III. — Cataracte mm

Elle se développe à la suite de plaies de Tœil (m dliéBMirriiigMB intra- oculaires spontanées, à la suite desquallit Ykit 4^ 9^

flammé. La chambre antérieure, ou quelquefois la pupille seulement , est remplie d'une tache brun noirâtre , dans laquelle on remarque çà et là des plaques blanchâtres. La pupille est ordinairement adhérente, et la vision détruite. Le pronostic est moins grave que pour la cataracte purulente.

On a nommé cataracte pigmenteuse ou uvéenne une opacité brun noirâtre ou tout à fait noire, formée par du pigmentum uvéen placé dans la pupille sur des dépôts fibro-albumineux, qui recouvrent la capsule en entier ou en partie, en remplaçant cette membrane lorsqu'elle a été détruite. Cette cataracte, quelquefois microscopique, est d'autres fois étendue à toute la surface pupillaire; dans ce dernier cas, elle simule grossièrement d'autres maladies^ comme, par exemple, Tamaurose ou la cataracte noire, avec lesquelles elle n a que ce seul rapport de coloration noire de la pupille. Tantôt l'opacité pigmenteuse , et c'est là le cas le plus fréquent, adhère par un ou plusieurs points à l'iris ; tantôt , au contraire, elle est isolée au centre de la capsule, et le diaphragme demeure complètement libre. Elle présente en général une variété de formes telle que la description sous ce rapport ne m'en paraît pas possible. Ce n*est pas au^este une loaladie rare : je l'ai observée plusieurs fois, et entre autres, avant la découverte de l'ophthalmoscope, dans un cas où bon nombre de médecins la considéraient, les uns, et c'était la majorité, comme une amaurose, les autres comme une cataracte noire : j'ai pratiqué Topération , et un succès immédiat des plus complets a pleinement justifié mon diagnostic. Voici cette observation.

Observation. — Cataracte pigmenteuse consécutive (Tune iritis survenue après une opération de cataracte , et prise pour une amatirose pendant plus d*une année. Opération par scléroticonyxis. Vision rétablie immédiatement et conservée pendant un mois. Après ce temps, nouvelle iritis et oblitération delapupille. Opération de la pupille artificielle par décollement. Insuccès.

M. X..., âgé de soixante-six ans, marchand boucher, rue d'Orléans, 50, au Petit Montrouge , a été opéré de la cataracte des deux yeux, il y a plus d'un an. Lorsqu'il se présente à ma

122 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

clinique, Tœil gauche est atrophié ; le droit oifre les symptômes suivants :

La conjonctive, la cornée et la sclérotique ne sont point injectées ; la chambre antérieure a ses dimensions normales ; la pupille, légèrement ovalaire de haut en bas, offre dans cette direction environ 3 à 4 millimètres d'étendue , et un peu moins dans son diamètre trânsvèrèiil ; elle âeihble au prerfaîer aspect {)arfaitement noire. Le malade a conservé la sensation très distincte du jour et delà direction de la lumière , il ne voit ni mouches, ni flamffaes, ni éclairs ; le soir il aperçoit assez bien au loin les lanternes dêt voitures qui passent, mais il ne distingue de près aucuii objet, petit ni grand, et il ne peut pas se conduire.

Examiné par plusieurs médecins, M. X... est atteint, selon les Uns, d'une amaurose, selon les autres, d'une cataracte noire qu'oii auirà mal abaissée, etc. Aucun ne constate la véritable cause de la cécité.

Lorsqu'on regarde de près l'ouverture pupillaire, on reconmA qu'elle est frangée sur ses bords, et sillonnée dans toutes les directions, mais plus particulièrement de haut en bas, par de nombreux filaments d'une finesse extrême, et d'une couleur noire tirant un peu sur le brun. Entre ces filaments et en arrière, on voit plusieurs plaques de même teinte, qui en circonscriveht une, très petite et triangulaire, dont'le noir, beaticoup plus pur, est formé par une lacune, à travers laquelle apparaît le fond de l'œil. Pour reconnaître cette lacune, beaucoup de personnes sont obligées de se servir d'une très forte loupe, et ne parviennent à la découvrir qu'après avoir consulté le dessin de la pupille que j'ai fait sur le tableau noir. Deux ou trois médecins restant dans le doute, et croyant toujours que la couleur noire de la pupille n'est autre chose que le fond de l'œil, je fais instiller entre les paupières une forte solution de belladone, d'instant en instant pendaiit une heure, sans qu'il en résulte aucun changement daris le diàihètre de lia pupille. Je n'essaie point l'expérience des trois lumières, là capsule et le cristallin n'existant plus depuis l'opération dé 11 cataracte.

Huit jours après, le malade ayant été convenablement |>HlpaM, je déchire, au moyen d'une aiguille introduite par la 8cIërotiqQ6| les fausses membranes recouvertes d'un pigmetitadi. Lemft déEris, noirs en avant et blancs à la face postérieûréi flitttelt lltlflijÉ temps dans Ib pupille agrandie, puis s'àbttiiidftt tk

CATARACTE. l23

malade distingue immédiatement le nombre des doigts, une tinohtre, d'autres petits objets, et se trouve enfin, sous le rapport dé la vision, dans Les conditions d'un cataracte opéré par abaissement avec succès.

Après quelques symptômes inflammatoiries insignifiants qui durèrent trois à Quatre jours, l'œil reprit peu à peu sa couleur normale, et la vision fit des progrès réels pendant un mois. Mais i cette époque survint une violente iritis, qui vint tout compromettre. La pupille s'oblitéra de nouveau, devint d'une étroittesse extrême, et se remplit entièrement d'une fausse membrane blanche très solide. Une pupille artificielle fut pratiquée plus tard par décollement, mais l'opération rie réussit pas.

ÉnoLOGtE. — La cataracte pigmenteuse n'est jamais primitive ; elle ne se forme qu'à la suite d'une iritis spontanée ou traumàtique, et lorsqu'une exsudation s'est déposée suir la capsule. OH la voit encore quelquefois après les opérations de cataracte, alors que la capsule a été détruite, qudnd de fausses membranes s'organisent derrière l'Iris, et glissent recouvertes de pigmentum dané M pupille.

Mais comment ces fausses membranes, placées le plus souvent sûr la capsule et en rapport avec l'iris, se trouvent-elles, en dernière analyse, dans le champ pupillaire ? C'est la conséquence d'un phénomène pour l'intelligence duquel quelques remarques sont nécessaires.

Lorsqu'on injecte l'iris sur le cadavre, particulièrement dans des yeux d'enfant, on voit la membrane se développer en tous sens dans sa plus grande étendue, et la pupille, très resserrée, diminuer en proportion directe de la quantité de liquide qui a pénétré dans les artères indiennes. De même dans les inflammations internes de l'œil, et surtout dans l'iritis aiguë, l'iris gorgé de sang se développe à la fois en épaisseur et en surface, c'est-àdire que d'avant en arrière il prend un volume plus grand, par suite de la turgescence de son parenchyme ; et que, d'une autre part, il s'étend dans toute sa surface, par le fait même de Id surabondance de liqiiide que l'inflammation apporte dans ses vaisseaux, en sorte que la pupille se contracte et demeure contractée pendant tout le temps que dure cet état anomal. De là un contact plus immédiat entre l'iris et la capsule.

t)eui adtrës circohstancès viennent encore, à^eè celles qui pfé-

124 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

cèdent, aider au contact fâcheux de l'iris et de la capsule, et faciliter la formation de la cataracte pigmenteuse ; c'est d'une part, la forme même de la chambre postérieure, et de l'autre la vascularisation morbide de l'ensemble du globe et en particulier celle de la choroïde. Il serait superflu de s'arrêter sur la forme de la chambre postérieure ; tout le monde sait qu'elle est d'autant plus étroite d'avant en arrière , qu'on l'examine plus près de Taxe antéro-postérieur de l'œil ; et qu'en conséquence l'iris est plus voisin de la capsule au centre de la pupille que partout ailleurs. Si donc l'inflammation rapproche la marge pupiUaire de cet axe, et c'est un fait que l'observation démontre tous les jours, le diaphragme de l'œil se trouve en contact presque immédiat avec la cristalloïde.

Quant à la vascularisation morbide de Tensemble du globe et en particulier de la choroïde, considérée comme cause de rapprochement entre la capsule et l'iris, rien ne paraît plus aisé à concevoir. La sclérotique, de toutes les membranes oculaires la plus épaisse, la plus résistante et la moins élastique, infiniment moins vasculaire que la choroïde, ne se dilate pas ea raison directe de celle-ci pendant l'inflammation d'une des autres membranes, en sorte que les milieux de l'œil présentent nécessairement des phénomènes de compression, comme l'attestent, dans certains cas graves, les éclairs dont se plaignent les malades, de même que dans la compression mécanique ou les coups portés sur l'œil, la sensation de plénitude de l'organe, les douleurs y ravaiives, etc. Or, que résultera- t-il, entre autres choses, de cette résistance de^la coque scléroticale, en présence du développement vasculaire plus grand de la choroïde et de quelques autres membranes internes, sinon que le corps vitré en particulier, auquel adhèrent le cristallin et sa capsule, devra, pressé de toutes parts, s'allonger en avant et se rapprocher de l'iris, par ce motif que l'humeur aqueuse présente moins de résistance que le reste des milieux de l'œil î • Enfin, dans quelques cas particuliers, et entre autres chez les malades avancés en âge, une dernière circonstance est à noter à l'égard des causes de rapprochement de l'iris et de la capsule : c'est que, chez ces individus, et plus particulièrement chez ceux qui ont été habituellement sujets aux congestions cérébro-ocalaires, la capacité des chambres de l'œil a notablement diminuéi ainsi que l'atteste la convexité de l'iris en avant, phénomène qu'on rencontre aussi dans les congestions chroniques, ou dans les in-

flammatioTis delà choroïde, sans que pour cela le cristallin ait rien perdu de sa densité nornnale. Qu'une cause quelconque vienne à déterminer l'inflannmation de Tins chez des individus dont Tœil est ainsi disposé, la cristalloïde et le diaphragme ne réuniront-ils pas toutes les conditions nécessaires pour se souder ensemble, s'il y a sécrétion d'une matière plastique 1

Les causes du rapprochement de Tins et de la capsule étant établies par ce qui précède, il reste à voir comment il se fait que le pigmentum se détache de la face postérieure de Tiris, pour venir se placer sur un point de la capsule avec lequel, en dernière analyse, il ne se trouve plus en contact quand Tinflammation a cédé. Cette recherche sera d'autant plus intéressante que c'est à la difficulté d'expliquer le déplacement de la matière uvéenne qu'était due autrefois la divergence des auteurs sur l'étiologie et la nature de cette variété de cataracte.

On a vu plus haut que, durant son inflammation ou celle delà capsule, l'iris se développe dans toute son étendue, et que la pupille se trouve resserrée en proportion directe de la turgescence yasculaire du diaphragme. Si l'on admet que, pendant cette diminution du diamètre pupillaire, une sécrétion plastique s'étende à la face antérieure de la capsule, on concevra facilement que l'uvée se soude en plus ou moins grande partie à ce feuillet de la membrane, comme cela se voit journellement dans les cas d'iritis, ou comme on l'obtient artificiellement sur les yeux conservés dans l'alcool. Que, d'un côté, la matière sécrétée soit très abondante et très organisable, et que, de l'autre, l'inflammation oculaire dure longtemps, l'adhérence entre l'iris et la cristalloïde deviendra permanente, et Ton aura une synéchie postérieure ccmplète avec oblitération de la pupille. Mais si, au contraire, la fibro-albumine se trouve en petite quantité, s'organise lentement, et (ju'en même temps l'inflammation iridienne s'arrête tout à coup, la turgescence du diaphragme disparaissant, la pupille tendra à reprendre ses mouvements, et il s'établira une lutto entre la force de retrait de l'iris vers ses attaches cilîaires, et la résistance de la fausse membrane mal organisée encore qui le retient.

Il arrivera alors de deux choses l'une : ou la fausse membrane cédera lentement, et il se formera un ou plusieurs filaments fibroalburaineux plus ou moins longs, recouverts de pigmentum à leur surface antérieure, et adhérant en avant à l'iris, en arrière à la capsule ; ou la fausse membrane, attachée fortement à la capsule

enlèvera à l'iris une ou plusieurs plaques pigmenteuses plus ou moins épaisses, plus ou moins largos, et la pupille entièrement libre reprendra sa forme circulaire et à peu près tous ses mouvements normaux .

On aura, dans le premier cas, une ou plusieurs synéchies (adhérences) postérieures, et, dans le second, une cataracte pigmenteuse partielle, libre d'adhérences avec l'iris.

Maintenant, revenons-en à la supposition faite plus haut, et admettons qu«^ la sécrétion ait été abondante ; que, pendant l'inflammation, riris, baigné à sa face postérieure dans la fibroalbumine, ait perdu longtemps ses mouvements et qu'il en sait résulté une oblitération permanente de la pupille : aussitôt après la cessation de son gonflement inflammatoire, le diaphragme, retenu dans sa marge où il a ses mouvements les plus étendus, tendra, sous Tinfluence de la lumière, à les reprendre, et peu i peu, lentement, d'une manière souvent égale dans tous les sens, et sans se détacher nulle part tout à fait, glissera de 1 millimètre quelquefois, d* autres fois de deux sur la fausse membrane, en j laissant attachée une trace de pigmentum, qui, par sa largeur, représentera l'étendue du retrait de l'iris. On aura, dans ce cas« une pupille noire, souvent assez ronde, que les rayons lumineux ne traverseront pas ; et l'afi'ection, qui ne sera qu'une cataracte pigmenteuse complète avec adhérences, pourra être prise pour une amaurose ou une cataracte noire lenticulaire. C'est plus particulièrement cette variété que nous avons voulu décrire ici, à cause du haut intérêt pratique qu'elle présente sous le rapport du diagnostic différentiel et du traitement.

Les auteurs qui ont écrit sur la cataracte pigmenteuse sont loin d'être d'accord sur la nature de la matière noirâtre qui la forme. Ainsi, et pour ne citer que les principaux, J^ellier (1) juge que les filaments bruns et les plaques doivent être considérés comme des prolongements de la choroïde ; selon Walther, ce seraient de nombreuses ramifications de vaisseaux gonflés, et, suivant Chélius, des dépôts mélaniques situés sur la surface antérieur de la capsule. Le professeur de Munich admet cependant, n^ais dans des limites beaucoup trop restreintes selon nous, qne des flocons pigmenteux noirâtres peuvent rester adhérents à laC9p-

(1) Pellier, Recueil de mémoires, Ifontpelltor» 1788.

CATAKACTE. 127

suie et isolés aa milieu de cette membrane ; mais il ne trace pas les caractères établissant la différence qui existe entre les vascularités morbides des exsudations que Ton voit à la surface de la cristalloïde et les filaments exsudatifs allongés qui fixent l'iris sur la capsule. A l'exemple de Walther, le professeur Bosas \Handbuch der Augenheilkunde, Bd II, S. 685) pense que les taches sont vasculaires, et avance même qu'elles sont par£utement analogues au pannus de la cornée, quoique, en vépté, nous ne connaissions rien de moins comparable sous tous les rapports. Richter et Béer considèrent les taches brunes comme de nature pigmenteuse; mais Béer croit qu^une commotion violente de Tœil est seule capable de produire le décollement du pigmentum, et pose en fait que cette matière peut rester accolée lia capsule sans l'aide de la fibro -albumine exsudée par l'inflam- Station. Mackenzie, Middlemore, admettent la cataracte pig. fnenteuse.

Symptômes anatomiques. — Ils varient selon le degré de Tinflammation qui les a produits. Dans le cas le plus simple, la capsule ou la fausse membrane qui la remplace présente une petite tache noire ou rouge brun foncé, de largeur variable et de formes diîer^^ , qui semble pulvérulente le plus souvent à sa surface , disposition que la loupe démontre mieux encore, et est libre de toute adhérence 4vec l'iris. Très souvent cette tache, parfois assez rapprochée de la marge pupillaire, se continue avec celle-ci, à laquelle elle est attachée par un ou plusieurs filaments, ou par un très grand nombre de bandelettes fibro-albumineuses très fines et recouvertes depigmentum uvéen, ce qui donne à la pupille une forme dentelée plus ou moips marquée , vers un ou plusieurs points de sa circon- &^ce, ou même dans toute son étendue. Quelquefois, surtout quand la pupille est oblitérée en entier ou en grande partie, OD voit sur la plaque noire des filaments semblables, convergents vers son centre ou tendus de diverses manières , qui représentent p^fbis des espèces de piliers ou de colonnes plus ou moins grosses on nombreuses, et offrent la même couleur noire que la tache avec laquelle ils se confondent. Entre les colonnes fibro-albumineuses dont la surface est le plus souvent mate, granuleuse et comme veloutée , il peut exister un ou plusieurs interstices plus ou moins larges, à travers lesquels la lumière pénètre en quantité variable jusqu'au fond de l'œil, qu'il est très facile alors de distinguer de

la couleur noire uvéenne, par suite de Tétroitesse même de l'ouverture; cela s'observe particulièrement lorsque la capsule a été enlevée avec le cristallin.

Ces filaments, colorés en noir rougeâtre, doivent être distingués surtout des stries vasculaires que présentent les exsudations que Ton voit assez souvent sur la capsule après les inflammations de l'iris. Comme celles-ci, ils sont le plus souvent tortueux, et dirigent aussi leur sommet vers )a pupille ; mais ils diffèrent essentiellement de couleur avec les vascularités morbides, qui sont d'un beau rouge vermillon. Un caractère qui paraît les en différencier mieux encore, c'est que les filaments albumineux recouverts de pigmentum, tiraillent plus ou moins l'iris vers l'axe antéro-postérienr de l'oeil, en sorte que les fibres du diaphragme offrent dans cet endroit une tension véritable, et surtout une sorte de prolongement qm fait corps avec l'exsudation plastique. Dans la vascularisation, an contraire, on ne voit ni la tension de l'iris, ni ce prolongement dans la partie de la marge pupillaire d'où sort le vaisseau ; et la pupille offre là, comme ailleurs, la courbure circulaire normale. Au reste, la vascularisation des exsudations est un fait asseï rare, tandis que les exsudations de la pupille sont malheureusement très communes.

Lorsque la marge iridienne est adhérente en entier, les fibres convergentes de l'iris paraissent plus franchement dessinées qa'â l'état normal, et des sillons plus ou moins profonds, placés entre chacune d'elles, les mettent en relief encore avec plus d'énergie. La tendance incessante de l'iris à se rétracter vers le corps dliaire contribue peut-être aussi à rendre cette disposition plus évidente. Le diaphragme offre assez souvent encore les traces de l'inflammation qui a produit autrefois l'opacité pupillaire pigmentense; tantôt c'est une décoloration totale ou partielle de sa surfaceantérieure ; tantôt ce sont de fausses membranes placées en arrière, et qui froncent le petit cercle indien devenu proéminent en raisi» directe de leur épaisseur.

Dans les cas d'oblitération de la pupille, la lumière joue un rôle négatif qu'il importe de noter: lorsqu'elle arrive sur cette ouverture, tous les rayons lumineux étant absorbés par laeotleur noire de l'opacité, aucun n'est réfléchi, comme on Je voit dans l'amaurose.

L'ophthalmoscope met hors de doute ta v»^ SitlMb.

pigmenteuse ; mais on en reconnaît ei É0^

CATAHACTE. 129

Taide d*un moyen que ii/a indiqué M. le professeur Donders^ d'Utrecht (je ne sais s*il lui appartient). On se met dans Tobscurité comme pour l'examen ophthalmoscopique et Ton concentre sur la pupille, au moyen de l'oculaire d'une loupe très forte (par exemple celle de Briicke), ou à son défaut avec un verre à cataracte ordinaire (n° 2), toute la lumière d'une lampe placée à côté du malade. L'œil à observer reçoit cette lumière obliquement, et le médecin, plaçant un verre lenticulaire de l'autre côté de Tœil, grossit l'image des objets considérablement éclairés qui. font le sujet des recherches. Les moindres traces de pigmentum sont ainsi reconnues.

Si l'on se sert d'une bougie dans un cabinet noir, selon le procédé découvert par Purkinje en 1823, et décrit en France par Sanson, en 1837, on a la preuve que la lumière ne traverse ni la capsule ni le cristallin, Timage fournie parla cornée pouvant seule être reconnue, ainsi qu'il arrive dans la cataracte noire.

L'habitude extérieure du malade tient plus de celle du cataracte que de celle de Tamaurotique ; il baisse la tête lorsqu'il est en pleine lumière, son œil est plutôt dirigé vers la terre qu'en sens opposé, et il fronce énergiquement les sourcils lorsqu'on lui enlève brusquement son chapeau ou Tabat-jour qu'il porte habituellement ; sa démarche est celle du cataracte ; il traîne les pieds avec précaution, à la manière d'un homme enfermé la nuit dans une chambre obscure, et n'a pas cette démarche sautillante, particulière à Tamaurotique.

STMPTÔBfEs PHYSIOLOGIQUES. — La vuccst plusoumoins altérée, selon l'étendue de la plaque pigmenteuse et l'oblitération de la pupille ; lorsque l'atrésie est complète, le malade conserve à un assez haut degré la sensation de la lumière et reconnut la direction des ombres. Il n'accuse en aucun temps dans sa vision ni mouches volantes, ni arcs-en-ciel, ni éclairs, à moins de complications plus graves , etc. Il n*éprouve pas de douleurs.

Diagnostic différentibl. — La cataracte pigmenteuse com» plèie ne saurait être confondue qu'avec deux autres affections, dpnt rone, malheureusement trop commune, est ïamaurose ^ et FaiÉbe^ oçliNfaDenieift rare, la cataracte noire. Encore, les caraci hacone de ces affections étant assez nettement

m tomber dans cette erreur, surtout depuîR

130 MA1.ADIES DU GLOBR DE l'œIL.

là d^coiiverlo de rophthalmoscope ou de l'emploi de la loupe siivant le procédé décrit plus haut, être réellement fort peu exerci^ au diagnostic différentiel des maladies oculaires. Cependant, je donne ces caractères différentiels, car jen*oublie pas que j'écris, ntm pour des spécialistes, mais pour des praticiens.

Dans Yamaurosey la pupille est en général immobile, mais le plus souvent assez ronde, et l'on n'aperçoit poitit de filaments noirs qui l'attachent à la capsule, en lui donnant une forme plus ou moins anomale, comme cela se voit toujours dans la cataracte pigmenteuse complète. Dans la cataracte noire y la pupille est mobile comme à Tétat normal, ce qui distingue nettement, 6ous ce rapport, cette affection des deux autres. Il y a des casd'amaurosë, il est vrai, dans lesquels la mobilité de la pupille étant con- Aervée, ce caractère cesse d'être différentiel ; mais, d'une part, ces cas sont exceptionnels, et de l'autre, ils peuvent être très sûrement distingués à l'aide d'autres symptômes anatomiquês, appuyés? des caractères physiologiques et du commémoratif.Dans la cataracte pigmenteuse complète, la pupille est immobile, àdhjtente, frangée, et d'une forme qui s'éloigne plus ou moins de la circulaire ; les instillations de belladone ne la dilatent pas, oa ne la dilatent que d'une manière irrégulière.

La cataracte noire et Yamaurose ne sont pas précédées d'une inflammation des membranes internes de l'œil ; le contraire atrire \.o\x]0WT^f0MX \ïi cataracte pigmenteuse^ ainsi que l'attestent les exsudations libro-albumineuses recouvertes de t)igmentum Uvéén, qui oblitèrent plus ou moins la pupille. D'autres traces d'inflamniàtion peuvent encore exister dans celte dernière affection, coinme la décoloration partielle ou générale de l'iris, etc.

La pupille est noire dans Vamaurose^ dans la cataracte noire et dans la pigmenteuse. Cette couleur présente -t-elle la même teinte et siége-t-elle sur le même plan dans les trois cas? Telles sbiit les questions à posiT ici.

Dans Yamaurose^ la couleur noire de là pupille est formée, comme à l'état normal, par le fond de l'œil. Cette couleur ne siégé dortc poiiit dans la pupille, mais derrière cette btLVërtùfe,et au fbhd de la coque oculaire, dont \û fbrme concave ne doit pas être oubliée. En effet, lorsque le cristallin est pur. de tnêîne que son enveloppp, l.-i lumière naturelle, traversant ces milieux réfringents, arrive jusqu'au fond cîe l'organe et s'y réflëbhit en partie. L'image lumineuse, ainsi renvoyée, occape Boocësmtetakiity sni-

tant la place qu'occupe Tobservateur, tous les points de la surface interne de la concavité. En d'autres termes, si l*on regarde le fond de Toeil selon l'axe antéro-postcrieur, à la limite extrême de cet axe apparaîtra l'image, qui sera située alors à son maximum de profondeur; si l'on se place de droite à gauche et de haut en bas, obliquement par rapport à l'œil malade, ce sera à l'extrémité éb la ligne ainsi dirigée que se montrera cette même image, qui Sera alors beaucoup plus rapprochée de la pupille. La profondeur du point de réflection de la lumière varie donc, ce qui est facile à comprendre, si l'on n'oublie pas quelle est la forme de la coque oculaire; et il en résulte que lu distance existant entre la marge de riris et l'image lumineuse peut servir, quand on s'y est exercé, à tné- ■urer la longueur des diamètres de l'œil, et à reconnaître, lorsqtle l'image disparait ou change de forme, si une ou plusieurs opaoitëa siég^t dans les milieux réfringents. Cette image se promenant ainsi successivement sur tout le fond parfaitement noir et concave de l'œil, prouve d'une manière incontestable, sans qu'il soit besoin de recourir à l'expérience de Sanson, que le cristallin et son enveloppe sont entièrement transparents, et qu'aucun corps opaque n'est interposé entre l'iris et le fond de l'organe. Dans la eaiarûcie pigmerUeuiês l'image lumineuse n'apparaît plus ; il en est de même dans la cataracte noire complète. On reconnaît aisément, dans la première de ces cataractes comme dans la seconde, que l'opacité siège eri avant du fond de l'œil, et qu'elle est ou convexe ou plane, mais nullement concave, comme dans l'amattrose.

Dans la cataracte pigmenteuse et dans la cataracte funTÈ^ l'opacité est rarement d'un noir parfait ; néanmoins, même sotte te rapport) elles peuvent être aisément distinguées l'une de l'autre ; la tache uvéenne, d'un noir brun très foncé, est pulvérulente, toujours inégale, et sillonnée quelquefois de filaments noihs formés par de fausses membranes recouvertes de pigmentum , tandis que l'opacité lenticulaire est noire et unie à sa surface ; en outre » cette dernière est infiniment plus mate à son centre qu'à sa circonférence, tandis que le contraire est assez fréquent dans la pigmenteuse. Le fond noir de l'œil, dans Yamaurose^ diffère par l'aspect et parla teinte de l'une et de l'autre de ces deux opacités. Enfin, dans la cataracte noire ^ on voit souvent sur la capsule une ombie portée par l'iris libre d'adhérences, laquelle se distingue I (lis brune et plus terne de la couleur parfaite-

132 MALADIES Dr GLOBE DE L*ŒIL.

ment noire du fond de l'œil ; dans la pigmenteuse complète, au contraire, il n y a point et il ne peut y avoir d'ombre portée par l'iris, adhérent de toutes parts ; il n'en existe pas non plus dans Tamaurose. Ce dernier caractère différencie encore davantage ces trois affections sous le rapport du plan qu'elles occupent dans le diamètre antëro-postérieur de Tœil.

Les symptômes physiologiques de ïamaurose distinguent très bien cette maladie des deux autres lorsque les trois sont complètes ; mais la cataracte pigmenteuse et la cataracte noire se ressemblent jusqu'à un certain point sous ce rapport, les malades ayant pendant le jour une vision à peu près égale dans les deux cas. Pourtant, même à l'aide de ces symptômes, elles peuvent encore être assez bien reconnues, parce que dans la cataracte noire, comme dans beaucoup de cataractes, le malade voit mieux à une lumière moins grande ; tandis que dans la pigmenteuse, la vue diminue lorsque le jour baisse: cela tient à des raisons trop connues pour que nous les rappelions.

Le commémoratif, comme nous l'avons déjà dit, est aussi d'un certain secours ici, attendu que la cataracte pigmenteuse est consécutive d'une inflammation, tandis que la cataracte noire et Tamaurose deviennent complètes sans avoir été précédées d'aucune rougeur de l'œil.

Reste enfin l'épreuve des trois images, qui peut aider sans contredit à la détermination du diagnostic différentiel, mais dont il ne faudrait pas cependant s'exagérer l'importance jusqu'à la regarder comme infaillible. L'expérience de tous les jours prouve, en «ffet, qu'un œil peut être atteint d'une cataracte même assez avancée, et laisser voir cependant d'une manière fort nette les trois images, surtout quand cette cataracte occupe, ce qui est fréquent, la circonférence de la lentille, dont le centre est alors parfaitement transparent. C'est un fait que j'ai souvent démontré, à ma clinique, sur des malades présentant à un si hautdegré la cataracte que je viens d'indiquer, que l'opacité pouvait facilement être reconnue même sans instillations d'atropine. L'expérience des trois images ne me pareiît pas avoir, dans le diagnostic des cataractes commençantes, la valeur que Sanson a essayé d'y donner. Si un malade est atteint d'une cataracte noire ou pigmenteuse, elle prouve seulement que ce n'est point à l'amaurose qu'on a affaire, lorsque les deux images profondes disparaissent, et que - celle de la cornée seule demeure apparente. Elle n*a donc qu'une

valeur relative peu importante et doit céder le pas à lophthalmoscope ou à lusage des deux loupes dont j'ai parlé.

Traitement. — Lorsque la cataracte pigmenteuse est complète et que le malade, ayant perdu un œil déjà, n'a plus que celui qui en est atteint, une opération seule peut lui rendre la vue. Si Taffection est consécutive d'une opération après laquelle le cristallin a disparu, on se gardera bien de déchirer, au moyex^ d'une aiguille, les fausses membranes placées dans la pupille, surtout si elles présentent une assez grande largeur, car il en pourrait résulter une inflammation capable de compromettre le résultat. On se conduira, dans ce cas, comme si le cristallin existait, et l'on pratiquera la pupille artificielle par déchirement ou par décoUemeni. On ferait, au contraire, cette même opération par excision, si une portion suffisante de la pupille normale permettait de saisir l'iris, demeuré libre dans une certaine étendue.

Si la cataracte pigmenteuse est très petite, et la vision peu altérée, aucun traitement médical ni chirurgical ne devra être proposé.

Dans le cas où l'on assisterait à la formation de la cataracte pigmenteuse, c'est-à-dire où dos adhérences plus ou moins nombreuses tendraient à s'établir entre l'iris et la capsule, pendant une inflammation de ces membranes, on devrait éloigner le plus tôt possible la marge pupillaire de l'axe antéro-postérieur de l'œil, en employant l'atropine de la manière que nous avons indiquée plus haut(voy, p. 286, t. II, et Gazette des Iiôpitaux du 20 août 1842) à propos des hernies récentes de l'iris, tandis' qu'on prescrirait, en outre, un traitement antiphlogistique approprié a la constitution du malade.

t^oniplleatlonai de la cataracte.

La cataracte est très souvent exempte de complications ; cependant le chirurgien doit porter toute son attention sur ce point. Avant d'entreprendre l'opération, il recherchera si l'organe est dans des conditions telles, qu'on puisse en espérer un résultat heureux, et il étudiera toutes les complications morbides, directes ou indirectes, qui pourraient la faire échouer, ou qui même devraient la contre- indiquer absolument ; je ne ferai que signaler les principales.

134 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

CoBCPLicATioNs LOCALES. «— Elles coroprenn0nt les maladies de la cornée, celles de la conjonctive, des paupières et du sac lacrymal, les exsudations sur la capsule, suite d*iritis, la choroïdite, le synchysis, Tamauroçe, I^ glaucome, une susceptibilité trop grande de l'œil à la lumière.

Cornée. — Les taches de la cornée, surtout lorsqu'elles sont épaisses et placées vers le centre, gêneront la vision après l'opération, et pourront même s'opposer parfois à une manœuvre régulière. Il est tel cas de tache coméenne dans lequella pupille artificielle devient nécessaire, lorsque le cristallin opaque a été éloigné. Cette opération peut être simplifiée en incisant du même coup la cornée et Tiris.

L'arc sénile ou gerontoxon ne devra jamais être considéré comme une complication; bien des fois je Tai incisé dans toute sa longueur dans la kératotomie supérieure, et jamais je n'ai remarqué qne la réunion par première intention en eût été ou compromise ou retardée. On doit s'attendre seulement à trouver quelquefois le tissu coméen plus résistant et choisir un couteau en conséquence, si Ton doit extraire la cataracte.

Les autres taches de la cornée, quand elles seront le résultat de cicatrices anciennes d'ulcérations, ne compromettront pas le succès de l'opération ; mais celles qui présenteront des vaisseaux et des épanchements récents placés autour d'exsudats anciens et organisés, devront toujours être l'objet d'une certaine défiance et nécessiter un traitement préalable, soit que l'on abaisse, soit que l'on extraie la cataracte.

La vascularisation et l'inflammation même légère de la cornée, ou certains changements dans sa forme, comme ceux qu'y apportent le staphylôme commençant et l'hydrophthalniie, devront éloigner l'époque de l'opération. Les fistules, les kératocfeles seront dans le même cas s'ils sont récents ; mais on fera cette remarque que si le kératocèle dure depuis un temps considérable et qu'il devienne de temps en temps fistuleux, la guérison, dans la kératotomie et dans l'abaissement, n*en sera pas compromise.

Conjonctive^ sac lacrymal, paupières, — Les conjonctivil^ riçenteSf même les plus simples, devront nécessiter T^joaraw^^ 4e rppération ; il en sera de même des granulations épwi^j^ pl#fiim sur la conjonctive, des conjonctivites cbroniquc^, de i'4itl#* pion ou de .l'ectropion, même peu marqués. Le fténfiÛKt HP

toujours une complication, et il vaudrait nùeux, surtout si'il est à basp f rès l^rge et déjà assez loin sur la cornée, l'opérer d'abord, et attendre longtemps, plusieurs mois par exemple, avant de s'occuper de la cataracte. Si Ton opère celle-ci, malg)ré cptte complication, pn verra toujours une rougeur dies plus vives s'emparer duptérygion et s'éten4r6 de là à toute la muqueuse. Bon npmbre de fois, dans des cas où j'avais ppéré quand même, j'ai eu d^ l'inquiétuide sur le^ rési^^i^ts ipr^mé.di^ts d'une kératotoipie, pari^ qu'il y avait, en même temps que la rougeur, une sécrétion Jjpff abondante ef; capable de cpmproniettre la réunion. Lp ptérygion est inojns dangereux dans l'abaissement ; cependant i} est encpjrp là une 9orte d'épine qui a bien ses dangers et qui, dans tous ]^ cas, retarde la guérison.

L'état du sac lacryipal malade sera l'objet d'une sérieusj^ attention, parce que, plus encore qqe le ptérygion, il .compromi^t la guérison. Si l'on a affaire à une tuipeur lacrymale confirmée^ i) sera toujours prudent de l'ouvrir et d'opérer la cataracte quand IjSi plaie du sac et celle de la peau, encore ouvertes, seront dépourvue? de toute inflammation, ou après que l'on sera parvenu à rétablir entièrement le cours des larmes. Je me suis bien trouvé quelquefois dan$ des cas pressés, pour donner issue aux liquides contenu^ dans le sac par une voie autre que la surface de l'œil, de trayjerser la tumeur avec un anneau semblable à celui que Ton place à l'oreille, et de recommander au malade de faire rouler l'anneau suf lui-ipême plu.sieurs ibis dans la journée et dans la nuit.

Les paupières seront l'objet de la plus grande attention ; on exajoinera avec soin, surtout lorsqu'il s'agira d'une opération p^ extractfon, si un ou plusieurs cils ne tendent pas à se dévier, si les bords palpébr^ux ne présentent ni croûtes ni ulcérations» coiQme dian|$ la blépharite ciliaire; s'ils se joignent bien, bord sur |}ord comme dans l'état normal, ou, au contraire, s'ils ne s'imbriqueraient p^s l'un sur l'autre, ou bien encore s'ils ne demeureraiej^jk pas écartés et ne laisseraient pas l'œil à découvert pendapt la nuit, comme dans la paralysie de la septième paire ou après p^rt^nes pertes de substance, etc.

X^es exsydaiiom plastiques sur 1^ capsule, si /^lles sont nqmbjrejifses, .devront être considérées comme une complication sérieuse, et il ser^ bien important alors de rechercher s*il y a encore quejique trace de pblogose dans les membranes internes, car une in)9i^f^i^n sur/^iguë «^compagne pre^u^ toujours l'ppération fafte

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dans de telles circonstances. Ces fausses membranes sont le plus souvent assez épaisses pour être immédiatement reconnues ; quelquefois cependant une simple adhérence filiforme entre la capsule et le corps ou la marge de Tiris, peut occasionner un embarras sérieux au chirurgien, s'il opère par extraction. Les synéchies antérieures, partielles ou étendues devront être le plus souvent considérées comme des complications importantes à noter ; nous é!i traiterons plus loin (voy. Opération de la cataracte adhi* rente).

Uamaurose commençante ou complète est une complication aussi fréquente que digne d'attention. Lorsque la paralysie de la rétine est incomplète, il est difficile de la constater, quelques-uns de ces symptômes se confondant avec ceux de la cataracte. Mais lorsqu'elle est complète, la vue est éteinte au point que le malade, qui prend alors l'aspect particulier aux amaurotiques, n'a plus conscience de la lumière. J'ai' cru autrefois, d'après le dire des auteurs, que les cataractes molles très volumineuses simulent en certains cas Tamaurose d'une manière si parfaite, que des cbirurgiens exercés peuvent s'y tromper ; mais personnellement je n'ai jamais rien vu de semblable. J'ai bien constaté que chez ces cataractes la pupille est largement ouverte, qu'elle est immobile par la compression, que l'iris est poussé en avant ; cependant j'ai toujours reconnu que la perception lumineuse est conservée à un certain degré.

On devra, d'ailleurs, dans ces cas comme dans toutes les cataractes en apparence les plus simples, et dans lesquelles la pupille a conservé sa mobilité normale (la pupille est mobile dans la plupart des amauroses rétiniennes), rechercher si le malade a ou non la somme physiologique de perception de la lumière. Pour atteindre ce but, couvrant alternativement l'un et l'autre œil avec un mouchoir, je fais passer ma main devant l'œil cataracte à une distance déplus en plus grande, de manière à affaiblir, Tombre et àrecoimaitre aisément, dans la majorité des cas, qu'il y a ou non une aneslhésie commençante de la rétine.

Suivant le conseil de M. A. de Grœfe, à l'aide d'une lampe que Ton avancera ou reculera d'un mètrejusqu'àcinqou8ix,on mesurera bien plus aisément encore la force de la rétine. Tous les malades exempts de complication amaurotique* reconnaîtront sur-lechamp la direction de la flamme et en noteront l'éloignement oa le rapprochement, ou simplement, comme je le fais le plus i

l'augmentation ou la diminution que Ton obtient en montant ou en descendant la mèche. Les cataractes plus ou moins amaurotiques', au contraire, perdront de vue la lumière, les uns à 2 mètres, d'autres plus loin, ou n'indiqueront plus qu une âammerougeâtre pâle, et en chercheront quelques instants la direction avant de l'indiquer avec certitude. Quelques-uns ne la verront qu'en se plaçant obliquement, soit de près, soit quand elle sera à une assez longue distance, et l'on pourra soupçonner alors un décollement de la rétine ou quelque accident grave du côté de la papille du nerf optique, etc. On aura soin, pour cette recherche, de se mettre dans une complète obscurité, de cacher la lampe de temps en temps, de la découvrir à des places différentes et à l'insu du malade, de varier l'intensité de la lumière, etc.

leglaucâme est une complication des plus graves, et qui doit éloigner toute idée d'opération. Mais comment, lorsque la cataracte est complète, constater l'existence de cette affection, dont le principal caractère, la couleur glauque, siège au fond de l'œil 1 Rien n'est plus facile, si Ion se rappelle les symptômes de la choroïdite. Des varicosités nombreuses sillonnent le plus souvent la conjonctive et la sclérotique ; cette dernière présente des plaques bleuâtres, ardoisées, ou même des staphylômes. L'iris toujours décoloré, recouvert à sa surface de taches plombées ou vineuses, est fortement retiré vers ses attaches ciliaires, et la pupille est inégale, anguleuse, immobile, et extrêmement large. Le plus souvent des douleurs accompagnent cette maladie, ou au moins l'ont annoncée. Elles ont presque toujours un caractère d'intermittence très marqué. L'œil, pressé sous la paupière, est dur comme une bille de marbre touchée sous un gant. Le glaucome a piécédé souvent de beaucoup l'apparition de la cataracte ; c'est là une circonstance utile à noter pour le diagnostic.

Le ramoUissemenl de l humeur vitrée est une complication sérieuse, moins grave cependant qu'on ne le croit généralement. Le globe, dans ce cas, est assez souvent plus dur qu'à l'état normal, et l'iris présente des oscillations remarquables. L'extraction n'est pas alors absolument contre-indiquée, mais elle peut être dangereuse, moins par la sortie de l'humeur vitrée que l'on peut éviter, ou au moins limiter en opérant le malade sur le lit, que parce qu'il peut arriver qu'après l'incision de la cornée et de la capsule le cristallin plonge dans le fond de l'œil et ne puisse être extrait I avecun crochet. L'abaissement, dans ce cas, est générale-

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ment préférable, 1 1 encore malgré les précautions qu'on prend ou que Ton conseille, presque toujours après cette opération le cristallin passe tôt ou tard dans la chambre antérieure.

Complications générales. — Le nombre en est infini ; les principales sont les rhumatismes, la goutte, la syphilis, les scro fuies, 1^ grossesse, etc. Lorsque Ton veut pratiquer Textra^tion, l^toux, le catarrhe, l'asthme, les maladies du cœur, celles ({eg yoies urinaires et toutes celles qui ne permettent pas au ii)alad« d^ garder )'jmmobilité doivent être prises en considération. Oi^t noté aussi, comme une complication sérieuse, les anciens ulcères 4es membres inférieurs, surtout lorsqu'on les a fermés peu de temps avant l'opération. Weller, entre autres, pense que leur suppression peut produire des accidents sérieux. C'est une obseryajtion que j'ai faite plusieurs fois moi-même dans ma pratique particulière ; M. F..., ancien banquier à Péronne, homme robuste, figé de soixante-huit ans, vint me trouver en 1813. Son œil droit était complètement cataracte ; le gauche présentait des opadt^ déjà assez marquées. L'examen du malade me fit reconnaître q^'il avait aux jt^mbes d'anciens ulcères fort larges, et donnant une suppuration très abondante. Je proposai l'opération de Ycsl droit, à la condition expresse que le malade conserverait ses ulcèiee ouverts. II n'y consentit pas, et de mon côté je persistai dans me résolution. M. F... entra alors à la maison royale de santé du faubourg Saint-Denis, y fit cicatriser ses ulcères, et, immédiatement après, opérer son œil droit, qui se fondit. Quelques moii plus tard, il revint me trouver, ne voyant plus de l'autre œil, et me promettant de se soumettre cette fois à mes conseils. Je lui prescrivis un régime très sévère, des purgations répétées, et «is mois aprè:£ je l'opérai par abaissement. Aujourd'hui M. f... i repris ses habitudes et ses occupations ; sa vue est parfaitement bonne.

Traltisnieiit de lu eataraete.

Les divisions que nous avons établies pour distinguer entre elles les diverses espèces de cataractes, dirent assez qu'elles soQt de nature différente, et que le même traitement ne peut leur êtte applicable. Dans quelques cas, les moyens médicaux suffiront 1 eux seuls pour éloigner les causes de ropadté t JffW Ywnpf dans sa marche toujours croissante, ou ipêjaw BQpr 2§ f

CATARACTE. IgO

raître entièrement ; tandis que, dans le plus grand nombre, on devra recourir immédiatement à des opérations chirurgicales. De là deux routes différentes à suivre: lune est le traitement médical^ qui trouvera de rares applications ; l'autre, le traitement chirurgical^ qui, au contraire, en aura de très fréquentes.

SS€TiaM VREHIÈRP.

TralCement médleal.

Avant de neue occuper de ce sujet, nous devons faire remarfKT encore qu'il est une distinction fort importante à établir entre b diverses cataractes.

I*6'a^t-i( de cataractes pseudo-membraneuses ou capsulaires eiieore récentes î

S* Vent-on parier des cataractes traumatiques !

S* La question s^applique-t elle aux cataractes lenticulaires èires ou molles t

Je répondrai tout d'abord affirmativement en ce qui touche lee deux premières :

Ottt, le traitement médical est puisiant.

Jedirai avec la même assurance, pour ce qui a rappoit à la troisième espèce :

Non y ces cataractes ne seront pas guéries par le traitement midicaL

Il existe cependant quelques exemples de guérisons de ces dernières par déplacement spontané (voy. Luxation du cristallin, p. 10) ou d'amélioration dans l'état de l'œil par résorption spontanée de quelques parties de la lentille devenues opai^ues. {Voyez p. 86 et Tarticie 3 de cette section.)

ARTICLE PREMIER