OPHTHALMIE MILITAIRE

Jitaires et l'obligation qu'ils ont de cohabiter en grand nombre dans des pièces qui, trop souvent, ne répondent pas aux exigences hygiéniques ; la fumée de tabac, la poussière, les rayons ardents du soleil, contribuent singulièrement à faciliter chez eux les maladies conjonctivales. Aussi n'estil pas surprenant que la muqueuse, exposée à tant de causes nuisibles, souffre bientôt dans sa nutrition, et qu'un état d'hypérémie, de gonflement des glandes folliculaires, qui dispose énormément à une ophthalmie quelconque, ne vienne à se déclarer.

Rien n'est plus commun que de voir survenir parmi les militaires des épidémies de catarrhe conjonctival se transformant en ophthalmie purulente chez quelques sujets prédisposés. Il peut alors se faire qu'une tendance à la diphthérite accompagne ces épidémies catarrhales, ou même qu'on voie, chez des militaires pris de catarrhe et d'ophthalmie purulente, se manifester tout à coup une véritable diphthérite de la conjonctive.

Dans l'ophthalmie militaire épidémique on voit, le plus souvent, survenir une éruption en masse de granulations aiguës, qui, selon les individus, se transforme vite en ophthalmie purulente, et qui peut prendre peu à peu les caractères des granulations chroniques et se changer en trachome.

Le gonflement des glandes folliculaires, apparaissant sous forme de petites vésicules semi-transparentes, vers les coins de l'œil, dans la conjonctive du cul-de-sac, prédispose singulièrement au développement des granulations aiguës ; et M. Stromeyer a parfaitement raison quand il conseille de bien surveiller cet état d'hypertrophie des follicules de la conjonctive, qu'il considère, lui, comme le début et le germe des granulations.

Ayant vu quelle variété les granulations aiguës et chroniques présentent dans leur marche , il sera maintenant facile de comprendre sous quels aspects différents cette maladie se montre chez les divers sujets.

Les uns offrent les symptômes bien marqués des granulations aiguës, celles-ci formant des taches blanchâtres, lenticulaires, peu élevées au-dessus du niveau de la conjonctive. Une hypérémie conjonctivale et sous-conjonctivale bien prononcée, peu de chémosis et une faible sécrétion muco-puruleute caractérisent la maladie. Chez d'autres, la transformation des granulations aiguës est déjà tellement avancée, que nous chercherions en vain ces taches blanchâtres ; un boursouflement considérable avec gonflement des papilles a gagné la conjonctive ; elle sécrète beaucoup de pus, et présente tous les caractères d'une conjonctivite purulente. Les paupières sont fortement gonflées ; un chémosis considérable entoure la cornée, qui participe fréquemment à la maladie en s' ulcérant.

Une troisième série de cas, bien différents de ceux que nous venons de décrire, ne montre que peu de signes inflammatoires. L'inflammation, qui avait débuté lors du dépôt des granulations, a disparu, ou bien les granulations se sont développées sans avoir produit de réaction inflammatoire.

Ici les masses semi-transparentes des granulations couvrent la conjonctive, et, dans beaucoup de cas, un pannus a envahi la cornée.

Il faut convenir que lorsque de grandes épidémies d'ophthalmie militaire viennent à éclater, on observe le plus souvent des granulations aiguës, avec une tendance prononcée à la purulence. Cette maladie essentiellement inoculable se propage très-rapidement et peut affecter les formes les plus variées. L'inoculation est suivie, chez un sujet, d'un simple catarrhe conjonctival ; chez un autre, une ophthalmie purulente très-intense se déclare ; chez un troisième, on peut voir les symptômes funestes d'une diphthérite de la conjonctive. Enfin, chez bon nombre de sujets, l'inoculation provoque la même maladie, c'est-à-dire des granulations.

Selon que les ophthalmies purulentes se compliquent ou non de diphthérite conjonctivale , les différentes épidémies varient et présentent plus ou moins de gravité. On verra des épidémies dans lesquelles les granulations aiguës produiront un état purulent favorable à la résolution de la maladie. Les inoculations ne provoqueront alors que des affections catarrhales ou des ophthalmies purulentes peu intenses ; tandis que, dans d'autres épidémies, la purulence de la conjonctive se présentera sous une forme très-grave, souvent avec tendance à la diphthérite, et les inoculations ne produiront que trop fréquemment des ophthalmies purulentes d'une intensité formidable ; une diphthérite conjonctivale pourra également en être le résultat. Il y aura d'autres épidémies avec tendance des granulations à devenir chroniques, à prendre les formes persistantes du trachome, avec complication fréquente de pannus.

Envisageant de cette manière l'ophthalmie militaire, il n'est pas difficile, avec quelque expérience, de désigner le caractère qu'une épidémie a pris d'abord ou prendra par la suite; de même, le plus souvent, il ne sera pas difficile de distinguer les différents cas d'ophthalmie qui se présenteront dans les services militaires. Il ne suffit pas de caractériser ces divers cas pour poser un diagnostic et un pronostic exacts ; l'important, c'est de pouvoir bien régler la thérapeutique et de ne pas traiter l'ophthalmie militaire, comme cela se fait malheureusement encore si souvent, par une même méthode. Il faudra varier le traitement avec les différents cas, et disons-le encore une fois, ne pas forcer les choses, et, en général, ne pas traiter les malades avec trop de vigueur. Que les médecins militaires cherchent à procurer les conditions hygiéniques les meilleures possible à leurs malades, plutôt que d'avoir recours avec excès aux caustiques ; qu'on ne détruise pas, avec les granulations, la muqueuse si intimement liée avec elles, en faisant un usage immodéré de ce dernier mode de traitement.

CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. 135

ARTICLE VI

CONJONCTIVITE PUSTULEUSE.

(Conjonctivite phlycténulaire, aphtheuse, scrofuleuse, lymphatique ; herpès de la conjonctive).

La conjonctivite pustuleuse est une inflammation de la conjonctive, ca ractérisée par des exsudations circonscrites sous la couche épithéliale de la muqueuse, exsudations qui peuvent se présenter sous forme de petites vésicules, de pustules ou de boutons. L'inflammation de la conjonctive est le plus souvent partielle, occupe la conjonctive bulbaire, se propage facilement sur la cornée, et laisse ordinairement la conjonctive palpébrale tout à fait intacte. On peut distinguer trois modes principaux sous lesquels se présente la conjonctivite pustuleuse, se distinguant par une marche bien différente, et exigeant également un traitement différent.

1° La première forme de conjonctivite pustuleuse se caractérise par l'apparition de simples petites vésicules semi-transparentes ou de petits boutons d'une couleur gris jaunâtre. Celte petite vésicule, ou ce bouton, gros comme une tête d'épingle ou un grain de millet, est accompagné d'une injection partielle des vaisseaux de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival ; cette injection se présente sous forme d'un triangle dont le sommet est occupé par la vésicule ou le bouton. Les vaisseaux sous-conjonctivaux, qui vont en s'irradiant et se pressant les uns contre les autres vers cette infiltration, sont d'autant plus accusés, que cette dernière se trouve située plus près de la cornée. Les vaisseaux conjonctivaux sont tortueux, et tout le triangle est un peu soulevé au-dessus du niveau de la conjonctive, à cause d'un léger degré d'oedème de cette partie.

Lorsque la vésicule ou le bouton a persisté pendant quelque temps, il peut se résorber complètement, sans laisser de traces. La cessation de la maladie s'annonce par la disparition des vaisseaux, qui se fait de la manière suivante: les vaisseaux sous-conjonctivaux disparaissent en allant de la périphérie de la conjonctive à l'infiltration ; les vaisseaux conjonctivaux s'effacent, au contraire, en allant de l'infiltration vers la périphérie de la muqueuse. Ce travail s'effectue dans l'espace de huit à quinze jours, et la maladie cesse complètement; toutefois, d'une façon momentanée. D'un autre côté, il peut se faire que la petite vésicule semi-transparente prenne une couleur jaunâtre, qu'une pustule se produise, que, parla perte de sa couche épithéliale, le contenu purulent s'échappe; de sorte qu'il se forme un petit ulcère un peu élevé au-dessus du niveau de la conjonctive, avec un fond grisâtre et des bords irréguliers. La même chose peut avoir lieu pour le bouton. Les ulcères

se recouvrent bientôt d'une couche épithéliale, et disparaissent, le plus souvent, assez vite.

L'éruption de l'ophthalmie pustuleuse peut se faire de telle manière qu'une seule petite pustule ou un seul bouton apparaisse, ou que ces infiltrations sous-épithéliales se présentent sur différents points en même temps. Il arrive alors assez fréquemment que ces vésicules se forment sur la cornée même, ou que des infiltrations situées près du bord cornéen gagnent ce dernier et se propagent sur la membrane. Alors la maladie durera un temps beaucoup plus long.

Il arrive assez souvent encore qu'une vésicule ou un bouton ait disparu, ou soit sur le point de disparaître, et qu'il se produise sur un autre point une nouvelle infiltration, qui, à son tour, sera bientôt suivie d'autres vésicules ou de petits boutons.

Les vésicules semi-transparentes ne persistent que très-peu de temps sur la cornée, et il se forme des pustules avec un contenu jaunâtre, qui dépassent un peu le niveau de cette membrane ; dans une autre série de cas, nous trouvons que ces infiltrations se transforment vite en petits ulcères grisâtres qui peuvent, gagner en profondeur, et prendre alors une couleur jaune. Quand la pustule est située près du bord de la cornée et qu'elle s'avance vers cette membrane, nous voyons les vaisseaux sous-conjonctivaux s'y propager ; en même temps, l'infiltration qui siège alors sur la cornée semble comme boursouflée ; elle est d'un gris jaunâtre et comme poussée par des vaisseaux en forme de bande qui se propagent de l'anneau conjonctival vers cette partie infiltrée. On voit aussi quelquefois l'infiltration se courber sous forme d'un fer à cheval, ou (ce qui arrive rarement) se partager en deux parties, chacune étant'accompagnée d'une moitié des vaisseaux. Les deux bandes vasculaires avec leur exsudât prennent alors, ens'écartant, une direction différente et se courbent de deux côtés opposés. Après que cette exsudation est arrivée vers le centre de la cornée ou qu'elle a déjà dépassé ce centre, elle perd sa couleur jaunâtre, devient grise, moins proéminente ; les vaisseaux sous-conjonctivaux pâlissent de la périphérie vers l'exsudation, et disparaissent peu à peu. Il reste une petite tache opaque qui représente un arc et conserve souvent pendant longtemps sa forme en fer à cheval. L'opacité de la cornée persiste très-souvent, elle est alors très-prononcée vers la pointe de l'exsudation, et la partie à laquelle touchaient les vaisseaux est échancrée, de sorte que nous pouvons dire, à peu près, la direction que l'exsudation a parcourue.

Il arrive assez rarement que ces exsudations connues sous le nom de kératite pustuleuse ou kératite en forme de bandelette, donnent lieu à un ulcère de la cornée, ulcère qui peut provoquer une perforation de cette membrane ; il est beaucoup plus fréquent de voir cette exsudation jaunâtre et boursouflée prendre une couleur grisâtre et s'affaisser, les vais-

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seaux disparaître, et une tache plus ou moins forte rappeler les phases que la maladie a parcourues. Tant que l'exsudation est jaune et boursouflée, et que les vaisseaux sont bien développés sous forme de bande, la photophobie est très-prononcée ; elle cesse tout à fait lors de l'affaissement de l'exsudat et de la disparition des vaisseaux.

2° Voici une deuxième forme sous laquelle la conjonctivite pustuleuse peut se présenter. Une partie beaucoup plus considérable de la conjonctive s'injecte ; l'injection sous-conjonctivale est surtout bien prononcée autour de la cornée, et l'exsudation sous-épithéliale est plus considérable, de sorte qu'il se forme un ou plusieurs boutons aplatis siégeant souvent tout près du bord de la cornée, ou sur ce bord lui-même. Il peut se faire que six ou huit boutons aplatis entourent cette membrane comme une couche de perles grisâtres, placée moitié sur la cornée et moitié sur la sclérotique. Ces boutons ont souvent de 1 à 2 millimètres de diamètre ; ils sont peu élevés audessus du niveau de la conjonctive, leur surface s'excorie très-facilement. Après l'exfolialion de la couche épithéliale, il se forme un ulcère avec un fond grisâtre et des bords irréguliers. Ce fond de l'ulcère est souvent rempli de lambeaux de tissu en décomposition purulente. Ces ulcères, qui prennent déjà de huit à quatorze jours pour se développer, persistent un temps beaucoup plus long que les simples pustules que nous venons de décrire. Souvent nous les voyons durer quatre ou six semaines ; ils ont peu de tendance à passer sur la cornée ; très-fréquemment ils sont à moitié sur cette membrane, mais ils restent stationnaires, sans s'avancer davantage.

Il n'est pas rare que ces phlyctènes ulcérées gagnent en profondeur, et que la sclérotique participe à l'inflammation, de sorte, que, par suite de cette complication, la maladie peut traîner considérablement en longueur. Quelquefois une perforation partielle se fait au bord de la cornée, perforation qui, plus tard, donne lieu à la formation d'un staphylôme partiel.

Cette deuxième forme est très-souvent accompagnée d'une photophobie très-considérable, qui se manifeste surtout lorsque les exsudats conjonctivaux sont excoriés et forment des ulcères. Néanmoins il se présente des cas où plusieurs ulcères de ce genre entourent la cornée sans qu'il survienne la moindre photophobie. Nous avons traité, à notre clinique, un petit garçon de huit ans, chez lequel quatre ulcères pustuleux occupaient le bord de la cornée, et étaient à moitié situés sur cette membrane ; l'injection sous-conjonctivale avait été très-prononcée, néanmoins le malade n'a présenté, dès le début, aucune marque de photophobie. Il est du reste curieux de signaler que ce symptôme manque dans quelques cas de pustules situées tout à fait sur la cornée, tandis que, chez d'autres personnes, la lumière provoque les plus vives douleurs. Un fait presque constant, c'est que les simples pustules de la conjonctive bulbaire ne eau-

sent pas de photophobie, mais seulement une gêne semblable à celle que produit la sensation d'un corps étranger.

3* La troisième forme sous laquelle l'ophthalmie pustuleuse se rencontre est caractérisée par ce fait que la maladie est presque tout à fait localisée sur le bord de la cornée et sur l'anneau conjonctival. Nous trouvons dans ces cas une injection assez prononcée de l'œil, produite par Phypérémie des vaisseaux sous- conjonctivaux qui se prolongent dans l'anneau conjonctival, et lui font faire une saillie en forme de bandelette. Celte bandelette présente bientôt une foule de petites élévations, de petites pustules, souvent tellement serrées que l'anneau conjonctival semble comme couvert de sable très-fin. Ces pustules peuvent disparaître complètement dans l'espace de quelques jours, et à la disparition des vaisseaux sousconjonctivaux, la maladie a atteint son terme. Dans d'autres cas, il arrive que ces pustules s'excorient, et qu'une série d'ulcères de très-peu d'étendue se développe sur l'anneau conjonctival. Cette dernière transformation n'est pas très-fréquente. Les ulcères se couvrent bientôt d'une nouvelle couche épithéliale, l'injection sous-conjonctivale disparait peu à peu, et la maladie se termine au bout de deux à trois semaines.

Symptômes physiologiques. — La conjonctivite pustuleuse se caractérise, comme nous avons déjà eu occasion de le dire, par la facilité avec laquelle elle se complique d'une photophobie très-intense, aussitôt que la formation de pustules se fait sur la cornée. Cette photophobie n'est nullement en rapport avec l'extension que la maladie a prise ; elle peut manquer chez des personnes dont la conjonctive bulbaire et la cornée sont en partie couvertes de pustules, tandis que, dans d'autres cas, la moindre pustule cornéenne provoque une photophobie des plus intenses. Cette action réflexe du nerf optique sur les nerfs ciliaires, telle qu'elle se présente dans les cas de conjonctivite pustuleuse, a beaucoup de ressemblance avec la photophobie qu'on rencontre après la pénétration dans le sac conjonctival d'un corps étranger, qui se fixe sur la conjonctive palpébrale ou sur la cornée. De même que dans ces derniers cas, la conjonctivite pustuleuse est quelquefois accompagnée d'assez vives douleurs lancinantes dans le pourtour de l'orbite et de névralgie ciliaire.

Un blépharospasme s'associe souvent à la photophobie, et l'on éprouve quelquefois bien des difficultés à écarter les paupières sans se servir des élévateurs. Il s'échappe alors une grande quantité de larmes chaudes, et le malade s'oppose énergiquement à l'entrée de la lumière dans les yeux. Un fait assez curieux à constater, c'est que tous ces symptômes s'aggravent le malin, et que, vers le soir, une rémission assez prononcée se manifeste.

Quant à ce qui regarde la sécrétion de la conjonctive, nous la trouvons peu ou pas du tout altérée ; il n'y a qu'une augmentation considérable dans

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la sécrétion des larmes, augmentation qui est presque toujours proportionnée à la photophobie.

Complications. — Nous avons déjà dit combien fréquemment la conjonctivite pustuleuse se complique d'affections de la cornée. Ces affections se caractérisent, en général, par le peu de tendance qu'elles ont à gagner les couches profondes de cette membrane ; elles se limitent le plus souvent à sa partie superficielle. C'est l'exception de voir se former des ulcères profonds qui mènent à la perforation , et cela n'arrive que dans les cas où de grandes pustules occupent la cornée, ou lorsque, méconnaissant la maladie, on a employé une méthode de traitement trop irritante.

Nous avons décrit cette forme de kératite en bandelette, qui représente un pannus partiel de la cornée ; elle est assez fréquemment la suite de la conjonctivite pustuleuse. Outre ce pannus partiel, nous voyons encore se former un pannus superficiel plus ou moins complet, connu sous le nom de pannus scrofulenx. Lorsque les pustules s'affaissent pour disparaître, et que les vaisseaux pâlissent, nous en voyons un certain nombre se propager sur la cornée, qui devient légèrement trouble. Les intervalles compris entre les vaisseaux sont ordinairement assez larges, et le pannus ne présente qu'une opacité peu considérable, opacité qui , très-probablement, est due à une prolifération des cellules de la couche épithéliale près de la membrane de Bowman (1). Ce pannus, souvent accompagné d'une photophobie assez prononcée, cède généralement assez vite à un traitement convenable. Toutes ces complications du côté de la cornée peuvent être évitées par un traitement bien appliqué, et ce ne sera que dans les cas négligés ou mal traités qu'on aura occasion de les observer.

Nous avons indiqué comme un signe caractéristique de la conjonctivite pustuleuse, sa limitation sur une partie circonscrite du sac conjonctival ; la conjonctive des paupières est presque toujours intacte. Cela n'est vrai que tant qu'il s'agit de cas peu anciens, quand les rechutes n'ont pas été irès-fréquentes et ne se sont pas succédé rapidement. Lorsqu'un certain nombre de pustules apparaissent ; si des rechutes et la formation de nouvelles pustules suivent la disparition des anciennes, de manière que chaque partie de la conjonctive bulbaire se prenne successivement d'inflammation, on voit la conjonctive palpébrale participer à l'inflammation, et un état catarrhal de la muqueuse se développer et se manifester bientôt par une sécrétion muco-purulente assez prononcée. Dans ces cas -là, ce ne sont souvent que des pustules en voie de disparition, ou des parties circonscrites de la coujonctive offrant une injection sous-conjonctivale très-

(1) Voy. Iwanoff, Beitrag zur path. Anntomie des Hornhaut- und Linsenepithels, p. 15. 1866.

iliO MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

prononcée, qui nous rappellent que nous avons affaire à une ancienne conjonctivite pustuleuse, et non à un simple catarrhe ou à un état purulent de la conjonctive.

Une complication très-fréquente de la conjonctivite pustuleuse, c'est l'apparition d'éruptions cutanées des paupières ou de la peau environnante, avant ou après le début de l'ophthalmie. Ces éruptions peuvent se présenter sous forme de blépharile, d'eczéma ou de zona au pourtour de l'œil ; elles sont tellement fréquentes, que bien des auteurs ont été engagés par cette coïncidence à envisager la conjonctivite pustuleuse comme une maladie exanthématique de la muqueuse, et à lui donner le nom d'herpès eonjonctival (Stellwag de Carion, de Hasner, Pilz). M. Stellwag surtout veut faire ressortir la ressemblance qu'il y a entre l'éruption des pustules conjonclivales et celles d'un zona, et croit que les nerfs ciliaires joueraient un grand rôle dans l'éruption, rôle analogue à celui des nerfs intercostaux dans le zona. Nous accordons que les pustules de la conjonctive bulbaire ont une entière ressemblance avec celles du zona ; car elles prennent très-souvent une marche semblable ; mais la deuxième et la troisième forme de conjonctivite pustuleuse se prêteraient bien difficilement, sans forcer les choses, à une comparaison avec l'éruption d'un herpès cutané.

Pronostic. — La conjonctivite pustuleuse est une maladie assez bénigne, qui disparaît souvent dans l'espace de huit à quinze jours, sans laisser de traces. Sa guérison est rapide et franche tant que la maladie reste fixée sur la conjonctive. Elle traînera beaucoup plus en longueur quand la cornée sera prise, ou, ce qui peut arriver pour la deuxième forme, si une sclérotite s'y associe. La troisième forme de conjonctivite pustuleuse, localisée sur l'anneau eonjonctival, est celle qui, en général, disparaît le plus vite et le plus facilement.

La conjonctivite pustuleuse ne devient longue et pénible que par ses complications du côté de la cornée, qui peuvent persister assez longtemps, et laisser non-seulement des taches très-fâcheuses, parce qu'elles occupent fréquemment le centre de la cornée (kératite en forme de bandelette), mais aussi donner lieu, par un ramollissement de la partie attaquée de la cornée, à un changement partiel de la courbure de celte membrane. On évitera facilement ces conséquences fâcheuses par un traitement convenable.

Etiologie. — La conjonctivite pustuleuse est l'ophthalmie la plus fréquente et celle qui frappe surtout les enfants. Elle s'observe aussi chez des jeunes gens à l'époque de la puberté ; mais on la trouve bien moins souvent chez les personnes qui ont passé l'âge de vingt-cinq ans. Pendant mon séjour à Vienne, j'ai vu bon nombre de jeunes militaires atteints de cette maladie, et présentant d'ailleurs les apparences d'une santé florissante. Assez souvent on la rencontre chez des enfants mal nourris et faibles, et atteints d'engorgement ganglionnaire scrofulcux. Cette coïncidence si fréquente

CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. 141

a décidé bon nombre de praticiens à donner à celte maladie le nom (l'ophthalmie scrofuleuse. Quoiqu'il faille convenir qu'elle se rencontre très-fréquemment chez des enfants présentant des symptômes de scrofules, d'éruptions cutanées, il serait néanmoins téméraire de regarder le début de cette maladie comme signe pathognomonique d'une dyscrasie. Il arrive trèssouvent que nous soignons des enfants parfaitement bien nourris, au teint coloré, et qui néanmoins souffrent d'une ophlbalmic pustuleuse. Une statistique bien faite montrerait peut-être que cette affection n'est guère plus fréquente chez les scrofuleux que chez les personnes d'une bonne constitution.

Les enfants véritablement scrofuleux présentent plus souvent la kératite en bandelette que les autres formes de conjonctivite pustuleuse ; il est de fait que ces enfants ont la peau excessivement tendre et facile à irriter, ce qui les dispose aux affections cutanées, de même qu'à la conjonctivite pustuleuse.

On signale, comme causes de celte maladie, un air vicié, le séjour dans des chambres bumides et peu exposées au soleil. Toutes ces causes sont bien aptes à entraver la nutrition des enfants, et surtout s'il s'y associe une nourriture malsaine et insuffisante. On n'a qu'à suivre les consultations de l'hôpital Sainle-Eugénie, à Paris , hôpital destiné aux enfants, qui est situé dans un quartier pauvre (Saint-Antoine), pour voir combien la misère et le manque de toutes les bonnes conditions hygiéniques rendent cette affection fréquente. Une bonne moitié des enfants, et même plus, souffrent de cette ophthalmie. Néanmoins, on n'y verrait pas une proportion si considérable d'enfants scrofuleux, si l'on ne faisait pas d'un seul ganglion engorgé une caractéristique de la scrofule.

Un fait dont on a souvent exagéré la portée, c'est la coïncidence de l'ophthalmie pustuleuse avec la dentition ; elle ne se rencontre pas trèsfréquemment.

Les autres causes invoquées, comme la poussière, le vent, etc. , ne provoquent pas plus souvent la conjonctivite pustuleuse que le catarrhe. Il est évident que les enfants, en général , en s'exposant à une cause nuisible comme celles que nous venons d'énumérer, gagneront plus facilement une conjonctivite pustuleuse que d'autres ophlbalmies ; car c'est l'ophthalmie la plus commune à cet âge.

Au printemps et à l'automne, nous voyons cette maladie se présenter plus fréquemment ; ce sont les époques où les enfants sont le plus exposés aux variations de température et à d'autres influences délétères.

Traitement- — Il y a beaucoup de formes de conjonctivite pustuleuse limitée à la conjonctive bulbaire et à l'anneau conjonctival , qui guérissent sans qu'on aitbesoiu d'un traitement; pour accélérer la disparition des pustules dans ces cas, nous pouvons nous servir de deux remèdes qui jouissent d'une grande réputation : le calomel et le précipité rouge à doses élevées.

On se sert du calomel à la vapeur : on en charge un pinceau bien sec, et,

après l'avoir dégagé des particules un peu trop grosses de calomel en le secouant contre le médius, on jette, par le même mouvement, une couche très-fine de calomel sur la conjonctive, en écartant les paupières et en renversant par cet écaitement la paupière inférieure. Le calomel séjourne trèslongtemps dans le sac conjonctival, et l'on peut encore en trouver des traces après vingt-quatre heures; il est alors roulé en forme de bandelette dans un pli du cul-de-sac inférieur, et ne cause pas la moindre gêne au malade. La question est de savoir comment il agit ; se dissout-il ou a-t-il simplement une action mécanique ? Les expériences qu'on a faites à la clinique de Berlin, avec d'autres poudres porphyrisées, n'ont pas pu produire les mêmes effets que le caiomel. Il n'y a rien de bien étonnant qu'une partie du calomel se transforme, en séjournant longtemps dans le liquide du sac conjonctival, en un produit soluble (bichlorure), et agisse comme caustique sur la muqueuse.

Les insufflations de calomel seront répétées tous les jours ; ce médicament abrège non-seulement la maladie, mais il doit, selon M. Donders et bien d'autres auteurs, avoir la faculté de prévenir les récidives. Dans ce dernier but, il ne faut pas se contenter de faire les insufflations tant que les pustules et l'injection existent, mais il faut encore les continuer au moins quinze jours après la disparition de l'inflammation. M. Donders a constaté que la conjonctive des personnes traitées de celte façon pâlissait considérablement à la suite de l'oblitération d'un certain nombre de vaisseaux conjonclivaux, et pensé qu'il fallait attribuer à cet effet la faculté que possédait le calomel de prévenir les récidives.

Ce médicament, qui est d'une action très-salutairedans les cas de phlyclènes conjonctivales, et dans la troisième forme de conjonctivite pustuleuse, ne doit pas être employé lorsque, à la suite de cette dernière maladie, il s'est formé des exsudations boursouflées ou des ulcères jaunes à bords irréguliers sur la cornée ; le calomel serait alors trop fortement irritant, et pourrait donner lieu à une aggravation de l'affection cornéenne. En pareil cas, on emploiera la méthode antiphlogistique, en instillant de l'atropine, en frottant la région sus-orbitaire avec l'onguent mercuriel simple, belladone, ou avec la pommade suivante :

Précipité blanc (oxy chlorure ammoniacal de mercure). . . . \

Extrait de belladone ) ®

Axonge (ou cold cream) 8 grammes.

L'usage de celte pommade sera discontinué dès qu'il se montrera une éruption de pustules sur les parties de la peau enduites plusieurs fois par jour. Outre les médicaments indiqués, nous employons souvent avec grand avantage, dans ces derniers cas, l'occlusion de l'œil à l'aide d'un bandeau compressif ou les compresses imbibées d'une infusion chaude de camomille.

CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. 143

Lorsque l'exsudat boursouflé de la cornée commence à s'affaisser, à prendre une couleur grisâtre, ou que le petit ulcère qui s'était formé est en voie de guérison, qu'il devient gris avec des bords lisses, on peut avoir recours au calomel, ou, ce qui est bien préférable, à la pommade au précipité rouge.

Cette pommade a été recommandée par M. Pagenstecher : elle se compose d'une partie de précipité rouge, ou, ce qui vaut bien mieux, de précipité jaune (bioxyde de mercure hydraté), qu'on obtient en précipitant une solution de bichlorure de mercure par la potasse pour 8 parties d'excipient. Le précipité jaune a le grand avantage, à cause de sa ténuité, de se mêler beaucoup mieux avec les corps gras, et d'être, par son extrême division, beaucoup plus actif (1).

M. A. Pagenstecher a, le premier, attiré l'attention des praticiens sur l'action presque spécifique des hautes doses de précipité rouge, dans les cas de conjonctivite pustuleuse et dans les affections cornéennes qui accompagnent si fréquemment cette maladie. La formule de la pommade que nous employons est la suivante :

Bioxyde de mercure hydraté (obtenu par précipitation) 1 gramme.

Cold cream (sans huile volatile) ou g'lycérolé d'amidon 8 grammes.

On introduit gros comme une tête d'épingle de cette pommade, à l'aide d'un petit pinceau ou d'une curette, dans le sac conjonclival, en essuyant l'instrument sur la paupière inférieure renversée. Le médicament reste de deux à trois minutes dans le sac conjonctival ; après ce temps, on l'enlève avec soin en essuyant la conjonctive de la paupière inférieure avec un linge, ou simplement en faisant bien laver les yeux des malades. Par son séjour plus prolongé dans les yeux, la pommade pourrait agir comme caustique, et douner lieu à des cicatrices. Voilà pourquoi son application doit être faite par le médecin lui-même, et telle est la raison pour laquelle il serait très-imprudent de confier un remède aussi actif à des mains inhabiles (2).

Dans tous les cas de conjonctivite pustuleuse où il ne s'est formé ni exsudation boursouflée et profonde, ni ulcération également profonde et atonique de la cornée, la pommade au précipité jaune sera appliquée avec un avantage très-prononcé, comme j'ai l'occasion de le démontrer journellement à ma clinique. Il est merveilleux de voir combien la photophobie

(1) Toutes les pommades au bioxyde de mercure hydraté sont beaucoup plus faciles à faire que celles avec le précipité rouge (bioxyde de mercure anhydre), qui, pour être bonnes, exigent beaucoup de soin et un temps considérable.

(2) Du bioxyde de mercure hydraté, ou précipité jaune, et de son action dans les cas de conjonctivite pustuleuse et de kératite s uperficielle , par l'auteur {Bulletin de thérapeutique, 15 janvier 1862).

disparaît rapidement après qu'on a appliqué deux ou trois fois celte pommade ; les enfants, qui se cachaient et se débattaient avec acharnement quand on essayait de leur ouvrir les yeux, se présentent alors avec assurance et sans craindre la lumière. La pommade au précipité jaune sera surtout applicable dans les cas de conjonctivite pustuleuse, où les pustules occupent le bord de la cornée, avec tendance à s'étendre sur cette membrane. Ici la pholophobie, souvent très-prononcée, cède à l'emploi du médicament appliqué a deux ou trois reprises ; de même les pustules, loin de se propager sur la cornée, disparaissent en même temps que l'injection sous-conjonclivale. On applique la pommade chaque jour jusqu'à ce que tout signe d'injection morbide ait disparu.

Lorsque cette complication de la conjonctivite pustuleuse que nous avons décrite sous le nom de kératite en bandelette s'est produite, on voit, bientôt après l'application réitérée de la pommade, l'exsudation s'arrêter dans sa marche; s'affaisser, et cesser peu à peu, après la disparition des vaisseaux qui formaient la bandelette. On n'a pas besoin, alors, de recourir à la scarification des vaisseaux, procédé indispensable lorsqu'on veut arrêter les progrès du mal sans se servir de la pommade. Dans ce dernier cas, on n'a qu'à soulever le pli conjonctival qui contient les vaisseaux courant vers la cornée, et à les couper avec des ciseaux, ou à donner simplement une moucheture avec le scarificateur sur cette partie de la conjonctive bulbaire, tout près du bord cornéen.

Si la complication que nous avons désignée sous le nom de pannus scrofuleux s'est manifestée, la pommade fera vite disparaître la vascularisation de la cornée, de même que l'opacification de cette membrane.

La pommade au précipité jaune, préparée avec le glycérolé d'amidon, qui se dissout facilement dans la sécrétion conjonctivale et les larmes, est encore plus active que la pommade préparée avec des corps gras ; aussi faut-il n'en introduire qu'une très-petite quantité entre les paupières. Ce qu'on pourrait reprocher à la pommade mercurielle, c'est qu'elle est plus douloureuse que le calomel dans son application. Néanmoins elle est généralement très-bien supportée par les petits malades, qui, une fois habitués à l'introduction d'un corps étranger entre les paupières, ne s'opposent pas plus à l'application de la pommade qu'à celle du calomel; déplus, l'action d'éclaircir les parties infiltrées de la cornée est plus spéciale au précipité jaune qu'au protochlorure. On doit employer l'un et l'autre dans les cas d'opacités consécutives à la conjonctivite pustuleuse, où souvent une partie infiltrée entoure une cicatrice cornéenne.

Dans les cas où la conjonctive bulbaire est le siège de larges pustules exulcérées, à surface pultacée, sans que la cornée soit le moins du monde lésée, nous nous sommes bien trouvé de maintenir sur les paupières, pendant trente minutes, trois ou quatre fois par jour, des compresses imbibées

CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. 145

d'eau chlorée mélangée avec cinq fois son volume d'eau ordinaire (1).

Pour tous les cas où il existe une complication du côté de la cornée, dans l'ophlhalmie pustuleuse, on peut sans crainte appliquer la pommade, s'il y a de la vascularisation dans la partie affectée ; si, au contraire, on a affaire à des exsudations profondes boursouflées ou à des ulcères indolents avec peu de symptômes inflammatoires du côté de la muqueuse, on fera bien d'employer, pendant quelque temps, les compresses chaudes, pour ramener la nutrition de la cornée, et d'instiller pendant ce temps une solution d'atropine. L'occlusion de l'œil, comme nous l'avons dit, sera très-favorable, et on l'indiquera quand les compresses ne pourront pas facilement être appliquées.

Si l'irritation de l'œil est très-prononcée, on placera quelques sangsues à la tempe ; on frictionnera le front avec l'onguent mercuriel belladonné, et l'on donnera du calomel à petites doses. Les compresses froides ne seront mises en usage que si une sensation intense de chaleur se fait sentir et si des douleurs vives tourmentent le malade. Ces deux traitements si différents des affections de la cornée peuvent cependant se motiver ; le premier sera le plus souvent mis en œuvre chez des enfants lymphatiques, pâles et ca chectiques, tandis qu'on aura quelquefois besoin de recourir à la médication antiphlogislique chez des enfants sanguins et d'un tempérament robuste.

Pour prévenir les récidives de la conjonctivite pustuleuse, nous croyons nécessaire de faire avec grand soin un traitement général. La pommade au précipité rouge ne possède pas la faculté d'empêcher les récidives, et, assez souvent même, nous les voyons survenir après l'administration bien dirigée du calomel pendaut deux ou trois semaines ; toutefois nous conseillons de continuer les insufflations de calomel après la disparition de la conjonctivite pustuleuse, même lorsqu'on s'est servi de la pommade, parce que ces insufflations ne présentent aucun inconvénient et ne causent aucune douleur.

Un point important dans le traitement de la conjonctivite pustuleuse, c'est de combattre autant que possible les symptômes généraux, soit qu'il y ait de la scrofule, soit que l'enfant ne présente que des signes d'anémie. Malheureusement, nous sommes souvent impuissants à faire exécuter nos ordonnances. Où prendre une bonne nourriture, une habitation saine, l'exercice dans un air pur, de la propreté et un soin suffisant de la propreté de la peau ? Combattez la misère, et vous guérirez vos malades ; mais c'est là un

(1) L'eau chlorée se prépare en saturant de chlore de l'eau à la température ordinaire: M. de Graefe a récemment recommandé cette formule {Archiv fur Ophth., T. X., A. 2, p. 191) dans diverses affections conjonctivales. Notre expérience personnelle nous a fait voir que c'était seulement dans les cas de conjonctivite pustuleuse exulcérée que le chlore avait une efficacité réelle.

Wecker. — 2e élit. J. — 10

IhÛ MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

problème bien dilïicile à résoudre. En pareil cas, il faudra du moins tâcher d'obtenir des améliorations dans l'hygiène. Qu'on ordonne surtout la propreté la plus rigoureuse ; qu'on fasse souvent prendre des bains froids, qui seront remplacés par des lotions froides si la température ne permet pas les bains. Les enfants feront, autant que possible, de l'exercice à l'extérieur ; qu'on abandonne enfin cette méthode si peu salutaire d'enfermer les enfants dans des chambres sombres, de les priver d'une nourriture substantielle, ou de les purger outre mesure, pour combattre la photophobie entretenue par ce régime absurde.

Malheureusement, on voit encore assez souvent employer ce mode de traitement joint à l'usage des vésicaloires, dont l'application produit sur les peaux délicates un eczéma assez étendu. Les enfants qui, au commencement d'un pareil traitement, n'avaient qu'une conjonctivite pustuleuse, que le médecin appelait scrofuleuse, lui présenteront bientôt des signes de dépérissement capables de motiver son diagnoslic primitif.

La propreté., nous le répétons encore, un air vif et frais, un régime tonique et nourrissant, feront mieux que bien des médicaments pour empêcher les récidives. On tâchera de lenir le ventre libre et l'on administrera, s'il y a nécessité, de légers purgatifs. Trouvons-nous des symptômes de scrofule, nous prescrivons l'huile de foie de morue, et chez les enfants dont la digestion est difficile, le sirop d'iodure de fer. Le régime doit surtout alors être bien surveillé, et l'on conseillera une nourriture substantielle.

ARTICLE VIL

CONJONCTIVITE EXANTHÉMATIQUE.

Les conjonctivites liées à la rougeole, à la scarlatine, à 1 erysipèle, à la variole, sont des affections catarrhales de la muqueuse, qui, bien que spécifiques, doivent être envisagées, au point de vue de l'Oculistique, comme des conjonctivites catarrhales aiguës. Ces différentes conjonctivites se compliquent fréquemment de pustules, et s'accompagnent souvent de photophobie trèsintense.

La conjonctivite morbi lieuse est très-fréquente, et se manifeste, soit sous la forme d'une hypérémie conjonctivale simple, soit sous les apparences d'un véritable catarrhe avec sécrétion muco-puruiente. Dans les cas de conjonctivite morbilleuse accompagnée de photophobie considérable, nous observons quelquefois autour de la cornée une injection sous-conjonctivale, se présentant sous forme d'un anneau rouge ; cette membrane est d'ailleurs plus luisante qu'à l'ordinaire. Au bout de quelque temps, on peut dans ces cas observer l'éruption de petites vésicules transparentes sur le bord de la cornée ou même sur ses parties centrales. Elles disparaissent assez vite

CONJONCTIVITE EXANTHÉMATIQUE. 147

et ne laissent que rarement à leur place de petits ulcères superficiels de courte durée.

La conjonctivite morbilleuse n'a, le plus souvent, pas besoin d'être traitée ; elle disparait comme le catarrhe des muqueuses des voies aériennes qui accompagne presque constamment la rougeole. Les seuls soins à donner consistent à bien nettoyer les yeux, et, si la photophobie est considérable, à frictionner, plusieurs fois par jour, le front avec un peu d'onguent mercuriel belladone.

La conjonctivite scarlatineuse présente les mêmes symptômes que l'oplulialmie que nous venons de décrire ; elle ne diffère en rien du catarrhe conjonctival aigu, si ce n'est par la sécrétion muco-purulente qui est bien moins abondante dans la conjonctivite scarlatineuse.

La conjonctivite érysipélateuse se rencontre très-souvent a la suite d'un érysipèle de la face, siégeant spécialement sur les paupières. Le gonflement de ces dernières est parfois très- considérable et empêche de procéder à un examen minutieux de l'œil. À cela peut se joindre un chémosis. Néanmoins, le plus souvent, l'inflammation de la conjonctive disparaît graduellement avec laguérison de l'affection cutanée, et n'exige aucun traitement spécial. Après cette maladie, de même qu'à la suite des conjonctivites exanthématiques, dent nous avons déjà parlé, on voit par exception se former sur la cornée des ulcères profonds, accompagnés d'un hypopyon et suivis de la perle de l'œil ; nous aurons occasion d'y revenir lors de la description des maladies de la cornée. Ces complications rares ne se rencontrent qu'après que des ophthalmies ont persisté longtemps, et, le plus souvent, lorsque l'affection cutanée a tout à fait disparu.

Conjonctivite varioleuse. — La petite vérole sera d'autant plus souvent accompagnée d'une inflammation de la conjonctive, que les pustules occuperont les paupières, ou, ce qui arrive assez souvent, la partie intermarginale de ces dernières. Cette éruption est, par ses suites, très-nuisible à l'œil ; par le fait de la cicatrisation, les cils sont détruits, et les conduits des glandes de Meibooiius oblitérés. Il se forme un distichiasis ou un trichiasis, et souvent il s'ensuit une callosité de la marge des paupières, connue sous le nom de tylosis. Par le frottement qu'exercent le bord calleux des paupières ou les cicatrices renversées vers le globe, il survient une irritabilité des yeux qui rend le plus souvent impossible toute application continue de la vue. Il peut se faire que l'éruption des pustules varioieuses ne s'arrête pas sur la marge des paupières, mais qu'elle avance aussi sur la conjonctive qui occupe la partie lapins proche du bord de ces dernières. Dans d'autres cas, l'éruption des pustules se fait sur l'anneau conjonctival (ce qui a été nié par plusieurs auteurs). La pustule varioleuse ne persiste que très-peu de temps sur la conjonctive et échappe ainsi facilement à l'observation, d'autant plus qu'un examen attentif est rendu difficile par le gonflement des paupières couvertes de pustules.

Les pustules varipleuses du bord de la cornée ont cela de caractéristique qu'elles sont immédiatement accompagnées d'une exsudation considérable de la partie cornéenne environnante, exsudation qui présente une couleur jaune-paille très-prononcée. La pustule disparaît souvent très-vite, et avec elle l'exsudation jaunâtre. Quelquefois cette dernière avance de plus en plus vers le centre de la cornée ; il s'agit alors, si une vascularisation assez prononcée gagne cette membrane, de la préserver d'une destruction plus ou moins complète. Lorsque la cornée se vascularise, nous la voyons gagner peu à peu en transparence et revenir à l'état normal. Au contraire, s'il y a défaut de vascularisation de cette membrane, si l'infiltration jaunâtre persiste, il semble que la cornée se transforme peu à peu en lissu cicatriciel, et la vue est à jamais perdue.

Dans une autre série de cas, les pustules peuvent donner lieu à une destruction de la cornée sur une grande étendue; la perforation est alors suivie de la perte de l'organe malade. Cette dernière forme se rencontre souvent combinée avec l'inflammation du sac conjonclival, qui laisse échapper du muco-pus en abondance.

Pour ce qui regarde le traitement de l'ophthalmie varioleuse, il faut s'abstenir de toute thérapeutique active et énergique. On tâchera d'éviter, lors du début de la pelite vérole, l'éruption des pustules sur les paupières, ce qui s'effectuera en les couvrant d'une forte couche de glycérine pure (anglaise), ou, ce qui vaut encore mieux, eu appliquant sur les yeux des compresses imbibées de glycérolé d'amidon (amidon, 1 partie ; glycérine, 5 parties). Ce même pansement sera indiqué lorsque l'éruption des pusiules se sera déjà effectuée sur les paupières; nous rejetons les cautérisations des pustules avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent, ce qui irrite inutilement la peau sans produire l'avortement des pustules.

Lorsque l'éruption des pustules a eu lieu sur le bord de la cornée, et que l'infiltration jaunâtre occupe une partie de cette membrane, nous couvrons l'œil d'une petite compresse imbibée de glycérine, et nous appliquons un bandeau compressif, dans le but d'accélérer la vascularisation de cette partie de la cornée par la légère congestion que l'œil subit sous le bandeau. Tout traitement antiphlogistique est contre-indiqué ; il s'agit surtout de garantir les yeux de la lumière, de bien les nettoyer, et là où il y a complication du côté de la cornée, d'amener aussi vite que possible la vascularisation par l'occlusion palpébrale ou l'emploi des compresses chaudes.

ARTICLE VIII

PTÊRYGION (TTTepyyiov, de 7TT£pov, aile), ONGLET CELLULE UX.

Caractères. — On désigne sous le nom de ptêrygion un épaississement, un pli de la conjonctive en forme de triangle, dont le sommet repose sur

PTÉRYGION,, ONGLET CELLULEUX. 149

r anneau conjonctival ou sur la cornée même, et dont la base est tournée vers le cul-de-sac conjonctival. Cet épaississement de la conjonctive est dû à une inflammation lente et chronique d'une partie de la muqueuse attirée vers la cornée pour couvrir une perte de substance du bord de cette membrane.

A la suite des petits ulcères de la cornée qui siègent surtout vers son bord, près de l'anneau conjonctival, et à l'époque de la cicatrisation, la conjonctive est attirée vers cette partie et forme de petits plis rayonnant vers le centre de la cornée. Comme le tissu ferme et dense de cette membrane ne peut pas recouvrir la perte de substance, il est évident que la rétraction cicatricielle du tissu cellulaire qui remplit cette perte de substance causée par l'ulcère, se fera principalement sentir vers la conjonctive mobile et facile à déplacer : s'il survient des pertes de substance de la couche épithéliale entre les petits plis de la conjonctive attirée, soit par le frottement de corps étrangers, soit par l'action de substances irritantes ou caustiques, ces plis s'unissent entre eux et forment alors un pli triangulaire épais qui surpasse le niveau de cette dernière, et converge vers le point du bord cornéen où le petit ulcère et la perte de substance ont eu lieu, tandis que sa base se perd insensiblement dans la conjonctive bulbaire, vers le cul-desac.

Selon les différents degrés d'inflammation ou d'irritation que présente celte partie tiraillée de la conjonctive, on la trouve plus ou moins injectée, gonflée, pourvue d'une masse de vaisseaux rayonnant vers la cornée, tandis que, dans d'autres circonstances, le ptérygion est pâle, sec, peu saillant et peu injecté. Dans le premier cas, c'est le ptérygion vasculaire, charnu, sarcomateux, tandis que l'autre forme est désignée sous le nom de ptérygion ténu ou membraneux.

Au début du processus inflammatoire qui amène la lésion, le ptérygion est plus ou moins enflammé, sarcomateux ou charnu, comme on se plaît à le dire; tandis qu'une fois l'état inflammatoire passé, les vaisseaux qui se trouvaient dans le pli attiré vers la cornée s'oblitèrent en partie ; le ptérygion pâlit, et il ne présente plus qu'un tissu dense et peu vasculaire (ptérygion ténu, membraneux ou graisseux). Sa couleur est d'un gris jaunâtre. L'observation suivante, que nous trouvons dans le traité de M. Desmarres, appuiera davantage notre assertion (t. II, p. 16i).

«Un homme portant depuis une année environ un ptérygion membraneux qui n'avait, pendant tout ce temps, fait aucun progrès, reçoit sur la paupière une goutte d'acide nitrique qui brûle profondément cet organe, et produit un trichiasis léger avec un coloboma. A partir de ce moment, le ptérygion prend une activité nouvelle ; il arrive à présent sur la cornée et il ne tardera pas, très-probablement, à forcer le malade à subir l'opération du trichiasis devant laquelle il recule. Chaque fois que les cils déviés sont un peu longs, le

ptérygion s'enflamme et présente tous les caractères d'un ptérygion sarcomateux ; le malade accuse alors une certaine sensation de gêne qui pourrait aussi bien être attribuée aux cils qui frottent le globe qu'au développement des vaisseaux ; et après l'extraction de ces poils il ne reste plus que quelques rares vascularités pâles et tous les caractères du ptérygion membraneux. »

L'onglet membraneux a très-peu de tendance à avancer sur la cornée ; il reste le plus souvent stationnaire, tandis que les causes qui mettent l'onglet dans un état inflammatoire le rendent sarcomateux, charnu, et facilitent sa propagation sur la cornée.

Le ptérygion a une forme triangulaire ; son sommet est arrondi et repose sur le bord de la cornée, ou avance plus ou moins vers le centre de cette membrane qu'il dépasse très-rarement. Au début de l'affection, en faisant miroiter la cornée on peut encore voir la partie exulcérée du bord cornéen qui a provoqué le ptérygion. Ce qui fait que le ptérygion s'avance vers le centre de cette membrane, c'est qu'un ulcère en voie de cicatrisation tiraille la conjonctive vers son bord externe, tandis que la partie de l'ulcère tournée vers le centre de la cornée se propage et avance vers le milieu de cette membrane. La tête du ptérygion repose alors sur une partie plus ou moins opacifiée de la cornée, de même qu'une partie du corps de cette production morbide ; en sorte qu'après l'avoir enlevé, on voit dans la cornée une rainure tapissée d'un tissu opaque. Les bords du ptérygion, à partir de la tête, forment avec son col, qui repose fréquemment sur l'anneau conjonctival, des lignes légèrement courbées ; à partir du col, elles se perdent dans la conjonctive bulbaire, sont assez élevées au-dessus du niveau de la muqueuse, de manière qu'il est possible d'introduire une sonde entre les bords du ptérygion et la conjonctive bulbaire, souvent jusqu'à une profondeur de 2 millimètres. A partir du col, le ptérygion est plus ou moins mobile sur la conjonctive bulbaire ; sa base se perd insensiblement, quelquefois en atteignant une largeur très-considérable. Nous parlons ici d'un ptérygion assez avancé sur la cornée ; au début de la maladie, ce n'est que la tête qui repose sur le bord cornéen.

Le ptérygion s'observe ordinairement dans la direction du muscle droit interne; il est bien plus rare de le voir en dehors, en haut ou en bas, et quand on l'y rencontre, il se tient toujours dans la direction des muscles droits. Il occupe probablement cette position, parce que le tissu sous-conjonctival et la conjonctive sont bien plus mobiles et plus faciles à déplacer dans la direction que nous venons d'indiquer. Selon Middlemore(l), le ptérygion se rencontrerait ordinairement dans l'ordre suivant : 1° Un ptérygion interne à un seul œil ; 2° Un ptérygion interne à chaque œil ;

(1) A Treatise on the diseases of the eye and its appendages. London, 1835, t. I.

PTÉRYGION, ONGLET CEI.LULEUX. 151

3° Un ptérygion interne et un externe, situés sur le même œil ;

4° Un ptérygion interne associé à un autre, situé en haut ou en bas.

Le plus souvent on ne trouve qu'un :eul ptérygion sur un œil ; néanmoins, on a observé des cas où il en existait jusqu'à cinq sur le même organe (Béer, trois; M. Velpeau, cinq). Il est bien difficile de s'expliquer pourquoi le ptérygion se rencontre si fréquemment du côté interne de la cornée, et comment le ptérygion en dehors est comparativement si rare.

L'onglet situé en haut de la cornée peut être la conséquence d'une ophthalmie purulente ou d'une ulcération formée sur le bord supérieur de cette membrane; il peut provenir de ce qu'un chémosis a soulevé la conjonctive bulbaire en bourrelets séreux qui cachaient, en partie, la cornée, et de ce- qu'un de ces bourrelets s'est uni à l'ulcère en voie de cicatrisation.

L'examen du ptérygion, au microscope, montre qu'il ne présente que les éléments préexistants de la conjonctive avec un épaississement plus ou moins considérable du tissu sous-conjonclival; souvent, on y voit beaucoup de fibres élastiques, tandis qu'on n'y rencontre que très-peu de graisse, et c'est à tort qu'on a désigné une forme du ptérygion sous le nom de ptérygion graisseux à cause de sa couleur jaunâtre. Nous ne trouvons dans le ptérygion aucun élément que la conjonctive normale ne contienne pas (MM. Warlomont et Teslelin (l)sont du même avis).

Les raisons que M. Desmarres croit devoir opposer a cette explication si simple sur l'origine du ptérygion, émise en premier lieu par M. Arlt, nous semblent très-peu fondées. M. Desmarres dit, dans son traité, que la plupart des ptérygions se développent sans inflammation préalable, les ptérygions membraneux particulièrement. Si M. Desmarres avait dit sans inflammation préalable bien prononcée et bien visible, il aurait été dans le vrai, car les petites ulcérations, ou les pertes de substance, qui causent l'onglet, sont, le plus souvent, suivies de très- peu d'injection de l'œil et d'autres signes inflammatoires; il peut même arriver qu'elles passent sans avoir causé assez de gêne au malade pour être l'objet de son attention.

Une autre raison que M. Desmarres avance contre l'opinion de M. Arlt, c'est que, dans le cas où l'onglet serait produit par un tiraillement de la muqueuse vers une partie ulcérée du bord de la cornée, il faudrait que la conjonctive fût raccourcie. Or, la conjonctive bulbaire est tellement mobile, qu'elle peut subir des perles de substance assez considérables, comme les excisions l'ont prouvé, sans présenter un rétrécissement bien prononcé. D'un autre côté, les ptérygions qui ont une très-grande étendue, qui avancent fortement sur la cornée, et dans lesquels le tissu sousconjonctival est épaissi dans une étendue considérable, offrent un raccourcissement manifeste de la conj on clive.

(1) Annotations à la traduction du Traité de M. Mackenzie.

Si M. Desmarres demande pourquoi les ptérygions ne se développent pas plus souvent à la suite des pustules qui encadrent si fréquemment la cornée pendant l'enfance et l'adolescence des sujets lymphatiques, nous ne croyons pas, avec M. Arlt, que ce soit parce que la réaction inflammatoire manque ou ne soit pas assez persistante pour permettre la formation du ptérygion.

La conjonctive pustuleuse est une maladie qui appartient essentiellement à l'enfance : à cet âge, la conjonctive et son tissu sous-muqueux jouissent d'une grande élasticité, de sorte que si une partie de la conjonctive est tiraillée vers l'anneau conjonclival ou vers le bord de la cornée, les plis qui se forment sont très-vite effacés ; ils ne persistent pas pendant quelque temps, et ne peuvent pas, par les excoriations qu'ils subissent, s'accoler entre eux, comme il arrive chez des personnes plus avancées en âge. Du reste, comme M. Stellwag le fait observer avec raison, si la conjonctivite pustuleuse débute chez des personnes assez âgées, elle peut facilement donner lieu au développement d'un ptérygion.

On pourrait demander pourquoi tous les ulcères et toutes les pertes de substance du bord de la cornée ne donnent pas lieu à la formation d'un onglet. D'abord, toutes les affections de ce genre qui sont accompagnées d'une inflammation forte, avec exsudation préalable dans le tissu sousconjonclival, accolent la conjonctive au bulbe et s'opposent ainsi à son déplacement. Ce ne sont que les lésions superficielles de la cornée siégeant sur l'anneau conjonctival, ou tout près de lui, accompagnées de peu de réaction inflammatoire, qui peuvent être suivies d'un ptérygion. Mais pour que l'onglet se forme, il faut que la conjonctive présente un certain degré de relâchement, que les plis de la partie tiraillée vers la cornée persistent pendant quelque temps, et que le malade soit exposé à des causes nuisibles facilitant des pertes de substance de la couche épithéliale entre ces plis de la conjonctive, et donnant lieu ainsi à leur accolement. Nous voyons donc qu'il faut un certain concours de circonstances, et qu'on ne doit pas trop s'étonner de ne rencontrer le ptérygion que peu fréquemment.

Marche de la maladie. — Le ptérygion une fois à l'état chronique est ce qu'on désigne sous le nom de ptérygion membraneux. Il peut rester bien longtemps stationnaire sans causer de gène au malade, et ne faire de progrès que lorsqu'une nouvelle inflammation gagne le globe : c'est alors qu'il redevient sarcomateux; la partie de la cornée où repose la tête de l'onglet s'ulcère, ce qui est facile à constater en faisant miroiter cette membrane. Le ptérygion avance alors vers le centre de la cornée, qu'il peut atteindre, dépasser même, et provoquer ainsi des troubles considérables de la vue. Pendant que l'onglet est enflammé et qu'il fait des progrès sur la cornée, il cause au malade une gêne analogue à celle d'un corps étranger qui se serait glissé entre les paupières. Aussitôt que cet

PTÉRYGION, ONGLET CELLULEUX. 153

état disparaît, que le ptérygion devient membraneux, cette gêne cesse, et l'onglet ne cause d'embarras que par l'altération de forme qu'il produit et par les troubles de la vision auxquels il peut donner lieu.

Pronostic. — Le ptérygion n'est pas une maladie dangereuse. Si l'onglet est à l'état membraneux, s'il ne présente pas une base très-large, et s'il s'avance peu sur la cornée, on peut le considérer comme assez inoffensif, et l'on fera fort bien de ne pas y toucher, si toutefois le malade ne le réclame pas trop.

Il faut mal augurer des ptérygions qui occupent un grand espace de la cornée, qui sont fortement avancés sur cette membrane, ou qui ont même dépassé son centre ; même en exécutant l'opération, la partie de la cornée occupée par l'onglet restera toujours plus ou inoins trouble, et cela surtout au point où se trouvait le sommet du ptérygion. Les onglets dont la base est trèslarge, et, lorsqu'elle est placée en dedans, embrasse tout à fait la caroncule lacrymale, sont difficiles à traiter par l'opération, parce qu'ils donnent facilement lieu à une récidive, et que l'épaississement du tissu conjonctival sur une étendue aussi considérable produit fréquemment une gêne assez prononcée dans les mouvements de l'œil.

Etiologie. — Le ptérygion est une maladie qu'on ne rencontre que trèsrarement chez les enfants ouïes jeunes gens ; elle ne s'observe ordinairement que chez les personnes d'un certain âge. Presque toutes les statistiques ont démontré que le ptérygion se déclare surtout chez les personnes qui sont exposées à la poussière, aux exhalaisons ammoniacales, chez les ouvriers maçons, les journaliers, les cochers et les palefreniers. Comme ces sujets subissent facilement de petites pertes de substance, soit sur l'anneau conjonctival, soit sur la conjonctive, ils sont bien plus sujets à l'onglet. Ce n'est pas à dire qu'ils aient souffert d'une inflammation préalable de l'œil ; les irritations prolongées auxquelles cet organe a été exposé peuvent avoir été suffisantes pour produire un ptérygion, sans avoir, pour cela, causé une grande gène aux malades.

On peut voir se développer un ptérygion après une cautérisation par des agents chimiques, tels que les acides, qui ont pu attaquer le bord de la cornée.

M. Stellwag insiste surtout sur la fréquence des ptérygions produits par les pustules siégeant sur le bord de la cornée, et cet auteur prétend avoir pu suivre ainsi le développement de cette maladie.

L'ophthalmie purulente et d'autres inflammations conjonctivales, avec un chémosis considérable ou des bourrelets séreux cachant le bord de la cornée, peuvent donner lieu à la formation d'un ptérygion par une adhérence de ces parties ulcérées avec le bord cornéen. On a désigné cette dernière forme de ptérygion, qui offre surtout une tête très-large, sous le nom de faux ptérygion. Les faux ptérygions se rencontrent assez souvent combinés avec

un symblépharon, c'est-à-dire avec l'accolement d'une partie de la conjonctive palpébrale avec celle du bulbe, accolement qui peut devenir très-solide et avancer jusque sur le bord de la cornée.

Tous les auteurs prétendent que les climats chauds prédisposent au développement du ptérygion. On le rencontre principalement dans l'Inde (Lawrence), en Egypte, à Madère, en Espagne et en Italie. Nous avons vainement cherché une cause fondée à laquelle les auteurs pussent attribuer la fréquence de cette maladie dans ces contrées.

Traitement. — Dans les cas où le ptérygion ne serait pas ancien et n'avancerait pas trop sur la cornée, on pourrait essayer de le faire disparaître, en le touchant de temps en temps avec le sulfate de cuivre, le nitrate d'argent ou la teinture d'opium. M. Decondé recommande chaleureusement l'application de l'acétate de plomb en poudre fine sur le ptérygion ; il se base, pour ce mode de traitement, sur les bons résultats qu'il a obtenus en traitant de cette manière l'ophthalmie militaire. Nous reproduisons l'observation suivante, rapportée par cet auteur :

Observation. — Le 17 février 1832 (1), le nommé Bupriez, soldat au 6e de ligne, est en traitement à l'hôpital de Mons pour diverses lésions de l'œil qui ont amené la cécité. Le malade est, en même temps, porteur d'un ptérygion membraneux et vasculaire à l'angle interne de l'œil gauche ; l'extrémité de l'onglet s'étend sur la cornée, à une ligne de la circonférence. M. Decondé applique sur toute l'étendue du ptérygion une couche d'acide plombique, l'y laisse pendant quelques secondes, puis enlève le sel au moyen d'un pinceau imbibé d'eau. Même opération les 18, 19, 23 et 27 février. Le 1er mars, le retrait du ptérygion est tellement considérable, qu'il n'en reste plus qu'une sorte de papule séparée d'une ligne de la cornée ; la base du ptérygion est complètement effacée, de môme que son onglet ou pointe cornéale. Nouvelle application. Le 6, le ptérygion a complètement disparu, et la vue s'est, en même temps, remarquablement améliorée.

Lorsque le ptérygion a fortement avancé sur la cornée et qu'il occupe par sa base une large portion de la conjonctive bulbaire, on fera bien de s'abstenir d'un traitement médical dont le succès serait trop chanceux. On a recommandé un grand nombre d'opérations tendant, autant que possible, à éviter des récidives malheureusement trop fréquentes. Un point essentiel, c'est de conserver la conjonctive et de ne pas en exciser une partie. Le procédé qui consiste à enlever le ptérygion dans sa totalité est tout à fait à rejeter. On a essayé d'abord d'arrêter les progrès du ptérygion, de le faire disparaître en scarifiant sa base à différentes reprises ou

(1) Warlomont et Testelin, trad. du Traité de Mackenzie.

PTÉRYGION, ONGLET CELLULEOX. 155

en y plaçant une suture pour le priver ainsi de sa nutrition. Malheureusement, ces procédés si simples n'aboutissent que rarement à faire disparaître la difformité. On peut encore enlever la partie du ptérygion située sur la cornée, et quelques praticiens cautérisent alors la place qu'occupait primitivement l'onglet, pour s'opposer aux récidives si fréquentes après l'emploi de ce mode d'opération.

Après avoir observé de fréquentes rechutes, on a tâché d'exciser non-seulement la partie du ptérygion située sur la cornée, mais aussi celle qui occupe la conjonctive bulbaire, après avoir, d'avance, bien détaché le sommet et le col de l'onglet. La forme de la partie excisée du ptérygion est celle d'un triangle ou d'un losange : on tâche alors de réunir les lèvres de la plaie, en y plaçant une suture. Ce procédé est déjà moins sujet aux rechutes, mais il présente le désavantage de donner lieu, par l'excision d'une partie de l'onglet, surtout si la base de ce dernier est large, à un rétrécissement de la conjonctive. M. Desmarres, qui insiste sur le désavantage que présentent les excisions dans un ptérygion à large base, a indiqué un procédé dont le grand avantage est de conserver la muqueuse, et cela en déplaçant simplement le ptérygion détaché de la cornée et de la conjonctive bulbaire.

« On pratique, dit l'auteur, sur le bord inférieur de la plaie faite à la conjonctive (par le détachement du ptérygion), une incision suivant une direction parallèle à la circonférence de la cornée, dans l'étendue de 6 à 8 millimètres. Cette incision longe la cornée en bas à 4 millimètres environ, et doit être assez large pour que l'extrémité du ptérygion, devenue libre par la dissection, puisse y être introduite. Les choses ainsi disposées, le lambeau formé par le ptérygion est fixé dans l'incision de la conjonctive par quelques points de suture. »

Ce mode opératoire a l'avantage de conserver la conjonctive, mais, d'un autre côté, il laisse une partie de la muqueuse à découvert là où l'on a dévié le ptérygion, place vers laquelle la conjonctive sera attirée pendant la période de cicatrisation ; ce qui facilite les récidives, qui, comme l'a dit l'auteur lui-même, s'observent quelquefois après cette opération.

Une méthode propre à remédier à ce dernier inconvénient est celle qui est employée a l'Institut ophthalmique de Wiesbaden, par M. Pagenstecher (1). Voici sa manière de procéder. Après avoir détaché le ptérygion de la cornée et de la sclérotique jusqu'à sa base, on le renverse en le déjetant du côté de l'œil où il siège et le laissant libre de toute adhérence, si ce n'est par sa base ; on détache alors la conjonctive qui touchait au ptérygion jusque sur l'autre moitié du globe, pour la faire glisser avec plus de facilité et pour bien réunir les lèvres de la plaie, en y plaçant une ou deux sutures. Après la réunion, une

(1) Observations cliniques, 1861.

partie de la cornée, en haut et en bas, est couverte par la conjonctive, qui, quelques jours après, se retire et reprend sa place. Le ptérygion renversé s'atrophie très-vite, faute de nulrition.

Ce procédé, outre le grand avantage qu'il a de ne retrancher que le moins possible de la conjonctive, présente encore celui-ci, que toute la plaie faite par le détachement du ptérygion est couverte tout de suite par la muqueuse. Après l'opération, on applique des compresses froides pour calmer les douleurs et pour combattre un excès de réaction inflammatoire. JNous considérons cette dernière opération, qui par sa simplicité l'emporte sur toutes les autres, comme la meilleure et la plus sûre pour garantir des récidives. Il faut avoir bien soin de ne pas exciser une partie de la conjonctive dans les cas de ptérygion à large base ; car le tissu sous-conjooctival est épaissi dans une grande étendue, et le manque de liberté des mouvements est déjà assez prononcé, sans qu'on aille l'augmenter en retranchant une partie de la muqueuse.

ARTICLE IX