PUSTULE MALIGNE

Symptômes anatomiques. — La pustule maligne, lorsqu'elle se développe sur les paupières, accident assez fréquemment produit au^contacl des mains salies par des matières animales en décomposition ou par le virus de

la morve (I) ou du farçin, ne présente aucune particularité digne de remarque, si ce n'est que, dans celte région, celte affreuse maladie laisse des traces indélébiles et souvent funestes pour l'œil, alors même qu'elle est arrivée à une terminaison heureuse. La paupière est gonflée, luisante, mais médiocrement enflammée : on y voit apparaître une puslule de dimension moyenne contenant une sérosité transparente et coagulable. Comme la base sur laquelle repose cetle pustule est fortement ecchymosée, elle lui donne une couleur foncée qui contraste vivement avec la coloration des parties voisines tuméfiées. L'attention du médecin est tout d'abord attirée par les vives souffrances et la fièvre du malade. Les parties centrales de la tumeur, siège de la pustule, sont prises d'une gangrène susceptible de bientôt s'étendre : ace moment, la rougeur et le gonflement augmentent, souvent jusqu'au point d'envahir la moitié ou la totalité de la face.

C'est alors qu'éclatent les symptômes d'une véritable intoxication : frissons, nausées, prostration des forces; et le malade succombe après le délire et le coma. Vingt-quatre heures suffisent quelquefois à l'évolution complète et mortelle du mal. Chez les sujets robustes et bien portants, la gangrène peut se circonscrire, grâce à une réaction inflammatoire salutaire, se borner à détruire les téguments de l'œil, cet organe lui-même, et laisser une vaste cicatrice. Il est important, pour le praticien, de savoir que les viclimes de ces inoculations y sont ordinairement exposées par leur profession et que les médecins vétérinaires, les tanneurs, les corroyeurs, les bouchers, les bergers, les palefreniers, etc., y sont surtout sujets. De même, toutes les fois qu'on a lieu d'observer, à la suite d'une piqûre de mouche, un gonflement notable de la paupière avec vésication et fièvre intense, on ne doit pas oublier que l'insecte a pu se faire colporteur de cette contagion.

Le pronostic de celte affection est extrêmement grave, el la propagation des symptômes inflammatoires vers le fond de l'orbite peut encore accélérer la manifestation des accidents cérébraux.

Quant au traitement, il faut avouer que notre intervention arrive souvent trop tard ; car le diagnostic ne s'appuie guère, surtout dans les pays où la pustule maligne est rare (Grande-Bretagne, sud de l'Allemagne), que sur les accidents généraux et la disproportion qui existe entre ces derniers et les désordres locaux.

Néanmoins, sinon pour empêcher l'absorption d'un virus déjà passé dans l'économie, au moins pour détruire le foyer infectant dans l'intérêt du

(i) Après l'inoculation de la morve, on voit survenir, dans la plupart des cas, des douleurs articulaires intenses et des frissons, signes précurseurs des manifestations locales et qui peuvent simuler une attaque de rhumatisme articulaire aigu (Rayer). Ici les phénomènes locaux semblent succéder à une infection généralisée, tandis que dans la pustule maligne, l'intoxication du sang paraît être sous le dépendance d'un ou de plusieurs foyers infectants, primitivement développés.

sujet et de son entourage, et pour tenter l*éliinination des parties gangrenées, on doit pratiquer sur-le-champ une cautérisation énergique. Dans ce but, on fait sur la paupière une ou plusieurs incisions horizontales ; et protégeant le globe de l'œil par l'interposition d'une plaque d'ivoire, on cautérise énergiquement au moyen de la galvano-caustique ou d'un petit cautère actuel. On doit rejeter les cautérisations avec la pâte de Vienne ou les acides minéraux, à cause des dangers qu'il y aurait pour l'œil à les employer. Pour combattre la phlogose progressive qui prend son point de départ dans le foyer morbide, et pour s'opposer autant que possible à l'absorption du virus, on a conseillé d'appliquer autour de la partie malade un nombre considérable de sangsues ; nous avouons que toute expérience personnelle nous manque pour juger ce point de thérapeutique. On prescrira, à l'intérieur, les préparations à base de quinine, en élevant les doses, et l'on tâchera de corroborer les forces du malade par un régime tonique.

ARTICLE VI

On peut observer sur les paupières presque toutes les éruptions connues; il serait fastidieux de nous arrêter à les décrire ici. Nous nous contenterons de mentionner les deux plus communes, celle de la variole et celle de l'eczéma. Pour ce qui regarde la première, laquelle se complique souvent d'une inflammation violente de la conjonctive et de la cornée, nous renvoyons à l'article de la conjonctivite exanthématique (page 1^6).

Il nous reste à dire quelques mots sur l'eczéma des paupières. Cette affection peut prendre son point de départ dans la conjonctive, c'est-à-dire être provoquée par le contact des sécrétions morbides, ou survenir spontanément et devenir elle-même la cause d'une inflammation conjonctivale.

La peau des paupières qui, on le sait, est extrêmement fine, manifeste, lorsque l'eczéma date de quelque temps et surtout lorsqu'il siège à la paupière inférieure, une certaine tendance à se rétracter, à attirer en dehors le bord libre et à dévier le point lacrymal. Le larmoiement ajoute alors son action irritante à celle des produits de sécrétion morbide épanchés, et ces causes, par leur continuité, entretiennent la maladie, déjà si rebelle de sa nature au traitement, surtout chez les sujets qui subissent l'influence d'une prédisposition diathésique héréditaire.

La meilleure méthode de traitement consiste dans l'emploi des compresses imbibées de faibles solutions astringentes, sulfate de zinc, sous-acé-

tate de plomb, nitrate d'argent (1 gramme pour 300 grammes). Chez les sujets dont la peau, irritable à l'excès, ne tolère pas une humidité prolongée et chez qui celle-ci ne fait que favoriser l'extension du mal, on aura soin de recouvrir les parties malades d'une poudre composée à parties égales d'oxyde de zinc et de poudre de riz ; mais alors il sera nécessaire d'éviter que cette poudre ne passe entre les paupières et d'empêcher, par des soins minutieux de propreté, que les sécrétions lacrymale et catarrhale ne l'entraînent en s'y mêlant et en faisant perdre tout le fruit de la dessiccation qu'on attendait.

Les corps gras, les pommades à l'oxyde de zinc, au précipité rouge, etc. , ne sont généralement supportés que lorsque les parties malades sont protégées par une couche épidermique assez épaisse. Ce n'est aussi qu'à cette période, lorsque l'eczéma présente les caractères de la pityriase simple [p. rubra), que les préparations goudronneuses, en particulier l'huile de cade pure ou mêlée à parties égales d'esprit-de-vin, réussissent bien, il suffit, pour les employer sans inconvénient, d'en faire l'application à 2 millimètres en deçà du bord palpébral et à k millimètres de distance des angles de l'œil. Si l'on a à combattre réversion du point lacrymal signalée plus haut, on y remédiera en le fendant suivant la méthode de Bowman.

Les éruptions syphilitiques se rencontrent quelquefois sur les paupières, ce qui n'est pas surprenant, si l'on considère combien sont fréquents les attouchements de ces parties avec les mains et, dans certains cas, avec les lèvres. On peut y observer le chancre mou, le chancre induré et le chancre phagédénique, les éruptions pustuleuse, papuleuse et tuberculeuse, les plaques muqueuses et surtout les ulcérations secondaires.

Ici un point important nous paraît devoir fixer toute l'attention du médecin, à savoir si, en l'absence d'autres manifestations de la maladie sur le reste du corps, celles qui occupent la paupière offrent des signes assez caractéristiques pour que la spécificité ne soit pas douteuse.

Le chancre mou ne siège que rarement sur les paupières (Mackenzie) ; on a plus souvent affaire au chancre induré phagédénique et principalement aux ulcérations syphilitiques secondaires, ces dernières se développant presque toujours sans être précédées par l'apparition de plaques muqueuses. La grande difficulté consiste à les distinguer de l'épithélioma des pappières et du lupus. Les antécédents du malade, les résultats positifs de l'inoculation et l'essai fructueux d'un traitement interne approprié peuvent seuls éclairer le médecin, en pareille circonstance; car la coloration plus foncée des bords de l'ulcère, la disposition d'après laquelle ils semblent taillés à pic, l'induration, parfois de consistance cartilagineuse, que présente sa base, et le gonflement des ganglions pré-auriculaires, sont ici des caractères d'une valeur sémiotique médiocre.

Les ulcérations syphilitiques qui prennent dans les paupières leur point

de départ débutent ordinairement par le bord marginal ; car c'est en ce point que la couche épidermiques s'altère le plus facilement. Lorsqu'on n'a pas le soin de les combattre énergiqnement, elles peuvent amener des désordres considérables, et quand elles ont pris une certaine étendue, elles sont presque constamment suivies de la déviation, sinon de la destruction partielle ou totale des paupières (1), Ces mêmes ulcérations ont bien moins de tendance à gagner la conjonctive que les parties de la peau circonvoisines : il est encore exceptionnel qu'elles occupent cette muqueuse primitivement pour, de là, se propager vers le tégument externe (2) (Lawrence et Mackenzie).

Les ulcérations syphilitiques s'observent, en général, au-dessous de la quarantaine; c'est le contraire qui arrive pour les ulcérations cancéreuses, dont il est, nous l'avons dit, souvent très-difficile de les différencier. Les diverses variétés de lupus (exfoliatif, tuberculeux, hypertrophique), mettent le praticien dans le même embarras. Il se servira, pour éclairer son diagnostic, du mode d'après lequel celte affection exerce son action destructive, soit que la peau rougie et indurée disparaisse sous une exfoliation continue, soit que les boutons (tubercules) subissent la fonte purulente et deviennent ainsi la cause d'une perte de substance progressive. II est de fait que le lupus, comme les ulcérations syphilitiques, peut s'étendre aux parois osseuses de l'orbite, y déterminer des désordres notables, et consécutivement la destruction de l'œil. Mais lorsque le mal a pris un tel développement et qu'il est de nature spécifique, il est bien rare qu'il existe seul et en l'absence des signes d'une infection générale.

(1) Nous avons soigné dans l'été de 1865 une malade qui était atteinte d'un chancre de la paupière inférieure de l'œil gauche. L'affection avait été méconnue par un confrère et parfaitement reconnue par une amie delà personne intéressée. Celle-ci en fut d'autant plus effrayée que, dans l'espace de huit jours, la peau offrit une ulcération d'un centimètre et demi d'étendue. Pour confirmer le diagnostic j'adressai la malade à M. Ricord qui a bien voulu me donner les renseignements suivants : « L'ulcération de la paupière de notre malade me paraît être de nature spécifique ; il existe déjà un engorgement indolent symptomatique des ganglions sous-maxillaires, et dans les relations que cette dame a eues avec une de ses amies malade, il peut y avoir eu une de ces contagions fortuites qu'on observe quelquefois. » Des cautérisations énergiques au moyen du nitrate d'argent et l'usage du sublimé arrêtèrent en peu de jours les progrès du mal, qui ne laissa après la guérison qu'une faible échancrure à la paupière inférieure. Cette observation nous rappelle une remarque deM. Hirschler (Wien.med. Wochensch?*., T2-7à, 1866) qui, en parlant des ulcérations secondaires des paupières dont il cite trois cas, insiste sur le peu d'étendue des cicatrices consécutives. Nous pouvons dire à cette occasion que dans tous les cas où nous avons vu des ulcérations secondaires des paupières, elles se compliquaient d'affections analogues des parties voisines de l'œil qui ne guérissaient qu en laissant des cicatrices très-disgracieuses (ectropion).

(2/ Voyez p. 174.

Les ulcérations syphilitiques présentent dans leur évolution une particularité digne de remarque; c'est que la destruction successive et complète des paupières n'entraîne pas nécessairement la fonte du globe oculaire. Si la destruction se limite à une partie de ces voiles protecteurs et, par suite, empêche l'occlusion de l'œil, les malades remédient à cette infirmité pendant le sommeil en portant instinctivement la cornée, par un mouvement de rotation exagéré, sous le vestige de paupière qui leur reste et en s'aidant encore, pour en diminuer l'écartement, de la contraction forcée des fibres orbitaires du muscle orbiculaire. Le contact non interrompu de l'air extérieur ne devient fatal au globe oculaire, que si la destruction de ses membranes protectrices a été trop rapide pour qu'un xérosis de la conjonctive bulbaire ait pu se développer. Dans le cas contraire, on peut, comme dans l'observation remarquable de Jackson et Mackenzie (1) voir, malgré l'abolition des paupières, une conservation parfaite du globe de l'œil, défendu contre les injures atmosphériques par une conjonctive sèche munie d'une couche épithéliale très-épaisse et opaque.

Chez les enfants en bas âge, les éruptions pustuleuse et papuleuse sont bien plus fréquentes que les ulcères. Presque toujours, il s'y joint, chez eux, d'autres accidenls secondaires. Il arrive souvent qu'il s'y ajoute une conjonctivite violente, que la cornée s'opacifie, se perfore et se détruise plus ou moins complètement. Comme cette forme de kératite atteint principalement les enfants très-chétifs, et comme les affections de la cornée intéressent communément les deux yeux à la fois, on est en droit de considérer comme neuro-paralytique la complication dont nous nous occupons. On ne peut confondre avec une simple ophthalmie purulente la conjonctivite et la kératite qui accompagnent ces affections syphilitiques graves, car alors même qu'on négligerait les pustules ou les papules dont les paupières sont le siège, on ne pourrait se méprendre sur l'origine de la maladie, à cause de l'éruption qui occupe les autres parties du corps.

Quant au traitement de ces différentes affections, nous n'ajouterons que peu de mots. Nous conseillons l'usage du sublimé corrosif ou du protoiodure de mercure, auquel on combine, en cas d'urgence, des frictions méthodiques avec l'onguent mercuriel dont on emploie de 1 à 4 grammes par jour. Les petits enfants supportent mieux le calomel, qu'on leur administre dans du lait. Si les ulcérations marquaient de la tendance a se propager, il serait bon de les cautériser avec le nitrate d'argent; dans le cas contraire, il suffirait de les panser avec une solution légère de sublimé (0gr, 50 pour 300 grammes d'eau distillée) ou de les saupoudrer de calomel à la vapeur. On peut encore se servir de la pommade suivante : précipité blanc 20 centigrammes, cérat opiacé 8 grammes.

(1; Traduction de W'arlomont et Testelin, t. I. p. 179.