CHAPITRE XVIL

Les lésions syphilitiques intéressant la conjonctive sont, le plus souvent, localisées sur les paupières, et occupent plus ou moins exactement le bord

(1) Revue médico-chirurgicale de M. Malgaigne, avril 1847, p. 224.

(2) Yoy. Ammoris Monatschrift, 1838, H. 1.

(3) Ibidem, 1839, H. 5.

(Il) Archiv fur Ophthalmologie, T. 111, A. 2, p. 308.

intermargin.il de ces dernières, de sorte que nous aurons occasion d'y revenir lorsque nous traiterons des maladies de ces organes. Il est excessivement rare de trouver une lésion syphilitique localisée et bien circonscrite sur la conjonctive seule.

Le chancre de la conjonctive ne se distingue en rien de celui qu'on rencontre sur d'autres muqueuses; c'est un ulcère à bords taillés à pic, avec un fond grisâtre, rempli d'une niasse pultacée de même couleur.

Nous reproduisons ici une observation de chancre conjonclival qui se trouve dans le traité de M. Desmarres, et dans laquelle l'affection syphilitique semble avoir été localisée sur la conjonctive seule.

Observation. — Madame G..., sage-femme, âgée de trente ans, d'une constitution lymphatique, d'une bonne santé habituelle, bien réglée, n'a, nous assure-t-elle, jamais été malade. Elle n'est pas sujette aux rhumatismes et ne porte aucune trace de ganglions engorgés ou suppures. Elle se présente à la Clinique, pour la première fois, le 2 février 1852. Son œil gauche est malade depuis quinze jours. La conjonctive palpébrale inférieure est très-gonflée depuis cette époque. Il n'y a pas eu de douleurs, et il n'en existe pas encore aujourd'hui. Sur le milieu de la conjonctive, dans le cul-de-sac inférieur, on voit une tumeur un peu allongée, du volume d'un pois vert environ et au sommet de laquelle il existe une ulcération à bords déchiquetés et taillés à pic, donnant un peu de pus. Cette tumeur allongée, disons-nous, fait corps avec la conjonctive, sous laquelle elle est couchée en forme de fuseau; elle adhère complètement à la muqueuse. Elle offre absolument l'aspect que présenterait une ulcération spécifique primitive sur la muqueuse préputiale. L'œil est très-rouge et sécrète un peu, surtout la nuit (conjonctivite palpébro-bulbaire). Un ganglion pré-auriculaire volumineux, de la grosseur d'une forte aveline, se fait sentir sous le doigt et vient à l'aide du diagnostic ; cependant, comme la malade n'a pas souvenir d'avoir accouché récemment de femmes infectées et qu'elle affirme n'avoir pas eu de rapports suspects, je l'adresse à M. Ricord qui, après un examen attentif, me la renvoie avec le diagnostic suivant: chancre de la conjonctive, avec son adénopathie. Suivant le conseil de notre confrère et ami, je cautérise l'ulcération le 3 février avec le nitrate d'argent; le II, au matin, des sangsues sont appliquées sur le ganglion pré-auriculaire. Dans la soirée, on administre un purgatif salin ; le 5, le ganglion est moins tuméfié; la tumeur conjonctivale n'a pas éprouvé de diminution. J'ignore comment s'est terminé ce cas, la malade n'étant pas revenue à la Clinique.

Nous signalons, en outre, une observation de M. le docteur A. Després, publiée dans la Gazette des Hôpitaux (27 janvier 1866, n° 11) ;nous laissons à ce chirurgien toute la responsabilité de l'observation.

La nommée R.... âgée de vingt-deux ans, couchée au n° 1 de la salle Saint- Alexis, est entrée atteinte, pour la première fois, de syphilis, le 30 décembre 1865, dans noire service, à l'hôpital de Lourcine. Elle présentait des plaques muqueuses de la vulve et des grandes lèvres d'une part, et des plaques muqueuses des commissures des lèvres d'autre part. Il n'y avait pas de roséole. Les plaques muqueuses de la vulve ont été cautérisées le 3 janvier, avecune solutionde chlorure de zinc contenant 10 grammes de ce sel pour 50 grammes d'eau. Tous les jours, la malade plaçait sur les parties atteintes

de plaques muqueuses une compresse imbibée d'une solution de chlorure de zinc plus faible, 10 grammes de sel pour 200 grammes d'eau. Les plaques muqueuses des lèvres étaient pansées avec la poudre de calomel et de sucre : calomel, 2 grammes ; sucre, 3 grammes. Le 3 janvier, les plaques muqueuses de la vulve étaient en voie de guérison. La malade, très-soigneuse et très-propre, avait fait régulièrement ses pansements. Le 9 janvier, la paupière inférieure, au niveau de la commissure, était rouge ou plutôt rosée et douloureuse ; nous avons cru qu'il s'agissait d'un orgeolet au début, et nous avons prescrit des compresses d'eau blanche sur les paupières. Le 10, la commissure des paupières était œdématiée, le bord des paupières était rouge, l'œil était sain, et la conjonctive présentait un peu de rougeur à la partie externe. La malade avait souffert pendant la nuit. L'œil ne pleurait pas ; les paupières écartées ne laissaient voir aucune trace de pus, de sorte que le diagnostic d'une conjonctivite devait être rejeté. Nous avons été d'avis alors que la malade avait dû transporter à ses paupières la matière inoculable des plaques muqueuses de la vulve, et nous avons cru à une syphilide conjonctivale. Le traitement institué a été des compresses d'eau blanche en permanence sur les paupières, et la malade devait ouvrir les paupières, de temps en temps, pour faire pénétrer l'eau blanche sur le globe oculaire. Le 11, le gonflement des paupières avait encore augmenté, il y avait un chémosis séreux de la conjonctive oculaire en dehors, et l'œil ne pouvait plus être découvert qu'avec peine. Le même traitement a été continué. La malade avait beaucoup moins souffert que les jours précédents. Le 12, le gonflement des paupières avait considérablement diminué. En soulevant alors la paupière supérieure, nous avons pu distinguer, à la face externe de cette membrane, une élevure de la muqueuse d'un rouge framboise, ayant à peu près le volume d'un petit pois. Cette élevure était ulcérée à son sommet ; l'ulcération était irrégulière, à bords taillés à pic, et était, au fond, d'une coloration blanchâtre analogue à la couleur du pus. La conjonctive oculaire, au point opposé, était rouge violacée et présentait des plis. Cet état de la conjonctive existait en dehors et s'étendait jusqu'au fond du cul-de-sac conjonctival. La cornée était saine, ainsi que tout le reste de la conjonctive. Nous avons recherché alors s'il y avait des engorgements ganglionnaires à la région parotidienne et à la région sous-maxillaire, nous n'avons rien trouvé. En présence de ces lésions, nous avons diagnostiqué un chancre mou de la conjonctive. Le traitement a été un peu modifié : nous avons fait souffler de la poudre de calomel et de sucre sur l'ulcération, deux fois par jour, puis une seule fois, et des compresses d'eau blanche restaient néanmoins appliquées sur les paupières le jour et la nuit. Les jours suivants, l'ulcération a marché rapidement vers la guérison. Le fond de l'ulcère a repris une coloration rosée, les bords se sont affaissés, le chémosis conjonctival a disparu, et la malade a cessé peu à peu de ressentir des picotements dans les paupières. Le lb', l'ulcération était réduite à une rougeur violacée. Les plaques muqueuses de la vulve, qui avaient été traitées comme précédemment, étaient cicatrisées. Les plaques muqueuses des commissures des lèvres étaient encore dans le même état. Aujourd'hui, l'œil est revenu à son état normal, la malade ne souffre plus. »

Nous relatons, ici, l'histoire d'une tumeur syphilitique du tissu conjonctival, au voisinage du bord cornéen. Cette observation offre un double intérêt, tant à cause de la rareté du fait qu'à cause de l'erreur de diagnostic à laquelle il a donné lieu.

Madame J., âgée de trente-huit ans, se présente à ma clinique au commencement de l'été de 1866, avec une tumeur de la grosseur d'une petite fève siégeant près du bord externe de la cornée gauche, entre ce bord et le tendon du muscle droit externe. Cette tumeur, d'un aspect rouge foncé, d'une consistance élastique, est entourée d'un cercle conjonctival fortement injecté, ainsi que d'une zone opaque appartenant à la cornée, et ressemblant à un large gérontoxon. Sa surface est légèrement excoriée et couverte d'une petite quantité de liquide grisâtre. La maladie a débuté, il y a environ six mois, par une tache rougeâtre, et madame J. ne s'est adressée à un médecin qu'au moment où elle a vu la tumeur augmenter de volume et devenir le siège de douleurs lancinantes fort pénibles. Ce médecin tenta l'ablation de la tumeur, opération qui fut suivie d'une recrudescence dans les douleurs. Quelque temps après, on proposa une seconde opération, mais la malade ne voulut pas y consentir ; c'est alors qu'elle vint nous trouver à notre clinique, d'après les conseils de M. Bazin. Au premier aspect, je pensai à un épithélioma de la conjonctive, mais apercevant sur le front et sur la tempe de petites taches cuivrées, je devins très-circonspect , et je soumis la malade à un examen complet. Je découvris alors, sur le bras gauche, une éruption caractéristique de tubercules ulcérés, et je diagnostiquai une gomme du tissu conjonctival, à cause de l'élasticité particulière de la tumeur et de l'aspect diaphane de ses bords. Frappé de la ressemblance de cette production avec un épithélioma, je présentai la malade au docteur Sichel père, mon ancien maître. Cet éminent praticien n'hésita pas, un seul instant, à déclarer madame J. atteinte d'un épithélioma de la conjonctive. Je fis connaître, alors, l'état général de la malade, et M. Sichel accepta mon diagnostic en me déclarant, toutefois, qu'il n'avait jamais rien vu d'analogue. Nous fûmes tous deux du même avis pour faire subir à la malade un traitement général ; cependant M. Sichel seul proposa de faire l'ablation de la tumeur, si elle tendait à progresser, et si l'opacité de la cornée augmentait. J'ordonnai un traitement antisyplnlitique (frictions mercurielles , pilules de sublimé, tisanes sudorifiques), et de plus l'instillation, quatre fois par jour, d'une forte solution de sulfate neutre d'atropine. Ce traitement fut suivi des plus heureux résultats: bientôt les douleurs cessèrent; après quinze jours, la tumeur commença à pâlir, devint diaphane dans tout son ensemble, et la guérison fut complète au bout de deux mois. Je fis revoir alors la malade à M. Sichel ; à cette époque, on voyait seulement un léger épaississement de la conjonctive, analogue à un ptérygion qui va envahir la cornée, et une très-faible opacité circonscrite de cette dernière membrane.

Je n'ai rencontré, dans la littérature médicale, qu'un seul cas, rapporté par Smee {London med. Gaz., déc. 1844) qui offre quelque analogie avec le précédent. Il s'agissait d'une femme atteinte d'une ulcération syphilitique de la paupière, et dont la peau était couverte de taches cuivreuses. Pendant le traitement, et après la guérison de l'ulcère, l'œil devint sensible, et l'on découvrit du même côté, au-dessous de la cornée, une tache grande comme une pièce d'un penny d'argent, se rapprochant par sa couleur des taches cuivrées de la peau. La conjonctive était gonflée dans toute l'étendue de cette tache. Smee insiste sur la grande rareté de ces cas. Fiance {Guy'% Bosp. Bep., t. VII, p. 109) et Magni (Giorn. d'ophth. ital., 1863) rapportent aussi des cas d'éruption syphilitique de la conjonctive.

TVECKER. — 2e ÉDIT . 1 — 12

ARTICLE XVIII

On peut diviser les tumeurs de la conjonctive en deux catégories : en tumeurs bénignes et en tumeurs malignes. Parmi les premières, nous compterons : les polypes conjonctivaux, le pinguicula, les verrues de la conjonctive ou dermoïdes conjonctivaux, le lipome de la conjonctive et les kystes conjonctivaux. La série des tumeurs malignes comprendra; le cancroïde ou épithélioma conjonctival et le cancer de la conjonctive.

A. — Polypes de la conjonctive.

On entend par polypes de la conjonctive de petites tumeurs pédiculées, d'une couleur pâle, rosée, rarement d'un rouge foncé, qui sont mamelonnées et ressemblent beaucoup à un amas de végétations. Ces tumeurs peuvent atteindre un assez grand volume ; elles présentent toujours un pédicule de peu de largeur, pédicule qui s'implante rarement dans les tissus profonds de la paupière, mais qui reste attaché au tissu sous-conjonctival.

Au microscope, ces tumeurs ressemblent assez à des papilles hypertrophiées : on y trouve une masse de fibres de tissu cellulaire formant un lacis à mailles larges, beaucoup de fibres-cellules entremêlées de nucléoles, et le tout est. recouvert d'une couche épaisse de cellules épithéliales dont les plus internes ont souvent conservé leur structure polygonale.

L'étiologie de ces polypes est peu connue, nous croyons devoir les rapporter à une hypertrophie locale du corps papillaire.

On rencontre souvent ces polypes conjonctivaux sur la caroncule lacrymale ou près du pli semi-lunaire. M. Arlt, qui a observé trois cas de polypes, signale, chez deux de ses malades, une grande prédisposition aux récidives ; de sorte qu'il fut obligé pour l'un d'eux d'avoir recours à l'ablation et à la cautérisation des pédicules des polypes qui répullulaient en diverses places, et cela pendant dix-huit mois. Chez un autre malade, cette disposition aux récidives persista pendant deux ans, de sorte qu'après des opérations souvent répétées, toute la partie comprise entre les points lacrymaux, le pli semi-lunaire et la caroncule se présenta sous un aspect lisse et comme tanné.

Les tumeurs pédiculées dont il s'agit ne causent que rarement de la gène aux malades, si elles n'atteignent pas un grand développement, susceptible d'altérer les mouvements ou de cacher une partie de la pupille. J'ai opéré un jeune homme de trente-quatre ans, qui portail, depuis six mois, une petite tumeur pédiculéede 8 millimètres de longueur sur 5 millimètres de largeur.

Le pédicule, assez étroit, était implanté à 1 millimètre en dedans du point lacrymal supérieur. Cette tumeur, d'une couleur rosée, à surface mamelonnée, était assez lisse et glissait sur la conjonctive bulbaire sans gêner le malade, si ce n'est depuis peu de temps qu'elle commençait à se placer, par moments, sur la cornée, et cachait ainsi une partie delà pupille. L'ablation de ce polype n'offrit aucune difficulté ; la petite plaie saigna beaucoup, elle fut touchée avec le nitrate d'argent et il n'est survenu jusqu'à présent aucune récidive. Examiné au microscope, le polype présentait les caractères anatomiques que nous venons d'indiquer. Une autre ablation de polype de la conjonctive fut faite à ma clinique ; dans ce cas, la tumeur avait la grosseur d'une petite fève et adhérait, par un pédicule étroit, au bord interne du point lacrymal inférieur.

M. de Graefe (1) rapporte un cas dans lequel le développement du polype fut beaucoup plus considérable :

« Une jeune fille de dix-huit ans, d'une bonne santé, fut engagée à consulter le médecin pour une tumeur à peu près de la grosseur d'une noisette, occupant l'angle interne de l'œil. Cette tumeur avait mis deux ans à se développer et commençait à gêner la malade depuis plusieurs mois, en ce qu'elle occasionnait une sensation de pression fort désagréable quand la malade fermait les paupières. La tumeur siégeait sur la face antérieure de le caroncule, était nettement limitée, couverte d'une enveloppe muqueuse rouge et lisse. La partie sur laquelle la tumeur était implantée présentait un amincissement en forme de col, composé, comme le prouva l'ablation ultérieure, d'un tissu cellulaire très-dense. Une section de la tumeur démontra qu'elle était composée d'un tissu cellulaire lâche parfaitement homogène et un peu fibrillaire. En le comprimant, il n'en sortait rien qu'un peu de liquide transparent. Au microscope, la tumeur présenta une couche uniforme de noyaux allongés et de cellules à fibres. La caroncule lacrymale, située sous la tumeur, paraissait complètement saine, et, en peu de jours, la petite plaie fut complètement cicatrisée.»

Il est rare que ces polypes conjonctivaux soient disposés par leur grande vascularisation à saigner spontanément, lorsqu'ils sont comprimés ou blessés parle mouvement des paupières. Dans ces cas, l'opération peut être accompagnée d'une hémorrhagie assez abondante, mais facile à contenir. M. Seitz (2) rapporte un cas observé chez un employé portant une petite tumeur de la forme d'une lentille aplatie et sarcomateuse, implantée à la face interne de la paupière supérieure, et qui donnait fréquemment et très-facilement lieu à des hémorrhagies spontanées. Lorsque cet homme se baissait ou faisait quelque effort, sa figure se couvrait immédiatement de sang, provenant de

(1) Archiv fur Augenheilkunde, t. î, Abth. I, p. 289.

(2) Bundbucli dprges. Augenheilkunde. Erlangeu, 1855, p. 90.

cette excroissance polypeuse. L'opération débarrassa complètement le malade. Nous avons observé une petite tumeur analogue, chez une jeune fille de dix-huit ans. Cette tumeur, de la grandeur d'une lentille, d'une couleur vineuse, adhérait par une large base au bord inférieur du tarse de la paupière supérieure ; les moindres attouchements faisaient saigner la tumeur, ce qui était fort gênant pour la malade. Une guérison rapide fut obtenue au moyen de la galvano-caustique.

Il ne faut pas confondre ces tumeurs polypeuses, molles, présentant une certaine élasticité, avec les tumeurs dures, quelquefois pédiculées, qu'on rencontre dans certains cas de cancer ou de cancroïde de 3a conjonctive, sur lesquels nous aurons occasion de revenir tout à l'heure.

On observe sur la conjonctive, outre les polypes déjà décrits, des excroissances charnues ou des végétations consécutives à des blessures delà conjonctive. On a l'occasion d'apercevoir ces végétations lorsqu'on a largement ouvert la muqueuse pour pratiquer la ténotomie dans l'opération du strabisme. On les rencontre aussi sur la conjonctive palpébrale après l'opération du chalazion, ou lorsque celui-ci, ou un orgeolet, s'est ouvert à la surface de la conjonctive. Dans ces derniers cas, il est quelquefois possible d'introduire un petit stylet dans la cavité de l'abcès ; on fera bien d'attendre, pour l'ablation de ces végétations, qu'elles soient devenues pédiculées ; car si on les enlève plus tôt, on risque des récidives, même en cautérisant assez énergiquement.

Le traitement des polypes conjonctivaux consiste à les enlever, ce qu'on fait sans difficulté avec des ciseaux courbes. Une petite précaution à , prendre, c'est d'enlever, avec les ciseaux, une petite partie de la conjonctive sur laquelle est implanté le pédicule. En observant cette recommandation et en cautérisant avec le nitrate d'argent, on évitera, le plus souvent, les récidives.

B. — PlNGUlCULA (PTElïYGION PINGUÉ).

On désigne sous le nom de pinguicula une petite tumeurde couleur jaunâtre, peu élevée au-dessus du niveau de la conjonctive, siégeant à peu de distance de la cornée, à peu près dans la direction de l'insertion des muscles droits internes ou externes. Le pinguicula occupe constamment l'espace de la conjonctive bulbaire laissé à découvert, lorsque les paupières sont entrouvertes. C'est une petite élévation peu vasculaire, assez nettement limitée, qui offre l'aspect d'un lobule graisseux, siégeant dans le tissu sous-conjonclival. Lorsque la tumeur est située très-près de l'anneau conjonctival, un observateur peu attentif pourrait la considérer comme un ptérygion commençant, surtout quand le pinguicula est assez vasculaire. Cette petite tumeur peut encore être prise pour une pustule ou un bouton analogue

PINGUICULA. -181

à ceux qu'on observe surtout dans la conjonctivite pustuleuse, si la conjonctive se prend d'une inflammation et qu'alors la petite élévation jaune contraste fortement, par sa couleur, avec le reste de la muqueuse injectée.

Il est bien rare que le pinguicula prenne un développement assez considérable pour gêner les mouvements de l'œil, et je crois que les observalions qu'on a rapportées pour constater celte gêne doivent être considérées comme relatives à des lipomes de la conjonctive. Le pinguicula reste, le plus souvent, stalionnaire, et siège presque toujours dans la partie interne ou externe du méridien horizontal de la conjonctive bulbaire ; quelquefois on trouve sur le même œil deux petites tumeurs de ce genre, une en dedans et l'autre en dehors de la cornée. Il est bien rare de rencontrer le pinguicula chez des jeunes gens ; tandis que les personnes âgées en sont souvent affectées. Himly est le seul auteur qui prétende avoir constaté le pinguicula chez des enfanls, peu de temps après la naissance.

Il semble que des irritations répétées de la conjonctive bulbaire (sous l'action de petits corps étrangers, par exemple), ne soient pas sans influence sur la production de cette tumeur ; car il est constant que ce n'est que la partie de la conjonctive exposée à l'air qui est sujette à celte affection. Peut-être le relâchement de la conjonctive et la pression à laquelle cette partie de la muqueuse est exposée, pendant l'occlusion des paupières, ne sont-ils pas sans influence sur cette production morbide.

Le pinguicula est, tout simplement, une condensation du tissu sous-conjonctival avec épaississement de la couche épithéliale. Il ne contient pas de graisse, comme l'a déjà dit Weller, et ce n'est que sa couleur jaunâtre qui lui a valu cette dénomination.

Nous reproduisons une recherche microscopique que M. Robin a faite sur la structure d'un pinguicula qui lui avait été remis par M. Desmarres (1). D'après cet examen isolé de M. Robin, le pinguicula représenterait une tumeur épithéliale; voici la description que cet habile micrographe en donne :

« La tumeur est dure, arrondie et brillante à sa surface, de couleur jaunâtre. Elle est composée exclusivement d'épithélium pavimenteux de la conjonctive un peu hypertrophiée; elle manque complètement de vaisseaux. Le tissu du derme, ou chorion de la muqueuse qui la porte, est à peine épaissi ; la surface de celui-ci est lisse, sans papilles ; mais l'épithélium qui le recouvre lui adhère très-fortement, comme aussi toutes les cellules de la masse de la tumeur adhèrent entre elles plus fortement qu'à l'état normal. Ces cellules appartiennent toutes à l'épithélium pavimenteux. Elles augmentent assez régulièrement de volume à partir des couches profondes (où les cellules sont très-petites, ainsi qu'on le voit normalement, c'est-à-dire

(1) Traité, t. II, p. 233.

de 12 millièmes de millimètre) jusqu'à la surface. Là ellessont plus grandes du double ou de la moitié qu'à la surface de la conjonctive saine. Du reste, ces cellules sont remarquables par leur régularité pavimenteuse, leur élégance et leurs fines granulations qui sont un peu plus grosses autour du noyau ovoïde que dans le reste de la cellule ; nulle de celles-ci ne renferme de granulations graisseuses, ni d'excavations ou d'autres altérations qui sont communes sur les éléments des tumeurs épithéliales. Ainsi, le pinguicula est une forme de tumeur épithéliale et non une tumeur graisseuse; il est donc mal nommé. »

Le pinguicula ne peut être gênant pour le malade que par la légère difformité qu'il provoque, et parce qu'il reste, le plus souvent, stationnaire ; il ne sera donc que très-exceptionnellement l'objet d'un traitement. Si cette tumeur causait par son développement quelque gêne au malade, on n'aurait qu'à la saisir avec des pinces, à l'enlever avec des ciseaux courbes et à réunir la plaie par un point de suture.