C. —Verrues de la conjonctive. Dermoïdes conjonctivaux

On a désigné sous le nom de verrues de la conjonctive une foule de petites élévations de la muqueuse qui, le plus souvent, n'étaient qu'une hypertrophie limitée et circonscrite du corps papillaire. Il n'existe qu'une seule altération de la conjonctive qui justifie le nom de verrue, c'est le dermoïde de la conjonctive, parce qu'il présente le plus de ressemblance avec un genre de verrues qu'on rencontre sur d'autres parties du corps (nœvus pilosus).

Ces petites tumeurs occupent constamment le bord de la cornée, et siègent à moitié sur cette membrane en s'insérant, d'autre part, sur la sclérotique. Le dermoïde, ainsi désigné par M. le professeur Ryba (1), a une couleur gris jaunâtre ; il est d'une grandeur variable, le plus souvent égale à la moitié d'une lentille; sa surface est lisse et présente un grand nombre de petites sinuosités; on la trouve assez fréquemment garnie de poils. La conjonctive couvre une partie de la tumeur, et s'y perd insensiblement dans la moitié qui repose sur la cornée. Le plus souvent, le dermoïde conjonctival se rencontre sur le bord externe et inférieur de la cornée. La couleur gris jaunâtre de ces tumeurs avait fait supposer qu'elles étaient Mue production morbide contenant surtout de la graisse; voilà pourquoi on les avait aussi désignées sous le nom de nœvus lipomatodes, lipoma crinosum, etc. !\L Ryba en a, le premier, signalé la structure particulière, et a reconnu qu'elles ressemblaient au derme par leur structure et qu'elles ne contenaient aucune accumulation graisseuse. Cet auteur insiste sur l'iden-

(1) Prager Vlerte/johrschrift, t. III, 1853.

lité de structure des ces tumeurs (auxquelles il a donné le nom de dermoïdes) avec la peau; on y rencontre tous les éléments de cette dernière, jusqu'aux glandes sudoripares (M. Heyfelder).

Le dessin que M. Ryba donne d'un dermoïde enlevé sur une jeune fille d'à peu près sept ans, représente des poils avec leurs follicules garnis de glandes sébacées : ces dernières sont entourées d'un pannicule graisseux. 31. Ryba croit qu'il ne faut pas comparer le dermoïde conjonctival avec les verrues de la peau, altération consistant essentiellement dans une hypertrophie localisée des papilles de ce tégument, avec allongement de ces dernières, le tout recouvert d'une couche d'épithelium épaissi et boursouflé. Le dermoïde ne présente aucunement cette structure; on ferait beaucoup mieux de le comparer aux nœvi materni qui représentent un changement de la peau caractérisé par des dépôts anormaux de pigment, de graisse ou de tissu cellulaire ; de sorte qu'on pourrait aussi donner à cette tumeur le nom de nœvus spilus ou trichosis congenita conjonctivœ, comme cela a été fait par quelques auteurs (de Graefe père).

Dans ces derniers temps, plusieurs recherches microscopiques ont été faites sur la structure du dermoïde conjonctival. Elles ont démontré son identité plus ou moins complète avec la peau ; mais, d'un autre côté, la présence de poils, que M. Ryba croit constante, n'a pas toujours pu être constatée (encore moins celle des glandes sudoripares). Il semble que ces petites tumeurs soient essentiellement composées de tissu cellulaire, entremêlé de très-peu d'éléments graisseux. Voici une observation que M. Virchow (1) a publiée sur la structure du dermoïde :

« Au mois de juin 1846, il se présente à îa clinique d'oculistique de la Charité, un jeune homme pâle qui porte sur l'œil gauche une petite tumeur ronde, aplatie, d'un blanc nacré, d'une consistance très-solide. Elle était un peu plus grande qu'une forte lentille, s'implantant à la partie supérieure de la cornée, couchée moitié sur cette membrane, moitié sur la sclérotique. On ne pouvait constater aucune altération évidente dans l'entourage de la tumeur, si ce n'est que la conjonctive était un peu pliée au-dessus de cette dernière. Sur l'œil droit, juste au même endroit, moitié sur la cornée, moitié sur la sclérotique, se trouvait une tumeur semblable, d'une couleur blanche tendineuse, grosse comme une forte cerise. Cette tumeur présentait une raiuure peu profonde allant de haut en bas, dans laquelle venaient aboutir des bosselures légèrement rondes, faiblement bleues, transparentes et donnant une fluctuation incertaine. La conjonctive se trouvait aussi plus boursouflée de ce côté, au-dessus de la tumeur et formait des plis épais. Les deux tumeurs n'étaient pas douloureuses et la vision n'était affaiblie qu'à droite par le développement de la production morbide.

'!) Archiv fur jHÀkoïogiscfie Anatomie iifiâ Physiologie, 1854, t. VI, p. 555.

» Le malade ne pouvait donner des renseignements sur l'origine de ces néoplasmes, et ne se rappelait plus depuis combien de temps ils avaient débuté : il disait cependant que le mal s'était développé pendant son enfance, à la suite d'une chute ou d'une blessure. La tumeur de l'œil droit se serait lentement agrandie, tandis que celle de l'œil gauche serait restée stalionnaire, après que le malade eut été traité par un menuisier. Sa santé avait toujours été parfaite.

» A part ces altérations, on constate un changement particulier de la peau au-dessus de l'œil droit. De la portion externe du sourcil, part une élévation ovalaire d'une élendue d'un pouce environ, qui s'étend vers la partie supérieure et postérieure de la tête, environ jusqu'à la tubérosité pariétale, en se rétrécissant peu à peu. Cette partie de la peau n'est, nulle part, couverte de cheveux ; elle est de couleur gris sale (tache de souris) ; sa surface est légèrement bosselée et inégale; la consistance de cette partie de la peau est trèsprononcée, elle est dure au toucher. Des productions semblables, ressemblant à des élévations verruqueuses, de la grandeur d'une lentille ou d'une fève, se trouvaient dispersées sur le front, depuis le côté droit jusque vers le côté gauche.

» Le 12 juin, M. Jiingken pratiqua l'ablation de la tumeur de l'œil droit. Pendant l'opération, il s'écoula du liquide aqueux et un lambeau d'iris fut enlevé avec ses membranes. La partie enlevée présentait une substance épaisse d'une consistance semi-cartilagineuse, qui devenait moins solide vers les parties internes de la tumeur. La couleur était d'un blanc légèrement bleuâtre. La couche la plus interne de cette tumeur était composée d'un tissu cellulaire lâche. Les couches les plus fermes présentaient une structure analogue à celle de la peau, des faisceaux de fibres très-fermes, dans lesquelles on ne distinguait pas de noyaux, même après avoir ajouté de l'acide acétique, mais seulement quelques éléments élastiques. Le tout était couvert d'une couche épaisse d'épiderme composée d'un grand nombre de couches séparées. '

» En dehors, on trouvait plusieurs couches de cellules aplaties contenant, en partie, des noyaux ; au-dessous de ces couches, on voyait des cellules aplaties, longues, présentant un noyau bien distinct, au-dessous desquelles des cellules à noyau, de nouvelle formation, rondes, serrées les unes contre les autres, touchaient à une masse de noyaux paraissant libres à leur tour (non contenus dans une membrane cellulaire). Il me fut impossible de distinguer ni poils, ni glandes. »

31. de Graefe a publié l'observation suivante que nous reproduisons ici.

« Un garçon de douze ans, d'une santé pai'faîte, me fut amené à cause d'un strabisme et d'une tumeur de l'œil droit qu'il portait, selon les indications données, sans aucun changement de volume. Cette tumeur occupait le bord de la cornée du côté temporal, unpeu au-dessous du diamètre horizontal ; elle n'était placée qu'à moitié sur cette mem«

brane ; lapins grande partie siégeait sur la sclérotique. La base ronde de la tumeur, d'un diamètre de 6 millimètres à peu près, était solidement attachée aux parties sousjacentes : elle-même d'une hauteur de 2 millimètres, ressemblait à la moitié d'une lentille nettement divisée. La partie de celte tumeur située vers la tempe était recouverte par la conjonctive évidemment facile à déplacer sur la tumeur, mais qui s'amincissait considérablement sur la partie située au-dessus de la cornée et n'y était pas mobile. La couleur de la tumeur était d'un gris jaunâtre ; de la surface sortaient de nombreux poils de 1 à 3 millimètres de longueur et comparables à des cils mal développés. Quoique la tumeur ne fût pas du tout mobile sur la cornée et se laissât à peine déplacer sur la sclérotique, je ne crus pas néanmoins, à cause de sa structure, qu'elle pénétrât profondément ni dans l'une ni dans l'autre de ces membranes ; je consentis donc à l'opération qu'on désirait d'autant plus, qu'à part la difformité, la tumeur occasionnait quelque gêne lors de l'occlusion des paupières., et qu'elle provoquait ainsi des irritations réitérées de la conjonctive, par la présence des petits poils.

» Je saisis la tumeur avec des pinces à crochet pour pouvoir détacher sa base, de la cornée vers la sclérotique. Dans cette manœuvre, on trouva le tissu cellulaire résistant, il pénétrait tellement dans les couches les plus externes de la cornée, que celle-ci était amincie d'un quart de son épaisseur dans toute l'étendue de la tumeur. La tumeur était moins attachée sur la sclérotique, quoiqu'il s'y trouvât encore un tissu cellulaire assez dense. Après l'opération, la partie amincie de la cornée contrasta par un bord netavecles parties environnantes, parfaitement claires. Laguérison se fit sans accidents, de sorte que, huit jours après, on put pratiquer l'opération du strabisme. La partie de la cornée qui avait été occupée par la tumeur était, après quelques mois, rentrée dans le niveau du reste de cette membrane ; elle présentait néanmoins encore une légère opacité, produite par une couche mince de tissu cicatriciel, ce qui, vu l'excentricité de cette partie et son peu de volume, n'occasionnait aucun inconvénient.

» L'examen de la tumeur montra qu'elle était couverte par la conjonctive, se perdait vers la cornée et ne laissait, vers les parties les plus centrales, qu'une couche épaisse d'épithélium solidement attachée. La substance de la tumeur se présentait, à l'œil nu, sous la forme d'une masse jaunâtre, complètement et uniformément solide ; si ce n'est que peut-être les couches inférieures étaient plus solides encore que le reste ; cette substance ne se déchirait que difficilement. Elle se montrait, sous le microscope, composée de tissu cellulaire onduleux, sans noyaux (même après avoir ajouté de l'acide acétique), contenant une grande quantité de fibres élastiques. Implantés dans cette substance, se trouvaient un grand nombre de follicules pileux, dans le voisinage desquels les vaisseaux peu nombreux delà tumeur semblaient plus accumulés, Autour de ces follicules, on observait des cellules de graisse en groupe, cellules qu'on ne rencontrait pas du tout dans le reste de la tumeur. Les fibres élastiques prédominaient surtout vers la base. La couleur uniforme, d'un gris jaunâtre, ne semblait pas dépendre tant des cellules de graisse que des éléments du tissu élastique et cellulaire. Il paraît que de véritables tumeurs lipomateuses se rencontrent beaucoup moins fréquemment dans cette région de l'œil que quelques auteurs semblent le croire. Si le pinguicula, qui est complètement dépourvu de graisse, porte toujours son ancien nom, cela doit être considéré comme une grande concession de la part de la terminologie, si portée aux réformes en d'autres occasions. » (Archiv fur Ophthalmologie, 1855, Bd. I, Abth. 287.)

Au mois d'avril 1862, j'assistai M. de Graefe pour une opération qu'il pratiqua à Paris sur une jeune fille d'environ huit ans, opération consistant dans l'ablation d'un dermoïde de l'œil gauche. M. de Graefe eut la complaisance de me remettre la tumeur pour l'examen au microscope. Ce dermoïde était d'une couleur gris jaunâtre ; sa surface lisse présentait beaucoup de petits enfoncements semblables à des piqûres d'aiguille, sa hauteur était de 2 millimètres à peu près; le diamètre, de 6 h 7 millimètres. La tumeur était recouverte d'une couche épaisse d'épithélium pavimenteux, solidement attachée surtout dans les parties qui avaient adhéré à la cornée. La substance de la tumeur était composée essentiellement de tissu cellulaire, dont les fibres et les faisceaux de cellules se trouvaient rangés avec beaucoup de symétrie, parallèlement à la surface de la tumeur, de sorte que le tissu du dermoïde présentait, sur des sections très-fines, une image qui rappelait assez celle qu'on aperçoit en examinant, sous un grossissement faible, des tranches minces de la cornée. Il ne me fut pas possible de distinguer de noyaux dans les cellules du tissu cellulaire. La tumeur ne montrait dans sa partie supérieure que très-peu de vaisseaux ; elle était complètement dépourvue de tout élément graisseux. Aussi fut-il impossible de trouver ni un follicule pileux, ni une glande. Vers la base de la tumeur, on rencontrait un réseau riche de capillaires entremêlés de fibres élastiques. C'est seulement dans ces parties-là que je parvins à distinguer quelques cellules de graisse.

Ce qui m'avait surtout frappé dans cet examen, c'était le manque complet de poils (comme d'ailleurs M. Virchow l'a aussi constaté dans le cas rapporté par nous), l'absence presque complète de graisse et l'arrangement si régulier des éléments du tissu cellulaire. La figure 1 représente une verrue de la conjonctive de l'œil gauche, que

j'ai enlevée, pendant l'été de 1866, Fig' 1 ' sur une jeune fille de 18 ans, atteinte

en même temps d'un strabisme convergent très-considérable de cet œil ; un fort poil était planté au centre de la verrue qui était garnie d'un duvet très-fin.

L'examen microscopique montra la même disposition des éléments du tissu cellulaire que dans le cas précité, ainsi qu'un nombre considérable de follicules pileux ; mais pas une seule glande sudoripare. Quoique l'ablation complète de la verrue eût nécessité une légère érosion de la cornée, la guérison se fit assez rapidement pour qu'il nous fût permis de pratiquer la ténotomie du doit interne, sur ce même œil, huit jours après la première opération.

Le dermoïde de la conjonctive siège constamment sur le bord de la cornée et les parties environnantes de la sclérotique. Jusqu'à présent, on lie l'a pas encore rencontré sur la conjonctive palpébrale. Cette tumeur a de la tendance à s'agrandir lentement et à donner lieu à des récidives, lorsqu'elle a été enlevée incomplètement. Le dermoïde est gênant pour le malade, non- seulement par la difformité très-évidente qu'il occasionne, mais encore parce qu'il provoque une disposition aux ophthalmies par le frottement et l'irritation qu'il cause, surtout lorsqu'il est garni de poils. Il prend même quelquefois des dimensions qui peuvent gêner les mouvements de l'œil.

Quant à Yétiologie du dermoïde conjonctival, nous devons l'attribuer à un vice de conformation; du moins^ la plupart des cas se rapportent à des altérations congénitales, et nous ne connaissons aucune observation dans laquelle on ait vu se développer cette tumeur sur un œil parfaitement sain.

Voici ce que dit M. Ryba (1) sur l'origine probable du dermoïde congénital.

s fi est bien connu que la conjontive a, dans les pren.iers temps de son développement fœtal, une structure complètement identique avec celle des téguments en général, et qu'avant le développement des paupières, elle est lisse et tendue sur les yeux. Cette partie de la peau s'amihcit peu à peu et, après la dixième semaine, il se forme à la périphérie supérieure et à l'inférieure, des bourrelets lisses (rudiments des paupières) qui, vers la fin du troisième mois ou au commencement du quatrième, se touchent, s'accolent et se réunissent. Il s'ensuit que la partie horizontale de l'œil, où le dermoïde conjonctival a été observé exclusivement jusqu'à présent, se trouve plus longtemps sans être recouvert des paupières. Toutes les parties du système cutané, qui, jusqu'au parfait développemeiit du fœtus, restent exposées à la surface du corps, acquièrent peu à peu la structure connue des téguments cutanés bien développés, tandis qu'au contraire les parties de la peau renversées en dedans se transforment en membranes muqueuses.

» Supposons maintenant que les paupières, qui doivent se toucher par la partie médiane, ne se ferment pas complètement, en sorte qu'après le quatrième mois il reste encore une partie de la conjonctive à découvert ; il en résultera que cette partie prendra la propriété des téguments externes, et que le vide laissé par la réunion incomplète des paupières sera rempli comme par une troisième paupière isolée sur le globe. C'est pourquoi j'ai déjà, en 1838 (2), soumis à l'attention des observateurs la question de savoir s'il n'y a pas une concordance du dermoïde avec le coloboma congénital des paupières. Une pareille relation semble avoir été constatée, dans un cas observé par M. Ammon (3), où le coloboma de la paupière supérieure cor -

(1) Loc. cit., p. 28.

(2) Voy. Ammorïs MonotschriftA. I, p. G58.

(3) Walther's und von Ammon' s Journal, t. XXXI, p. 9C.

respondait dans sa position et sa direction à un dermoïde conjonctival implanté à la partie supérieure du globe. »

Un cas semblable, c'est-à-dire dans lequel un coloboma congénital était combiné avec une altération et un épaississement de la conjonctive, est rapporté par Mayor (1) : « Il y avait, à la partie intermédiaire (de la conjonctive d'un enfant), dit l'auteur, un patpiet vasculaire placé sur le globe de l'œil ; il se prolongeait jusqu'à la cornée transparente et faisait l'office d'un tendon qui rapprochait les deux parties de la paupière, lorsque cet enfant voulait fermer l'œil. »

La théorie de M. le professeur Ryba, quoique nécessitant encore quelques observations pour être plus solidement appuyée, nous semble être la plus apte à faire connaître l'origine du dermoïde congénital.

Traitement. — Le dermoïde doit être toujours enlevé , et il est prudent d'exécuter l'opération le plus tôt possible. Il est de fait que cette tumeur a une tendance à faire des progrès lents et incessants, et qu'une fois qu'elle a atteint un certain développement, elle devient une source d'embarras et de gêne pour le malade. Outre cela, il est désirable que la tumeur n'occupe pas un trop grand espace sur la cornée, parce que la partie de cette membrane, sur laquelle elle repose, ne recouvre jamais sa transparence antérieure.

L'opération, ne présente pas de difficultés ; il importe toutefois de ne pas enlever la tumeur dans sa totalité; car on risquerait de perforer la cornée et de voir l'opération suivie de la perte de l'œil (M. Jiïnken). On commencera par détacher la tumeur de la cornée en laissant la partie qui pénètre dans le tissu cornéen ; puis on l'enlèvera de la sclérotique, en observant la précaution de ne pas entamer le tissu de cette membrane. Pour pouvoir bien exactement pratiquer cette ablation, on fera, de temps en temps, verser par un aide une petite quantité d'eau sur les parties saignantes, au moyen d'une seringue d'Anel.

Dans le but de combattre la disposition aux récidives, on peut toucher quelquefois le restant de la tumeur avec des caustiques ; mais assez souvent on a observé qu'il s'atrophiait sans qu'on eût besoin d'employer ces cautérisations qui augmentent l'opacité de la cornée.

D. — Lipome de la conjonctive.

Les tumeurs véritablement graisseuses de la conjonctive sont assez rares et jugées telles depuis qu'on a reconnu que le pinguicula et grand nombre de dermoïdes sont plus ou moins dépourvus de graisse. La plupart des obser-

(1) F. Mayor, Thèse su?' quelques maladies congénitales de? yeux. Montpellier, 1808, page 11.

varions de tumeurs lipomateuses qu'on a rapportées pèchent par l'absence d'examen microscopique. On s'est fié à la couleur, à l'aspect général et à la consistance de la tumeur pour la classer (1).

Dans ces derniers temps, M. de Graefe (2) a publié sur les tumeurs lipomateuses quelques observations que nous reproduirons en partie : selon cet auteur, le lipome conjonctival a pour siège principal l'espace compris entre les muscles droit supérieur et droit externe, à quelque distance de la cornée. Sa couleur est jaune, il est recouvert par la conjonctive saine. La tumeur est plate, de 1 à 2 millimètres de hauteur et s'étend vers la région de la glande lacrymale légèrement gonflée. Elle a tout à fait les caractères du lipome qu'on rencontre sur d'autres parties du corps, comme les recherches microscopiques l'ont démontré. Il semble qu'elle constitue une émanation du tissu graisseux du fond de l'orbite.

Dans un cas de ce genre, où la tumeur s'était rapidement agrandie, et où elle exerçait évidemment une influence fâcheuse sur l'écoulement de la sécrétion lacrymale, M. de Graefe en pratiqua l'ablation jusque vers le bord de la glande lacrymale. La conjonctive, restée parfaitement intacte, fut réunie à l'aide de sutures. Tous les désordres que la tumeur avait produits cessèrent rapidement, ainsi que la tuméfaction de la glande lacrymale, la sécheresse de l'œil et la pression désagréable que le malade avait éprouvées.

Il semble que ces tumeurs lipomateuses soient toujours congénitales, et ce n'est que dans un temps ultérieur que cette émanation du tissu graisseux du fond de l'orbite commence à grandir et peut devenir une source d'embarras pour le sujet qui en est porteur. M. O. Becker (3) rapporte un cas de lipomes sous-conjonctivaux observés chez une dame de dix-huit ans et opérée par M. Arlt. Dans ce cas, les deux tumeurs lipomateuses coïncident avec un coloboma de la paupière supérieure et de nombreux cils implantés sur la conjonctive.

Dans une autre observation rapportée par M. de Graefe, un homme de vingt-trois ans présentait une tumeur lipomateuse qui ne laissait qu'une petite partie de la conjonctive à découvert. La tumeur était composée d'une masse de proéminences globuleuses d'une couleur jaune bien accusée; sa consistance était molle et elle penchait un peu en bas à cause de son poids. En dehors de la cornée et en dedans de cette membrane, les proéminences de la tumeur gagnaient de 5 à 6 millimètres de hauteur ; au-dessus de la cornée, la pression de la paupière les avait aplaties.

(1) Voy. M. Kanka, Tumeurs lipomateuses de la conjonctive oculaire {Annales d'ocuiistique, t. XXXI, p. 105).

{2)Archiv fur OphtAalmologie, Bd. VI, Abth. II, S. 6. (3) Spitals Zeitung, 16-18, 1863.

La tumeur s'était un peu agrandie, selon les renseignements incertains du malade, qui présentait, en outre, une ectopie pupillaire du même côté.

Comme la tumeur ne causait pas de gêne au malade et qu'elle occupait une grande étendue de la conjonctive, on se contenta d'en exciser une petite partie pour pouvoir constater, à l'aide du microscope, sa nature lipomateuse.

Le lipome sous-conjonctival, caractérisé par sa couleur jaune et sa structure lobuleuse, est généralement couvert par la conjonctive parfaitement saine. En enlevant celte tumeur, lorsqu'elle cause de la gêne au malade, on tache de conserver la muqueuse, qu'on réunit après l'opération par quelques points de suture.

E. -— Kystes conjonctivaux.

Les kystes conjonctivaux sont assez rares, ils présentent une enveloppe membraneuse résistante, pouvant atteindre une certaine épaisseur. Ordinairement, ces tumeurs n'acquièrent pas un grand développement et ne dépassent pas la grosseur d'une fève. Leur forme ronde et circonscrite, de même que leur couleur rose semi-diaphane, permettent de les distinguer facilement d'autres tumeurs. A l'aide de l'éclairage oblique, on constate aisément qu'elles ont un contenu séreux. Il n'est pas toujours facile de les distinguer d'une hydatide : pour bien faire le diagnostic, on devra procéder à l'examen microscopique.

L'observation suivante de M. Wharlon Jones, rapportée par M. Mackenzie (1) fera connaître la structure de ce genre de tumeurs :

« M. AYharton Jones m'a communiqué le cas d'un malade qui vint le consulter pour une petite tumeur vésiculaire située sous la conjonctive, entre le repli semi-lunaire et le bord interne de la cornée. On pouvait la faire glisser au milieu du tissu cellulaire sous-conjonctival. M. Jones souleva, à l'aide d'une petite pince, un pli de la conjonctive, au-dessus de la tumeur qu'il retrancha d'un coup de ciseaux. La petite vésicule s'échappa et fut reçue sur le bord de la paupière inférieure. En la plaçant sur la paume de la main et en l'examinant, il reconnut qu'elle avait la forme ovoïde: son plus grand diamètre avait environ deux lignes, elle était blanchâtre comme une hydatide, mais n'avait pas de tête. Un examen au microscope lui fît connaître que ce tissu ne ressemblait pas à celui d'une hydatide. Ses parois étaient constituées par une membrane finement granulée ; elle contenait un fluide clans lequel on voyait des cellules plates à noyaux, ressemblant à des cellules épithéliales, les unes libres, les autres réunies de façon à former une sorte de membrane. »

(I) Traduction de MM. Warlomont et Testelin, p. 462.

M. Sichel nous offre, dans son Iconographie (1), deux excellentes gravures de kystes séreux de la conjonctive; l'une lui a été communiquée par le docteur Soemmerring (de Francfort), et se rapporte à un cas fort rare où la petite tumeur se trouvait placée ailleurs que dans le repli conjonctival ; elle siégeait tout près du bord inférieur de la cornée. On ignore si le kyste ne contenait pas un cysticerque.

Quant àl'étiologie des kystes conjonctivaux, elle est tout à fait inconnue : il semble que, dans beaucoup de cas, le kyste ait été congénilal ; chez d'autres personnes, il aurait pris naissance à la suite d'un coup porté sur l'œil.

Nous avons observé, chez un jeune homme de 22 ans, une élévation transparente delà conjonctive bulbaire de l'œil gauche, que nous ne saurions mieux décrire qu'en disant qu'elle ressemblait à un ver de 2 millimètres d'épaisseur et de 2 1/2 à 3 centimètres de longueur, parfaitement transparent, qui se serait logé sous la conjonctive. L'excision d'une partie de la tumeur et l'examen microscopique fait par M. Gornil ne purent nous renseigner sur sa nature ; car on n'y trouva que des éléments normaux de la conjonctive. Je suis porté a croire qu'il s'agissait ici d'une distension d'un vaisseau lymphatique de la conjonctive bulbaire.

Traitement. — Lorsque le kyste est peu volumineux, M. Sichel (2) conseille de l'enlever dans sa totalité, en le soulevant et en coupant la conjonctive derrière la petite tumeur. Dans ce cas, on fera mieux de laisser, selon cet auteur, une partie aussi petite que possible de la paroi postérieure, qu'on enlèvera après l'ablation du kyste, en l'attirant avec des pinces à dents ; si celte dernière partie était fortement retenue par de nombreuses adhérences, on exciserait le plus possible, sauf à appliquer plus tard des caustiques pour éviter les récidives.

F. — Cancroïde de la conjonctive. Épithélioma conjonctival.

Le cancroïde, ou l'épithélioma de la conjonctive, est une production néoplasique composée essentiellement de cellules épithéliales. Ces dernières sont souvent entassées en forme de cônes ou de cylindres pénétrant dans le tissu envahi par le néoplasme ; ces cônes ressemblent beaucoup aux masses caséeuses qu'on trouve dans les conduits des glandes sébacées et qui résultent d'un épaississement des éléments épithéliaux sécrétés par la glande. Une légère pression réussit, assez souvent, à faire sortir cette production morbide.

Les cellules qui composent le cancroïde proviennent d'une transformation des cellules du tissu cellulaire et, comme M. Virchow l'a démontré, le

(1) Planche LXXI, figures 1 et 2.

(2) Mémoire sur les kystes séreux de l'œil et des paupières {Archives générales de médecine, août 1846). Un cas intéressent de kyste pileux de la conjonctive oculaire se trouve rapporté par M. Rizel (Ann. d'ocul., t. LIV, p. 2U).

cancroïde est un produit hétéroplasique composé d'éléments de l'épidémie qui se sont développés aux dépens des cellules du tissu cellulaire.

L'épithélioma de la conjonctive est généralement lié à une production morbide du même genre qui occupe les paupières. Une fois que le néoplasme a envahi les tissus profonds des paupières, il ne tarde pas à se propager sur la conjonctive. On observe des cas d'épithélioma des paupières qui ont complètement envahi ces organes et la conjonctive palpébrale, et où la conjonctive bulbaire et celle du cul-de-sac ne présentent, sauf une vascularisation anomale, aucun changement appréciable.

Les cas dans lesquels la production morbide débute sur la conjonctive, et notamment sur celle du globe, sont assez rares et bien moins fréquents que ceux dont nous venons de parler. Dans le cancroïde de la conjonctive bulbaire, le mal se présente au début sous la forme d'un petit bouton, situé plus ou moins près du bord de la cornée; couvert par la conjonctive vascularisée , il peut facilement être confondu avec un bouton de conjonctivile pustuleuse. Lorsque l'affection est plus avancée, on aperçoit une petite tumeur rougeâtre, bosselée, dont la surface a un aspect papillaire, est parfois excoriée et sécrète à peine un peu de liquide purulent. Le reste de la conjonctive ne présente aucun changement, si ce n'est un peu d'hypérémie.

Les observations suivantes publiées par M. de Graefe (Archiv fur Augenheilkunde, Bd. VIT, Abth. IL), mettront bien en relief les caractères que nous offre cette production néoplasique.

Observation I. — « Un officier d'un âge moyen, jouissant apparemment d'une excellente santé, était traité, depuis plusieurs mois, par un oculiste érudit pour une ophthalmie phlycténulaire très-persistante et d'un caractère particulier. Moi-même, j'avais vu ce malade, quelque temps auparavant, mais d'une manière très-passagère, et j'avais cru qu'il s'agissait d'une infiltration appartenant à l'ophthalmie phlycténulaire. A ce second examen, les choses avaient bien changé. Il existait une injection en forme de faisceau allant de la périphérie de l'œil vers le bord externe de la cornée où siégeait une petite élévation à peu près de 1 millimètre de hauteur et à peine de 2 millimètres de diamètre ; celte élévation différait néanmoins beaucoup quant à sa forme, de celles qu'on rencontre à l'occasion d'une infiltration ordinaire et bien circonscrite du tissu conjonctival. Elle était taillée à pic, le bord de cetle partie élevée était couvert d'un épithélium lisse qui se perdait vers le milieu de celle-ci ; examinée avec la loupe, on voyait sa surface irrégulière et remplie d'aspérités papillaires ; elle était complètement sèche et nulle part recouverte de lambeaux de tissu en décomposition purulente, comme on le voit dans les infiltrations conjonctivales ulcérées. L'élévation formée par la tumeur était entourée d'une injection artérielle peu prononcée, au contraire de ce qu'on voit pour les phlyetènes de la conjonctive; on ne trouvait aucun gonflement inflammatoire de la muqueuse, seulement quelques veines tortueuses et très-peu d'infiltration séreuse. Je n'hésitai pas à dire que cette production morbide était un néoplasme, quoique cette injection en forme de faisceau, allant jusqu'à l'angle externe de l'œil, me parût bien singulière.

Après l'ablation de celte tumeur, la guérison s'effectua eu peu de jours et l'injection anomale cessa complètement. M. le professeur Virchow, qui avait bien voulu se charger de l'examen de cette tumeur, n'hésita pas à déclarer que c'était un cancroïde, car elle présentait une foule de cônes épithéliaux serrés les uns contre les autres et implantés dans un tissu cellulaire très-peu abondant qui les entourait. La tumeur contenait aussi des niasses épitliéliales agglomérées qui étaient sans aucune continuité avec la surface ; en un mot, elle possédait tous les caractères d'un cancroïde. Jusqu'à présent (une année) le malade n'a pas été pris de récidive, mais il est douteux qu'il ne s'en manifeste pas, même après une ablation faite si peu de temps après le début de la maladie. »

Nous avons reproduit cette seconde observation parce qu'il est fort probable que le premier développement du néoplasme s'était fait dans le tissu de la conjonctive, c'est-à-dire dans l'anneau conjonctival.

Observation II. — « Madame Léonore P..., âgée de cinquante-sept ans, privée de ses règles depuis six ans, s'apercevait pendant l'été 1858 qu'une rougeur se montrait à son œil droit, dans l'angle externe. Cette rougeur se propageait de plus en plus vers le bord de la cornée et y causait un gonflement pour lequel elle venait me consulter le 5 novembre. Le quart externe de la cornée était occupé par une tumeur plate d'environ 3 millimètres de hauteur. Cette tumeur se limitait nettement par un bord tranchant et presque vertical. Elle s'étendait à peine sur la sclérotique, était d'un gris brun, et se perdait en dehors, dans la conjonctive sillonnée de grosses veines, près de la cornée, en se rétrécissant vers les angles de l'œil. La conjonctive de toute cette partie semblait bien un peu gonflée, mais sans être dégénérée. L'opération montra que la tumeur n'adhérait entièrement que par une partie circonscrite de 2 millimètres carrés, au tissu de la cornée, et celaunpeu au-dessous du diamètre horizontal de cette membrane. Le reste de la tumeur n'était que très-peu adhérent à la cornée et put être facilement et entièrement enlevé. L'injection anomale de la conjonctive se dissipa complètement et l'œil présenta, dix jours après l'opération, un aspect parfaitement sain. M. le professeur Virchow, qui s'était chargé de l'examen de la tumeur et avait bien voulu me faire voir le résultat final de cet examen, démontra la nature typique d'un cancroïde. J'ai reçu des nouvelles de la malade, m'informant qu'elle avait été prise d'une récidive avant qu'une année entière fût passée. Le mal renaissant occupait le bord inférieur de la cornée. »

Je me rappelle avoir assisté, en 1859, M. Sichel pour l'ablation d'un cancroïde siégeant sur la conjonctive bulbaire et sur la cornée (1). M. Sichel eut la bonté de me remettre une partie de la tumeur pour l'examen microscopique par lequel je pus constater l'existence évidente d'un épithélioma de la conjonctive. M. Robin confirma ce diagnostic. Cette tumeur, dont le diamètre vertical mesurait à peu près h millimètres, siégeait sur le bord interne de la cornée qu'elle cachait en partie, en s'étendant vers le grand angle de l'œil. La surface de la tumeur était excoriée, d'un aspect papillaire et d'un

(1) L'observation de ce cas se trouve dans El Eco de Paris, 1859, publié par M. Valdès.

W'ECKER. — 2e ED1T. 1 — 13

rouge pâle. Elle n'était le siège d'aucune sécrétion anomale ni d'hémorrhagies. Quoique cette tumeur eût été enlevée avec le plus grand soin possible, une rechute ne tarda pas à se manifester.

Au printemps de 1 866, j'ai opéré un nommé Gosseîin, âgé de soixante ans, d'un épithélioma de la grosseur d'une forte noisette; cette tumeur était implantée, par un étroit pédicule, sur le limbe conjonctival de l'œil gauche, au bord externe de la cornée. Elle datait de deux ans et avait une grande ressemblance avec les végétations du col de la matrice, que les Anglais ont décrit sous le nom de ccle-flower tumoitr. La tumeur, mobile sur la cornée, en recouvrait les deux tiers, et avait opacifié cette membrane dans presque toute son étendue ; le malade ne pouvait plus fermer complètement l'œil, et malgré les frottemenls continuels des paupières sur la surface de la tumeur, celle-ci ne présentait aucune ulcération. Le malade, très-pusillanime, ne se décida à entrer à ma Clinique, pour se soumettre à l'opération, qu'à bout de forces, et épuisé par des souffrances continuelles. Ayant vu souvent l'abrasion des épithéliomas de l'œil suivie d'une prompte récidive, je me décidai à pratiquer tout de suite l'énucléation du globe. A cet effet, je détachai la conjonctive au niveau des insertions musculaires, laissant sur le globe toute la partie comprise entre ces insertions et la cornée, et je continuai l'opération comme dans le procédé de Bonnet de Lyon. Huit jours après, le malade sortait parfaitement guéri, mais malheureusement, au bout de cinq mois, il nous revint avec une récidive. Tout l'orbite était rempli defongosités sèches, qui commençaient déjà à former une procidence entre les paupières. Je pratiquai, alors, avec des ciseaux courbes, une nouvelle extirpation aussi complète que possible, et je pansai la plaie au moyen de boulettes de charpie trempées dans une solution au 1/3 d'acide acétique. La guérison marcha avec une grande rapidité. Aujourd'hui, c'est-à-dire trois mois après l'opération, la rétraction cicatricielle est très-prononcée, et aucune récidive n'a encore eu lieu. La tumeur, examinée par M. Robin, présentait tous les caractères d'un épithélioma, et avait pris naissance dans le tissu conjonctival périkératique.

Ce n'est qu'au début du cancroïde conjonctival que le diagnostic peut présenter des difficultés. On voit, à une époque plus avancée, plusieurs boutons composés du tissu néoplasique qui se réunissent, deviennent plus pâles et se gonflent davantage ; leur surface s'excorie parfois et il se forme alors un ulcère avec des bords irréguliers. Le fond de cet ulcère est bosselé, comme infiltré par une masse pultacée et d'une couleur rouge pâle. Ces ulcères peuvent quelquefois persister fort longtemps avant de faire de grands progrès. Dans d'autres cas, la marche est plus rapide ; bientôt la cornée est atteinte par l'infiltration morbide et il en résulte une perforation avec destruction du globe oculaire. Un fait remarquable, c'est la résistance prolongée de la sclérotique à cette dégénéra lion morbide. Le mal peut s'étendre

jusqu'au fond de l'orbite el atteindre les os après avoir détruit les paupières, sans qu'on trouve pour cela la sclérotique envahie par la maladie.

Il est important de reconnaître l'épithélioma aussitôt que possible, car c'est alors que, par une opération, on a encore le plus de chances d'arrêter le mal. Cette opération devient de plus en plus délicate et incertaine, lorsque la production morbide, s'est localisée près de la cornée, dans le tissu sous-conjonclival très-dense qui attache la muqueuse à la sclérotique, ou lorsque le néoplasme a déjà envahi la cornée. 11 en est de môme lorsque l'épithélioma a déjà gagné une grande partie de la conjonctive bulbaire, et qu'on se trouve obligé de faire subir à la muqueuse une large perte de substance.

Si l'épithélioma débute par la conjonctive des paupières, on fera bien de sacrifier une partie de ces dernières, en ne conservant autant que possible que le tissu sain. On tâchera de combler la perte de substance par une opération plastique, et si l'on a dû exciser une partie de la conjonctive bulbaire, on détachera la muqueuse sur une grande étendue pour faciliter son glissement et pouvoir la réunir ; à moins que !a perte de substance qu'elle vient de subir ne soit trop considérable.

Lorsque l'épithélioma a récidivé, qu'il occupe une grande étendue du globe, on fera bien de sacrifier cet organe, même s'il est, du reste, parfaitement sain, car il est impossible d'arrêter autrement la marche funeste du mal, une fois qu'il s'est propagé dans le tissu sus-sclérotical , au delà de l'insertion des muscles droits.

Le cancer débute plus rarement encore que l'épithélioma sur la conjonctive : il n'atteint guère cette membrane qu'après avoir envahi les paupières ou les membranes profondes de l'œil, et s'être fait jour par la cornée. Il arrive alors assez souvent que le cancer laisse fort longtemps la muqueuse intacte, comme on a occasion de le voir pour les tumeurs de ce genre qui se développent dans le tissu cellulaire de l'orbite ou des paupières. Ce n'est que lorsqu'une ulcération s'est produite que la conjonctive est rapidement atteinte et détruite par le cancer.

Le cancer conjonctival se présente soit à l'état médullaire, soit sous une forme gélatineuse, soit enfin à l'état de cancer mélanique.

Parmi les formes de cancer médullaire, nous devons ranger le cas d'Abernethy (1), dans lequel il s'agit d'une tumeur qui se développa audeshous de la conjonctive ; elle avait 7 pouces de long et 3 pouces et demi de circonférence. Après l'avoir enlevée, elle pesait 2 livres et demie.

(1) Surgtcal observations on tumours, etc. London, 1811 (MM. Warloinonl el Testelin, loc. cit.).

Nous avons, en 1862, eu l'occasion d'observer, dans le service de Morel-Lavallée, un cas de cancer conjonctival, qui, à cause de sa localisation sur la muqueuse, offrait beaucoup d'intérêt. M. Morax, à cette époque interne dans ce service, a eu la bonté de nous communiquer l'observation suivante.

« Pélagie Pigeon, cinquante-six ans, couturière, a toujours joui d'une excellente santé ; mère de neuf enfants, elle n'a cessé d'être réglée qu'à cinquante-cinq ans. Il y a six mois environ, à la suite de grands chagrins, cette femme s'aperçut que son œil droit pleurait continuellement et que la vision était fort gênée de ce côté par l'abaissement de la paupière supérieure. Ces phénomènes se prononçaient de plus en plus sans s'accompagner de douleurs, quand la malade vint à la consultation de M. Morel-Lavallée, à l'hôpital Eeaujon. Voici ce que l'on constata à cette époque (15 avril 1862): L'œil droit est caché par la paupière supérieure, dont la couleur est normale et qui présente dans sa partie moyenne une saillie très-évidente, dépassant le niveau du bord sourcilier. La fente palpébrale est très-restreiute quand la malade laisse son œil en repos. En écartant les voiles palpébraux, on voit deux tumeurs, l'une volumineuse supérieure, adhérente à la paupière supérieure, l'autre petile, sur le bord externe de la cornée. Cette dernière tumeur se trouve entre la commissure externe et le bord de la cornée, sur laquelle elle empiète de quelques millimètres. De la grosseur et de la forme d'un pois, elle aune couleur rosée, presque transparente ; à sa surface courent de très-nombreux petits vaisseaux, très -apparents à cause de leur couleur d'un rouge vif. Cette tumeur est immobile, adhérente à la sclérotique et à la cornée sur une large base. La conjonctive n'est rougeâtre et injectée que sur les bords de cette tumeur ; la cornée est saine et la vision parfaite. La tumeur principale a des dimensions bien plus considérables ; elle s'enfonce dans la partie supérieure de l'orbite. On la fait saillir en retournant la paupière. De la grosseur d'une petite noix, bilobée à sa surface libre, elle s'attache au bord supérieur du cartilage tarse par un pédicule trèsmince, formé par les deux feuillets réunis de la conjonctive. On mesure facilement le peu d'épaisseur de ce pédicule en le comprimant entre deux stylets.- La hauteur et la largeur de la tumeur sont presque égales et sont de 2 centimètres. La coloration n'est pas la même partout : rosée et transparente dans la plus grande étendue, elle est d'un rouge foncé, violacée dans certains points. La consistance est molle, la pression n'est pas douloureuse, mais produit de l'hémorrhagie à cause de sa très-grande vascularité. Quelques parties de la tumeur sont recouvertes d'une sécrétion puriforme ; il n'existe pas d'ulcération. On diagnostique un polype (fongus) de la conjonctive, tumeur de mauvaise nature. M. Bauchet, remplaçant M. Morel-Lavallée pendant une maladie grave de celui-ci, pratiqua l'opération le 8 mai. La tumeur supérieure fut facilement enlevée avec les ciseaux courbes ; pour extirper la petite tumeur, il fallut disséquer avec le bistouri en enlevant la lame superficielle de la cornée. L'hémorrhagie fut insignifiante ; la cicatrisation se fit très-rapidement. M. Bauchet cautérisa à deux reprises les parties occupées autrefois par les tumeurs. La malade quitta l'hôpital le 20 mai, les plaies étaient parfaitement guéries. M. Cornil, qui avait bien voulu se charger de l'examen microscopique, nous communiqua le résultat suivant : le parenchyme de cette tumeur est uniquement composé de cellules ; ces cellules, étudiées à un grossissement de 500

diamètres, se présentaient sous forme de larges plaques arrondies ou ovalaires, mesurant de 0mm,020 à 0mm,046 dans leur diamètre. Les contours étaient parfaitement nets et ombrés. Elles renfermaient un ou deux noyaux, ces noyaux, eux-mêmes ovalaires ou ronds, mesuraient 0mm,013 à 0mm,016 et contenaient un ou deux nucléoles saillants et brillants de 0mm,002 à 0nnn,003. Le plus grand nombre d'entre eux étaient transparents et finement granulés, mais quelques-uns commençaient à s'infiltier de granulations graisseuses. Au centre de la tumeur on ne voyait rien autre chose que ces cellules et ces noyaux cancéreux, mais à la périphérie de la tumeur principale, et sur. tout dans la petite portion enlevée, il était facile de s'assurer que ces éléments nou veaux s'étaient développés au milieu et aux dépens du tissu cellulaire. Là, en effet, o apercevait tout d'abord une grande quantité de fibres allongées et ondulées du tissu cellulaire. Entre ces fibres existaient les noyaux du tissu cancéreux. En écartant et dilacérant les préparations, on voyait l'union intime des éléments de nouvelle formation avec le tissu cellulaire préexistant. Plusieurs cellules contenant un noyau cancéreux avec son nucléole, avaient une forme allongée et se prolongeaient sur leurs bouts en pointes effilées, justifiant ainsi 1 Hypothèse que les éléments nouveaux se seraient développés dans les cellules du tissu cellulaire décrites par M. Virchow. »

La seconde forme de cancer conjonctival a un aspect gélatineux avec des excroissances polypeuses: elle a été décrite par M. Chelius (1) et M. Mackenzie (2). Voici comment ce dernier auteur s'exprime sur cette forme de cancer, dont il ne semble pas connaître bien exactement la structure microscopique.

« La seconde variété de fongus de la conjonctive a une consistance presque gélatineuse, elle est d'un jaune clair ou brun. Ou la rencontre principalement à la face interne des paupières, surtout à la supérieure, et dans le repli supérieur de la conjonctive. Elle atteint quelquefois un volume considérable, et bien qu'elle soit molle et privée de vaisseaux rouges, elle détermine parfois la destruction du globe de l'œil, par suite de la pression

qu'elle exerce sur lui Lors même que l'œil a été détruit par la pression

qu'elle exerce, elle peut encore continuer à s'accroître, attaquer les os de l'orbite et user le malade par la douleur et la fièvre. J'ai quelquefois été amené à soupçonner que cette variété pourrait bien être de nature cancéreuse. »

Les observations de cette forme polypeuse de cancer ressemblant aux polypes gélatineux du nez, sont assez rares, nous nous bornons à un cas publié par M. Chélius :

On observa, dit cet auteur, chez un homme de cinquante ans, d'une bonne santé selon son extérieur, dans la conjonctive bulbaire, plusieurs tumeurs indolentes et mobiles, ressemblant parfaitement aux polype muqueux ; les tumeurs n'occasionnaient

(i) Hundbuch der Augenheilkunde. Stuttgard, 1859, t. II. (2) Loc. cit.

aucun changement dans les fonctions de l'œil, si ce n'est ufl peu de gène que le malade éprouvait quand il mouvait les paupières. On les enleva à l'aide de pinces et de ciseaux; les plaies se guérirent vite el sans aucun accident. Peu de temps après, même production de tumeurs sur la conjonctive, accompagnées cette fois d'un gonflement de l'amygdale gauche et de gêne pour la déglutition. Après avoir cette fois enlevé les tumeurs, on soumit le malade à des frictions mercurielles et à un régime des plus sévères, parce qu'on avait reconnu les symptômes affligeants de la maladie. Cette cure affaiblit beaucoup le malade, il maigrit considérablement, et l'engorgement de l'amygdale disparut. Le malade se remit bientôt. On lui appliqua un séton à la nuque qu'on discontinua de lui faire porter après qu'il eut joui longtemps d'une parfaite santé. Rientôt de nouvelles tumeurs semblables aux premières se développèrent dans les fosses nasales, gagnèrent rapidement en extension, de manière que les masses enlevées avec des pinces à polypes remplissaient le creux de la main. Peu de temps après, la racine du nez se gonfla, il survint une perforation des os et il se développa un fongus de la grandeur de la paume de la main. Il saignait fréquemment et s'élimina tout d'un coup eu causant de vives souffrances. La malade se remit et l'on aurait cru que la plaie en suppuration se cicatriserait, mais la repullulation du fongus commença de nouveau et le malade succomba à la suite d'accidents cérébraux.

La troisième forme du cancer conjonctival, c'est le cancer mélanique, caractérisé par un aspect plus ou moins noirâtre, dû à une accumulation de pigment dans les cellules du néoplasme. Un cas intéressant de ce genre a été rapporté par MM. Warlomont et Testelin. La production cancéreuse testa, dans ce cas, longtemps confinée dans le tissu de la conjonctive.

J'ai aussi observé une tumeur mélanique de la conjonctive et du tissu sousconjonctival, qui m'a beaucoup frappé par la lenteur de sa marche. Le sujet de l'observation est un ancien notaire âgé. de soixante-dix ans, qui avait perdu l'œil droit à la suite d'une affection cornéenne. Il se présenta chez moi, pour la première fois, en été (1862), avec une tumeur mélanique de la grosseur d'une forte fève, siégeant sur l'œil gauche, sous la conjonctive, au-devant de l'insertion du droit supérieur. Comme la tumeur commençait à gêner beaucoup le malade, par sa procidence et par le frottement qu'elle exerçait contre la paupière supérieure, je conseillai au malade de se faire opérer. Par suite de circonstances particulières, l'opération fut exécutée par un confrère. Six mois après, je revis le malade; on avait pratiqué l'abrasion de la tumeur, la cicatrice était follement adhérente à la sclérotique, qui était marquée ça et là de petites taches noires; de plus, deuv nouvelles tumeurs s'étaient développées de chaque côté de la cicatrice. Celles-ci, de la grosseur d'une petite lentille, étaient peu saillantes, et d'une couleur noire très-foncée ; j'observai le malade jusqu'au mois d'avril 1866, m'abstenant de toute intervention chirurgicale, vu la lenteur de l'affection et le peu de gêne qu'accusait le malade. A cette époque, les tumeurs avaient acquis le volume de deux grosses fèves; de plus, le limbe

conjonctival était tatoua de. noir, et l'éclairage oblique révélait la présence de dépôts noirs analogues dans la couche épithéliale de la cornée jusqu'à 3 millimètres de distance de son bord. Je fis alors, avec facilité, l'abrasion des deux petites tumeurs, laissant toutefois un fond parsemé de petits dépôts métalliques. La guérison marcha avec rapidité, mais quelques mois après, une nouvelle tumeur se développa avec assez de rapidité dans le culde-sac supérieur. Je proposai une nouvelle opération, mais le malade ne voulut pas y consentir et s'adressa à un autre confrère. L'examen de la tumeur fait par M. Corail démontra qu'il s'agissait bien d'un sarcome mélanique.

Ordinairement le cancer mélanique, de même que le cancer médullaire, débute beaucoup plus fréquemment au fond de l'orbite, dans la cavité du globe ou dans l'épaisseur des paupières, que dans le tissu de la muqueuse.

Néanmoins on a observé le cancer mélanique débutant sur la conjonctive, et nous reproduisons en note une de ces observations que nous empruntons à l'excellent manuel de M. Seitz (1).

n Un paysan, de cinquante et un ans, d'une constitution parfaite, s'aperçoit depuis un an qu'il est porteur d'une petite tache d'un rouge noirâtre au coin interne de l'œil, tache qu'il ne savait attribuer à aucune cause. Cette tumeur indolente était à peine visible au début, n'augmentait rapidement que depuis dix-huit mois. L'œil était un peu irrité et il y avait uneaugmentation dans la sécrétion. Lorsque le malade se présenta pour la première fois à l'hôpital de Tûbingen, on constata dans l'angle interne de l'œil une tumeur mélanique de la grosseur d'une petite fève, d'un bleu noirâtre, semblable par sa couleur à une rate foncée. La structure était un peu lobuleuse, avec un bord concave qui touchait la cornée lorsque le malade regardait droit devant lui. La tumeur adhérait déjà à la sclérotique et était réunie avec la partie interne de la paupière supérieure, en sorte qu'elle obstruait le point lacrymal supérieur. Ce ne fut que cette dernière partie de la tumeur qui, se propageant assez loin en haut sous la paupière supérieure, causa des difficultés pendant l'opération. On parvint néanmoins à enlever complètement la tumeur. Dans les huit premiers mois qui suivirent l'opération, trois récidives survinrent : la première se présenta sous forme de deux grains noirâtres de la grandeur d'une tête d épingle, siégeant à la face interne de la paupière supérieure ; la seconde récidive montrait une tumeur grande comme une fève, située entre le globe et la paupière. Pour enlever cette dernière, il fallut fendre la paupière au milieu jusqu'à son bord orbitaire et la renverser en dehors, non-seulement pour mettre la sclérotique à découvert sur une grande étendue, mais aussi pour enlever une mince couche de cette membrane, vu qu'elle montrait déjà des points noirâtres. A la troisième récidive, il repoussa une petite tumeur au même endroit, qui fut facilement enlevée. Dans toutes ces opérations, le globe oculaire n'avait nullement souffert, et il n'en résulta d'autres inconvénients qu'un symblépharon partiel. On avait réussi à combattre le mal, mais il sembla bien douteux qu'on pût être sûr du succès pour l'avenir. L'examen microsco-

(1) Lac. cit., p. 99.

pique du néoplasme démontrait de grandes cellules rondes composant la tumeur et contenant une quantité variable de molécules de pigment, ce qui donnait à la tumeur une couleur d'un rouge brun, d'une intensité variable sur différents points.

Quant à ce qui regarde le traitement des affections cancéreuses de la conjonctive, nous n'avons qu'à insister sur ceci : que l'opération soit pratiquée le plus tôt possible, et qu'on tâche, autant que cela se pourra, de cacher la perte de substance faite à la muqueuse par la réunion de la conjonctive attirée des deux côtés.

ARTICLE XIX