INFLAMMATION DU TISSU CELLULO-GRAISSEUX DE L'ORBITE

rougeur violacée qui s'étend jusqu'aux bords orbitaircs et occupe les deux paupières à la fois. Si, à ce moment, on promène le petit doigt sur la circonférence de l'orbite, en portant la pulpe du doigt vers la surface interne de ce bord aussi profondément que la sensibilité le permet, on ne parvient pas à rencontrer une région sensiblement plus douloureuse que les autres, comme cela arrive nécessairement lorsqu'on tente la môme épreuve dans le cas d'une périostite siégeant au rebord orbitaire. Il ne peut donc plus rester de doutes que sur l'existence d'une périostite du sommet de l'orbite, affection généralement moins rapide dans la succession de ses phases que le phlegmon intra-orbitaire. A peine croyons-nous nécessaire de mentionner la confusion qu'on a faite dans certains cas entre cette inflammation et la conjonctivite purulente intense, uniquement à cause du chémosis considérable et de la sécrétion muco-purulente abondante que présentaient les malades.

L'inflammation du tissu graisseux de l'orbite marche généralement avec beaucoup de rapidité, et lorsqu'elle se termine par suppuration on voit les paupières devenir sur un point particulier, voisin, dans la plupart des cas, du rebord orbitaire, le siège d'une tuméfaction plus intense que celle des parties environnantes, puis le chémosis augmenter près de ce point, où il devient alors possible de constater une fluctuation plus ou moins prononcée. L'abcès, lorsqu'il s'ouvre spontanément, perce sous la paupière, ou au travers de son tégument externe.

L'étiologie du phlegmon orbitaire, maladie assez rare du reste, et celle de la périostite qui se déclare dans la même région, fournissent quelques traits au moyen desquels on arrive, dans un certain nombre de cas, à différencier ces deux phlegmasies. En effet, tandis qu'on cite plusieurs observations d'après lesquelles la périostite orbitaire s'est déclarée chez un sujet en pleine santé, on ne voit guère le phlegmon de l'orbite naître dans de pareilles conditions.

Le phlegmon succède, presque toujours, à certains désordres survenus dans la santé générale, à un défaut de nutrition prolongé, ou à un trouble fonctionnel particulier des organes destructeurs et réparateurs (?) des globules sanguins. Il s'observe dans le cours de la convalescence des maladies graves, de la fièvre typhoïde par exemple, à la suite des affections charbonneuses, après les fièvres paludéennes prolongées, et chez les personnes débilitées par la misère et les chagrins. Au contraire, la périostite est ordinairement la conséquence d'un traumatisme qui a intéressé les bords ou les parois de l'orbite. Le phlegmon de l'orbite peut accompagner, bien plus souvent que ne le fait la périostite, les inflammations des parties molles qui avoisinent cette cavité. Ainsi, on l'observe à la suite des érysipèles des paupières, de la phlébite faciale, de l'inflammation phlegmoneuse du sac lacrymal et de la glande du même nom. On l'a vu aussi éclater accidentellement après certaines opérations pratiquées sur les voies lacrymales, et parmi lesquelles nous

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mentionnerons particulièrement l'oblitération du sac à l'aide du fer rouge, du beurre d'antimoine et d'autres caustiques; puis, après des injections poussées avec assez de force pour rompre les parois des conduits ou du sac et s'introduire clans le tissu cellulaire des parties voisines. Enfin, le phlegmon de l'orbite a été observé à la suite d'opérations exécutées sur les paupières ou sur le globe oculaire lui-même, opérations qui avaient eu pour conséquence une suppuration étendue.

Le pronostic du phlegmon orbitaire serait beaucoup moins grave que celui de la périoslite, si celte maladie n'avait coutume de s'attaquer ;i des sujets préalablement débilités; car, il faut l'accorder, les suites de la première de ces maladies sont insignifiantes après l'évacuation des produits de la suppuration. S'il s'établit parfois un trajet fistuleux, donnant issue, pendant un temps fort long, à un écoulement purulent,, c'est que le phlegmon s'est compliqué d'une altération des parois osseuses de l'orbite ou qu'il en est la conséquence : aussi la maladie qui nous occupe est-elle surtout à craindre chez les personnes affaiblies, au milieu de la période d'acuité. On ne saurait en effet nier que la phlogose puisse, à ce moment, se propager vers la cavité crânienne et causer un œdème ou une inflammation purulente des méninges. Si, à la suite d'un phlegmon orbitaire, on a quelquefois observé une cécité complète^ due à l'atrophie du nerf optique, on doit rapporter ces faits, dans les cas où il faut exclure l'hypothèse d'une périoslite méconnue, à la rétraction cicatricielle opérée au fond de l'orbite. C'est, à notre avis, par suite d'une erreur de diagnostic qu'on a attribué à une induration des tissus naguère malades l'exophthalmie permanente qui succède quelquefois au phlegmon orbitaire. Ce phénomène nous paraît devoir être attribué aux suites ordinaires de la périostite, à la production d'exostoses, etc.

Quant au traitement an phlegmon orbitaire, nous blâmons l'usage qui le fait consister dans l'emploi de tous les moyens antiphlogistiques connus. Sauf les cas où la maladie a eu évidemment un traumatisme pour point de départ, les personnes atteintes de phlegmon orbitaire ne sont pas de force à suivre, sans préjudice, une médication débilitante. La plupart des observations prouvent d'ailleurs que cette méthode n'a sur l'évolution de la maladie aucune influence manifeste et qu'elle agit uniquement, mais d'une manière fâcheuse, sur l'état des forces du sujet et la durée du mal. Ces considérations restreignent donc au phlegmon orbitaire traumatique l'indication de l'usage prolongé des applications glacées, des déplétions sanguines locales et du calomelà l'intérieur. Si, au contraire, le phlegmon semble reconnaître pour cause lointaine des troubles de la santé générale, il faut s'en tenir à l'emploi des cataplasmes chauds, des fomentations aromatiques, des frictions sur le front, avec l'onguent mercuriel belladone, et de légères purgations, si la nécessité s'en présente.

Lorsqu'on est certain que l'inflammation intra-orbitaire est restreinte au tissu cellulo-graisseux el laisse le périoste intact, il est permis de retarder l'intervention chirurgicale, pour se donner le temps déjuger si la suppuration s'établit et, en ce cas, pour lui donner une issue favorable, sans avoir besoin de pratiquer une ouverture dans la paupière. Quand le diagnostic est peu sûr, les douleurs fort vives et l'état général du sujet inquiétant, on a le droit de tenter une ponction exploratrice, d'après les sages indications de M. Richet (1). Ce chirurgien émérite plonge un bistouri à lame étroite dans le sillon oculo-palpébral, au niveau du bord orbitaire inférieur, et perce, par conséquent, le bord adhérent de h paupière inférieure.

Dès qu'un abcès tend vers la perforation, il faut l'ouvrir pour abréger les tourments du malade; mais il n'est urgent de prendre dans l'exécution de cette opération les précautions recommandées par de Ammon, que si l'on n'a pas formellement écarté la pensée d'une périostite compliquant le phlegmon orbitaire. Un traitement corroborant,, et, au premier chef, l'emploi des préparations à base de quinquina, sont souvent indiqués pour accélérer la réparation des forces et hâter ainsi la guérison.

ARTICLE III

Considérations générales. — L'enveloppe fibreuse de l'œil, ou capsule de Tenon, entoure cet organe, comme une capsule articulaire la tête osseuse qu'elle contient. Elle n'est perforée que par le nerf optique, les vaisseaux et nerfs ciiiaires et les muscles de l'œil. Au voisinage de la cornée, la conjonctive, le lissa sous-conjonctival et cette capsule se confondent de telle sorte qu'il est impossible de les séparer. Au delà de l'équateur de l'œil, la capsule de Tenon se dessine très-nettement, est assez résistante et forme, après l'ablation de l'œil, une calotte qui rappelle pour l'aspect une capsule articulaire. Au contraire, dans sa moitié antérieure et spécialement tout près de la cornée, cette enveloppe n'a guère qu'une existence virtuelle et se trouve interrompue sur un grand nombre de points pour livrer passage aux muscles qui s'insèrent à la sclérotique. Là, son épaisseur et sa résistance sont beaucoup moins considérables.

Quelles déductions pratiques tirer de ces dispositions analomiques? Près de l'équateur de l'œil et au delà, la capsule offre, pour ainsi dire, un obstacle aux phénomènes inflammatoires qui éclatent au devant d'elle ou en arrière. Au contraire, les inflammations qui ont leur siège dans les parties antérieures de l'orbite et de l'œil peuvent beaucoup plus facilement gagner

(1) Traité pratique d'anatomie médico-chirurgicale. Paris, 1860, p. 335.

le lissa cellulaire lâche qui unit la capsule fibreuse au globe oculaire, cl s'étendre à cet organe lui-même. Cette capsulite est-elle, pour cela, une maladie fréquente? Non, si on lui assigne un caractère indépendant et si l'on y veut voir une entité pathologique; oui, si on la regarde comme un symptôme commun à plusieurs inflammations du globe oculaire.

Symptômes. — La capsulite, ou inflammation de la capsule de Tenon, qu'il ne nous a été permis d'observer comme maladie distincte que dans un petit nombre de cas, présente trois symptômes caractéristiques qui sont :

1° Une injection sous-conjonctivale prononcée avec tuméfaction du tissu sous-muqueux, phénomène qu'on chercherait vainement à rattacher soit à une kératite, soit à une iritis, soit enfin à une affection des membranes profondes. Cette injection violacée et le gonflement du tissu périkératique rappellent, quant à l'aspect, la tuméfaction épisclérale si manifeste dans quelques formes d'iritis que les anciens, fidèles observateurs, croyaient devoir rapporter à la dialhèse rhumatismale (voy. p. 2/i 7); seulement, ici, l'iris est intact et ses fonctions sont normales. L'injection ne peut pas non plus se rattacher à une choroïdite ; car, bien qu'elle persiste en général plusieurs semaines, les milieux de l'œil n'offrent jamais le moindre trouble et la vue reste excellente. Enfin, il n'est pas permis de songer à une violente inflammation de la muqueuse; à laquelle le tissu sous-muqueux de la conjonctive bulbaire se serait associé, et cette confusion est impossible à cause de l'intégrité presque complète de la conjonctive du cul-de-sac et des paupières et de l'absence de presque toute sécrétion morbide de la muqueuse.

2° Le second symptôme essentiel delà capsulite consiste dans une légère exophthalmie qui s'établit dès le début de la maladie et qui, tout en durant autant qu'elle-même, n'atteint jamais des proportions notables, comme celle qui résulterait des inflammations étudiées dans les chapitres précédents.

3° Le troisième caractère de la capsulite réside dans une diminution de la mobilité du globe oculaire, ce phénomène restant beaucoup moins prononcé que dans les inflammations des autres parties que l'orbite contient. C'est pour cela que ce symptôme peut, comme le précédent, échapper à un observateur peu exercé ; il ne se manifeste que pendant les mouvements extrêmes de l'œil, et n'est sensible aux malades qu'en leur donnant la perception d'images doubles. L'apparition de ces images doubles a lieu pendant le regard forcé, dans toutes les directions, et ces images présentent, à égale dislance, le même écartement, ce qui prouve que l'exoplithalmie s'est produite d'une manière uniforme.

O'Ferral (1), qui a, le premier, décrit une inflammation du tissu rétro-

(I) Dublin Journal of médical science. Dublin, 184Û, p. 343. Voy. traduction de Mackenzic, t. I, p. 450.

bulbaire, sous le nom d'inflammation de la capsule de Tenon, maladie qu'il attribua à la diathèse rhumatismale, s'est évidemment trompé; car il n'avait très-probablement affaire qu'à une inflammation du tissu graisseux de l'orbite ou à une périosiite. Il relate, dans ses observations, une protrusion de l'œil tellement prononcée, un chémosis si considérable et des douleurs si violentes, que ces symptômes ne sauraient se rapporter à une simple inflammation de la capsule de Tenon. Il trouve un signe pathognomonique de la capsulite dans ce fait que la paupière supérieure n'est pas le siège d'une rougeur intense au voisinage du rebord orbitaire, et que ce dernier n'est pas sensible à la pression : or ces phénomènes peuvent tout naturellement se rattacher à un phlegmon du tissu cellulo-adipeux contigu à la paroi inférieure de l'orbite, phlegmon consécutif à une périostite.

Les caractères que cet auteur attribue à la marche de la capsulite ne peuvent, en outre, que se rapporter à une inflammation du tissu graisseux de l'orbite ou à une périostite de la même région ; car il n'arrive jamais dans une véritable inflammation de la capsule de Tenon qu'il se forme une collection purulente assez considérable pour qu'on puisse, d'après son conseil, percer l'abcès en pratiquant une ouverture à la capsule, dans le point où la fluctuation se fait sentir. Nous pouvons avancer hardiment que la véritable capsulite n'aboutit jamais à la suppuration, sauf dans les cas où elle accompagne l'inflammation pblegmoneuse du globe de l'œil (panophthalmilis). En pareille circonstance, nous avons vu le pus se faire jour au travers de la sclérotique, et le tissu cellulaire lâche qui unit cette membrane à la capsule fournir lui-même une suppuration abondante.

La marche de la capsulite est caractérisée par une certaine lenteur et par la persistance de la plupart des symptômes ci-dessus mentionnés. Les douleurs n'atteignent jamais la même intensité que dans la périostite et le phlegmon orbitaire, et on les a vues, dans certains cas, manquer presque absolument. Elles disparaissent lorsque l'œil reprend sa position, ce qui arrive au bout de six à huit semaines ; et avec elles se dissipent la vision double et l'injection périkératique.

Etiologie. — Cette affection si rare reconnaît principalement pour causes occasionnelles les blessures qui ont intéressé la capsule de Tenon. A cesujet, nous devons signaler la strabotomie, après laquelle une capsulite de ce genre peut éclater, dans quelques cas rares, lorsque l'opérateur n'a pas suffisamment ménagé les rapports de la capsule avec la sclérotique (lj.

(1) Cet accident ne nous est arrivé qu'une seule fois sur un très-grand nombre d'opérations de strabisme. Il s'agissait d'une jeune fille qui, vingt-quatre heures après l'opération, fut prise d'une exophthalmie analogue, pour le degré, à celle que nous avons signalée pins haut, et qui s'accompagna d'une injection périkeratique assez in-

L'inflammation de la capsule de Tenon suit parfois, mais moins directement, l'opération de la cataracte; alors elle résulte généralement de l'irido-choroïdite purulente qui survient après cette opération. L'exophlhalmie légère cpii se produit provient, sans nul doute, d'une inflammation de la capsule de Tenon, et ce fait ne laisse pas que d'avoir une certaine importance pratique ; car l'énucléation des yeux atteints d'irido-choroïdite purulente n'a pas toujours été sans de grands dangers, lorsqu'on y a eu recours dans le seul but de débarrasser le malade d'un organe voué à la destruction et dont la présence lui causait des souffrances intolérables. Dans ces circonstances fâcheuses, on a vu la capsule, brusquement mise à nu après l'énucléation, continuer à fournir des produits inflammatoires, et la phlegmasie se propager le long des enveloppes du nerf optique, de manière à causer une méningite mortelle.

La capsulite s'observe encore, mais très-rarement, après des érysipèlcs de la face, ou spontanément chez des malades qui se sont exposés à des changements brusques de température ou chez lesquels se sont rencontrés les traits de la diathèse rhumatismale.

Le pronostic de la capsulite idiopathique est en général favorable, mais la durée de cette maladie est longue, quel que soit d'ailleurs le traitement qu'on dirige contre elle. Le pronostic de la capsulite est moins favorable quand cette inflammation succède à un érysipèle facial ou à une lésion traumatique. Il semble qu'alors le tissu cellulaire qui tapisse la capsule devienne le siège d'une hypergenèse bien plus active que dans les cas de capsulite idiopathique, et que le tissu nouvellement formé, subissant une rétraction en quelque sorte cicatricielle, puisse exercer une influence funeste sur le point d'émergence du nerf optique et amener une cécité complète. Il s'est même produit des faits de ce genre dans des cas où l'exophthalmie avait été très-peu prononcée.

La capsulite qui accompagne les inflammations phlegmoneuses de l'œil est naturellement peu digne d'intérêt à côté de l'affection primitive, si grave par elle-même. Néanmoins il ne faut pas perdre cette complication de vue ; car c'est à elle qu'on doit très-probablement rapporter les troubles généraux si sérieux qui surviennent parfois avec la panophthalmie.

Le traitement de la capsulite idiopathique sera complètement expeclatif. Divers moyens consistant dans l'emploi de frictions belladonées sur le front, de compresses chaudes et d'un bandeau compressif modérément serré, peuvent être mis en usage pour tenter d'abréger la durée du mal. Si les

lense, bientôt dissimulée par un léger chémosis. Contrairement à ce qui arrive pour la capsulite idiopathique, cette inflammation, très-peu douloureuse, céda, au bout de quelques jours, a l'emploi de réfrigérants et de quelques doses de calomel, sans avoir eu, pour la jeune malade, aucune suite fâcheuse.