I. — Rlaladîcs des paupières envisagées dans leur totalité

ARTICLE PREMIER

ÉRYTHÈME (HYPÉRÉMIE) DES PAUPIÈRES.

Symptômes anatomiques. — On entend par érythème des paupières une rougeur plus ou moins intense et une légère tuméfaction de ces voiles mem-

ÉRYTHÈME DES PAUPIÈRES. 611

braneux, rougeur et tuméfaction qui s'arrêtent généralement au rebord osseux de l'orbite. Il ne sera mention dans ce chapitre que de l'érythème stationnaire et chronique: nous négligerons, par conséquent, l'érythème qui accompagne les inflammations des parties voisines et s'irradie, en quelque sorte, vers les paupières ; nous laisserons aussi de côté les hypérémies passagères consécutives à une irritation momentanée, reconnaissant pour cause le froid, le larmoiement, une contusion légère, le frottement, etc.

L'érythème palpébral, ainsi envisagé comme une entité pathologique, constitue une affection fort rare, mais néanmoins nettement caractérisée par l'aspect qu'elle donne au visage du malade, aspect d'autant plus frappant qu'il coïncide avec un teint moins coloré, comme c'est le cas le plus commun. La rougeur et une faible turgescence, telles sont les seules altérations que subisse la peau dans cette maladie. A la vérité, le tégument peut devenir le siège d'une pigmentation exagérée; mais c'est seulement dans les cas où l'érythème est d'ancienne date. La rougeur disparaît sous la pression du doigt, ou, plus exactement, elle donne ainsi une nuance jaunâtre, sans que d'ailleurs on puisse remarquer le moindre changement morbide dans 1'épiderme de la partie affectée.

Les veines superficielles, principalement celles qui se rendent au bord libre des paupières, sont souvent un peu dilatées et plus apparentes qu'à l'état normal. En somme, on ne saurait, par les moyens d'investigation dont dispose l'anatomistc, reconnaître aucun changement de structure dans le derme ou dans le tissu sous-cutané; quant aux signes indiqués plus haut, ils disparaissent sur le cadavre.

N'était l'aspect singulier que donne l'érythème palpébral à la physionomie, les personnes qui en sont atteintes ne s'en préoccuperaient que médiocrement; car c'est par exception qu'elles accusent une légère sensation de chaleur et que le toucher indique un accroissement local de la température des téguments.

Vétiologie de l'hypérémie palpébrale révèle une coïncidence fréquente de cette maladie avec des troubles de la circulation générale, soit que ces troubles résultent d'un vice de conformation du cœur, soit cm'ils prennent leur point de départ dans les organes de la respiration (emphysème, dilatation des bronches, compression des poumons par un épanchement pleurétique), soit enfin qu'ils proviennent d'une affection abdominale (maladies du foie, cirrhose). On constate, en outre, chez les malades, une grande flaccidité de la peau.

Le traitement de cette affection, comme on doit bien le penser, n'offre guère de chances de succès, vu la persistance des causes primitives du mal. Tout ce qu'on peut tenter rationnellement, c'est de modifier par une irritation directe et passagère la circulation du tégument des paupières. Dans ce but, on essayera l'application de compresses imbibées d'acétate de plomb

(U grammes pour 300 grammes) ou de uilrate d'argent dissous (1 gramme pour 30u grammes d'eau), ou l'on cautérisera, de temps à autre, la peau avec une solution de nitrate d'argent au vingtième. Si ces moyens ne réussissent pas, on enduira les paupières d'une couche imperméable, au moyen du collodion riciné ou de l'huile de cade mêlée, à parties égales, d'esprit-de-vin. Il est indispensable de laisser ces applications en place un certain temps, en les renouvelant plus ou moins souvent, selon l'urgence des cas. L'usage nocturne du bandeau compressif est encore un moyen de traitement auquel on peut recourir contre cette affection rebelle.

En terminant cet article, nous croyons devoir nous arrêter un instant à un état qui présente avec celui donc nous venons de nous occuper une analogie assez marquée; nous voulons parler de la teinte plombée que les paupières de certaines personnes, et notamment les paupières inférieures, présentent quelquefois, surtout après une fatigue physique ou morale.

Cette teinte, d'un bleu sale, occupe de préférence le bord maxillaire de l'orbite : elle est surtout manifeste chez les personnes à peau fine et chez celles qui souffrent des troubles circulatoires ci-dessus indiqués. Cette coloration particulière, qui parfois occupe tout le pourtour de l'orbite, se montre et se dissipe fréquemment avec tant de rapidité qu'elle peut éclairer, à la rigueur, un observateur attentif sur l'état actuel des forces du sujet. A quoi donc attribuer ce changement de couleur? Ici, comme dans le cas précédent, les altérations analomiques paraissent faire défaut, et l'on ne peut constater qu'un élargissement des veinules sous- cutanées, dépendant, selon toute apparence, de l'atonie ou du relâchement du muscle orbiculaire. Grâce à cette explication du phénomène en question, il n'y a pas lieu de s'étonner qu'il soit, dans certains cas, si passager; car il ne fait que suivre dans ses mutations souvent si rapides l'état général des forces.

ARTICLE IL

Symptômes anatomiques. — L'érysipèle se dislingue du simple érythème par une rougeur et une tuméfaction plus intenses, par une chaleur plus vive et par les différentes phases que cette maladie doit parcourir pour arriver à sa terminaison, c'est-à-dire par la desquamation et une pigmentation plus ou moins passagère. Les symptômes généraux, frisson et lièvre, qui manquent rarement d'accompagner l'érysipèle, peuvent encore servir au diagnostic différentiel.

L'érysipèle des paupières se rencontre presque constamment lorsque la face est, en partie ou en totalité, le siège de celte dermatose; nous ne nous

occuperons ici que de l'érysipèle qui débute par les paupières et y reste plus ou moins localisé, et des particularités qu'il nous olTre dans cette circonstance.

Les paupières sont très-gouflées, rouges et luisantes. L'exsudat qui produit cette tuméfaction de la peau et du tissu sous-cutané s'épanche souvent, par places, sous la couche épidermique, où il forme des vésicules remplies d'un liquide fortement albumineux et légèrement alcalin (érysipèle vésiculcux, phlycténoïde). Le gonflement des paupières empêche le malade de les entr'ouvrir : bientôt le sac conjonclival participe à la phlogose et sécrète du muco-pus, qui, accumulé dans la fente palpébrale, agglutine les cils et s'amasse principalement dans le grand angle de l'œil. Il est alors facile, si l'on s'en rapporte à un examen superficiel, de croire à une conjonctivite purulente suraiguë ; mais en écartant les paupières et en portant toute son attention sur la conjonctive des tarses, on doit éviter cette confusion, à la condition toutefois de ne pas se laisser induire en erreur par un chémosis assez marqué. Il faut aussi se bien garder de confondre avec des débris de peau mortifiés les croûtes desséchées de l'érysipèle vésiculeux, qui forment sur les paupières des plaques d'une coloration foncée.

L'érysipèle des paupières est une affection tellement simple que nous éviterions de nous y arrêter, si, en se localisant, elle n'offrait le danger de certaines complications dignes de fixer l'attention du praticien. Ces complications sont les suivantes.

a. L'inflammation de la peau peut se terminer par suppuration et donner lieu à un phlegmon diffus (pseudo- érysipèle des auteurs).

b. L'inflammation gagne non-seulement la conjonctive, mais encore le tissu graisseux de l'orbite et le tissu cellulaire qui tapisse la capsule de Tenon, en se propageant vers le fond de l'orbite.

c. L'érysipèle n'a été qu'une des manifestations d'une maladie bien plus grave, la phlébite faciale.

cl. L'érysipèle, en ne guérissant qu'imparfaitement et en montrant des rechutes fréquentes^ peut causer" une déformation progressive et permanente des paupières (éléphantiasis), sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir à propos des tumeurs de cette région.

a. Le phlegmon diffus de la paupière ne survient que lorsque l'inflammation érysipélateuse a été très-intense, et lorsque la distension de la peau, si fine dans cette région, a atteint un degré assez élevé pour déterminer le sphacèle des tissus envahis. On l'observe encore dans les cas où le marasme du sujet s'allie à la compression et à l'embarras circulatoire produits par l'exsudat pour amener la mortification des parties, alors qu'elles eussent résisté à ces désordres locaux chez un sujet mieux constitué. Le phlegmon qui résulte d'une inflammation érysipélateuse n'est pas circonscrit par du tissu induré limitant, pour ainsi dire, le foyer suppurant. Il est diffus et

donne, par conséquent, la sensation d'un empâtement occupant toute la paupière, et d'une fluctuation incertaine. En outre, la suppuration y est, au début, peu prononcée : l'exsudat séreux infiltré dans la paupière ne tient en suspension qu'une faible quantité de globules de pus, et la paupière incisée ne laisse échapper qu'un liquide laiteux ou seulement opalin.

Un des plus fâcheux caractères du phlegmon diffus est la mortification étendue de tissu cellulaire qui l'accompagne, mortification assez considérable, dans certains cas, pour causer des pertes de substance irréparables et des déformations très- difficiles à guérir.

Le phlegmon diffus s'annonce par la coloration rouge foncé que prend la peau, et la distension extrême et si douloureuse dont elle devient le siège. La paupière supérieure a, dans cette circonstance, l'aspect d'une véritable tumeur. A ces symptômes s'ajoutent une vive agitation du malade, des frissons, une fièvre ardente; en un mot, les diverses manifestations d'un état général grave. Quoique cette complication soit susceptible d'entraîner des suites fâcheuses, quant à la configuration des paupières, il s'en faut de beaucoup qu'elle soit aussi dangereuse que la suivante.

b. L'inflammation de la capsule de Tenon et du tissu cellulaire de l'orbite est heureusement une complication peu fréquente de l'érysipèle facial. Elle est signalée par une protrusion plus ou moins prononcée de l'œil, dont la mobilité diminue. La conjonctive bulbaire se prend d'un chémosis notable ; la cornée reste intacte et l'iris montre une paresse inaccoutumée. La vue peut être totalement abolie, quoique la saillie de l'oeil soit encore modérée : ainsi l'on possède des observations où une amaurose complète, consécutive à l'atrophie de la papille, a été le résultat de l'extension de la phlogose des paupières à la capsule de Tenon.

A côté de ces dangers qui menacent l'œil directement, on ne saurait nier la possibilité d'une migration des symptômes inflammatoires vers les méninges, le long de la gaine du nerf optique et des vaisseaux, ainsi que par le périoste, s'il est lui-même malade. Cet accident peut développer l'hypérémie et l'œdème des enveloppes du cerveau et être suivi d'une issue fatale. Toutefois on a bien moins sujet de craindre une pareille terminaison lorsque l'érysipèle facial est simple que quand il n'est qu'un symptôme de l'affection bien autrement redoutable dont nous allons nous occuper.

c. On a recueilli un certain nombre d'observations d'après lesquelles des plaies suppurantes de la face (ulcères, furoncles, etc.), se sont accompagnées d'érysipèies d'une forme particulière, se localisant de préférence aux paupières et caractérisés par la distension et la dureté des veines qui sortent du foyer inflammatoire pour traverser les parties voisines, où elles propagent la rougeur et la tuméfaction de la peau. On a alors souvent constaté une exophlhalmie analogue à. celle qui accompagne l'érysipèle simple. Des abcès multiples se forment dans la profondeur de l'orbite et le long des

veines frontales et temporales. En examinant soigneusement les veines de la région affectée, on y a pu constater, outre une altération morbide des parois, outre la présence d'une ihrombose (caillot adhérent) des masses purulentes occupant leur cavité. De plus, on les a vues très-nettement aboutir aux collections purulentes. Dans ces cas, les paupières elles-mêmes étaient atteintes consécutivement de l'affection phiegmoneuse.

La marche de cette phlébite est des plus insidieuses ; car tandis que les symptômes externes baissent, tandis que l'ouverture spontanée ou artificielle des abcès diminue le gonflement des paupières et la protrusion de l'œil, on peut voir éclater soudain les phénomènes les plus graves, comme le délire, le coma et les convulsions, signes précurseurs d'une fin qui n'arrive parfois que plusieurs mois après l'invasion du mal. Des observations de ce genre ont été données par MM. Guépin (1), Dubreuil (2) et Blachez (3).

Quant à Yétiologie de l'érysipèle localisé sur les paupières, il semble ressortir d'une observation attentive qu'il a presque toujours son point de départ dans une lésion traumatique, un petit foyer purulent (furoncle, orgeolei), une affection du sac lacrymal. Nous sommes, sous ce rapport, en contradiction avec des praticiens émérites (Mackenzie), et nous croyons que les embarras gastriques, les mouvements fébriles, sont, sinon la conséquence, tout au moins une cause purement prédisposante de cette dermatose. Nous rangerons sous le même chef les influences atmosphériques et endémiques.

Le pronostic de l'érysipèle simple est favorable, il ne devient menaçant pour la paupière que s'il se complique d'un phlegmon, et pour l'œil que si l'inflammation gagne la capsule de Tenon et le fond de l'orbite.

Le traitement de l'érysipèle des paupières ne doit en rien différer de celui que l'on oppose aux autres inflammations franches de la peau. Si le mal est peu intense, on devra s'en tenir à l'expectation ou se contenter d'administrer une légère purgation contre l'embarras gastrique : si le gonflement des paupières est considérable et si le sac conjonctival est le siège d'une sécrétion muco -purulente, on appliquera sur les paupières des compresses froides, ou l'on superposera à une compresse humide un petit sac de caoutchouc rempli de glace. Le froid est surtout indiqué lorsqu'on a à craindre une protrusion de l'œil. Ce remède soulage sensiblement les ma lades et hâte leur convalescence, sans exposer le médecin à se reprocher d'avoir amené une métastase. On discontinuera pendant quelque temps l'emploi des réfrigérants, s'ils ont eu pour effet de causer une anesthésie complète des paupières; car, à ce degré, ils deviennent pénibles.

(1) Archives générales de médecine, mai 1837.

(2) Gazette hebdomadaire, n° 44, 1863.

(Ji)Ibid.,n° 47 1863.

Si l'on ne réussit pas à prévenir le phlegmon, on doit ouvrir largement l'abcès qui tend à se produire, et si un abcès de l'orbite s'est formé, se guider sur les indications données à ce sujet dans le chapitre qui traite du phlegmon de l'orbite. Les compresses froides feront alors place à des applications émollientes faites avec une infusion aromatique chaude et destinées à localiser autant que possible la suppuration.

Si l'érysipèle marque de la tendance à se propager aux parties voisines des paupières, tendance qui se manifeste par l'apparition d'une marge formant un relief sensible aux yeux et au toucher autour de l'érysipèle, on en couvrira les bords de bandelettes imbriquées taillées dans une pièce d'emplâtre de Vigo. Les scarifications multiples de l'érysipèle, suivant la méthode de sir Richard Dobson, sont inutiles et ne sauraient prévenir un phlegmon imminent.

Lorsqu'on a affaire à une véritable phlébite, c'est en ouvrant au plus tôt les foyers purulents, en frictionnant avec l'onguent mercuriel le trajet des veines gonflées, enfm en administrant le calomel à l'intérieur, qu'on s'efforcera d'arrêter les progrès de la maladie.

ARTICLE III