 82 glaucomes (42. femmes, 50 hommes": sur 7435 malades, ce qui donne 1,10 pour 100. En prenant les sexes à part, nous trouvons : sur 4203 hommes, 1,19 pour 100 ; sur 3232 femmes. 1,3 pour 100.

(2) Une seule fois nous avons opéré une jeune fille de dix-huit ans d'un glaucome inflammatoire chronique ; nous avons eu aussi l'occasion d'énucléer un œil atteint d'un glaucome absolu chez un jeune homme de vingt-cinq ans. Nous avons observé un troisième cas de glaucome aigu sur un*: personne d'une vingtaine d'années, dans la clinique de notre ami Sichel fils.

Rosas l'a fait plus tard, insiste sur la fréquence du glaucome chez les Israélites. Il faut avouer que ces assertions ne méritent pas d'être traitées avec autant de dédain qu'elles l'ont été jusqu'à présent, et qu'il serait à désirer qu'une statistique étendue vînt éclairer ce point intéressant. C'est ce à quoi tend à arriver M. Rydel (loc. cit.), qui a trouvé que dans la statistique de la clinique de Vienne, la proportion relative du glaucome était pour les chrétiens de 5,8 pour 100, et de 13 pour 100 chez les Israélites. Deux fois nous avons vu l'iridectomie devenir nécessaire à une époque très-rapprochée, chez un frère et une sœur israélites.

La plupart des malades pris de glaucome ont les yeux fortement pigmentés (Arlt, Hasner).

Pronostic. — Depuis la merveilleuse découverte de M. de Graefe, le pronostic du glaucome a notablement changé. Il n'y a pas dix ans qu'on regardait encore celui-ci comme l'une des maladies de l'œil les plus désastreuses et les plus rebelles au traitement. Dans la plupart des cas, une cécité absolue était le sort des malades; car il est rare que le glaucome se borne à l'un des yeux. On peut observer,, en outre, que les traitements les plus énergiques, comme les déplétions sanguines abondantes, en débilitant le malade, lui étaient plutôt nuisibles qu'utiles, et que les paracentèses pouvaient seules apporter quelque retard dans la marche funeste de la maladie. Enfin, l'iridectomie appliquée au traitement du glaucome apparut comme le salut des malades atteints de cette triste affection.

Malheureusement, bien restreint est le nombre de ceux qui profitent de la découverte de l'ingénieux chirurgien de Berlin, et longtemps encore le pronostic du glaucome restera fort grave. D'un côté, le diagnostic des affections glaucomateuses, surtout des formes chroniques, est quelquefois assez difficile, et il n'est pas rare de constater des méprises fâcheuses, même dans les grands centres de civilisation , à plus forte raison dans les localités où l'échange des connaissances scientifiques s'effectue avec moins de facilité et de rapidité ; d'un autre côté, l'exécution de l'iridectomie, surtout dans la période aiguë de la maladie, exige une certaine habileté; elle est loin d'être à la portée de tous les praticiens, comme M. de Graefe l'avait annoncé dans ses premières publications. Ajoutons encore qu'il existe des cas, rares à la vérité, où le glaucome éclate avec tant de violence, que l'iridectomie arrive toujours trop tard, et que cette opération est tout à fait incertaine dans le glaucome chronique simple, ayant pris un certain degré de développement.

Traitement. — Nous passons sous silence les méthodes de traitement général indiquées jusqu'à l'époque où l'exagération de la pression intraoculaire fut signalée comme le symptôme du glaucome contre lequel il fallait principalement lutter, (l'est en Angleterre que, pour la première fois, on a regardé ce symptôme comme la conséquence d'un accroissement du volume du corps vitré, et c'est contre cette augmentation de tension que l'on

pratiquait déjà en 1830 (Mackenzie, Middlemore) les paracentèses scléroticales et les instillations belladonées. Les tentalives d'extraction du cristallin dans le glaucome (Wenzel père et fils) partirent d'erreurs de diagnostic bien plutôt que d'intentions motivées.

M. de Graefe, qui s'était attaché d'une manière toute spéciale à mettre en évidence l'exagération de la tension intra-oculaire caractéristique du glaucome, ayant reconnu que l'atropine et les paracentèses réitérées de la chambre antérieure n'aboutissaient à aucun résultat satisfaisant, s'adressa à un moyen plus efficace. Il s'était déjà aperçu des heureux effets de l'iridectomie dans les différentes formes d'irido-choroïdite, mais sans insister sur le mode d'action curative de ce procédé, qui relâche les enveloppes de l'œil en diminuant la tension de ses milieux. D'un autre côté, il savait que l'iridectomie pratiquée sur des yeux relativement sains (leucomes de la cornée) laissait pendant quelque temps ces yeux moins durs au toucher qu'ils ne l'étaient avant l'opération. Il avait encore observé que le relâchement des membranes de l'œil était d'un excellent effet dans les cas d'abcès et d'ulcères de la cornée, et que, sous la même influence, de petites eclasies staphylomateuses se dissipaient assez rapidement. C'est d'après toutes ces observations qu'il tenta, en 1856, d'appliquer l'iridectomie au traitement du glaucome. Les résultats qu'il en obtint furent si satisfaisants, que cette méthode, publiée pour la première fois en 1857 (1), se propagea très-rapidement.

D'abord on opérait de préférence dans les cas de glaucome aigu ou de glaucome inflammatoire chronique, car on ne croyait pas que l'iridectomie pût avoir une influence salutaire contre le glaucome chronique simple, désigné à cette époque sous le nom d'amaurose avec excavation du nerf optique. Dans le glaucome aigu, on remarqua que l'opération amenait une amélioration notable dans la transparence des milieux, et rendait possible l'examen ophthalraoscopique. En même temps, le malade recouvrait sensiblement la vue ; la duretéde l'œil au toucher diminuait, et les phénomènes inflammatoires se dissipaient. Ainsi, presque toutes les fois qu'on exécuta l'opération dans la première quinzaine après l'attaque, on obtint un retour complet des fonctions visuelles, alors même que le glaucome n'avait laissé au malade qu'une perception très-vague de la lumière. Lorsqu'on pratiqua l'iridectomie à une époque plus avancée de la maladie, surtout quand l'excavation de la papille et le rétrécissement du champ visuel étaient déjà portés très-loin, on n'eut pas autant à se louer de l'opération.

Dans sa seconde publication (1858), M. de Graefe, tout en insistant sur les excellents résultats de l'iridectomie dans les cas de glaucome aigu, en étendit davantage l'action salutaire aux cas de glaucome chronique inflammatoire; en effet, il avait observé consécutivement à l'opération, non-scu-

'1) Archiv fur Ophthahnologie. t. III, A. 2, p. 456.

Wecker. — 2e édit. i. - 33

oUl> maladies de la choroïde.

lement un temps d'arrêt dans la maladie, mais une diminution du rétrécissement du champ visuel et del'excavation de la papille, quoique cette dernière, prenant alors une coloration plus blanche, se rapprochât par son aspect de l'excavation alrophique.

Dans le dernier travail qu'il donna sur cette matière (1862), le chirurgien de Berlin (1) appuya sur les avantages qu'on peut retirer de l'excision de l'iris, même dans les cas de glaucome où tout symptôme inflammatoire fait défaut, variété que nous avons désignée sous le nom de glaucome chronique simple.

Quant au manuel opératoire de l'irideciomie, M. de Graefe donna tout d'abord quelques règles, de l'observation desquelles dépend le succès de l'intervention chirurgicale : c'est 1° de comprendre dans la section une large portion de l'iris, et 2° d'exciser cette membrane jusqu'à son bord ciliaire. Dans ce but, il est indispensable de donner à l'ouverture externe de la section, laquelle se fait dans la sclérotique à i millimètre ou 1 millimètre et demi de la cornée, une étendue de 6 à 8 millimètres au moins, en sorte que l'ouverture interne, qui doit aboutir exactement à la circonférence de la cornée, oifre de h à 6 millimètres de longueur.

M. Arlt(2) aime mieux pénétrer au bord même de la cornée, en enfonçant presque perpendiculairement la pointe du couteau dans la chambre antérieur, puis en abaissant rapidement le manche de l'instrument pour lui donner une direction parallèle au plan de l'iris. Cette manière de procéder exige beaucoup d'habileté, et nous n'y voyons pas assez d'avantages pour l'imposer; on peut par la méthode ordinaire empêcher l'enclavement d'une portion de l'iris dans la plaie scîéroticale, accident que M. Arlt cherche à prévenir en opérant comme on vient de voir. Il y a plus : on est allé jusqu'à recommander de faciliter pour quelque temps, en favorisant l'enclavement d'une portion de l'iris, le suintement de l'humeur aqueuse à travers la plaie de la sclérotique, pensant que l'action de l'iridectomie consiste justement dans la diminution de pression consécutive à cet écoulement prolongé. Ce procédé opératoire, conseillé par MM. Critchett (3) et Coccius [l\), a été assez vite abandonné à cause de l'irritation fâcheuse qui résulte de la présence d'une portion de l'iris entre les lèvres de la plaie.

Nous devons faire connaître les quelques modifications que l'on a récemment introduites dans la pratique de l'iridectomie, modifications qui ont principalement porté sur la nécessité d'exciser une portion de l'iris aussi large que possible.

,1; Afc/u'r fur Ùphthâlmolotfie, t. V1I1, A. 2, p. 242.

(2) Société universelle â'ophthalmtflogie (compte fondu). Pans, 186 i, p. 12.

(3) Opkthalmic Hospital Reporta, u° 2, p. 50. (!i) l'rhfr lUniirom. Leipzig, 1859.

L'exécution de l'irideelomie rencontre de très-grandes difficultés, quand îa chambre antérieure a diminué notablement de profondeur, car on risque alors de blesser la capsule, en portant l'instrument au devant de la pupille fortement dilatée. C'est pour éviter cet accident que M. Pagenstecher (1) conseille de ne couper d'abord qu'un très-petit lambeau de l'iris en n'enfonçant le couteau qu'à une faible profondeur dans la chambre antérieure. On n'agrandit cette nouvelle pupille que lorsque, à la suite de la première opération, la chambre antérieure a suffisamment gagné en capacité pour qu'on puisse, sans danger, y pénétrer plus profondément en portant l'instrument plus loin au devant de la pupille \

dilatée. Ce conseil, inspiré par une grande expérience, devient \

néanmoins inutile si l'on a soin d'élargir l'ouverture avec les . ciseaux de Critchett ou si l'on fait l'opération d'après la méthode i\ de MM. Frœbelius (2) et Bowman (3), en se servant pour la sec- / P tion du couteau à cataracte ordinaire, ou d'un couteau plus pe- U tit, comme celui de M. Frœbelius (fig. 19), ou enfin du couteau àc ataracte de M. de Graefe.

La précaution indiquée par M. Bowinan, et qui consiste *3i

à couper le prolapsus iridien en deux temps, avait déjà été proposée par ML Arlt, et nous l'avons exposée page 465 (U).

Un point capital dans l'opération do glaucome est de rendre l'écoulement de l'humeur aqueuse le plus lent possible, soit qu'on emploie le couteau lancéolaire ou le couteau à cataracte. L'issue soudaine de ce liquide et la diminution momentanée "*

de la pression intra-ocuiaire qui en résulte peuvent causer des apoplexies

1) Compte rendu de la Soc. unie, d'ophth., 1861, p. 14.

(2) Archiv fur Ophthalmologie, 1860, t. VII, A. 2, p. 119.

f3) Pi-ithh meâ. Journ., Il octobre 1862; Annales d'oculistique, t. XLIX, p. 37.

(4) Voici comment M. Bowman pratique la section : « J'exécute l'incision suivant deux méthodes, selon la dimension de la chambre antérieure. Lorsqu'il y a de la place, il vaut mieux employer la lame triangulaire coudée à angle, dont se servent de Graefe et la plupart des chirurgiens. Lorsque j'ai choisi le point où je veux agir, je saisis, avec des pinces convenables, la conjonctive dans le point immédiatement opposé, et je maintiens l'œil sans exercer sur lui ni pression ni traction. J'enfonce alors la lame de manière à la faire pénétrer dans la chambre antérieure au niveau ■le sa circonférence, et immédiatement au devant de t'attache de l'iris , je la pousse jusqu'à ce que l'ouverture ait une dimension convenable; s'il en est besoin, j'agrandis cette dernière vers l'un de ses angles, eu retirant l'instrument. Lorsque la chambre antérieure est petite, je préfère le moyen que j'employais autrefoi . dans tous les cas, c'est-à-dire un couteau à extraction étroit, dont je fais pénétrer la pointe dans une étendue convenable au niveau de la circonférence de la chambre antérieure, en pratiquant une contre-ponction comme dans l'extraction ordinaire. f>e cette façon, l'instrument évite l'ouverture pupillaire et le cristallin. »

508 MALADIES M LA CHOROÏDE.

rétiniennes et choroïdiennes considérables qui placent l'œil dans des conditions défavorables au rétablissement de ses fonctions (1). D'un autre côté, si le cristallin se porte avec trop de violence contre la cornée, par suite de l'évacuation de la chambre antérieure, il peut eu résulter la rupture de la capsule cristallinienne et le développement d'une cataracte. C'est pour favoriser cet écoulement lent de l'humeur aqueuse que M. de Graefe aime mieux pratiquer l'iridectomie en dedans qu'en haut, quoique ce dernier procédé ait l'avantage de dissimuler l'échancrure de l'iris derrière la paupière supérieure. L'excision faite directement en dehors est assurément la plus facile, et l'on doit s'y tenir lorsqu'on n'a pas une trèsgrande habitude de ces sortes d'opérations, d'autant plus qu'elle a autant de valeur que l'excision en dedans.

Quant à l'époque à laquelle il est bon d'opérer, on peut en général avancer que l'iridectomie est d'autant plus efficace qu'on tarde moins à s'y résoudre. Les phénomènes inflammatoires, si aigus qu'ils soient, ne sauraient être une raison de temporiser. En effet, l'excision est le meilleur traitement qu'on puisse y opposer, et elle débarrasse le malade des douleurs ciliaires souvent intolérables dont il est tourmenté.

11 ne serait jamais permis de remettre l'opération d'un ou deux jours que si l'état général du sujet avait notablement souffert par suite de l'attaque de glaucome (vomissements incoercibles, vive excitabilité). Encore pensonsnous qu'en pareil cas il vaut mieux administrer l'éther jusqu'à résolution complète, et supprimer la cause de tous les accidents qui ont altéré la santé du malade. Tout retard pourrait être funeste, car on a observé des cas où l'opération exécutée peu de temps après le début de la maladie est restée sans résultat.

Il est d'ailleurs difficile, surtout dans les formes chroniques de glaucome, de préciser les limites auxquelles l'opération offre encore quelques chances de succès (2). On peut établir en règle générale que si la perception de la lumière est perdue depuis un mois, il faut renoncer à intervenir, surtout si la papille est fortement excavée. Néanmoins M. Bowman (3) rapporte qu'une dame âgée de quarante ans, prise de glaucome, ne se soumit à l'opération que trente-cinq jours après avoir perdu toute perception lumineuse; cependant l'iridectomie amena non-seulement la cessation des douleurs,

(1) Nous avons vu, chez une malade qui se débattait beaucoup pendant l'opération, se produire du côté des vaisseaux rétiniens une bémorrhagie tellement forte, que les milieux de l'œil s'étant éclaircis après l'opération, on put constater que toute la moitié inférieure de l'excavation profonde du nerf optique était remplie de sang.

(2) Voy. Archiv fur Opht/ialmologie, t. VIII, A. 2, p. M9.

(3) Loc. cit., p. 32. M. Heymann (K/in. MonatsbL, t. V, p. 148) cite aussi une observation fort curieuse à cet égard. La vue fut rendue par l'iridectomie après une cécité absolue ayant persisté durant quatre semaines.

mais encore un rétablissement de la vision aussi parfait que le permettait une cataracte commençante ; dès le huitième jour, la malade lisait le n° 8 de Jaeger : il faut avouer que M. Bovvman n'avait pas constaté par luimême la perte de la vue dès l'époque indiquée par sa cliente. Dans les formes aiguës de glaucome, on est assez fréquemment porté à pratiquer l'iridectomie,, non dans l'espoir de rétablir une fonction à jamais abolie, mais pour débarrasser le malade de douleurs intolérables.

Nous devons dire quelques mots des inconvénients reprochés à l'iridectomie appliquée au traitement du glaucome. On a constaté que l'opération pratiquée sur un œil hâte sur l'autre l'invasion de la maladie. On a vu trèssouvent le glaucome, et surtout le glaucome aigu, éclater sur l'œil resté sain peu de jours après l'opération pratiquée sur l'autre, tandis que l'on compte moins d'observations où l'apparition du glaucome se soit, sans intervention chirurgicale préalable, manifestée sur les deux yeux à peu de jours d'intervalle. Toutefois si l'on parcourt les auteurs, on y trouvera qu'il est très-fréquent de voir le glaucome atteindre successivement les deux organes de la vision dans un espace de temps plus ou moins long.

C'est pour cette raison que plusieurs praticiens, Weller entre autres, ont pensé utile de diriger sur l'œil encore intact un traitement préservatif. Du reste la plupart des malades chez lesquels le glaucome affecte le second des yeux très-peu de temps après l'autre, y ont déjà le plus ordinairement présenté quelques symptômes prodromiques (1). On n'a pas observé que dans lesformes chroniques du glaucome, l'irideclomie pût agir en même sens que dans les formes aiguës. Quoi qu'il en soit de ces considérations, jamais elles n'empêcheront un praticien de traiter le glaucome par l'iridectomie, mais il sera toujours bon de prévenir le malade ou sa famille de l'éventualité dans laquelle une seconde opération deviendrait indispensable peu après la première.

On a aussi prétendu que l'iridectomie facilitait le développement de la cataracte. Cela s'explique par ce fait qu'il est souvent extrêmement difficile d'exciser, selon l'ancienne méthode, exécutée avec le couteau lancéolaire, un grand lambeau de l'iris, lorsque, comme il arrive dans le cas de glaucome aigu, la chambre antérieure a presque complètement disparu. Onblesse en effet facilement, faute de précautions minutieuses, la capsule du cristallin : mais si l'on pratique l'irideclomie selon toutes les règles indiquées , on n'a pas à craindre, soit de produire, soit, encore bien moins, d'accélérer la production d'une cataracte.

(1) Notre honoré maître M. Arlt prétend ne jamais avoir vu éclater le glaucome sur l'autre œil peu de temps après l'opération, si celui-ci avait été absolument sain. Nous voulons bien admettre que M. Arlt ait toujours pu constater les prodromes du glaucome, mais il n'en reste pas moins vrai que l'iridectomie hâte l'apparition delà maladie sur l'antre œil.

L'iridectoinie a, il faut le reconnaître, un léger défaut dans le mode de l'icaiiisalion qu'affecte la plaie ouverte dans la sclérotique (cicatrisation cystoïde de .M. de Graefe). Par suite de la pression qui s'exerce de dedans en dehors sur les bords de l'incision linéaire, la réunion ne se fait pas d'une manière uniforme, mais b'1211 par des faisceaux cicatriciels isolés, rattachés par une pellicule composée de tractus cicatriciels très-fins, recouverts euxmêmes par la conjonctive. La cicatrice forme donc une sorte de bourrelet que l'humeur aqueuse rompt, dans certains cas, de temps à autre, pour s'infiltrer dans le tissu sous-conjonclival.

Chez un malade, M. de Graefe (1) a vu l'œil se perdre consécutivement à cette cicatrisation vicieuse. Elle survient, en moyenne, vingt fois sur cent opérations de glaucome, et nécessite quelques soins particuliers. Ainsi, lorsque peu après l'opération, la cicatrice manifeste une disposition à se distendre, on doit appliquer plusieurs jours de suite le bandeau compressif sur l'œil malade, puis, ce temps écoulé, mettre ce dernier, avec bien plus de précautions encore que dans les cas ordinaires, dans les meilleures conditions possibles pour éviter la congestion du globe, la rupture de la plaie et l'irritation qui en résulterait pour l'organe. Si tous ces soins étaient impuissants à prévenir l'accident redouté, on tâcherait, selon le conseil de M. de Graefe, de faire l'ablation de la cicatrice, soit avec les ciseaux courbes, soit avec son couteau à cataracte. On n'aura recours à cette petite opération, assez délicate en elle-même, que dans les cas extrêmes, et l'on fera porter le bandeau compressif tout le temps que la cicatrisation mettra à se faire. Les cautérisations à l'aide du nitrate d'argent sont inefficaces et bien plus dangereuses que l'excision de la cicatrice.

Pour remplacer dans le traitement du glaucome l'iridectomie qui produit toujours une légère difformité de l'œil, M. Hancock a imaginé un procédé opératoire qu'il désigne sous le nom de section du muscle ciliaire, et qui a été adopté depuis par plusieurs praticiens (Vose Salomon, Heiberg, Serre d'Alais) (2).

(1) ThaLancet, 25 févr. 1860 ; Annales d'oculistique, t. XLIV, p. kl.

(2) M. Hancock expose son procédé de la manière suivante : « J'introduis un couteau à cataracte à la partie inférieure et externe du bord de la cornée, à l'union de cette membrane avec la sclérotique ; la pointe du couteau est poussée obliquement d'avant eu arrière et de haut en bas, jusqu'à ce que les libres de la sclérotique soient divisées obliquement dans une étendue d'environ un huitième, de pouce. Je divise, et le sang s'écoule le long de la lame du couteau. Cette opération est rarement suivie de symptômes fâcheux. Dans un seul cas, j'ai vu survenir un peu d'inflammation, mais qui a promptement disparu. »

L'opération de M. Hancock a subi plusieurs modifications. Ainsi M. le professeur Heiberg (de Christiania) y a introduit un ténotome assez semblable à l'ancienne aiguille 1 cataraete de île Graefe, ou à celle do M. Ritterich (lig. 20). « Je glisse, dit-il, l' in-

Les expériences faites sur le cadavre prouvent qu'on ne réussit à couper qu'une partie des fibres circulaires et radiées du muscle ciliaire : aussi l'opération n'agit-elle qu'à la manière des paracentèses, et c'est ainsi qu'elle peut véritablement être salutaire; mais elle n'a ordinairement pas un succès aussi durable, que l'iridectomie, et elle ne nous semble pas aussi inoffensive que l'assure M. Hancock.

Il nous paraît pourtant ressortir un enseignement des vives discussions soulevées à l'égard de cette opération parmi nos confrères anglais, c'est qu'il est prouvé, une fois de plus, que de simples paracentèses, opérées au point de jonction de la cornée avec la sclérotique, peuvent, dans certains cas, arrêter définitivement la marche du glaucome. ïl ne s'agit pas évidemment, dans l'opération de Hancock, d'une section du muscle ciliaire, mais bien d'un véritable débridement local de la sclérotique. Les explications qu'on a données sur l'action de l'iridectomie dans le glaucome (deGraefe, Bowman, Donders) sont tout à fait insoutenables. On a, à notre avis, beaucoup trop fixé son attention sur l'excision d'un lambeau de l'iris ; on aurait dû la porter davantage sur le mode d'incision de la sclérotique, et insister sur ce fait que l'opération du glaucome devient d'autant moins aelive, que le rôle de la sclérotique dans l'entretien des phénomènes glaucomateux devient moins important (1).

strument sur l'ongle de mon index gauche, et j'en traverse la lèvre, postérieure de la circonférence de la cornée, de telle sorte que les faces de la lame soient tournét-s l'une vers la cornée, l'autre vers la sclérotique. Une *'£• 20fois l'aiguille enfoncée de 3 à 4 millimètres, j'en porte, par un mouve- (7

ment de rotation, la pointe vers la sclérotique, en appliquant l'index vers la partie de la sclérotique derrière laquelle doit se trouver la pointe de l'instrument ; puis, retirant très-lentement l'aiguille, je coupe le muscle ciliaire avec le tranchant concave, en ayant soin de lui donner, pour le faire sortir plus facilement, la position dans laquelle je l'ai introduit. Il est aisé de suivre avec l'index gauche tous ces mouvements, et d'éviter ainsi une section qui intéresserait toute l'épaisseur de la sclérotique. Si je veux me contenter de couper les fibres circulaires, comme pour le traitement de la myopie, je fais la section perpendiculairement au bord de la cornée, tandis que si je veux couper avec ces dernières les fibres radiées, comme dans le traitement du glaucome, de l'ectasie scléroticale, de l'hydropisie de l'œil, etc., je donne à la section une direction oblique par rapport au bord de la cornée. Parfois, dans des cas de glaucome, j'ai trouvé un avantage manifeste à introduire la pointe de l'aiguille à 2 ou 3 millimètres de distance de la lèvre postérieure du bord de la cornée, et à pratiquer, parallèlement à ce bord, une section de 4 millimètres d'étendue.» (Extrait d'une lettre du professeur Heiberg.) i ) Nous sommes personnellement si bien convaincu de ce fait, que = "il nous était possible de pratiquer une large plaie scléroticale près du bord de

Comme nous l'avons dit plus haut, l'irideclomie n'est pas à la portée de tous les praticiens, et il est indispensable d'accorder aussi quelque attention au traitement médical (1) du glaucome, afin de permettre au sujet d'attendre, s'il y a lieu, l'opération, sans que le mal fasse trop de progrès.

Avant la découverte de M. de Graefe, on s'accordait à prescrire un traitement anliphlogistique rigoureux, mais on ne tarda pas à s'apercevoir que les déplétions sanguines abondantes exerçaient une influence fâcheuse, en accélérant l'anéantissement de la vue. Cette considération fait sentir la nécessité de bien proportionner l'émission sanguine à l'état des forces du malade, et d'abandonner la saignée générale pour appliquer à la tempe un petit nombre de sangsues que l'on renouvelle de temps à autre, afin d'entretenir un écoulement peu abondant, mais continu de sang.

La morphine à doses élevées rend d'excellents services dans le traitement médical du glaucome ; non-seulement, en effet , cet alcaloïde calme les douleurs atroces dont l'attaque glaucomateuse s'accompagne, mais il combat très-efficacement toute congestion sanguine vers les yeux, en rendant le repos au malade. On a dans les injections sous-cutanées un excellent moyen d'administrer ce médicament, dont on peut élever la dose jusqu'à 6 centigrammes par jour, en deux ou trois injections. Pendant ce traitement, il est nécessaire d'éviter soigneusement la constipation, et s'il y a nécessité, on prescrira pour cela quelques doses de calomel.

Mais le rôle du traitement que nous venons de recommander doit se borner là : une fois l'attaque de glaucome transformée en glaucome chronique, il est du devoir du médecin de procurer à son malade les avantages incontestables de l'opération.

Avant de terminer le traitement de citte importante affection, disons un mot des grands avantages que l'on peut attendre d'une médication générale et locale, chez les malades où l'iridectomie n'a réussi qu'à arrêter le glaucome dans sa marche. Ainsi on obtient des effets remarquables en envoyant les opérés prendre quelque temps les eaux minérales qui ont une action spéciale sur les fonctions de la peau et du rein. On peut en dire autant des applications de la sangsue artificielle, répétées de quatre à six fois, à des intervalles de cinq à huit jours, plusieurs semaines après l'opération (2).

rornée, sans qu'il eu résultât d'enclavement de l'iris, nous nous abstiendrions complètement de toucher à cette membrane. Mais nous devons dire que le point de jonction de la choroïde avec l'iris est le seul endroit de l'œil où l'on puisse inciser largement la sclérotique sans avoir à craindre ensuite l'interposition d'une partie quelconque après avoir exactement excisé l'iris.

(1) Voyez la thèse de M. Alph. Jaunies, Du glaucome. Montpellier, 1861, p. 108.

(2) M. de Graefe a observé des malades dont la vue s'est tellement améliorée à la suite de ce traitement, qu'ils pouvaient lire des caractères de Jaeger de & à 5 numéros plus tins que ceux qu'ils lisaient auparavant. Le champ visuel s'était en même temps