DU TRAITEMENT MÉDICAL DES CATARACTES CAPSULAIRES PSEUDO-MEMBRANEUSES

Cette variété de cataracte est celle qui a donné quelque crédit à ces hommes qui, plus ou moins étrangers à Tart véritable, ont prétendu ou prétendent encore guérir la cataracte sans opération.

Qu'est cette cataracte, au point de vue de sa pathogénie, et quels sont ses éléments pathologiques ! Telle est la question qae doit se poser d'abord tout médecin sérieux et assez habile en ophthalmologie pour distinguer anatomiquement cette cataracte des autres variétés de la même maladie.

La cataracte capsulaire se forme dans les conditions suivantes : Un œil, bon jusque-là, est pris tout à coop, et sous Tinfluenee d'une cause connue ou non, d'une inflammation de l'iris. La papille se resserre par suite de la phlogose, qui a pour premier dbi de gonfler toutes les artères iridiennes ; l'iris change de couleur, prend des teintes diverses, et la pupille oflre une coloration beucoup moins noire qu'à l'état physiologique; une sorte de fiuiiée blanc-bleuâtre semble la remplir.

Un traitement antiphlogistique plus ou moins vigoureux est prescrit et exécuté ; mais comme on n'a pas employé à temps h belladone pour retirer l'iris vers le corps ciliaire, ou que ce moyeD a échoué à cause de l'intensité de l'inflammation, des adhérencesie sont établies entre cette membrane et la capsule recouverte de cette sorte de fumée blanc-bleuâtre qui n'est autre chose qu'une exsudation plastique. La matière fibro-albumineuse augmente db lors de quantité, forme bientôt, en s'organisant peu à peu, uoe tache blanc mat plus ou moins étendue dans la pupille, et devient ainsi un obstacle souvent considérable à la vision.

Si l'on admet que l'inflammation disparaisse complètement et que le malade consulte un médecin peu expérimenté ou peu iiODnête, ce qui par malheur n'est pas impossible, il arrivera la mène chose que s'il n'avait consulté personne, c'est-à-dire une amélioration progressive, qui eût pu devenir une guérison oomplëtesl se fût adressé à un médecin sérieux. En effet, Toptcité (pàiUfi^

lans la pupille, est, comme nous Tavonsdéjà dit, une exsudation Mastique ; ce tissu est susceptible à la fois de contraction et de lésorption ; si, ce qui arrive presque toujours, en cela comme dans les exsudations semblables que l'on voit dans la cornée, la partie la plus épaisse du dépôt se trouve excentriquement placée par rapport à Taxe antéro-postérieur de Tœil, la résorption et la contraction marchant, une petite partie d'abord, puis plus tard une très grande partie de la pupille se trouvera découverte, et la vue sera rendue.

Evidemment, tout cela est fort simple, très facile à prévoir ou à expliquer, et certes, le médecin instruit eût pu, dans des circonstances semblables, donner tout d'abord une certaine espérance au malade et diriger plus rapidement et plus sûrement l'affection vers un plus complet résultat.

Il aurait tout d'abord, alors que l'inflammation était encore récente, après l'avoir rapidement abattue, cherché par les moyens ordinaires à éloigner la marge de l'iris de l'exsudation déposée par eette membrane sur la capsule, et s'il était parvenu à ce premier iésnitat, l'exsudation, faute de rapports directs avec l'iris, qui est la véritable ressource, se serait résorbée en quelques jours.

Voici une observation d'un fait de ce genre :

Observation, — Un grand personnage étranger s'adresse à moi pour une violente iritis de l'œil gauche, datant déjà de douze à quinze jours. Le médecin du malade, trompé par la rougeur externe, avait prescrit des astringents locaux et des purgatifs, et ne croyait pas avoir affaire à une aussi grave affection. Le prince, habitué à vivre largement en toutes choses, se trouvait, par suite des douleurs vives qu'il commençait à ressentir, dans un état d'excitation morale des plus insupportables. Je lui fis appliquer force sangsues et des ventouses scarifiées près de l'oreille \ je le fis saigner largement, et bientôt une amélioration survint ; mais cela fut de bien courte durée. Le malade, peu habitué à se plier aux exigences même les plus fondées, commit l'imprudence de passer la soirée et la nuit en compagnie d'une femme, et fut pris dès le matin d'une récidive assez alarmante par son acuité. Les saignées générales et locales furent encore appliquées, et j'y ajoutai les onctions mercurielles belladonées, le calomel et l'opium à l'intérieur, les purgatifs, etc.

La vue était jusque là demeurée assez bonne; mais tout à coup dift diminaa^ pois disparut en même temps que j'apercevais dans

la pupille une teinte de fumée bleuâtre, symptôme d'un eltsndat plastique. La famille du prince s*émut aldl-s, demanda une oon* Bultation dans laquelle plusieurs médecins furent réunis au médeein de la maison et à moi. De ces médecins, les uns pensèrent que la rétine avait pu être détruite ^ les autres, sans rapporter l'abolition de la vision à des symptômes plus ou moins appréciables, jugèrent le fait très grave ; seul je persistai, à OauSe de I exsudation récente, à porter un pronostic très favorable. Une nouvelle sdignée flit prescrite et pratiquée , on conseilla un vésicatoire à la tluque, iaàii il ne fut pas appliqué.

Appelé par le malade aussitôt après la consultation, il mfe dit qu'il s'en rapporterait uniquement à moi, pfomettàtit de se BOttmettre à tout ce que je voudrais.

La saignée ayant fait tomber les symptômes inflammatoires, je pus recoimaitre, comme je Tavais déjà fait, que la mafge ptfpillaire était immobile et fixée sur la capsule. Sachant bien qtie,8ije parvenais à isoler Texsudat de l'iris^ je guérirais rapidement k malade en lui épargnant une cataracte pseudo-metitbraneuse, je lui fis moi-même pendant trois heures Tinstillation dans l'crilde cinq en cinq minutes, d'une goutte d'une solution de belladone au 1/10* (l'atropine n'était pas connue alors). A la deuxième heure, plusieurs points de la pupille avaient repris leur liberté, et après la troisième, cette ouverture était très large et à peuprtB régulière. Au centre de la pupille, et isolée de toutes parlSj ob voyait Texsudation plastique de couleur blanche qui se détachait parfaiteknent sur le fond noir de l'œil. En voici le dessin que je j copie sur mes notes. t

Fig. H.

A. Eisudatiôn isolée au cedtre de la cèpialé.

B. Pupille parraitemeot noire autour de reiiudalioo.

C Iris relire vers ses attaches par Faction de la belladoac.

La vision se rétablit en partie immédiatement; mais il restait sur la capsule un exsudât plastique; et pourtant je tie ni*en inquiétai pas, certain d'avance que, tant que la connexion avec Tirii qu'il avait perdue ne se rétablirait pas, il se résorberait oompiétemeiit; cl, en effet, huit jours après, il avait' entièreneit disparu.

Que serait-il arrivé si la pupille n'eût pas été éloigiiée à iMfil

Je Tai déjà dit, elle aurait perdu ses mouvements en totalité ou en grande partie, et, au lieu de disparaître, lexsudation se serait organisée et aurait constitué une cataracte pseudo-membraneuse qui aurait aboli pour toujours ou diminué considérablement la Tision.

La guérison du malade fut parfaite, et, depuis il n'a plus souffert de cet œil.

Mais la cataracte ne se forme pas toujours sous les yeux du nlédieciti, et, le plus souvent, il est appelé à l'observer toute £ûte et à un temps plus ou moins éloigné du début. Il doit alors, pour établir le pronostic et le traitement, résoudre les questions sdvantes :

L'exsudation qui la constitue remplit-elle la pupille en totalité î Une partie delà marge pupillaire est-elle libre? Voit-on une lacune dans cette ouverture et le malade distinguel-il quelques objets?

La maladie ne date-t-elle que de quelques semaines, d*un ou ^ leiixmoist

P Depuis que Tinâammation a disparu, la vue s'est-elle un peu l^ toélioréeî

f Voit-on des vaisseaux passer de l'iris sur la fausse memhraiiet

L'exsudation n'est-elle pas encore arrivée à l'état de produit froid, comme le dit le professeur Riberi, et peut-on espérer qu'étie diminuera avec beaucoup de temps sous l'influence d'un traitement convenablement dirigé !

Les diatbësesdu malade seront étudiées et convenablement prévenues par des moyens appropriés et le traitement suivant appliqué à la cataracte pseudo-membraneuse :

t)e3 onctions mercurielles , plus tard des onctions iodurées seront faites autour de l'orbite , à l'intérieur Tiodure de potassium à petites doses sera prescrit et longtemps continué.

Des vésicatoires volants surtout, appliqués sur le front et la tempe, provoqueront un processus résorbant sur lequel le médecin est en droit de compter.

Enfin, on aura soin de tenir la pupille dilatée, en même temps qne l'on instillera dans l'œil des collyres résolutifs légers, et de tanqps en temp» des ooUyraB à Tiodare de potassium.

On arrivera ainsi très souvent à provoquer la résorption partielle, quelquefois même complète, des cataractes pseudo-membraneuses, sans pratiquer l'opératiotf, qui, d'ailleurs, ne devrait être faite que plus d'une année après l'apparition du ma).

ARTICLE II

DU TRAITEMENT MÉDICAL DES CATARACTES TRAUMATIQCfiS.

La cataracte traumatique peut se guérir de deux manières soos l'influence d'un traitement médical bien dirigé. Je veux direavec: 1* conservation du cristallin ou 2* disparition complète de ce corps par résorption.

h. Tout le monde sait que la lésion de la capsule et du cristallin produit une CAisiTSiCte lenticulaire, et quelquefois unecataracteci^ sulo-leniiculaire . Si l'ouverture qui met le cristallin en rapport avecThumeur aqueuse est étroite, aucun débris de ce corps, ouâ peu près, ne s'échappe par la blessure de la cristalloïde, et celle-ci peut se refermer. Le cristallin montre alors, dans l'endroit blessé, une opacité d'un blanc bleuâtre à peu près uniforme, qui peut demeurer stationnaire pendant quelque temps et ensuite diminuer et même disparaître.

En voici la preuve dans l'observation suivante :

Un jeune garçon de sept ans m'est amené par son père le 25 août 1855. Trois jours avant, cet enfant jouant avec sa petits camarades, se trouvait placé sur la marche la plus élevée d'un escalier tandis que l'un d'eux était demeuré en bas. Une feuille de papier collée contre le mur servait de but à celui-ci pour lancer une petite flèche assez pesante et armée d'une espèce de clou très acéré de la longueur d'un demi-pouce environ. La flèche, maladroitement dirigée, vint blesser notre jeune garçon de bas en haut à la partie inférieure externe de la cornée, traversa du même coup l'iris, la capsule et le cristallin.

Le médecin de la famille, qui avait autrefois suivi mes cours, fait appliquer aussitôt douze sangsues près de l'oreille, conseille des applications glacées, un bandeau légèrement compressif, et m'envoie le malade immédiatement, bien qu'une distance de quatre-vingts lieues me sépare de lui.

L'enfant m'arrive le troisième jour de l'accident et je constate les lésions que je viens d'indiquer, notamment la blessure de la lentille, dans laquelle en bas et en dehors il y avait une opacité assez considérable, et dont le centre correspondait exactement aux points touchés pendant le trajet de l'instrument vulnérant.

Je fis aussitôt appliquer sur les deux yeux des bandelettes de taffetas d'Angleterre ; on continua encore quelques jours les applications d*eau froide, et la plaie de la cornée, longue d'un demi centimètre environ, était guérie entièrement le dixième. La pupille était un peu tiraillée en bas et en dehors par suite de la blessure de l'iris ; mais cela ne gênait pas l'enfant, et après la troisibme semaine il lisait à l'œil nu aussi bien que de l'autre, ce qui prouvait que le cristallin ne s'était pas déplacé et qu'il n'avait pas été résorbé. Six semaines après l'accident, on voyait encore une petite tridnée blanche dans le cristallin, mais depuis elle a probablement disparu.

J'ai cité cette observation de préférence parce qu'elle est de date récente; mais combien de faits semblables n'ai-je pas vus dans ma pratique ! entre autres, je citerai les suivants :

Une couturière de vingt ans se pique la cornée en travaillant ; Faiguille traverse la chambre antérieure, blesse la lentille à travers la capsule, assez profondément. L'iris n'est pas touché; une traînée blanc bleuâtre existe après deux jours , dans le cristallin, autour de la piqûre, et finit par disparaître complètement. Il resta seulement un petit point opaque à la surface de la cristalloïde; mais cela ne gênait en aucune façon la vision, qui demeura normale.

Un garçon de pharmacie reçoit dans l'œil gauche un éclat de verre qui divise la cornée dans l'étendue de 9 millim. près de son bord interne et inférieur ; l'iris est traversé et la capsule ouverte dans une étendue que je ne puis exactement apprécier. Le cristallin devient opaque dans la direction de lablessure à une grande profondeur. Il y avait lieu de croire que toute la lentille deviendrait opaque, et cependant il n'en fut rien, car la tache se limita de plus en plus, et il n'y eut point de résorption du cristallin. La vue demeura gênée par la direction de la blesstjre et de l'adhérence qui s'était établie entre l'iris et la cornée ; cependant le malade lisait de cet œil sans lunettes.

MM. Stœber (de Strasbourg), Marjolin et A. Robert (de Paris), m. 10

146 MAIADIBB DU GLOBE DE l'ŒIL.

Mendières (de Londres), et bien d'autres, ont observé des bits semblables (voy. Annales d'oculisi., t. XXVI, p. 195).

Des recherches que j*ai faites bien des fois dans un autre but prouvent également que la capsule peut se refermer, et viennent expliquer ce qui se passe dans les conditions qui nous occupent. Ainsi, que Ton introduise dans Tœil d'un lapin vivant une aiguille à cataracte, par la cornée ou par la sclérotique, et que l'on divise dans une grande étendue la capsule du cristallin, sans trop déplacer ce corps, on verra pendant quelques jours une obscuration de la substance corticale que l'on aura mise en communication avec l'humeur aqueuse ; mais le travail morbide sur le cristallin sain s'arrêtera le plus souvent, la capsule se refermant, toute la tache disparutra, et l'œil redeviendra aussi limpide que celui qui n'aura pas été touché. MM. Lebert, Giraldès et Robert ontpublié récemment des observations semblables qui se trouvent en opposition avec celles de M. Dieterich. Si l'on détruit l'animal, lezamen de l'œil observé démontre que le cristallin a son volume normal et que sa capsule ne présente ni ouverture ni tache dans Tendroit que Ton avait blessé avec l'aiguille.

J*ai vu des cas semblables sur l'homme cataracte lorsque pour méthode j'avais choisi la dilacération de la capsule ; ainsi, l'aiguille avait certainement déchiré la capsule antérieure dans une étendue convenable, et une petite partie de la lentille ramenée en avant par l'aiguille sortait de l'ouverture. Cependant cette partie de cristallin opaque se résorbait par places ou en tombant dans la chambre antérieure, et, dès ce moment, toute action de l'humeur aqueuse sur la cataracte devenait nulle, quelque temps que l'on attendît. Évidemment, la plaie capsulaire s'était refermée comme dans les cas précédents, et une nouvelle opération était dès Ion nécessaire.

Il résulte de ces faits qu'une cataracte traumatique peut se guérir sans altération de la vision, et que le traitement médical a sur cette maladie une action des plus puissantes.

Les antiphlogistiques locaux et généraux, l'application du froid sur l'œil blessé; l'occlusion des deux yeux continuée plusieurs jours pour éviter tout frottement et tout déplacement de la plaie ; les frictions iodurées après celles d'onguent napolitain, im peu de calomel à dose altérante, tels sont les moyens médicaux sur lesquels on doit compter le plus pour guérir cette cataracte.

CATAHACTB. 147

Mais nous avons à examiner une autre condition de la blessure de la lentille.

Lorsque la blessure de la capsule et du cristallin est plus large ou plus profonde, ou bien que, sans qu'elle le soit plus que dans les observations qui précèdent, les choses tournent mal, il se forme peu à peu une cataracte complète. On observe alors que des parties de la. lentille qui n'avaient pas été blessées commencent à s'obscurcir peu à peu en prenant une teinte bleuâtre de plus en plus marquée, et finissent par devenir tout à fait blanc mat, très opaques. Des débris de cristallin passent à travers l'ouverture de la cristalloïdeet tombent dans la chambre antérieure, où ils ne tardent pas à se résorber. Une inflammation plus ou moins menaçante se déclare, avec douleurs quelquefois insupportables, qui exigent de la part du praticien un traitement antiphlogistique acÛf. Enfin, les accidents inflammatoires disparaissent et Ton n'a [dus affaire qu'à une cataracte traumatique. Que deviendra cette cataracte!

Doit-on se hâter de l'opérer dès que toute inflammation a disparu t Doit-on attendre, au contraire, afin de savoir si la résorption ne la ferait pas disparaître!

Le praticien ne s'y trompera certes pas et ne fera pas d'opé* ration prématurée. Il examinera l'œil opéré tous les deux ou trois jours (à plus grande distance, ses observations manqueraient de précision), surveillera avant tout ce qui se passe dans la plaie de la capsule, et trouvera là une preuve certaine que le plus souvent le cristallin opaque ne cesse pas de diminuer par résorption. EIn dfet, si l'on fait grande attention aux formes diverses que prend la surface de cette petite plaie, on y découvrira aujourd'hui de petites saillies plus ou moins pointues ou obtuses qui, dans quelques jours, auront fait place à autant de petits enfoncements microscopiques. Dans un autre endroit, on remarque aujourd'hui une sorte de petite cupule qui sera remplacée demain par un débris saillant de la lentille faisant hernie dans la plaie. La lumière artificielle oblique (voyez Ditcinon) ou la loupe, pour découvrir ces choaes, sont quelquefois nécessaires aux personnes peu exercées avoir d« petits objets; mais qu'importe si l'on y parvient. On Ht mmaé que dès ce moment la résorption marche et qu'aucune i n'flit actuellement nécessaire, puisque le blessé est dans eK<ctem«it semblables à celles d'un homme qui lilNfM iê la cataracte par simple discision de la capsule.

148 MALADIES DU GLOBE DE l'œIL.

Le plus souvent cette sage expectation sera récompensée par le succès, la cataracte se résorbant ainsi entièrement et faisant place à une pupille parfaitement noire.

Dans des cas de ce genre» Tamélioration que détermine dans Tétat de l'œil lemploi des lunettes à cataracte, qui rendent immédiatement aux malades la faculté visuelle, comme nousravons dit plus haut dans l'observation du général F... (voyez, p. 19], fournit une preuve certaine de la résorption du cristalUn.

Le traitement que nous avons indiqué plus haut, à part les émissions sanguines, est encore applicable ici.

ARTICLE IIL