TROUBLES FONCTIONNELS DES PAUPIÈRES

paupières et par la chute de l'inférieure. Souvent alors, celle-ci se renverse en dehors, tandis que la supérieure, n'obéissant plus qu'à l'action de son muscle propre, peut s'élever outre mesure, en perdant ses rapports normaux avec le globe de l'œil ; toutefois, il faut le dire, on n'observe cette prépondérance d'action du releveur que quand le malade regarde en haut ; s'il dirige ses yeux en bas, la paupière supérieure s'abaisse plus du côté affecté que du côté sain. Le défaut qui survient dans la coaptation des paupières, quand l'orbiculaireest paralysé, a été désigné sous le nom de lagophtkalmus paralytique.

Comme la paralysie faciale est le plus souvent bornée à un côté, on trouve dans cette circonstance quelques symptômes propres à la maladie qui nous occupe. Ainsi, le sourcil est élevé, la joue affaissée comme l'aile du nez, et la bouche attirée du côié sain. Le défaut d'action du muscle orbiculaire devient beaucoup plus manifeste encore, lorsque le malade s'efforce de fermer l'œil atteint, en laissant l'autre ouvert, tandis que la difformité du visage devient moins choquante, lorsque les deux yeux se ferment à la fois. Si la paralysie est ancienne et très-prononcée, de telle sorte que la position des paupières soit sensiblement changée, on voit, pendant le sommeil, 3'œil se porter en haut, de façon que la pupille disparaisse en arrière de la paupière incomplètement abaissée, et ie malade tenter instinctivement de suppléer avec ses doigts au défaut d'action de l'orbiculaire, pour échapper aux sensations pénibles que lui causent le froid et la sécheresse de la conjonctive, exposée d'une manière constante au contact de l'air.

Quand toutes les branches de la septième paire sont affectées de paralysie^ le voile du palais est lui-même atteint et la luette déviée du côté sain. Suivant M; Longet (1), la déviation de la luette ne surviendrait que dans les cas où la cause paralysante agirait sur le nerf, avant le premier coude de l'hiatus de Fallope.

que ceux-ci : qu'il a fait une chute sur cette partie dans son très-jeune âge et que la maladie ne prend de l'accroissement que depuis trois ans. A ces signes, il était bien difficile de ne pas croire à l'existence d'une petite tumeur mélanique de la paupière supérieure envoyant un prolongement dans l'orbite. L'extirpation large et entière du mal fut proposée par le chirurgien et acceptée par le malade. Elle fut exécutée le lendemain au moyen d'une incision longitudinale parallèle au pli palpébral et d'une dissection attentive faite à l'aide de ciseaux et d'une pince-érigne. La tumeur fut aisément renversée sur son pédicule, mais quand on voulut couper celui-ci, les ciseaux rencontrèrent un corps dur sur lequel ils s'émoussèrent. Ce corps enlevé avec la tumeur n'était autre qu'un morceau de fer long de 2 centimètres environ et qui paraissait être formé par la pointe d'un petit clou. Ce corps étranger s'était enkysté dans le tissu cellulaire de la paupière et de l'orbite et c'étaient les parois assez épaisses de ce kyste, infiltrées d'oxyde ou de sels ferreux, qui donnaient à cette tumeur l'aspect des tumeurs mélaniques. (Lenoir, Archives cVophthahnologie, t. II, p. 261.) (4) Traité de physiologie, t. II, p. 360. Paris, 1850.

Pour mieux se renseigner sur ia cause primitive de la paralysie et sur son siège et pour se rendre meilleur juge du pronostic, il est important de s'éclairer sur la part que le nerf auditif prend à la maladie. On sait que le nerf facial et le nerf auditif se rendent ensemble dans le conduit auditif interne, et que leur origine, ainsi que leur trajet primitif, sont si intimement liés qu'avant Sœmmeringon confondait ces deux paires en une seule, et que l'on admettait dans la septième paire une portion dure (ou faciale) et une molle (auditive). Si donc la cause du mal siège dans l'intérieur du crâne, près de l'origine du nerf facial, il survient le plus souvent un trouble dans les fonctions du nerf auditif correspondant. Si la cause paralysante est sur le trajet du nerf et si le voile du palais montre des symptômes de paralysie, cette cause est au-dessus du ganglion géniculé, situé, on le sait, au genou, ou à la première courbure du canal de Fallope, ganglion qui reçoit le grand nerf pétreux superficiel. Lorsque, au contraire, le voile du palais est intact, on pense que la cause de la maladie est au-dessous du ganglion cidessus désigné. Il n'est pas jusqu'à présent prouvé que la paralysie de la septième paire ait sur les muscles intrinsèques de l'organe de l'ouïe une action caractérisée par l'exaltation du sens auditif (Roux).

Le plus souvent, on observe des paralysies du facial où la cause de la maladie siège tout près du trou stylo-mastoïdien et n'affecte que les branches qui composent le pes anserinus major. Dans ces cas,, le nerf peut être comprimé par des ganglions engorgés, des tumeurs, un gonflement inflammatoire de la glande parotide, etc. On voit encore la paralysie du facial survenir à la suite de refroidissements brusques qui ont amené une périostite par suite de laquelle le nerf est comprimé, ou enfin consécutivement à un traumatisme qui a porté directement sur le trajet du nerf ou intéressé la caisse du tympan.

Le traitement doit nécessairement se baser sur la connaissance de l'origine du mal. Lorsqu'on soupçonne une cause inflammatoire ayant amené une compression du nerf, on peut diriger contre elle un traitement antiphlogistique, consistant en déplétions sanguines locales, frictions mercurielles, calomel à l'intérieur, etc. Une fois la paralysie établie d'une manière permanente, il sera permis de tenter l'usage de la strychnine employée parla méthode endermique, ou d'exciter plus directement encore les filets du nerf paralysé par des injections sous-culanécs du même médicament que l'on fera avec beaucoup de prudence, au moyen de ia seringue de Pravaz. La faradisalion a été aussi expérimentée dans le même but

On songera à un traitement chirurgical, notamment à la tarsorrhaphie, soit dans les cas où la difformité de la paupière inférieure, renversée en dehors, est arrivée à un degré tel, que la guérison de la paralysie doive laisser après elle un vice de conformation choquant, soit dans les cas où la coaptation des paupières est assez défectueuse pour que le globe de l'œil coure quelques

dangers. C'est alors que Dieffenbach (!) conseillait, pour abaisser la paupière supérieure attirée en haut par le muscle releveur, de pratiquer la section de ce dernier. Cette opération, dangereuse pour l'intégrité future des fonctions des paupières, est inutile, vu que la tarsorrhaphie. appliquée dans une certaine étendue, combat suffisamment la déviation de la paupière supérieure, et qu'il est toujours facile, à un moment donné, d'eu annuler les effets en élargissant de nouveau la fente palpébrale.

Quand l'action de la paralysie sur les paupières n'est pas très-marquée, el qu'on a conservé l'espoir de la voir disparaître spontanément sans laisser de traces dans les parties qu'elle affecte, le mieux est de s'opposer, autant qu'on le peut, aux troubles passagers qu'elle détermine, par l'emploi périodique du bandeau compressif.

ARTICLE XXIV

La chute de la paupière supérieure, peut provenir des causes les plus diverses, et depuis longtemps on est convenu, pour ce motif, de reconnaître plusieurs variétés de cette affection. Pour éviter de surcharger la mémoire, et nous rapprocher autant que possible de la nature des choses, nous ne dis tiuguerons que deux formes de ptosis : celle qui résulte d'une insuffisance du releveur de la paupière, et celle qui provient de l'inaction incomplète ou de la paralysie de ce même muscle.

La chute de la paupière provoquée par l'insuffisance du muscle releveur peut avoir des causes très-diverses ; car cette affection se produit tantôt par l'effet d'un vice de conformation du releveur, tantôt par un défaut d'innervation, ou enfin, lorsque, à la suite d'une violence quelconque, le muscle a été blessé de manière à ne pouvoir plus fonctionner qu'incomplètement. Dans un autre ordre de faits, le releveur a conservé toute son intégrité d'action, mais cette dernière est masquée par l'effort que lui oppose soit la résistance de la paupière, soit le muscle orbiculaire lui-même. Dans la première forme, l'insuffisance est absolue; dans la seconde, elle n'est que relative.

Le ptosis consécutif à une véritable insuffisance du muscle releveur se rencontre souvent à l'état congénital, compliqué, comme nous l'avons vu, d'un autre vice de conformation, l'épicanthus. Cette difformité est quelquefois héréditaire et doit être attribuée à un développement incomplet du releveur, muscle qui peut même, à ce qu'il paraît, faire entièrement défaut dans quelques cas exceptionnels (Caffe).

(1) Die operative Chirurgie, t.I, p. 744. Leipzig, 1845.

"Wecker. — T édit. 3« — &?

Le ptosis congénital est presque toujours incomplet. Il présente ceci de particulier, qu'il disparaît lorsque le malade dirige ses regards en bas, preuve que la paupière n'a pas subi d'élongation anormale. On confond assez facilement avec le ptosis congénital, la chute de la paupière, qui peut se, produire pendant la naissance, consécutivement à la paralysie de la troisième paire. Si cette paralysie persiste, de telle sorte que l'action de l'orbiculaire ne soit pas contre-balancée par celle du muscle releveur, et cela à une époque où le développement de ces différentes parties suit des phases très-rapides, on observe, même après la disparition complète de la paralysie, une insuffisance relative du releveur, insuffisance avec laquelle coïncide un allongement morbide de la paupière, privée, pendant un certain temps, de ses mouvements d'élévation.

Une autre forme de véritable insuffisance du muscle releveur peut résulter d'un défaut existant dans l'innervation de ce muscle. Elle s'observe, par exemple, comme symptôme d'une paralysie incomplète de la troisième paire, puis dans les cas où soit une tumeur, soit un épanchement comprime le nerf qui se rend au releveur. Une autre cause d'insuffisance réelle du muscle réside dans une lésion traumatique ayant porté sur les fibres musculaires, comme il arrive quand une section horizontale a intéressé l'aponévrose tarso-orbilaire par i'intiermédiaire de laquelle le releveur s'insère à la paupière supérieure. Qu'une portion de cette aponévrose ait été détruite par une maladie inflammatoire siégeant dans la partie supérieure de l'orbite ou près de son bord supérieur, et l'on pourra constater une insuffisance du muscle produisant un ptosis qui n'est complet que quand la maladie a détruit en totalité l'insertion du releveur à la paupière.

Le ptosis consécutif à une insuffisance relative de ce muscle, et qu'on a fréquemment l'occasion d'observer, est un accident qui se rattache ordinairement à une ophthalmie purulente ou granulaire et chronique. Plusieurs causes tendent, en effet, dans ces cas, à contre-balancer l'action physiologique du releveur : c'est d'abord le poids insolite qu'acquiert la paupière supérieure dont la muqueuse turgescente a souvent pris un volume considérable, et, d'un autre côté, l'hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané qui succède à une tuméfaction prolongée. Ajoutons à cela que l'antagoniste du releveur, dont l'exercice augmente en vertu de l'excitation morbide que la conjonctive y détermine par action réflexe, peut, dans certains cas, atteindre un développement inaccoutumé, en rapport avec une plus grande énergie fonctionnelle.

L'action physiologique du releveur est encore entravée par la rétraction d'une cicatrice de la paupière, par un symblépharon partiel qui lient cette dernière plus ou moins abaissée, ou enfin par un ankyloblépharon incomplet ayant raccourci d'une manière variable la fente palpébrale. C'est au concours de ces différentes causes qu'il faut attribuer une chute incomplète de la pau-

pièrc, fréquemment observée chez des personnes anciennement atteintes de granulations.

Ii est beaucoup plus rare de rencontrer l'insuffisance incomplète du releveur qui succède à l'hyperplasie des tissus constituants de la paupière supérieure. Ainsi un ptosis survient quand, à la suite d'un érysipèle à récidives fréquentes, le tissu sous-cutané s'est hypertrophié et qu'il s'est développé un éléphantiasis localisé. La présence à la paupière supérieure de kystes volumineux, de lipomes, etc. , peut produire un résultat analogue.

En résumant les causes dont peut dépendre une insuffisance relative ou réelle du muscle releveur, on verra que, dans ce dernier cas, le muscle est plus ou moins directement altéré, et qu'au contraire la paupière n'a pas subi dans sa configuration de changements bien marqués; tandis que lorsqu'il s'agit d'une insuffisance relative, les dimensions de la paupière ont considérablement augmenté, sans que le muscle soit profondément modifié dans sa constitution.

Le ptosis paralytique, la forme qu'on a le plus souvent occasion d'observer, se rattache généralement à la paralysie de la troisième paire; mais dans quelques cas rares, il s'observe aussi isolément, à la suite d'une compression directement exercée sur le nerf qui se rend au muscle releveur, comme il arrive quand un abcès s'est développé à la voûte orbitaire, lorsque cette paroi est devenue le siège d'une exostose (syphilitique), d'une tumeur osseuse éburnée, etc.

Des indications qui précèdent, il résulte que le pronostic de la maladie qui nous occupe doit varier suivant la cause qu'elle reconnaît dans un cas particulier. Tout ce qu'il est permis d'avancer ici, c'est qu'il est ordinairement plus aisé de porter remède à une insuffisance relative qu'à une insuffisance réelle du releveur ; car il est, dans le premier cas, moins difficile d'agir directement sur le siège du mal.

Le traitement est lui-même évidemment sous la dépendance du caractère du ptosis, des causes et de la durée de la maladie. Ainsi, dans les cas d'insuffisance du muscle releveur de la paupière, par défaut d'innervation, à la suite d'une paralysie complète ou incomplète, on devra s'efforcer de combattre la cause du mal en s'abstenant, du moins au début, de tout traitement chirurgical. L'emploi de l'électricité, des irritants cutanés, l'usage des frictions et des lotions aromatiques, joints à un traitement interne approprié, sont des moyens auxquels il sera bon de recourir dans la circonstance.

Si, au contraire, le diagnostic s'était arrêté à une insuffisance du muscle releveur reconnaissant pour cause une conformation anatomique vicieuse, congénitale ou acquise; à une insuffisance relative, mais permanente, dans laquelle le muscle releveur fût impropre à soulever la paupière augmentée de poids et de volume, ou incapable de contre-balancer l'action exagérée de

Fis. 07.

son antagoniste, L'orbiculaire; enfin à une paralysie incomplète, mais permanente du releveur, il serait vain de consacrer un temps inutile à des tentatives médicales. Il faudra, dans tous ces cas, chercher à rétablir les fonctions du releveur en proportionnant les résistances qu'il doit vaincre à son degré d'énergie. Si l'action du releveur manquait d'une manière absolue et définitive, il n'en serait pas moins indiqué de diminuer la chute de la paupière, si disgracieuse et si gênante pour le malade.

Nous l'avons dit, avant d'en arriver à des moyens chirurgicaux, il faut s'être bien convaincu que la maladie est dans un état de stabilité parfaitement caractérisé et que l'on n'a, en aucune façon, à espérer un retour complet ou incomplet de l'innervation du releveur. Tout en consacrant un certain temps aux tentatives de thérapeutique plus haut indiquées, il sera bon, si le ptosis est complet, d'y remédier provisoirement, au moyen d'une petite pince à ptosis (1), dans les cas où le malade est contraint à se servir de l'œil affecté. Nous avons quelquefois essayé avec succès d'y suppléer au moyen de quelques ligatures passées dans un pli de la peau et faites d'un fil d'argent très-délié.

L'opération la plus vulgaire qu'on ait recommandée contre le ptosis consiste à exciser un repli cutané de la paupière abaissée. Dans ce but, on saisit entre deux pinces une portion du tégument assez large pour faire disparaître la chute de la paupière lorsque le malade regarde devant lui, mais qui n'atteigne pas néanmoins des dimensions suffisantes pour empêcher l'occlusion de l'œil. Ce repli est enlevé au moyen d'un ou de plusieurs coups de ciseaux, et l'on réunit par quelques points de suture les lèvres de la plaie. Ces excisions ont, le plus souvent, trop peu de succès ; ou bien on risque, en les pratiquant sur une certaine étendue, de dépasser de justes limites et de défigurer le malade, surtout lorsqu'on donne au repli excisé autant de largeur que le font quelques chirurgiens anglais (Hunt) . Ils pratiquent l'incision supérieure immédiatement au-dessous du sourcil, retendent jusqu'aux angles des paupières, et font descendre l'incision inférieure plus ou moins près du bord libre. Le lambeau cutané excisé offre, dans ce cas, la forme d'une feuille d'olivier. Si l'on a affaire à une insuffisance relative du releveur causée par une augmentation du poids de la paupière, on comprend encore que ce procédé puisse avoir quelque valeur, mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit d'une insuffisance véritable.

Pour remédier à ce défaut, on est parti avec beaucoup de sens, des données de la thérapeutique du strabisme, et l'on s'est efforcé, tout en dimi-

(1) Cetle pince, indiquée par M. Sicliel, est avantageusement modifiée par un ressort analogue à celui des serres-fines (voyez fig. 67).

nuant le poids delà paupière, devenu excessif pour le muscle affaibli, de lui donner une insertion plus favorable au développement de sa puissance. Malheureusement, les tentatives faites dans ce but par MM. Bowman et de Graefe ont à peu près échoué, et cela à cause des particularités anatomiques propres au releveur; c'est pourquoi on les a aujourd'hui complètement abandonnées. Faute de pouvoir agir directement sur le muscle en question, on s'est donc occupé des moyens de diminuer autant que possible la résistance que le releveur ne pouvait plus vaincre, et pour cela on s'est efforcé d'affaiblir son antagoniste, le muscle orbiculaire.

Dans ce but, M. de Graefe (1) a proposé l'opération suivante: On incise, à 5 millimètres de son bord libre, le tégument de la paupière supérieure dans toute sa longueur ; en exerçant ensuite des tractions verticales sur les lèvres de la plaie, on les écarte assez fortement, surtout si l'on a pris le soin de disséquer légèrement le tissu sous-cutané. Cela fait, on saisit avec des pinces à crochet une portion du muscle orbiculaire, large de 8 à 10 millimètres, qu'on excise avec des ciseaux, en laissant l'aponévrose orbitaire intacte. Si, par hasard, on intéressait cette aponévrose et s'il en résultait une hernie du tissu graisseux de l'orbite, capable d'entraver la réunion de la plaie, il faudrait en enlever une partie. Deux ou trois points de suture suffisent : ils doivent comprendre les bords de la plaie musculaire aussi bien que ceux de la plaie cutanée. Comme il est important d'apporter beaucoup d'exactitude dans la cooptation des bouts du muscle sectionné, on commence par enfoncer l'aiguille au-dessous de la lèvre inférieure de la plaie, en traversant simultanément le muscle; puis on saisit les fibres musculaires de l'autre bout avec des pinces et on les traverse, ainsi que la peau, en sens inverse, c'est-àdire de la profondeur vers la superficie. L'effet que produit cette opération consiste, on le voit, dans le raccourcissement de la portion sous-cutanée de la paupière supérieure, combiné à l'affaiblissement du muscle orbiculaire. Si la paupière a subi un élargissement anormal, on peut à l'excision del'orbiculaire joindre celle d'un lambeau cutané.

Dans les cas extrêmes de ptosis où il existe une paralysie complète du releveur, ces tentatives opératoires doivent nécessairement échouer, et l'on doit se contenter d'un traitement palliatif, en employant la pince ci-dessus décrite, ou les ligatures métalliques.

ARTICLE XXV

De tous les muscles de l'œil, c'est l'orbiculaire des paupières qui est le plus fréquemment atteint de spasme. Les affections spasmodiques du rele-

(1) Archiv fur Ophthalmologie, t. IX, A. II, p. 59.

veur de la paupière, dans lesquelles la paupière est attirée en haut d'une manière anormale et offre à l'action de l'orbiculaire une résistance considérable (lagophthalmus spasmodique), sont vraiment rares, si l'on fait abstraction des cas où elles coïncident avec le goitre exophthalmique, et nous nous contenterons, pour ce motif, d'en faire ici une simple mention.

Quant au spasme de l'orbiculaire, nous pouvons en signaler deux formes. Dans l'une, le muscle est pris de contractions cloniques, produisant des clignements répétés, pendant lesquels le relâchement du muscle n'est généralement pas assez complet pour permettre aux paupières un écartement normal. Les contractions cloniques peuvent encore ne se produire que dans une portion de l'orbiculaire, et alors elles ont pour effet de mettre en mouvement, soit l'une des paupières, soit même une partie de ce voile membraneux. L'instillation d'une solution concentrée d'extrait de calabar a pour effet, chez bon nombre de sujets, de produire très-vite ce spasme qui occupe indifféremment toutes les fibres des muscles lacrymaux antérieur et postérieur. Ces contractions, très- bien perçues par !e malade et par l'observateur, se déclarent souvent chez des sujets irritables et n'ont aucune importance réelle; car elles se dissipent d'elles-mêmes ou sous l'influence de frictions aromatiques sur le front et sur les paupières. Au contraire, les contractions cloniques qui occupent les deux paupières à la fois sont beaucoup plus tenaces et résistent presque toujours à tout traitement, lorsqu'elles sont idiopathiques. Souvent ce clignement résulte uniquement d'une action réflexe des nerfs sensitifs de la conjonctive irritée sur les filets de la septième paire, et il disparaît alors avec l'irritation de la muqueuse.

Les contractions cloniques que provoquent dans l'orbiculaire certains troubles fonctionnels ayant leur siège dans la rétine (hyperesthésie), sont, comme nous allons le voir, bien moins fréquentes qu'il ne semble au premier abord. Quoi qu'il en soit, lorsque l'orbiculaire se prend une fois de mouvements convu'.sifs assez violents, occasionnés par l'excitation des fibres sensitives qui appartiennent aux téguments de l'œil, ils peuvent exister indéfiniment, sans qu'on ait besoin d'invoquer la persistance de l'action réflexe qui les a causés. Ces contractions cloniques des paupières, auxquelles le malade devient sans trop de peine indifférent et qui sont souvent beaucoup plus désagréables aux personnes condamnées à en subir la vue, constituent sans doute une infirmité fâcheuse, mais elles ne sont pas à comparer, quant à leurs conséquences, aux contractions cloniques de l'orbiculaire.

Cette seconde forme de blépharospasme offre à l'observateur deux variétés principales, qu'on pourraitdésigner sous les noms de blépharospasme intermittent et continu. Dans le blépharospasme intermittent qui, le plus souvent, occupe les deux paupières à la fois, les contractions toniques apparaissent à des intervalles plus ou moins éloignés, et ne durent souvent pas plus de quelques instants. Entre deux accès successifs, le muscle orbiculaire ne

manifeste aucun trouble dans ses fonctions ; h peine y existe-t-il une légère contracture qui neutralise faiblement l'action physiologique du releveur. Pendant les accès spasmodiques, bien que le temps durant lequel les malades sont privés de la vue soit extrêmement court, ils ont beaucoup de peine à supporter cet état ; car ne pouvant pressentir le spasme, ils sont toujours sous le coup d'une cécité complète, quoique très-passagère. Ainsi, nous avons dû recourir, chez une malade, à la section du nerf sus-orbitaire, à cause d'un bîépharospasme périodique qui avait, à différentes reprises, exposé cette personne à être écrasée par les voitures. En effet, plusieurs fois surprise, en traversant les rues, par son bîépharospasme, elle s'était trouvée dans l'impossibilité de continuer son chemin, et il est probable que la crainte d'un accident était pour quelque chose dans la fréquence des attaques spasmodiques qui la saisissaient en pareille circonstance.

Il n'est pas rare que cette forme intermittente de bîépharospasme se transforme peu à peu en une forme continue par le rapprochement des attaques. Durant les intervalles de repos qui leur restent, les malades parviennent encore à entr'ouvrir les yeux ; mais ils perdent insensiblement cette faculté, et sont alors atteints d'une cécité complète. Le bîépharospasme ne diminue ou ne cesse alors que pendant le sommeil.

Uétiologie du spasme intermittent et continu des paupières, quoique assez mal définie, comme celle de toutes les névroses en général, joue pourtant dans le pronostic et dans le traitement un rôle trop sérieux pour que nous négligions de lui donner ici l'importance qu'elle mérite. Nous rangerons donc les différentes variétés connues de bîépharospasme en trois groupes distincts, d'après la cause à laquelle on les attribue :

A. Bîépharospasme traumatique.

B. Bîépharospasme coïncidant avec certaines inflammations de la conjonctive et de la cornée, ou consécutif à ces maladies.

G. Bîépharospasme qui n'est que le symptôme d'une névrose générale du facial.

A. -—Le bîépharospasme traumatique s'observe ordinairement dans les cas où Un corps étranger a pénétré dans le sac conjonctival, et y a séjourné un certain temps. La lésion que produit sa présence, plus ou moins passagère, est quelquefois insignifiante. Le spasme, d'abord intermittent, devient graduellement continu et peut, à mesure quïl gagne en intensité, s'étendre aux muscles voisins. C'est ainsi que des malades qui, au début, parvenaient encore, même pendant le spasme, à donner à leurs paupières 1 ou 2 millimètres d'écartement, finissent par avoir, dans leurs attaques, des convulsions de tous les muscles de laface, convulsions qui prennent le caractère épileptiforme, si l'on tente d'écarter les paupières, et parfois spontanément, comme dans le cas rapporté par M. de Graefe (1).

(1) Archiv fur Ophthalmologie, t. I, A. I, p. 440.

Généralement le blépharospasme débute par l'œil où se trouve la lésion, puis il gagne l'autre, et les parties musculaires qui sont prises de convulsions du côté sain correspondent exactement à celles que la maladie prend successivement du côlé de la blessure, où, il faut le dire, existent presque toujours les contractions les plus fortes. Les observations de blépharospasme causé par une action réflexe très-peu prolongée et traumatique des nerfs sensitifs qui se répandent dans la conjonctive et à la surface de la cornée, sont bien plus rares que celles dans lesquelles l'action réflexe a duré un certain temps, comme dans la forme suivante.

B. — Le blépharospasme coïncidant avec des altérations siégeant dans l'œil, ou consécutif à ses lésions, est surtout fréquent dans la conjonctive pustuleuse, et principalement dans une variété de cette forme où les pustules gagnent de proche en proche les parties centrales de la cornée et que nous avons décrite sous le nom de kératite en forme de bandelette (page 136).

Le blépharospasme existe encore dans les cas où les pustules siègent d'emblée au voisinage du centre de la cornée et où la couche épithéliale est altérée en différents points.

Un autre blépharospasme fort tenace peut accompagner le développement d'un ulcère ou d'un abcès slhénique, lorsque le mal s'est produit avec rapidité, et les contractions forcées des paupières souvent alors retardent la guérison (1).

C. — Le blépharospasme s'observee ncore comme symptôme d'un tic con vulsif de la face, et l'on peut dire que, dans un nombre assez imposant de faits

(1) Le blépharospasme que bon nombre d'enfants présentent en pareille circonstance et qui, lorsqu'ils sont exposés au grand jour, augmente assez brusquement d'intensité, a de tout temps été désigné sous la dénomination vague de photophobie. Comme il existe des cas où la lésion matérielle est tout à fait disproportionnée avec l'intensité du spasme, on est allé jusqu'à faire de la photophobie un état idiopathique, une maladie sui generis. En acceptant le nom de photophobie, c'est au nerf optique qu'on attribue la plus grande part de l'action réflexe exercée sur les filets moteurs de l'orbiculaire et dont le spasme résulte; mais, dans la pluralité des cas, il n'en est pas ainsi. D'abord, chez certains malades, le blépharospasme se conserve, avec toute sa violence, dans une obscurité complète ; chez d'autres, c'est à peine si l'absence de jumière amène quelque diminution dans la force et la fréquence des contractions de l'orbiculaire. Il faut donc attribuer à l'action réflexe des nerfs sensitifs de la conjonctive et de la cornée sur ce muscle le rôle le plus important dans la production de ce symptôme. Comment s'expliquer maintenant l'influence manifeste que, chez certains sujets, l'irritation de la rétine par la lumière exerce sur le degré du blépharospasme? M. de Graefe [Archiv f. Ophthulmologic, t. IV, A. II, p. 196) fait remarquer à ce sujet, qu'une fois les filets du facial devenus plus prompts à répondre aux actions réflexes qui leur viennent presque incessamment des nerfs sensitifs de la cinquième paire, il n'est pas surprenant que ces fibres motrices réagissent bien plus énergiquement lorsque l'action réflexe qui leur arrive provient d'un autre nerf, du nerf optique

observés, les contractions des muscles faciaux ont débuté par l'orbiculaire. De plus, Belligneri signale une hyperesthésie ou des névralgies intenses des parties correspondantes de la peau, comme ayant précédé les contractions spasmodiques. D'autres auteurs ont vu le blépharospasme succéder à une névralgie sus-orbitaire. Ce qui doit surtout nous intéresser ici, c'est la corrélation qui existe entre ces névralgies de la cinquième paire et le tic convulsif, corrélation importante au point de vue étiologique et surtout au point de vue thérapeutique.

D'après des observations nombreuses, on est en droit de considérer les troubles fonctionnels qui se montrent dans les muscles innervés par le nerf facial, comme provenant d'une névrose réflexe de la cinquième paire, et l'on y est d'autant mieux autorisé qu'on a vu les contractions spasmodiques céder à la compression exercée sur le rameau principal de la cinquième paire qui se répandait dans les parties où l'irritation des fibres sensitives avait siégé primitivement. Ainsi, chez certains malades atteints de tic convulsif, particulièrement de blépharospasme, on a remarqué qu'il existait dans les parties innervées par la cinquième paire, un point précis où la compression du nerf contre un plan résistant suffisait pour arrêter les mouvements convulsifs, point que les malades eux-mêmes connaissent quelquefois, pour s'être observés avec soin.

Afin d'éviter une confusion possible, hâtons-nous de dire qu'on peut aussi, dans certains cas, modérer ou même arrêter le blépharospasme, en comprimant directement le nerf facial, à son point d'émergence par le trou

par exemple. Quant à nous, nous pensons que les choses se passent, dans la plupart des cas, d'une manière moins compliquée. Les affections qui s'accompagnent le plus souvent d'un blépharospasme (photophobie), sont celles dans lesquelles les filets sensitifs de la cornée, principalement répandus, comme on le sait, à la superficie de cette membrane, sont mis à nu et exposés au contact des sécrétions conjonctivales, des larmes et aux frottements des paupières. L'action réflexe des nerfs sensitifs sur l'orbiculaire est, en conséquence, d'autant plus vive que les frottements des paupières sont plus fréquents et les larmes répandues plus abondantes. Or ces deux conditions se trouvent remplies lorsque les sujets s'exposent au grand jour ; et l'on comprend qu'il ne soit pas nécessaire, pour expliquer alors l'intensité du spasme, d'invoquer une hyperesthésie de la rétine ou, en d'autres termes, une répulsion particulière pour la lumière, la photophobie. Ce que les malades craignent, ce sont les causes capables d'augmenter le nombre des clignements de leurs paupières et l'abondance de leur sécrétion lacrymale. D'ailleurs comment comprendre qu'à mesure que la couche épithéliale se reproduit sur les parties dénudées du tissu cornéen, et protège les nerfs contre les irritations mécaniques et chimiques auxquelles ils sont exposés, cette prétendue hyperesthésie se dissipe? Comment comprendre encore la diminution ou même la disparition momentanée de la photophobie qui succède à l'instillation d'une solution de nitrate d'argent, ayant pour résultat de produire l'effet ci-dessus mentionné, en couvrant passagèrement d'une mince eschare les parties superficielles de la cornée ?

stylo-mastoïdien, entre l'angle du maxillaire inférieur et l'apophyse inastoïde. M. Romberg (1) dans son excellent Traité des maladies nerveuses, insiste sur ce fait que le tic convulsif provient rarement d'une affection cérébrale, sauf les cas où il coïncide avec des attaques d'épilepsie. Il semble, suivant M. Romberg, qu'on n'ait pas encore observé des affections spasmodiques des muscles de la face résultant d'une lésion du facial siégeant à la base du crâne ou dans le trajet que parcourt ce nerf dans l'épaisseurfdes os. Cet auteur insiste, au contraire, dans ces circonstances, sur la fréquence d'une irritation centripète delà cinquième paire, qui tantôt se propage jusqu'au cerveau, où sa présence est indiquée par des phénomènes de douleur, et tantôt, transmettant vers la moelle l'action réflexe dont elle est la cause, reste dissimulée. C'est en vertu des raisons précédentes qu'il faut explorer avec le plus grand soin toutes les parties auxquelles la cinquième paire se distribue ; car il peut arriver qu'une branche de ce tronc soit comprimée dans les parois osseuses qu'elle traverse, et que cette compression donne lieu à une action réflexe capable de de'terminer le blépharospasme (2).

Pour terminer l'étiologie du blépharospasme, nous rappellerons qu'on a invoqué le rhumatisme pour expliquer le tic convulsif, après avoir vu cette affection se développer brusquement, dans certains cas, à la suite d'un refroidissement rapide de la figure chez des personnes surprises par un courant d'air froid au milieu d'une transpiration abondante. Rien ne prouve que, dans ces cas, la cinquième paire n'ait pas aussi contribué à déterminer le spasme.

Les irritations provoquées dans le tube digestif par des vers intestinaux, les spasmes hystériques survenus sous l'influence d'un trouble des fonctions génitales de la femme, doivent encore trouver ici mention.

Le pronostic du blépharospasme est, en général, grave, si l'on excepte les cas où l'affection spasmodique accompagne ou suit des maladies inflammatoires de l'œil. Outre l'influence funeste que ces mouvements convulsifs

(1) Lehrbuch der Nerven-Krankheiten des Menschen, t. I, 1853, p. 350.

(2) M. de Graefe a présenté à la Société médicale de Berlin (voyez les rapports des séances du 16 décembre 1863 et du 6 avril 1864) une malade chez laquelle le blépharospasme cessait rapidement lorsqu'on comprimait un point situé au-dessous de l'alvéole de la dernière molaire inférieure. On pratiqua en arrière de la dernière alvéole une incision pénétrant jusqu'à l'os, mais sans modifier le blépharospasme. Ayant alors constaté qu'en comprimant le sus-orbitaire et la branche temporale du malaire, on diminuait notablement le spasme, on procéda à la section de ces nerfs. Le spasme s'arrêta presque complètement; mais il réapparut quinze jours après. La section du nerf dentaire inférieur, faite par la bouche, réussit enfin à faire cesser le blépharospasme qui, quatre semaines après, ne s'était pas reproduit. Milchel a signalé un cas de tic convulsif survenu spontanément qui s'était propagé aux muscles du cou et du bras et qui disparut après l'extirpation de plusieurs dents cariées.

AFFECTIONS SPASMODIQL'ES DES PAUPIÈRES. — BLÉPHAROSPASME. 739

des paupières exercent, clans la plupart des cas, sur le moral des malades et sur leur santé générale, la contraction énergique et prolongée des paupières peut occasionner des accidents sérieux dans l'organe même de la vision, surtout s'il est saillant et, par suite, soumis, pendant le spasme, à une forte compression. Le blépharospasme qui appartient h un lie convulsif déjà ancien résiste ordinairement à tons les essais curatifs dirigés contre lui, au grand désespoir des malades.

Le traitement de cette singulière affection dépendra des données étiologiques propres à chaque cas, et l'on n'aura véritablement de chances de succès qu'à la condition de préciser avec exactitude le point de départ de la maladie. Par exemple, on recherchera minutieusement si le blépharospasme ne tient pas à une action réflexe exercée sur le facial par la cinquième paire. Si le blépharospasme était causé par la présence d'un corps étranger ayant séjourné quelque temps dans le sac conjonctival et dont l'élimination complète restât le moins du monde douteuse, il faudrait procéder à un examen très-attentif de l'œil malade. Or, pour vaincre la résistance du spasme qui s'oppose à cette exploration, on peut être contraint d'employer le chloroforme, pour obtenir une rémission passagère des symptômes convulsifs. Si le blépharospasme est sous la dépendance d'une affection de la conjonctive ou de la cornée, toute l'attention du médecin se portera sur cet état ; et ce n'est que dans les cas extrêmes que le blépharospasme, étant pour la maladie concomitante de l'œil ou de la muqueuse une cause persistante d'entretien, devra être combattu directement, au moyen d'une névrotomie, par exemple.

Lorsque le blépharospasme persiste en dépit de la disparition des acci dents inflammatoires, comme il arrive dans les cas où un corps étranger n'a fait que séjourner pendant un temps très-court dans le sac conjonctival, on verra si la compression du nerf sus-orbitairene réussit pas à faire cesser, ou tout au moins à modérer les contractions spasmodiques. Quand ces tentatives sont suivies de succès, c'est vers le point indiqué qu'il faut diriger les essais thérapeutiques. Ils consistent principalement dans l'emploi des injections calmantes sous-cutanées, dans l'usage des courants interrompus ou constants et dans la section du nerf (1).

(1) Pour ce qui est des injections sous -cutanées, les meilleures sont celles qu'on fait avec des préparations de morphine, et la tempe est le lieu d'élection qu'il faut préférer, quand il est impossible de découvrir un point où la compression réussisse. L'emploi de l'atropine par la méthode endermique ou sous forme d'injection^ n'a pas donné jusqu'à présent de résultats encourageants, et n'est pas exempt de danger. La solution de sulfate de morphine dont nous nous servons généralement est de OB'", 20 de sel pour h. grammes d'eau distillée, et nous avons l'habitude d'en injecter de dix à 20 gouttes, ce qui représente la capacité de dix à vingt divisions de la seringue Pravaz modifiée par M. Liïer. La solution doit être d'une limpidité parfaite et l'instru-

Les injections de morphine procurent généralement aux malades un grand soulagement, et elles peuvent, dans les cas où le spasme est modéré, dispenser d'une opération chirurgicale. Malheureusement, il existe des cas où l'influence de ce mode de traitement est très-passagère ou presque nulle, si l'on ne porte pas la dose du médicament à un point assez élevé pour déterminer des symptômes d'intoxication. C'est ici surtout qu'il convient de recourir à la section du nerf sus-orbitaire, d'après la méthode recommandée par M. Romberg. Il est bien difficile de s'expliquer l'influence que la section d'une branche nerveuse qui préside à la sensibilité exerce sur les nerfs moteurs du muscle qu'elle traverse; mais ce n'en est pas moins un fait acquis. D'ailleurs Herbert Mayo (1) et Magendie ont cité des observations dans lesquelles la destruction ou la section intra-crânienne et unilatérale de la cinquième paire fut suivie de la paralysie des paupières du même côté.

Il est possible qu'une fois la sensibilité musculaire abolie par suite de la paralysie d'une partie des nerfs du sentiment, les nerfs moteurs n'obéissent plus aux actions réflexes qui pourraient leur être transmises par d'autres fibres sensilives ; mais seulement à une action énergique, c'est-à-dire volontaire. Ajoutons que cette explication ne saurait rendre suffisamment compte de l'influence qu'exerce la section du nerf sus-orbitaire ; car cette opération n'abolit qu'en partie la sensibilité des organes de protection de l'œil. Il est vrai que la même section peut intéresser une branche motrice delà cinquième paire qui, suivant M. Henke, se rend à la portion de l'orbiculaire la plus voisine du bord ciliaire (muscle lacrymal postérieur de Henke).

Pour pratiquer la section du nerf sus-orbitaire, il est bon de soumettre préalablement le sujet aux inhalations de chloroforme, et il faut prendre le soin de tendre la peau du sourcil en haut et en dehors, afin d'éprouver moins de difficultés à faire glisser le ténotome qu'on enfonce sous la peau de dehors en dedans. On tourne le tranchant de l'instrument vers le rebord orbitaire supérieur, en incisant avec une certaine force le périoste, à la réunion du tiers moyen et du tiers interne de cette saillie osseuse. Aussitôt après l'opération on applique un bandeau compressif, pour prévenir la formation de larges ecchymoses qui défigureraient le malade. L'anesthésie cutanée qu'on

ment tenu dans un état de propreté irréprochable ; car quoiqu'il ne nous soit jamais arrivé le moindre accident, consécutivement à ces injections dont nous faisons presque journellement usage, il existe, à notre connaissance, des faits où elles ont eu des suites fâcheuses et menacé de, déterminer un phlegmon diffus. En outre, M. Nussbaum a signalé des symptômes d'intoxication très-violents à la suite de la pénétration de la solution dans les veines. On échappera à ce grave accident en déplaçant un peu la canule après son introduction.

(1) Voy. Longet, loc. cit., p. 288.

obtient ainsi n'occupe généralement, après la section du nerf, qu'une partie assez restreinte du front; mais quelques heures ou, au plus tard, un jour après, elle gagne en étendue.

L'effet immédiat de l'opération consiste à permettre d'attirer en haut la paupière supérieure, sans déterminer le spasme ou même les convulsions qui résultaient jusque-là d'une pareille tentative. Les contractions spasniodiques disparaissent d'abord du côté opéré et abandonnent la paupière supérieure avant l'inférieure. Ce n'est que postérieurement qu'elles se dissipent de l'autre côté. Néanmoins, dans certains cas, on a dû recourir, pour obtenir un résultat complet, à une névrotomie double.

J'ai, plusieurs fois, pratiqué cette petite opération. Quoique l'effet immédiat qu'elle produisit sur les contractions spasniodiques ait été très-favorable, les accidents nerveux ont, chez plusieurs malades, reparu au bout de quelques semaiues pour ne céder, chez quelques-uns, qu'à l'emploi énergique des courants induits, dirigés à l'aide de conducteurs humides au travers des paupières. Ces mêmes courants n'avaient procuré, avant l'opération, aucun soulagement ; et cette médication nous paraît n'être avantageuse que contre les affections spasniodiques peu intenses (1). Mais nous devons avouer que, sur quelques malades, les simples sections sans excision n'ont donné qu'un résultat tout à fait passager.

Le blépharospasme le plus rebelle est celui qui accompagne le tic convulsif de la moitié ou de la totalité de la face. En pareil cas, on doit rechercher très-minutieusement les points sur lesquels la compression de certaines branches de la cinquième paire réussit à arrêter le blépharospasme. Parmi ceux de ces points qu'on a le plus fréquemment rencontrés, nous citerons celui du nerf sus-orbitaire, qu'on peut comprimer contre l'os frontal ; celui du fdet malaire qui repose, à sa sortie, sur l'os de ce nom, et celui du nerf dentaire inférieur qu'on peut comprimer dans la bouche, contre la branche montante de l'os maxillaire inférieur. C'est aussi vers ces divers points qu'on est en droit de tenter la névrotomie des branches que nous venons d'indiquer. Les alvéoles et les dents méritent aussi une attention toute spéciale dans l'étude étiologique du tic convulsif.

On ne devrait suivre qu'en désespoir de cause l'exemple de Dieffenbach qui, sur un malade atteint de tic convulsif et de blépharospasme, sectionna, avec un résultat assez satisfaisant, tous les muscles atteints de contractions

(1) M. Remak {Berliner Klinisehe Wochenschrift , nos 21-23, 1864) vante les bons effets qu'il a obtenus dans l'emploi de courants constants appliqués directement sur les muscles ou les nerfs qui s'y rendent. Il signala, en outre, un cas dans lequel l'application d'un électrode positif sur la région cervicale postérieure, au niveau de l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre, fit, en trois semaines, disparaître le spasme presque complètement. Le point sur lequel il agit correspondait environ au ganglion moyen de la portion cervicale du grand sympathique.

spasmodiques. De même, on a recommandé la section de tous les filets du facial qui se répandent dans le muscle orbiculaire ; mais il ne faut pas oublier qu'une pareille tentative expose à un lagophthalmus paralytique dont le malade se trouve à la fois fort embarrassé et défiguré. On rencontre du reste peu de malades qui acceptent les opérations compliquées qu'on leur propose en pareil cas.

Entre tous les moyens palliatifs qui méritent d'être mentionnés pour servir au traitement du blépbarospasme, nous signalerons la compression du nerf facial exécutée à l'aide d'une petite pelote qu'on applique au niveau du point d'émergence de ce nerf, près du trou stylo-mastoïdien ; l'emploi prolongé de compresses très-chaudes sur les paupières, dont j'ai tiré de très-grands services dans des cas où le blépharospasme succédait à une inflammation de la cornée ; enfin l'usage du bandeau compressif combiné aux injections sous-cutanées d'une solution de morphine.

ARTICLE XXVI

En terminant l'étude des maladies des paupières, il nous reste à dire quelques mots des anomalies congénitales que présentent ces parties. Nous avons eu déjà l'occasion d'en nommer quelques unes, telles que l'absence congénitale des paupières, l'ankyloblépharon, l'enlropion, l'ectropion et le blépharoptosis. Il nous reste à signaler la fissure congénitale des paupières, connue sous le nom de coloboma (1). Cette fente peut s'observer sur une des paupières seulement ou sur les deux à la fois. Presque toujours elle est combinée à d'autres anomalies du même genre, comme la fente congénitale

(1) M. 0. Becker (Wiener medic. Wochenschrift, nos 16-18, 1863), en rapportant un cas fort curieux de coloboma congénital de la paupière supérieure gauche com-' pliqué de lipomes sous-conjonctivaux et de cils implantés sur la conjonctive bulbaire des deux yeux, cas observé dans la clientèle du professeur Arlt, a réuni les observations de coloboma conjonctival des paupières venues à sa connaissance. Ce sont :

1° Une observation de Béer (dus Auge, etc., Wien, 1831, p. 51) ;

2° Une observation de Heyfelder (Ammon, Zeitschrif't fur die Ophthalmologie, t. I, 1831, p. 480);

3° Une observation de de Ammon (Ibid., t. V, 1835, p. 83) ;

4° Une observation de Cunier (Annales d'oculistique, t. VII, 1842, p. 10);

5° Une observation de M. Arlt sur le cas relaté par M. Becker (Krankheiten des Auges, t. III, 1845, p. 376); •

6° Une observation de M. de Graefe (Archiv fiir Ophthalmologie, t. IV, A . 2, p. 269); et nous pouvons y ajouter :

7° Une observation de M. Horner (Klin. îVonatsbl., t. H, p. 190).

de la voûte palatine, des lèvres, etc. L'observation que nous donnons en note, en offre un cas vraiment typique (1).

Une autre anomalie mérite encore d'être mentionnée ici ; c'est l'existence d'une paupière supplémentaire, fait dont nous citerons en note deux observations (2).

(1) « Ch. T..., âgé de six mois, m'est amené après avoir été déjà opéré d'un bec-delièvre qui avait S millimètres de hauteur et qui se trouve aujourd'hui réuni dans sa partie supérieure. Il n'existe pas de séparation complète du palais, mais bien une excavation anomale qui occupe toute la longueur de cette voûte. Les os du nez sont portés vers la droite, de telle façon que la pointe de cet organe s'écarte de 6 millimètres de la ligne médiane; de plus l'os nasal gauche descend moins bas que le droit. Les parties molles du nez offrent deux anomalies singulières : l'aile gauche n'est pas en continuité avec la pointe, mais avec une partie de la saillie dorsale déviée à droite et située à S millimètres au-dessus de la pointe. En outre, cette aile gauche est fendue par un coloboma de 8 millimètres de hauteur. Les deux paupières de l'œil gauche sont le siège d'un coloboma analogue, situé vers l'angle interne de l'œil, qui reste par conséquent à découvert pendant l'occlusion de l'organe. Les deux colobomas ont diminué par l'effet de l'action musculaire, et présentent 3 millimètres de hauteur sur 8 de largeur. Le point lacrymal inférieur est en dehors du coloboma et tout près de lui. Une sonde d'Anel introduite par cet orifice traverse un conduit assez large dirigé en bas et en dedans, en dehors du coloboma qu'il longe et aboutissant directement, par l'intermédiaire du canal nasal, dans le méat inférieur des fosses nasales. A la paupière supérieure, il existe, au niveau du coude que forme le bord externe du coloboma avec le bord ciliaire, et tout près de ce dernier, une saillie papilliforme sans ouverture ; mais au côté interne du coloboma, et un peu au-dessus du ligament palpébral interne, on aperçoit un orifice très-tin appartenant à un canal un peu moins étroit, long de plusieurs millimètres, dirigé de bas en haut et aboutissant à un cul-de-sac. Les bords internes des colobomas convergent vers l'angle interne où ils se réunissent. Lors même qu'on tend les paupières en les attirant de dedans en dehors à l'aide d'un doigt appliqué sur la peau de la tempe, le bord ciliaire de la portion gauche offre 3 millimètres de moins que celui de la portion droite et l'on y observe un moins grand nombre de cils. Enfin on trouve, au voisinage du bord interne de la cornée, une petite tumeur dermoïde glabre, de la dimension d'une lentille. Les parents de l'enfant sont très-bien portants ; et l'on ne connaît dans les antécédents qu'une chute sur le visage faite par la mère durant sa grossesse. » (De Graefe, Archiv fur Ophthabnologie, t. IV, A. 2, p. 2G9.)

(2) Observation I. — « Chez l'enfant Baud (âgé de deux ans), on voit, dans l'angle externe, une duplicature de la conjonctive oculaire d'une blancheur remarquable, formant un triangle assez étendu, ne possédant toutefois ni lame cutanée externe, ni fibres musculaires apparentes, s'étendant d'un demi-centimètre en avant sur la conjonctive oculaire et d'un centimètre et demi lorsque l'œil est tourné dans l'angle cutané. Cette quatrième paupière jouit d'une certaine mobilité ; elle n'est point adhérente à la conjonctive bulbaire ni à la face interne des paupières, et ne gêne en rien la vision, quoiqu'elle vienne, dans les mouvements d'extension, presque au bord de la grande circonférence de la cornée. Cette abnormité palpébrale renferme donc en réalité

tous les éléments d'une quatrième paupière, et elle est, par le fait, beaucoup plus complète que la paupière rudimentaire dont nous venons de parler plus haut (le pli semilunaire). » (F. Dubois, Annales cVoculistique, t. XXXIV, 1855, p. 259.)

Observation II. — « Une enfant du sexe féminin, âgée de quatre mois, m'est présentée à ma clinique le 15 septembre 1862. Tous les organes sont bien conformés et l'appareil de la vision ne présente, de chaque côté, d'autre anomalie que celle que je vais indiquer. A droite, il existe, au-dessous de la moitié externe de la sclérotique, un repli semi-lunaire à concavité tournée en dedans ; ce repli est formé par un tissu blanc grisâtre parcouru, à sa surface, par quelques vaisseaux. Il devient beaucoup plus saillant lorsqu'on déprime fortement la paupière supérieure. Ses deux extrémités semblent se perdre dans le cul-de-sac supérieur et inférieur de la conjonctive. Il a une consistance moyenne. Lorsque l'œil se porte en dedans, le repli roule avec le globe. Dans son parcours le plus étendu, il n'arrive jamais jusqu'au niveau de la circonférence de la cornée. Il ne gêne donc en rien l'exercice de la vision. » (M. Fano, Annales d'oculistique, t. XLIX, p. 24.)

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ARTICLE PREMIER

INFLAMMATION DO PÉRIOSTE DE L'ORBITE. — PÉRIOSTITE.

Considérations générales. — Dans la description des inflammations qui peuvent affecter les différentes parties du contenu de l'orbite, nous procéderons de la périphérie vers le centre. Nous aurons donc à nous occuper, en premier lieu, du périoste qui tapisse cette cavité ; puis du tissu graisseux intra-orbitaire ; enfin de l'enveloppe fibreuse de l'œil, ou capsule de Tenon. Si nous excluons de cette étude les phlogoses qui prennent leur point de départ dans l'œil même ou dans les organes lacrymaux, nous aurons compris dans cette triple description les principales affections inflammatoires qui ont l'orbite pour siège. Celte classification n'offre pas, comme on pourrait le penser, un pur intérêt théorique; son importance est surtout signalée pour le clinicien et au point de vue pratique. En effet, c'est en suivant cet ordre qu'il sera possible de présenter une étude précise de chacune de ces trois affections, d'établir entre elles un diagnostic différentiel aussi rigoureux que possible, et de donner au traitement une direction éclairée, ce qui, on le sait, est si difficile lorsqu'il s'agit des maladies de l'orbite.

Symptômes. — La périostite de l'orbite varie singulièrement dans ses symptômes, suivant la marche qu'elle prend et les produits qu'elle fournit, et l'on peut dire que sa marche et ses produits sont entre eux dans une

INFLAMMATION DU PÉRIOSTE DE L'ORBITE. — PÉRIOSTITE. 753

corrélation intime. Ainsi, une périostite aiguë tendant manifestement à la suppuration diffère essentiellement d'une inflammation chronique du périoste, souvent caractérisée par une hypergenèse de tissu cellulaire et une hyperplasie osseuse.

Quant à la périostite aiguë, elle est plus rare que la périostite chronique, affection peu fréquente elle-même. Elle signale son début par l'apparition de douleurs ciliaires très-violentes qui deviennent continues et s'accompagnent très-vite d'un mouvement fébrile intense, d'anorexie, de nausées et d'une grande prostration. Ces symptômes généraux marchent de pair avec les troubles locaux qui consistent dans une vive rougeur des paupières, une saillie de l'œil et un défaut de mobilité de cet organe, plus prononcé dans les points qui correspondent aux parties malades du périoste. Ces symptômes locaux prennent souvent, dans l'espace de peu de temps, un développement très-considérable. Les paupières, rouges et luisantes, sont quelquefois insuffisantes pour couvrir le globe de l'œil chassé de l'orbite ; la conjonctive bulbaire est soulevée de manière à entourer la cornée d'un épais bourrelet jaunâtre, et, à cette époque, on a observé la mobilité de l'organe visuel complètement supprimée, sans que la vue ait présenté des changements. Au début de l'exophthalmie, l'œil est baigné de larmes ; mais une fois le mal arrivé à un degré aussi avancé, la compression des conduits excréteurs de ce liquide en arrête l'écoulement.

Peu de jours suffisent quelquefois pour mettre le malade dans un état d'abattement profond, et l'on cite un certain nombre d'observations où le coma et des mouvements convulsifs ont précédé la mort, causée dans ces cas par la propagation du mal aux parties environnantes, particulièrement aux enveloppes du cerveau.

Nous avons dit plus haut que quand la périostite affecte une marche trèsrapide, les produits qu'elle fournit sont de nature purulente, et nous pouvons y ajouter qu'ils se forment quelquefois avec assez de rapidité pour que la compression qu'ils exercent sur les parties voisines en amène la mortification. C'est donc avec raison qu'on a avancé qu'assez souvent les collections purulentes sous-périostiques ont pour résultat la nécrose d'une portion des parois osseuses de l'orbite et le sphacèle du tissu cellulaire voisin. Cet effet provient, en partie, d'une action purement mécanique ; car le pus, décollant le périoste, oblitère un nombre assez considérable des vaisseaux nourriciers. En pareille circonstance, l'examen anatomique montre la surface de l'os dénudée, couverte d'aspérités par suite de la résorption inégale des sels calcaires qui entraient dans sa composition, les canalicules de Havers dilatés ainsi que les aréoles du tissu spongieux, et le tissu cellulaire normalement contenu dans ces vacuoles en voie d'hypergenèse ou de pyogenèse. Dans ces cas, l'inflammation du tissu osseux lui-même peut compliquer celle du périoste et envahir toute l'épaisseur des minces parois de l'orbite.

Les dangers, à bon droit redoutés, que présentent ces périostites à marche rapide, s'expliquent facilement, si l'on considère combien il est fréquent de voir le mal se développer sur les portions les moins résistantes de l'orbite, par exemple sur la voûte de cette cavité. On comprend, en effet, combien doit être à craindre une pareille inflammation, si l'on se rappelle, que cette voûte orbitaire esl, principalement chez les enfants, tellement mince, qu'au niveau des impressions digitales, le tissu osseux peut faire entièrement défaut, de telle sorte que le périoste de l'orbite et la dure-mère soient presque immédiatement en contact.

La périostite chronique, qui, il faut le dire, peut avoir des conséquences aussi fâcheuses que la périostite aiguë, en diffère essentiellement par ce fait que l'évolution des phénomènes morbides locaux s'y effectue beaucoup moins rapidement, et qu'au lieu de les accompagner, les troubles généraux y sont en quelque façon consécutifs. Ici encore, les* douleurs péri-orbitaires sont un symptôme précurseur. Elles sont bientôt suivies d'une légère tuméfaction des paupières, particulièrement de la supérieure, tuméfaction qui n'a parfois que les caractères de l'œdème. En général, l'inflammation est restreinte à une partie assez limitée du périoste, et les produits qui s'accumulent sous cett,e membrane fibreuse n'ont pour effet de dévier l'œil et de le déplacer que quand la périostite siège au voisinage du sommet de l'orbite.

Le plus souvent, un abcès intra-orbitaire est la conséquence d'une périostite chronique; maison a aussi, dans quelques cas, observé une hypergenèse abondante de tissu cellulaire produisant des tumeurs qui, constituées par un tissu de nouvelle formation imbibé de sérosité, offraient une consistance gélatineuse.

A mesure que la maladie rétrograde, tantôt ces tumeurs s'organisent davantage, s'ossifient et prennent une consistance très-considérable ; tantôt elles reviennent sur elles-mêmes, se résorbent après avoir subi la dégénérescence graisseuse, et ne laissent finalement comme résidu qu'un épaississement du périoste, marquant le siège de la maladie. C'est ainsi qu'on observe quelquefois des périostites qui, tout en produisant une exophthalmie et un gonflement assez notable des paupières, se terminent par résolution ou en laissant après elles, soit une exostose, soit un simple épaississement du périoste; tandis que, dans un autre ordre de faits, l'inflammation est assez énergique pour donner lieu à la formation d'une collection purulente, à un vaste décollement du périoste et, consécutivement, à une carie ou aune nécrose.

Reste h savoir dans combien des cas observés la périostite n'est que consécutive à une inflammation des os eux-mêmes; car on peut se demander si le point de départ de la maladie ne réside pas, assez souvent, dans une véritable ostéite. On a signalé des observations dans lesquelles la

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collection purulente sous-périostique recouvrait une substance osseuse foùgie, ramollie, et contenant du pus dans ses aréoles, et où l'inflammation s'était étendue jusqu'à la membrane protectrice de la table opposée de l'os.

Un caractère anatomique propre à la périostite chronique consiste en ce que le travail de réparation commence autour du foyer morbide avant même que celui-ci soit entièrement détergé. Ainsi, on constate fréquemment autour de l'abcès une couche épaisse de tissu cellulaire de nouvelle formation qui, lorsque le pus s'est évacué, constitue des bourgeons charnus abondants, et de plus on observe dans le tissu osseux qui limite la lésion principale toutes les phases de la réparation. Celle-ci succède si rapidement à l'élimination des produits inflammatoires, qu'elle peut donner lieu à un épaississement notable de la paroi malade, en fournissant un tissu d'une grande densité. Dans d'autres circonstances, la marche de la périostite chronique est si lente, qu'on a quelquefois pu confondre cette maladie avec une néoplasie maligne en voie de développement (1). Le diagnostic doit alors se baser sur l'état de la santé générale, l'absence ou l'apparition des frissons d'une fièvre, soit rémittente, soit continue, enfin, d'une fluctuation qu'il est quelquefois possible de percevoir d'une manière, à la vérité, assez incertaine.

La périostite à marche aiguë qui, on le sait, se termine presque constam-

(1) Le cas présenté par le maréchal Radetzky en est un exemple très-curieux et d'autant plus propre à mettre en lumière les difficultés du diagnostic qu'il a induit en erreur les praticiens les plus éminents. Nous rapportons un abrégé de la relation faite par M. le professeur Frédéric Jaeger [Annales d'oculistique, t. XXIII, p. 14), d'après le bulletin qu'il reçut du médecin particulier et d'après l'examen qu'il fit lui-même. Le maréchal, âgé de soixante et dix ans, s'exposa le 9 octobre 1840, à l'époque des manœuvres du camp de Pardenone, pendant six heures consécutives, sur le cheval qu'il montait, à la chaleur accablante qui régnait dans les vallées et aux courants d'air des hauteurs. Il fut pris subitement d'une fièvre violente, accompagnée de grandes douleurs dans la région du front et des tempes. En même temps, il se déclara une inflammation dans l'œil droit et ses parties molles, et cet organe fut chassé presque complètement hors de l'orbite. L'inflammation de l'œil, la fièvre et les douleurs se dissipèrent, mais il resta dans les paupières de la rougeur et dans la conjonctive un boursouflement qui ne fit qu'augmenter. Une tumeur appréciable à la vue et au toucher se montra dans l'angle palpébral interne et fit sortir le globe oculaire de son orbite. Malgré tous les médicaments homœopathiques administrés par le médecin particulier, M. Hartung, la maladie s'aggrava pendant les trois mois suivants e* une seconde tumeur apparut dans l'angle externe. Puis le globe de l'œil proémina de plus en plus hors de l'orbite ; des douleurs, parfois de fortes congestions et des accès de vertiges survinrent et se renouvelèrent. Le médecin particulier et le professeur Flarer (de Pavie), appelé en consultation (à peu près trois mois après le début de la maladie), crurent à la présence d'une tumeur maligne (squirrhe péri-orbi-

ment par suppuration, n'est pas toujours facile à distinguer de l'inflammation du lissu cellulo-graisseux de l'orbite, qui, au début, présente des symptômes analogues. Quant aux troubles généraux qui surviennent dans l'une et dans l'autre des affections que nous venons de mettre en présence, ils sont tellement semblables, à la période d'invasion, qu'ils ne sauraient servir au diagnostic.

C'est dans la protrusion de l'œil et dans ses caractères particuliers, qu'il faut encore chercher les meilleurs indices de la nature du mal. Si, par exemple, la périostite occupe le fond de l'orbite, et si le gonflement du périoste et la collection purulente sous-périostique sont considérables, l'exophthalmie sera très-manifeste ; mais comme la maladie offre presque toujours sa plus grande étendue sur une des parois de l'orbite, la saillie de l'œil ne se fera pas directement en avant; elle sera plus prononcée du côté opposé à celui qui est le principal siège du mal. Au contraire, comme le tissu graisseux de l'orbite englobe, pour ainsi dire, l'œil d'une manière uniforme; s'il s'enflamme et se tuméfie, il doit chasser directement devant lui l'organe de la vision, suivant son axe antéro-postérieur. En pareil cas, la mobilité de l'œil peut diminuer beaucoup, mais d'une même quantité dans tous les sens, et non d'un côté plus que de l'autre, comme dans la périostite.

La sensibilité qui augmente au fur et à mesure que l'exophthalmie fait

taire). Le professeur Jaeger, mandé par l'empereur à Milan, constata l'état suivant : « Le globe de l'œil droit, sain dans toutes ses parties, est complètement poussé en dehors de la cavité par une tumeur qui non-seulement la remplit entièrement, mais la déborde même de beaucoup. La saillie qu'il forme par suite de l'écartement extraordinaire des paupières est telle, que si celles-ci pouvaient se contracter, la fente se fermerait derrière le globe. Touchée à travers les paupières, cette tumeur sur laquelle le bulbe repose, immobile comme sur un coussin, est dure comme pierre, inégale et bosselée. La pression y cause de la douleur. Les paupières, voûtées par cette tumeur, sont avancées et énormément tendues dans toutes les directions, gonflées et immobiles. Elles sont, de plus, sillonnées par un réseau de vaisseaux variqueux. La couleur de la surface externe en est altérée, d'un bleu foncé presque noir, de même que celle des parties du visage qui les environnent. La surface interne de la conjonctive est d'un rouge sale, baignée de mucosités sanieuses... » On est d'un commun accord, dans la consultation des deux professeurs et de M. Hartung, pour déclarer que la maladie consiste dans une dégénérescence squirrheuse des parties molles de l'orbite, menaçant de passer à l'état de cancer, et devant nécessairement finir par miner la vie même du malade. C'est d'après cette opinion qu'est rédigé le rapport adressé à l'empereur. Le maréchal, qui s'était, opposé à tout traitement direct, continue à suivre les prescriptions homœopalhiques de son médecin particulier. Peu de temps après, un écoulement copieux de pus s'effectue : l'œil rentre progressivement dans l'orbite et, suivant les paroles de M. Hartung, la tumeur fongueuse de l'orbite disparaît sous l'influence du traitement homœopathique.

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des progrès, est ordinairement la même dans les deux affections ; néanmoins on rencontre des cas de périostite où les malades localisent eux-mêmes avec assez de précision les douleurs qu'ils ressentent, vers le bord de l'orbite qui correspond h la paroi affectée. Au reste, dans la plupart des cas, l'un des bords est très-sensible au toucher, lorsque glissant, quand on le peut, le petit doigt dans le cul-de-sac conjonctival, on le promène lentement à la face interne de cette saillie osseuse. Ce symptôme n'existe pas dans l'inflammation du tissu graisseux rétro-bulbaire, où il est remplacé par les vives douleurs que ressentent les malades quand on repousse légèrement le globe oculaire vers le fond de l'orbite.

La rougeur et le gonflement des paupières sont, en général, beaucoup plus marqués dans l'inflammation du tissu cellulo-graisseux que dans la périostite et ils s'étendent alors généralement jusque vers le rebord orbitaire. Dans la périostite, la tuméfaction marche moins rapidement, atteint rarement un développement aussi considérable et se montre presque toujours plus accusée sur une des paupières que sur l'autre.

Tout en faisant le tableau de ces caractères différentiels, nous devons avouer qu'une erreur est toujours possible, comme l'expérience nous l'a prouvé, et cela en vertu des raisons suivantes. Une périostite aiguë, surtout lorsqu'elle occupe les parties profondes de l'orbite, peut se compliquer, dès le début, d'une inflammation si intense du tissu cellulo-graisseux contigu, qu'elle en simule, à s'y méprendre, l'inflammation primitive. Alors la rougeur excessive des paupières et la sensibilité locale que les malades, agités par de vives souffrances, témoignent au moindre attouchement, sont des signes tout à fait impropres à éclairer le diagnostic. En outre, comme on le verra dans le prochain chapitre, le tissu cellulo-graisseux peut s'abcéder et donner naissance à une collection abondante de pus qui pousse l'œil plus fortement dans un sens que dans l'autre : caractères signalés plus haut comme appartenant à la périostite. On comprend donc qu'il puisse n'être possible de se faire une opinion exacte sur la nature du mal qu'après avoir donné issue aux produits de la suppuration par une ouverture dans laquelle il est nécessaire, dans l'intérêt du diagnostic, de conduire ultérieurement une sonde exploratrice.

Vétiologie de la périostite de l'orbite offre peu de données précises. On signale parmi les causes les plus fréquentes de celte maladie les contusions de la région orbitaire ou les plaies par instruments piquants qui ont blessé l'une des parois de l'orbite. Dans ce dernier cas, le médecin doit appliquer toute son attention à reconnaître s'il n'est pas resté dans la plaie une partie du corps vulnérantqui entretienne l'inflammation. L'action prolongée d'un froid intense sur la région orbitaire figure encore, ainsi que l'insolation, parmi les causes de la maladie que nous étudions. On a aussi observé des cas où l'inflammation du périoste de l'orbite avait pris son point de départ dans les

cavités voisines, comme, par exemple, les sinus frontaux, maxillaires et la cavité crânienne. Quant à l'influence étiologique de l'âge sur la périostite orbitaire, on peut dire que celle-ci est plus fréquente dans l'enfance et dans la jeunesse que dans l'âge adulte, et qu'il n'est pas rare de la rencontrer dans les premiers mois de la vie.

Le pronostic de la périostite orbitaire offre toujours une certaine gravité, qui varie, du reste, suivant le siège et l'étendue du mal. On comprend facilement qu'un abcès sous-périostique de la voûte de l'orbite puisse s'ouvrir dans la cavité du crâne au travers de cette même paroi. On cite des cas de ce genre où des débris de substance cérébrale se présentèrent à l'ouverture de la plaie, e^où la suppuration du cerveau mil fin à la maladie. Quand la périostite est localisée très-près du sommet de l'orbite, non-seulement on est menacé d'une propagation de la phlogose vers le crâne, au travers des fentes, le long des vaisseaux et des nerfs qui occupent cette région, mais encore les suites ordinaires de la périostite doivent être plus fâcheuses qu'en tout autre point, à cause de la compression que subissent les cordons nerveux rassemblés dans cet étroit espace. Enfin, tout épaississement du périoste et toute exostose deviendront presque toujours, en ce point, la cause d'une exophthalmie permanente, d'une cécité plus ou moins complète et de la paralysie d'un ou de plusieurs des muscles de l'œil. Le pronostic de la périostite n'est moins grave que dans les cas où, pour avoir reconnu la maladie à temps, on a donné rapidement issue aux produits de la suppuration, et prévenu, de celte manière, l'extension des phénomènes morbides aux parties voisines.

Le traitement exige, on le comprend sans peine, beaucoup d'habileté et de circonspection. On peut poser en règle générale, que dès qu'on suppose qu'un abcès s'est formé, il est indispensable de l'ouvrir. Aussi, dans le cas où l'on hésiterait entre un abcès sous-périostique et un phlegmon orbitaire qui n'exigerait pas une intervention aussi urgenle, serait- il bon d'agir comme si l'on avait arrêté son opinion à la première de ces maladies, et de pratiquer une incision, pour prévenir, en toute occurrence, un large décollement du périoste.

L'ouverture de ces abcès est d'autant plus difficile qu'ils siègent plus profondément et qu'ils donnent moins de fluctuation ; on peut être, dans les cas les moins favorables, forcé de pénétrer très-profondément dans la cavité orbitaire, laquelle offre, on le sait, chez l'adulte, environ k centimètres et demi de profondeur. Le bistouri doit glisser le long de la paroi de l'orbite, et il faut le pousser avec modération, de manière à éviter la perforation d'une lamelle osseuse si peu épaisse, que ses altérations peuvent avoir rendue trèsfriable. On cherchera de même à maintenir l'instrument à une dislance convenable du globe oculaire; car on connaît plusieurs observations d'après lesquelles des chirurgiens irès-habiles, jaloux d'exécuter un coup de maître,

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ont blessé l'œil et sont ainsi arrivés involontairement à suivre le conseil de "Wenzel qui proposait de sacrifier l'œil dans les cas d'abcès rétro-bulbaires.

L'ouverture de ces abcès est incomparablement moins difficile lorsqu'ils donnent une fluctuation manifeste, perceptible au voisinage du rebord orbitaire. Il suffit, en pareille circonstance, de s'attacher à suivre à la lettre le conseil de de Ammon qui veut qu'on n'incise pas directement la peau au niveau de la tumeur, mais un peu au-dessus pour la paupière supérieure, au-dessous pour l'inférieure, afin d'éviter autant que possible que la plaie horizontale qu'on ouvre ne contracte avec l'os des adhérences qui exercent consécutivement une influence lâcheuse sur la position des paupières. Dans les cas où une altération des os fournit une suppuration prolongée, Riberi a conseillé d'ouvrir les abcès de l'orbite en perforant largement l'os planum de l'ethmoïde au moyen d'une gouge et d'un maillet, et de pratiquer à ce niveau une ouverture capable d'admettre le petit doigt. Ce conseil semble une preuve de ce fait que le traitement est parfois pire que le mal lui-même.

Une fois l'abcès détergé, on s'efforcera, au moyen d'explorations prudentes avec le stylet, de se renseigner sur l'état du périoste et de l'os sousjacent, saus oublier qu'il ne faut pas pousser ces perquisitions trop loin, à cause du peu de résistance que les parois opposent quelquefois à l'instrument. Une mèche interposée aux lèvres de la plaie extérieure, des injections d'eau tiède et des pansements fréquents suffisent pour empêcher le pus de séjourner dans un trajet fistuleux.

Il est bien entendu que le traitement général mérite, dans le cas dont nous nous occupons, une attention particulière; mais nous croyons devoir nous inscrire énergiquement contre les conseils qu'on peut lire encore dans tous les traités, et d'après lesquels on devrait tenter de faire avorter la périostite, au moyen de saignées réitérées, de sangsues appliquées en grand nombre à la tempe, de purgatifs drastiques, etc. La plupart des observations prouvent du reste l'inefficacité de cette méthode, qui en affaiblissant considérablement les malades, les place dans des conditions très-défavorables à leur guérison. Des fomentations chaudes, des frictions d'onguent mercuriel belladone sur le front et les tempes, enfin quelques doses de calomel sont quelquefois employées avec avantage comme moyens palliatifs. Si l'on se croit autorisé, à remettre l'ouverture de- l'abcès, on devra recourir aux injections sous-cutanées de morphine, pour diminuer les souffrances du malade.

En traitant de la carie et de la nécrose des parois orbitaires, nous indiquerons les moyens de remédier à l'établissement d'un trajet fistuleux et d'une suppuration prolongée.

ARTICLE IL

INFLAMMATION DU TISSU CELLULO -GRAISSEUX DE L'ORBITE, PHLEGMON DE L'ORBITE.

Symptômes. — Le tissu cellulo-graisseux lâche et riche en vaisseaux qui remplit les vides de la cavité orbitaire autour de l'œil et de ses dépendances, peut se prendre plus ou moins rapidement d'inflammation. Il y survient alors un gonflement considérable, une transsudation séreuse abondante et une hypergenèse active des éléments du tissu cellulaire qui entrent dans sa composition. La maladie peut suivre deux marches différentes : tantôt la rapidité des phénomènes morbides est telle que l'hypergenèse qui les accompagne aboutit à la formation de cellules de pus, lesquelles forment un abcès tendant à se faire jour au dehors, dès qu'il a atteint certaines dimensions ; tantôt, l'exsudat séreux se résorbe, les cellules nouvelles se ratatinent et subissent, pour la plupart, la dégénérescence graisseuse, de telle sorte que le coussinet graisseux rétro-bulbaire reprenne peu à peu ses anciennes dimensions. Sans contredit, cette forme est la moins fréquente.

Les symptômes les plus saillants de la maladie qui nous occupe sont l'exophthalmie et la rougeur érysipélateuse qui apparaît sur les paupières tuméfiées. L'exophthalmie s'effectue, comme nous l'avons déjà dit, d'une manière uniforme ; aussi, pendant les débuts de la maladie, la diminution de la mobilité, peu manifeste d'ailleurs, est la même dans toutes les directions. L'œil ne devient complètement fixe et immobile en tous sens, que quand le mal a atteint son plus haut degré de développement. Cet organe est alors circonscrit par d'épais bourrelets qui proéminent circulairement sous les paupières tuméfiées et les empêchent de se rapprocher. La protrusion de l'organe visuel est une des causes delà sensibilité que les malades accusent, sensibilité qui s'accroît en même temps que l'exophthalmie et devient trèsvive si la saillie de l'œil s'effectue avec rapidité, tandis qu'elle reste peu intense quand le phénomène auquel elle est liée suit une évolution lente. Comme dans la périostite, les malades localisent les douleurs suivant le trajet des nerfs de sensibilité qui traversent l'orbite, c'est-à-dire principalement le long des nerfs sus- et sous-orbitaire. Mais tandis que dans l'affection précédente les douleurs étaient, pour ainsi dire, un symptôme prodromique, l'inflammation du tissu cellulo-graisseux rétro-bulbaire ne cause de douleurs intenses que quand le gonflement qu'elle détermine est assez prononcé.

Dès le début de la maladie, les paupières se tuméfient et il survient un chémosis séreux. Bientôt apparaît sur la peau de ces voiles membraneux une